Điều trị nội khoa toàn diện sử dụng thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới noac trên các đối tượng bệnh nhân đặc biệt
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.01 MB, 42 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
<b>Điều trị nội khoa toàn diện</b>
<b>SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI (NOAC) TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT</b>
Trình bày: ThS.BS. Phạm Ngọc Đan
Khoa Nội Tim mạch - BV Đại học Y Dược TPHCM
PP-ELI-VNM-0420
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên
và không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.
Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên.
Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa mãn một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn. Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết khơng chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.
CHÚ Ý
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4"><b>BN đột quỵ không rõnguyên nhân</b>
<b>BN thuyên tắc tĩnh mạchnão</b>
<b>BN rung nhĩ không do van tim</b>
<b>BN phẫu thuật thay khớpNOAC tiến hành nhiều nghiên cứu trên</b>
<b>các đối tượng bệnh lý huyết khối</b>
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5"><b>… tập trung trên các chỉ định chính</b>
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6"><b>KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG NOAC / RUNG NHĨ</b>
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7"><b>Dự phòng đột quỵ BN rung nhĩ bằng NOACs</b>
1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151 2. Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011;365:883-891.3. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365:981-992 4. Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013;369:2093-2104
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8"><b>No head-to-head RCT comparison. ICH intracranial haemorrhage; SE, systemic embolism</b>
<b>1. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 2. Granger et al. N Engl J Med 2011; 3. Patel et al. N Engl J Med 2011; 4. Giugliano et al. N Engl J Med 2013; 5. Dabigatran</b><small>®</small><b>: EU SPC, 2016; 6. Lopes et al. Lancet 2012; 7. Connolly et al. N Engl J Med 2010; 8. Graham et al Circulation 2015</b>
<b>NCNGẪU NHIÊN SO SÁNH NOAC VÀ WARFARIN </b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9"><b>LIỀU NOAC TRÊN BỆNH NHÂN </b>
<b>RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM</b>
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10"><b>BỆNH NHÂN SUY THẬN</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">*Data on proportion of patients with CrCl >50 mL/min not reported in ENGAGE
In ARISTOTLE, patients were enrolled with CrCl >25 mL/min; in the other three trials the minimum CrCl was ≥30 mL/min Nielsen et al. Clin Res Cardiol 2015
<b>Tỷ lệ bệnh nhân theo chức năng thậnqua các NC RCT của NOACs</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13"><b>1 Hijazi et al. Circulation 2014; 2. Fox et al. Eur Hear J 2011; 3. Hohnloser et al. Eur Heart J 2012 </b>
<b>NOACs: tăng nguy cơ ĐQ + XH / suy giảm chức năng thận</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">% eliminated in the kidneys
<b>NOACs và Suy thận</b>
Thanh thải qua thận của NOACs
Diener, et al. Eur Heart J 2017;38:860-868.
% thải trừ qua thận
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365:981-992. Fox KAA et al. Eur Heart J. 2011;32(19):2387-2394.
Chan et al. JAHA 2018;7:e008150 Steffel et al. Eur Heart J 2018
Liều Apixaban 2.5 mg BID được sử dụng ở bệnh nhân có từ 2 tiêu chí giảm liều sau:
– Creatinine huyết thanh ≥ 1.5 mg/dL – Tuổi ≥ 80 tuổi
– Cân nặng ≤ 60 kg
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">NOACs vs Warfarin ở bệnh thận giai đoạn cuối
Phân tích dưới nhóm trên tiêu chí chính ở nhóm người Rung nhĩ kèm bệnh thận mạn trong các thử nghiệm của NOACs
N/S=no significant difference.
Schwartzenberg S et al. Am J Cardiol. 2016;117:477-482.
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17"><b>BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT CAO</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18"><b>BỆNH NHÂN CÓ HAS-BLED CAO:APIXABAN AN TOÀN HƠN VKA</b>
<i>1. Lopes RD, et al. Lancet. 2012;380:1749-1758.</i>
<b>Dữ liệu từ nghiên cứu ARISTOTLE: Đánh giá trên tiêu chí xuất huyết nặng</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19"><b>Apixaban không làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa so với VKA</b>
*statistically significant
<i><b>1. Connolly S, et al. NEJM. 2009. 2. Patel M, et al. NEJM. 2011. 3. Granger CB, et al. NEJM. 2011. 4. Giugliano RP et al. NEJM 2013.</b></i>
Desai et al. Thromb Hemost 2013;110:205-212.
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20"><b>TÓM TẮT KẾT QUẢ MỘT SỐ TIÊU CHÍ QUAN TRỌNG CỦA CÁC TNLS</b>
<b>Head-to-head studies do not exist, and direct comparisons between agents may not be made.</b>
<i>Adapted from: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981-92; . 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-91; 3.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21"><b>BỆNH NHÂN LỚN TUỔI</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22"><b>HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA NOACs VỚI WARFARIN TRÊN BỆNH NHÂN ≥ 75 TUỔI</b>
Khơng có nghiên cứu đối đầu giữa các NOACs. Không thể so sánh giữa các NOACs dựa trên dữ liệu này
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">NOACs trên quần thể người cao tuổi
Khuyến cáo của chuyên gia Với người > 75 tuổi
Diener, et al. Eur Heart J 2017;38:860-868.
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24"><b>BỆNH NHÂN SUY GAN</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25"><b>Mechanisms Driving Increased Thrombosis and Bleeding in Liver Disease</b>
<i>Qamar. Oral Anticoagulation in Liver Disease. JACC vol. 71, No. 19, 2018</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26"><b>EHRA: NOACs TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN</b>
Eur Heart J. Published online March 19, 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehy136
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27"><b>BỆNH NHÂN NHẸ CÂN</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28"><b>Cân nặng bệnh nhân</b>
<b>Tiêu chí đột quỵ / thuyên tắc hệ thống</b>
J Thromb Haemost 2017; 15: 1322–33.
-D, direct oral anticoagulants [DOACs] ; -W, warfarin; BW: cân nặng
<b>Tỷ lệ xuất hiện biến cố ở nhóm nhẹ cân (≤ 50-60 kg) nhiều hơn nhóm cân nặng bình thường ở 2 nhóm</b>
NOAC và warfarin
</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29"><b>Cân nặng bệnh nhân</b>
<b>Tiêu chí chảy máu nặng</b>
J Thromb Haemost 2017; 15: 1322–33.
Khơng thấy sự khác biệt giữa nhóm nhẹ cân (≤50-60 kg) và cân nặng bình thường ở cả 2 nhóm NOACs và warfarin
-D, direct oral anticoagulants [DOACs] ; -W, warfarin; BW: cân nặng
</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30"><b>NOACs CHO BỆNH NHÂN NHẸ CÂN</b>
với bệnh nhân có cân nặng bình thường.
Nên việc giảm liều ở BN nhẹ cân cần được cân nhắc thận trọng
Hiện tại khơng có khuyến cáo giảm liều trên BN nhẹ cân theo thông tin kê toa của các thuốc NOAC
J Thromb Haemost 2017; 15: 1322–33.
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31"><b>EURA 2021</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32"><b>BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁUHOẶC XUẤT HUYẾT NÃO</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33"><b>Đột quỵ nhồi máu não chiếm 88%</b>
Albers G, et al. Chest 2004;126 (3 Suppl):438S-512S.
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34"><i>AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural SettingThe 2018 EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in Pts w AF</i>
<b>ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU</b>
Cần cân nhắc giữa lợi ích dự phịng và nguy cơ xuất huyết não liên quan đến chiến lược tái tưới máu/BN đang dùng NOAC.
AHA 2016 đề nghị: không dùng rTPA ở những BN đã dùng NOACs trừ khi XN thuốc trong máu bình thường hoặc BN khơng dùng NOACs trong vịng ít nhất 48 giờ.
Cần đánh giá tn thủ điều trị thuốc NOAC và tìm NN gây đột quỵ thiếu máu cấp.
Yếu tố cần quan tâm khác: tuổi cao, THA, bệnh lý mạch máu nhỏ nặng,
BN có nhu cầu sử dụng liệu pháp bộ 3 do HC vành cấp mới hoặc đặt stent mạch vành.
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35"><b>CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU</b>
(Re-) initiation of anticoagulation after TIA/stroke. Without proven evidence/RCT data available, based on expert opinion. Consider in_x0002_clusion of patient in an ongoing trial. (Re-)start only in the absence of contraindications and if stroke size is not expected to substantially increase the risk of secondary haemorrhagic transformation. Consider shorter delays to (re-)start a NOAC in case of a very high risk of stroke recurrence [e.g. LA(A) thrombus] and no haemorrhagic transformation on follow-up brain imaging (using CT or MRI). CT, computed tomography; LA, left atrium; LAA, left atrial appendage; MRI, magnetic resonance imaging; NOAC, non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; RCT, randomized clinical trial; TIA, transient ischaemic attack.
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36"><b>CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XUẤT HUYẾT NÃO</b>
BN sau xuất huyết não
Xem xét yếu tố bất lợi và việc tái sử dụng NOAC
Khơng thể hóa giải / điều trị nguyên nhân gây xuất huyết
Đánh giá lợi ích việc dùng lại kháng đông theo ý kiến hội chẩn đa CK
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37"><b>BỆNH NHÂN CẮT ĐỐT RUNG NHĨ</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38"><b>NOACsTRÊN BN CẦN CẮT ĐỐT RUNG NHĨ</b>
2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation
</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39"><b>BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40"><b>KHÁNG ĐÔNG / RUNG NHĨ PCI</b>
Anticoagulation therapy after elective PCI or ACS in patients with AF.‘Shorten/de-intensify’: e.g. discontinuing Aspirin or P2Y12 inhibitor at an earlier stage. ‘Lengthen/intensify’: e.g. continuing triple combinations longer, or continuing P2Y12 inhibitor longer. A: aspirin 75–100 mg QD; C: clopidogrel 75 mg QD; Tica: Ticagrelor 90 mg BID. *If triple therapy needs to be continued after discharge clopidogrel is preferred over ticagrelor due to lack of data). ACS, acute coronary syndrome; AF, atrial fibrillation; BID, twice daily; BMS, bare metal stent; DES, drug-eluting stent; LAD, left anterior descending artery; MI, myocardial infarction; NOAC, non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; PCI, percutaneous coronary intervention; PPI, proton pump inhibitor; QD, once daily.
