Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp

<span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>PHẠM THỊMỶ HẠNH</b>

<b>ĐIÈU TRỊ BỆNH HÓC MẨTLIÊN QUAN TUYẾN GIÁP</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<i>Tôi xin chânthành cám ơnHan giám hiựu. PhòngSau dụi học. Bộ mònMất TrưởngDụihọc Y Hà Nội. dờ tạo mọi diều kiệnthuậnlợi dè tòi dược học lập vànghiêncửu tụi trường.</i>

<i>l'ới lầl cứ lùng kinh trọng, yêu mền vùsự biết ơn chânthành, sâu sue tôi </i>

<i>xin gưi tớiP(ÌS.IS. Phạm Trọngỉ an.TS. NguyềnChiếnThẳng, nhữngngườithầy tận tình dạydỏ cungcấpcho lôi nhữngkiếnihữc.phươngpháp luận quỹbáu và trựctiểphưởngdantrong suot thời gian hực lập nghiên círu và viết</i>

<i>luận án này.</i>

<i>TỎIrat cam tm Danguy.BanGiâmdoc và càc cơquan chức nângcùa</i>

<i>Hục việnỌuàn V. Bệnh viên 103 dã giũp dờvà cho phép lòi tham gia khồhọc nghiên cữu sinh tụi TrườngDụihọc ỉ' Hà Nội. Tơi vôcùng cam ơnPGS. TS.Nguyen Dinh Ngàn cùng tậpthêcánbộ. nhãn viên Bộ môn -KhoaMat. Bộ môn- KhoaTai Mũi Họng. Bựnh viỳn 103, dã dộng viên, khuyến </i>

<i>khíchvàunghộ tơi trong suồt qtrìnhhọct(ipvàcơng tác.</i>

<i>Tòi xin trân trọng camơn củcthầy,củ tronghụidồng cơ sớ.hội dồngcáptrườngdà ln tạo diêukiện gìùp dỡ chi bao và dõng góp cho tơi nhiêu ỳkiênqbâutrongqtrinh hồn thành luận án.</i>

<i>Xin câm ơn vàghinhậntam lịng cùa cáchạnbè. dồngnghiệpln dộng </i>

<i>viên,khíchlự giúp dỡ tơi vêmậtlinhthantrong SI những ngàythủng qua.</i>

<i>Cuoicùng lịi xin camơnmọingườithântrong gia dinh tơi. nhùngngườidà het lịng thươngu, giúp dờ lơi vượt qua khơkhánvươnlèn phía trước.</i>

<i>Hà Nội. ngày05 tháng 0 7 nàm2023</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Tói là PhạmThị Mỹ Hạnh,nghiên cứu sinh khóa 36. Trường Dạihọc Y HàNội. chuyên ngànhnhãnkhoa,tôi xin camđoan:

1. Dãy là luận án do ban thân tôi trục tiếp thực hiện dướisự hướng dẫn cũa PGS.TS. PhạmTrọngVânvã TS. NguyềnChienTháng.

2. Côngtrinh này không trùng lặp vớibầt ki nghiên cửu nào khác dà dược cơngbolạiViệtNam.

3. Các số liệuvàthịng tin trong nghiêncửu là hoàn toàn chinh xâc. trung thực và khách quan, dà dược xác nhận và chắp thuận cùa cơ sờ nơi nghiêncửu.

Tơihỗntồnchịu trách nhiệm trước phápluật VC nhữngcamkềt nãy.

<i>Hà Nội. ngày5 ỉhâỉig 07nàm2023</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

CLVT Chụp cắtlớp vi tinh

EUGOGO EuropeanGroup on Graves’ Orbitopathy -Hiệphộibệnh hốcmấtdo tuyền giáp cua châu Àu

MRI MagneticResonanceImaging-Chụpcộng hướng lừ

OCT Optical Coherence Tomography - Chụp cải lớpquanghọc

PET Positron Emission Tomography - Chụp cất lớppháixạ positron

RAPD Relative Afferent PupilDefect - Tổnhạiphan xạ hướngtàmđồngtư

RNFL Retinal nene fiber layer - Lớp sợi thằn kinhvịngmạc

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>ĐẠT ...1</b>

<b>Chương I: TƠNG QUAN...3</b>

I. I. Sơ lược giaiphẫu hoc mat và các xoang cạnh mat...3

I. I. I. Đặc diêm giaiphẫuxương hốc mắt... 3

1. 1.2. Cảc xoang cạnh hocmatvà một số cẳu trúcgiaiphầuliênquan với phau thuật nội soi giám áp hoc mat...5

1.2. Bệnh học bệnh hoc mat liên quantuyển giáp...s 1.2.1. Khái niệm và sinh bệnh hục...s 1.2.2. Lâm sảng cua bệnh hốc matliên quan tuyển giáp...10

1.2.3. Diều trị bệnh hốc mất liên quan tuyếngiáp...17

1.3. Phẫu thuật nội soi giâm áp hốc mắt...27

1.3.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi giam áp hốc mắt...27

1.3.2. Chi định phẫuthuật...28

1.3.3. Kỹ thuật nội soi giám áp hốc mắt... 28

1.3.4. Biển chửng và cáchxửtríbiểnchứng...29

1.3.5. ưu diêm cùa phẫuthuật...29

1.4. Tinh hình nghiên cứu úng dụng phầu thuật nội soi giam áp hocmatvã các yêu to anh hưởng denkết qua phẫu thuật...30

1.4.1. Cờ mầunghiêncứu...30

1.4.2. Hiệu quà cùa phẫu thuật...31

1.4.3.Cácbiếnchứng cua phẫu thuật ...328

1.4.4.Cácyếu tố anh hưởng đếnkết qua phẫu thuật... 33

<b>Chương 2; DÔITƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU...37</b>

2.1.1. Tiêu chuẩn chọnbệnh nhân ...37

2.1.2. Tiêu chuân loại trù...37

2.1.3. Cáctiêuchuấnđánh giá...37

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

2.2.2. Cờ mẫunghiêncứu...43

2.2.3. Phươngphápchọn mầu...44

2.2.4. Phươngtiệnnghiêncửu...44

2.3. Cácbướcliếnhànhnghiên cứu...46

2.3.1. Bước I: Đánh giá tinh trạngbệnh nhân vãchuân bị trước mõ,ghi nhậncácbiến sổ nghiên cửu tnrớc mổ...46

2.3.2.Bước 2: Phảuthuật nội soi giám áphốcmắtvàchâmsóchậuphẫu.... 48

2.3.3.Bước 3: Theođịi.đánhgiá...54

2.3.4. Các biến sổ nghiêncứuvàtiêuchiđánhgiá...55

2.4. Xư lý số liệu...64

2.5. Vắn đề y đửc trong nghiên cứu...65

<b>Chương3: KÉT QUÁ NGHIÊN cút...66</b>

3.1. Đặc diêm bệnhnhân trước mô...66

3.1.1. Đặc diêm dịchtề...66

3.1.2. Tình trạngbệnhtuyếngiápcuanhómnghiêncửu...66

3.1.3.Thời diem khơi phátbệnh mất...68

3.1.4. Đặc diêm lâmsàngnhóm chèn épthịthần kinh...69

3.1.5. Dặc diêm lâmsàngnhómlồi mắt...74

3.1.6. Cáckỳ thuật sư dụng trong phẫuthuật...75

3.2. Kết quá chung cua phẫu thuật...76

3.2.1 Kết qua giam độ lồi trên nhóm lồi mat...76

3.2.2. Kei quá giâm độ lỗi trênnhóm chẽn épthịthằn kinh...78

3.2.3. Ket qua thị lực trẽnnhỏmlồi mat...81

3.2.4.Kei qua giái phóng chèn ép thị thần kinh... 83

3.2.5. Thay đôi nhàn áp sauphẫu thuật...888

3.2.6. Biến chứngcùaphẫu thuật... 88

3.3. Các yểu lố ánh hườngdenkếi qua phẫuthuật...91

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

4.2.Kếtquácùaphẫu thuật nội soi giam áp hốc mất... 105

4.2.1 Kct quá giámđộlồicùaphầu thuật nộisoi giám áphốcmắt 105 4.2.2. Thay đồi thị lực của nhómlồimát...108

4.2.3. Hiệu qua điều trị chèn épthịthần kinh...109

4.2.4. Thay dối nhàn áp sauphầu thuật...113

4.2.5. Biền chứng cùa phẫu thuật...114

4.3. Bànluận về các yểu tổ ánh hưởng...121

4.3.1. Ban luận vecácyếu to trước môanhhướng đến kết qua phẫu thuật 121 4.3.2. Anh hương cua diều trị corticoid và quy trinh phẫu thuật nội soi giám áphốcmat lỏn kết quà phẫu thuật... 125

4.3.3. Bàn luận ve chi định phẫu thuật nội soi giamáp hốc mảt diều trị bệnh hoc mat liènquan tuyển giáp...131

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bang 1.1. Các danhphápquốc te cua bệnhhốcmắt liênquan tuyển giáp...9

Bang 1.2. Bang diem viêm theo EƯGOGO...13

Bang 1.3. Phân loại NOSPECScái biên...14

Bang 1.4. Phàn loại mức dộ nặng theo EƯGOGO...15

Bang 2.1. Bangtheodịi bệnh nhânsong thị trước và saumơgiam ãp...62

Bang 2.2. Cơngthức tinh cácloại song thị...63

Bang 3.1.Đục diem dịch tc vềtuồi cùa nhómnghiêncửu...66

Bang 3.2. Đặc điềm về giới cùa nhỏmnghiên cửu...66

Báng 3.3.Dặc diem tinh trạngbệnh luyến giáp...67

Bang 3.4. Thịi gian nhìn mờ cua nhóm chèn ép thị than kinh...69

Bang 3.5. Dặcdiêm thị lực trướcmơcủa nhómchẽnép thị thần kinh...70

Băng 3.6. Các đạc diêm tôn thượng thị trường trẽn mất chèn ép thịthankinh theophân loại cúa Freitag vã Tanking...71

Bang 3.7. Độ nhạy và độđặchiệu cùa cáctiêu chuẩn chèn ép thị thầnkinh qua chụp cat lóp vi tínhtrênnhómnghiêncứu...72

Bang 3.S. Dặc diêm làmsàngnhóm chèn ép thị thằn kinh...73

Bang 3.9. Dặc diêm lâmsàng trước mổnhóm lồi mắt... 74

Bang 3.10. Kỳ thuật sư dụng trong phẫu thuật nộisoi giam áphổcmất...75

Báng 3.11. Ket qua giám độ lồi trên nhõmlồimat...77

Bang 3.12. Ket qua giam độ lồi trênnhóm chèn ép thị thần kinh...so Bang 3.13. Ket qua thaydôi thị trường trước và saumô...85

Báng 3.14.Dặc diêm thị trường trước vã sau mô...86

Bang 3.15. Kết qua về mặt chức năng cua nhóm chẽn épthịthần kinh... 87

Bang 3.16. Đặc diêm nhàn áp trước và sau mố cùanhómnghiên cứu... 88

Báng 3.17.Biếnchứng trong mỏ...88

Báng 3.18. Biếnchửng sau mô...89

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bang 3.21. Sosánhcác dặc diêm lâmsàng trước mị cua nhơm có cai thiện thị lựcvànhóm khơngcãi thiện thị lực...91

Bang 3.22.Mối lươngquangiừa ti. thờigian bị bệnhmắt.dộlồi trước mơ vãmức giám độlồi trong nhóm lối mắt...93

Bang 3.23. Mối tương quangiữa tuồi, thờigian bị bệnhmắt.độlồi. diem viêm trước mổ vàmức giám độ lồi trong nhóm chèn ép thị thần kinh...93 Bang 3.24. Anh hương cuaviệc lẩybo mánh xương góc dưới trong ổmắt

cùngphần trong sàn ố mắttớimửc giám độ lồi vã tý lộ song thị tângnặng sau mó...95

Bang 4.1. Tỳ lệxuấthiệnnhững triệu chửng dùng đế chân đoán chẽn ép thị thần kinh... 104

Bang 4.2. Biếnchửng chay máu trong phẫuthuật giam áp hoc mat... 116 Báng 4.3.Tỷ lệ song thịmớimac hoặc tângnặngtrongcácnghiên cứu sứ

dụngphầu thuật nội soi giâm áp hốc mat... 120

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Biêu đỗ 3.1. Phân bổ thòi diêm khới phát bệnh mắt từ khi xuất hiện bệnh tuyến giáp...6S Biểudồ 3.2. Độ lồi trướcvàsau mổ cùanhững mắt dượcchi định phẫu thuật do

lồi mat...76 Biêuđồ 3.3. Thayđồiđộ lồi trungbinhtheothờigiancùanhóm lỗi mắt...77 Biêudồ3.4.Độ lồi trước và sau mò cua nhùngmất chèn ép thị thần kinh.... 7S Biêudồ3.5.Thay đơi độloitheo thời gian ỡ nhóm chẽn ép thị thankinh .... 79 Biêuđồ3.6.Đặc diêm thị lực trước và sau mõ trên nhómlỗimất...SI Biêudỗ3.7.Thay dồi thị lực trung binh cua nhóm lỗi maitheo thời gian.... 82 Biêudồ3.8.Thịlực trước và sau mổ cua nhôm chẽn ép thịthằn kinh... 83 Biêudồ 3.9. Thay dơithị lực trung binh cùa nhóm chén ép thị thầnkinh theo

thời gian... 84 Biêu đồ3.10.Thay đôi lớp sợi thầnkinh quanh gaitheo thời gian... 87 Biêu đồ 3.11. Mối tương quan giữa thị lực trước mổ vã sau mổ ờ nhỏm có

tângthịlực...92 Biêu đo3.12. Mơi tươngquangiữađộ loi trước mỏ vá mức giam độ lòi sau mố ởcãnhỏm nghiên cứu...94

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Hinh1.1. Các kicubám cua móm móc...s

Hinh 1.2. Tientricn tự nhiên cua bệnh - ĐườngcongRundlc...12

Hĩnh 1.3. Sơ đỗđiềutrị bệnhhốc mắtliên quan tuyến giáptheo EUGOGO 2008...20

I linh 1.4. Các đường mô giam áp hoc mat...26

Hinh 1.5. Các vị tricất thành xương trong phầuthuật giám ãp hốc mất...26

Hình 2.1. bệnhhốcmắtliênquan tuyến giápgiaiđoạn viêm vã giaiđoạn khơng viêm... 38

Hĩnh 2.2. Do chi sốBaretl trên phimchụp căt lớp vi tinh...39

Hĩnh 2.3. Thang diêm Nugent...40

Hình 2.4. a) Hìnhanh khe ồmáttrêntrênphimCT...41

b) Hĩnh anh mattrái sa mỡ nội sọ...41

Hình 2.5. I linh ánh phóng dại dầu ongnộisoi - mõ phong cácloạiồng nội soi loại0’ và 30'...45

Hinh 2.6. Dụng cụ phẫu thuật...45

Hình 2.7. Khám mũi xoang trước mổ...47

Hĩnh 2.8. Tưthebệnhnhân ...48

Hĩnh 2.9. VỊtrígây tê ...49

Hình 2.10. Lấy mommơc ...49

Hĩnh 2.11. Mơ rộng lỗ thông xoang hàm...50

Hỉnh 2.12. Bộc lộ xương giấy...50

Hình 2.13. Giám áp thành trong O mắt...51

Hĩnh 2.14. Giâm áp sànhốc mắt... 52

Hình 2.15. Rạch máng xương...53

Hình2.16. Kei qua sau mơ hình anh khiphàu thuật tại Bệnh viện 103...53

Hỉnh 2.17. Phânloạitổn thương thị trường giai đoạn la...57

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Hĩnh 2.20. Phân loại tốn thương thị trường giaiđoạn2''...58

Hình 2.21. Phân loại tổn thươngthịtrườnggiaiđoạn2b...58

Hĩnh 2.22. Phânloại tôn thương thị trưởng giaiđoạn3...59

Hĩnh 2.23. Phânloại tồn thương thị trường giaiđoạnX...59

Hình 3.1. Biểnchứng viêm xoang trán trước vàsauđiềutrị...89

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>ĐẠT VÁN ĐÈ</b>

Bệnh hổc mẳt liênquan tuyến giáp là một bệnh lý tự miền, trong đócảc kháng thê lự thân chống lụicácthụthe tuyền giáp vã tồ chức quanh nhàncầu. Đây là biêuhiện ngoài tuyêngiápthườnggặpnhât cua bệnh Basedow. Ngồi rabệnh cịn xuất hiệnca ớ những trường hợpviêm luyến giáp Hashimoto và ungthư tuyến giáp.12

Trong giaiđoạnhoạt tinh (giai doạnviêm)các triệu chứng cua bệnh hoc mat liên quan tuyền giáp lien triển và lảng nậng lâm anh hường không nho đen chất lượng cuộc sống cùa người bệnh. Trong giai đoạn ỗn định những thay đôi vinh viền ờ tô chứccạnh nhàn cầu như lồi mất. song thị, co nil mi. anh hường đến chức nàng, thắm mỳ và chấtlượng cuộc sổng cùa người bệnh địihóipháidược can thiệp băngphẫuthuật. Phẫu thuật dõi khi cần pháidược liếnhànhngay trong giaiđoạn hoạt tinh dê diều trị giam thị lựcdo chèn ép thị thân kinh hoặc hờgiácmạc. Trong dóphẫu thuật giám áp hoc matphãiđược lên kế hoạch trước tiên. Mục đích cua phẫu thuật này là bào tồn chức nàng cùa thị thần kinh, diều trị hoặc ngân ngừa bệnh giác mạc do hư mi.giam độ lồi bangcách cat thành xươnghốc mai vàhoặc lầy bớt tó chứcmờ hổc mất phi dụi nhầm làmtảngthê tích hốc mất. Phẫu thuật giâm áp hốc mat dã dược áp dụng dê diều trị bệnh hốc mai liên quan tuyển giáp từ hơn 100 nám nay. cho đen nay có hơn mười phương phápphẫu thuật giam áp hoc mat khác nhau đã và dangđược áp dụng. Mỗi phương pháp có ưu vã nhược diêm riêng, nhưng chưa cỏ một dồng thuận nào khàng định phương pháp nào là hiệu qua vả an toàn nhắt.

Phẫu thuật nội soi giám áphốc mắt lã một trongnhữngkỹ thuật giam ãp được ứng dụngtừ nhùng nàm 1990 và ngày càng dược hoãn thiện ca VC thict bị và kỳ thuật. Phẫu thuật chophépquansát rị thànhtrong, có thêliếp

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

dmh hịcmát. khơng lâm tàng áplực lẽn thị thân kinhvà tó chứctrong hóc mat trong mơ (yếu tồ dược cho là góp phần lãm giám thị lực sau mô). Dường mồ bèn trong khôngde lại sẹo. không gày phù nề tô chức hốc mắt nên có ưu diêm vẽ mật thâmmỳ/ Trẽn thêgiới, phau thuật dược thực hiện một cách dộc lập hoặc phối hợp vói phẫu thuậtgiamápthành ngồi, thành dưới ỏ mắt hay lấy mờ hổcmắt. Tại Việt Nam.dà có một số nghiên cứu về phẫu thuật giam ãp hốc mất/ Tuy nhiên, chúng lỏi chưa thấy có báo cáo não nghiên cứu vềphẫu thuật nội soi giam áp hổc mắt diều trị bệnh hốc mất liên quan tuyến giáp.

Chúng tói thực hiện đe tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giám áp hốc mat bằng nội soi đường mũi diều trị bệnh hoe mắt lieu quan tuyến giáp" với hai mụctiêu:

<i>/. Dành giãkềtquáphau thuật nội soi giam áphoc mấtở bịnh nhân cỏ </i>

<i>bệnhhốc mắt hèn quantuyền giáp tại bịnh viện Quànỵ K)ĩ.2. Phân tích một số yểu tổánhhưưngđếnkềtqua phẫuthuật.</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>Chương 1</b>

<i><b>1.1.1. Dật íỉiêni giai phẫu xinniỊỊ hốc mắf</b></i>

<i>Thành n ên</i>do manh ốmắt cua xươngtrán và cánh nhoxươngbướmtạo thành. Ớphíasau. chỏ gặp nhaugiữa tran và thành trong (gốc cùa cánhnho xương bướm) có lồ cùa ổng thị giác nốithông hốc mắt với hỗ sọ giừalà nơi chuiquacùathần kinh thị giác và dộng mạch mắt.

<i>Thành nong</i>có hình dạng gần giốnghình chữnhật, chu yếu là thành ngoài cùa các xoang sàng lã một manh xương móng (mặtngồi cùa khối bèn xương sàng). Thánh trong kẽo dài từ mào lệ trước (mom trán cua xương hãm trên) ỡ phía trước đển dinh hốc mắt ờ phía sau. Ở phía trước cua thành trong, mào lệ tnrớc và mào lộ sau tạo nên rành lệ (chửa túi lệ), tạo thành thành bên cùa hốc mùi, nấm trẽn chân bám cuồn giừa ớ phía trong. Phầu thuậtnội soi giam áp hốc mất di quámốc giãi phẫu nãy có the gây tơn thương lộ đạo. Thán xương bướm là một xương cúng, tạo thành giới hạn sau cũng cũa thành trong, liên tiếp với ống thị giác. Thành trong nối với trần hốc mắt ờ khớp trân sảng. Khớp trán sàng là giới hạn trên an toàn trong giám áp thành trong. Việc lấy bó xương giấyđen.quá vị tri này dẫn đen nguy cơ rò dịchnào tuý. lộ màng cứng và vo nào thuỳ trán. Các mạch vàcác thần kinh sàng trước và sau rời khỏi hốc mat qua các lỗ sàng trước vã sau nằm ờ khớp trán sàng.^ Thành trong nối với sàn ố mất bảng khớp sàng hàm là giới hạn cua phân xương góc dưới trong ơ mat (inferomedial orbital stmt), ờ phía trước, phần xương này được tạo bơi xươnghãmtrêndãychácơ bờ ổmatvã có tổ chức xơsợi dây chắc kết nơi với nhàn cầuvà giữdám báo cho nhàn cầu ờ dũngvị tri trong hoc mẳt. ơ giừa.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

cấu trúc được lạo bơi chỏ nối giữa xương hàm trên mơng và xương giấy. () phía sau dendinh ỗ mắt. cấu trúc là khớp nổi dây. cứng hình tam giác giữa xương sàng và xương khâu cái. Một số nghiêncứu dàchi rỏ mỗi liên quan giừa phần xương góc dưới trong ơ mắt vã tinh trạng song thị sau mô giam áp hocmắt hoặc sau chấn thương? s

<i>Thành dưới </i>có hĩnh gàn giốngtamgiác, thoai dan VC phía trước, chú yểu tạo nên từ mặt ơ mai xương hàm trên ngồi racịn có I phần nho dược tạo thảnh tir xưtmg gịmá ờ phía trước ngồi vàxương khâu cái ớlậncùngphía sau. Sânơmất lâ trằn xoang hãm. o 2 3 sau sàn ômắt bị ngáncáchvớicánh lớn xương bướm bới khe dưới ị mai. một khe thơng xuống dưới với hốchân bướm khâucái và hốthái dương dưới. Thần kinh hàm trên lướtqua khe này chạy tới rành dưới ỏmai roi di vàoong dưới ó mat và thốt ra ơ lồ dưới òmai nằm ơ mặt trước cuathánxươnghàmtrẽn. Phần sân ốmatphíabên trong dây thần kinh hàm trên thường mơng, dẻ làm thúng khi phẫu thuật. Dâycũng là phẩn thường dượclấy bo trong phẫu thuật nội soi giam áp hốc mắt.6

<i>/ỉình I. ì. Xương hơc niut</i>

<i>Nguồn DuIIonJJ (201ì f</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<i>1.1.2. Các xoang cạnh hốc mấtvàmộtsốcấutriicgiùiphẫu liên quan vờiphẫu thuật nộisoi giám áp hốc mat</i>

<i>1.1.2.1.Xoang sàng</i>

Thưởng cótừ 5-15 tê bão. nam trong bê dãy cùa 2 khôi bên xương sáng, mồi tế bão có lổ dàn lưu riêng. Manh nen cuốn giữa phân chia các xoangsàng thành các xoang sáng trước vàcác xoang sàng sau. Các xoang sàng trước dược chia thành 3 nhóm nho lán lượt từ trước ra sau là nhóm tè bàomõm móc. nhóm tếbào ngách và nhóm tế bào bóng.10 Các xoang sàng sau nămớphía sau mánh nềncuốn giữa,thường có lừ 3 den 5 tế bào dẫnlưu vảo ngách mùi trên. Manh nên cuốn trên di lừ chồ bám cuamanh nen cuốn giừa ra sau và xuống dưới den mặt trước xoang bướm, chiacác xoang sàng sau ra thành 2 tầng:tằngdưới là xoangsàng san tnuig tâm, tầng trên thường có 2 te bào lã xoang sàng sautrước và xoangOnodi. Tran sảng tươngđoi dày ờ phía ngồi (0.5 mm) và mơng dần ve phíatrong, chỗ mongnhất là 0.2 min.11 Màng não ơ dây dinh lương dối chắc vào xương do vậy nguy cơcháy dịch nàolũy là rai cao khi có lịn thương Iran sàng.1'15 Tran sàng có thebị khuyết lự nhiên, màng não. nãocó thế thốtvị qua ơkhuyếtvàocác xoang sàng .u Dê tránh biếnchứng này trong phẫu thuật nội soi giamáp hốc mắt. phẫu thuật viên tránh làm tốn thương trầnsàng vã khi lấy bo xươnggiấy về phíatrên, khơng nên lấybị triệt đê xương giấy mã cần dê lại mộtdai xương nhỏ.15

Cảc dộng mạchsàng:

Dọng mạch sàng trước và dụng mạch sàng sau. lã nhánh cua dụng mạch mat di qua 2 ổng động mạch sàng trước và ong dộng mạch sàng sau. cùngvớidàythần kinh tươngứngvàohố sọ trước ỡ bỡ ngoài cùa mánh sàng. Dộng mạch sàng trước to hơn và ôn định hơn động mạch sàng sau. Dộng mạch sàng trước nằm giừa cơ chéo trên và cơtrực trong trước khi chui qua

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

ốngdộng mạch sàng, nằm 0 phía sau bóng sàngcách 2-3 mm. thường ra ớ nền sụ nhưng cũngcôthèthắp hơn. nằm trong xoang sàng trước. Động mạch có nhiều nguy cơ bị tơn thươngkhi có xoang trên hốc mấtto.dộngmạch nam thấp so với nen sụ và nằm trongxoang sàng. Dộng mạch sàng saudi trong vách xương giữa xoang sàng sau trước và xoang Onodi, it bị tôn thương trong phẫu thuật.161 0 người ViệtNam.theoNguyênThị Quỳnh Lan khoang cách trung binh từ gai mùi trước den ổngđộngmạchsảng trướclà 58.7±2.6 mm. ống dộng mạch sàng sau là 68.9 ± 2,7 mm. den dầu thần kinh thị giác 68.8 ± 3.9 mill.15 Theo I loãng Lương (2008)khoangcáchnàylẩn lượt lã 56.9

Xoang bướm nằm trong xương bướm, thưởng có một vách ngân lớn phân chia thành 2xoang bướm. Hai xoang bướmthường có kích thước khơng dcu nhau. Thành trước xoangbướm còn gọi là thành mùi có lổ thơng xoang bướm, thường là mỏi xoang một lồ thịng dơvào nghách bướm sàng. Chiểu dày thành này khoang 0.1 - 0.5 mm. Thành nãy có liên quan đen câc xoang sàngsau. dậc biệt trong một sổ trường hợp cò xoang Onodi. Thành sauđày. liénquanđếnnền sọ sau. xoang tìnhmạch nền. và cầunào. Trần xoangbướm

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

có liên quan đến tuyến yên. trước tuyến yên có giao thoa thị giác vã ống thị giác. Thành dưới lả trần cua vòm họng. Tliànhbênliên quan đen xoang tĩnh mạchhang,độngmạch canh trong, dâythânkinhhâmtrên.14

<i>ì. ì.2.ỉ.Xoanghàm</i>

Lã xoang lớn nhất trong các xoang cạnhmùi. Xoang có thê có 1 hoặc nhiều lồ thông xoang đổ vào khe bán nguyệt. Trần xoanghàm là sàn ỗ mắt. Trong phẫuthuậtnộisoi giam áp hốc mẳt.mơrộng lỗ thịngxoanghàmtốiđa về phía trên ngồi mụcđích tránh bít tắc lỗ thơng xoang sau mơ cịn có tác dụng tạo đường vào ticp cận sànổ mắt.20

<i>ì.ì.2.4. Cuốnmùi giừa</i>

Cuốngiữadài khoang4em.bám vào xương sàngbang chân bámcuốn giữa. Chân bám cuồn giữa dược chia thành 3 đoạn. Đoạn giừa và đoạn sau dược gọilã manh nen. là vách phânchiacác xoang sâng trước vã xoangsàng sau. Dày lã mốcquan trọng trong phẫu thuậtnội soi mùi xoang. Bìnhthường cuốn mũi giửa cong lồi vảo trong. Trong trường hợp cuốn giừa đao chiều, chiều cong này lại quay ra ngoài. Trong cuốn giừa có thê cỏ một tế bào khí lởngọi lã xoang hơi cuồn giữa. Cuốngiữa đao chiều vàxoang hơicuốngiừa cỏ thồ chènép dường dẫn lưu cua phức hợplồ ngách vàlàmhẹptrường mô trong phẫu thuật nội soi giam áp hoc mat.'

<i>Li.2.5. Móm móc</i>

Mom móc là một xươngnho. hình móc câu. dinh với xươngsàngbang manh nên. Manh nên mom móc tạo nên ranh giới phân chiacác têbào mom móc vã các tế bào ngách mùi. LỞ thông xoang hàm nam ơ 1/3 dướisau cua mómmócvà bị mómmóc che khuất.-0 Mommóc gồm hai phần: phầnđứngvà phằn ngang. Phần dứng móm móc bám lèn phía trẽn, người la thấy có 6 kiêu bám cùa mỏm móc: bám vào xương giầy (52%). bám vào thànhsau trong te

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

bào Aggernasi(18.5%).bám vào xươnggiấy và chỏtiểp nỗi giừacuốngiừa và manh sàng (17,5%), bám vào chồ tiếp nối giữacuồngiữa vàmanhsàng(7%).

<i>Nguồn: Landsberg và Friedman (2001):i</i>

Hìnhdụngvãkíchthước cua mommócthay dơi theo từng cá thê. Thơng thưởngchiều dày xươngmómmóc nho hơn I mm. Nhùng dộngtác giằng giật khi lấy bomommóc trong trường hợpmommóc bámtrựctiếpvâơnen sọ có thếgây ra rò dịchnão tuỳ."'

<i>1.2.1.Kháiniệm vàsinh bịnh học1.2.1. ỉ. Kháiniệm và danhpháp</i>

Bệnh hoc mắt liênquan tuyến giáp lã I bệnh lý tự miễn gâyra bời các kháng thê chong lại các thụ cámthê có ờ lebão tuyến giáp và cá trên be mật các tế bão cùa tổ chức hốc mắt. Bệnh tuyển giáp thường gặp nhắt trong bệnh hoc mat liền quan tuyểngiáp là bệnh Basedow nhưng cũng có thê gộp trong cácbệnhtuyếngiápkhácnhưviêm tuyển giápHashimoto hay ung thưbiêumõ tuyến giâp. Dodóbệnh có nhiều danhphápnhư: bệnhmất Basedow, bệnh hốc mắt liên quan tuyền giáp, bệnh mắt Graves', bệnh hổc mắt liên quan luyến giáp, bệnhmấtgiáp. Các danhphápquổc tế được liệt kê trongBang I. I.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<i>Bàng 1.1. Các (lanh phápquốctếcủubệnh hồc muiliênquuntuyển giáp</i>

• Graves’ eye disease • Graves’ orbitopathy

• OphthalmicGraves* disease • Thyroid- associated orbitopathy • Thyroid eye disease

• Thyroid-related eye disease • VonBasedow’sophthalmopathy

<i>Nguồn: Wieismga W.M (2007)"</i>

<i>J.2.1.2. Cơchế bệnh sinh</i>

<i>Cơ</i> chế bệnh sinh cua bệnh hoc mất liên quan tuyền giáp dược tóm tầt vói ba hiệnlượng chinh:

-Phanứngviêm:giaiđoạn viêm dặc trưng bằng thâm nhicm tòa lanvà khu trú cuacác tề bão vào mó mờ và vo nội cơ. Các tế bào dó chu yếu là lympho T (CD4 •, CD8+, CD45RỢ CD45RB+), một sỗ tề bào mastphânbố quanh mạch máu vả cácdạithựcbàọ

-Tàngsinh mờ trong mò liên kết cùabao cơ vã màng trong cơvà mỏ mờ bao quanhcáccơ vận nhàn: tángsinhnguyên bão sợi trong mãng trong cơ Ư giaiđoạnđoạnsớm se dầnđếnviêm,phidạicơvận nhàn,ưgiaiđoạnmuộn sè làmchocơ bị teọ xơ hóạ mất tinh dàn hồị Mộtnhịmngun bão sợigụi là “nguyên bào sợi liền tếbào mờ’’ có thèbiệt hóa thành lề bào mờ trường thành đượcthấy chu yếu tại tố chức mỡhoc mat.

-Tảng sanxuất các glycosaminoglycan: các nguyên bào sợi tàng san xuất các glycosaminoglycan mà chủ yếu là các chondroitin sulfate và hyaluronatẹCác chất nàymang diện âm vã có áp lực thâm thấu cao nên có kha nàng hútvàgiữnước mạnh gópphần làm tảngthêtích cơ. lỗ chức mỡ và mịlienket hốc mắt.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Tảngthótích cua tỏ chứchậu nhàncầu bị viêm trong hocmắt với một thêtích không dối giới hạn bới xương hốc mắt dần dền tâng áp lực trong hổc mat. Tỏ chứcviêm dây nhàn câu ra phía trướcvà chèn ẽp vàocác tình mạch dẫn mâu ra khói hổc mắt. Những thay đổi nàycúng với các cytokine vàcác chấttrunggian hóa học khác cua viêm làmchobệnh nhànthấyđau nhứcmắt, lồi mat, phù nề quanhhốcmất. cương tụ và phú nc kct mạc?4

<i>1.2.2.I. ãm sàng cùabệnhhốcmắt liên quan tuyển giúpỉ. 1.2.1. Triệuchừng</i>

- Triệu chứngcơnâng thường gập:

+ Triệu chứng thường gập nhất khi khơi phát bệnh hốc mất liên quan tuyến giáp là thay đỏi VC bề ngoài, gập ờ70% bệnh nhàn, do co rút mi cỏ hoặc không kẽmtheo loi mat.

+ Trong giaiđoạnsớm cua bệnh40%bệnh nhân cóbiêu hiện cộmxốn. chay nướcmắt. sợ ánh sáng.

+ Nhìndơi hiếm khi xuất hiện trong giai doạn sớm. Đau sau nhàn câu không liênquandềnvận nhãn thường là biêuhiện cua cương tụ nặng.25

-Triệuchứngthực the thườnggập:

+ Triệu chửng thườnggập nhắt làco rút mi gập ơ 90 - 98%. Cơ chế có thêdo cường giaocam. viêm và xơ hóa cơmuller,xơ hỏa cơnângmi. cường cáccơnâng mi vàcơtrựctrêndo hạn chề cơ trực dưới,xơ sẹo do viêm quanh tuyếnlộ liênquan den cân, cơnâng mi. Đặctrưnglà co ớn mi trên góc ngồi nhiều hơngóc trong, di kẽmvớiđó là mấtđồngvậnnhãncầukhi nhìn xuống. + Triệu chứngratthường gập khác là tơn thương mô mềm:biêuhiện phù mi. ban do mi, dỡ kết mạc. phù kết mạc. phũ cục lộvà nếp bán nguyệt là nhừng triệuchứngxuâthiệnsớm.báohiệu giai doạnviêm. Bandovà phú mi có thêkéodàivàinăm.

+Lồi mắt gặp ờ 50-60%các trường hợp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Lỗi mắt thường được xác định trên làm sàng bàng thước do dụ lồi Hcrtcl. Lồimắtdược định nghĩa là độ lồi > 21 mm ớ người da trắng-' hoặc độ loi lớn him 2 mm so với giới hạn trên cua độ loi tning binh cua người binh thườngcùngchungtộc.cùng giớivà cùnglứatuồi.26 Theo EUGOGO lồi mất mứcđộ trung bình - nặngdược định nghĩa là khiđộ lồi > 3mm so vớiđộ lồi trung binhcua người binh thườngcùng chung tộc vàcùng giói. Lịi mat mức dộ nhẹ dược địnhnghĩa là khi độ lồi không lớn hơn quá 3mm sovới độ lồi trung binh cùangười binh thườngcùngchùng tộc vả củnggiới.2 Tuy vậy. các bão cáo vẽcácgiã trị trung binh này chưa dây du vã nhiêu báo cáo khơng nói rỏcơng cụ dodộ lồi được sữ dụng. Người ta cho rang độ lồi cua nữgiới thấp lum độ lồicùa nam giới,độ lồi cùa tréem thấphơn cùa người lớn.dù cho ớ người cao ti độ lồi giám dần theoti. Độ lồitrung binh cua người châu Á thấp hơn cùa người da trắng và độ lồi trung bình cua người da trảng Lại thắp hơn cùa người da đen. Cho dến nay nhữnggiới hạn binh thường theo từng chungtộc từng giới, từng lửa tuôi theo từng phương phápdođộ lồi chưa dược báo cáo dầy dủ thì thay dơi độ lồilà tiêuchuắnchânđốnvảkiêmsốtbệnh.25

Nghiên cửu cho thấy: độlồi mat trung binh cùa ngườiViệtNamtrưởng thanh là 12 ± 1.75mni.

+ Rỗi loạn vận nhănbiểu hiện trẽn lãmsàng gập ơkhoang40%. Sựphì dụicơ vụn nhàn trên chân đốn hĩnh anh gộp ơlum70%cảctrườnghợp bệnh hốc mắtliênquan tuyển giáp.

+ Các tôn thươngkhác bao gom:bệnhgiácmạc. chẽn ép thị thânkinh. + Sụp mi. lác ngoài cỏ the lã triệuchừng gợi ý bệnh nhược cơ kết hợp. Tý lệ bệnh này ớbệnhnhânbệnh hốc mát liên quan tuyếngiápcaohơn50lần so với ngườibinhthưởng.25

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<i>ỉ.J.2.2.Tiền triênlự nhiên cunbệnh</i>

Bệnh hốc mat lienquan tuyến giápthườngtrái qua hai giai đoạn: viêm và ổn định.

Giaiđoạn viêm được biêu hiện sớm nhất bới các triệu chứng như: đau cảng tire sau nhàn cầu. đau khivậnnhàn, phù mi. banđomi.đõ kết mạc. phũ kèlmục.phùcụclệ'ànêp bân nguyệt. Trong giai đoụn viêm,câctriỳu chửng cua mi.cơ vận nhànvã chẽnẽp thị thằn kinhcũng tâng nặng. Giaiđoạn nãy kéo dài tirvài tháng den 5 nám. trung binh 18-36 tháng. Đây là giaiđoạncỏ thedãpứng tốt với liộu phápức chế miềndịchbangthuốc hoặc xạtrị.

Hetgiaiđoạnviêmcác triệuchứngcãi thiên mộtphần sau dóduy tri ổn định (Hình 1.2). Sclva và cộng sự (2004)theo dòi trên 104 mat bệnhhốc mat liên quan tuyến giáp (rong 15 năm. nhận thấyđộ lồi mắt hầu như không cái thiện, vận nhàn cái thiện ơmột tý lệ mắt rẩt nhó. co rút mi thường cai thiện đángkề. Hầu hết bệnh hốc mầt liênquan tuyến giápôn định trong giai đoạn muộn tuy nhiên có khoang 5% bệnhnhân lãi viêm sau một sổ nămơn dịnl)?

<b><small>Thời gian</small></b>

<i>Hình 1.2.Tien frientự nhiêncùabệnh -DưỉntỊỊ cong Rundle </i>

<i>Nguồn: Bartley (201 ỉ Ỉ:ỉ</i>

Đèđánh giá giai doạn viêm hiệp hộibênh hốc mất liênquan tuyếngiáp cuachâuÂu(EƯGOGO) đà đưa rabang diem dựatheocãc dấu hiệulâm sàng. Mồi triệuchửng cỏ mặt được cho I diêm. Tỏng sổ diêm thu dược từ0(không vièm) đến 10 (viêm mạnh).Tống diêm > 3 thì dượcgọi là dangvicnv

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<i>Háng ỉ.2. Hang diêm viêm fheo EUGOGO</i>

• Đauphíasaunhãncầu tự phát

• Độ lỗi tăng từ 2 mm trờ lên trong vòng I - 3 tháng gần dây • Giam thị lực trong vịng I • 3 thăng gandây

• Hạn chế vận nhàntừ8Ctrịlèn trong vông I - 3 tháng gan đây

<i>Nguồn: Bamo-Bamo vãcộng Sự(2015)'</i>

Tấtcacácbiêuhiện giám thị lực.trừkhi có càn cử loại trừ rỏ ràng đều dược coi là mới khưi phát và là biêu hiện cua giai đoụn viêm. Một số xét nghiộmdược sư dụng đe đánh giá mức độ viêm cùa bệnh hốc mắt liênquan luyến giáp bao gồm: xét nghiệm các glycosaminoglycan và kháng thekháng TSH receptor trong máu và nước tiêu?*-50 chân đốn hình anh: dánh giá tinh trạng có mạchmáu bao quanh cơtrênphimchụpcắt lớp vi tinh cócan quang, hình anh phù ơ mơ mềm trên phim T2 hoặc trên phim MRI xóa mỡ?15'55 chụp xạ hình galliumhoặc octreotide do nhiệt dộ be mặt?4 ’• chụp PET vả siêu âm Doppler 56 5 gằn đây cùngđượcnghiên cứu và ứng dụng. Hầu hetcác xét nghiệm cận lãmsàng này có vé kémnhấtqnlumsovớicáccơngcụ lâm sàng dã nêu ớ trên?5 Trong trường hợp khi tông diem viêm năm o ranh giới giừa giai đoạn hoạt động và giai đoạn ổn định, người ta có thè diều trị thứ bang corticoid vâ đánhgiádiễnbiền cua các triệu chửng?5

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<i>LJ.2.3. Phàn loại mức độ nộng</i>

<i>Bâng 1.3. Phân loại NOSPECS cái hiên</i>

<b>0</b> Khơng có triệu chửnghoặc dấu hiệu

<b>1</b> Chi có các dâu hiệu (co rúl mi trên,khơng có dâuhiệu mi hạxuốngchậm hoặc lồi mat)

<b>2</b> rịn thươngmó niêm (chay nướcmât. cộm. đausaunhân câu. sợ ánh sáng, không song thị);các dâu hiệukhách quan:

0. Khôngcỏ

a.Nhọ(phùkết mạc và mi. cương tụ kctmạc và mi dầy lên. mờ hốc mất thường bị đâylên. sờ thày tuyên lệ. hoặc các cơ ngoại nhản sưng lên ơ dưới mi dưới)

b.Trung binh (các dầu hiệu trêncộng thêm phù kết mạc. hơ mi) c.Nặng

Lồimất chi có ỡloại 2 đen 6 (càng độc hiệu nếudộ lồi 2 mắtchênhlệch> 3 mm, hoặc lien tricn > 3 mm trong quá trinhtheodôi)

a. Nhẹ (hạn chế vận nhãn,rõnhấtkhi vận nhãn lối da theocác hướng) b. Trung binh (hạn chế vậnnhãn,khơngliệthồnlồn)

c.Nặng(liệt vận nhàn hồn tồn, 1 hoặc 2 mắt)

<b>5</b> Tịnthương giác mục (chú ycudo hơ mi)

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Phảnloại mứcđộnặng theo EUGOGO

Dựa trênbăngphán loại NOSPECTS và bâng diêm viêm CAS. người ta đã thiết lập bangphânloại VISA và bangphàn loại EƯGOGO đê đánh giá ca độ viêm và mứcđộnặng. Phân loạiVISA thườngdược sư dụng ơ BấcMỳvà Canada trong khi EƯGOGOthườngdược sứ dụng ư châu Âu. Hai cách phân loạinày không quydôidượcsang nhau?

<i>Hung1.4.Phânloại nitre độ nùng theo EL 'G(XÌO</i>

Mức độ de dọa thị lực: Bệnh nhân có bệnh lý thị thằn kinh do bệnh tuyên giáp (dysthyroid opticneuropathy) và/hoặc tổn thương giác mạc. Bệnh nhân mứcđộ này cẩndược can thiệp ngay.

Mứcđộ trưng bình nặng: Bệnhnhân khơng có bệnh lý thị thân kinh đe dọa thị lựcnhưngbệnhmat anh hươngtới cuộc sống hàngngày vã cần phaidược diêu trị nội khoa (nếu ờgiaiđoạn viêm) hoặc ngoại khoa (ncu ờ giaidoạn òn định). Những bệnh nhân ờ mức dụ nặng có một hoặc nhiều triệu chứngsau: mi co nít > 2mm. sưng ne tơ chức phần mem từ mứcđộ trung binh tới nặng, độlồi>3mm so với người binhthườngcùng chúng tộcvảcũnggiới,song thị khicogang liếc mất hoặc song thị khimắtnhìnthảng.

<b>Mức độ nhẹ:</b>nhũngbệnhnhân mả bệnh hơc mat liênquan tuyên giáp chi ãnh hươngrất it tới cuộc sống hàng ngàydođó khơng cần phai diều tri nộikhoa hoặc ngoại khoa. Nhưng bệnh nhân này thường chi có một hoặc nhiều triệu chửngsau: co rút mi nhẹ < 2mm. sưng nẻ tố chức phần mem không dángke. độ lồi lớn hon không qua 3mm so với người binh thường cùngchung tộc và cùnggiời, khơng có song thị hoặc có song th| khi mệt moi hoặc khi mới ngu dậy.giácmạchơ lộ dápứng tốt với thuốc tra mất.

<i>Nguôn: Ban10 Barno và cộng Sự(2015):7</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>Hệ thống phân loại VISA</b>

Phương pháp phân loại này (lãnh giá độ nặng cua 4 thòng số: thị lực. viêm, lác và ròiloạn vậnnhàn, thaydơivc bẽ ngồi. Tỏng diêm cùa4thơngso trên lãdộnặngcua I một mat.mức diêm tối da là 20. A (thay đỗi vẽ bề ngồi): khơng thay dối - thaydổi nghiêm trọng /3

V Vision: đánh giá xem có hay khơnghiệntượng tốn thương thịthần kinh dobệnhhốcmắt liênquan tuyền giápdựa trên cáctriệu chửng: giam thị lực. tòn thương sắc giác, tòn thươngthị trường, phù dĩa thị. tôn thương phàn xạ hướng tâmdồngtừ. xétnghiệmdiệnthe gợithị giác vàhộichứng dinh hổc mắt trên phimchụpcấtlớp vi tinh.

s Strabismus: lácvà hạn chề vận nhàndượcđánh giá dựa trên 3 triệu chứng. (I) Song thị được xếp loại từ 0 - 3 (0 không song thị. I = song thi khi liếc, 2= song thị lừng lúc nghi nhìn thang, 3 = song thị liên lục khi nhìn tháng). (2) Vận nhàn: dược do dựa vào ánh phan quang trên giác mạc khi bệnh nhân lice. Hạn chề vận nhàn dược phân loại từ 0- 3dựa trên kha nàng vận nhàn(0 vận nhàn > 45°, I = vận nhàn từ 30 - 45°, 2 vậnnhàn từ 15 -30°.và 3 vậnnhãn < 15°).

A Appearance: đánh giá dựa trên việc có hay khơng cáctriệuchửng: bệnh nhãn có nhận thayminh bị co rút mi. loi mat. ('ác triệuchửngthực thê bao gồm co rút mi.giá trj MRDI. chức nângcơnâng mi. nhắm không kin.độ

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

lồi dobangthước Hertel, cáctriệuchửng cua hờ giác mạc như viêm giácmạc chầm nơng, lt giác mạc.mong giác mạc.thúnggiác mạc?

<i>LI. 2.4. Chânđồnbệnhhoeniãlliên quan tuyên giáp</i>

Chân đoản bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp dựa vào: (I) các triệu chửng lại mát. (2) sự cô mặt cua bệnh tuyến giáp (3) loạt trữ các chân đốn phânbiệt.

Các triệu chửngtạimắtbaogồm: phũ mi. co nít mi.lồi mắt. hạn chếvận nhàn, giam thị lực. giácmạcdốc.bầt màu hoặc lt. Chấn đốnbệnh hóc mat liên quan luyến giáp sỏ dề dàng trên bệnh nhãn cô bệnh luyến giáp và tôn thương ờ cá 2 mai. tuy nhiên sẽ can cân nhác khi bệnh nhàn khơng có bai thường tuyền giáphoặcchi bị mộtbên mắt.

Khi chân đốn khơng rị ràng thi cảnlàm thèm xét nghiệm cận lâmsàng: - Các xét nghiệm sinh hỏa khơng thếkhăng định sự có mặt cua bệnh hốc mất lienquan luyến giáp. Tuynhiênbệnhnhân bệnhhốcmắt liênquan tuyến giáp thường cỏ biêuhiệntângnồngdộTBI1 và kháng the TPO trong máu. Do đõ. xét nghiệm này ratquan trọng dụcbiệtdối với bệnh nhãn binh giáp. Như vậymộtbệnhnhânnghi ngờ bệnh hốc mắt liên quan tuyến giápcầnpháidược kiêm traTSH.T4.T3. TBII và kháng thêTPO.

- Xét nghiệm CT hoặc MRI hốc mất có tinh dặc hiệu vả độ nhạy cao không nhùng giúp xác định chân đoảnmà cịn dê loạitrừcác chân đốn phân biệt. Tuynhiên xétnghiệm khơng cằn phai liếnhãnhnếu bệnh ó mứcđộnhẹ hoặc dề chấn đoán."*

<i>1.2.3. Diềutrịbệnhhổcniẵtliênquan tuyến giáp</i>

Ngoái diều trị nhằm binh giáp vã ngừng hút thuốc lá. các phương pháp diều trị khác đều dựa trên mứcđộhoạitinhvàđộnặngcùabệnh hốc mắt liên quan tuyền giáp và ảnh hương cua nó lên chat lượng cuộc song cùa người bệnh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<i>ỉ. 2.3. J. Diềutrịkhôngphẫuthuậttrongbệnh hoc mat Hèn (/uantuyển giáp</i>

Phầnlớnbệnh hốc mắi liênquan tuyến giáp thuộc nhómphân loại bệnh mức độ nhẹ - trung binh, cãc triệu chứngtựcai thiện theo thời gian, chi cần diều trị hỏtrợvả bao tồn lã du.58 Dối vớibệnh hoc mắt liênquan tuyển giáp mứcđộ trung binh -nặng và bệnh hoc mat liên quantuyến giápgiaiđoạnhoạt tính, các biện pháp điêu trị cỏ the làm giam độ nặng. Diêu trị đâu tay bao gồm: corticoid dường uống hoậc lĩnh mạch vã cỏ the xạ trị hốc mất. Các thuốc ức che miền dịch vãcác thuốc diềutrịđíchdượccoi lã lựachọn thử 2. Phẫuthuậtdượctiếnhành khibệnhỏn dinh, hoặc pháithựchiệnsớm ư những mat chẽn ép thị than kinh. Hiện chưa có đong thuận não khảng địnhlựa chọn diều trị nào là tốt nha! cho bệnh hoc mat liên quan tuyển giáp nói chungvà cho bệnh hốc mắt liên quan luyến giáp mức độ nặng và bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp chèn ép thị thằn kinh nôi riêng. Dổi với bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp mức dộ nặng, lại I loa kỳcác bãc sì có lựa chụn dầu tay là corticoid ca đường uổng (43% bác sĩ), và dường lĩnh mạch (40%). dường liêm cạnh nhãncầu (1.3%). xạ Irịhốc mất (1.7%)và phầu thuật giam áp hốc mất(9.6%). Ngược lại.ờ châu Âu và cácnước My Latin, cácbácsĩhầunhư chi lựa chọn dầu tay lả corticoid dườngtình mạch/ 9

Dưới dày lâ hướng dần diều trị cua EƯGOGO:

- Bệnh hocmat liênquan luyến giáp mứcdộnhẹ: theo dõisâl. một liệu trinh bô xung Selenium trong 6 tháng cỏ hiệuqua trong cai thiện triộu chứng và phòng sự lãngnặng cùa bệnh.

- Bệnh hốc mắt liên quan tuyến giãp mức dộ trung binh - nặnggiai đoạnhoạt tinh:

+ Phươngphápđiều trị đầu tay: corticoid dường tình mạch. Tống liều đicu trị khơng nen vượt quá 8g. Khuyến cáo dùng mcthyLprednisolon liều trung gian: 0,5gdần/luần trong 6 tuần sau dó giam xuốngO.25g1ằn/tuằn trong 6 tuần. Những trường hợp rầt nặng cô thê sứ dụng lieu khời đầu

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

0.75g/lần/tuần trong 6 tuần sau dó giam xuống 0,5g/lầntuần trong 6 tuần. Khơng áp dụng cho bệnh nhân bị viêm gan virus, rối loạn chức nàng gan nạng,bệnh lý timmạchvàtâm thần. Bệnh nhân dâi tháodường vã tânghuyết áp cần kiêm soát tốt dường huyết và huyết áp trước diềutrị.

’ Điều trị hàng thứ 2: xem xét dùng lại liệutrinh corticoid dường tình mạch hoặc dường uống nếu lông liềudiềutrị chưa vượt quá Xg kếthợpvớixạ trịtạichỗhoặc ức che miềndịchhoặc thuốc dicutrịdich hoặc theo dòi sát

- Bệnh hốc mắt liên quan tuyển giáp mức độ dc dọa thị lực: nên được diềutrị cấp cứu:

+ Điều trị tôn thương giác mạc de dọa thị lực bao gồm: nhó thuốc tra mắt liên tục. dán kin mi. khâu còmi và các biện pháp lạm thời khác cho lới khi tôn thương giác mạc lien. Xem xét điềutrịcorticoid dường toànthânvàphẳu thuật giam áp hốcmatkhi những biệnphápnêutrên to ra khơng hiệu q.

+ Nhùng trưởng họp có chẽn ép thị thần kinhnêndiềutrịcorticoid liều xung cao(0.5 - 1 gmethyl-prenisolonngàytrong 3 ngây liêntiếphoác xen kẽ trong I tuần).Phẫuthuậtgiam áp hốc mắt nên dược liến hành ngay trongvòng 2 tuần ncu triệu chứng itcãi thiện. Neu triệuchứngcai thiện sau 2 tuần, nen liền hành sư dụng corticoid lieuxưng theo liệu trinh tuần: methyl-prcdnisolon lieu trung gian: 0.5g/lằntuầntrong6 tuầnsau dỏ giámxuốngO,25glầnluầntrong6 tuần.40

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<i>Hinh 1.3. Sưđốđiềutrịbệnhhốcmắtliênquan tuyến giáp theo El ’GOGO200S</i>

<i>Nguồn: Bartalena và cộng sự (200S)K</i>

<i>ỉ.2.3.2. Diềutrịphauthuậttrongbệnhhoc mat liênquantuyên giáp</i>

Phảu thuật điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp bao gồm phàu thuật báo tồn chửc nâng và phẫuthuậtphục hồi chửc nâng. Phẫuthuật bao tồn chức nânglàphau thuật giam áp hốc mat. chi định cho những mắt bị bệnhhổc mắt liênquan tuyếngiáp mửcđộ đc dọa thị lực dê bão tồn chức nàng cùa thị thần kinh hoặc giác mạc. Phẫu thuật phục hồi chức nâng bao gồm phẫu thuật giám áp hốc mắt. phẫu thuật chinh lãc vả phầu thuật hạ mi trong dó phầu thuật giâm áp hoc matncudượcthựchiệnthiphai dưực thựchiện dau licn.h

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

- C hi định cua phẫu thuật giam áp hốcmát trong bệnh hốc mắt liênquan tuyến giáp gồm có:

+ Chèn ép thị thầnkinh.

+ Hơ mi khơngđápứngvớiđiềutrị tại chồ. +Lồi mắt.

+ Ngồi ra cịn một so chi định hiếmgặp khác như: giámthị lực liên quanden tư the ờ bệnh hốc nứt liênquan tuyền giápgiaiđoạnmụn tinh.4, tôn thương thị trường khu trúkèmtheo nếp gấp hắc mạc docơvận nhàn đẽ ép lèn nhàn cầu.42 4'

Ngày nayvới sự phát triển cua kỹ thuật can thiệploi thiêu, chi dịnh phẫu thuật còn được sư dụngthường xuyên trong điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp mức độ nhẹ như mục dich thâm mỳ. điều trị đau sau nhàn cầu. xunghuyếtnhãncầugiaiđoạnkhông viêm vảtàngnhăn áp liênquan đến bệnhhổcmắt liênquan tuyển giáp.4445

-Thời diêm phẫu thuật giam áphocmai:

+ Doi với phẫu thuật giâm áp hoc mat nham phục hoi giai phẫu:phẫu thuật cần tiến hãnhsau khi binh giápvả bệnh hốc mat liên quan tuyến giáp ổn định từ 6 tháng trờ lèn.?i 44

+ Dối với phầu thuật giam áp hốc mất nhầm bao tồn chức nâng:phẫu thuật giai phóng chèn ép thị than kinh khidápứngkémvớidiềutrị corticoid lieu cao trong 2 tuần.40 Loét giác mạcdo hơ mi cùngcầnphaidượcphảu thuật giâmáp hốc mat ngay khi tốn thương trên giác mạc tốt lên. hoặc có thê tiến hãnh cùngvới phẫu thuật ghép mãng ổi che phu tôn thương giácmạc.2’44

- Các phương phápphẫu thuật giam áp hốc mẳt chia làm ba phươngpháp chinh:

+ Lấy mỡ tổ chức hốc mắtmà không cat thành xương. + Cất thành xươnghốc mắt.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

+ Kết hợp cat thành xương vàlấymỡ hốc mắt đe giam âp.

Ngoài việc phân loại theo những phương pháp chinh nêu trên thi tủy theo số lượngthành xươngdược cat, cỡ hay không laymờ hoc mat vãđường mô dê vào trong hốc mat mã có thêchia ra những phương pháp mó giam áp hốc mất chitiếthơn.TheothốngkècùaEƯGOGO cho tới nay có tới lum mười phương pháp phần thuật giám áp khác nhau vã kèt qua sau mô cùng như li lộ biến chứng dược thông báo cùng rat khác nhau. Cho den nay. chưa có một đồngthuận não khăng địnhphươngpháp nào là hiệu qua và an toànnhất?

<i>ỉ.2.3.ỉ. Lựa chọnkỳthuậitrongđiều trị chèn ép thị thằn kinh:</i>

Cơ chelòn thương thị thần kinh trong bệnh hốc mắt liên quan tuyển giáp thườnggặpnhất là do chèn ép thị thằn kinh tụiđinh hốc mát do sựphi đại cùa các cơ vận nhàn, trong dó cơ trực trong gằn với dãy thần kinh thị nhất.46 Các loại phẫu thuật lẩy mờ hốc mat hoặc cải thành xương hốc mắt VC mặt lý thuyết đều làm giám áp lực tại đinh hốc mắt và do dó có tác dụng giam ãpthị thần kinh. Đà có một vài báo cáo về tác dụng cua phẫu thuật lấy mờ hoc mat, phẫu thuật giam áp thành ngoài cho bệnh hoc mat liên quan luyến giáp chẽn ép thị thẩn kinh?7-4W Khuynh hướng gần đây là giám áp trực tiếp lại dinh hốc mát nhiều nhất có thề bang cách cẳt thành trong hốc mất.46 Thơng thường chì cần phá bo thành trong hốc mải thông với xoang sàng là du dê giam áp. tuy nhiêntrong một sổít trường hợp cằn phai cắt bo ca thành irưỡc ngoài cua xoang bướm?0 Cáckỳ thuật giam áp thành trong cỏ các đường tiếp cận sau:

- Đườngvàoquada- đường Lynch. - Dường vào quan niêm mạc cụclệ.

-Đườngvào qua tiên dinhmiệngvà xoang hàm (đường vào Caldwell-Luc) - Dường vàonộisoiquadườngmùi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Ngày nay phương pháp Caldwell-Luc đà hoãn loàn bị thay thế bơi phẫu thuật giámáp nội soi qua đường mùi do tỳ lệ cao các biến chứng tốn thương nào.màng nào.tôn thương dâythânkinh dưới ỏ mat và đau nhiêu sau mỏ.51'?sDường mô qua dahoặc qua dườngniêmmạc cục lệ thườngdược lựa chọnbớibácsì nhãn khoa trongkhiphẫu thuật nộisoiđường mùi thường được lien hành bời bác sìtai mùi họng. Đường môqua da hoặc niêm mạccục lệ không cho phépquan sát vã thaotáctới phẩn xươngờsát dinh hốc mắt, ngoài ra việc sớ dụng mailcat vén dây. bộc lộ trường mõcũng làm tàng áp lực lại đinh hốcmất vã nguycơlốnthương thị thần kinh.15

<i>ì.2.ĩ.4. Lựa chọnkỹihuật trong (tiêutrị lịi mat trung bình -nặng:</i>

- Giam áp thànhngồihoc mắt:

Đường mơ sứ dụng dường rạch da góc mắtngồi, dài khống2- 3cm VC phía taivã rạchsâu xuống tới cân tháidương. Catdây chẳng mi ngồi nhánh trên và nhánh dưới. Ngồira có thê sứ dụng dường vào là nếpmi phíangồi. Bộc lộ bờngoài xương o mat. cal tiếp mãng xương dê bộc lộ xương Ư bỡ ngoài hoc mat và dánh dẳu vị tri cất xương. Mục tiêu là loại bódược câng nhiều xương gị má.bộc lộ được câncơthái dương sauđó lấybóphần trước cua cánh lớn xương bướm.49

Nhượcdiem cua phương pháp nãy lã khoang trổng sau mơ xương hạn ché. Bên cạnh dó. sau mổbệnhnhân có một vết sẹo trùng với nếp nhản cua da ơ góc ngồi mi mắt và dộ lồi mắt thayđô do cơ thái dương co khi nhai, ró dịch nào tuỷ cùng lã một nhược diêm dâng lưu ỷ.49 '4 55

Đường mổ liên cũng cơ the sưdụng đe cắt thành ngồi sâu. biện pháp dược cho là có hiệu qua cao và ít biến chứng nặng, ly lệ song thị sau mồ thắp.49 Tuy nhiên kích thước phần sau cua thành ngồi hốc mắt khác nhau ơ từng cánhândođóbiệnpháp khơng áp dụng dược ơ mọi bệnh nhân.56

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

Hiệu qua giam độ lồi cùa phẫu thuật giam ãp thành ngoài don dộc dược cho là khá hạn che. Đê tâng khã nâng giam độ lồi người ta thường kct hợp giam ãp thành ngoài với lây mờ hoc mat và hoặc với giam áp thành tronghốc mát.55-56

- Giám áp thành dưới hốcmat

Đườngníchda mi ờ dưới hàngchânlơngmi(khoang 2 mm và song song vớibờ mi dưới) và dường mô di quakếtmạccũngdồdưới là những đường mô bộc lộ rộngrãi nhất sàn và bờ hốc mắt. Tuy nhiên đường mổkhôngbộc lộ tốt thành xương ớ sâuvãkhông cho phépquan sát sớmdãythankinhdướio mất và những bất thường xoang hàm. mớ xương q rộngơsànơmấtcóthê gày lệch nhàncầu xuốngdưới. Ngàynayphẫu thuật cắt thành dưới hốc mắt đơnthuần không dượccãcphẫu thuật viênơBác Mỳ ủng hộ.' 's

Phẫu thuật nội soi giâmáp hốc mat ngoài việc cat bõ thànhtrong hốc mắt cịn cỏthê loại bo nứa phía trongcuasàn ố mắt. Phẫu thuật có ưu thể trong việcquan sát. xứ tri các bat thường xoang hàm như cólề bão Haller; quan sát vã tránh làm tôn thươngdãythằn kinh dưới hốc mắt.Bieier(2014) giới thiệu kỹ thuật nội soi mớ sàn hốc mat ờ 12 mắt bước dầu cho kết quá kha quan, chưa có biếnchửng nào được thơng báo.'9

- Giam áp thành trong hốcmất

Thành trong hốc mắt có thè dược liếp cận lir3 đường: dường Lynch, dường vào qua cục lệ. và đường nội soi mùi. Trongdódường Lynch là một dưỡng rạchda gần như theo chiều dửngờ phia trong so vớidây chẳng mi. phần dưới cua dường rạch nàydược dùng dè phẫu thuật nối thông lệ mũi. Đường vào qua cục lệ là dưỡng rạch thảng dứng qua cụclệvảquakểtmạcdãi khoang 10-15mm di vào vùng tơ chức mỏsựi ngayphía sau cục lệ.60 Đường vảo qua nội soi mũi không dêlại sẹo. khơng sứ dụng mallcat de vén tó chức hốc mắt nên không gâyláng áp lực hốc mắt trong mổ - một trong nhùng yếu

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

tố được cho lã gây giam thị lựcsau mơ. ngồi ra phẫu thuật it phù nề làm giam thời giannằmviện. '

- Giam ãp hai thành xương

Xu hướng phố biến trong phẫu thuậtgiámáp hốc mắt là giâmãp nhiều lum I thành xương. Phẫu thuật giam áp 2 thành xương bao gồm: giam áp thành trong két hợp thành dưới và giám áp thành trong kết hợp thành ngoài. Giâm ápthành trong có thếđược thực hiện bằng dườngmỡ kct mạc cục lệ. đườngmờ qua da và đường nội soi mùi. Phẫu thuậtgiám ápthành trongkết hợp vớithành ngoài cỏ nguy cơ song thị cao hưn so với phầu thuật chi cat riêngthành ngoài.61 phẫu thuật cắt thành trong và thành dưới đượccho lãcó tý lộ song thị sau mỏ tương dương hoặcnhiềulum so vôi phẫu thuật giam áp thành trong kct hợp thành ngoải.626’

- Giám áp ba thành xương

Một quan diêm chung cho rang: khi số lượng cắt thành xương tảng thi hiệu qua giam độ lồi tâng và nguy cơ biển chửng cùng tàng. Một nghiên cửu cúa Baldeschi vã công sự (2005) cho thầy phẫu thuật cắt thành ngoài sâu cúng lúc với cat bo thành trong vã thành dưới thì giam độ lỗi dược nhiều hơn 32% so với phẫu thuật cắt 3 thành xương truyền thống (phẫu thuật lầnđầu cất hai thành dưới vàtrong, phẫu thuật lần 2cát thành ngồi) và cũng khơng làm lủng nguy cơ song thị saumỏ.56

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<i>Hình 1.4. Cácdườngmô giám áp hoc mat</i>

I:dinmgcoronal. 2: đường Lynch. 3: đường rạch mi trên. 4: đường rạchgóc ngồi mải. 5: dường dưới hàng chân lóng mi. 6: rạchcủngdồdưới. 7: dường rạchqua mi dưới 8: dường rạchqua cục lộ. 9: dường nộisoi mùi. 10: dường

rạchdưới mơi

<i>Nguồn: Wieramga (2007)"'</i>

<i>Hình 1.5. Cúcvị tri cutthành xương trong phẫu thuật giâmáphổc mắt </i>

Hình a: mâuxanh lá cây: thành ngoàisâu,mâu đõ: bao ton thành ngoài trước, màu xanh lá cây + màudỏ:cất thành ngoài rộng,màu xanhnướcbiên:cất

thành ngối tồn bộ. Hỉnh b: màu do: thành trong, màu vàng thành dưới

<i>Nguồn:Mersinga (2007)}i</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

- Biênchửngcuaphẫuthuật

Phẫu thuật giam áp hốc mẳtbằngcáchcắt thành Xtrong mặcdù về một lý thuyết là có những biến chửng nựng nhưng cũng ít gộp trong lâm sàng. Những biển chứng thường gặp là: lác sau phẫu thuật, giam camgiác dotổn thươngthần kinh V’. viêm xoang vàquặmmi dưới. Trong dó.tý lệsongthị mới xuất hiện hoặc làng nặng trong phàu thuậtgiám áp nói chung thay đơi từ 18 - 63%?'5 Các biển chứng khácnhư: ròdịch nào tùy. nhiễm trũng hộ thần kinh trung ương, tốn thương nhàn cầu. cơ vận nhàn và thị thần kinh hoặc hệ thống mạch máu tại mắt là những biến chứng rất nặng nề nhưng hicm khi xayra.64

Những biến chứng cua phẫu thuật lấy mờ hốc mắt có thê gặp: lốn thương thần kinh lệ lãnhành cùa dây thần kinh VI. tôn thương mạng lưới mạch mâu trong hốc mất. cáccơ vận nhãn, thị thần kinh và nhàn cầu.65

Bien chứng bệnh hốc mất liên quan tuyền giáp lái hoại dộng sau mỏ giám ãp chiếm ly lệ 1.3%và có the kiểm sốt bằng ức che miền dịchđường loàn thân hoặc xạ trị hậu nhàn cầu.66 Tý lộ thực te có thế cao him donghiên cữu đà loạibo những bệnhnhãndượcđiều trị bằngconicoid trước mổ.6 1.3. Phẫuthuật nội soi giâm áp hổc mắt

<i>1.3.1. Lịch sir phẫu thuật nội soi giùmáphốc mut</i>

Phẫu thuật giam áp thành trong lan đầu tiênđược Sewall giới thiệu nám 1936. Kỳ thuật sứ dụngdường mỏ ngoài bao gồm: lấy bó thành trong ỗmắt. cat bo xương sàng, có thê lấycãc xoangsàng và cáctếbào khi ơtrầnômắt về phiasau đến xoang bướm. Đềnnăm 1950. Hirsch sư dụng kỳ thuật phásân ồ mất. kỳ thuật lằn dầu tiêndượcmôta bởi Lewkowitznám 1932 đe diều trị biềnchứng viêm xoang. Walsh and Ogura vào những năm 1957, đã kết hợp 2 kỳ thuật, giám áp thànhtrong vả sàn ỏ mat bang dường Caldwell-Luc đi qua xoang hãm. Kỳ thuật dược sư dụng cho den dầu nhùng nám 1980. Tuy nhiên, tý lệ biểnchửngcaonhư:đau xoang, phù mặt. dau vùng lợi bị sẹo.tôn thương

</div>