Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản giai đoạn không mổ được bằng hóa xạ trị đồng thời phác đồ folfox
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (5.97 MB, 183 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
<b>NGUYÊN QUANG HƯNG</b>
<b>LUẬN ÁN TIẾN SỈ Y HỌC</b>
<b>HÀ NỘI-2023</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2"><b>NGUYÊN QUANG HƯNG</b>
<b>NGHIÊNCỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN</b>
<b>GIAIĐOẠN KHƠNG Mỗ ĐượcBẰNG HĨAXẠ TRỊ ĐỐNGTHỜI PHÁC Đồ FOLFOX</b>
Chuyên ngành :Ung thu Mà số : 9720108
<b>LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC</b>
1. PGS.TS. Nguyền Tuyết Mai 2. TS. Vò Ván Xuân
<b>HÀ NỘI-2023</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">Trong quả trinh họctập. nghiên cứuvà hoàn thành luận ân. tôiđà nhộn đượcrất nhiều sự giúp đừ cua cácthầycô.gia đinh, bạn bè.đồngnghiệp.
Tỏi xin bây tò lòngbiết ơn sâu sằc đối với Ban Giám hiệu. PhỏngQuán
lý Đào tạo Sauđạihọc, Bộ môn Ung thư - Trường Dại học Y Hà Nội, Bệnh viện K. đặc biệt lả GS. TS Lê Văn Quãng- người thầy đà truyền cho tỏi cám
hứng, sự đam mê. diu dẳt tôi đến với chuyên ngành ung thư và giúp tỏi có nhiều kiếnthức quý báu cùngnhưdộnglực. quyết làmhồn thành cịng ti inh nghiên cứu khoa hục này.
Tói xin được bày lò lòng kinh trọng và bict ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Tuyết Mai và TS Vò Vãn Xuân: Thầy cò hướng dẫn đà tậntinh chi
bao và het lịng vi nghiêncứusinh:cho tơi nhừng lời khun, nhận xét.đánh giá tốt nhất dê hồn thành luậnán này.
Tơi xinchân thành cám ơn lành đạo Bệnhviện Ung bướu tinh Thanh Hố cùng như dong nghiệp nơi tơi nghiên cứuvà làm việc, đà tạođiều kiện
giúp đỡ tói trong suốt thời gian qua. Bên cạnh đó tơi cùng xin gưi lời cámơn tớibệnh nhân, gia dinh bệnhnhân dã tin tươnghợptác tham gia vảoquátrinh nghiêncứu; xin được chiase với nhùng nồi đau. mắt mát mã người bệnh và gia dinh ngườibệnh không may dã traiqua.
Tôivỏcũngbiếtơn bạn bè.người thân, đặc biệt là gia đinh nơi luôn lã
hậu phương vừng chắc,là nguồn dộng viên, chiase vả luôn sát cánh unghộ tôi trong suốt chặng dưỡng qua.
<i>Hà Nội. ngày.... thủng....nãm2023</i>
Học viên
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">rên lòi là Nguyễn Quang Hưng, nghiên cứu sinh khóa34 Trường Đại học Y Hà Nộichuyên ngành Ungthư. xin cam đoan:
I. Đây là luậnándo bán thân tỏi trụctiếpthựchiệndưới sự hướngdần
của cỏ PGS.TS Nguyen Tuyct Maivàthay TS Vị VánXn.
2. Cơng trinh này khơng trùng lậpvới bắt kỳ nghiên cứu nào khácđã dượccòngbồtại ViệtNam.
3. Các sổ liệu vàthơngtinnghiên cứu là hồn tồn chinhxác.trungthực và khách quan, đà đượcxácnhậnvàchắpthuậncuacơsờ nơi nghiên cứu.
Tỏi xinhoànloànchịu trách nhiệm trước pháp luật ve những camkết này.
<i>Hà Nội. ngày....thừng...nừm 2023</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">AC: Adenocarcinoma (Ungthưbiêu mó tuyến)
AJCC: American joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thưHoa Kỳ)
CRT: Concurrent Chemoradiation Therapy (Hoá xạtrịđồngthời)
Tiêu chuẩn đánhgiáyểu tố độctinh CS: Cộng sự
Thụ thê yếu tổ pháttriểnbiêumơ Oy: (ìray (Dơn vị tinh lieuxạ)
HXTĐT: Hóa xạ trị dồng thời
Xạtrị dưới hướng dầncùahìnhánh
Xụtrịdiềubiền lieu
M: Metastase (Di cán)
Multi-slice computer tomography
Chụp catlớp vi tinh đa lát cat
Node (Hạch)
NC: Nghiên cứu
NCCN: National Comprehensive Cancer Network Mạng lưỡi ung thưquốcgia
OS: Overall survival (Sổng thêm toànbộ)
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">Chụp cắtlớp phátbứcxạ Positron
PFS: Progression-free survival (Sống thèm bệnh khôngliến triển)
PS: Performance status (Tinh trang hoạtdộng)
RECIST: Response Evaluation Criteria in Solid Tumors
Tiêuchiđánhgiáđápứng trên khốiuđặc
Nhóm xạtrị ung thu
T: Tumor (Khối u)
UICC: Union for International Cancer Control
Hiệp hội Quốc IC phịng chóng Ungthư
ƯT: Ung thư
UTBM: Ungthưbiếu mơ
Xạtrịdiềubiếnliều thề tíchtheo hình cung
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">DẠTVÁN ĐÈ... 1
Chương 1.TĨNGQUAN...3
1.1. Solượcgiãiphẫuthựcquan...3
1.2. Ycu tố nguy cơmacungthưthực quán...4
1.3. Triệuchứnglâmsàngvà cận lâmsàng cua ung thưthực quan...5
1.4. Chân đoán ung thư thực quân...13
1.4.1 Chân đoánxác định và chân đoánphànbiệt...13
1.4.2. Chân đoángiaiđoạn...13
1.5. Điềutrị ung thư thực quan...17
1.5.1.Nguyêntấcđiều trị chung...17
1.5.2.Phầu thuật ung thưthựcquan...17
1.5.3.Điềutrịungthưthựcquankhông mô được...18
1.5.4.Một số phương phápđiềutrịhồtrợ và giam nhẹ khác...29
1.6. Phácđồ hoá trị sư dụng trong nghiên cứu...30
1.6.1.Một sổ dộc tinhvãtác dụng khơngmongmn ...30
1.6.2.Phácđồ FOFOX... 31
1.6.3.Phácđồ CF...32
1.7. Một sổ nghiên cứu VC hóa xạ trịkết hợp... 32
1.7.1. Các nghiên cửu ờ nước ngoài... 32
1.7.2.Cácnghiên cứu trong nước VC hoả xạtrị triệt cản ƯTTQ... 35
Chương 2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCƯU...37
2.1.Đồitượng,dịa diem và thời giannghiêncứu...37
2.2. Phươngphápnghiên cứu...38
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">2.2.3.Phươngtiệnnghiên cứu và cáchthứcliếnhành...11
2.2.4.Thốngkêvàxừ lỷ sổ liệu...49
2.3. Đạo đứcnghiên cứu...49
Chương 3. KÉTQUÁ NGHIÊN cút’...52
3.1.Độc diêm bệnhnhân...52
3.1.1.Tuồi.giới, chi sổ tồntrạng. BMI và mơ bệnh học...52
3.1.2. Tiềnsiryếu tổ nguy co vàbệnhkèmtheo...53
3.2.4. Táiphátvà di cân sau điềutrị...73
3.3.Độctínhvà tác dụng không mongmuốn cua phácđồ...74
3.3.1. Trên huyếthọc. gan. thận... 74
3.3.2. Trên cáccơquan khác... 75
4.1.1. Tuồi.giới,chi số tồntrạng.BMI và mơ bệnh hục...87
4.1.2. Tiền sư yếu tố nguy cơvảbệnhkèmtheo...88
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">4.1.5.Thựchiệnphácdóvàdiềutrị hỗ trợ...93
4.2. Kết quá điềutrị...95
4.2.1. Đáp ứngdiềutrị...95
4.2.2. Song them và một so ycu tồ ãnh hường...103
4.2.3. Nguyênnhàn tư vong...114
4.2.4. Táiphátvà di căn sau diềutrị...115
4.3.Độctínhvàtácdụng khơng mongmuốn cùa phácđồ...116
4.3.1. Trên huyết học, gan. thận...116
4.3.2. Trãi cáccơquan khác... 119
PHỤ LỤC
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">Bang 1.1. Giaiđoạnungthưthựcquantheo AJCC 2010 phiên ban 7...15
Báng 3.1. Tuổi. giới,chi số lồntrạng. BMI và mơ bệnhhục...52
Bang 3.2. Cácyếu lồ nguy cơ và bệnhkèm theo...53
Bang 3.3. Thờigianmac bệnh...53
Bang 3.4. Triệuchứnglâmsàngthường gặp...54
Báng 3.5. Vị iriu qua nộisoi vã CLVT...54
Bang 3.6. Hĩnh thái u qua nội soi... 55
Bang 3.7. Xâmlấn u qua nội soi và CLVT...55
Bang 3.8. Giaiđoạnkhốiuqua CLVT... 56
Bang 3.9. Hạch vùng qua CLVT...56
Bang 3.10. Giaiđoạnbệnh...57
Báng 3.11. Tuân thu kếhoạchhoảxạtrị...58
Bang 3.12. Đáp ứng sau diều trị 4 tuần... 59
Bàng 3.13. Đáp ứng sau điềutrị4tuầnliênquangiaiđoạnkhoiu...61
Bang 3.14. Dãp ứng sau điều trị 4tuần liênquangiaiđoạn hạch...62
Bang 3.15. Đáp ứng sau điềutrị4tuầnliênquangiaiđoạn bệnh...62
Bang 3.16. Đápứngsauđiêutrị4 tuân liênquan tuân thu kêhoạchhoảxạlọ. 63 Báng 3.17. Chi sỗ toàntrạng trong và sau diều trị4 tuần...63
Báng 3.18. Sống thêm tồnbộvà sống thêm bệnh khơng tiếntriển...64
Bang 3.19. sống thêm tồnbộliênquankích thước u qua CLVT...66
Bang 3.20. sống them toàn bộ liên quan giai đoạn bệnh...67
Bang 3.21. sống thêm toànbộliênquangiánđoạnđiềutrị...69
Bang 3.22. sống thêm liênquan dáp ứng...70
Bang 3.23. Kct quá phân tỉch da biển một số yếu tố anh hương đen sồng thêm toànbộ...72
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">Bang 3.26. Độclinh trên huyết học...74
Báng 3.27. Dộclinh trên gan,thận...74
Bang 3.28. Tác dụng khơng mong muốn ngồi huyết học. gan.thậndo hỗ trị...75
Bang 3.29. Tác dụng khơng mongmuốn do xạtrị...75
Bàng 3.30. Biếnchứngmuộndoxạtrị...76
Bang 3.31. Độc linh trên huyết hục liênquan den PS...76
Bang 3.32. Dộc tính trên gan,thậnliênquandenPS...78
Bang 3.33. Tác dụng khơng mong muon ngồi huyết học. gan,thậndo hố trị liênquanđến PS... 79
Bang 3.34. Tác dụng không mongmuốn do xạtrị liênquanden PS...so Bang 3.35. Dộctinh trên huyết học liênquan đến BMI...SI Bang 3.36. Độc tinh tròngan,thậnliênquan den BMI... 82
Bang 3.37. Tác dụng khơng mong muon ngồi huyết học. gan.thận do hố trịliênquanđến BMI... S3 Bang 3.38. Tác dụng không mongmuốndoxạtrị liênquanden BMI... 85
Bang 3.39. Biên chứng hẹp thực quan liên quan đên giai đoạnkhối u. kich thước và xâmlấnchu vi cua khốiu trên CLVT... 86
Báng 4.1. Đáp ứngcơnàng trong một sổ NC VC 11XTDT...96
Bang 4.2. Đáp ứngthực thê trong một số NC về HXTĐT...97
Bang 4.3. sống thêm toàn bộ trong một số NC...101
Bang 4.4. sống thêm bệnh khôngtiếntriển trong một sỗ NC... 106
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">Biêuđồ 3.1. Giaiđoạnbệnh và vị iri utheogiaiđoạnbệnh...57
Biêudồ3.2. Một số diềutrịhỗtrự...58
Biểu dồ 3.3. Sống thêm tồn bộ...65
Biêuđổ 3.4. Sống thêm bệnh khơng tiếntricn...65
Biêudồ 3.5. Sống thêm tồnbộliênquankích thước u<5cmqua CLVT 66 Biêudồ 3.6. Sống thêm tồnbộliênquankích thước u > 5cmqua CLVT 67 Biêuđồ 3.7. Sống thêm loànbộliênquangiaiđoạnII...68
Biêudồ 3.8. Sống thêm toànbộliênquangiaiđoạn lli...68
Biêudồ 3.9. Sốngthêmtoànbộliênquangiánđoạnđiềutrị < I tuần...69
Biêudồ 3.10. Sổng thêm toànbộliênquangiánđoạnđiều trị >I tuần... 70
Biêudỗ 3.11. Sổng thêm loànbộliênquandápứnghoànloàn...71
Biêudồ 3.12. Sổng thêm loànbộliênquandápứngmột phần...71 Biêuđồ3.13. Sống thêm tồnbộliênquanbệnhkhơngđápứng-ticn tricn. 72
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">Hình 1.1. Phânđoạnthựcquântheogiảiphẫu...3
Hĩnh 1.2. I lộ thống hạch bạch huyết cùa thực quan...I Hĩnh 1.3. Hìnhanh siêuám nội soi 5 lớp TQ bình thường (A). ƯTTQ thê sùi trẽnnội soi (B) và siêu âmnội soi tương ứng (C) ...s Hinhl.4. Hình ảnh CLVT...10
Hình 1.5. Hình ánh UTTQ T2N0M0 trênnội soi (A). siêu âm nội soi(B)và MRI(C. D, E. F)...11
Hình 1.6. Khồiunguyênphát và di cântâmthattráitrênPET - CT ...12
Hinh1.7. Sơđỗgiaiđoạnungthưthực qn...15
Hình 1.8. Sơ đồ cácthe tích xạtrịtheoICRƯ 62...20
1 linh 2.1. Lập kể hoạch xạ trị với các thê tích, đường donglieu, trường chiếu xạ (A) và biêuđồliềulượng thê tíchDVH(B)...41
DANH MỤC SO DĨ Sơđồ 2.1. Quy trinh HXTĐT phácdồFOLFOX4 (a) vã phác đồ CF (b)... 46
Sơđỗ2.2. Sơđỗnghiên cứu...51
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14"><b>ĐẠT VÁN ĐÈ</b>
Ungthưthựcquan là một trongcácbệnh ung thư hay gặpvà là nguyên nhân gày tư vong cao trong cácbệnh ung thư.TheoGlobocan 2020. trên toàn thế giới, ung thư thực quan dửng hàng thử 7 về ty lộ mắc mới với khoang 601.000 ca và thứ 6 về tý lệ từ vong nói chung với khoang 544.000 ca tứ
vong, l ại Việt Nam.ung thưthựcquan xếp hàng thử 14 VC tỳ lệ mac mới vá thử 9 về tý lộ tư vong doungthưvới3.281 camắc mới và 3.080 ca tứ vong1.
Ung thư thực quan thưởng gập ơ giai đoạn muộn, lứa tuổi mẳc bệnh
phóbiền lã 50 den 60tuỏi:ngườibệnhthưởngđen khâm khi có cácbiêuhiện làmsàng như: nuối vướng, nuốt nghẹn, đau ngực và gầysút cân. Nội soi kết
hợp với sinh thiết dược coi là phương pháp chinh trong chân đốn mỏbệnh học.chụpcat lóp vi tinhdược sư dụng đê chân dốngiaiđoạnbệnhcùng như
đánh giá tái phát, di cân. Mơbệnh học cuaungthưthực qn chu yểu là ung thưbiếu mơ vây saudó là ung thư biêu mô tuyến2\
Diều trị ung thư thực quan là diêu trị da mô thức dựa vào giai doạn
bệnh, mô bệnh học. vị tri khốiu và the trạngbệnh nhân. Phẫu thuật dóng vai
trị quan trụng ờ giaiđoạn cơn mó dược. Khi khơng cịn chi đinh mơ. hố xạ trịdòngthờidượccoi lã diều (rị chuấn tuy nhiên kếtquã còn nhiều hạn chế2 4.
Cỏ nhiều phác dồ hoả xạtrị đồngthời trong diềutrịung thưthựcquan như phác dồ Cisplatin Fluorouracil (CF). phác đồ Paclitaxcl-Carboplatin
(PC)... trong đó phác dồ CF kct hợpđồng thời xạ trị được sư dụng nhiềutừ nhừng nám90.dàchứngminh hiệuquanôi trội qua nhiều nghiên cứu vãđen nay vần là phác dồkinhdien'. Tuy nhiên nó có nhùng hạn chế nhất định như:
có nhiềuđộc linh và tác dụng không mong muốn (gây buồn nơn. nơn. viêm
niêm mạc đường tiêu hố. ức chề tuỳxương, rụng tóc và độc tinh trên thận
cao): phác đồthựchiện với số lượngdịch truyền lớn. liên tục trong nhiều giờ và nhiều ngàyliêntiếpnenanh hườngrất nhiều đến sinh hoạt của ngườibệnh,
khơng phù hợpcho nhừng bệnhnhàn có tảng huyết áp.suy tim hoặc suy thận.
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">Nãm 2014. từ kềt qua nghiên cứu PRODIGE 5-ACCORD 17 đã mang
đến một sự lựachọn mói về lìốchất trong hố xạ trị dồng thời ớ bệnhnhân
ung (hư thựcquangiaiđoạnkhông mô dược. Nghiên cửu này so sánhhiệuqua và kha nâng dung nạp cua phác dồ Oxaiiplatin/Fluorouracil/Leucovorin (FOLFOX) vói phác dồ CF. Kct qua cho thấy hố xụ trị đồng thời phác dồ FOLFOX có hiệu quátương dương với phác do CFVC tý lệ song thêm, týlệ
dápứng. tý lệ hoán thành phác đồ; vớiưu diem dượcđánh giã lâ sư dụng thuận tiện him. sổ ngày sứ dụng hóachất it hơn. kha năng dung nạp tốt hơn*. Theo
NCCN. hoá xạ trị dong thời phácdoFOLFOX vàn dang lã lựachọnhàngdầu
dối vớituigthưthựcquăn khơng có chi định phầu thuật4.
ỚViệt Nam. mộtsổ trung lâmđiều trịung thư(trongdó có Bệnh viện
K và Bệnh viện Ưng bướu tinh Thanh Hoá) trong nhùng năm gần dáy đà áp
dụng phác đồ này điều trị cho ung thư thực quăn không phầu thuật dược
nhưng chưa cỏ nghiên cứu nào đánh giá hiệu qua lâu dãi cua phác dồ này cùng như ưu nhượcdiem so với các phác đồ lâu nay dang sư dụng. Do dó chúng tói tiến hãnh de tâi: “Nghiên cứu diều trị ung thư thực qn giai đoạn khơng mổ được bảng hóa xạ trị dồng thờiphác đồ FOLFOX" với 2
mục tiêu:
<i>I. Dủnh giá kefqdiêu trị ung thưthựcqngiaiđoạnkhơngmổ</i>
<i>dưực hang hóa xạ trị đồngthời phác dồ rOLFOX vàCF.</i>
<i>2. Nhận xẽt dộc tinhvàtácdụngkhông mong ntuồncùahaiphácdồ.</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">Chương 1
<b>TÔNG QUAN</b>
1.1. Sơ lược giai phẫu thực quán
Thựcquan là mộtống cư - niêm mạcnốihạ họng ơphíatrẽnvới dạ dạy ưphíadưới. Đường kinh trong thay dối theo từng đoạn, trung binh khoang 2 -3cm theo chiều ngang và 2cm theo chiều trước sau. Giới hạn trên là miệng
TQ lương ứng vớibòdưới sụn nhẫn, ngang tằm dốt sống cố thử6(C6).Giới
hạn dưới tươngửngvới tâm vị dạ dày. ngang mứcsườntrãicua dot sóng lưng
1)10 Dl 1 . Chiều dàicua TỌthay đổi theo lầm vóc người, tuồi vàgiới. Ớ
người lớn dài trung binhkhoang 25cm. thườngdượcchialàm 3 đoạn*' :
<i>Thực quan1/3 dưởi:</i> Đoạn ngực dưới và bụng, cách cung ràng trên 33-40cm.tươngứng với cơthắttâmvị.
<i>(Nguôn tríchtian:DeVita.Hellman, and Rosenberg's Cancer </i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">Hệthống bạch huyết của TQ:
<i>ơ trên: Dô vàochuỗihạchcánhtrong.</i>
<i>quan, hạch sau tintvã (lưới tim.</i>
<i>(Nguồn tríchdan: De Pita. Hellman, and Rosenberg's Cancer</i>
1.2. Ycu tổnguycơmắc ung thưthựcqn
Cịngnhiêu rượu bia. hút thc và tác dụng cộng hưởng cuachúng lã
nguy CƯ chính dối với ungthư (IT) biêu mô vây thựcquan (TQ) ờ các nước phương Tâys. Tuy nhiên, ớcác quốcgia có thu nhập thấp hơn.bao gồm các
khu vựccủachâu Á vã cận Sahara Châu Phi. các yếutố nguy cơ chinh cùa ung thưbiêu mô (UTBM) váy TQ được cho là chế độ ănuống như thiểuhụt
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">dinh dường, sư dụngthực phàm chửa nitrosanũne'. Các yếutố nguy cơ khác
dối với ƯTBM váy TỌbao gồm thỏiquen án trầu, tiêu thụ raumuối chua và
án ng nóng .
UTBM tuyến TQ dại diện cho khoang 2/3 trướng hợp ung thư thực quan(UTTQ) ờ cácnước thu nhập cao lại có liênquanđen béo phi,bệnhtrào
ngược dạ dày -TQvàBarrettTQS.Béophiđượcdự báo là có khá nàngngày
câng đónggópquan trụng vào gánhnặngƯTTỌ trong tương lai10.
Cácyếu tố nguy cơ khác làmgiatâng tý lệ UTTQdược để cập đến bao gom: Vệsinh răng miệng kém, nhiễm xụ trong không khi, nhiễm Asbestos;
tiền sử ungthưƯT vùng tai mùi họng và UT phôi; bệnh xơcứngbi. co that tàm vị (Achalasia), sẹo TỌdoacid hoặckiểm (thường douốngnhầm), vách
ngân TQ. túi thừaTQ,bệnhnhân sau ƯT vòm mùihọng...5,11’12. 1.3. Triệu chứng lâm sàng và cậnlâm sàngcúa ung thưthựcquân
ogiaiđoạnsớmtriệuchứng cuaUTTQ thườngkhông đậc hiệu, thinh thoảng cỏnuốt vướng. Tại thời diêm dược chân đoán, phan lớn UTTQ đà ỡ
giaiđoạn liến triển tại chồ hoặc di cán xa. Các triệu chửng lâmsàng thường gập bao gồm2 ■12:
* Nuổt nghẹn: Gặp trong 90% trường họp. nuỏt nghẹn tâng dân. lúc dầu là camgiác khó chịukhi nuốt, nuot vướngsaudó nuốt nghẹn thức ản dặc. tiếpđơlàthức ân lơng, rồi nghẹn hồn tồn, tiếntriểntừtừ trong khống3-4
tháng. Tị chức Ytếthế giới chia nuốt nghẹn lãm 5 độ4:
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">- Gầy sútcân: gặp khoáng90%ờ bệnh nhân UTBMváy. Gầy sút cân xuất hiện khá sớmdo liênquan den nuốt nghẹn nen bệnh nhân sợ ăn. khơng
án dượcđồng thời với q trinh tângchun hóa cuaUT; những tháng đau cỏ
themất từ 3 -5kg/tháng.
+ Đau khinuốt: gặp ờmộtnưa số bệnh nhân,thườngđau sau xương ức.
Neu khối u ờ TQ thắp thi có thê gặpđau bụng. Đau có thê lan ra sau lưng giữahai vai.lêncảm.ra sau tai hay ra vùng trướctim. Khi đau lanrasaulưng thì nhiều kha năngu dà xâm lấncộtsống.
+Sặc: ƯTTỌ cô (miệng TQ. ngaysát dướingà bahạ hầu), sặc là triệu chứngthường gập vàkhásớm.Ớmột sỗ bệnhnhân sặckhiUTTQdị vào khí phe quan.
+ Các biêuhiện ƯTTQ tiến triển, xâm lẳn gồm:
* Chay máuTQ: biêu hiện nôn máu. dingồi phânđen. Chay mâu dừ
dội do UTTQ ăn mịnvàođộngmạchchu.thường de doạtínhmạng.
Viêm phơi: có thèlàtriệu chứng, song cùng có khilãbiềnchửng. Hodaidăng:do dị TQ khi. phe qn.
Khàntiếng, nói khó: xâmlần dảy thần kinh thanh quánquặtngược.
Ilội chửng Homer.
+ Các dâu hiệu di cản: trân dịch mãng phôi, mãng tim: gan to. hạch cơ. dauxương...
+ Triệu chứng tồn thân khác: có the gặp da xạm. khô do thiếu dinh dườnglâungày, thiều máu. một moi...
+ Khámthựcthẻ: có thêphát hiện UT thứhaiphối hợp.Tỹ lệ UTphổi
hợp với UTTQ 5 - 12%. Các ƯT hay gậpnhất là ƯTkhoangmiệng,hầuhọng,
thanh quan. phơi. Dodó trong bilan chân đốn can khámtaimùi họng, nội soi thanh khi phế quan đè tránh bó sót tốn thương.
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20"><i>1.3.2.Cận liun sù ng</i>
Phương pháp quan sát trực tiếp tỏn thương TQ bằng mất thường,
giúp đánhgiá chinhxác tốn thương, vị tríusơ với cung ràng trên. Nội soi cho phép kết hựp chai rứa làm te bào học. nhuộm màu và sinh thiết tồn
thương' lổ.
Nội soidai tầnánhsáng hep (NBI): giúptâng cường kha năngquan sát hệ vi mạch máu nông ngay trong lớp niêm mạc, giúp đánh giá mức độ lãng
sinh mạch, làmlảng kha nàngpháihiệnloạn sán vả UT sớm15'- :s. Tuy nhiên
nhùngtòn thương ƯTTQsớm rất hiếmkhi dưực phát hiện trên lâmsàng do đa sổ các trường hợp khi có nuốt vướnghay nuốt nghẹn bệnh nhàn mới đi khám, bệnh đà ỡ giaiđoạnlientrien.
ơ giaiđoạnlientricn:Hìnhanhlỏnthương qua nộisoicùaƯTTQ có các dạng sùi (chiếm khoáng 60%). loét (chiêm khoang 20 30%). thâm nhiễm
cứng (chiếmkhoang 10%). tuy nhiên làmsànghay gộp lâ sự phối hợpcuacác the với các mức độ khác nhau. Bác sì nội soi có kinh nghiệm, sinh thiết tổt. UTTỌ được chân đốn chinh xãc tới 100%. Những trường hợp khơ có thêqua nội soi nhuộm màu rồi sinh thiết (nhuộm màu bang xanh Mcthylen. xanh Toludine 1%. Indigocarmine haydơngianhơnbangLugol2%).
Siêuâmnộisoi rầt có giá trị trong chân đốncác tơn thương dưới niêm
mạc vãchần đoán giai đoạn cùa ƯTBM dường tiêu hỏa nhắt là với UTBM
dường
TQ:9 :
i.
Kỹ thuật là sự kết hợp giữa nội soi và siêu âm. giúpđầu dò siêu âm có the áp sát lỏn thương cần thâm dị. Hĩnh anh thành TỌ binhthườngthêhiện gom 5 lớpnhưsau:
I .ớpthửnhất:Là một đườngtáng âm manh tưong ứng lởpbicumô phu.
' Lớpthửhai: Làmộtdãithưasiêu âm tương ứng với lớp cơ niêm.
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">Lớpthửnăm: Lã một dường tảngâmtương ứng với lớpáongồi. TơnthươngƯTTỌtrên siêmnội soi lã tôn thương thay đỏi câutrúc âm xuất phát tử lớpbiêu mô và đạc biệt là xâm lan vàphá vờ cắu trúcgiai phẫu binh thường cùa thành TỌ (tốn thương lảnh tinh khơng có sựxâm lấn
phá vỡ).
Nhờ có kha nâng phân tích các lớp cấu trúccùa thành TỌ nên tất cã
những hình anh tốn thươngbất thường cua các lớpđược phanánh dưới hình
ánh siêu âmnộisoi kha rỏ ràng.
<i>sùi trên nội soi(B)và siêu âm nộisoitương ứng (C)".</i>
Ngoàirasiêu âm nội soi chophép chân đoán hạch di càn xung quanh TỌ khi hạch to >lcm đườngkinh. Tuy nhiên siêu âm nội soi hạn chế trong đánh giá xâm lan doi với UTTQ giai đoạn muộn cùng như những hạch ơ
khoangcáchxađầudó trên 5cm.
Gần đâysiêu âm nộisoi với tần số cao chophép chắn đoánƯTTQsớm nên việc phẫu thuật lại chồ qua nội soi đà được ứng dụng thường xuyên ờ Nhật Bancũngnhưcácnướcpháttricn.
Te bào học qua chai rứa TỌ là kỳ thuậtkhá đơn gian,có thêpháthiện sớm tịn thương, tuy nhiên giátrị chấn dốnthấp.
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">Sinh thiết qua nộisoi chấn đoảnxácdinh mô bệnhhọccho giã trị chấn đoán xác định len 70%- 80%. ưu điềm cua phương pháp là lầybệnh phầm
đúng vùngtốn thương. De tránh âm tinh gia cầnsinh thiếtnhiều mánh, nên
lấy ít nhất là 5 vị tri ờ tôn thươngvària tôn thương.
Nộisoikết hợp nhuộm màu và sinh thiết giúp xác định vị trí tơn thương chinh xáchơn. cỏ giátrị chân đoán90%-95%.
Theo phân loạicua Tồ chức Ytc thegiới nảm 2000: UTTQ chia làmhai nhóm diinh là UTte bào bicu mơ vàƯTtề bào khơng phái biêumơ.
<i>- Ungthưhiếnmơ</i>
' Độbiệt hố cao: Có chứa keratin,giừacácte bão có cầu nổi. it tềbào
đa hỉnh.
'Độbiệt hố thấp: Khơng chứa keratin, khơng có cãccầu nồi giữacãc
lề bào; có nhiều nhân và các tế bào da hình.
'Độ biệt hốvữa: Trung giancuahailoạibiệthốcao vã thấp
<i>* Ung thư hiền mó tuyển: Chiềm9%</i>
'Ưngthưbiêu mõ dạngnang tuyên ' Ưg thưbicu mô tuyến biểu bi nhầy ' Ưngthưbiêu mơ tuyến vấy
' Ungthưbiêu mị tế bào nho
Cãc nghiên cứu cho thầy ƯTBM vay hay gặp nhiều nhất ờ 1/3 giữavà
ƯTBM tuyến lại thườnggặp ơ 1/3 dưới TQ'3.
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23"><i>ì.3.2.4. Chụp cat lớp vi tinh thực quán</i>
C hụp CLVTchophépđánhgiã linh trạngxâmlấncùauvảothànhTỌvà
lò chứcquanh u(khi phequan, màngtim. mạch mâu...), giúp đánh giá di cán xa. di cân hạch cùaL'TTQ, từ dỏdánhgiá giai doạnbệnh,gópphần quyết định chọn lựa phươngphápdiều trị vã liên lượngbệnh cùngnhư dóng vai trờ quan trọng trong việc lập ke hoạch xạ trị và đánh giãdáp ứng sau diều trị. (’hụp CLVT pháthiện di căn phối lới 100% và hạch trung thất.Tuy nhiên kha năng phát hiện hạch với máy CT.Scanner thường chi dạt 60%. Những máy chụp
CLVT dadày (Multi Slice ComputerTomography MSCT) cho phép chân đoán hạch di cán chinh xáchondothựchiện nhiêu lát cắt nhó đổng thịi trong khoang thời gian cực ngắn212 2’ 2 .
<i>lĩ:KhồiUTTQxàm lầnphối và tràn (lịchmàng phối (lo (li cản.</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24"><i>L3.2.5. Chụpcụng hường từthực(/turn</i>
Do có the chụpờ nhiều binh diện khác nhau. MRI chophépphàn biột hit lốt về cầu trúc, liênquan giái phẫu cua TQ và các tơ chức lâncậnquadó
xác địnhrất lốt xâm lầncua LTTQ củngnhư di cản hạchkhu vực... Tuy vậy
nó cùng có chung hạn chế tương tự CLVT là không phànbiệtdượcbanchất u
lành hay ác tính vàcùng khơng thê pháthiện sớmdược tịn thươngkhi dang khutrú ớ niêm mạc3■’.
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25"><i>1.3.2.6.ChụpPET CT fPosition Emission Tomography- CT)</i>
Trong những năm gần đày với sự ra đờicua PET-CT đà giúp đánh giá
chinh xáclumgiaiđoạn cua nhiều bệnh UT nói chung và ƯTTQ nói riêng nhờ
có thếxác định chinhxác vị trígiaiphẫuvàcác tốn thương chức năng1’59:
- PET-CT khơng chigiúp đánh giágiai đoạn bệnh trước điều trị từ đó đưa ra quyết định diều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân mà cịn giúp theo
dơi đáp ứngdiều trị.đánh giã tái phát, dicăn xa với độ nhạy dụtden 90%
và dộ dặc hiệu trên 70%. Tuy nhiên hạn chế lớn nhất dối với PET-CTdó chinh lã dương tinh gia do tình trạng viêm liên quan tới diều trị. Đẽ hạn chế khấc phục, PET-CT nên tiến hànhờthời diêm tối thiêutrên 4 tuần sau diềutrị.
- Một điếm nói trội nửa cùa PET-CT là nhờ cỏ the xác định chinh xác
vị tri giải phẫuvàcác lỏn thương chức nâng mà việcxác định các thêtích lập
kề hoạch xạ trị dược chinh xác hơn. giúp hạn chế tối da vùng chiều xạ khơng cần thiết.
<i>Hình 1.6. KlunII nguyên phát </i>rà<i> íỉi cản tâm thattrái trên PET - CT™.</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26"><i>1.3.2.7. Nội soi tai mùihọng và khi phe (ỊIIan</i>
Cãc phương pháp này giúp đành giá xâm lấn cua UTTQ ngang mức
hoặc trên carina vào dường hơhấp. ngồi ra cịn có mụcđích tim UT thứ hai phối hợp. Trong một NC thực hiện trên 116 bệnh nhàn UTTQ cókha nâng
PT. nội soi khi phế quan dàgiúp tránh phàn thuật không cần thiết Ư 10% số
bệnh nhân khi phát hiện u dà xâm lấn dường thơ;0. Tuy nhiên trong thực tố
hiệnnay.việcnộisoi khi quan chưa thực sự trơ thành thường quy tại nhiều cơ sờ ylểdohạn chế về nhânlựcvãtrang thiểl bị.
Cơng thứcmáu; sinhhốmâu:siêmơ bụng; chụpxạhìnhxươngđánh giá di cảnxương; tế bào. mỏ bệnh họchạchngoại vi chânđốn di cản hạch...
Nội soi màngbụng và nội soi lơng ngực: dược chi địnhdê phát hiện
những ồ di cânphúcmạc,xâmlẩncáctạnglân cận vàhạch trung that...1’’ 1.4. Chân đoán ung thưthựcquan
Dè chấn doán UTTQ cần phai kết hụp nhiều phươngpháp nhưhoi kỳ bệnhsứ. thâm khám lâm sàng, phối hợp vớicácphươngphápcậnlâmsàngdà
trinh bảy ớ trên, dặc biệt là nội soi sinh thiết dê làm chân đoán mõ bệnh học (tiêu chuằn chân doán quyết định). Tuy nhiên. UTTQ cùngcần chân doán phân biệt với các bệnh như: co that tâm vị (Achalasia); bệnh Barrett TQ; nhừng dịvật (hóc xương, di vật khi ân nuốtphai gây phan xạ co thắt và dược
lưu giữ ơ vùng tâm vị...)
Trong nghiên cứu này chúng tôi sưdụnghộthốngphàn loụi TNM cua Hiệp hộiUng thư Hoa KỳAJCC2010 phiênban 741. giai đoạn UTTQ dược
xác định nhưsau:
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">T: khối u nguyền phát
Tx: Khơngxác định đượcungunphát.
TO: Khơng có bangchủngcuakhối u ngunphái. Tis: Ungthưtại chỏ hoặcloạnsannặng.
Tl: Khốiuxâmlấnlớp niêm mạc.lớpcơ niêm và hoặc dưới niêm mục. Tla: Khối uxâmlanlớp niêm mạc hoặc cơniêm.
Tlb: Khốiu xâmlần dưới niêm mạc. T2: Khối u xâmlầnlớpcơ.
T3: Khối u xâmlấn lớp áocơngoài.
1'4: Khối u xâmlấn vào cáccấu trúc láncận.
T4a: Khối uxâmlấn mãng phối, màng timvàmạch máu. cơhoành,
hoậc phúc mạc có khá nâng cẳt bõ.
T4b: Khối u xâmlấncấu trúc khác: độngmạchchu.cộtsồng, khi quan... N: hạch vùng
Nx: Khôngxác định dượchạch khu vực. NO: Khơng có di cànhạch khu vực.
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">G3: Kẽm biệthóa.
G4: Khơngbiệt hố -giaiđoạnnhómnhưG3dạngvay
<i>Hình 1.7. Sư (lồgiaiđoạn ung thưthựcquán</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">Theo AJCC 20 1 74’ phiên ban 8 thi giaiđoạn ƯTTỌcó mộtsổ thay đơi
so với AJCC 2010 phiênban 7. Cụ thẻ đối VỜI UTBM váy như sau (phụlục 3):
IA: Chi bao gồm TlaNOMO, Gl: không bao gồm TlbNOMO, GI
(chuycnsang IB).
IB: Bao gồm T2N0M0. GI. 1/3 trên và giừa(trước lãIIA); không bao
gồm T3N0M0.GI. 1/3dưới.
IIA: Bao gồm T2N0M0, G2.3.X. 1/3 trên và giừa (trước là IIB);
T3N0M0,GI. 1/3 dưới (trước lã IB).
IIB:Không bao gồm T2NIMO(chuyềnsangIHA).
1IIB bô sung thèm T4aNlM0 (trước là I1IC).
I VA: Tươngđương IIIC không bao gồm T4aN I MO(IIIB). IVB: Gồm M1,tương đương giaiđoạn IV.
</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">1.5. Điềutrị ung thưthực quân
Điêutrị UTTQ sử dụngbaphươngpháp chu yêu là phẫuthuật,xạtrịvà hóa trị. Tùy theo từng giai đoạn bệnh, vị trí u. loại mơ bệnh học, thè trạng bệnh nhãn, kha nãng về kỳ thuật và quyết định của bệnh nhân má lựa chọn các phương pháp diêu trị khác nhau. Cụ thỏ theo giai doạn (áp dụng theo AJCC 2010 phiên ban 7)nhưsau2412:
- Đối với UTTQ giaiđoạn tại chỏ (Tis hoặc TI a-b/N0/M0): Phẫu thuật cắt hớt niêm mạc (Tis. TlaNOMO) hoặc cắt đoạn TỌ(TlbNOMO): khi diện
cat (dơi với cat hớtniêm mạc phái bao gồm diện cat chu vi và diện cat dáy)
âmtinhtrẽn vi thêvàhạchâm tinh, thi khôngcằndiềutrị bôtrợ.
- Đối với các UTTỌ giai đoạn tiến triển tại chỗ tại vùng khác (từ giai doạn IB không phaiTl trơ lên): Điều trị bao gồm hóaxạtrị tiềnphẫuvàphẫu thuật, hoặc hóa xạ trị triệtcăn.
- Phẫu thuật ƯTTQ VC lý thuyết làphương phápđiềutrị triệt cán nhất. Tuy nhiên nó là mộtphẫu thuật nặng nề. chi thựchiệnđược ờcác trung tâm lớn. việc lựa chọn bệnh nhân đẽ phầu thuật cùng phai hết sức thận trọng đe
tránh nguy cơ tứ vong cao. Mụcđích cua phầu thuật lã lẩytồnbộ uvã hạch
di cân. nếu cần có thẻ cấtcáccơquan lâncận bị xâm lấn nên nó chi dượcáp
dụng khibệnh cịn khu trủ tạichỏ.
- Chì định phẫu thuật: Đối vớiƯTTQ 1/3 giừa. 1/3 dưới: u ơ giaiđoạn cònmổđược (TI - Tia) và trên bệnhnhãncỏduđiều kiệnphảu Ihuậl. Cụ thê theo AJCC 2010 phiên bán 7 nhưsau:
+ Giai đoạn Tis.Tla N0M0:
Cất hớt niêm mạc TQ: Kỷ thuật bao gồm cat bo lớpniêm mạcqua nội soi (EMR - Endoscopic Mucosal Resection) hoặc cắttáchdưới niêm mạcqua
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">nội soi (ESD - Endoscopic Submucosal Dissection), dưực chi định điều trị
triệt cản cho UT be mặt: Tổn thương khu trú ơ niêm mạc (ml) và hoặc hạ niêmmạc(m2)(theophân loại cua Nhật Ban đượcdànhgiábang siêu ám nội soi dầu dò nho với lằn số cao20 - 30HZ, kích thước tơn thương khơng q 2cmlww.
+ Giaiđoạn Tlb*T2N0M0 với u<2cm. độ mô hục cao. 1/3 giừa dưới
(giai đoạn I): Phầu thuậtcatTQ tạo hình.
+Giaiđoạn Tlb-T4aN(l,2)M0: Phẫu thuật sau HXTĐT, - Các phươngphápphẫu thuật cơbán bao gồm:
+ Phươngpháp Lcwis-Santy: Tạo hình dạdãy thành hình ống kéo lên thavtheđoạnthựcquan dà cắtbằngđườngmớngực và mơ bụng bên trái.
+ Phương phápAkiyama: Đườngmớbụng - ngựcphái - cơ trái.
• Phươngpháp Olinger Mớ bụng và cỏkhôngkèmmơngực.
- Gần dây. phẫu thuật nội soi cất TQđược coi là kỳ thuật ít xàm hại, phảu tích an tồn him. định vị tốt hơn các tôn thương và kha nâng nạo vét
hạch kỳhơn đà mang lại nhicu ket quakhaquan’4.
- Phảu thuật Robotic: Lần đầu tiên được sư dụng vảo năm 1985. nó cho phépphẫu thuật đượcthực hiện vớiđộ chinh xác cao hơnso với bác sĩ phầu
thuật không được hỗ trợ. hoặc chophépbácsĩthực hiệnphẫu thuật từ xa trẽn
người bệnh4 .
ƯTTQgiaiđoạn không mô được(phân loại theo AJCC 2010. phiên ban 7). bao gồm:
- Các ƯTTQgiaiđoạn HB trơ lên.
-Các ƯTTQ giai đoạn dưới IIB khơng phẫu thuật dượcdo có bệnh lý
kèm theo và hoặc the trạngchung không cho phép, hoặc u ờ 1/3 trên, hoặc bệnh nhãn từ chốiphảuthuật.
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32"><i>1.5.3.J. Nguyên tắc diềutrịungthưthực (fU(in khùngmồdược</i>
Các phương điều trị thườngdùng là xạ trị. hóa trị. diều trị dich và miền dịch trong dó hố xạ trị dồng thời (HXTĐT) lã diều trị chuân cho
giai doạn này.
Bệnh nhân trong quá trinh diều tri nếu gặp các độc tinh và tác dụng khơng mong muốn phai được chăm sóc vàdiều trị tích cực. có thè phái tạm
ngừng hố xụtrị(giánđoạndiềutrị) đê châm sóc.
<i>* Xạ ngồi</i>
• Xạtrị lả phươngphápdiềutrị co ban choƯTTQgiai đoạn tiến trièn
tụi chỗ. Khi phối hợp với hóa trị theo các phương thức, xọ trị dóng vai trị quan trọng trong ke hoạch điều trị đa mô thức cho LTTỌ mọi giai đoạn.
Trong IIXTĐT. lieu xạ 50 ’ 50.4Gy phân lieu 2Gy hoặc l.8Gy/ngày. 5ngãy/ tuần dược coi là liềuchuân. Tuy nhiên ơ mộtsố nghiên cứu. lieu tại u được nânglèn64.8Gy dối với UTTQ 1/3 trêif<12JS 49.
-Cãcthêtích xạ trị bao gôm:
hạch vùng đượcxác định banglâm sáng, các phương tiện chân đốnhìnhanh
và kêt qua nội soi trước diêu trị.
<i>‘ Thi’ lích bia làm sàng (CTVf:</i>Bao gồm những vùng nguy cơ di cân ờ
mứcđộ vi thedượcxãc định nhưsau:
o CTV u được xác định bàng cách mơ tử u nguyên phát ra 3 5ctn theochiều (ri'll -dướivà 0.5 - lem (heochiêu xung quanh.
</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33"><i>* Cơ quan nguycấp (OARf:</i> Tim. phôi, tủy sổng... lủ các tô chức cần được ưu tiên bao vệ lối da. Lieu xạ giói hạn tại các cơquan nguy cấp (theo
RTOG 0436)nhưsau:
Túysổng: Dmax < 4 5Gy.
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">- Biếnchửng cùa xạngoài 1 ■ '
o Viêm TỌdo xạ trị: ViêmTQ cấp tinh ki một độc tinh phổbiến cùa
xạ tri saukhiđiêutrịUTTQhayUTphôi vã dõi khi sau xạ trị giam nhẹ di càn
xương dot song ngựctrên. Giảm biêu mỏ và viêm dần den các triệu chứngbat
dimsau vải tuần điều trị, với mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào tồng liều bứcxạ và chiều dài TQ nhận lieu cao.Các triệu chứng viêm cấp tinh có the cai thiện sau 2 đen 3 sau khi ngửng xạ trị.
o Viêm phối sau xạ trị: Tốn thương phổi thưởng biểu hiện dướidạng
viêm phối bán cấp do bức xạ hoặc tiền triển, xơhỏamuộn vàmứcđộnghiêm
trọng lâmsàng tươngquanvới thêtíchcùaphơiđượcchiếuxạ.Cácchi sổ xạ trị khácnhau đà dượcsứ dụng dê dựđốn nguycơ lỏn thương phơi, bao gồm lieuphối trung binh và ty lệphôi nhận>20Gy. Các yếu lỗ nguy cơ khác bao
gom vịtri khôi u.liên sư bệnh phơitrước dó. ti bệnh nhân,diêu trị hóa xạ
trị kết hợp. Phànđộ viêm phôi sau xạtrị chi tiết tại phụ lục. Xữ lý viêm phôi
sau xụ trị: Corticoiddược chi định túy thuộc vào mức độnặng cùa bệnh, có thêkết hợp thuốc giàn phe quan, càn nhắc sư dụng oxy khi cần thiết.
o Viêm đa do xạ tri: Viêmda do bức xạ (tương lựnhư chây nắngtạm thời) là phô biền, nhất là trong diêutrịUTTQđoạncỏ.Cáchiệuứngdược gây
ra bời sự suy giam biêu mô da. với các triệuchứng lừ ban do den bong vay âm gây đau. Viêm da cấp tinh do xụxay ra trongvòng 90ngày sau khi tiếp xúc với bức xạ ion hóa. Mứcđộ nghiêmtrọng cơ thèlừ nhẹ nhưdo da hoặc nặngloét da (phụlục).Mứcdộ viêm da do bức xạ phụ thuộc nhiều VCUtổ:
Các ycu tố liênquan đen điềutrị: Tòng liều xạ vàphân lieu: kíchthước
và vị tri vùngđiêutrịtiaxạ:kỹ thuật xạtrị.
Các yểu tồ liên quan đến bệnh nhân: Các bệnh dồng mắc (đái thào
đường, bệnh mô liên kết. thiếumáu. suy giâm miền dịch...): tinh trạng dinh
dường kém: hút thuốc lá: chi số cơthê(BMI>25): nep gấp da tại vùngđiều trị; tiền sứ đã xạ trị trước đótại vùng da diềutrị.
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">o Chay máuTQ.
<i>* Muộn:</i>
o HẹpTQ: Mặc dù cãctriệuchửngcắplinhcai thiện từ 7 đến 10 ngây sau xạ trị. nhtmg viêm TQnậng có the gày ra sẹovà chit hepTQmuộn.
o Xơ phôi doxọtri: Tôn thươngphốidoxạ trịbao gồm hai giaiđoạn: giaidoạndầudược gọi là viêm phôi dobức xạ. dặctrưng bới viêmmô phôi
cẩp tinh doticp xúc với bức xạ: và một giai đoạn muộn được gụi là xơ phôi do xạ.một hộichửng lâmsàngdotôn thương mơ phơi mãn tính. Tơng liêuxạ trị vào phơi là yểu tố chinh dần đến xơ phôi doxạ. Các liềubứcxạphân phối dềnphần tràm mỏ phơi khoemạnh,nhậndược ít nhất 20 Gy (V20), liênquan den sự phát trièn cùa độc linhphôi. Ngồi ra. các thơng số lieu thấpớ phơi
cũng bên như V5.VIOvà VI3 cùng liênquan dền sự pháttriền cùa xơphôi
do xạ trị. Liều phôi trung binh (MLD), hoặc liều trung binh lương ứng với tơng thè tích phơi, dà dược báo cáolà yếu tổ dựđoán tốt nhất vềmức dộxơ phốidoxạ > độ 3 (OR, 1.002;95%IC. 1,000 1.003; p - 0,03). Ngồi ra:kỳ thuật
xạ.phânlieu, ket hợpcác phác đồ hóa chất với xạ trịcũng là ycu tố liênquan. o Viém xơ tuý sống: Viêm tủy do xạ trị lã một biến chửng hiểm gặp
nhưng nguy hiểm cua xạtrị đổi với tuy sống. Biển chứng nàythường giới hạn thêlích, liềuvới mồi phân liều và phạm VI xạ trị. Hầu hếtcác trung tâmgiới
hạn lông liều cho tuy sống là <45 Gy trong cácphân liều từ 1.8 den 2 Gy dê giám thiêu rủi ro nãy. Chấn đoản viêm xơ túy doxạ khỏ và thường là chắn đoán loại trừ. Các nguyên nhãn phô biển hơn của viêm tuy ngang (một phần
và/hoặc lan rộngtheochiêudọc), bao gồm các bệnh thoáihỏa myelin (daxơ cứng, viêm tuythần kinh thị giác),bệnhthấp khớp (lupus, hội chửng Sjogren) và nguyên nhân nhiễm trùng (virus, vi khuân), cùng như nguyên phái vàdi cản khối u. nendượcxemxét. Dôi khi.cáchộichứng cận ungthưcũng có thê xuất hiện cùng với viêm tuy. Mục dù rất hiếm gặp, nhưng việc loại trừcác
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">khối u tái phát hoặc di cản lã mối quan tàm chinhtrong bối canhcó tiền sư
bệnh ác tinh. Rất khó chần đốn viêm xơ túy do xạ tri kịpthời vi các triệu chứng cóthê khác nhau vả khơi phát (thời kỳ tiêm àn) có thê kẽo dãi (ừ vãi
tháng đếnvàinăm sau khi tiếp xúc với bức xạ.Các triệu chửnggợi ý: Dị cam
chi dưới, đau (lưng và chân), yếu vậndộngchi dưới, tiêu không tự chu. đụi tiện khơng lự chú.
o NguycơƯTthứ hai: Sarcomc.Lcuccmic... o Rị TQ:Thường hiếm xây ra.
- Một sỗ kỳ thuật xụ trị:
Kỳ thuật xạ trị ba chiều theo hình dọng khối u <i>{ỈD-CRT:</i>
điên giúp lập trung tia vào thêlích bia(targetvolum) trong khi bao vệ các tó chức xung quanhtránh khói liềuxạ trị khơng cầnthiết.
Kỳ thuật thườngsư dụng 3-6 trường chiêu xạ dê hướng lieu chiếu xạ
vào thetích khối u thơ vã thetích bia lập kể hoạchvới độrộng tối da có the,
trong khi đỏ những tô chức binh thường xung quanh sẽ dược che chấn đe tránh liều xạ khơng cầnthiết. Nó cung cấp biểu dồ liều lượng thetích(DVH: DoseVolumeHistogram)cho thê tích khối u thó và thê tíchbialập kế hoạch
(PTV) cũng như dổi với những cơquan binh thường có nguy cơbiến chủng do chiêu xọ. Dovậy. hồntồn có thê thiết lập mộtke hoạch phân liều xạtrị
vừa có thể đápứng yêu cầu kiêm soảt khối u. vừa dam bao dộc tinh nằm trong giới hạn cỏ thê chấp nhận được.
IMRT là phương pháptiên liến dê lập kc hoạch xạ irị 3 chiều, nócho phép toi ini hóa việccung cap lieu chiếuxạ với hình dạng bất kỳ cua khối u nhờ làngsố lượngcác trường chiếu vàdicu biến liều xạ. dam báo lối ưu hóa
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">thê tich dich và lieu tối thiêu den mỏ lãnh. IMRTdược thực hiện bang máy gia tốc tuyên tính với collimatorsda lá(MLC). máy tomothcrapy hoặc theo kỳ thuật hình cung.
Kỳ thuật sư dụnglằn dầu vào năm 2007. các trường chiếuxạquay360° với một hoặc nhiều vòng cung, cúng với dó lã sự thay dơi cua cường dộvã hìnhdạng chùm tiabang hệ thong MLC giúp toi ưu hóa liêu lượngchiêu xạ
trong thời gian ngắn dồng thời hạn che tồi đa liều xạ khơng cần thiết lèn tị chức lãnh và nguy cấp.
<i>*Xụ trịcất lớp (Tomotherapy):</i>
Dây là một dạng xạ trị diều biến liều mới. tích hợp máy xạ trị giatốc vời mộtmáychụp CLVT xoắnốc.dođóbệnh nhànđược xạtri vàchụphinh
cất lớp ờ cùng một thòi điềm.Xạ trị diều biền lieudược thực hiện theo hình xoan ốc tương tụ nhưchụp CLVT. Mó phong và xạ trị diều biến liều dược thựchiệntrêncùngmộtmáy.
<i>*Xạ trị dưới hưởngdẫn hìnhanh IGRT (ImageGuided Radiation </i>
IGRT là kỳ thuật xạ trị có sự lích hợp cũa các kỳ thuật ghi hình chức
năng và giái phẫu đê xạ trị đạt dượcdộ chinh xác cao nhờ dó giam thiêu thê tích lập kế hoạchdocác yếu tổ kỳ thuật và thích ửng với sự thaydơi cua thê tích bia trong quá trinh xạ trị. như là sự thay dồi cua thê tích u hoặc giam
trọng lượng cơ thê. Dây lã loại hình xạ trị gồm nhiêu kỹ thuật xạ tri khác nhau,bao gồm IMRT.
<i>’Xạ trị dinh vị thân - SBRT(Stereotactic BodyRadiononTherapy)</i>
Xạtrị định vị thân(SBRT) có thêdược thực hiện với hệ thong gia tốc
luyến linh hoặc C yberknife. Kỳ thuật dược chi định điêu trị triệt cán nhiêu loại UT trong đócóUĨTQ.
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38"><i>• Liệu pháphạt-Parncle therapy</i>
Dien hình là xụ trị proton: Các hạt tích điện như proton, tích tụ nâng
lượng thấp cho đen khi chúng dạt đến cuối giới hạn (tùy thuộc vào nàng
lượng), tại thời diêm hầu hết nâng lượng tích tụtrong một khu vựcnho gọilà dinh Bragg. Xụ trị proton diều biến lieu (IMPT) cho phépdiều biến các anh
hương và vị tri các dinh Bragg, chophép lieu phân phoi ba chiêu. Hiện chưa có thư nghiệm ngầu nhiên so sánh IMPTvới IMRT.
<i>*Xạ trị áp sàt</i>
Xụtrị ãp sát là kỳ thuật dưanguồn phóng xạ áp sát vào khối uvới một
khoangcáchngẩn vã nguồn cô dộsuy giam liềunhanh. Kỹ thuậtnày dặc biệl
can thiết khidiềutrị cáckhối u có mỏ bệnh học thuộc loại kém nhạycám với xạ ngoài (cầnphái cỏ liều xạ lớnmớiđàmbàotiêudiệt hết tế bào ƯT).
Kỳ thuỳl xạ trị áp sát được thực hiện lần dầu vào nâm 1920 tại Viện Curie(Pháp)bơi Richard và Pierquinbằngviệc dùng cácnguồn cứng Radium.
Ngày nay. các the hộ máy xạ trị liều cao hiện đợi chi sư dụng duy nhẩt một nguồn xạ đỏ là nguồn lr-192. Nguồn xạ dược nổi với dây dần kim loại, di
chuyêntừnơi chửa nguồnvào người bệnh,tại vị tri cần diềutrị.dửngtạitửng
vị tri phát tiađiềutrị theo sự diều khiên cua chương trinh dược lập ke hoạch
qua máy tinh. Với sự phát tiền cua kỳ thuật nụp nguồnsau (afterloading) dà cai thiện cảnban vẩn dề an tồn bức xạ và tổi im hố sự phânbố liềulượng.
TụiViệt Nam. từ nhùng nãmđầuthếkýXX.xạtrị áp sátbàngcác kim. tube Radium dà được áp dụng trong điêu trị ƯTda.dầucố, phụ khoa... Hiện naycác trung tàm điều trị UT lớn tại Việt Nam dã sir dụngxạ trị áp sát liều caotrong diều trị một số bệnh UT như UTvùng dầu cổ. UT liền liệttuyển.
UT cồtư cung... bang các máy nạp nguồn sau suất liều cao HDR (High DoseRate) tuy nhiênit áp dụngtrongƯTTQ.
</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39"><i>1.5. ỉ. 3. Diềutrịnộikhoa</i>
<i>* Hịatrị</i>
- Hóa trị được chiđịnh phối hợp với xạ trị trongUTTQ khơng có khá năngphẫuthuật. Những inrờng hợp bệnh lan rộng tại vùng. IIXTDT có hiệu qua cao hơn xụtrị đơn thuần. Dổi với giai đoạn tái phát,di càn. hóa trị cho
phép kéo dài thời gian Sốngthêm, cãi thiện triệu chứng, tàngchất ktợngcuộc song. Những hóa chất có hiệu qua đối với UTTQ lã Cisplatin. Oxaliplatin. 5FƯ.Capecitabin.Paclitaxel. Docetaxel. Irinotecan. Các phác dỗphổi hợp hai
thuổc chohiệu qua cao tuy nhiên cùng có nhiêu dộc tinh và lác dụng khơng mongmuốn:4i:.
- Dộc tinh vàtác dụng không mong muốn thường gặp <i>(phàn(lộchitiết</i>
<i>tụi phụ lục5):</i>
<i>* Dộc linh Irẽnhuyếthụcvàgan. thận:</i>
o Hạ bạch cầu. hạ bạch cầu hạt. hụtiểu cầu. giam hemoglobin: Do các
thuốc hố chấtứcchếtxươnglãm giam sinhcác dịng lềbàomáu dẫn den
giam kha nâng miền dịch cùa cơ thè. gây thiêu máu. xuất huyết; ớ mức dộ
nặng cỏ thê de doạ tinh mạng.
o Tângmengan.tângure.tâng creatinin:Các thuốc hố chắtngồi ức
chc trực tiếp lên tebào. khi chuyên hoá qua gan vã dàothái qua thận sègày dộccho gan và thận.
o Buồn nôn nõn: Buồn nôn và nỏn liên quan den diet! trị ƯT tnrớc
nay luôn là một trong những tác dụngphụ đáng lo ngại nhất cua bệnh nhân
trong q trinh diều trị. Nó khơng chi ánh hướng đen tâm lý mà còn ánh
hường xấu đen dinh dường bệnhnhàn.
o Viêm niêm mục miệng: Lãđộc linh khá thưởng gạp. Các biều hiện
về độc linhtrên khoang miệng bao gồm: Nối ban. phú nề hoặc loét,đau: có thêdẫn đển nhiềm trùng,chay máu. ân uống kém thậm chí khơng ân uổng
được, phainidườngbângdườngtình mạch.
</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">o Tiêu cháy: o mức dộ nặng cỏ thê gày rối loạn nước và diện giai, nguy cơnhiễm trúng lừ dường liêuhoả.
o Viêm thần kinh ngoại biên: Liên quan đến nhiều thuốc (nhóm platinum, nhóm laxanc và nhóm vinca alkaloid), thưởng liên quan den liều
tích lùy. khơng có biện phápdựphịnghiệuq trừ giam liều vàgiànkhoang cách giừacác lieu (càn cànnhác khi giam liêu trong diêu trị triệt cản). Các
roi loạncam giácthường doi xửng2bên. Roi loạn vận dộngbiêu hiệnớyếu cácchi.
o Rụngtóc gày ánh hướng dến thắm mỳ và tâm lý bệnh nhân.
- Xử trí một sỗ láctinhhuốnggặp trong quá trinhđiềutrị
+ Trong quá trinh diều trị. mọi tácdụng không mong muốn trong vã
sau diềutrị đều pháidược ghi nhận.
+ Sau mỗi 4 tuần bệnh nhàn cần dược xét nghiệm công thức máu và
sinh hoả mâu: đánhgiádộc tính trên hộ tạo huyết, chức nânggan thận. Dộ I
không can chinh lieu: độ 2. 3 dừng diều trị cho đen khi về dộ I hoặc binh thường,diềutrịnộikhoa ncu cằnthiết, sau dó dùng lại lieubìnhthường.
+ Trong q trinhđiềutrị can sứ dụng thèmcác thuốc hồ trợ nham hạn
chế tồi đa cáctácdụng phụ như thuốc chốngnơn,chốngtiêuchay,cácycu tố
kích thích tạo bạch cầuhạt.máu vã các chế phẩm lử máu nếu cằn thiết.
-Một số phácđỗ hoá chất thường dũngtrongƯTTQnhưsau:
<i>s</i> Cisplatin: 75 mg/nr diệnlíchcơthe. truyền tíchmạch ngày 1: * ^ 5FU:1000mg/m2diệnlích cơ the. truyền TM ngày2-5.
Chu kỳ28ngày.
<small>✓</small>Pacllitaxel 175 ing ìn truyền lĩnh mạch ngây 1:
<small>✓</small>Cisplatin 75 -100mg/nf truyền lĩnh mạchngày 1 Chu kỳ3’4 tuằn.
</div>
