Điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<i>TS.BS. Huỳnh Văn Khoa – khoa Nội Khớp, BVCR</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>Nội dung</b>

<b>Khuyến cáo điều trị SLE hiện nay</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>Cơ chế bệnh sinh SLE</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>Gene liên quan đến SLE</b>

<small>Non-HLA genes • Mannose binding lectin polymorphisms• Tumour necrosis factor α</small>

<small>• T cell receptor• Interleukin 6• CR1</small>

<small>• Immunoglobulin Gm and Km• FcγRIIA (IgG Fc receptor)• FcγRIIIA (IgG Fc receptor)</small>

<small>• PARP (poly-ADP ribose polymerase)• Heat shock protein 70</small>

<small>• Humhr 3005</small>

<small>J Clin Pathol. 2003 Jul; 56(7): 481–490. </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>Estrogen trong bệnh sinh SLE</b>

<small>Tế bào B•↑ biệt hóa tb B và làm tăng sản xuất KT anti-dsDNA (ở BN SLE và người khỏe mạnh)</small>

<small>•↓ Chết chương trình tb PBMCs và ↓ sản xuất TNF-α (ở bn SLE, không phải người khỏe mạnh)</small>

<small>Sinh lý</small>

<small>Tế bào T•Giảm đáp ứng MD đối với các kháng ngyên•↓IL-2R và giảm sản xuất IL-2 ở tb T hoạt </small>

<small>hóa ở máu ngoại vi (người khỏe mạnh)•↑Calcineurin mRNA ở các td T ni cấy </small>

<small>(SLE, bệnh thấp khớp khác)</small>

<small>•↑ CD40L tb T máu ngoại vi (SLE, khơng phải người khỏe mạnh)</small>

<small>Monocytes•↑ Sản xuất IL-10 (SLE và người khỏe mạnh) Sinh lýKhác•↑ Kết dính các phân tử ở tế bào nội môLiều cao</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>Cytokine trong bệnh sinh SLE</b>

<b><small>IL2↑IL-2 sản xuất bỡi PBMCs</small></b>

<b><small>↑IL-2 mRNA sản xuất bỡi lymphocytes↑Serum sIL-2 receptor </small></b>

<b><small>↓IL-2 sản xuất được kích thích bỡi tế bào T </small></b>

<b><small>IL6↑IL-6 mRNA được sản xuất bỡi PBMCs</small></b>

<b><small>↑IL-6 được kích thích bỡi tế bào máu ni cấy↑ nồng độ IL-6 </small></b>

<b><small>IL10↑Spontaneous IL-10 sản xuất bỡi PBMCs↑Ratio of IL-10:IFN-γ sản xuất bỡi PBMCs↑IL-10 mRNA sản xuất bới PBMCs</small></b>

<b><small>↑ nồng độ IL-10 có liên quan đến hoạt động của bệnhIL12Sản xuất IL-12 bị suy giảm do PBMC kích thích</small></b>

<b><small>Bổ sung IL-12 ức chế sản xuất Ig và chống DNA của PBMCIL-12 ức chế hoạt động của IL-10 trên PBMC</small></b>

<b><small>Cytokine khác↑ nồng đô IL-15, IL-16, IL-18 ↑IFN-γ mRNA sản xuất bỡi PBMCs↑ IFN-γ</small></b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Tiến triển bệnh SLE</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>inhibitors</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Giảm đợt tiến triển TT thận

Có lợi trong chuyển hóa lipide máu Giảm nguy cơ hoại tử đầu xương Giảm nguy cơ trọn đời về ung thư

<b>Rất thấp</b> Giảm nguy cơ xơ vữa động mạch <small>Fessler et al, Arthritis Rheum 2005</small>

<small>Peri et al, Arthritis Rheum 2005Kasitanon et al, Lupus 2006Lasksminarayanan, J Rheumatol, 2006</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

• <b>Nhóm thuốc quan trọng nhất, lựa chọn first-line cho hầu hết bệnh nhân SLE</b>

• <b>Tối quan trọng cho các trường hợp nặng, đe dọa tính mạng</b>

• <b>Liều lượng tùy mức độ bệnh, tổn thương cơ quan nội tạng</b>

• <b>Đa số bệnh nhân phải dùng kéo dài</b>

• <b>Việt Nam (chuyên khoa cơ xương khớp): Chủ yếu dùng methylprednisolone (uống, TM)</b>

<i><small>Kuhn A, Bonsmann G, Anders HJ, Herzer P, Tenbrock K, Schneider M. The Diagnosis and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus. Dtsch Arztebl Int. </small></i>

<small>2015;112(25):423-432. doi:10.3238/arztebl.2015.0423</small>

<b>CORTICOSTEROID và SLE</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<small>1. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al2019 update of the EULAR recommendations for </small><b><small>the management of systemic lupus erythematosusAnnals of the Rheumatic Diseases 2019;78:736-745.</small></b>

<i><small>2. Kuhn A, Bonsmann G, Anders HJ, Herzer P, Tenbrock K, Schneider M. The Diagnosis and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(25):423-432. </small></i>

<b>CORTICOSTEROID và SLE</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>KHUYẾN CÁO EULAR 2019</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>ACR –điều trị SLE TT thận</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>ACR –điều trị SLE TT thận (tt)</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>Hiệu quả Cyclophosphamide và MMF</b>

<b>NC trong lupus TT thận nặng</b>

<b>Hiệu quả tương tự trong đáp ứng hoàn toàn hoặc đáp ứng một phần</b>

<b>Hiệu quả lâu dài của MMF cần phải NC thêm</b>

<b>Khuyến cáo CĐ giai đoạn bệnh thận GĐ III và IV</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Calcineurin inhibitors TT thận kháng trị</b>

<small></small> Các thử nghiệm ngẫu nhiên Tacrolimus (TAC) kết hợp và MMF cũng đã được chứng minh là vượt trội hơn ĐT xung CYC ở bn TT thận lupus

<small></small> Các chất ức chế calcineurin ở liều thấp là một thay thế quan trọng để điều trị bn Lupus TT thận kháng trị với trị liệu thông thường

<small></small> TAC không ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và tương đối an toàn trong thai kỳ.

chế miễn dịch thông thường,TAC là một lựa chọn thay thế.

<small></small> Bằng chứng hiện tại về TAC trong TT thận lupus chỉ giới hạn trong 6 tháng và sự an tồn lâu dài của nó khi điều trị duy trì SLE vẫn chưa được xác định.

<small></small> NC về TAC trong SLE còn đang tiếp tục thử nghiệm

<small>Best Pract Res Clin Rheumatol.2017 Jun;31(3):429-438.</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>Calcineurin inhibitors TT thận </b>

<small> class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>Calcineurin inhibitors TT thận</b>

<small> class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<b>Điều trị SLE</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b><small>Điều trị dự phòng tái phát, chống tắc mạch, điều trị dự phòng xơ vữa mạch máu, dự phòng nhiễm trùng, chống loãng xương, các biện pháp KT – XH… </small></b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>Cơ chế điều trị sinh học điều trị SLE</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>Thuốc sinh học điều trị SLE</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>Rituximab với TT thận lupus</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>Anti-CD20 (Rituximab)</b>

Xuất huyết giảm TC, Tán huyết tự miễn…

<small>Gracia-Tello B, Ezeonyeji A, Isenberg D. Lupus Science & Medicine 2017</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>Rituximab trong điều trị SLE</b>

<b>NC LUNAR: lupus TT thận</b>

<b>Khuyến cáo ACR 2012 điều trị cho lupus TT thận kháng trị với CYC và MMF</b>

<b>Hiệu quả của Rituximab trong SLE có TT thận</b>

<small>Nephrol Dial Transplant.2013 Jan;28(1):106-11Nephron Clin Pract 2014;128:250–254</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>Rituximab trong điều trị SLE</b>

chứng minh hiệu quả lâm sàng và tính an tồn

hơn được tiếp tục nghiên cứu

<small>. Alshaiki et al. Rituximab for refractory lupus eurjrheum.2018.17096 </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<b>Belimumab (anti-BlyS)</b>

<small></small> BLISS-52, BLISS-76

<small></small> Có hiệu quả cải thiện chỉ số lâm sàng

<small></small> Giảm các chỉ số đánh giá tiến triển

<small></small> Giảm được các chỉ số miễn dịch như C3, C4, anti- ds DNA..

<small></small> Dung nạp tốt

<small></small> Nguy cơ nhiễm trùng nặng cần lưu ý

<small></small> Không gia tăng nguy cơ ung thư

<small></small> Chưa đánh giá hiệu quả trên lupus nặng

<small></small> FDA công nhận điều trị SLE năm 2011: cho điều trị lupus nhẹ đến trung bình khơng TT thận

<small>Lancet.2011 Feb 26;377(9767):721-31Arthritis Rheum. 2011 Dec; 63(12): 3918–3930.</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<b>Belimumab (anti-BlyS)</b>

<small>n engl j med 383;12 nejm.org September 17, 2020</small>

<small>FDA approves Benlysta, first treatment for lupus nephritis 12/2020 </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Killing the B Cell

3-4: 40% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn ở tuần thứ 52 (18% placebo, nhóm MMF + corticoid), đáp ứng một phần 41% so với 23% ở tuần thứ 104

thể lựa chọn trong trường hợp thất bại với RTX

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Thuốc ức chế tb T

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<small></small> Abatacept (Orencia®) phase 3: cải thiện nhanh chóng về mức độ protein trong nước tiểu từ ba tháng sau khi bắt đầu điều trị bằng abatacept và tiếp tục cải thiện trong ba năm.

<small></small> Ustekinumab (Stelara®) NCphase 2: so với giả dược ở những bệnh nhân bị lupus hoạt động: Sự cải thiện lớn hơn với Stelara® so với giả dược về chỉ số hoạt động của bệnh trong vòng sáu tháng – 1 năm (ACR 2018). Phase 3 đang được tiến hành NC

<small></small> Baricitinib:(Phase 2)

Một nghiên cứu được kiểm sốt trong tồn cầu 24 tuần (tuần), mù đôi, mù đôi, giả dược (PBO) ở những bệnh nhân mắc SLE được

điều trị chuẩn cho thấy sự cải thiện từ điều trị bằng baricitinib với liều 4 mg so với giả dược.

<b>Một số thuốc sinh học khác</b>

<b><small>ACR|ARHP News on Potential New Lupus Treatments, October 25, 2018</small></b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>Plasmapheresis </b>

<b>(Lọc huyết tương – Lọc KT)</b>

giảm TC, cryoglobulinemia, tăng cô đặc máu)

bùng phát bệnh.

<small>Indian J Crit Care Med. 2013 Nov-Dec; 17(6): 385–387</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>Intravenous Immunoglobulin (IVIg)</b>

Viêm khớp Lupus , sốt không kiểm sốt (khơng phải NN nhiễm trùng), giảm tiểu cầu.

TT thần kinh Lupus, co giật, viêm đa rễ thần

kinh, viêm tủy, TT phổi do Lupus, Lupus TT thận

<small>Clinical Reviews in Allergy & Immunology · January 2006Autoimmune Dis. 2012; 2012: 589359.</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<b>DNA vaccination?</b>

autoimmune disease

<small>"Novel DNA Vaccine Leads To Kidney Damage Prevention In Systemic Lupus Erythematosus Models." ScienceDaily. ScienceDaily, 18 June 2009.</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

cholesterol, đạm niệu…

<small>South Med J.2016 Nov;109(11):705-711.Hilda J I de Jong et al., Ann Rheum Dis, 2018 </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 41</span><div class="page_container" data-page="41">

<b>Antioxidants: N-acetylysteine, Cysteamine</b>

Clinical trial?

<small>Journal of Biomedical Science, December 2014, 21:23 </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 42</span><div class="page_container" data-page="42">

<b>NC Khác?</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 43</span><div class="page_container" data-page="43">

<b>Kết luận</b>

<small></small> <b>Vai trị một số yếu tố ( yếu tố kích hoạt, cytokine, tb B, tb T) trong cơ chế bệnh sinh SLE</b>

<small></small> <b>Điều trị SLE phụ thuộc vào thể lâm sàng và mức độ hoạt tính</b>

<small></small> <b>Cyclophosphamide, MMF, Calcineurin inhibitors, Belimumab, Rituximab có hiệu quả cho SLE TT thận</b>

<small></small> <b>Thuốc sinh học mới và ĐT khác hứa hẹn kết quả trong tương lai</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 44</span><div class="page_container" data-page="44">

<i><b>TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!</b></i>

</div>