Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của chương trình chống lao quốc gia

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CẢM ƠN </b>

Trong q trình hồn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các Thầy Cơ giáo, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.

Trước hết, với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Đinh Ngọc Sỹ và TS. Hồng Thanh Vân, những người đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn và tạo điều kiện để tơi hồn thành luận án tiến sĩ này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Bộ môn Lao và bệnh phổi và các thầy cơ phịng Quản lý đào tạo sau đại học đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án tiến sĩ.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Phổi Trung ương và các anh chị em đồng nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ và hỗ trợ tơi trong q trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu, cho tôi cơ hội được gặp gỡ, khảo sát và đóng góp những thơng tin vơ cùng q báu, xác đáng để tơi hồn thành luận án này.

Tơi xin dành tình cảm và lịng biết ơn đến bạn bè, đồng nghiệp nơi tơi cơng tác đã ln ở bên khích lệ, giúp đỡ, chia sẻ những khó khăn trong suốt q trình học tập, nghiên cứu, hoàn thiện luận án.

Cuối cùng, tơi xin gửi tình cảm biết ơn tới gia đình của tơi đã ln là nguồn động viên truyền nhiệt huyết, hỗ trợ cho tơi trong suốt q trình học tập và hoàn thành luận án.

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

<b>Nghiên cứu sinh </b>

<b>Nguyễn Thị Hằng </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>LỜI CAM ĐOAN </b>

Kính gửi:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nơi

- Phịng Quản lý đào tạo sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội - Hội đồng chấm luận án Tiến sĩ

Tên tôi là: Nguyễn Thị Hằng, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Lao, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Đinh Ngọc Sỹ và TS. Hồng Thanh Vân.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

<b>Nghiên cứu sinh </b>

<b>Nguyễn Thị Hằng </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh lao trẻ em ... 9

1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lao trẻ em ... 11

1.2. CHẨN ĐOÁN LAO TRẺ EM ... 22

1.2.1. Chẩn đoán lao phổi... 22

1.2.2. Chẩn đoán lao ngoài phổi ... 23

1.3. ĐIỀU TRỊ LAO TRẺ EM ... 31

1.3.1. Nguyên tắc ... 32

1.3.2. Phác đồ điều trị ... 32

1.3.3. Liều lượng thuốc ... 33

1.3.4. Theo dõi điều trị ... 34

1.3.5. Tác dụng không mong muốn của thuốc lao ... 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 36

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 36

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ... 36

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ... 37

2.1.3. Thời gian nghiên cứu ... 37

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... 37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 37

2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ... 37

2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ... 38

2.3.1. Thông tin chung ... 38

2.3.2. Thông tin về lâm sàng ... 39

2.3.3. Thông tin cận lâm sàng ... 39

2.3.4. Kết quả chẩn đoán. ... 47

2.3.5. Kết quả điều trị bệnh: ... 47

2.4. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH, XỬ LÝ SỐ LIỆU ... 49

2.5. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ ... 50

2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ... 50

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 52

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 52

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ... 56

3.3. CHẨN ĐOÁN ... 73

3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ... 81

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 91

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ... 91

4.1.1. Độ tuổi, giới tính và tiền sử tiếp xúc nguồn lây. ... 91

4.1.2. Lý do vào viện, thời gian phát hiện bệnh và điều trị của tuyến trước. ... 92

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ... 94

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ... 97

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ... 104

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

4.3. CHẨN ĐOÁN LAO TRẺ EM ... 114

4.4. ĐIỀU TRỊ LAO TRẺ EM ... 123

4.4.1. Kết quả điều trị nội trú ... 123

4.4.2. Kết quả điều trị ngoại trú ... 126

CÁC HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN ... 138

KẾT LUẬN ... 139

KHUYẾN NGHỊ ... 141 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT </b>

ADA Adenosine Deaminase

ADR Adverse Drug Reaction – Phản ứng có hại của thuốc AFB Acid – Fast Bacilli - Trực khuẩn kháng cồn kháng toan ARN Acid Ribonucleic

BCG Bacilli Calmette – Guerin BVPTW Bệnh viện Phổi Trung ương. CĐHA Chẩn đốn hình ảnh

CLS Cận lâm sàng

CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia

CT scan Computed Tomography – Chụp cắt lớp vi tính EMB(E) Ethambutol

GPB Giải phẫu bệnh

HIV Human Immunodeficiency Virus IGRA Interferon- Gamma Release Assay INH(H) Isoniazid

LDH Lactate Dehydrogenase LPA Line Probe Assay

MDR Tuberculosis Multidrug Resistant Tuberculosis – Lao kháng đa thuốc MGIT Mycobacterium Growth Indicator Tube

MTB Mycobacterium tuberculosis – Vi khuẩn lao MRI Magnetic Resonance Imaging - Cộng hưởng từ NCS Nghiên cứu sinh

NTM Non Tuberculosis Mycobacterium PHCN Phục hồi chức năng

PZA(Z) Pyrazinamide

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC BẢNG </b>

Bảng 2.1. Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộm Ziehl – Neelsen ... 43

Bảng 2.2. Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộm huỳnh quang ... 43

Bảng 2.3. Đọc kết quả xét nghiệm lao ... 46

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ... 52

Bảng 3.2. Quá trình điều trị của tuyến trước ... 53

Bảng 3.3. Lý do vào viện ... 54

Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh ... 55

Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao từ các bệnh phẩm của nhóm nghi lao ... 56

Bảng 3.6. Kết quả XN tìm bằng chứng VK các loại bệnh phẩm theo thể lao ... 57

Bảng 3.7. Phân loại theo số cơ quan bị lao ... 59

Bảng 3.8. Triệu chứng toàn thân... 60

Bảng 3.9. Triệu chứng lao phổi ... 61

Bảng 3.10. Triệu chứng lao hạch ... 62

Bảng 3.11. Triệu chứng lao màng phổi ... 63

Bảng 3.12. Triệu chứng lao màng não ... 64

Bảng 3.13. Triệu chứng lao xương khớp, cột sống ... 65

Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thương phim Xquang ngực của lao phổi ... 66

Bảng 3.15. Hình ảnh tổn thương trên CT scan ngực của lao phổi... 67

Bảng 3.16. Phát hiện tổn thương trên CT scan ngực so với Xquang của lao phổi .... 68

Bảng 3.17. Tổn thương trên phim Xquang/MRI của lao cột sống, xương khớp ... 69

Bảng 3.18. Giá trị của xét nghiệm Xpert MTB/RIF trong các loại bệnh phẩm của bệnh nhi mắc lao ... 70

Bảng 3.19. Kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn lao ... 71

Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm QuantiFERON ... 72

Bảng 3.21. Kết quả xét nghiệm mô bệnh trong nhóm bệnh nhi lao ... 72

Bảng 3.22. Chẩn đoán lao phổi ở trẻ em theo hướng dẫn của CTCLQG ... 73

Bảng 3.23. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em trong nhóm nghi lao (so sánh nhóm 1 và nhóm 3). ... 74

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Bảng 3.24. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em so sánh

nhóm 1 + 2 và nhóm 4. ... 75

Bảng 3.25. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 3 + 4. ... 76

Bảng 3.26. Chẩn đốn lao ngồi phổi ở trẻ em theo hướng dẫn của CTCLQG .... 77

Bảng 3.27. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao ngồi phổi trẻ em trong nhóm nghi lao (so sánh nhóm 1 và nhóm 3). ... 78

Bảng 3.28. Giá trị của các cặp yếu tố chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 4. ... 79

Bảng 3.29. Giá trị của các cặp yếu tố chẩn đốn lao ngồi phổi trẻ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 3 + 4. ... 80

Bảng 3.30. Phác đồ điều trị ... 81

Bảng 3.31. Thời gian điều trị lao của nhóm theo dõi ngoại trú ... 82

Bảng 3.32. Tác dụng không mong muốn của thuốc lao ... 83

Bảng 3.33. Thực trạng tăng cân trong quá trình điều trị... 83

Bảng 3.34. Thay đổi Xquang ngực trong quá trình điều trị của lao phổi ... 84

Bảng 3.35. Số lần nhập viện lại của bệnh nhi theo dõi điều trị ngoại trú ... 85

Bảng 3.36. Kết quả điều trị bệnh lao theo bằng chứng vi khuẩn ... 86

Bảng 3.37. Kết quả điều trị bệnh lao theo thể lao ... 87

Bảng 3.38. Kết quả điều trị bệnh lao theo nhóm tuổi ... 87

Bảng 3.39. Kết quả điều trị bệnh lao theo số cơ quan bị lao ... 88

Bảng 3.40. Kết quả điều trị bệnh lao theo thời gian phát hiện bệnh ... 89

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MỤC HÌNH </b>

<i>Hình 1.1. Vùng xác định tính kháng Rif 81bp trên gien rpoB ... 19</i>

Hình 1.2. Tóm tắt nguyên lý kỹ thuật TRCReady MT... 21

Hình 1.3. Sơ đồ chẩn đoán lao phổi trẻ em của CTCLGQ ... 30

Hình 1.4. Sơ đồ chẩn đốn lao ngồi phổi trẻ em của CTCLQG ... 31

Hình 2.1. Các băng tín hiệu trên thanh STRIP ... 44

Hình 2.2. Sơ đồ nghiên cứu ... 51

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ </b>

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính ... 52

Biểu đồ 3.2. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây ... 53

Biểu đồ 3.3: Chẩn đốn bệnh lao theo có và khơng có BC vi khuẩn ... 58

Biểu đồ 3.4. Kết quả điều trị nội trú của bệnh nhân ... 82

Biểu đồ 3.5: Lý do nhập viện lại của 113 bệnh nhi ... 85

Biểu đồ 3.6: Kết quả điều trị lao kháng thuốc ... 90

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ </b>

Bệnh lao hiện nay vẫn là một trong số những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm trên thế giới với một phần tư dân số thế giới nhiễm lao và 1,2 triệu người chết hằng năm do lao. Bệnh lao ở trẻ em là một chỉ số phản ánh sự lây truyền bệnh lao liên tục trong cộng đồng và thường xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 5 tuổi.

Trên thế giới ước tính có khoảng 7,5 triệu trẻ em dưới 15 tuổi bị nhiễm lao hàng năm<small>1</small> và tổng có khoảng 67 triệu trẻ em bị nhiễm lao trên toàn thế giới². Nếu một trẻ dưới 2 tuổi bị nhiễm lao mà không được điều trị dự phịng thì có 18% nguy cơ tiến triển thành bệnh lao trong vòng 2 năm sau phơi nhiễm và tỉ lệ này là 19% ở nhóm trẻ từ 2 – 5 tuổi³. Sau khi nhiễm lao, ở những trẻ dưới 2 tuổi có nguy cơ tiến triển thành bệnh lao cao nhất và hay gặp các thể lao nặng, lao lan tràn như lao kê, lao màng não và tỉ lệ tử vong cao⁴. Khoảng 80% trẻ tử vong do lao xảy ra ở nhóm trẻ em dưới 5 tuổi⁵. Hiệu quả của điều trị dự phòng trong việc ngăn chặn sự phát triển thành bệnh lao được ước tính là 91% đối với nhóm trẻ em và trẻ vị thành niên nhiễm lao³. Bệnh lao là bệnh có thể phịng ngừa và điều trị được nên bệnh cần được chẩn đốn và điều trị sớm để khơng có trẻ em nào phải chết vì bệnh lao.

Theo báo báo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2017, trong năm 2016 có 10,4 triệu ca lao mới được phát hiện trên tồn thế giới, trong đó 90% là người lớn, 10% là trẻ em⁶. Thực tế hiện nay, hàng năm có khoảng 1 triệu trẻ em mắc bệnh lao mới. Tuy nhiên năm 2014 có 359.000 trẻ được thông báo mắc bệnh lao, như vậy khoảng 2/3 số trẻ mắc bệnh lao trên tồn thế giới khơng được thông báo và cũng không được điều trị<small>7</small>

. Nếu không phát hiện và điều trị nhiễm lao ở cả người lớn và trẻ em, chiến lược thanh tốn bệnh lao trong tương lai có thể gặp nhiều khó khăn⁸. Chẩn đốn lao trẻ em cịn nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng khơng đặc hiệu, khả năng tìm được bằng chứng vi khuẩn hạn chế, việc chẩn đoán thường là chẩn đoán lâm sàng. Một trong những lý do cho tỉ lệ thành công điều trị thấp ở các nước có thu nhập thấp là sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao, chẩn đốn khơng chính xác⁹.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Việt Nam hiện nay vẫn đang là một nước có dịch tễ bệnh lao cao, xếp thứ 11 trong 30 nước có gánh nặng bệnh nhân lao và lao đa kháng thuốc cao nhất trên tồn cầu. Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) đã triển khai rất nhiều các hoạt động nhằm tăng cường khả năng phát hiện, chẩn đoán và điều trị bệnh lao với mục tiêu thanh toán bệnh lao vào năm 2035. Các hoạt động nhằm tăng cường phát hiện lao trẻ em đã và đang được triển khai rộng khắp trên cả nước với mục tiêu tăng thu dung số ca bệnh lao trẻ em được chẩn đoán và điều trị.

Từ khi triển khai chẩn đoán lao trẻ em theo hướng dẫn của Hiệp hội bài lao và bệnh phổi Quốc tế (2014) và CTCLQG (2015) tại Việt Nam, chưa có đề tài nào được tiến hành để đánh giá hiệu quả của hướng dẫn này. Chúng tôi tiến hành nghiên

<i><b>cứu: “Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn </b></i>

<i><b>của Chương trình chống lao quốc gia” với các mục tiêu: </b></i>

<i><b>1. Mô tả kết quả chẩn đoán bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020. </b></i>

<i><b>2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020. </b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN </b>

<b>1.1. BỆNH LAO TRẺ EM </b>

<b>1.1.1. Dịch tễ học bệnh lao trẻ em </b>

<i><b>1.1.1.1. Bệnh lao trẻ em trên thế giới </b></i>

Theo số liệu báo cáo của WHO năm 2022, ước tính tỉ lệ mắc lao trẻ em chiếm 11% tổng số ca bệnh lao và tỉ lệ tử vong chiếm khoảng 14% tổng số ca tử vong do lao¹⁰. Tuy nhiên, số liệu lao trẻ em được báo cáo thực tế thấp hơn nhiều con số được ước tính và hầu hết các ca lao trẻ em là ở các nước có gánh nặng bệnh lao cao. Chẩn đốn bệnh lao ở trẻ em thường bị trì hỗn do các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, cần phải loại trừ các nguyên nhân khác. Bên cạnh đó, việc khó khăn trong thu thập các mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm tìm vi khuẩn lao. Vì thế, việc chẩn đoán bệnh lao trẻ em hiện nay chủ yếu dựa vào chẩn đoán lâm sàng đã ảnh hưởng đến việc ra quyết định điều trị sớm, bệnh thường bị trì hỗn và trẻ thường được điều trị khi bệnh đã tiến triển sang trạng thái nặng hơn.

Trong nghiên cứu toàn cầu về tỉ lệ mắc lao trẻ em trong giai đoạn 2013 - 2019, con số ước tính trong năm 2019 có 997.500 ca bệnh lao trẻ em. Trong đó nhóm trẻ 0 - 4 tuổi chiếm 481.000 ca và nhóm 5 – 14 tuổi chiếm 516.500 ca¹¹. Theo ước tính, tỉ lệ phát hiện trường hợp ở nhóm trẻ 0 – 4 tuổi thấp hơn nhóm 5 -14 tuổi. Tỉ lệ này cũng khác nhau giữa các quốc gia<small>11</small>.

Các hướng dẫn về chẩn đoán lao trẻ em của WHO thường xuyên được cập nhật từ 2014 đến nay. Năm 2022, WHO đã đưa ra những cập nhật khuyến cáo mới về chẩn đoán và điều trị lao trẻ em trong đó tập trung vào chẩn đốn phổi lao trẻ em khơng có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử tiếp xúc nguồn lây và hình ảnh tổn thương trên phim Xquang ngực). Hướng dẫn đã đưa ra hai quy trình chẩn đốn lao phổi trẻ em dưới 10 tuổi ở cơ sở y tế có máy Xquang (Quy trình A) và cơ sở y tế khơng có máy Xquang (Quy trình B)<small>12</small>

. Tuy nhiên, chẩn đoán bệnh lao trẻ em vẫn chủ yếu dựa trên sự kết hợp các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao do khả năng tìm được bằng chứng vi khuẩn lao ở trẻ em còn hạn chế<small>12,13</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Mặc dù khả năng tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong các loại bệnh phẩm còn thấp nhưng xét nghiệm tìm vi khuẩn lao cần được làm bằng nhiều phương pháp với các loại bệnh phẩm có thể thu nhận được để tăng khả năng phát hiện vi khuẩn lao. Hầu hết các trường hợp bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn (89%) là có bất thường Xquang ngực phù hợp với bệnh lao. Trong đa số các trường hợp, điều trị lao không phải là cấp cứu đối với trẻ em, vì vậy việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đốn bệnh lao ở trẻ em.

Theo báo cáo của WHO, khoảng 20% bệnh nhân lao phổi có kết quả cấy đờm dương tính với vi khuẩn lao nhưng kết quả nhuộm soi trực tiếp âm tính<small>6</small>

. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán bệnh lao nhưng vẫn còn một tỉ lệ đáng kể ca bệnh được báo cáo cho WHO vẫn được chẩn đoán lâm sàng hơn là được xác định bằng vi khuẩn^6,14. Nghiên cứu dựa trên cộng đồng, sự hiện diện của 3 triệu chứng: thời gian ho kéo dài > 2 tuần, gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gần đây và mệt mỏi cung cấp độ chính xác chẩn đốn tốt (độ nhạy 82,3%; độ đặc hiệu 90,2%; giá trị dự đoán dương 82,3%) ở trẻ em ⩾3 tuổi<small>15</small>

.

Xquang ngực là một công cụ quan trọng để đánh giá các trường hợp nghi ngờ bệnh lao phổi, màng phổi, hạch trung thất, rốn phổi và nó cũng hữu ích để hỗ trợ chẩn đoán khi lao phổi khơng thể có bằng chứng vi khuẩn.

Nghiên cứu so sánh giá trị của sàng lọc dựa trên triệu chứng lâm sàng với xét nghiệm dựa trên Mantoux và Xquang ngực ở trẻ tiếp xúc với nguồn lây lao cho thấy việc kiểm tra triệu chứng đơn giản và có giá trị đáng kể trong sàng lọc bệnh lao¹⁶. Một báo cáo từ Peru cũng cho thấy những người tiếp xúc trong gia đình với người mắc lao phổi khi có triệu chứng là những người có nguy cơ bị bệnh lao hoạt động¹⁷.

Trong nghiên cứu cuả tác giả Kebede1 ZT và cs (2017) về chẩn đoán điều trị lao trẻ em thấy phương pháp chẩn đoán phổ biến nhất là chụp Xquang ngực kết hợp với đánh giá các triệu chứng lâm sàng (48,5%)¹⁸. Nghiên cứu tại Nigenia của tác giả Adejumo OA và cs (2016) chỉ có 20,6% số trường hợp lao trẻ em được chẩn đoán bằng soi đờm trực tiếp dương tính; 69,9% được chẩn đốn bằng hình ảnh tổn thương trên phim Xquang ngực và 3,7% được chẩn đoán bằng các triệu chứng lâm

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

sàng¹⁹. Chẩn đoán bệnh lao ở người lớn thường là chẩn đốn vi sinh cịn chẩn đốn bệnh lao ở trẻ em thường là chẩn đoán lâm sàng, dịch tễ học²⁰.

Trong một số nghiên bệnh lao trẻ em tại Nam Phi, Nigenia thấy rằng lao phổi ở trẻ em chiếm đa số (trên 90%)<small>19,21</small>. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu khác, tỉ lệ lao ngoài phổi ở trẻ em chiếm khoảng một nửa tổng số trẻ bị bệnh lao^4,22,23.

Nghiên cứu hồi cứu năm năm về lao trẻ em tại Ấn Độ của Tilahun G và cs (2016) thấy trong số trẻ mắc lao phổi thì đa số là lao phổi AFB (-) chiếm 83,1%; 92,5% là các trường hợp lao mới<small>22</small>. Điều này là một thách thức cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán sớm bệnh lao ở trẻ em để tránh sự chậm trễ trong điều trị và bỏ sót ca bệnh.

Trong nghiên cứu của tác giả Herries AD và cs (2005) về bệnh lao trẻ em ở Malawi thì lao trẻ em chiếm 11,9% số trường hợp mắc lao. Trẻ em chiếm 11,3% số ca lao phổi AFB (+); 21,3% số ca lao phổi âm tính và 15,9% số ca lao ngồi phổi. Chẩn đốn chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh tổn thương trên phim Xquang ngực²⁴.

Nghiên cứu phân tích tỉ lệ mắc bệnh lao phát hiện qua sàng lọc bằng Xquang ngực hoặc bằng cách sàng lọc triệu chứng ho kéo dài ở những trẻ tiếp xúc với người được chẩn đốn lao phổi có bằng chứng vi khuẩn thấy rằng có 36,8% trường hợp có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang; 8,6% trường hợp chỉ có triệu chứng lâm sàng, khơng có triệu chứng Xquang; 46,6% trường hợp chỉ có triệu chứng Xquang, khơng có triệu chứng lâm sàng. Việc chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em dựa vào sự kết hợp của triệu chứng lâm sàng và Xquang là chủ yếu²⁵.

Nghiên cứu về lao trẻ em trong độ tuổi thanh thiếu niên của Cruz AT và cs (2013) cho thấy việc chẩn đoán bệnh lao ở lứa tuổi này sau khi có triệu chứng lâm sàng chiếm 79%, trong khi điều tra tiếp xúc chiếm 14% và phần còn lại sau khi tiến hành xét nghiệm Mantoux²⁶.

Đánh giá kết quả điều trị lao trẻ em, nghiên cứu của tác giả Hamid M và cs (2019) trong 1665 trẻ được chẩn đoán lao nhạy cảm và sử dụng thuốc lao hàng 1 thời gian từ 2016-2017, kết quả điều trị thành công là 1.421 trẻ (85,4%) và không

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

thành công là 197 trẻ (11,8%); trong đó 27 trẻ (1,6%) tử vong; 16 trẻ (1%) thất bại điều trị và 154 trẻ (9,3%) không được đánh giá. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị không thành cơng bao gồm: nhóm trẻ nhỏ 0 - 4 tuổi, giới nam, có bằng chứng vi khuẩn học. Tỉ lệ điều trị không thành công ở nhóm có bằng chứng vi khuẩn cao hơn gấp 2,5 lần so với nhóm được chẩn đoán bằng lâm sàng²⁷. Tác giả Moon TD và cs (2019) thì có 83,6% có kết quả điều trị thành công. Trong số 149 (16,3%) trẻ có kết quả điều trị khơng thuận lợi thì có 97 (65,1%) tử vong; chiếm 10,6% trên tổng số trẻ được chẩn đoán và điều trị lao trong nghiên cứu, Tỉ lệ điều trị khơng thành cơng trong nghiên cứu ở nhóm tuổi 0 - 4 tuổi cao hơn đáng kể so với nhóm 5 - 14 tuổi (65,8% so với 43,2% với p < 0,001)²⁸. Trong nghiên cứu của Bonnet M và cs (2023) tỉ lệ tử vong của lao trẻ em là 32,9% (72/219), trong đó có 59 trẻ (81,9%) được xác định nguyên nhân tử vong bao gồm: viêm phổi nặng (23,7%); sốc giảm thể tích do tiêu chảy (20,3%); suy tim (13,6%); nhiễm khuẩn huyết nặng (13,6%) và 10,2% là do lao²⁹.

Hướng dẫn mới về chẩn đoán, điều trị bệnh lao trẻ em của WHO năm 2022 có sự thay đổi về lựa chọn phác đồ điều trị cho trẻ em trong đó có đề cập đến việc sử dụng phác đồ 4 tháng (2RHZE/2RH) cho các thể lao nhẹ, phác đồ 06 tháng (6RHZPto) trong điều trị lao màng não và việc thay đổi phác đồ điều trị lao hạch từ 12 tháng (2RHZE/10RH) còn 06 tháng (2RHZE/4RH)¹².

<i><b>1.1.1.2. Bệnh lao trẻ em ở Việt Nam. </b></i>

Theo số liệu báo cáo hàng năm của CTCLQG, mỗi năm cả nước đã phát hiện và đưa vào điều trị hơn 100.000 người mắc lao<small>30</small>

. Số liệu của Tổng cục Dân số năm 2022 cho thấy dân số nước ta là trên 99,3 triệu người, trẻ em dưới 15 tuổi xấp xỉ 25 triệu. Như vậy theo cách ước tính của WHO mỗi năm nước ta có gần 11.000 ca lao trẻ em.

Kết quả cuộc điều tra tình hình bệnh lao trẻ em ở miền Bắc năm 1991 do Nguyễn Đình Hường và cộng sự tại các cơ sở y tế ở 6 quận huyện thuộc các tỉnh đồng bằng sông Hồng cho thấy tỉ lệ lao trẻ em là 61/100.000 trẻ. Nguyễn Việt Cồ và cộng sự tiến hành cuộc điều tra tiếp theo tại cộng đồng được công bố kết quả

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

năm 1996, cho thấy tỉ lệ lao trẻ em dao động từ 23,6 – 64,4/100.000 trẻ tùy theo nhóm tuổi³¹.

Theo ước tính của Nelson LJ và cs (2004) tỉ lệ mắc lao ở trẻ em Việt Nam là 5,3% trong tổng số bệnh nhân lao, tỉ lệ lao trẻ em là 29/100.000 trẻ³².

Số liệu thống kê của CTCLQG cho thấy: tỉ lệ lao trẻ em phát hiện được đăng ký điều trị năm 2011 và 2012 tương ứng là 1,2% và 1,37%. Trong số bệnh nhân lao trẻ em, tỉ lệ các thể bệnh lao tương ứng năm 2010 và 2011: Lao phổi AFB (+): 11,6% và 9%; lao phổi AFB (-): 21,8% và 28,8%; lao ngoài phổi: 66,5% và 62,2%³³.

Tỉ lệ phát hiện bệnh lao trẻ em đã tăng trong những năm gần đây, tuy nhiên mới đạt cao nhất 2,6% (2015) so với tỉ lệ ước tính từ 10-11%³⁴ (năm 2016 là 1,2%³⁵; năm 2017 là 1,67%<small>36</small>

và năm 2018 là 1,66%³⁷). Năm 2020 - 2022 số liệu phát hiện lao trẻ em giảm cùng với số liệu lao chung do ảnh hưởng của đại dịch Covid - 19.

Số liệu của khoa Nhi Bệnh viện Phổi Trung ương cho thấy, lao sơ nhiễm chiếm 8,8%; lao phổi chiếm 39,1%; lao ngồi phổi chiếm 52,1% trong đó lao màng phổi 17,9%; lao hạch 15,1%; lao màng não 7,1%³⁸.

Năm 2007, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch chỉ có 14,9% (59/395) trường hợp mắc bệnh lao ở trẻ em được điều trị có bằng chứng vi khuẩn. Phần lớn các trường hợp được xác nhận vi khuẩn có lao phổi³⁹. Chẩn đốn bệnh lao ngồi phổi thậm chí cịn khó khăn hơn ở trẻ em. Điều này phù hợp với các báo cáo đã được công bố từ các nghiên cứu khác.

Các nghiên cứu về lao trẻ em ở Việt Nam đã công bố đều thấy rằng tỉ lệ bệnh nhi được chẩn đốn có bằng chứng vi khuẩn còn hạn chế, chủ yếu là chẩn đốn ca bệnh khơng có bằng chứng vi khuẩn dựa vào triệu chứng lâm sàng; tổn thương trên phim Xquang/ CT scan ngực (đối với lao phổi) và các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ khác (đối với lao ngoài phổi); tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao. Tỉ lệ tìm được bằng chứng vi khuẩn trong chẩn đoán lao phổi trẻ em là 46,4%⁴⁰; lao màng não là 32,4%⁴¹; lao cột sống là 41,5%⁴². Việc chẩn đoán lao trẻ em cịn chậm; có 84,6% trẻ lao mãng não trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ngoạn (2017) được chẩn

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

đoán ở giai đoạn muộn<small>41</small>. Thời gian chẩn đoán bệnh của nhóm trẻ lao màng não điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Bằng (2013) trung bình là 14 ngày (từ 1 đến 74 ngày)⁴³. Có 28,7% bệnh nhi lao phổi có thời gian bị bệnh kéo dài trên 2 tháng cho đến khi được chẩn đoán và điều trị⁴⁰. Trong lao cột sống, thời gian bị bệnh kéo dài trên 6 tháng chiếm 22,6%⁴².

Kết quả các nghiên cứu về tình trạng kháng thuốc ở lao trẻ em Việt Nam, tỉ lệ kháng thuốc lao bất kỳ của trẻ lao phổi là 25,8%; trong đó chủ yếu là kháng một loại thuốc lao chiếm 14% và hai loại thuốc lao chiếm 11,8%; khơng có trường hợp nào kháng trên hai loại thuốc lao⁴⁰. Trong lao màng não, tỉ lệ kháng thuốc chung là 61,3%; trong đó kháng 1 thuốc là 29%; kháng 2 thuốc là 25,8%; kháng 3 thuốc là 6,5% và không có đa kháng thuốc⁴¹.

Kết quả nghiên cứu của tác giả Blount RJ và cs (2014) về lao trẻ em ở miền Bắc Việt Nam cho thấy kết quả điều trị nội trú tốt lên chiếm 93%; không thay đổi 4% và nặng lên chiếm 3%; thời gian điều trị nội trú trung bình là 36 ngày (21 - 60 ngày); có 1/103 bệnh nhi có tổn thương gan thống qua khơng cần thay đổi phác đồ điều trị, không ghi nhận tác dụng không mong muốn trên thận, thần kinh trong quá trình điều trị nội trú và khơng có bệnh nhi tử vong trong quá trình điều trị nội trú. Trẻ < 12 tháng có tỉ lệ khơng cải thiện khi xuất viện cao gấp 11,3 lần so với trẻ > 1 tuổi⁴⁴. Đánh giá kết quả điều trị lao cột sống trẻ em của tác giả Nguyễn Thị Hằng (2013) cho thấy di chứng gù cột sống gặp ở 45,5%; lệch vẹo cột sống chiếm 30,3% và có 01 bệnh nhi di chứng liệt vận động 2 chân không hồi phục (3%)⁴².

<b>1.1.2. Sinh học bệnh lao </b>

<i><b>1.1.2.1. Nguyên nhân và nguồn lây - Nguyên nhân </b></i>

Bệnh lao được gây ra bởi vi khuẩn lao, trong đó có năm loại gây bệnh chủ yếu

<i>(Mycobacteria tuberculosis complex): M. tuberculosis Hominis, M. bovis, M. </i>

<i>africanum, M. canetti, M. microti. Căn nguyên gặp nhiều nhất là vi khuẩn lao người </i>

<i>(M. tuberculosis). Vi khuẩn lao bò (M. bovis) có thể gây bệnh lao trong những trường hợp uống sữa bị khơng được tiệt trùng. M. africanum và M. canetti hiếm </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<i>gặp, là nguyên nhân gây bệnh tại một số vùng châu Phi. M. microti có thể gây bệnh </i>

ở những người suy giảm miễn dịch. Các vi khuẩn lao khơng điển hình

<i>(M. Atypiques) trước thập kỷ 80 ít gây bệnh ở người. </i>

<i><b>- Nguồn lây </b></i>

Bệnh lao được lây truyền từ người bệnh sang người lành chủ yếu qua đường hô hấp. Một chu kỳ hơ hấp lưu lượng khơng khí lưu thơng trung bình là 500 ml, các giọt bắn có kích thước 0,5-5m lơ lửng trong khơng khí chứa 1- 400 vi khuẩn. Người bệnh mắc lao phổi do ho khạc đờm qua đường hô hấp nên là nguồn lây quan trọng ra ngoài cộng đồng. Đối với các thể lao phổi thì mức độ lây cũng khác nhau. Những bệnh nhân lao phổi trong đờm chứa nhiều vi khuẩn có thể phát hiện bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp thì khả năng lây cho người khác gấp 2 đến 10 lần các bệnh nhân lao phổi phát hiện được vi khuẩn lao bằng phương pháp nuôi cấy hoặc khơng tìm thấy bằng chứng vi khuẩn ở trong đờm⁴⁵.

<i><b>1.1.2.2. Diễn biến bệnh lao </b></i>

Sau khi vi khuẩn lao xâm nhập, tùy theo tình trạng đáp ứng miễn dịch của từng bệnh nhân, các giai đoạn bao gồm: lao tiềm ẩn (Lantent Tuberculosis), lao sơ nhiễm (Primary Disease), lao tiến triển sau sơ nhiễm (Primary Progessive Tuberculosis), lao ngoài phổi (Extrapulmonary Tuberculosis).

<b>1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh lao trẻ em </b>

<i><b>1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng nghi lao </b></i>

<i>1.1.3.1.1. Lao phổi </i>

- Ho kéo dài dai dẳng, khị khè kéo dài khơng thun giảm > 2 tuần, không đáp ứng với điều trị kháng sinh.

- Sốt kéo dài, thường hay sốt về chiều, đêm có thể kèm theo hoặc khơng kèm theo ra mồ hôi đêm.

- Ăn uống kém hoặc biếng ăn

- Gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gần đây - Mệt mỏi bất thường, giảm chơi đùa, hoạt động

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

- Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra nhiều mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân hoặc không tăng cân.

- Trẻ khó chịu, quấy khóc, kích thích hoặc hành vi bất thường.

- Hội chứng màng não (+): đau đầu, nơn, táo bón hoặc tiêu chảy ở trẻ nhỏ, cổ cứng, thóp phồng.

- Có thể co giật, hơn mê/giảm hoặc mất ý thức, liệt các dây thần kinh sọ.

<i>1.1.3.1.5. Lao kê </i>

- Dấu hiệu lâm sàng có thể rầm rộ: sốt cao liên tục, khó thở, tím tái (khơng tương xứng với dấu hiệu thực thể thăm khám tại phổi)

- Bệnh nhân nặng có thể hơn mê, suy kiệt.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

- Giai đoạn muộn cột sống bị biến dạng gù vẹo, có thể có dấu hiệu chèn ép tủy: yếu, liệt chi, rối loạn cảm giác da vùng dưới phần cột sống tổn thương hoặc mất kiểm soát ruột hoặc bàng quang.

<i>1.1.3.1.8. Lao màng ngoài tim </i>

- Tức ngực, khó thở, suy tim.

- Khám: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, mạch khó bắt, khó sờ được mỏm tim.

<i>1.1.3.1.9. Lao xương khớp </i>

- Thường gặp đầu hoặc cuối các xương dài hoặc các xương ngón tay.

- Biểu hiện: Hạn chế vận động, sưng, đau, biến dạng vùng xương, khớp tổn thương - Tràn dịch một bên, thường gặp khớp gối hoặc khớp háng.

<i><b>1.1.3.2. Yếu tố nguy cơ </b></i>

Khi trẻ có một trong các yếu tố sau sẽ làm tăng khả năng mắc bệnh lao khi có các triệu chứng lâm sàng nghi lao⁴⁶:

- Có tiền sử tiếp xúc gần gũi với nguồn lây lao phổi đặc biệt là nguồn lây có bằng chứng vi khuẩn học.

- Trẻ em < 5 tuổi.

- Trẻ em nhiễm HIV đặc biệt là nhóm trẻ kiểm soát kém.

- Trẻ em suy dinh dưỡng cấp nặng đặc biệt là không đáp ứng với điều trị dinh dưỡng.

- Trẻ nhập viện vì viêm phổi và khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh.

- Trẻ mắc suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài.

<b>1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lao trẻ em </b>

<i><b>1.1.4.1. Chẩn đốn hình ảnh </b></i>

<i>1.1.4.1.1. Chụp Xquang ngực: </i>

 Các loại tổn thương cơ bản trên phim Xquang ngực: nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi, phức hợp sơ nhiễm:

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

* Nốt: Kích thước nốt có thể khác nhau, trung bình 5 – 10mm, các nốt có thể rải rác khắp hai phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở một vùng của phổi.

* Đông đặc: Là đám mờ thuần nhất hoặc khơng thuần nhất, có đường kính > 10 mm, kích thước khác nhau, giới hạn không rõ. Đôi khi tổn thương tập trung thành đám mờ trịn (đường kính trung bình 1 –2 cm) được gọi là thâm nhiễm Assmann.

* Hang lao: Hình sáng trịn, trái xoan hoặc méo mó giới hạn bởi một bờ cản quang khép kín. Kích thước hang có thể to, nhỏ khác nhau. Khi hang có phế quản thơng trên phim có thể thấy hình của phế quản là hai đường mờ song song. Những hang mới có thành hang dầy, cịn hang cũ thành hang mỏng và độ cản quang đậm.

* Xơ: Là những dải mờ trong phổi, đậm độ cản quang ngang trung thất hoặc xương, co kéo các tổ chức xung quanh.

* Vơi: Hình mờ đậm, độ cản quang hơn xương hoặc trung thất. * Hình ảnh tràn dịch, tràn khí màng phổi.

* Tràn dịch màng phổi ít: Đám mờ đều vùng đáy phổi, làm mất góc sườn hồnh * Tràn dịch trung bình: Đám mờ đậm, đều chiếm một nửa hoặc 2/3 trường phổi, lượng dịch khoảng 1-2 lít, trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Có thể thấy giới hạn trên của vùng mờ là một đường cong mặt lõm hướng lên trên (Damoisseau).

* Tràn dịch nhiều: Mờ đều, đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khe gian sườn giãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp, số lượng dịch trên 2 lít.

* Tràn dịch khu trú: Tùy theo vị trí tràn dịch có những vùng mờ tương ứng. * Tràn dịch rãnh liên thùy: Đám mờ đều hình thoi nằm tương ứng ở rãnh liên thùy. * Tràn dịch màng phổi nách: Trên phim thẳng thấy đám mờ đều, giới hạn rõ nằm tiếp giáp ở lồng ngực phía ngồi.

* Tràn dịch vùng trung thất: Bóng trung thất rộng khơng đối xứng.

* Tràn dịch kết hợp tràn khí màng phổi: Phía dưới là vùng tràn dịch mờ đậm đều, phía trên là vùng tràn khí quá sáng thuần nhất, ranh giới giữa hai vùng là một đường nằm ngang.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

 Theo phân loại của Union 2022, hình ảnh tổn thương nghi lao trẻ em trên Xquang ngực của được chia thành 2 nhóm⁴⁷:

* Nhóm hình ảnh tổn thương có độ đặc hiệu cao:

o Phức hợp nguyên thủy: gồm hạch to trung thất, rốn phổi đi cùng với tổn thương nguyên phát tại nhu mô phổi (săng sơ nhiễm).

o Hạch to rốn phổi, hạch to trung thất. o Tổn thương hang.

o Tổn thương kê

o Tràn dịch màng phổi.

* Nhóm hình ảnh tổn thương có độ đặc hiệu không cao: o Tổn thương đông đặc nhu mơ.

o Hình mờ xung quanh rốn phổi o Hình mờ tổ chức kẽ.

 Phân độ lan rộng của tổn thương phổi theo Hội lồng ngực Mỹ (2000) (ATS- American Thoracic Society)⁴⁸ gồm 3 mức độ:

* Độ I (diện hẹp): Tổn thương tối thiểu không hang, độ lan rộng của tổn thương không vượt quá tổ chức phổi nằm trên khớp ức sườn thứ 2 và gai sống lưng thứ 4.

* Độ II (diện vừa): Tổn thương vừa phải, tổn thương gián đoạn rải rác diện rộng khơng vượt q một thùy phổi hoặc diện tích khơng vượt q 1/3 diện tích một phổi, có thể có tổn thương hang nhưng tổng đường kính các hang < 4 cm.

* Độ III (diện rộng): Tổng diện tích tổn thương vượt quá một phân thùy phổi, nếu có tổn thương hang thì tổng các đường kính hang > 4 cm.

 Vị trí tổn thương: Phân chia các vùng Xquang ngực theo Segarra F và cs (1963)⁴⁹:

* Vùng thấp: ưu thế tập trung 1/2 dưới của phế trường * Vùng cao: ưu thế tập trung 1/2 trên của phế trường * Lan tỏa: tổn thương cả trường phổi

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Chụp Xquang ngực rất có giá trị chẩn đốn lao trẻ em khi xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn không rõ ràng. Xét nghiệm Mantoux và chụp Xquang ngực được nhiều tác giả khuyến cáo là những xét nghiệm đầu tay để sàng lọc các đối tượng tiếp xúc lao trong hộ gia đình^25,50,51. Trong hầu hết các trường hợp lao phổi đều có những tổn thương trên phim chụp¹³. Tác giả Goussard P và cs (2014) thấy rằng trong tổng số 93 bệnh nhân lao nhi nghiên cứu, có 59/93 trẻ được chụp phim Xquang ngực và có 84,7% phát hiện được có các bất thường trên phim; có 42 trẻ (68,8%) được chụp phim CT scan ngực cho thấy có các biểu hiện bất thường trên phim chụp chiếm 80,9%. Các tổn thương thu nhận được trong nghiên cứu rất đa dạng gồm: nốt, đông đặc, một hay nhiều thùy, hạch trung thất, tổn thương vôi⁵².

Tác giả Nachiapppan AC và cs (2017) nghiên cứu cho thấy chụp Xquang ngực được dùng để phát hiện bệnh lao hoạt động không triệu chứng<small>53</small>.

Nghiên cứu lao trẻ em tại Brazil của Cano APG và cs (2017) trong số 145 trẻ được điều trị lao, có 116 trường hợp được chụp phim Xquang ngực và ghi nhận có 94 trường hợp (81%) có tổn thương trên phim. Tổn thương nhu mơ phổi chiếm 22,7%; hạch rốn phổi 9%; tràn dịch màng phổi 9%; tổn thương hang (5,5%); nốt kê (1,4%)⁵⁴.

<i>1.1.4.1.2. Chụp Xquang xương khớp </i>

Rất có giá trị để chẩn đốn thể lao xương khớp, nhưng ít thay đổi trong thể lao bao hoạt dịch.

 Dấu hiệu chung: Hẹp khe khớp, mất chất vôi đầu xương, tổn thương phá huỷ xương. Hình ảnh khuyết, móc và hang ở đầu xương hoặc sụn khớp là những biểu hiện khá đặc hiệu.

 Dấu hiệu riêng từng khớp.

Khớp háng: Hẹp khe khớp và mất chất vơi từng vùng, có hình khuyết hoặc hốc nhỏ ở chỏm xương đùi phần trên ngoài. Nhiều khi phải chụp cắt lớp mới thấy.

Khớp gối: Hẹp khe khớp và mất vôi từng vùng là những dấu hiệu gián tiếp, nhưng đặc biệt thấy hình ảnh cản quang ở phần trên xương bánh chè (chụp nghiêng khớp gối) do phần túi cùng dưới cơ tứ đầu đùi của bao hoạt dịch bị viêm, dày phù nề.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<i>1.1.4.1.3. Chụp Xquang hệ tiết niệu sinh dục </i>

 Chụp hệ tiết niệu khơng chuẩn bị: Ở vùng thận có những đám mờ đậm hoặc nhạt tương ứng với những ổ lao trong nhu mô thận, đôi khi thấy thận vơi hố. Ngồi ra trong nhiều trường hợp có thể phát hiện tổn thương lao ngồi thận phối hợp như: lao cột sống, lao khớp háng, các hạch vơi hố cạnh cột sống, vơi hố trên đường đi của cơ đái chậu do di chứng của áp xe cũ.

 Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị:

 Tổn thương ở thận: có thể thấy một trong các hình ảnh: đài thận bị nham nhở; một đài thận hay nhiều đài bị cắt cụt; một đài thận hay một chùm đài thận giãn rộng do phần cuống bị chít hẹp; hang lao ở đài thận; thận câm vì chướng mủ hoặc teo: mất một đài thận hay cả một thận.

 Tổn thương ở niệu quản: Hay gặp nhất là chỗ tiếp giáp giữa thận với niệu quản, niệu quản với bàng quang; hình ảnh niệu quản bị chít hẹp tại một hay nhiều chỗ; Hình ảnh niệu quản giãn rộng, uốn cong trên chỗ chít hẹp; hình ảnh niệu quản chít hẹp nhiều đoạn giống như một dây thừng.

 Tổn thương ở bàng quang: Bàng quang bị biến dạng thành hình tam giác hoặc teo nhỏ thành hình trứng.

<i>1.1.4.1.4. Hình ảnh CT scan ngực </i>

 Nốt: Là một bóng mờ có đường kính nhỏ, đậm độ nốt rất thay đổi: Tập hợp của các nốt gọi là đám thâm nhiễm.

 Đơng đặc: là đám mờ đồng đều có đặc điểm: Có hình phế quản hơi; khơng đẩy hoặc co kéo các tổ chức lân cận; có thể mờ theo định khu thùy/phân thùy hoặc mờ rải rác.

 Hang: là hình sáng giới hạn bởi một bờ trịn khép kín liên tục, đường kính ≥ 0,5cm. Độ sáng của hang cao hơn của nhu mô phổi, kích thước của hang đa dạng, thành hang dày ≥ 2mm, trong lịng hang thường là hình sáng của khí, đơi khí có thể có mức dịch.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

 Dải xơ mờ: là các đường mờ có đường kính rộng từ 0,5 – 1mm tạo thành hình lưới hay vân đá.

 Nốt vơi hóa: là những nốt có đậm độ cao, ranh giới rõ.

 Hình ảnh tràn dịch màng phổi: hình mờ đồng đều khơng theo định khu.  Hình ảnh tràn khí màng phổi: hình dải sáng dọc theo màng phổi bên tràn khí. Nghiên cứu của tác giả Mehrian P và cs (2016) về kết quả chụp CTscan ngực của trẻ bị lao cho thấy 94,7% trường hợp có hạch bạch huyết to, tổn thương ở cả 2 phổi chiếm 42,7%; nhu mô phổi phải chiếm 25,3% và nhu mô phổi trái là 8%. Ngoài ra, gần 80% bệnh nhân có đồng thời tổn thương nhu mơ phổi và hạch trung thất⁵⁵. Các tổn thương ghi nhận được trên phim CT scan ngực rất đa dạng. Tác giả Veedu PT và cs (2013) đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 152 bệnh nhân lao phổi bao gồm 48 trẻ em và 104 người trưởng thành được tiến hành chụp cắt lớp tính ngực trước khi điều trị thuốc lao; những tổn thương nhu mô quan sát được bao gồm tổn thương đông đặc, nốt, nốt kê, hang, giãn phế quản và xơ hóa<small>56</small>

. Một nghiên cứu khác đánh giá vai trị của chụp CT scan ngực trong chẩn đốn lao hạch trung thất ở trẻ em của tác giả Lucas S và cs (2012) thấy rằng 97% bệnh nhân có hạch trung thất. Biến chứng nhu mơ đã có mặt ở 94% bệnh nhân, bao gồm đơng đặc (88%); bẫy khí (38%); xẹp phổi (17%); giãn phế quản (9%) và gặp chủ yếu ở phía bên phải (63%)⁵⁷.

<i>1.1.4.1.5. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, MRI. </i>

Rất có giá trị trong việc chẩn đoán lao trẻ em đặc biệt là trong trường hợp tổn thương không rõ ràng trên phim chụp Xquang hoặc một số thể lao ngồi phổi khó phát hiện tổn thương bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: Lao não, lao gan, lao hệ sinh dục, tiết niệu, lao xương khớp, lao cột sống. MRI sọ não thấy hình ảnh ổ giảm tỉ trọng nhu mô não, giãn não thất.

<i>1.1.4.1.6. Siêu âm </i>

 Siêu âm màng phổi: tràn dịch màng phổi tự do hay khu trú, vị trí, mức độ tràn dịch.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

 Siêu âm ổ bụng: tràn dịch ổ bụng tự do hay khu trú, mức độ tràn dịch, hạch ở bụng, thương các cơ quan trong ổ bụng: gan, lách, thận, hệ tiết niệu, sinh dục, …

 Siêu âm tim: tràn dịch màng tim, tổn thương van tim, đánh giá chức năng tim.  Siêu âm phần mềm: các tổn thương hạch (vị trí, số lượng, kích thước), các khối phần mềm, các khối áp xe cạnh cột sống, …

 Siêu âm khớp: phát hiện tràn dịch khớp, dày màng khớp, các tổn thương phối hợp như áp xe, …

<i><b>1.1.4.2. Xét nghiệm vi sinh. </b></i>

Các xét nghiệm vi sinh tìm bằng chứng của vi khuẩn lao được tiến hành bằng nhiều phương pháp với tất cả các bệnh phẩm thu nhận được ở trẻ: đờm, dịch dạ dày, dịch màng phổi, dịch phế quản, dịch não tủy, tổ chức hạch, mủ ổ áp xe, phân, nước tiểu, máu, …

<i>1.1.4.2.1. Kỹ thuật xét nghiệm AFB trực tiếp nhuộm Ziehl – Neelsen hoặc nhuộm huỳnh quang </i>

Nguyên lý: Mycobacteria (trong đó có vi khuẩn lao) có lớp vách sáp dày nên khó bắt màu với thuốc nhuộm thông thường và có tính kháng cồn - acid. Phương pháp nhuộm Ziehl do thuốc nhuộm có chứa phenol và hơ nóng khi nhuộm nên fuchsin ngấm qua lớp vách của vi khuẩn, khi tẩy màu bằng dung dịch cồn-acid 3%, AFB vẫn giữ được màu đỏ Fuchsin trong khi các tế bào và vi khuẩn khác bị tẩy mất màu đỏ, bước nhuộm nền tạo sự tương phản giữa AFB màu đỏ trên màu nền xanh sáng. Sau khi mẫu bệnh phẩm được xử lý sẽ tiến hành: nhuộm, soi và đọc kết quả.

Trong một nghiên cứu về chẩn đoán lao trẻ em ở Sudan của tác giả Elhassan MM và cs (2016), tỉ lệ dương tính bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp từ bệnh phẩm đờm hoặc dịch dạ dày thu được của 197 trẻ được chẩn đoán lao là 8,1% với độ nhạy 43,8% và độ đặc hiệu 98,8%<small>58</small>

. Kết quả một nghiên cứu khác ở Uganda, tỉ lệ trẻ lao phổi có nhuộm soi trực tiếp dương tính là 15%⁵⁹.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<i>1.1.4.2.2. Nuôi cấy trên môi trường đặc. </i>

Nguyên lý: Môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao phổ biến là môi trường Loeweinstein – Jensen bao gồm khoai tây, lòng đỏ trứng gà, Glycerin, Asparagin, …Bệnh phẩm được xử lý để loại bỏ các vi khuẩn không phải Mycobacteria và nuôi cấy vào môi trường, ủ ấm, theo dõi ở nhiệt độ và thời gian thích hợp. Vi khuẩn lao phát triển thành những khuẩn lạc màu trắng ngà hình như súp lơ quan sát được trên bề mặt môi trường sau một đến hai tháng.

<i>1.1.4.2.3. Kỹ thuật nuôi cấy MTB môi trường lỏng </i>

Nguyên lý: Môi trường MGIT cung cấp dinh dưỡng cho sự phát triển của Mycobacteria. Hợp chất huỳnh quang gắn dưới đáy tuýp nhạy cảm với oxy hòa tan trong mơi trường. Số lượng lớn oxy hịa tan trong môi trường ức chế sự phát quang của hợp chất huỳnh quang. Khi vi khuẩn sinh trưởng sẽ tiêu thụ oxy, hợp chất huỳnh quang thoát ức chế sẽ phát quang, mức độ phát quang tương ứng với mật độ vi khuẩn có trong mơi trường, máy báo dương khi mật độ vi khuẩn trong ống cấy khoảng 105 đến 106/1ml. Thời gian cho kết quả dương tính tùy thuộc số lượng vi khuẩn có trong mẫu bệnh phẩm, sớm nhất khoảng 3 ngày, thời gian cho kết quả âm tính sau 42 ngày. Máy BACTEC báo kết quả tự động 60 phút /lần bằng tín hiệu đèn sáng và âm thanh.

Kết quả ni cấy tìm được vi khuẩn lao được coi là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh lao. Tuy nhiên tỉ lệ dương tính thu được bằng phương pháp này khác nhau trong các nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Goussard P và cs (2014) là 17,6%⁵². Trong lao phổi trẻ em tỉ lệ nuôi cấy dương tính khoảng 30 – 40%⁶⁰.

Trong một phân tích tổng hợp của 15 nghiên cứu về lao phổi trẻ em với 3640 trường hợp của tác giả Detjen AK và cs (2015) thấy rằng độ nhạy của nuôi cấy cao hơn Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao. Kết quả ni cấy dương tính chiếm 12% (420/3640 trường hợp)<small>61</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<i>1.1.4.2.4. Kỹ thuật xét nghiệm MTB kháng thuốc trên môi trường lỏng </i>

Nguyên lý: Môi trường MGIT cung cấp dinh dưỡng cho sự phát triển của Mycobacteria. Hợp chất huỳnh quang gắn dưới đáy tuýp nhạy cảm với oxy hịa tan trong mơi trường, khi có vi khuẩn mọc tiêu thụ oxy, hợp chất sẽ phát quang. Cho thêm kháng sinh vào mơi trường để phát hiện tính kháng thuốc của vi khuẩn. Chủng vi khuẩn lao pha theo tỉ lệ qui định, cấy vào mơi trường lỏng MGIT có và khơng có thuốc chống lao, nhập vào máy BACTEC MGIT.

Tính tỉ lệ vi khuẩn lao sống sót trên mơi trường có chứa các loại thuốc chữa lao ở nồng độ tối thiểu so với vi khuẩn lao trên mơi trường đối chứng khơng có thuốc.

<i>1.1.4.2.5. Kỹ thuật xét nghiệm MTB định danh và kháng RMP Xpert (Xpert MTB/RIF) </i>

Nguyên lý: Các mồi (primer) trong kỹ thuật được thiết kế để nhân đoạn trình tự 192bp của gen rpoB. Trong đó, 5 mẫu dị (probe) được thiết kể để bao phủ vùng điểm nóng về đột biến liên quan đến tính kháng Rif (81bp) giúp xác định tính kháng thuốc.

<i><b>Hình 1.1. Vùng xác định tính kháng Rif 81bp trên gien rpoB </b></i>

Tháng 10 năm 2012, WHO đã khuyến cáo sử dụng Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao trẻ em. Các khuyến cáo được phân thành hai nhóm: (1) Xpert MTB/RIF để chẩn đốn lao phổi và kháng Rifampicin ở trẻ em. (2) Xpert MTB/RIF để chẩn đốn lao ngồi phổi ở trẻ em. Xét nghiệm này được khuyến khích cho chẩn đoán lao trẻ em, đặc biệt là các trường hợp bệnh nặng cần được chẩn đoán nhanh<small>62</small>

. Tác giả Detjen AK và cs (2015) khi tiến hành một phân tích tổng hợp của 15 nghiên cứu đã được cơng bố có 3640 trường hợp lao trẻ em được điều trị lao tỉ lệ Xpert MTB/RIF dương tính là 11% (406 trường hợp), tỉ lệ ni cấy dương tính là 12%⁶¹. Một số các nghiên cứu và phân tích về độ nhạy và độ đặc hiệu của Xpert

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

MTB/RIF cũng cho kết quả tương tự<small>63-65</small>.Trong chẩn đoán kháng Rifampicin ở lao phổi trẻ em, Xpert MTB/RIF có độ nhạy là 94%, độ đặc hiệu là 99%⁶³.

Một nghiên cứu ở Cape Town, Nam Phi của tác giả Bunyasi EW (2015) và cs đối với nhóm trẻ dưới 4 tuổi em bị lao được tiến hành lấy 2 mẫu đờm tác động liên tục, được tiến hành đồng thời nuôi cấy MGIT và Xpert MTB/RIF. Kết quả cho thấy độ nhạy của xét nghiệm Xpert MTB/RIF là 26,7% đối với 2 mẫu đờm tác động, độ đặc hiệu là 100%<small>66</small>.

Hiện nay, theo các khuyến cáo mới của WHO, Xpert MTB/RIF được sử dụng với các loại bệnh phẩm thân thiện, dễ tiếp cận hơn ở trẻ em như dịch tỵ hầu, phân, dịch chọc hút kim nhỏ từ hạch để tăng cường khả năng phát hiện ca bệnh lao trẻ em tại các tuyến y tế. Giá trị của xét nghiệm Xpert MTB/RIF khác nhau tùy theo từng loại bệnh phẩm. Tác giả Click ES và cs (2022) đánh giá hiệu quả của xét nghiệm Xpert MTB/RIF trên các mẫu bệnh phẩm khác nhau ở trẻ em thấy độ nhạy, độ đặc hiệu so với nuôi cấy ở các loại bệnh phẩm lần lượt là: bệnh phẩm đờm (66,7% và 99,6%); bệnh phẩm dịch dạ dày (61,9% và 99,6%); bệnh phẩm dịch tỵ hầu (61,9% và 99,6%); bệnh phẩm phân (85,7% và 97,5%); bệnh phẩm chọc hút hạch (66,7% và 100%)⁶⁷.

<i>1.1.4.2.6. Kỹ thuật xét nghiệm MTB định danh TRCReady </i>

Nguyên lý: Kỹ thuật MTB định danh TRCReady nhằm khuếch đại và phát hiện trình tự đích dựa trên sự kết hợp của phản ứng phiên mã ngược và phiên mã. Kỹ thuật TRC khuếch đại và phát hiện ARN đích trong cùng một bước thông qua sự kết hợp phản ứng khuếch đại đẳng nhiệt ARN và đầu dò phát huỳnh quang hoạt động theo hình thức cài xen (Intercalation activating fluorescence- INAF). MTB định danh TRCReady khuếch đại và phát hiện ARN 16S. Đồng thời, kit cũng chứa chứng nội để phát hiện chất ức chế phản ứng khuếch đại ARN. Phản ứng khuếch đại được phát hiện trong thời gian thực bằng cách đo mật độ huỳnh quang phát ra do sự liên kết của trình tự ARN đích với probe INAF. Các phản ứng được thực hiện ở điều kiện đẳng nhiệt 46°C.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>Hình 1.2. Tóm tắt ngun lý kỹ thuật TRCReady MT </b>

Trong nghiên cứu của Arianna Gatti và cs (2017) về kỹ thuật MTB định danh TRCReady trong chẩn đoán lao thấy rằng trong 56 mẫu bệnh phẩm hơ hấp, ni cấy dương tính 9 trường hợp và khi sử dụng kỹ thuật MTB định danh TRCReady phát hiện được 7/9 trường hợp (78%), trong khi phương pháp nhuộm soi trực tiếp phát hiện được 5/9 trường hợp (56%), có 02 mẫu ni cấy phát hiện NTM thì MTB định danh TRCReady cũng cho kết quả âm tính, 45 trường hợp cả nuôi cấy và MTB định danh TRCReady đều cho kết quả âm tính. Tương tự như vậy, trong 24 mẫu bệnh phẩm ngồi đường hơ hấp, ni cấy phát hiện vi khuẩn lao trong 2 trường hợp và MTB định danh TRCReady cũng phát hiện được 2/2 trường hợp (100%); nhuộm soi trực tiếp không phát hiện được trường hợp nào⁶⁸.

<i>1.1.4.2.7. Kỹ thuật xét nghiệm MTB đa kháng LPA </i>

Nguyên lý: Kỹ thuật Mycobacterium tuberculosis đa kháng LPA dựa trên cơng nghệ lai đầu dị bao gồm ba bước: Tách chiết ADN, nhân gen và lai đầu dị. Tất cả các hóa chất sử dụng cho bước nhân gen: Enzym polymerase và mồi có trong MM (AM-A và AM-B), màng lai (STRIP) đã gắn sẵn các mẫu dò chuyên biệt (oligonucleotide probes) được tối ưu hóa. Kết quả thu được, màu xuất hiện các băng trên thanh STRIP sẽ giải thích cho kết quả xét nghiệm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Trong một phân tích gộp khi nghiên cứu về LPA đa kháng trong chẩn đoán lao đa kháng thuốc (MDR - TB) và chẩn đoán bệnh lao của Nathavitharana RR và cs (2017) cho thấy LPA để phát hiện tính kháng RIF độ nhạy 96,7% và độ đặc hiệu 98,8%; để phát hiện kháng INH độ nhạy 90,2% và độ đặc hiệu là 99,2%. LPA thể hiện độ nhạy tốt (92,9%) và độ đặc hiệu cao (99,3%) để phát hiện MDR-TB⁶⁹.

<i>1.1.4.3 Các xét nghiệm khác </i>

<i>1.1.4.3.1. Thử nghiệm giải phóng INF γ (Interferon – gamma release assays) </i>

Nguyên lý của thử nghiệm giải phóng INF γ là kháng nguyên ESAT-6 và CFP-10 của M. Tuberculosis sẽ kích tế bào lympho T sản xuất INF γ. Hiện nay có 2 loại IGRAs đang được sử dụng là: QuantiFERON-TB Gold In-Tube (Cellestis/Qiagen, Carnegie, Australia) và T-SPOT.TB assays (Oxford Immunotec, Abingdon, United Kingdom)

<i>1.1.4.3.2. Giải phẫu bệnh </i>

Bệnh phẩm để xét nghiệm mô bệnh học ở trẻ em thường là các bệnh phẩm sau phẫu thuật nạo viêm hạch, Hogdson cột sống, bóc vỏ màng phổi hay bệnh phẩm sinh thiết phổi, sinh thiết qua nội soi phế quản, …

 Đại thể: Tổn thương lao đa dạng tùy theo từng giai đoạn và vị trí tổn thương. Các tổn thương hay gặp: hang lao, củ lao, nốt kê, đám hoại tử bã đậu, xơ, vôi...

 Vi thể: Trung tâm là chất hoạt tử bã đậu, tế bào khổng lồ rồi các tế bào bán liên, tiếp đến là vành đai các tế bào lympho và tổ chức xơ bao bọc ngoài cùng. Trong nang lao tế bào khổng lồ (Langhans) có thể ít, nhưng bao giờ cũng có tế bào bán liên.

<b>1.2. CHẨN ĐOÁN LAO TRẺ EM </b>

Bệnh nhi được chẩn đoán lao theo hướng dẫn chẩn đoán lao trẻ em của WHO (2014)¹³ và CTCLQG (2015)⁷⁰.

<b>1.2.1. Chẩn đoán lao phổi </b>

 Lâm sàng: Trẻ nghi lao phổi khi có các triệu chứng sau:

* Ho, khị khè kéo dài trên 2 tuần, không thuyên giảm sau điều trị kháng sinh là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

* Sốt kéo dài, thường sốt về chiều, đêm có thể kèm theo hoặc khơng kèm theo ra mồ hôi đêm.

* Ăn uống kém hoặc biếng ăn.

* Gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gần đây. * Mệt mỏi bất thường, giảm chơi đùa, hoạt động.

* Có thể đau ngực, khó thở  Cận lâm sàng

* Xquang ngực có hình ảnh nghi lao: nốt, đơng đặc, hang, tràn dịch màng phổi, ... * Xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, SHPT, nuôi cấy bệnh phẩm đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản, phân.

<b>Chẩn đoán lao phổi trẻ em khi thỏa mãn một trong hai điều kiện sau: </b>

(1) Trẻ có triệu chứng nghi lao phổi và tìm được bằng chứng vi khuẩn lao từ các loại bệnh phẩm đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản, phân bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, SHPT, nuôi cấy.

(2) Trẻ có triệu chứng nghi lao phổi nhưng khơng tìm được bằng chứng vi khuẩn thì chẩn đoán dựa vào ba yếu tố:

* Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong vòng 1 năm trở lại.

* Triệu chứng lâm sàng nghi lao (không đáp ứng với điều trị thơng thường). * Hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi nghi lao.

<b> Chẩn đốn lao phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên. 1.2.2. Chẩn đốn lao ngồi phổi </b>

<b>Chẩn đốn lao ngồi phổi trẻ em khi thỏa mãn một trong hai điều kiện sau: </b>

(1) Trẻ có triệu chứng nghi lao ngồi phổi và tìm được bằng chứng vi khuẩn lao từ các loại bệnh phẩm thu nhận được tùy theo cơ quan bị bệnh bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, SHPT, ni cấy.

(2) Trẻ có triệu chứng nghi lao ngồi phổi nhưng khơng tìm được bằng chứng vi khuẩn thì chẩn đốn dựa vào ba yếu tố:

* Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1 năm.

* Triệu chứng lâm sàng nghi lao (tùy theo từng bộ phận bị lao).

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

* Dấu hiệu nghi lao trên phim chụp Xquang/ CT scan/ MRI/ siêu âm tùy theo bộ phận bị lao (cần chụp cả Xquang ngực, nếu thấy có tổn thương nghi lao trên phim chụp Xquang ngực rất có giá trị hỗ trợ cho chẩn đốn lao ngồi phổi).

<b> Quyết định chẩn đốn lao ngồi phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên. </b>

<i><b>1.2.2.1. Lao hạch ngoại vi </b></i>

 Lâm sàng:

* Hạch thường gặp ở vùng cổ, tiến triển chậm, to dần, kích thước trên 2cm, khơng đối xứng, không đau, không đỏ. Giai đoạn muộn nếu không được điều trị hạch tấy đỏ, nhuyễn hóa, dị chất bã đậu, lâu liền sẹo.

* Triệu chứng tồn thân có thể gặp: sốt, ra mồ hôi đêm, sụt cân * Điều trị kháng sinh phổ rộng 1 - 2 tuần không đáp ứng.  Tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao:

 Cận lâm sàng:

* Xét nghiệm tế bào học: có thể tìm thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ trong các bệnh phẩm lâm sàng hạch (chọc hút, dịch mủ).

* Xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm sinh thiết hạch có hình ảnh nang lao

Do vi khuẩn lao từ tổn thương phổi hoặc hạch trung thất, rốn phổi đến. Lao màng phổi ít gặp hơn ở nhóm trẻ dưới 6 tuổi và hiếm gặp ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi.

 Lâm sàng: thường có các biểu hiện khá cấp tính * Tồn thân: Sốt nóng, có thể sốt cao, mệt mỏi, … * Triệu chứng cơ năng, thực thể:

Ho khan: có thể ho khan từng cơn, cơn ho xuất huyết đột ngột khi thay đổi tư thế Có thể khó thở: khó thở liên tục, khó thở cả 2 thì

Đau ngực, đau tăng khi hít sâu

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Trẻ nằm nghiêng về bên lành khi tràn dịch mức độ trung bình, khi tràn dịch mức độ nhiều nằm nghiêng về bên bệnh hoặc ngồi dựa tường.

Thực thể: Hội chứng 3 giảm đáy phổi bên có tràn dịch

<b>Nhìn: Lồng ngực bên tràn dịch vồng lên, di động lồng ngực giảm hơn so với </b>

bên lành, khe gian sườn giãn rộng

<b>Sờ: Rung thanh giảm. </b>

<b>Gõ: Đục vùng thấp bên tràn dịch </b>

<b>Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất bên tràn dịch </b>

Dịch màng phổi thường màu vàng chanh, có thể màu hồng hoặc đục  Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao:

Số lượng tế bào tăng, tỉ lệ bạch cầu lympho chiếm ưu thế: 90-100%. Có thể thấy một số bạch cầu đa nhân, hồng cầu, tế nào nội mô màng phổi. - Sinh hóa:

Albumin: Trên 30 g/ lít. Phản ứng Rivalta: dương tính. ADA > 40U/L

Men LDH dịch màng phổi tăng.

Tỉ lệ LDH trong dịch màng phổi/ LDH huyết thanh > 0.6

- Vi sinh: Xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng các kỹ thuật sinh học phân tử, nuôi cấy.

* Sinh thiết màng phổi (qua nội soi màng phổi hoặc sinh thiết mù): xét nghiệm giải phẫu bệnh tìm tổn thương lao đặc hiệu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<i><b>1.2.2.3. Lao màng não </b></i>

 Lâm sàng:

Sốt: sốt cao dao động, kéo dài, tăng lên về chiều tối. Đau đầu, khó chịu, quấy khóc.

Nôn: thường nôn vọt không liên quan đến bữa ăn, tăng khi thay đổi tư thế. Rối loạn tiêu hóa: Trẻ nhỏ là tiêu chảy, trẻ lớn thường gặp táo bón.

Rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng: Hôn mê/giảm hoặc mất ý thức, co giật, cổ cứng, thóp phồng, liệt.

Khám lâm sàng: dấu hiệu cổ cứng (+) (dấu hiệu cổ mềm ở trẻ dưới 2 tuổi), vạch màng não (+), kernig (+), Brudzinski (+) ...

 Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao:  Cận lâm sàng:

* Chọc dò tủy sống lấy dịch não tuỷ làm xét nghiệm:

- Tế bào: tăng thường từ 20-300 tế bào/ml, thành phần chủ yếu là tế bào lympho. - Sinh hóa: Protein tăng, phản ứng Pandy dương tính, Glucose, Natri giảm. - Vi sinh: áp dụng các kỹ thuật Xpert MTB/RIF, LPA, BACTEC để tìm bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch não tủy. Vì xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tủy là một chẩn đoán chắc chắn lao màng não.

* Xquang phổi: Tìm tổn thương lao phổi phối hợp. Nếu có tổn thương lao kê ở phổi là bằng chứng gián tiếp có giá trị chẩn đốn lao màng não.

<i><b>1.2.2.4. Lao kê </b></i>

 Lâm sàng:

* Dấu hiệu lâm sàng có thể rầm rộ: khó thở, sốt cao, tím tái (không tương xứng với dấu hiệu thực thể ở phổi)

* Hội chứng màng não: khi có kèm theo lao màng não: đau đầu, nôn, rối loạn tiêu hóa, co giật, …

* Giai đoạn muộn: suy hô hấp, rối loạn ý thức/hôn mê, suy kiệt…  Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao:

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

 Cận lâm sàng:

* Xquang phổi: Tổn thương nốt nhỏ (nốt kê) lan tỏa khắp hai trường phổi * XN dịch não tủy có biến đổi khi có kèm theo tổn thương lao não, màng não. * XN tìm vi khuẩn lao: trong bệnh phẩm đờm, dịch dạ dày, dịch não tủy bằng các phương pháp: Xpert MTB/RIF, BACTEC, LPA.

<i><b>1.2.2.5. Lao màng bụng </b></i>

 Lâm sàng:

* Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân.

* Cơ năng: đau bụng âm ỉ kéo dài, vị trí đau khơng rõ ràng, có thể kèm chướng bụng, loạn tiêu hóa.

* Thực thể: Tùy theo mức độ tràn dịch

Bụng to dần, cổ trướng, gõ đục vùng thấp hoặc có các đám cứng trong ổ bụng, khơng có tuần hồn bàng hệ.

Thăm khám tìm tổn thương phối hợp: Tràn dịch màng phổi, …  Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao:

 Cận lâm sàng.

* Siêu âm: Tràn dịch màng bụng thể tự do hay khu trú, hạch ổ bụng. * Chọc hút dịch màng bụng: màu vàng chanh, có thể màu hồng * Xét nghiệm dịch màng bụng:

Tế bào: Tế bào tăng, chủ yếu là tế bào lympho.

Sinh hóa: Protein trên 30 g/lít; Phản ứng Rivalta dương tính.

Vi sinh: làm xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao: nuôi cấy tỉ lệ dương tính 20% - 40%.

* Nội soi, sinh thiết màng bụng: làm xét nghiệm mơ bệnh học chẩn đốn tổn thương lao. Màng bụng xung huyết, có những hạt lao, nốt lao màu trắng nhạt hay vàng đục rải rác hoặc tụ lại thành đám trên 2 lá màng bụng, có những đám dính của màng bụng.

</div>