Mẫu bệnh án mắt viêm màng bồ đào

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (96.78 KB, 6 trang )

Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

6. Địa chỉ: Xã Tiền Phong – Huyện Ân Thi – Tỉnh Hưng Yên

7. Họ và tên người cần báo tin: Mai Thị Mậu 097688870

8. Ngày vào viện: 29/5/2023

9. Ngày làm bệnh án: 8/6/2023

II. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: MT: Đau đỏ, nhìn mờ

2. Bệnh sử

Theo lời bệnh nhân kể, khoảng 2 tuần trước khi vào viện, mắt trái bệnh nhân đột nhiên đau đỏ, nhìn mờ, chảy nước mắt, đã điều trị tại phịng khám tư khơng đỡ, đến khám tại BV Mắt Trung ương ngày 29/5/2023. Tình trạng lúc vào:

Thị lực: MP: ST (-); MT 20/100; Nhãn áp 2M bình thường.

MT: KM cương tụ, GM trong, tủa mỡ cừu mặt sau GM; Tyndal TP (+); đồng tử co nhỏ, dính mặt trước thể thủy tinh, thể thủy tinh trong; soi đáy mắt: dịch kính vẩn đục, gai thị hồng bờ rõ, hoàng điểm mất ánh trung tâm.

MP: sẹo giác mạc tồn bộ

BN được chẩn đốn: MT: Viêm màng bồ đào toàn bộ/ MP: mất chức năng. Sau 11 ngày điều trị tại khoa Khám bệnh & điều trị ngoại trú bằng các thuốc corticoid, liệt thể mi, hiện tại bệnh nhân MT cịn nhìn mờ, đỡ đau đỏ; MP: n.

Thuốc đã sử dụng: Thuốc uống

1. Medrol 4mg x 6 viên/ ngày x 7 ngày đầu 5 viên/ ngày x những ngày sau (Uống 1 lần, 8h sáng sau ăn)

Thuốc tra

2. Atropin 1% x 01 lọ (Tra MT 1 lần/ ngày) 3. Pred forte 1% x 01 lọ

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

(Tra MT 4 lần/ ngày)

3. Tiền sử

a. Bản thân: MP: chấn thương xuyên năm 2020; MT: chưa có đợt bệnh nào tương tự lần này

Không phù không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sưng đau

Giác mạcSẹo đục toàn bộTrong, tủa nhỏ mặtsau giác mạc

Đồng tửKhơng soi đượcGiãn méo, dính mộtvài điểm ở mặt trước

Ánh đồng tử hồng

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

Dịch kínhKhơng soi đượcVẩn đục

Võng mạcKhông soi đượcGai thị hồng, bờ rõ

OCT: MT: võng mạc trung tâm dày nhẹ, hoàng điểm dày lên Siêu âm: MP: Bong võng mạc toàn bộ

MT: Dịch kính vẩn đục; khơng bong võng mạc

2. Đề nghị

Chụp mạch huỳnh quang: để phát hiện/ loại trừ các bệnh lý bán phần sau như viêm mạch máu, thiếu máu võng mạc...

Công thức máu, các bilan viêm, các xét nghiệm miễn dịch(VD: HLA B51, HLA B27), phản ứng huyết thanh (lao, giang mai,

toxoplasma): tìm nguyên nhân gây viêm.

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 55 tuổi, vào viện với lí do MT: đau đỏ, nhìn mờ, bệnh diễn biến 2 tuần, đến khám tại BV Mắt Trung ương được chẩn đoán: MT: Viêm màng bồ đào tồn bộ/MP: mất chức năng.

Tình trạng lúc vào:

Thị lực: MP: ST (-); MT 20/100;

MP: sẹo giác mạc toàn bộ.

Hiện tại sau 11 ngày điều trị với chống viêm, liệt thể mi: Thị lực: MP: ST(-); MT 20/100;

MT: KM cương tụ nhẹ, tủa nhỏ mặt sau GM; Tyndal TP (+); đồng tử giãn méo, dính vài điểm ở mặt trước thể thủy tinh; soi đáy mắt: dịch kính vẩn đục, gai thị hồng bờ rõ, hoàng điểm mất ánh trung tâm.

MP: yên

Tiền sử: MP chấn thương xuyên năm 2020

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

VI. CHẨN ĐOÁN1. Chẩn đốn xác định

Mắt trái: Viêm màng bồ đào tồn bộ

Mắt phải: Mất chức năng do chấn thương cũ

2. Chẩn đoán phân biệt

Nhãn viêm giao cảm: BN có tiền sử chấn thương xuyên MP, nay MT có biểu hiện viêm màng bồ đào; tuy nhiên MP khơng có biểu hiện viêm => không nghĩ nhiều đến trường hợp này.

Bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị hiện tại (còn tủa GM, tyndal TP, thị lực khơng cải thiện), do đó em nghĩ cần thay đổi liều

Pred forte 1% x 4 lần/ ngày, Tra MT 1 tuần

Sau đó giảm dần số lần nhỏ trong những tuần sau, tùy đáp ứng của bệnh

*Liệt thể mi

Atropin 1% x 1 lần/ ngày, Tra MT

*Điều trị bổ trợ

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

Omeprazol 20mg x 01 viên, Uống 20h

(Dự phòng loét dạ dày do dùng corticoid kéo dài)

VIII. TIÊN LƯỢNG

Gần: Thị lực có thể hồi phục khơng hồn tồn do tổn hại đồng tử, võng mạc.

Xa: bệnh có thể tái phát, nguy cơ glocom thứ phát.