Kết quả hóa trị phác đồ paclitaxel carboplatin bệnh ung thư buồng trứng giai đoạn iiic iv tại bẹnh viện ung bướu hà nội

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

OL.2Ị4I

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<i>thân, Tôi (là nhận (hrợc rất nhiều sự giúp đờ, chi bào lận tình cùa các thầy cơ. đồng nghiệp và bạn bè.</i>

<i>Với tình cảm chân thành nhất, trước tiên Tơi xin trân trọng cà/n ơn Ban Giảm Hiệu, Thòng Đào tạo sau đại học Trường Dại học Y Hà Nội đã tạo (liều kiện cho Tơi có mơi trường học tập tổt, giúp đờ Tơi trong suồt q trình học tập và nghiên cứu tại Trường.</i>

<i>Tôi xin câm ơn sâu sắc đền PGS. TS. Vù ỉỉồng Thãng, TS. Bùi Vinh Quang - thầy hướng dẫn, dà tận tình chi bào, trực tiếp hướng dấn và truyền dạt kình nghiệm cho Tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận vãn này.</i>

<i>Xin khắc sâu những kiến thức chuyên môn, những bài học kinh nghiệm mà các thầy, cô trong Bộ môn Ưng thư- Trường Đại học Y Hà Hội dà dem sức mình truyền dạt cho các thế hệ sau.</i>

<i>Đóng thời, Tỏi cùng xin bày tỏ lịng cảm ơn tới Ban Giám Đốc. các khoa phòng Bệnh viện Ung bướu Hà Nội và các dồng nghiệp dã giúp dờ cho Tơi trong suốt q trình học lập, nghiên cíni và thực hiện luận vân này.</i>

<i>Xin chia sè nồi đau bệnh lợt. sự mất mát của các bệnh nhân và người thân cùa họ.</i>

<i>Xin càm ơn những tình câm, sự dộng viên cùa gia dinh, bạn bè, dồng nghiệp, những người luồn bên Tơi dể có dược thành cồng ngày hôm nay.</i>

<i>Một lần nữa xin chân thành câm ơnỉ</i>

<i>Hà Nội ngày /8 tháng ỈO nám 2022</i>

Nguyễn Thị Mai Lương

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tôi là Nguyễn Thị Mai Lương, lớp Chuyên khoa II khỏa 34, Tnrờng Đọi học Y Hà nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bàn thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Vù Hồng Thăng và TS. Bùi Vinh Quang.

2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đà dược công bổ tại Việt nam.

3. Các sổ liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, dà được xác nhân và chấp nhộn của cơ sở nơi nghiên cứu.

<i>Hà Nội, ngày J8 thảng 10 nãm 2022</i>

Người vict cam doan

Nguyễn Thị Mai Lương

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

AJCC : Hiệp hội ưng thư Mỹ AST : Aspartate Transaminase ALT : Alanine Transaminase

ƯTBT : Ưng thư buồng trứng ƯTBM : Ưng thư biểu mô

UTBMBT : Ưng thư biểu mô buồng trứng

WHO : Tổ chức y tể thế giới - World Health Organization

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

CHUÔNG 1. TỎNG QUAN TÀI LIỆU...3

1.1. GIÁI PHẢU VÀ MÔ HỌC CỬA BUÔNG TRÚNG...3

1.1.1. Giải phẫu của buồng trứng... 3

1.1.2. Mô học...4

1.1.3. Chức năng của buồng trứng... 4

1.2. DỊCH TỀ...5

1.2.1. Trên the giới... 5

1.2.2. Tại Việt Nam... 5

1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TĨ NGUY cơ...6

1.4. CÁC HÌNH THÁI LAN TRÀN CỦA BỆNH... 7

1.4.1. Xâm lấn tại chỗ, tại vùng... 7

1.4.2. Theo ổ phúc mạc... 7

1.4.3. Theo đường bạch huyết...8

1.4.4. Theo dường máu... 8

1.6.1. Điều trị UTBMBT giai đoạn sớm (giai doạn I)... 15

1.6.2. Điều trị UTBMBT giai đoạn muộn (II den IV)...16

1.6.3. Điều trị bệnh tái phát, di căn...19

1.6.4. Điều trị đích (Targeted therapy)... 20

1.6.5. Liệu pháp nội tiết... 22

1.6.6. Điều trị bằng thuốc miền dịch... 22

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

CHƯƠNG 2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu...25

2.1. ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN CÚƯ... 25

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...25

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...25

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cúư...25

2.2.1. Cỡ mẫu... 25

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu... 25

2.2.3. Phương pháp thu thập thơng tin...26

2.2.4. Đặc diem hóa chất dùng trong nghiên cứu... 26

2.3. CÁC BƯỚC TIÊN HÀNH... 27

2.3.1. Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng...27

2.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác dồ... 28

2.3.3. Đánh giá tác dựng khơng mong muốn của phác dồ...30

2.4. PHÂN TÍCH VÀ xử LÝ SĨ LIỆU...31

2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỬC CỦA ĐÈ TÀI... 32

CHƯƠNG 3. KÉT QUÀ NGHIÊN cún... 34

3.1. ĐẬC ĐIẺM BỆNH NHÂN... 34

3.1.1. Tuổi... 34

3.1.2. Chi số toàn trạng ECOG...35

3.1.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đển khi vào viện... 35

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

3.1.6. Triệu chứng thực thể...37

3.1.7. Tổn thương trên CTscan và MRI... 38

3.1.8. Kích thước khối u buồng trứng trên phim...39

4.1.2. Chi số toàn trạng ECOG... 52

4.1.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện...53

4.1.4. Lý do bệnh nhân đến khám bệnh... 53

4.1.5. Triệu chứng cơ năng...54

4.1.6. Triệu chứng thực the...54

4.1.7. Tổn thương trên CTscan và MRI... 55

4.1.8. Kích thước khối u buồng trứng... 57

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

KÉT LUẬN... 69 KIÊN NGHỊ...71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

<b>PHỤ LỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bâng 2.1. Phàn độ độc tính theo CTCAE 4.03... 31

Bảng 3.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng dầu tiên đến khi nhập viện... 35

Bảng 3.2. Lý do nhập viện... 36

Bàng 3,3. Tổn thương trên CTscan và MRI... 38

Bâng 3.4. Kích thước khối u buồng tníng... 39

Bảng 3.5. Giai đoạn bệnh... 39

Bàng 3.6. Nồng dộ CA-125... 41

Bàng 3.7. Liều điều trị so vớỉ liều chuẩn... 41

Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo số chu kỳ được thực hiện... 42

Bàng 3.9. Đáp ứng cơ năng... 42

Bảng 3.10. Tỳ lộ đáp ứng cùa phác đồ điều trị... 43

Bảng 3.11. Tỷ lệ đáp ứng tại các vị trí tồn thương...44

Bàng 3.12. Liên quan giai đoạn bệnh với đáp ứng...44

Bâng 3.13. Liên quan của từng nhóm tuổi với đáp ứng... 45

Bàng 3.14. Lien quan dáp ứng theo chi số PS... 45

Bâng 3.15. Lién quan liều điều trị với đáp ứng... 46

Bâng 3.16. Liên quan tràn dịch ổ bụng với đáp ứng...46

Bàng 3.17. Liên quan tràn dịch màng phổi với đáp ứng... 47

Bâng 3.18. Chi số CA -125 trước và sau điều trị (Ư/mL)... 47

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bicu dồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhỏm tuồi... 34

Biểu dồ 3.2. Tình trạng bệnh nhân theo chi số ECOG...35

Biểu đồ 3.3. Tần suất triệu chửng cơ năng... 36

Biểu đồ 3.4. Tần suất triệu chứng thực thể... 37

Biểu đồ 3.5. Giải phẫu bệnh... 40

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Tử cung và các phần phụ nhìn từ sau... 3

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>ĐÁT </b>

<b>VÁNĐÈ</b>

ưng thư buồng trứng (UTBT) là một trong những ung thư phụ khoa hay gặp ờ phụ nử. Theo Globocan 2018, trên toàn thế giới, ung thư buồng trứng đứng thứ 8 ờ nữ, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuồi là 6,6/100.000 người, tỷ lệ tứ vong 3,9/100.000 người. Tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 1.500 trường hợp mới mắc và khoảng 850 ca tử vong do ƯTBT. Tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuồi lả 2,7/100.000 dân. Phần lớn ung thư biểu mô buồng trứng gặp ờ lứa tuồi hậu màn kinh, với tuổi mắc trung bình là 60 1,2

Ve mô bệnh học, 80-90% UTBT là loại biểu mô, 5-10% là ung thư tể bào mầm và khoảng 5% ung thư có nguồn gốc mơ đệm. Hơn 70% bệnh nhân được chần doán ờ giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV) nguyên nhân do buồng trứng là cơ quan nằm ở sâu trong tiểu khung và các triệu chứng của bệnh thường mơ hồ, de nhầm với các bệnh nội khoa khác. Thời gian sổng thêm sau điều trị phụ thuộc nhiều vào giai đoạn Nnh L3.

Điều trị chuần của ƯTBT là phẫu thuật triệt căn, phẫu thuật công phá u tối đa nhằm giảm thể tích u, tạo điều kiện cho hóa trị bồ trợ phát huy lác dụng. Phác đồ hóa trị bồ trợ dựa trên sự phổi hợp cùa hai nhóm Taxan và Platium. cỏ khoảng 85% bệnh nhân đáp ứng tốt với phiu thuật và hóa trị bước một3'4.

Phác đồ hóa chất Paclitaxel - Carboplatin dược coi chuẩn mực chi định với ung thư buồng trứng trong các hướng dần điều trị trên thế giới, và cùng được sứ dụng khá phổ biển tại Việt Nam trong điều trị bổ trợ sau mổ, giai đoạn muộn. Tuy nhiên, với bệnh nhân giai đoạn muộn mà phẫu thuật ban dầu khó khăn, hóa chất bổ trợ tnrớc làm giâm kích thước các tổn thương, tạo điều kiện cho phẫu thuật dược triệt đề hơn, góp phần tăng thời gian sổng thêm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Bên cạnh đó, bệnh nhân được diều trị hóa chất trước cũng góp phần giảm các nguy cơ truyền máu, nhiễm trùng, tắc ruột, huyết khối tĩnh mạch, nguy cơ tử vong do phẫu thuật. Những năm gần dây, bệnh ung thư buồng trứng còn áp dụng thêm các phương pháp diều trị đích, điều trị mien dịch, nội tiết... Tuy nhiên tại Việt Nam tỳ lệ ung thư đen bệnh viện điều trị ở giai đoạn tiến triển, khá nâng phẫu thuật khó khăn, có thề hóa trị SC đánh giá sự nhạy câm và giâm giai đoạn bằng hóa trị trước mổ. Cho đến nay cịn ít nghiên cứu về phác dồ này ờ nhóm bệnh nhân giai đoạn muộn với bệnh nhân có thể trạng tốt. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:

<i>Ị. Mô tả ruột số dặc diểm lâm sàng, cận ỉăni sàng cùa bệnh nhân nng thư biển mô btiồng trứng giai đoạn ỈỈỈC-IV tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội,</i>

<i>2. Dánh giá đáp thig và một so tác dụng khơng mong muốn cùa hóa trị bổ trợ trước phác dồ Pacỉìtaxel-Carboplatin nhóm bệnh nhân trên.</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

CHƯƠNG I TÔNG QI AN TÀI LIỆU

1.1. GIÀI PHÃL VÀ MÔ HỌC CÚA BUÔNG TRÚNG l.l.l. (.iái phẫu của buồng trứng

<i>Hình ỉ. /. Tư c tinịỉ và các phần phụ nhìn từ san </i>

(Trích tir Atlas Giãi phảu người cua Rank I LNetter)5

Buồng trứng lã một tạng nằm trong ổ phúc mục. hai buồng trứng năm sãi hai thành bẽn cua chậu hỏng bé. sau dây chàng rộng. Buồng trứng có hình hạnh nhàn hơi dẹt. màu hồng nhạt. Hỉnh dâng kích thước của buồng trứng thay dôi theo từng giai đoạn phát triển cua cơ the.

Mặt ngoài liên quan với dộng mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong vả dộng mạch cử cung. Mặt trong liên quan với manh tràng, ruột thừa, ruột non ơ bên phái và dại tràng sigma ơ bên trái.

Buồng trứng dược cổ định bơi 4 dây chăng. Các dây chảng nãy treo gi ừ buồng trứng một cách tương dổi

+ Dãy chẳng tư cung - buồng trứng. + Dây chẳng thất lưng - buồng trứng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

+ Mạc treo buồng trứng.

+ Dây chằng vòi trúng - buồng trứng

Buồng trứng dtrợc cấu tạo bời hai vùng là vùng túy và vùng vô.

- Vũng túy được cấu tạo bời mô hèn kết thưa, chửa nhùng sợi chun, những sợi cơ trơn, những động mạch xoắn và những cuộn tĩnh mạch.

- Vùng võ có một lớp biền mơ đơn bao phủ mặt ngồi. Dưới lớp biêu mõ là mơ kẽ gồm nhưng tế bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau, chúng có the biệt hóa thành những tể bào nội tiết là tế bão kê và te bào vò. tạo ra các tuyến kè và tuyến võ có chức nâng tiết ra hormone loại steroid.

- Mõ kè cùa vùng vó chứa nhùng nang trứng hĩnh cầu chứa noãn. Những noãn chứa trong nang trứng là những te bào sinh dục gọi là dịng nỗn. Trong dịng nỗn có các dịng: nỗn ngun bào, nỗn bào I, nỗn bào 2 và nỗn bào chín ° 7.

<b><small>1.1.3.Chức năng</small> của <small>buồng trứng</small></b>

Buồng trứng có hai chức nâng, chức năng ngoại tiết là tạo noãn vâ chức nấng nội tiết là sàn xuất ra các hoóc môn sinh dục như estrogen, progcstcron và androgen.

<i>*Chừc nàng ngoại tiểỉ</i>

Buồng trứng có rầt nhiều nang nỗn.Vào tuồi dậy thi sỗ lượng nang nỗn chi cịn 300.000 den 400.000. Buồng trứng khơng có khả nâng sàn sinh những nang noãn mới. Buồng trứng là một cơ quan dích trong trục dưới dồi - luyến yên - buồng trứng. Dưới tác dụng của Follicle - Stimulating hormon (FSII), nang nỗn sè lớn lên rồi chín gọi là nang De Graff, có dường kinh từ 1.5 đến 2 em. Dưới tác dụng cúa Luteinizing hormon (LH) nang nỗn chín, lồi ra phần ngoại vi cùa buồng trứng rồi vờ. noăn được phóng ra ngồi. Đó là hiện tượng phóng nỗn. Nỗn phóng ra dược loa vòi cùa vòi trứng hứng lấy.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

nếu gặp tinh trùng noãn dược thụ tinh, vừa phát triền, trứng vừa di chuyền về buồng tứ cung dề làm tố ờ dó. Phần te bào nang cịn lại sẽ chuyền dạng thành te bào hoàng thể.

<i>* Chức HUH” /lội tiết</i>

Dưới tác dựng cũa các lìoỏc mịn GnRH, 1.11. ISH, buồng trứng sân xuất ra estrogen, progesterone và androgen. Các hc mịn này tác dộng lên niêm mục tứ cung tạo nên hiện tượng kinh nguyệt. Ngồi ra chúng cịn tác dộng lèn các cơ quan khác như cơ tứ cung, cồ tứ cung, âm hộ, âm dạo và tuyến vú.

<b><small>1.2.DỊCH TẺ1.2.1.Trên thếgiới</small></b>

Năm 2018, theo GLOBOCAN, ung thư buồng trứng đứng thứ 8 ờ nữ. trên tồn the giới có 295.414 trường hợp mới mắc và 184.799 bệnh nhân tứ vong *. UTBT chiếm 1/5 sổ ca ung thư sinh dục của phụ nừ. tý lệ mắc mới hàng năm trung binh khoảng 15/100.000 phụ nữ. Bệnh ƯT phụ khoa phổ biến nhất ờ phụ nữ. ti lệ cao ờ phụ nừ Bắc Mỹ và châu Âu. thấp ớ châu Á và châu Phi. Tỳ lè mắc trung binh ờ phụ nừ da trắng là 13-15/100.000 phụ nữ. trong khi đó tý lệ mắc trung binh ờ phụ nữ da đen là 10/100.000 phụ nữ.

về tý lộ mắc theo tuổi. UTBMBT thường gặp ở phụ nừ sau màn kinh, nhóm phụ nừ 40-44 tuổi tý lệ mắc 15-16/100.000. 'ly lệ này tâng dần theo tuổi vã dạt dinh cao ớ nhóm 70-74 với tỷ lẹ mắc 57/100.000 x.

UTBMBT chiêm 85% trong tổng số UTBT. ít gặp ỡ độ tuổi dưới 40. UI BI loại không biểu mô hay gộp ờ tuổi tre, thường dược chẩn doán ỡ độ tuổi dưới 20.

<b><small>1.2.2.</small> 'l ại <small>Việt Nam</small></b>

Theo ghi nhận UT năm 2010 tại Việt Nam, trong so 10 bệnh UT thường gập nhất ờ phụ nừ. UTBT dứng thứ 7. Tỷ lộ mác là 2.18/100.000 dân. cao hơn

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

nhiều so với năm 2000 là 1,49/100.000 dân. ước tính đen năm 2020, cà nirớc có 5.548 ca ung thư buồng trứng mới mắc 9. Căn bệnh này đang thực sự là gánh nặng sức khỏe đối với phụ nừ bởi vì sàng lọc và phát hiện sớm là rất khó, khi phát hiện bệnh dà ớ giai đoạn muộn, kết quã diều trị và tiên lượng đều không tốt.

<b>1.3. NCƯYÊN NHÂN VÀ CÁC YÉU TÓ NGUY cơ</b>

Nguyên nhân dần đen ƯTBMBT đen nay vần chưa rò, tuy nhiên bệnh cỏ một số yếu tố nguy cơ đà dược xác định như sau:

<small>❖</small> Tuổi: UTBMBT thường gặp ở phụ nừ sau mãn kinh và tì lệ mắc tăng theo tuổi. Nhóm phụ nữ 40 - 44 tuổi tỷ lệ mắc 15-16/100.000 và gặp nhiều nhất ờ nhóm tuổi 70 - 74 với tỳ lệ mắc là 57/100.000 phụ nừ. Tuồi mắc trung bình là 60s

<small>❖</small> Tiền sử gia đình

Khoảng 5-10% ƯTBT mang tính chất gia đình, nguy cơ mắc UTBT tăng lên khi cỏ mẹ hoặc chị em gái mắc ƯTBT hoặc ung thư vú, đặc biệt mắc ờ tuổi tre. ƯTBT mang tính chất gia đinh hai hội chứng chính là:

<i>- Hội chửng UT vú-buồng trứng gia dinh', chiếm khoảng 90% trong </i>

UTBT di truyền, lien quan đến đột biến cùa 2 gen BRCA1 và hoặc BRCA210

<i>- Hội chứng Lynch /ỉ: chiếm khoảng </i>5-10% trong UTBT di truyền, biểu hiện ờ nhiều cơ quan, hiện diện dồng thời UT ờ dại tràng, buồng trứng, nội mạc tử cung, vú và những ƯT khác của đường sinh dục. Người ta đà tìm thấy hội chứng này liên quan đen đột biên gen: hMSH2, hMLHl ^ ".

• :• Tiền sử bệnh tật: nguy cơ mac ớ phụ nừ cỏ tiền sừ mắc ƯT nội mạc tử cung, UT dạ dày, UT dại tràng

<small>❖</small> Tiền sứ sinh sản: là một yếu tố nguy cơ quan trọng đổi với ƯTBMBT. - Nguy cơ giâm ờ nhóm: đã từng mang thai (giâm được từ 30-60%), sinh nhiều con, thời gian cho con bú dài.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

- Nguy cơ tâng ờ nhóm: có kinh sớm, màn kinh muộn l2‘ °.

<small>❖</small>Tien sử nội tiết

<i>* Hormon ngoại sinh:</i>

- Nguy cơ mắc bệnh giảm ở phụ nừ dùng thuốc tránh thai kéo dài hoặc dùng hormon thay thế.

- Nguy cơ tăng ờ phụ nừ dùng thuốc kích thích rụng trứng như Clomiphen citrate

<i>* ỉỉormon nội sinh: nồng độ Androgen </i>cao, FSH và LH thấp làm tăng nguy cơ UTBMBT.

<small>❖</small> Các yếu tổ khác

- Điều kiện sinh hoạt, vật chất cao ờ các nước phát triển làm tăng tỳ lộ ung thư buồng trứng ợ các nước này.

- Nguy cơ cỏ thể tăng ở phụ nữ tiếp xúc với bột Talc có trong bao cao su, băng vệ sinh.

1.4. CÁC HÌNH THÁI LAN TRÀN CỦA BỆNH UTBT lan tràn chù yếu theo dường sau: 1.4.1. Xâm lấn tại chỗ, tại vựng

Tốc dộ phát triền và xâm lấn tại chỗ của UTBT rất nhanh. Vòi trứng, dây chằng rộng và thân tử cung là các tạng bị xâm lấn sớm nhất sau đó den các tạng lân cận khác như ruột thừa đối với ƯTBMBT bên phải và dại tràng sigma, trực tràng dối với ƯTBMBT bên trái.

Theo tiến trình phát triền, các tế bào ác tính bị bong ra khỏi buồng trứng. Các te bào này se đi khắp ồ phúc mạc do sự cử dộng hô hấp của cơ hoành và nhu động ruột. Trên dường di chuyển tế bào ung thư sỗ cấy lại và phát triển thành các u ờ khắp ổ phúc mạc.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Các vị trí hay gặp di căn: mạc nối lớn, mặt dưới cơ hoành, rãnh dại tràng, bàng quang.

1.4.3. Theo đường bạch huyết

Tố bào ung thư theo dường bạch huyết đi tới hạch chú bụng, hạch bịt, hạch chậu hoặc theo dây chằng tròn tới hạch bẹn.

Di căn hạch có liên quan mật thiết với giai đoạn bệnh, ờ giai doạn sớm (ỉ và II) có 10-20% di cãn hạch. Ti lệ này tâng lèn 60-70% ở giai đoạn muộn (III và IV).

1.4.4. Theo đường mỏu

Ở giai đoạn bệnh tiến triển, theo dường máu, tế bào ung thư có thể di căn tới gan và phổi, màng phổi, di càn xương.

1.5. CHẢN ĐỐN

1.5.1. Chẩn đn xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

<small>❖</small> Triệu chứng lâm sàng

<i>• Triệu chứng cơ năng</i>

- Giai đoạn dầu: các triệu chứng thường mơ hồ và không đặc trưng như đầy tức bụng, ăn không tiêu, buồn nôn, nôn,... dôi khi gập dấu hiệu đau bụng ớ các mức độ khác nhau nhưng khơng dặc hiệu. Có tới 1/3 bệnh nhàn ƯTBMBT khơng có triệu chứng gì và cỏ khống 75% BN lúc chẩn đốn đà có các triệu chứng trên 3 tháng. Chính vì vậy hơn 70% các trường hợp khi phát hiện thì đã ở giai đoạn muộn.

- Giai đoạn muộn: các triệu chửng thường rầm rộ, tiến triền nhanh như gầy sút, kém ân, bụng chướng, bệnh nhân tự sờ thấy khối u, các triệu chứng chèn ép hoặc xâm lấn các cơ quan lân cận như chèn ép bàng quang gây các triệu chứng kích thích, tắc nghen bàng quang hoặc trực tràng gây tắc ruột, rối loạn tiẽu hóa U-15-,6.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

- Giai đoạn cuối: bệnh nhân có biểu hiện suy dinh dường nặng, rối loạn nước diện giải, da bọc xirong, bụng căng to, mất hết tồ chức mỡ ờ mặt làm cho bệnh nhàn luôn như cười mia mai, mắt trùng. Hình ảnh dó gọi là bộ mặt buồng trứng l7,18.

- Khác với UTBMBT, các UTBT thuộc te bào mầm lại thường có biếu hiện căng xoắn, gây đau, vì vậy thường dược phát hiện ờ những giai đoạn dầu do bệnh nhân đến sớm.

- Các u thuộc nhóm dây sinh dục- đệm thường đi kèm với rổi loạn nội tiết như dậy thi sớm hoặc chày máu âm dạo kéo dài sau màn kinh.

<i>- Triệu chứng thực thế</i>

Cần thăm khám kỳ phần tiểu khung, thâm âm đạo, thâm trực tràng để đánh giá vị trí, thể tích, mật độ cùng nhưng mức dộ xâm lấn của khối u.

Cẩn khám kỷ vùng bụng có thể phát hiện được biểu hiện u xâm lấn, phát triển làm đóng bánh mạc nổi lớn hay có dịch di căn ra hay không.

Giai đoạn cuối, bệnh nhân thường có dịch cổ chướng xuất hiện. Sự xuất hiện dịch cổ chướng là một biểu hiện xấu cùa bệnh. Phải thăm khám toàn thân đề đánh giá the trạng cũng như tìm kiếm các biểu hiện lan tràn của bệnh như hạch bẹn, hạch thượng dòn, dịch màng phổi ls- ”•

<small>❖</small> Cận lâm sàng

<i>•Siêu âm:</i>

Siêu âm O bụng là phương pháp có giá thành thấp và dộ nhạy cao. Các dấu hiệu sau trên siêu âm gợi ý hình ãnh một khối u ác tỉnh thuộc type UT biểu mô:

■ Thành phần hồn hợp cả đặc và lịng

■ Có nhiều vách, dày khơng đều, kích thước > 3 mm ■ Có nụ sùi trong nang

■ Cỏ dịch ổ bụng

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

■ Kích thước > 10 cm

■ Nhiều mạch máu tân sinh trên siêu âm Doppler màu

- Theo IOTA (International Ovarian Tumour Analysis), siêu âm có độ nhạy 99,2% và dương tính giã khoảng 4%.

- Siêu âm ổ bụng giúp đánh giá kích thước, vị trí u ở một hay cà hai bên buồng trứng, tinh trạng dịch ổ bụng và bằng chứng ve di càn xa tới các cơ quan đặc biệt là gan, hạch bụng.

- Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo với định lượng nồng độ CA-125 huyết thanh có ý nghĩa trong việc sàng lọc và phát hiện sớm UTBMBT đối với các phụ nừ có nguy cơ cao, tuy nhiên sự kết họp này không dược khuyến cáo trong sàng lọc đối với những phụ nữ khơng có các yểu tố nguy cơ rõ ràng.

• Dấu ấn sinh học: xét nghiệm CA-125 và HE4 huyết thanh

- CA-125 bản chất là một loại glycoprotein, nồng độ trong máu bình thường < 35 Ư/ml. Một nghiên círu tổng hợp cho thấy dộ nhạy của CA-125 là 78%, độ đặc hiệu là 78% ^ Một nghiên cứu khác cho thấy khoảng 85% bệnh nhân ƯTBMBT có mức CA-125 trên 35U/ml. Nồng độ huyết thanh tăng dược tìm thấy ờ 50% giai đoạn I và hơn 90% ung thư giai đoạn II-IV ■'. CA-125 có the tăng cao trong các khối u ác tính khác (ung thư tuyến tụy, vú, dại tràng và phổi) và trong các tình trọng lành tính, các trạng thái sinh lý như mang thai, lọc nội mạc tử cung, kinh nguyệt ".

- Xấp xi 50% trường họp UTBMBT giai đoạn sớm nồng dộ CA-125 huyết thanh không tăng, diều này làm hạn chế giá trị của nó trong sàng lọc UTBMBT.

- Ở những phụ nừ đả mãn kinh, khi có khối u buồng trứng đi kem với tăng CA-125 huyết thanh (> 35 Ư/ml) thì độ nhạy là 97% và độ đặc hiệu là 78% với UTBT n. Những phụ nữ đã mãn kinh, khi có khối u buồng

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

trứng kèm theo tăng nồng dộ CA-125 huyết thanh thỉ có chi định phẫu thuật thâm dò.

- CA-125 huyết thanh cao hơn ở thể UTBMBT thanh dịch so với the chế nhày, type tế bào sáng.

- Do đó, nồng độ CA-125 huyết thanh không đặc hiệu trong chần đốn UTBMBT, giá trị này có ý nghĩa trong đánh giá dáp ứng với diều trị và theo dõi tái phát sau diều trị.

- Hiện nay, đối với ƯTBT loại xuất phát từ biểu mơ, ngồi dấu ấn sinh học CA-125 thì dấu ấn sinh học HE4 cũng dang được sử dụng dể chẩn đoán sớm loại ung thư này. Sự kcl hợp giữa HE4 và CA-125 được dùng để tính chi số nguy cơ ác tính của u buồng trứng (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) ROMA de lựa chọn phương pháp diều trị thích hợp với u buồng trứng.

<i>• Các phương pháp chấn đốn hình ành khác</i>

- Chụp X - quang ngực thẳng, nghiêng dể phát hiện di căn phổi.

- Chụp khung dại tràng: dánh giá xâm lấn của các khối ƯTBT vào lòng dại tràng.

- Nội soi dạ dày, đại - trực tràng được chi định cho BN có biều hiện lâm sàng cùa ƯTBT giúp phân biệt với các khối u di căn buồng trứng từ ống tiêu hóa (u Krukenberg).

- Chụp bụng khơng chuẩn bị được chi định trong các trường hợp ƯTBT nghi ngờ có biến chứng tắc ruột.

- Chụp cắt lớp vi tinh (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) cho phép đảnh giá tồn thương tốt hơn các phương pháp thông thường đặc biệt là những tồn thương vượt quá tiểu khung, những trường hợp có tổn thương nghi ngờ mà khơng xác định dược một cách chính xác băng siêu âm hoặc chụp X - quang thường quy.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

- PET (Positron Emission Tomography) don độc chưa có băng chửng rõ ràng trong chẩn đoán và theo dõi sau diều tiị ƯTBMBT nhưng phối hợp PET với CT làm tăng hiệu quà trong việc đánh giá dáp ímg và theo dõi tái phát sau điều trị tuy nhiên giá thành còn đẳt, chưa áp dụng rộng rãi ở Việt Nam.

<i>• Các xét nghiệm khác</i>

- Te bào hộc. Cell bloc dịch cổ trướng chẩn doán bệnh.

- PAP test (Papanicolaou smear): có thể dược sừ dụng mặc dù UTBMBT rất ít khi vượt qua thân tử cung.

- Soi ổ bụng khi cịn nghi ngờ dối với khối u nhỏ: có thề kết hợp sinh thiết hoặc làm te bào học các vị trí nghi ngờ de đánh giá chính xác giai doạn.

- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (ure, creatinin): chù yếu có ý nghĩa trong xây dựng phác đồ diều trị và chi định diều trị ne sau mồ.

- Phẫu thuật thăm dò: khi nghi ngờ UTBT nhằm đánh giả tồn thương dại thể kết hợp với sinh thiết tức thi trong mổ cho phép chẩn đốn xác định và xừ trí tồn thương ngay trong cùng một thì ".

1.5.2. Chần đoỏn mô bệnh học

Buồng trứng là cơ quan rất đa dạng và phức tạp về mặt mô bệnh học. Tuy nhiên u 1 BI tiên phát có ba loại chính, gồm:

- UTBMBT có nguồn gốc từ biểu mơ bề mặt cùa buồng trứng, nhùng thể vùi của biếu mô hoặc lạc nội mạc từ cung.

- UT của mô đệm-dây sinh dục, phát sinh từ mô đệm cùa buồng trứng, từ nguồn gôc của dây sinh dục hoặc cà hai.

- UT te bào mầm, có nguồn gốc từ những tế bào mầm.

- UTBMBT đtrợc chia thành các dưới type và dưới type khác nhau dựa vào sự xuất hiện loại tế bào biểu mơ có mặt trong khối u, gồm :':

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

• UTBM thanh dịch • ƯTBM thể nhày

• ƯTBM dạng nội mạc tử cung • ƯTBM tế bào sáng

• ƯTBM tế bào chuyền tiếp

• ƯTBM biếu mơ hồn hợp

• ƯTBM khơng biệt hóa và UTBM khơng xếp loại

- UT cùa mơ đệm - dây sinh dục, phát sinh từ mô đệm của buồng trứng, từ nguồn gốc cùa dây sinh dục hoặc cả hai:

• Các u đệm te bào hạt

• Các u te bào Sertoli - Leydig

• u dây sinh dục cỏ các tiểu quản hình nhẫn • ư ngun bào lường tính

• Các u tể bào Steroid

• Các u đệm - dây sinh dục khơng xếp loại

- UT te bào mầm, có nguồn gốc từ những te bào mầm 25: • u nghịch mầm

• u túi nỗn hồng • ưng thư biểu mơ phơi

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

FIGO và AJCC đà dtra ra bâng phân loại u IBT 1.5.3. Chần đoỏn giai đoạn

u gioi hạn ờ một bng trứng, vỏ cịn ngun vẹn. khơng cỏ u trên bề mặl buồng trứng, không cỏ tế bào áe tinh trong dịch cổ trướng, dịch rửa ố bụng.

T1B IĐ

u giới hạn ở hai bèn buồng trứng, vỏ cịn ngun vẹn, khơng có U trên bề mặt buồng trứng, khơng có tê bào ác tính trong dich cồ trướng, dịch rữa ô bụng.

TIC IC

U giới hạn ờ một hoặc hai bên buông trứng với một trong nhưng yếu lố sau: vỏ bị phá vờ, u trên bê mặt buông trứng, thấy te bào ác tính trong dịch cộ chưởng hoặc dịch rữa ổ bỵng. T2 II _{chậu hông.}^{u xâm lẩn một hoặc hai bên buồng trứng với sự xàm lần den}_{. _ .}

T2A IIA _{te bào ác tinh trong dịch cồ trướng hoặc dịch rửa o bụng.}^{Lan toả và/hoặc cấy vào tự cung vả/hoặc vịi trưnẹ, khơng có} T2B IIB _{ác tinh trong dịch cồ trướng hoặc dịch rửa ổ bụng.}^{Xâm lần kéo dài đền tổ chức khác cúa chậu, không cỏ tè bào} T2C IIC

Xâm lấn chậu hơng (như 2A hoặc 2B) với te bào ác tính trong dịch cổ chướng hoặc trong dịch rửa ổ bụng.________________ T3 và

hoặc NI

Ư xâm lấn một hoặc hai bẽn buồng trứng với xác nhận di căn màng bụng ngồi chậu hơng và/hoặc di căn hạch vùng. T3A I1IA ^{Vi thể di cán màng bụng ngoài chậu hông. ___________}

. Di căn bao gan là T3/xép giai đoạn III; di căn nhu mô gan là Ml/giai đoạn IV; tràn dịch màng phồi có té bào cọ xép M 1/giai đoạn IV.

- Sự có mặt dịch cồ trướng không ảnh hường đôn xcp loại giai đoạn nêu khơng thấy có tế bào ác tính trong dịch co nương

í

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

1.6. ĐIẾU TRỊ

Lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân UTBMBT phụ thuộc vào giai đoạn, mơ bệnh học và độ biệt hóa. Các biện pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị hoặc kết hợp các biện pháp này, trong dó phẫu thuật là ưu tiên hàng đầu và phương pháp thường được tiến hành là cắt tử cung tồn bộ, cất buồng trứng, vơi trứng 2 bện và mạc nối lớn. Trong tnrợng hợp khơng cịn khả năng phẫu thuật, người ta lien hành phẫu thuật công phá u tối da và lấy các nhân di căn của bụng càng nhiều càng tốt, đặc biệt các nhân di căn có kích thước lớn hơn 1 em. Đây là phẫu thuật nhằm mục đích giâm kích thước, khối lượng u, tạo điều kiện cho điều trị hóa chất và tia xạ sau này.

Hóa trị có Platin được sừ dụng sau phẫu thuật, dơi khi (rước phẫu thuật ở những bệnh nhân không mổ được. Các thuốc diều trị dích kết họp và/hoặc duy trì sau hóa trị làm chậm q trình phát triền trờ lại của bệnh, cãi thiện kết quả diều trị.

1.6.1. Điều trị UTBMBT giai đoạn sórn (giai doạn I)

- Bệnh nhân UTBMBT giai đoạn 1A và IB biệt hóa cao, trung bình có the diều trị băng phẫu thuật dơn thuần không cần thiết điều tộ bồ trợ. Đối với bệnh nhân còn trê có nhu cầu sinh con cỏ the cân nhắc giữ từ cung và buồng trứng còn Lại nếu giải phẫu bệnh không thấy tề bào u.

- Phẫu thuật ban dầu dóng vai trị quan trọng: cắt bõ tổn thương và đánh giá giai đoạn, giúp tiên lượng và quyết định diều tộ hóa trị bố trợ. Một sổ trường hợp khơng chẩn đốn xác định dược trước mổ có the tiến hành sinh

- Neu phẫu thuật ban đầu không đánh giá giai doạn đầy đủ nên phẫu thuật lại. Neu bệnh nhân không đồng ý nên hóa trị bổ trợ.

- Lấy dịch ồ bụng (nếu có) hoặc dịch rửa ồ bụng làm tế bào học, lý tường nhất là trước khi dộng chạm vào khối u.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

- Kiểm tra tồn bộ phúc mạc, bất kỳ vị trí nghi ngờ có tổn thương hoặc dính nên dược sinh thiết. Neu khơng có vị trí nghi ngờ, sinh thiết ngầu nhiên nhiều vị trí khác nhau.

- Cắt tử cung tồn bộ, vịi - buồng trứng hai bên (cố găng giữ khối u nguyên vẹn), cất mạc nối lớn, cắt ruột thừa trong trường hợp ung thư biểu mô thể nhày.

- Lấy bỏ hạch di cũn nhìn thấy dược trên lâm sàng hoặc chẩn đốn hình ảnh ghi nhận.

- Đối với giai đoạn IA hoặc IC chi tổn thương một buồng trứng, mô bệnh học thể thuận lợi, độ mô học I hoặc 2, nếu bệnh nhân có nhu cầu sinh con có thể xem xét bầo tồn buồng trứng, nhưng phải giải thích rõ nguy cơ và đánh giá giai đoạn đầy dù trong phẫu thuật bao gồm cả lấy hạch dể loại trừ bệnh giai đoạn muộn.

- Điều trị u biểu mơ giáp biên (độ ác tính thấp): Phần lớn xảy ra ở tuổi trỏ và thường là giai đoạn I nên việc bảo tồn sinh sản nên được đặt ra. cỏ thể chi cắt phần phụ tồn thương nếu bệnh nhân có nhu cầu sinh con. Neu u dạng nang ớ cả hai bên buồng trứng và bệnh nhân có nhu cầu sinh con, có thề cắt buồng trứng bán phần với diện cắt không còn tế bào u. Trong khi theo dõi VC sau, khi bệnh nhân dù con nên phẫu thuật hoàn tất. Ncu bệnh nhân khơng có nhu cầu sinh con thi phẫu thuật như với loại có độ ác tính cao. Mặc dù lấy hạch và cắt mạc nối lớn không giúp tăng thời gian sống nhưng người ta vần tiến hành dề đánh giá vi thể. Một sổ bệnh nhân dà tâng giai đoạn sau khi kiềm

tra các vị trí này. Đơi với các khoi u nhay, nen căt mọt thưa. / 1.6.2. Điều trị ƯTBMBT giai đoạn muộn (II den IV)

- Phẫu thuật ban đầu: phẫu thuật chuẩn theo các nguyên tắc cho ung thư ^ buồng trứng giai đoạn sớm. Trong đỏ mục tiêu quan trọng là giảm tế bào tối

da, các tồn thương còn lại dưới lem dược coi là giảm te bào tổi ưu (có thể

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

phải cắt một đoạn ruột, bóc phúc mạc, cắt một phần cơ hồnh, cất lách nếu khơng ânh hường nặng nc về sau). Lấy bỏ các hạch di căn cùng là một phần của việc giảm lượng tế bào u tối đa. cần phẫu thuật lấy càng nhiều tổn thương ung thư càng tốt, ngay cà giai đoạn IV đe có thế hóa trị sau mổ tốt hơn. Tinh trạng cịn u có giá trị tiên lượng hơn cà giai doạn bệnh. Các giai đoạn 1ỈB- IIIB được phẫu thuật không tối ưu có kết quà kem hơn giai đoạn IIIC mà được phẫu thuật tối ưu (khơng cịn u trong đại thể) 26'27-28.

- Phẫu thuật ban dầu khơng thực thi: hóa trị tnrớc với phẫu thuật xen kè gần đây dược chấp nhận rộng rãi hơn, dành cho các bệnh nhân thể trạng kém, tuồi cao, bệnh xâm lẩn rộng hoặc lan tràn, bệnh nhân có bệnh mạn tính kèm theo không dù điều kiện dể phẫu thuật. Nghiên cứu của tác già Coleridge SL và cộng sự trên 1713 phụ nữ ƯTBT giai đoạn IIIC/ IV dtrợc chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm diều trị là hóa chất tnrớc phẫu thuật, và I nhóm là phẫu thuật trước sau đó hóa chất w. Kct quà cho thấy không cỏ sự khác biệt về thời gian sống thêm, thời gian bệnh không tiến triển giừa 2 nhóm. Tuy nhiên ở nhỏm BN hóa chất trước lại giảm đtrợc các nguy cơ truyền máu, nhiễm trùng, tấc ruột, huyết khối tĩnh mạch, nguy cơ tử vong do phầu thuật. Nghiên cứu này giúp bác sỳ lâm sàng cân nhắc lựa chọn phương pháp diều trị cho từng người bệnh phù hợp đe dâm bào hiệu quá và giám thiêu các nguy cơ xảy ra.

Các nghiên cứu về diều trị hóa chất phác dồ Paclitaxel - Carboplatin: Năm 1997 MT Huizing lien hành nghiên cứu pha 1 VC dicu trị Paclitaxel và Carboplatin bước I cho các bệnh nhân ung thư buồng trứng giai đoạn III-IV. 35 bệnh nhân chưa diều trị hóa chất được đưa vào thử nghiệm. Tý lộ dáp ứng điều trị là 78%, dộc tính huyết học quan trong nhất gặp phải là giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính rõ rệt hơn, mức dộ cao hơn, giảm tiều cầu mức độ nhẹ. Ngồi ra các dộc tính khác gặp phải là nôn, mệt mỏi, đau thần kinh, phát ban, ngứa, đau cơ, đau khớp. Nghiên cứu dâ giúp tác giả đưa ra kết luận: Sự

<b><small>THƯ VIỆN - TRƯÕNG OẠI HOC Y HÃ NỘI</small></b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

kết hợp Paclitaxel với Carboplatin có hiệu quá cao trong điều trị ung thư buồng tnmg giai đoạn III-IV M. Năm 2003 Andreas du Bois tiến hành một thứ nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên giữa Paclitaxcl-Cisplatin so với Paclitaxcl- Carboplatin là phương pháp điêu trị đầu tay với bệnh ung thư buồng trứng. Tống số 798 bệnh nhân ung thư buồng trứng giai đoạn IIB-IV được chi định ngẫu nhiên đề diều trị 6 chu kỳ hóa chát chia vào 2 nhóm: nhóm 1 là Paclitaxel-Cisplatin, nhóm 2 là Paclitaxel-Carboplatin. Tiêu chi so sánh chính là tý lệ bệnh nhân không tiến triển sau 2 năm, tiêu chí phụ bao gốm đáp ứng điều trị, chất lượng cuộc sống, thời gian sống thêm toàn bộ, độc tính cùa phác đồ. Két quá nghiên cứu cho thấy: tý lộ bệnh nhân khơng có tiến triển sau 2 năm khơng có khác biệt cỏ nghĩa thống kê giữa 2 nhóm diều trị (40% cũa nhóm 1 so với 35,5% cùa nhóm 2). Thời gian sống thêm khơng bệnh nhóm 1 lá 17,2 tháng, nhóm 2 là 19,1 tháng, cũng khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê. Phác đồ nhóm 2 có tần suất nhiễm độc huyết học cao hơn, nhưng tần suất nhiễm độc đường tiêu hóa và thần kinh thấp hơn so với phác dồ nhóm 1. Điềm chất lượng cuộc sống khi két thúc điều trị ờ nhóm 2 tốt hơn nhóm 1, có nghĩa thơng kê. Nhóm nghiên cứu dã đưa ra kết luận: phác đồ Paclitaxel- Carboplatin đạt hiệu quá tương đương phác đồ Paclitaxel-Cisplatin nhưng khâ năng dung nạp và chất lượng cuộc sống tốt hơn, do đó Paclitaxcl-Carboplatin nên được cơi lá một phác đồ thay thế quan trọng cho hóa trị liệu đầu tay tiêu chuần ớ những bệnh nhân ung thư buồng trứng giai đoạn mụộn51

- Hóa trị sau phẫu thuật được chi định cho tất cà các bệnh nhân giai đoạn II-IV, phác đồ chuẩn là taxane kết họp platin. Với các trường hợp bính đáp ứng hồn tồn sau hóa trị, khơng cần chi định điều trị duy trì Cớ thể kết hop bevacizumab với phác đồ paclitaxel/carboplatin cho bệnh nhân ung thư buồng trứng giai đoạn III- IV, phẫu thuật không đạt tối ưu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

1.6.3. Điều trị bệnh tái phát, di căn

Phẫu thuật lần 2: cố gắng lấy hết tổn thương hoặc công phá u tối đa. Hóa trị sau mổ: có the cân nhắc dùng lại phác dồ có Platium.

Đổi với bệnh nhân kháng nhóm Platium (thời gian từ khi két thúc đen khi xuất hiện triệu chứng trở lại nhò hơn 6 tháng), ta cỏ thể diều trị bàng đơn hóa chất dơn chất như: Pcgylatcd liposomal doxorubicinc, Etoposide uổng,

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

1.6.4. Diều trị đích (Targeted therapy)

Hiện nay có nhiều tiến bộ trong diều trị ung thư buồng trứng, đặc biệt là liệu pháp nhắm trúng đích. Sự ra đời cùa kháng thề đơn dòng tác động lên các phân tử trên bề mặt tố bão và các chất ức chế phân tử nhỏ tác dộng bên trong tể bào ung thư là một tiến bộ lớn trong điều trị bệnh ung thư nói chung và ung thư buồng trứng nói riêng.

a. Thuốc ức chc yếu tổ tăng trường nội mô mạch máu:

Bevacizumab là kháng thể đơn dòng ức chế yểu tố tăng tnrỡng nội mô mạch máu VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Bevacizumab cài thiện có ý nghĩa rị rệt khi phổi hợp với hóa chất phác đồ Paclitaxel - Carboplatin trong diều tộ UTBT giai đoạn III, IV và ƯTBT có yếu tổ tiên lượng xấu, kích thước tổn thương tồn dư sau phẫu thuật > lem. Bevacizumab đã chính thức được FDA Mỳ chấp thuận diều trị ung thư buồng trứng tái phát kháng với phác đồ có platinum từ tháng 11.2014.

Một số phác dồ hóa chất kết hợp với Bevacizumab:

<i>*Phác dồ Paclitaxel - Carboplatin- Kevacizumah:</i>

• Paclitaxel 175mg/m2, TM, ngày 1 • Carboplatin AƯC 5-6, TM, ngày 1 • Bevacizumab 15mg/kg, TM, ngày 1 Chu kỳ 21 ngày, 6 chu kỳ. Bevacizumab tiếp tục đến dủ 12 chu kỳ

<i>* Pỉtác dồ Gemcìtabùt - Carboplatìn- Bevacizamab:</i>

• Gemcitabin 1.000 mg/m2, TM, ngày 1 + 8

• Bevacizumab 15mg/kg, TM, ngày I

Chu kỳ 21 ngày, 6 den 10 chu kỳ. Tiếp tục Bevacizumab đơn dộc (15mg/kg) mỗi 3 tuần cho đến khi bệnh tiến triển hoặc khơng chịu được dộc tính cùa thuốc.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<i>* Phác dồ Paclitaxel hàng tuần- Bevacizumab:</i>

• Bevacizumab 1 Omg/kg, TiM, mồi 2 tuần

<i>* Phác dồ Liposomal doxorubicin - Bevacizumab:</i>

• Liposomal doxorubicin 50mg/m2, TM, mồi 3 tuần • Bevacizumab 1 Omg/kg, TM, mồi 2 tuần b. Thuốc ức chế PARP (Poly ADP ribose polymerase):

- Olaparib là thuốc ức chế PARP, làm ức chế q trình sửa chừa DNA, từ đó gây chết te bào ung thư. Thuổc này có chi định:

+ Điều trị duy trì ung thư biều mơ buồng trứng độ mô học cao, ung thư ống dần trứng hoặc ung thư phúc mạc nguyên phát ở giai đoạn ticn xa (FIGO giai đoạn III và IV) và có đột biến gen BRCA1/2 (dạng di truyền và/hoặc dạng mắc phải), dang có đáp ímg (hồn tồn hoặc một phần) sau khi hồn tất hóa trị liệu bước 1 cỏ chứa platinum.

+ Điều trị duy trì ung thư biểu mô buồng trứng độ mô học cao, ung thư ống dẫn trứng hoặc ung thư phúc mạc nguyên phát và tái phát nhạy với platinum, đang cỏ đáp ứng (hồn tồn hoặc một phần) với hóa trị liệu có chứa platinum.

Liều dùng: thuốc dược dung nạp tốt, có dạng bào chế viên nén 1 OOmg và 150mg. 2 viền 150mg X 2 lần mỗi ngày, tương đương tồng liều hàng ngày là 600mg. Điều trị tới khi bệnh tiến triển hoặc tùy theo đánh giá cùa bác sỷ tại thời điểm 2 năm (đôi với bước 1 ung thư buồng trứng giai doạn tiến xa có đột biên BRCA).

- Các thuốc ức chể PARP thể hệ sau bao gồm Rucaparib và Niraparib dược FDA chấp thuận điều trị ung thư buồng trứng tỉến triển sau diều trị:

+ Rucaparib chi định ung thư buồng trứng tái phát có đột biến BRCA, liều dùng 600mg, uống 2 lần/ngày.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

+ Niraparib được chi định trong ung thư buồng trứng (loại nhạy câm với platinum trước dó) sau thắt bại với ít nhất 2 bước diều trị hỏa chất. Liều dùng 300mg uống hàng ngày.

1.6.5. Liệu pháp nội tiết

Liệu pháp nội tiết có thể được xcm xét cho những bệnh nhân tái phát khơng có triệu chứng hoặc bệnh nhân cần nghi hóa trị liệu.

Tamoxifen 20mg X 2 lần/ngày, uổng hàng ngày Letrozole 2,5mg uống hàng ngày

1.6.6. Điều trị bằng thuốc miễn dịch

Điều trị miền dịch đang nở rộ mang lại nhiều hứa hẹn cho bệnh nhàn ung thư nói chung, trong đó có ung thư buồng trứng. Các thử nghiệm lâm sàng với pembrolizumab, atezolizumab dang dược tiên hành mang lại những kết quả khả quan ban dầu.

1.6.7. Điều trị miễn dịch phóng xạ (Radioimmunothcrapy - RIT)

Hiện các kháng thề đom dịng gắn với dồng vị phóng xạ đang được thử nghiệm với hy vọng mờ ra một kỷ nguyên mới cho bệnh nhân ung thư buồng trứng giai đoạn muộn, phải kc den HMFG (human milk fat globule) gắn ^Y, Hu2PLAP (Placental - like alkaline phosphatase) gắn 11'in, l?3I, Trastuzumab (kháng the kháng HER2) gắn ^Y, Pertuzumab (kháng the kháng một domain của Her - 2/ncu) gắn l77Lu, OC125 (kháng the kháng kháng nguyên CA 125 trong ung thư buồng trứng) gắn ? Y

1.6.8. Xạ trị

Xạ trị ít được áp dụng (rong ung thư buồng trứng, bao gồm xạ trị hậu phẫu các bệnh nhân giai đoạn I, xạ trị cho những bệnh nhân khơng đáp ứng với hóa chất, hoặc điều trị vớt vát.

Cỏ thể áp dụng xạ trị giảm nhẹ toàn ổ bụng trong UTBT giai đoạn muộn, ƯTBT tái phát lan tràn ổ bụng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

Xạ trị toàn nào trong UTBT di căn não da ổ (> 3 ổ), iiều xạ 40 - 45 Gy, 2Gy/ ngày hoặc 30Gy, 3Gy/ ngày có thổ phổi hợp với xạ Gamma knife.

Xạ phẫu bằng dao gamma, dao gamma quay rất có giâ trị trong việc kiểm sốt ƯTBT di căn não từ I - 3 ổ, kích thước dưới 3cm. Tỷ lệ kiềm soát tại nâo dạt 90%. Lieu xạ phẫu 18-26 Gy.

1.7. TIẾN LƯỢNG 1.7.1. Giai đoạn bệnh

Tỷ lệ sống thêm 5 năm tương quan trực tiếp tới giai đoạn bệnh. - Giai đoạn I: 70% - 90%.

- Giai đoạn II: 50 %-60%. - Giai đoạn III: 15% - 20%. - Giai đoạn IV: dưới 5%. 1.7.2. Thể tích u tồn dư sau mổ

Thể tích u tồn dư sau PT cơng phá u (giai đoạn II, III) liên quan trực tiếp tới thời gian sống thêm. Những BN được PT giảm thiểu u tối ưu đạt sống thêm trung binh 22 tháng tốt hơn so với PT không tối ưu.

1.7.3. Nồng dộ CA - 125 huyết thanh

CA-125 hut thanh có vai trị đánh giá tình trạng dáp ứng diều trị, theo dõi và phát hiện tái phát, di căn và cùng được coi là một yếu tố tiên lượng bệnh.

1.7.4. Mơ bệnh học và dộ mơ học

Mơ bệnh học ít có ý nghĩa tiên lượng độc Lập so với các ycu tố lâm sàng khác trong ƯTBMBT. Type mô bệnh học được cho là thuận lợi bao gồm thể nhú, thể chế nhày; các type dược cho là không thuận lợi bao gồm dạng nội

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

mạc tử cung, the khơng biệt hóa và loại tế bào sáng.

Ngược lại, độ mơ học lại có giá trị tiên lượng và chi định điều trị ne bổ trợ sau mổ trong ƯTBMBT giai đoạn sớm. Tỷ lộ sống 5 năm cho giai đoạn sớm (I, II) là 90%, 80%, 75% lần lượt cho độ mô học 1,2,3; cho giai đoạn muộn (III, IV) lần lượt là 57%, 31%, 28%.

1.7.5. Các yếu tố khác

- Tuổi: càng tre tiên lượng càng tốt.

- Phác đồ HC: điều trị đơn hay đa HC, các phác đồ HC khác nhau ảnh hường den khả năng dung nạp và đáp ứng khác nhau dần đến kết quà điều trị khác nhau.

- Các ycu tố khác: thề trạng chung, kích thước u tnrớc PT, vị trí u ở 1 bên hay 2 bên, có hay khơng tế bào ác tính trong dịch cồ trướng hoặc dịch rửa ồ bụng.

- Hiện nay, các yếu tố tiên lượng thuộc lĩnh vực sinh học phân tử và gen đang được nghiên cứu gồm: mức dộ bỗ thể của u, gen kìm hàm khối u, sự khuycch đại của gcn ƯT, các yếu tố chuyền dạng và tăng tnrởng u.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<b>ĐỎITƯỢNGVÀ</b>

<b> PHƯƠNG </b>

<b>PHẤP</b>

<b> NGHIÊN </b>

<b>cứu</b>

2.1. ĐĨI TƯỢNG NGHIÊN cứu

Bệnh nhân được chần đốn ƯTBMBT giai đoạn IIIC-IV được điều trị bằng Paclitaxel- Carboplatin từ tháng 4/2016 đển tháng 4/2022 tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân + Bệnh nhân nữ từ 18 den 75 tuổi

+ Được chần đốn xác định bằng mơ bệnh học là ung thư biểu mô. + Bệnh nhân được chần đoán UTBMBT giai đoạn inc, IV

+ Điều trị ít nhất 3 chu kỳ hóa trị Paclitaxel - Carboplatin.

+ Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy dù và thông tin theo dõi sau điều trị. 4 - Khơng có bệnh UT khác kèm theo

+ Khơng mắc các bệnh cấp và màn tính trầm trọng cỏ nguy cơ gây tử vong gằn.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

+ BN không đáp ứng dù tiêu chuẩn lựa chọn trên

+ BN dị ứng với thuốc và không kềt thúc dược liệu trình diều trị khơng phải vì lý do bệnh tiến triển

+ BN bỏ điều trị khơng phải vì lý do chuyên môn. 2.2. PHƯƠNG pháp NGHIÊN cứu

2.2.1. Cỡ mẫu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện: Chúng tôi thu thập dược 52 bệnh nhân đù tiêu chuẩn vào nghiên cứu

2.2.2. Thiết ke nghiên cứu

Thiết ke nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu: bao gồm những BN có

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

hồ sơ bệnh án dầy đù tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội từ 4/2016 - 4/2022 2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin: Mỗi bệnh nhân dược ghi nhận thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất. Lập danh sách bệnh nhân —♦ ticp cận hồ sơ bệnh án -* dien bệnh án nghiên cứu.

2.2.4. Đặc điểm hóa chát dùng trong nghiên cứu

Trước truyền hoá chất 30 phút BN được dùng thuốc Dexamethasone 4mg, Ondansetron 8mg pha trong 100ml huyết thanh ngọt 5% truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút. Dimedrol 10mg (tiêm bắp).

Carboplatin pha trong 250ml huyết thanh ngọt 5%, truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút. Tiếp theo pha Paclitaxel với 250ml huyết thanh mặn 0,9% truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút. Kct thúc truyền hoá chất BN được tráng ven băng 100ml dung dịch muối sinh lý 0,9% và tiêm 1 ống chổng nôn Ondansetron 8mg và 1 ống Dexamethazon 4mg.

- Tnrớc khi điều trị: các bệnh nhân dược phầu thuật thăm dò lấy u làm giải phẫu bệnh hoặc làm cell bloc dịch ố bụng, làm xét nghiệm máu, các phương pháp chần đốn hình ảnh chấn đoán giai đoạn bệnh.

- Sau mồi đợt điều trị: BN sỗ được khám lại, làm xét nghiệm máu đe ghi nhận lại tồn thương và theo dõi độc tính cua thuốc.

- Tất cả các BN sau 3 đợt điều trị đều được đánh giá đáp ứng. Các BN có đáp ứng đủ điều kiện phẫu thuật sỗ chuyển phẫu thuật, nếu bệnh nhân có đáp

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

ứng nhưng không đủ diều kiện phẫu thuật hoặc bệnh giừ nguyên sè dược điều trị tiếp 3 đợt. Neu bệnh tiến triền sè chuyền phác dồ điều trị hoặc điều trị triệu chứng.

2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.3.1. Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng

<i>* Dặc điểm /âm sang</i>

- Tuổi

- Lý do vào viện, thời gian dien biến bệnh (tháng)

- Đánh giá toàn trạng: theo chi số PS (ECOG Performance Status) 0 Không có triệu chứng

1 Hạn chế trong các hoạt dộng the lực mạnh

2 < 50% thời gian nằm tại chỗ. Còn khả năng tự châm sóc bản thân 3 > 50% thời gian nằm tại chỗ. Khà năng tự châm sỏc hạn chế 4 Khơng the tự chăm sóc. Nằm bất động tại chỗ

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

- Chụp CT scan: đánh giá trước điều trị và sau mồi 3 chu kỳ hoặc khi có dấu hiệu bệnh tiến triển.

+ Xác định vị trí u, kích thước u

+ Xác định vị trí, kích thước hạch trên phim + Xác định di căn

- Chụp MRI tiểu khung: xác định vị trí, kích thước u, hạch, di căn - Xạ hình xương: đánh giá tinh trọng di căn xương trước khi điều trị

- Xót nghiệm máu: Cơng thức máu, chức nũng gan, thận, ... trước mồi dợt điều trị nhảm đánh giá đọc tinh cùa phác đồ cũng như diều kiện dề hóa trị đợt tiếp theo.

- Xác định nồng độ CA-125 trong máu tnrớc mồi đợt điều trị và sau cứ 3 dợt hóa tộ.

2.3.2. Đánh giá hiệu quả diều trị của phác dồ

- Thời diem đánh giá: đánh giá đáp ứng điều trị sau 3 và 6 chu kỳ hóa trị. - Đánh giá theo các thông tin thu được VC lâm sàng và cận lâm sàng. - Đánh giá đáp ứng với diều trị hóa chất:

+ Đáp úng cơ năng: sự thuyên giâm các triệu chứng cơ năng trên lâm sàng. + Đáp ứng thực thể: đánh giá theo tiêu chuẩn đánh giá đáp úng khối u dặc (RECIST- Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) phiên bàn 1.0 M.

• Tổn thương đo được: các tổn thương cỏ thể đo được chính xác ít nhất một đường kính với đường kính lớn nhất (ĐKLN) > 20mm theo các phương pháp thông thường hoặc > lOmm bằng chụp cắt lớp xoăn ốc.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

• Tốn thương không do được: Các tôn thương khác các tốn thương nói trơn bao gồm các tổn thương nhỏ ĐKLN < 20mm theo các phương pháp thông thường lioặc < lOmm băng chụp cắt lớp xoắn ốc và tổn thương xương, biểu hiện ở màng nào mềm, dịch ị bụng, dịch màng phơi, các khối ở bụng không thể khẳng định hoặc theo dõi được bàng chân đốn hình ảnh....

• Tổn thương đích: Tất cả các tổn (hương do được với tối da 5 tồn thương mỗi cơ quan và tổng cộng 10 tôn thương trên cơ thê và tất cà các cơ quan có tổn thương nen có dại diện và cần ghi Lại lúc trước điều trị. Câc tồn thương đích nên chọn dựa trên kích thước và khả năng đo dược (bằng hình ảnh hoặc lâm sàng) về sau.

• Tổn thương khơng phái đích: Là các tổn thương và vị trí bệnh cịn lọi, các tổn thương này không cần do đạc nhưng cần ghi nhận có mặt hoặc khơng trong suốt q trinh theo dơi.

• Các chất chi diem u đơn thuần không được sử dụng dề đánh giá đáp ứng. với tổng ĐKLN lúc nhỏ nhất kề từ lúc bắt đầu điều trị hoặc xuất hiện một hoặc nhiều tổn thương mới

Bệnh giữ nguyên (BGN)

Không cỏ đủ tiêu chuẩn đánh giá ĐUMP và cùng không đủ tiêu chuẩn đánh giá BTT

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

• Đánh giá các tổn thương khơng phải đích

ĐƯHT ^{Biền mất tẩt cà các tổn thương khơng phải đích và các chất} chi diem u trờ về bình thường

vẫn tổn tại một hoặc nhiều tổn thương khơng phải đích hoặc/và các chất chi diem u vẫn cao hơn giới hạn bình thường

BTT ^{Xuất hiện một hoặc nhiều tồn thương mới hoặc/và các tổn} thương khơng phái đích vốn cỏ trước dó tiến triển rị ràng

• Đánh giá đáp ứng tồng thề Tổn thương đích ^{Các tồn thương}

khơng phài đích ^{Tổn thương mới} ^{Đáp ứng tổng thề}

2.3.3. Đánh giá tác (lụng không mong muốn cùa phác dồ

- Phân độ độc tính dựa theo tiêu chuần CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) của Viện Ưng thư quốc gia Hoa Kỳ phiên bân 4.03 năm 2009 w.

- Các tác dụng không mong muốn đều được dánh giá và ghi nhận trước mỗi lần truyền hóa chất bằng khám lâm sàng và xét nghiệm máu.

</div>