luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả nội soi lồng ngực chẩn đoán nguyên nhân và điều trị tràn dịch màng phổi

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.61 MB, 163 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>TR¯àNG Đ¾I HàC Y D¯ĀC H¾I PHềNG </b>

<b>Vi ị </b>

<b>LUắN N TIắN S) Y HC </b>

<b>H¾I PHỊNG - 2023 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>TR¯àNG Đ¾I HàC Y D¯ĀC H¾I PHỊNG </b>

<b>Vi ĐÞ </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<i>Trong suĀt quc trknh h漃⌀c t⌀p vc hocn thcnh lu⌀n án ncy, tôi đ愃̀ nh⌀n đươꄣc </i>

<i>Ban Giám hiệu, Phòng Quản l礃Ā Đco tạo Sau đại h漃⌀c, Khoa Y và Bộ môn </i>

<i>Ban Gicm đĀc, Khoa Ph̀u thu⌀t Lồng ngư뀣c, Khoa Gây mê Hồi sức, Khoa </i>

<i>lao chuẩn QuĀc gia, Khoa Khám bệnh Đa khoa theo yêu c</i>

<i>động viên và tạo m漃⌀i điều kiện thu⌀n lơꄣi cho tơi trong suĀt q trình h漃⌀c t⌀p và thư뀣c hiện lu⌀n án, truyền cho tôi những kinh nghiệm quý báu và cả niềm say </i>

<i>đã có nhiều góp ý q báu và tận tình giúp đỡ tơi hồn thành luận án này. </i>

<i>Tơi xin chân thành cảm ơn ccc đồng nghiệp c甃ऀa tôi đang công tcc tại Bệnh </i>

<i>Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thcnh tơꄁi các người bệnh c甃ऀa tôi. H漃⌀ là sư뀣 trăn trở, nguồn động viên vc lc động lư뀣c thwc đẩy tôi h漃⌀c t⌀p và nghiên cứu để </i>

<i>thân trong gia đknh đ愃̀ luôn ở bên, thương yêu, động viên vc giwp đơꄃ tôi. Xin </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<i>động viên, khích lệ và tạo những điều kiện tốt nhất có thể để giúp đỡ tôi, xin chân </i>

<i> Hải Phòng, ngày 20 tháng 11 năm 2023 </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

Tơi là Vũ Đß, nghiên cău sinh chun ngành Nái khoa, Đ¿i hãc Y D°āc HÁi Phòng, tôi xin cam đoan:

1. Đây là luÁn án do bÁn thân tôi trāc tiÁp thāc hián d°ãi sā h°ãng d¿n cāa PGS.TS. Ph¿m Văn Linh và PGS.TS Tr¿n Quang Phÿc

2. Cơng trình này khơng trùng l¿p vãi bÃt kỳ nghiên cău nào khác đã đ°āc công bá t¿i Viát Nam.

3. Các sá liáu và thông tin trong nghiên cău là hồn tồn chính xác, trung thāc và khách quan, đã đ°āc xác nhÁn và chp thun ca cÂ sỗ nÂi nghiờn cu v n¢i đào t¿o.

Tơi xin hồn tồn cháu trách nhiám tr°ãc pháp luÁt vÃ nhÿng cam kÁt.

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

1.1.ắICĂNGVGIIPHắUSINHLíMNGPHọI...3

1.1.1. CÃu t¿o giÁi ph¿u màng phऀi ...3

1.3.2. Mát vài mác trong lách sử phát triÅn ... 28

1.4.NàISOILâNGNGĀCTRONGCHÀNĐOÁNCÁCBàNHLÝ MÀNGPHäI ... 31

1.4.1. Tràn dách màng phऀi ch°a rõ nguyên nhân. ... 31

1.4.2. Tràn dách màng phऀi do nguyên nhân ác tính ... 32

1.4.3. Tràn dách màng phऀi do lao ... 34

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

viêm phऀi ... 35

1.5.NàISOILâNGNGĀCTRONGĐIÂUTRàKÀTHĀPTRÀNDàCH MÀNGPHäIDOLAO ... 36

<b>CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 40 </b>

2.1.ĐàIT¯ĀNG,ĐàAĐIÄM,THäIGIANNGHIÊNCĂU ... 40

2.1.1. Đái t°āng nghiên cău ... 40

2.1.2. Thåi gian và đáa điÅm nghiên cău ... 41

2.2.PH¯¡NGPHÁPNGHIÊNCĂU ... 41

2.2.1. ThiÁt kÁ nghiên cău ... 41

2.2.2. Cÿ m¿u và cách chãn m¿u ... 41

2.3.NàIDUNGNGHIÊNCĂU ... 43

2.3.1. Nghiên cău vÃ đ¿c điÅm lâm sàng ... 43

2.3.2. Thāc hián các thăm dò và các xét nghiám cÁn lâm sàng ... 44

2.3.3. Chãc hút dách màng phऀi, lÃy dách màng phऀi làm các xét nghiám ... 46

2.3.4. Nái soi lãng ngāc chën đoán nguyên nhân tràn dách màng phऀi . 46 2.3.5. Các đ¿c điÅm hình Ánh đ¿i thÅ cāa nái soi màng phऀi ... 52

2.3.6. Chën đoán xác đánh ... 54

<b>CHƯƠNG 3. KẾT QU¾ NGHIÊN CỨU ... 60 </b>

3.1.Đ¾CĐIÄMLÂMSÀNGVÀCÀNLÂMSÀNGCĀANHĨMNG¯äI BàNHTRÀNDàCHMÀNGPHäID¯ĀCNàISOICHÀNĐỐN ... 60

3.1.1. Đ¿c điÅm lâm sàng cāa đái t°āng nghiên cău ... 60

3.1.2. Đ¿c điÅm cÁn lâm sàng cāa nhóm ng°åi bánh tràn dách màng phऀi đ°āc nái soi chën đoán ... 71

3.1.3. KÁt quÁ chën đoán cāa nái soi lãng ngāc ... 76

3.1.4. Dißn biÁn sau nái soi lãng ngāc chën đoán ... 79

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

TRàLAOMÀNGPHäI ... 80 3.2.1. Mát sá đ¿c điÅm cāa nhóm đái t°āng nghiên cău ... 80 3.2.2. Nái soi lãng ngāc ngāc kÁt hāp trong điÃu trá di chăng tràn dách màng phऀi do lao ... 85

<b>CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 89 </b>

BàNHTRÀNDàCHMÀNGPHäIĐ¯ĀCNàISOICHÀNĐOÁN ... 89 4.1.1. Đ¿c điÅm lâm sàng ... 89 4.1.2. Đ¿c điÅm cÁn lâm sàng nhóm tràn dách màng phऀi đ°āc

nái soi chën đoán ... 96 4.1.3. Nái soi lãng ngāc chën đoán nguyên nhân tràn dách màng phऀi 101 4.2.NàISOILâNGNGĀCKÀTHĀPTRONGĐIÂUTRàLAO

<small> </small>MÀNGPHäI ... 109 4.2.1. Mát sá đ¿c điÅm cāa nhóm đái t°āng nghiên cău ... 109 4.2.2. Nái soi lãng ngāc trong điÃu trá phái hāp các di chăng cāa Lao

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

ADA : Adenosine deaminase

AFB : Trāc khuën kháng cãn kháng toan (Acid Fast Bacillus) ANA : kháng thÅ kháng nhân (Antinuclear Antibody)

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

BÁng 1.1. Đ¿c điÅm cāa dách màng phऀi ... 17

BÁng 1.2. Các nguyên nhân gây tràn dách màng phऀi dách thÃm ... 18

BÁng 1.3. Các nguyên nhân gây tràn dách màng phऀi dách tiÁt ... 18

BÁng 1.4. Các nguyên nhân cāa tràn dách d°ÿng chÃp và giÁ d°ÿng chÃp màng phऀi ... 24

BÁng 1.5. Giá trá lipid dách màng phऀi trong tràn dách d°ÿng chÃp và giÁ d°ÿng chÃp màng phऀi ... 24

BÁng 2.1. BÁc thang thÅ tr¿ng theo Karnofsky và Zubrod ... 41

BÁng 3.1. Sā phân bá nhóm tuऀi và giãi ... 61

BÁng 3.2. KÁt quÁ nái soi màng phऀi sinh thiÁt chën đoán ... 62

BÁng 3.3. Sā phân bá nhóm tuऀi theo nguyên nhân gây bánh ... 63

BÁng 3.4. Sā phân bá giãi tính theo nguyên nhân gây bánh ... 64

BÁng 3.5. TiÃn sử mắc các bánh hô hÃp theo nguyên nhân gây bánh ... 64

BÁng 3.6. TiÃn sử bánh nÃn theo nguyên nhân gây bánh ... 65

BÁng 3.7. TiÃn sử sử dÿng chÃt kích thích theo nguyên nhân gây bánh ... 66

BÁng 3.8. Các triáu chăng toàn thân theo nguyên nhân gây bánh... 67

BÁng 3.9. Đ¿c điÅm triáu chăng c¢ năng theo nguyên nhân gây bánh ... 68

BÁng 3.10. Đ¿c điÅm triáu chăng thāc thÅ theo nguyờn nhõn gõy bỏnh ... 69

Bng 3.11. Chởn oỏn ỗ tuyÁn tr°ãc theo nguyên nhân gây bánh ... 70

BÁng 3.12. iu trỏ ỗ tuyn tróc theo nguyờn nhõn gõy bỏnh ... 70

BÁng 3.13. Vá trí tràn dách màng phऀi trên phim Xquang ngāc chuën theo nguyên nhân gây bánh ... 71

BÁng 3.14. Măc đá tràn dách màng phऀi trên phim Xquang ngāc chuën theo nguyên nhân gây bánh ... 72

BÁng 3.15. Đ¿c điÅm tऀn th°¢ng trên CT Scanner ngāc theo nguyên nhân .. 73

BÁng 3.16. Đ¿c điÅm hình Ánh siêu âm màng phऀi theo nguyên nhân ... 74

BÁng 3.17. Sá l¿n chãc hút dách màng phऀi tr°ãc khi nái soi màng phऀi ... 74

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

BÁng 3.19. Màu sắc dách màng phऀi theo nguyên nhân ... 76

BÁng 3.20. Nguyên nhân tràn dách màng phऀi xác đánh qua các kỹ thuÁt chën đoán khác nhau ... 76

BÁng 3.21. Đ¿c điÅm tऀn th°¢ng qua soi lãng ngāc theo nguyên nhân ... 77

BÁng 3.22. Giá trá cāa nái soi màng phऀi sinh thiÁt và lÃy bánh phëm làm xét nghiám tìm AFB, bactec, mơ hãc chën đốn lao màng phऀi ... 78

BÁng 3.23. Thåi gian thāc hián nái soi lãng ngāc chën đốn ... 78

BÁng 3.24. Dißn biÁn sau nái soi cāa các nhóm ng°åi bánh ... 79

BÁng 3.25: Lí do vào vián ... 80

BÁng 3.26. Thåi gian từ lúc triáu chăng đÁn khi vào vián ... 81

Bng 3.27. iu trỏ ỗ tuyn tróc ... 81

Bng 3.28. Xét nghiám Công thăc máu ... 82

BÁng 3.29. Xét nghiám sinh hóa máu ... 82

BÁng 3.30. Xét nghiám đơng máu ... 83

BÁng 3.31. Hình Ánh tऀn th°¢ng nái soi phÁ quÁn ... 83

BÁng 3.32. Đ¿c điÅm tऀn th°¢ng tràn dách màng phऀi ... 84

BÁng 3.33. Tऀn th°¢ng nhu mơ phऀi trên Xquang và CT ngāc ... 84

BÁng 3.34. Hình Ánh tऀn th°¢ng màng phऀi qua siêu âm ... 85

BÁng 3.35. Chën đoán tr°ãc can thiáp nái soi ... 85

BÁng 3.36. Cách thăc nái soi ... 85

BÁng 3.37. Thā thuÁt can thiáp đ°āc thāc hián qua nái soi ... 86

BÁng 3.38. Các tऀn th°¢ng phái hāp cāa ng°åi bánh tràn dách màng phऀi do lao đ°āc phát hián qua nái soi lãng ngāc ... 86

BÁng 3.39. BiÁn chăng sau nái soi ... 87

BÁng 3.40. Thåi gian thāc hián nái soi ... 87

BÁng 3.41. Dißn biÁn sau nái soi ... 87

BÁng 3.42. Tऀn th°¢ng màng phऀi trên siêu âm tr°ãc khi ra vián ... 88

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

BiÅu đã 3.1. Phân bá theo giãi tính ... 60

BiÅu đã 3.2. Phân bá theo nhóm tuऀi cāa đái t°āng nghiên cău ... 62

BiÅu đã 3.3. Các triáu chăng tồn thân cāa nhóm nghiên cău ... 66

BiÅu đã 3.4. Các triáu chăng c¢ năng cāa nhóm nghiên cău ... 67

BiÅu đã 3.5. Các triáu chăng thāc thÅ cāa nhóm nghiên cău ... 68

BiÅu đã 3.6. Vá trí tràn dách màng phऀi trên phim Xquang chuën ... 71

BiÅu đã 3.7. Măc đá tràn dách màng phऀi trên phim Xquang ngāc chuën .... 72

BiÃu đã 3.8. Màu sắc dách màng phऀi ... 75

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Hình 1.1. CÃu trúc màng phऀi d°ãi kính hiÅn vi quang hãc ...5

Hình 1.2. Mơ phßng các áp lāc nh hỗng tói s vn chuyn dỏch vo v ra khßi khoang màng phऀi ...8

Hình 1.3. Hình Ánh tràn dách màng phऀi do lao trên siêu âm có vỏch ngn hay si fibrin ỗ cỏc mc ỏ khác nhau ... 15

Hình 1.4. Hình Ánh tràn dách màng phऀi trên siêu âm ... 16

Hình 1.5. Carlo Forlanini ... 28

Hình 1.6. Hans Christian Jacobaeus ... 29

Hình 2.1. Các bá phÁn trên máy nái soi LTF 160 ... 48

Hình 2.2. Các dÿng cÿ cho nái soi lãng ngāc áng căng ... 48

Hình 2.3. Dàn máy nái soi cāa hãng Kal-Storz ... 49

Hình 2.4. Cá đánh ng°åi bánh ... 49

Hknh 2.5. Đ¿t trocar vào khoang màng phऀi ... 50

Hknh 2.6. Thang điÅm đánh giá măc đá đau... 56

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>Đ#T VÃN ĐÀ </b>

Bánh màng phऀi là mát tknh tr¿ng bỏnh l{ khỏ thồng gp ỗ nỏi khoa, ngoi khoa v ỗ cỏc chuyờn khoa khỏc. Bỏnh mng phi nh hỗng n hÂn 300 trờn 100.000 ngồi mßi năm trên tồn thÁ giãi. ¯ãc tính t¿i Mỹ có khoÁng 1,5 triáu ca tràn dách màng phऀi đ°āc chën đoán hàng năm. Chën đoán các bánh màng phऀi th°ång khơng khó, nh°ng chën đốn ngun nhân và điÃu trá trong mát sá tr°ång hāp cịn g¿p nhiÃu khó khăn [1]. Theo Durgeshwar và CS (2022), vãi các ph°¢ng pháp kinh điÅn trong chën đoán nguyên nhân tràn dách màng phऀi nh° xét nghiám vi sinh, sinh hóa, tÁ bào dách màng phऀi cho kÁt q chën đốn chính xác đ¿t 60-80%, tuy nhiên sau khi phân tích dách màng phऀi ban đ¿u, v¿n còn 20-40% tr°ång hāp tràn dách màng phऀi ch°a đ°āc chën đốn ngun nhân địi hßi phÁi sử dÿng nhÿng bián pháp xâm nhÁp đÅ chën đoán xác đánh. Sinh thiÁt d°ãi h°ãng d¿n cāa CT cho kÁt quÁ chën đoán đ¿t đÁn 87% trong tràn dách màng phऀi ác tính (47% đái vãi sinh thiÁt màng phऀi mù). Nái soi lãng ngāc cho kÁt quÁ v°āt trái vãi đá nh¿y trong chën đốn tràn dách màng phऀi ác tính đ¿t từ 91% đÁn 94%, trong tràn dách màng phऀi lao lên tãi 93% đÁn 100% [2].

Nái soi lãng ngāc đ°āc áp dÿng đÅ chën đoán và điÃu trá bánh lí cāa màng phऀi l¿n đ¿u tiên năm 1910 do Giỏo s Hans Christian Jacobbaeus (1879-1937) ỗ Stockholm, Thÿy điÅn, ông đã ăng dÿng soi lãng ngāc đÅ giÁi phóng các chß dính trong khoang màng phऀi, b¢m h¢i nhằm t¿o ra mát tknh tr¿ng tràn khí nhân t¿o đÅ điÃu trá lao phऀi (ph°¢ng pháp điÃu trá lao phऀ biÁn thåi đó) [3].

Từ nhÿng năm 1980, nái soi đã có nhÿng tiÁn bá v°āt bÁc nhå vào sā phát triÅn cāa khoa hãc kỹ thuÁt: sā cÁi tiÁn cāa há tháng thÃu kính nái soi kÁt hāp vãi há tháng đánh hknh lÁp thÅ và máy quay phim cāc nhß cho phép quan sát toàn cÁnh cāa mát lãng ngāc, kèm theo đó là nhÿng tiÁn bá cāa kỹ thuÁt gây mê vãi thơng khí chãn lãc mát bên phऀi cho phép làm xẹp mát bên phऀi ; t¿o

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

điÃu kián dß dàng cho các thao tác trong khoang lãng ngāc, cùng vãi viác chÁ t¿o thành cơng nhiÃu lo¿i dÿng cÿ nhß chun biát v.v... nái soi lãng ngāc giå đây đ°āc áp dÿng ráng rãi trong rÃt nhiÃu kỹ thuÁt, từ chën đốn đÁn điÃu trá các bánh lí màng phऀi, phऀi và trung thÃt, nhiÃu kỹ thuÁt mà tr°ãc kia chß có thÅ thāc hián đ°āc bằng ph¿u thut mỗ ngc thk nay cú th thc hiỏn c bằng nái soi lãng ngāc qua 2 đÁn 4 ồng mỗ nhò qua khe liờn sồn [4], [3].

Ti Viát Nam nái soi lãng ngāc đ°āc Nguyßn Viát Cã và CS thāc hián l¿n đ¿u tiên năm 1985 đÅ chën đốn bánh l{ màng phऀi [5]. Từ đó đÁn nay, vãi sā phát triÅn m¿nh m¿ cāa các trang thiÁt bá và kỹ thuÁt hián đ¿i, nái soi lãng ngāc ngày càng đ°āc sử dÿng phऀ bin hÂn khụng chò trong chởn oỏn m cũn đ°āc áp dÿng ngày càng ráng rãi trong điÃu trá cho kÁt quÁ tát [6], [7]. Trên ThÁ giãi v ỗ Viỏt Nam ó cú mỏt sỏ nghiờn cu vÃ vai trị cāa chën đốn và điÃu trá bằng nái soi lãng ngāc trong tràn khí màng phऀi, viêm mā màng phऀi.... nh°ng ch°a có mát nghiên cău có há tháng nào vÃ vai trị cāa nái soi lãng ngāc trong chën đoán các bánh l{ tràn dách màng phऀi th°ång g¿p và điÃu trá sãm các di chăng cāa tràn dách màng phऀi do lao. Vk vÁy, chúng tôi tiÁn hành nghiên cău này vãi mÿc tiêu:

<i><b>1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi thường gặp được chẩn đoán bằng nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phổi Trung ương. </b></i>

<i><b>2. Đánh giá kết quả của nội soi lồng ngực kết hợp trong điều trị Lao màng phổi ở đối tượng nghiên cứu trên. </b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>CH¯¡NG 1 </b>

<b>TäNG QUAN TÀI LIàU </b>

Màng phऀi hay phÁ m¿c là bao thanh m¿c bao bãc phऀi, gãm lá thành và lá t¿ng. Giÿa hai lá là mát khoang Áo gãi là khoang màng phऀi hay khoang phÁ m¿c. Bknh th°ång trong khoang màng phऀi có mát ít dách đÅ hai lá tr°āt lên nhau đ°āc dß dàng.

- Màng phऀi lá t¿ng (visceral pleura): bao bóc xung quanh mt phi tr ỗ rán phऀi. æ rán phऀi, lá t¿ng qu¿t ng°āc l¿i, liên tiÁp vãi lá thành, theo hknh cái vt m cỏn ỗ dói (to nờn dõy chng phi hay dây chằng tam giác). Lá t¿ng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ vãi nhau. M¿t trong lá t¿ng dính ch¿t vào bÃ m¿t phi, cũn ỗ mt ngoi thk nhn, búng v ỏp sát vào lá thành.

- Màng phऀi lá thành (parietal pleura): bao phā m¿t trong cāa lãng ngāc liờn tip vói mng phi lỏ tng ỗ rỏn phi. Vì ơm lÃy rán phऀi nên lá thành cũng có các m¿t giáng nh° phऀi:

+ Màng phऀi lá thành - trung thÃt: bao phā các t¿ng trong trung thÃt + Màng phऀi lá thành - s°ån: bao phā m¿t trong thành ngāc vùng x°¢ng s°ån và vùng c¢ gian s°ån

+ Màng phऀi lá thành - c¢ hồnh: bao phā m¿t ngāc cāa c¢ hồnh

+ Màng phऀi lá thành - đßnh phऀi: bao phā m¿t trong thành ngāc vùng đßnh phऀi.

- Lá thành cùng vãi các c¢ quan bao quanh phऀi t¿o nên các túi cùng màng phऀi (góc), bao gãm: góc s°ån hồnh; góc s°ån - trung thÃt tr°ãc; góc s°ån - trung thÃt sau; góc hồnh - trung thÃt [8], [9].

Mng phi c nuụi dng bỗi hai hỏ thỏng tu¿n hoàn

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

+ Màng phऀi thành: máu nuôi từ đáng m¿ch há tháng. Màng phऀi s°ån do đáng m¿ch liên s°ån cung cÃp, màng phऀi trung thÃt do đáng m¿ch màng ngoài tim - c¢ hồnh cung cÃp, màng phऀi c¢ hồnh do đáng m¿ch hoành trên cung cÃp. Máu đ°āc d¿n l°u vÃ tĩnh m¿ch chā d°ãi ho¿c tĩnh m¿ch thân tay u.

+ Mng phi tng c nuụi dng bỗi hỏ tháng các mao m¿ch cāa đáng m¿ch phऀi: đáng m¿ch phÁ quÁn chi phái cho màng phऀi trung thÃt, màng phऀi liên thùy và màng phऀi c¢ hồnh. Nhÿng ph¿n màng phऀi còn l¿i ch°a rõ do đáng m¿ch há tháng hay đáng m¿ch phऀi cung cÃp. Máu d¿n l°u vÃ tĩnh m¿ch phऀi và đऀ vÃ tim trái [10].

+ Màng phऀi thành: các đ¿u sāi th¿n kinh cÁm giác có trên màng phऀi s°ån và màng phऀi c¢ hồnh. Th¿n kinh liên s°ån chi phái cho màng phऀi s°ån và màng phऀi ph¿n ngo¿i vi cāa c¢ hồnh, do đó khi kích thích nhÿng vùng này s¿ gây đau vùng thành ngāc lân cÁn. Ph¿n màng phऀi bao phā trung tâm cāa c¢ hồnh do th¿n kinh hồnh chi phái, nên kích thích màng phऀi vùng này s¿ gây đau vai cùng bên.

+ Màng phऀi t¿ng khơng có đ¿u th¿n kinh cÁm giác nên nÁu có đau ngāc kiÅu màng phऀi là dÃu hiáu cho biÁt quá trình viêm gây kích thích màng phऀi lá thành [8], [10]

<i><b>Hệ thống bạch huyết </b></i>

B¿ch huyÁt cāa màng phऀi lá thành đऀ vÃ các h¿ch b¿ch huyÁt cāa trung thÃt d°ãi qua các h¿ch trung gian là chußi h¿ch vú trong. Há tháng b¿ch huyÁt cāa màng phऀi lá t¿ng đऀ vÃ các h¿ch vùng rán phऀi qua các h¿ch trung gian là các h¿ch b¿ch huyÁt liên s°ån [8], [11], [10].

<i><b>Khoang màng phổi </b></i>

Khoang màng phऀi hay khoang phÁ m¿c là mát khoang Áo. Hai khoang màng phऀi phÁi và trái đ°āc tách riờng biỏt bỗi trung tht. Trong khoang mng phi có mát lãp dách mßng khng 10ml đÅ hai lá tr°āt lên nhau đ°āc dß dàng

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

trong các đáng tác hô hÃp. Khi màng phऀi bá viêm thk m¿t áp sát vào nhau cāa hai lá mÃt đá nhn và cã lên nhau, trong tknh tr¿ng bánh l{ có thÅ có dách, mā, máu … ho¿c hai lá dính vào nhau.

Bknh th°ång khoang màng phऀi là mát khoang Áo có áp lāc âm tính (-8 đÁn -2cm n°ãc), áp lāc này thay i theo thk hớt vo v thỗ ra, thay i theo cỏc vỏ trớ (thp nht ỗ vựng ònh phi v cao nht ỗ vựng ỏy phi). Khi khoang màng phऀi mÃt áp lāc âm tính, nhu mơ phऀi s¿ bá xẹp l¿i và khi xẹp nhu mô ln có xu h°ãng co vÃ phía rán phऀi [8], [11].

CÃu trúc cāa màng phऀi d°ãi kính hiÅn vi quang hãc là mát màng liên kÁt, từ trong ra gãm 5 lãp:

<b>Hình 1.1. Cãu trúc mcng phÿi d°ßi kính hißn vi quang h漃⌀c </b>

(1). Lãp biÅu mô (2). Lãp liên kÁt d°ãi trung mô (3). Lãp sāi chun nông (4). Lãp liên kÁt d°ãi màng phऀi

(5). Lãp sāi chun sâu

<i><small>(Nguồn: Light RW, 2008 [11]) </small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

- Lãp biÅu mơ (cịn gãi là lãp trung biÅu mô, nguãn gác là trung bk, lãp này gãm các tÁ bào tāa trên mát đáy dày 500-600A<small>o</small>. æ m¿t khoang màng phऀi, bào t°¢ng các tÁ bào nhơ thành các lơng có chiÃu dài 0,5-3µm.

- Lãp liên kÁt d°ãi trung mơ: là lãp liên kÁt mßng chăa các sāi liên võng và sāi chun mÁnh, khơng có tÁ bào và m¿ch máu. Trong tr°ång hāp bánh l{, lãp này bá xõm nhp bỗi cỏc mch mỏu v dy lờn rt nhiÃu.

- Lãp sāi chun nông: gãm nhÿng sāi chun, sāi l°ãi và các bó t¿o keo. - Lãp liên kÁt d°ãi màng phऀi: gãm nhiÃu tÁ bào, m¿ch máu, m¿ch b¿ch huyÁt, th¿n kinh; cÃu trúc lßng lẻo, dÅ tách

- Lãp x¢ chun sâu: lãp này dày h¢n lãp biÅu mơ, bao phā phऀi và thành ngāc. Phía trong tiÁp giáp vãi mơ liên kÁt kém biát hóa chăa nhiÃu m¿ch máu và mơ bào.

ỉ màng phऀi bao phā nhÿng tऀ chăc lßng lẻo nh° trung thÃt thk có lãp trung biÅu mơ hknh trÿ, lãp thă 2 và 3 dày h¢n và lãp thă 5 g¿n nh° hòa vào lãp thă 4 [10], [11].

Màng phऀi bknh th°ång dày khoÁng 10-20 µm, đóng vai trị rÃt quan trãng trãng trong sinh l{ hơ hÃp. M¿t khác màng phऀi cũng là n¢i trao đऀi và vÁn chuyÅn dách và tÁ bào. Mát trong nhÿng chăc năng mô liên kÁt cāa màng phऀi là phân bá đÃu lāc c¢ hãc trên bÃ m¿t cāa phऀi, góp ph¿n phân bá áp lāc âm tính cāa khoang màng phऀi rãi truyÃn đÁn phऀi qua các mô k¿ tiÅu phÁ quÁn phÁ nang.

- Bknh th°ång áp lāc trong khoang màng phऀi là âm tính (từ 6 đÁn -10mmHg) (từ -1mmHg cuỏi thỡ thỗ ra bknh thồng n -30mmHg cuỏi thì hít vào gắng săc). Tuy nhiên, nÁu mát l{ do no ú lm mt ỏp lc õm ỗ khoang màng phऀi, nhu mô phऀi s¿ bá xẹp l¿i tuỳ theo măc đá, tr°ång hāp n¿ng nhu mơ phऀi s¿ bá co rúm vÃ phía rán phऀi. Trong khoang màng phऀi có mát lãp

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

dỏch mòng 3-5àm hai lỏ trt lờn nhau mát cách dß dàng. Sā t¿o ra và tái hp thu dỏch ny bỏ chi phỏi bỗi ỏp lc thëm thÃu cāa lá thành và lá t¿ng. Sā mÃt cân bằng cāa các yÁu tá trên do các nguyên nhân khác nhau s¿ d¿n tãi sā rái lo¿n l°u thông cāa dách màng phऀi gây ra tràn dách màng phऀi. Sā mÃt cân bằng áp lāc thāy tĩnh và áp lāc keo gây ra tràn dách màng phऀi dách thÃm; do thay đऀi tính thÃm cāa màng phऀi trong ung th° gây tràn dách màng phऀi dách

Dách màng phऀi đ°āc hknh thành từ các mao m¿ch màng phऀi, khoÁng k¿ cāa phऀi, há tháng b¿ch m¿ch trong lãng ngāc, các m¿ch máu trong lãng ngāc, ho¿c từ khoang màng bÿng [11].

* Từ khoÁng k¿ cāa phऀi

Ph¿n lãn dách màng phऀi bắt nguãn từ khoÁng k¿ đÅ đi vào khoang màng phऀi, đ¿c biát trong các tknh tr¿ng bánh l{. Tăng áp lāc khoÁng k¿, tăng tính thÃm cāa phऀi (phù phऀi) d¿n đÁn tăng l°āng dách trong khoang màng phऀi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

*Từ các mao m¿ch màng phऀi

Dách đ°āc vÁn chuyÅn từ há mao m¿ch màng phऀi vào khoang màng phऀi và đ°āc d¿n l°u bằng há mao m¿ch màng phऀi theo đánh luÁt Starling, theo ph°¢ng trknh sau:

Q<small>f </small> = L<small>p</small>.A[(P<i><small>cap</small></i> - P<i><small>pl</small></i>) - <small>d</small>(<i><small>cap</small></i> - <i><small>pl</small></i>)

¯ãc tính đá lãn cāa áp lāc đái vãi sā vÁn chuyÅn dách từ các mao m¿ch vào khoang màng phऀi ç ng°åi đ°āc chß trong hình 1.2. Do đó, chênh lách áp

<b>Hình 1.2. Mơ phßng các áp lư뀣c ¿nh h°ởng tßi sư뀣 v¿n chuyßn dßch vco vc ra khßi khoang mcng phÿi </b>

<i><small>(Nguồn: Đỗ Quyết 2013 [11]) </small></i>

¯ãc tính há sá áp lāc qua màng cāa lá thành = 30-(-5) – (34-5) = 6 ¯ãc tính há sá áp lāc qua màng cāa lá t¿ng = 24-(-5) – (34-5) = 0

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Chênh áp lāc qua màng °ãc tính khoÁng 6 cmH<small>2</small>O * Từ chÃn th°¢ng m¿ch máu ho¿c áng ngāc

NÁu áng ngāc bá vÿ s¿ gây ra tràn dách d°ÿng chÃp màng phऀi. T°¢ng tā nh° vÁy, khi mát m¿ch máu lãn trong lãng ngāc bá vÿ do chÃn th°¢ng ho¿c

* Từ khoang bÿng

Tràn dách màng phऀi có thÅ xÁy ra nÁu có dách tā do trong ऀ bng v nu cú cỏc lò ỗ trờn cÂ hoành. D°ãi nhÿng tknh tr¿ng này, dách s¿ di chuyÅn t khoang mng bng vo khoang mng phi bỗi vk áp lāc trong khoang màng phऀi là thÃp h¢n áp lāc trong khoang màng bÿng [11], [12].

Dách màng phऀi sau khi đ°āc hknh thành đi vào khoang màng phऀi đ°āc d¿n l°u theo hai con đ°ång d°ãi đây:

<i> Hấp thu qua hệ thĀng mao mạch lc tạng mcng phổi </i>

<i> Hấp thu qua hệ bạch mạch lc thcnh mcng phổi </i>

Dách màng phऀi đ°āc hÃp thu chā yÁu qua b¿ch m¿ch lá thành màng phऀi. Khoang màng phऀi c thụng vói cỏc mch bch huyt ỗ mng phi thnh bỗi cỏc lò ỗ trờn lỏ mng phi thành. ỉ màng phऀi t¿ng thk khơng có các lß này. Các protein, tÁ bào và tÃt cÁ các h¿t vÁt chÃt khác là đ°āc di chuyÅn khßi khoang mng phi bỗi cỏc bch mch trờn mng phi thành [11], [13].

Tràn dách màng phऀi xuÃt hián khi dách màng phऀi hknh thành v°āt quá l°āng dách đ°āc hÃp thu. Bknh th°ång, mát l°āng nhß (0,01 ml/kg/h) cāa dách luôn luôn vào khoang màng phऀi từ các mao m¿ch trong màng phऀi thành. H¿u ht tt c dỏch ny c tỏi hp thu bỗi hỏ lympho ỗ mng phi thnh, cú kh nng hÃp thu ít nhÃt 0,2 ml/kg/h. Trong tknh tr¿ng bánh l{, dách màng phऀi s¿ tăng lên do các nguyên nhân sau:

+ Do tăng dách tऀ chăc k¿: đ¿i đa sá các nguyên nhân làm dách màng

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

phऀi nhiÃu lên xuÃt phát từ tăng sá l°āng dách tऀ chăc k¿ cāa phऀi. Ng°åi ta thÃy rằng bÃt kỳ khi nào sá l°āng dỏch phự ỗ phi >5g tróng lng khụ ca phऀi thk dách s¿ đ°āc tích tÿ l¿i trong khoang màng phऀi cho dù dách đó có l°āng Protein cao hay thÃp. Đây là c¢ chÁ chính cāa trn dỏch mng phi ỗ cỏc ngồi bỏnh cú suy tim xung huyt, do nh hỗng viờm phi, trong ghép phऀi và hái chăng suy hô hÃp tiÁn trin ỗ ngồi lón (ARDS - Adult respiratory distress syndrome).

+ Do tăng áp lāc thāy tĩnh: nÁu có tăng sā chênh lách giÿa áp lāc trong lòng m¿ch và áp lāc trong khoang màng phऀi thk s¿ d¿n đÁn tăng tác đá hknh thành dách trong khoang màng phऀi thông qua luÁt Starling (Starling equation). Nguyên nhân cāa tăng áp lāc khoang màng phऀi có thÅ kÅ đÁn suy tim phÁi, suy tim trái, tràn dách màng ngoài tim, hái chăng tắc tĩnh m¿ch chā trên. Còn các nguyên nhân gây giÁm áp lāc khoang màng phऀi phÁi kÅ đÁn nh° tắc ngh¿n phÁ quÁn d¿n đÁn xẹp phऀi thùy d°ãi ho¿c toàn bá mát bên phऀi. Ngoài ra giÁm áp lāc khoang màng phऀi cũng có thÅ xÁy ra khi lá t¿ng màng phऀi bá vß collagen bao bãc và do đó phऀi bá b¿y l¿i. Trong nhÿng tr°ång hāp nh° vÁy áp lāc trong khoang mng phi cú th trỗ nờn rt õm tớnh (<- 50cmH2O). GiÁm áp lāc trong khoang màng phऀi cũng có thÅ d¿n đÁn hián t°āng tích tÿ dách màng phऀi trong các bánh mà khÁ năng đàn hãi cāa phऀi tăng.

+ Do giÁm áp lāc thëm thÃu: hián t°āng giÁm chênh lách áp lāc thëm thÃu cũng có thÅ d¿n đÁn tăng sā hknh thành dách màng phऀi thông qua luÁt Starling. ta biÁt rằng nãng đá Protein quyÁt đánh áp lāc thëm thÃu. Ví dÿ, nÁu măc protein trong huyÁt thanh và dách màng phऀi đ°āc xác nhÁn và có sā chênh lách vÃ áp lāc giÿa lá thành 35cmH<small>2</small>O và lá t¿ng là 29cmH<small>2</small>O (thay vì bình th°ång sā chênh lách này là 6 và 0cmH<small>2</small>O ) thk s¿ t¿o điÃu kián dß dàng cho sā hknh thành dách trong khoang màng phऀi. L°āng Protein cāa dách màng phऀi tăng xÁy ra đãng thåi vãi phù phऀi do tăng tính thÃm cāa mao m¿ch phऀi. M¿c dù vÁy, c¢ chÁ này cũng khơng quan trãng q măc do trong thāc nghiám khi gây

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

trn dỏch mng phi ỗ cu vói lng Protein 9,0g/dL thk tác đá hknh thành dách trong khoang màng phऀi cũng chß đ¿t 0,22ml/kg/24h. Tuy nhiên giÁm Protein máu là mát nguyên nhân gây tràn dách màng phऀi hiÁm g¿p.

+ Do giÁm tái hÃp thu dách màng phऀi: là mát nguyên nhân hay g¿p nhÃt cāa tràn dách màng phऀi do giÁm tái hÃp thu dách màng phऀi do tắc há tháng d¿n l°u b¿ch m¿ch cāa khoang màng phऀi. Bknh th°ång dòng b¿ch huyÁt đi ra khßi khoang màng phऀi vãi tác đá khoÁng 0,01ml/kg/h ho¿c 15ml/ngày, nh°ng khÁ năng d¿n l°u cāa há tháng b¿ch huyÁt màng phऀi có thÅ đ¿t đÁn 0,20ml/kg/h ho¿c 300ml/ngày. æ nhÿng tr°ång hāp tràn dách màng phऀi trong các bánh ác tính đ¿i đa sá đÃu do bá tắc ngh¿n há tháng d¿n l°u này. Khi nghiên cău dòng b¿ch huyÁt ç 8 ng°åi bánh bá carcinoma phऀi và 6 ng°åi bánh ung th° vú, Leckie và Tothill đã nhÁn thÃy rằng dịng b¿ch m¿ch d¿n l°u trung bknh chß đ¿t tãi 0,08ml/kg/h [13].

+ Do tăng áp lāc há tháng tĩnh m¿ch: tăng áp lāc tĩnh m¿ch trung tâm s¿ d¿n đÁn giÁm dòng b¿ch m¿ch đऀ vào há tháng tu¿n hoàn tĩnh m¿ch. Allen và CS đã nhÁn thÃy rằng tràn dách màng phऀi s¿ xuÃt hián khi áp lāc cāa tĩnh m¿ch chā trên v°āt quá 15 mmHg. Sá l°āng dách màng phऀi tăng theo hàm sá mũ khi áp lāc này tăng. Mát l°āng dách 500ml s¿ xuÃt hián trong khoang màng phऀi khi áp lāc tĩnh m¿ch trung tâm đ¿t đ°āc từ 27 – 28mmHg.

+ Do sā hián dián cāa dách ऀ bÿng ho¿c có hián t°āng tắc ngh¿n áng ngāc ho¿c do tắc ngh¿n các m¿ch máu trong khoang màng ngāc: trong tr°ång hāp nÁu có dách màng bÿng tā do s¿ d¿n n trn dỏch mng phi ỗ nhng ngồi bỏnh cú nhng lò ỗ cÂ honh. Dỏch dng chp s xuÃt hián trong khoang màng phऀi do áng ngāc bá tắc và t°¢ng tā nh° vÁy máu cũng s¿ xuÃt hián trong khoang màng phऀi nÁu các m¿ch máu trong khoang ngāc bá bít tắc.

+ Do tắc ngh¿n há tháng Aquaporin: các Aquaporin cùng hã vãi các Protein vn chuyn nóc qua mng t bo, ỗ phऀi có ít nhÃt 4 lo¿i Aquaporin. Cho đÁn nay ng°åi ta ch°a biÁt rõ liáu rằng nhÿng bÃt th°ång cāa há tháng Aquaporin có

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

nh hỗng gk n s vn chuyn dỏch vo v ra khßi khoang màng phऀi hay khơng. VÃn đÃ này hián nay v¿n đang đ°āc nghiên cău [11], [12], [13].

C¿n hßi và khai thác kĩ tiÃn sử bánh, chú { tiÃn sử tiÁp xúc vãi nguãn lây lao, tiÃn sử nghÃ nghiáp có tiÁp xúc vãi amian là mát nguyên nhân th°ång g¿p trong tràn dách màng phऀi trong bánh u trung biÅu mơ ác tính màng phऀi, bánh sử cāa mát tknh tr¿ng nhißm trùng v.v...

Triáu chăng tồn thân cāa tràn dách màng phऀi th°ång g¿p gãm : sát nhẹ hoc sỏt cao; cÂ th mỏt mòi, chỏn n;... Các triáu chăng cāa tràn dách màng phऀi biÅu hián phÿ thuác vào măc đá cāa bánh, nhũng triáu chăng này nhkn chung khơng đ¿c hiáu, có thÅ g¿p trong nhiÃu bánh l{ khác nhau cāa phऀi.

Triáu chăng c¢ năng cāa tràn dách màng phऀi th°ång g¿p gãm : ho th°ång là ho khan từng c¢n, ho xuÃt hián hay tăng lên khi thay đऀi t° thÁ; đau ngāc tăng lên trong cÂn ho; khú thỗ nh n nng, thỗ nhanh v nông th°ång liên quan đÁn l°āng dách màng phऀi.

Triáu chăng thāc thÅ kinh điÅn là hái chăng 3 giÁm : rk rào phÁ nang giÁm, gõ đÿc, rung thanh gim ỗ vựng trn dỏch

Theo V Khc Đ¿i (2016) nghiên cău trên 130 ng°åi bánh tràn dách màng phऀi đ°āc nái soi chën đoán, các triáu chăng lâm sàng th°ång g¿p: hái chăng ba giÁm: 100%, khú thỗ: 94,6%, au ngc: 72,3%, ho khan: 71,5% [14].

<i><b>1.2.2.1. Xquang ngực thường quy </b></i>

Trên phim chÿp phऀi thẳng nghiêng kÁt hāp vãi chiÁu phऀi trên màn huỳnh quang, hknh Ánh cāa tràn dách màng phऀi là vùng có hknh må đãng nhÃt. Tràn dách màng phऀi có thÅ từ măc ít chß làm må góc s°ån hồnh cho đÁn tràn dách măc đá nhiÃu đ¿y mát bên phऀi gây hái chăng tái må nửa lãng ngāc. Hknh tràn dách màng phऀi trên phim chÿp trong t° thÁ ng°åi bánh nằm nghiêng vÃ

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

bên bánh (decubitus) có đá nh¿y cao h¢n, phát hián đ°āc l°āng dách d°ãi 100 ml trong khoang <i>màng phऀi khi l°āng dách trÁi ra trên ph¿n thÃp cāa màng phऀi. </i>

Trn dỏch mng phi sỏ lng ớt: dỏch óng ỗ góc s°ån hồnh sau. Góc này bá må tù, hknh må và mÃt góc s°ån hồnh thÃy rõ h¢n trên phim nghiêng. Trên phim thẳng thÃy hknh Ánh đáy phऀi bá đëy cao và khơng thÃy bóng các m¿ch máu vùng đáy phऀi ch¿y ngang qua vòm hoành [15], [16].

Tràn dách màng phऀi măc trung bknh: hknh mồ m u ỗ 1/2 hoc 2/3 dói phÁ tr°ång, giãi h¿n cāa vùng må lõm lên trên và vào trong, bå ngoài cāa hknh må cao lên phía há nách t¿o đ°ång cong Damoiseau. Trên phim nghiêng khơng thÃy hknh vịm hồnh, hknh må đÃu nửa d°ãi lãng ngāc, đ°ång cong lõm h°ãng lên trên.

Tràn dách màng phऀi nhiÃu: må đÃu toàn bá nửa lãng ngāc từ c¢ hồnh lên đÁn đßnh phऀi trên phim phऀi thẳng.

Tràn dách màng phऀi do lao th°ång g¿p măc trung bknh và ít. HiÁm g¿p hái chăng tái må lãng ngāc trên Xquang ç ng°åi bánh lao màng phऀi. Có thÅ thÃy các dÃu hiáu gián tiÁp nh° khoang liên s°ån giãn ráng, trung thÃt bá đëy sang bên đái dián, các tऀn th°¢ng kèm theo nh° hknh dày màng phऀi, vơi hố màng phऀi, h¿ch vơi hố [15], [17]. Kỹ thuÁt Xquang ngāc th°ång quy th°ång đã đā đÅ xác đánh có dách trong khoang màng phऀi, tuy nhiên khó có thÅ mơ tÁ hÁt các tऀn th°¢ng nhu mơ phऀi kèm theo.

Chÿp cắt lãp vi tính (CT) ngāc cho phép đánh giá tऀng quát vÃ tknh tr¿ng tऀn th°¢ng màng phऀi, vá trí, măc đá dày màng phऀi, hknh Ánh vơi hố lá t¿ng màng phऀi nÁu có. Các tऀn th°¢ng khu trú nh° dày màng phऀi, tràn dách màng phऀi khu trú, vách hoá màng phऀi cũng đ°āc thÅ hián trên CT ngāc. H¢n nÿa, CT lãng ngāc giúp phát hián đ°āc thêm các tऀn th°¢ng kín đáo cāa nhu mơ

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

phऀi mà không xác đánh đ°āc trên phim phऀi th°ång quy. Ngồi ra, CT ngāc cịn đ°āc sử dÿng nh° mát công cÿ d¿n đ°ång đÅ d¿n l°u dách màng phऀi trong các tr°ång hāp khó [18].

Kim, Lee và CS (2006) nghiên cău trên 106 ng°åi bánh tràn dách màng phऀi do lao, trên phim CT thÃy có khoÁng 80% có tऀn thÂng thõm nhiòm dói mng phi, CT ngc phỏt hián thêm 20 tr°ång hāp không thÃy bÃt th°ång trên phim phऀi chn, tỷ lá có tऀn th°¢ng nhu mô trên CT ngāc là 86% [19].

Siêu âm màng phऀi là kỹ tht chën đốn hknh Ánh nhằm mÿc đích phát hián và đánh giá tính chÃt dách màng phऀi, °ãc l°āng sá l°āng dách... Trên siêu âm, tràn dách màng phऀi tā do thÅ hián bằng mát khoÁng tráng âm giÿa lá thành và lá t¿ng màng phऀi. Siêu âm chính xác h¢n Xquang ngāc trong viác đánh giá măc đá tràn dách màng phऀi và giúp xác đánh vá trí chãc dách màng phऀi.

Thăm dị siêu âm cịn giúp phát hián các tऀn th°¢ng khác nh° vách ngăn trong ऀ dách màng phऀi, vơi màng phऀi, đánh giá đ°āc măc đá d¿y dính và vách hoá cāa màng phऀi, đo đá dày màng phऀi đÅ phân biát u đ¿c vãi túi dách ç thành ngāc, đÅ đánh khu ऀ dách mát cách chính xác, đánh giá các tऀn th°¢ng khác nh° tऀn th°¢ng d¿ng khái hay nát thuác màng phऀi v.v...

Siêu âm có thÅ phát hián đ°āc l°āng dách từ 5-50ml trong khoang màng phऀi vãi Se = 100%. Trong khi chÿp Xquang chß phát hián đ°āc trong khoang màng phऀi có dách khi dách màng phऀi hÂn 100ml, siờu õm cú li l r, dò s dng, cÂ ỏng dò dng [20].

Siờu õm cũn đóng vai trị quan trãng h°ãng tãi chën đốn nguyên nhân tràn dách màng phऀi, trong nhÿng tr°ång hāp ऀ dách có kèm theo dày màng phऀi, mÁng fibrin, vách ngăn… th°ång là tràn dách màng phऀi do lao [21], [20].

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>Hknh 1.3. Hknh ¿nh trcn dßch mcng phÿi do lao trên siêu âm có vách ngăn hay sāi fibrin ở các mÿc đá khác nhau </b>

<i><small>(Nguồn J Ultrasound Med 2006; 25:857–863[20]) </small></i>

A: Mát sá sāi fibrin trong ऀ dách B: Các vách ngăn rõ ràng h¢n C: KiÅu vách ngăn phăc t¿p điÅn hình. D: ä dách vách hóa, dày màng phऀi

Dāa vào các đ¿c điÅm trên hknh Ánh siêu âm màng phऀi, tràn dách màng phऀi dách tiÁt đ°āc chia thành 4 nhóm [22], [23]:

- Tráng âm đãng đãng nhÃt: chß có khng tráng siêu âm giÿa lá thành và lá t¿ng màng phऀi (Hknh 1.3 A).

- Tăng âm đãng nhÃt: có các điÅm tăng âm phân bá đÃu trong dách màng phऀi (Hknh 1.3 B).

- Vách hóa khoang màng phऀi: : có các dÁi tăng âm trơi nऀi trong khoang màng phऀi, liên kÁt vãi nhau thành m¿ng l°ãi phăc t¿p ho¿c khơng (Hình 1.3 C).

- Tràn dách màng phऀi phăc t¿p khơng có vách ngăn: hknh Ánh siêu âm phăc t¿p nh°ng khơng có bằng chăng cāa các sāi fibrin ho¿c hình thành vách trong khồng màng phऀi (Hình 1.3 D).

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<i><small>(Nguồn J Ultrasound Med 2006; 25:857–863 [18]) </small></i>

C: TDMP phăc t¿p vách hóa. D: TDMP phăc t¿p khơng có vách

Chãc hút lÃy dách màng phऀi đÅ xét nghiám là mát trong nhÿng kỹ thuÁt quan trãng đÅ chën đoán xác đánh và chën đoán nguyên nhân tràn dách màng phऀi.

<i><b>1.2.3.1. Đặc điểm đặc trưng của dịch màng phổi </b></i>

Sau khi chãc hút dách màng phऀi, chú { quan sát màu sắc và mùi cāa dách màng phऀi. Mùi thái khó cháu cāa nhißm trùng do vi khn kỵ khí có thÅ h°ÿng d¿n lāa chãn kháng sinh. Màu sắc cāa dách có thÅ là vàng chanh, hãng nh¿t, màu đß máu, ho¿c mā. NÁu dách màng phऀi có màu đÿc ho¿c trắng đÿc (nh° sÿa) thk nên đ°āc ly tâm. NÁu ph¿n dách nऀi trên bÃ m¿t trong, dách đÿc này có thÅ là do các mÁnh vÿn tÁ bào và mā màng phऀi. NÁu nh° ph¿n dách nऀi

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

lên trên v¿n còn đÿc, điÃu này là do chăa l°āng lipid cao và có thÅ là tràn dách

Màu trắng đÿc (màu trắng sÿa) Tràn dách d°ÿng chÃp/ d¿ng d°ÿng chÃp

NÁu nh° dách màng phऀi có màu đß máu, thk c¿n xét nghiám haematocrit nÁu nghi ngå là tràn máu màng phऀi. NÁu chß sá haematocrit cāa dách màng phऀi là cao h¢n mát ph¿n hai so vãi haematocrit cāa máu ngo¿i vi ng°åi bánh, thk chën đoán tràn máu màng phऀi. NÁu haematocrit trong dách màng phऀi ít h¢n 1%, thk máu trong dách màng phऀi là khơng có { nghĩa chën đốn tràn máu màng phऀi.

Dách màng phऀi màu đß th°ång là do nguyên nhân ác tính, tắc m¿ch phऀi do nhãi máu, chÃn th°¢ng, tràn dách màng phऀi do amiang ho¿c hái chăng sau tऀn th°¢ng c¢ tim (PCIS) [24].

Cách kinh điÅn đÅ phân biát dách tiÁt và dách thÃm là dāa vào protein dách màng phऀi, vãi dách tiÁt có nãng đá protein > 30 g/l và dách thÃm nãng đá protein < 30 g/l. Cách phân chia kinh điÅn này khơng chính xác khi protein hut t°¢ng khơng bknh th°ång ho¿c khi protein dách màng phऀi là 30 g/l. Trong nhÿng tr°ång hāp này, xác đánh nãng đá LDH cāa huyÁt t°¢ng và dách màng phऀi và protein tồn ph¿n s¿ cho phép sử dÿng tiêu chuën cāa Light đÅ phân biát giÿa dách tiÁt và dách thÃm chính xác h¢n.

Tiêu chuën cāa Light: Dách màng phऀi là dách tiÁt nÁu nh° có mát ho¿c nhiÃu h¢n các tiêu chuën sau:

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

- Protein dách màng phऀi/ Protein huyÁt thanh > 0,5 - LDH dách màng phऀi/ huyÁt thanh > 0,6

- LDH dách màng phऀi > 2/3 gãi h¿n trên LDH huyÁt thanh bknh th°ång Các nguyên nhân gây tràn dách màng phऀi [24], [25], [26].

<b>B¿ng 1.2. Các nguyên nhân gây trcn dßch mcng phÿi dßch thãm </b>

Các nguyên nhân th°ång g¿p <sup>Suy tim trái </sup> Các nguyên nhân hiÁm g¿p

Viêm màng ngoài tim co thắt Urinothorax

Hái chăng Meigs

<b>B¿ng 1.3. Các nguyên nhân gây trcn dßch mcng phÿi dßch ti¿t </b>

Các nguyên nhân hiÁm g¿p

Hái chăng móng tay vàng và các rái lo¿n há b¿ch m¿ch khác nh° viên c¢ tr¢n b¿ch m¿ch

Các thuác

Các nhißm trùng nÃm

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<i><b>1.2.3.3. Phân tích các tế bào khác nhau trong dịch màng phổi </b></i>

Khi sá l°āng tÁ bào b¿ch c¿u h¿t chiÁm °u thÁ, chăng tß có tknh tr¿ng bánh lí cÃp tính tác đáng lên bÃ m¿t màng phऀi. NÁu nh° có tऀn th°¢ng nhu mơ đi kèm, h¿u hÁt đ°āc chën đoán là tràn dách do viêm phऀi ho¿c nhãi máu phऀi. NÁu nh° khơng có tऀn th°¢ng nhu mơ, các chën đốn th°ång gp hÂn l tc mch phi, nhiòm trựng vi rút, lao, ho¿c tràn dách amiang.

Tràn dách màng phऀi tăng b¿ch c¿u ái toan đ°āc đánh nghĩa là có trên 10% b¿ch c¿u ái toan trong dách màng phऀi. Sā xuÃt hián b¿ch c¿u ái toan trong dách màng phऀi có vai trị trong chën đốn phân biát các tràn dách màng phऀi. Các nguyên nhân gây tràn dách màng phऀi tăng b¿ch c¿u ái toan bao gãm: các lo¿i tràn dách ác tính (ung th° phऀi, màng phऀi), tuy nhiên cũng có thÅ thÃy b¿ch c¿u ái toan tăng trong dách màng phऀi trong các nguyên nhân lành tính nh°: tràn dách do viêm phऀi, lao, thuác gây viêm màng phऀi, tràn dách màng phऀi amiang, hái chăng Churg-Strauss, nhãi máu phऀi, bánh k{ sinh trùng; có thÅ là kÁt quÁ cāa tràn khí ho¿c tràn máu trong khoang màng phऀi.

NÁu trong dách màng phऀi có sá l°āng tÁ bào lympho chiÁm °u thÁ (>50% tÁ bào là lympho), h¿u hÁt các chën đoán là lao và ung th°. Suy tim cũng là mát nguyên nhân phऀ biÁn gây tràn dách lympho. Tỷ lá tÁ bào lympho rÃt cao (>80%) th°ång g¿p nhÃt trong lao, u lympho, viêm màng phऀi d¿ng thÃp m¿n tính, sarcoidosis và sau ghép bắc c¿u đáng m¿ch vành [24].

Dách màng phऀi có tính acid (pH<7,30) xÁy ra trong tràn dách ác tính, nhißm trùng màng phऀi biÁn chăng, các bánh mô liên kÁt (đ¿c biát viêm khãp d¿ng thÃp), tràn dách màng phऀi do lao và nhÃt là có dị thāc qn, trong tr°ång hāp riêng biát, nó khơng phân biát đ°āc giÿa các ngun nhân trên. Trong nhÿng tr°ång hāp tràn dách màng phऀi ác tính có pH thÃp có liên quan vãi thåi gian sáng ngắn h¢n, bánh lan ráng h¢n và c¢ hái gây dính màng phऀi thành cơng thÃp h¢n [24],[26], [27].

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<i><b>1.2.3.5. Glucose </b></i>

Glucose khuÁch tán tā do qua bÃ m¿t màng phऀi và nãng đá glucose trong dách màng phऀi là t°¢ng đ°¢ng vãi trong máu.

Măc glucose trong dách màng phऀi thÃp (<3,4mmol/l) có thÅ đ°āc phát hián trong các tràn dách màng phऀi do viêm phऀi biÁn chăng, mā màng phऀi, viêm khãp d¿ng thÃp và các tràn dách màng phऀi liên quan vãi lao, ung th° và dò thāc quÁn [24].

<i><b>1.2.3.6. Amylase </b></i>

Đánh l°āng amylase dách màng phऀi ho¿c các isoenzyme cāa nó khơng đ°āc khun cáo th°ång xun. Tuy nhiên, nó có thÅ hÿu ích trong nhÿng tr°ång hāp nghi ngå dò thāc quÁn ho¿c tràn dách liên quan vãi các bánh cāa tÿy: viêm tÿy cÃp, u nang giÁ tÿy. Măc amylase dách màng phऀi là cao nÁu chúng cao h¢n măc giãi h¿n d°ãi cāa nãng đá amylase bknh th°ång trong huyÁt thanh ho¿c tß lá dách màng phऀi/huyÁt thành > 1,0 [24].

NÁu nghi ngå bánh ác tính, xét nghiám tÁ bào hãc cāa dách màng phऀi là ph°¢ng pháp nhanh đÅ có đ°āc chën đốn. Khơng c¿n thiÁt phÁi làm nhiÃu l¿n, mà quan trãng nhÃt là l¿n đ¿u tiên khi chãc dách màng phऀi. Giá trá chën đốn cho bánh ác tính phÿ thc vào viác chuën bá m¿u, kinh nghiám cāa nhà tÁ bào hãc và lo¿i khái u. Tỷ lá chën đốn cao đái vãi ung th° biÅu mơ tun h¢n là đái vãi u trung biÅu mô, ung th° biÅu mô tÁ bào vëy, u lympho và sarcoma. Vãi kỹ thuÁt khái tÁ bào (Cell-block) có thÅ thu đ°āc nhiÃu tÁ bào h¢n trên mát tiêu bÁn và có thÅ cắt đ°āc nhiÃu tiêu bÁn t°¢ng tā nhau đÅ thāc hián cùng lúc nhiÃu kỹ thuÁt nhuám khác nhau ho¿c cùng lúc có thÅ nhuám nhiÃu lo¿i dÃu Ãn hóa mơ mißn dách khác nhau. Do vÁy, cho phép chën đốn chính sác h¢n, vãi giá trá chën đốn cao h¢n so vãi kỹ thuÁt tÁ bào phÁt lam.

Mát bánh ác tính đ°āc chën đoán xác đánh dāa vào hknh thái hãc tÁ bào, cịn hóa mơ mißn dách nên đ°āc sử dÿng đÅ phân biát giÿa các lo¿i tÁ bào ác

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

tính khác nhau. ĐiÃu này có thÅ đ°āc thāc hián trên m¿u tÁ bào, khái ho¿c cÿc tÁ bào [24], [28].

<i><b>1.2.3.8. Các dấu ấn ung thư (tumor markers) </b></i>

Danh sách các dÃu Ãn ung th° đÅ chën đoán bánh ung th° trong dách màng phऀi bao gãm Carcinoembryonic antigen (CEA), carbohydrate antigens 15-3, 19-9 and 72-4 (CA 15-3, CA 19-9 and CA 72-4), cytokeratin 19 fragments (CYFRA 21-1), neuron-specific enolase (NSE) and squamous cell carcinoma antigen (SCC). Đá nhÁy cāa các xet nghiám CEA, CA, CYFRA 21 chß đ¿t 54%, vk vÁy ít sử dÿng trong chën đoán và theo dõi điÃu trá. Các xét nghiám NSE, SCC có đá nh¿y cao h¢n trong ung th° phऀi tÁ bào nhß và ung th° phऀi tÁ bào vëy, t°¢ng ăng. Khi kÁt hāp CEA + CA 15-3 + CYFRA + NSE: cho thÃy đá nh¿y đ¿t 94,4% và đá đ¿c hiáu 95%.

Tuy nhiên, mesothelin là mát dÃu Ãn ung th° d¿ng glycoprotein đã cho thÃy có nhiÃu triÅn vãng h¢n trong chën oỏn. Mesothelin ỗ ngồi bỏnh u trung biu mụ ác tính có nãng đá trung bknh trong máu và dách màng phऀi cao h¢n so vãi ng°åi bánh tràn dách màng phऀi do nguyên nhân khác [29]. Các nghiên cău chăng minh măc mesothelin trong huyÁt thanh và/ho¿c dách màng phऀi có đá nh¿y 48-84% và đá đ¿c hiáu 70-100% cho chën đoán u trung biÅu mô [30].

<i><b>1.2.3.9. Các xét nghiệm đặc biệt khác </b></i>

Mát sá nguyên nhân gây tràn dách màng phऀi có nhÿng xét nghiám có giá trá đÅ xác đánh nguyên nhân đó

Viêm màng phऀi do lao là mát phÁn ăng quá m¿n type IV đái vãi protein vi khuën lao và l°āng vi khuën lao trong dách màng phऀi th°ång là thÃp. Vk vÁy soi dách màng phऀi tkm AFB có đá nh¿y < 5%, và ni cÃy dách màng phऀi có đá nh¿y 10-20%. Sinh thiÁt màng phऀi qua nái soi đã cho thÃy có đá nh¿y > 70% cho nuôi cÃy mÁnh sinh thiÁt màng phऀi. Đá nh¿y chën đoán cāa kÁt hāp

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

nuôi cÃy và mô bánh hãc cāa sinh thiÁt tऀ chăc u h¿t màng phऀi đ¿t 100% [31].

<i>Ccc marker c甃ऀa lao mcng phổi: </i>

lympho, và nãng đá cāa nó tăng đáng kÅ trong h¿u hÁt các tr°ång hāp tràn dách màng phऀi do lao. ADA là mát xét nghiám phऀ biÁn và rẻ tiÃn đÅ chën oỏn bỏnh lao mng phi, c biỏt l ỗ nhÿng vùng có tỷ lá mắc bánh lao cao. Mát nghiên cău đã chăng minh rằng nãng đá ADA ç ng°åi bánh lao tràn dách màng phऀi cao gÃp 5 l¿n so vãi ng°åi bánh tràn dách màng phऀi khơng do lao. Mát nghiên cău phân tích cāa Xiaomei Zhang và cáng sā (2022) sử dÿng ADA đÅ chën đốn có đá nh¿y là 65%, đá đ¿c hiáu là 90%. Mát nghiên cău khác cāa Kim, H. W. và cáng sā (2022) t¿i Hàn Quác sử dÿng ADA đÅ chën đoán, vãi điÅm cắt là 40 U/L có đá nh¿y và đá đ¿c hiáu l¿n l°āt là 100% và 61%, nÁu điÅm cắt tăng lên là 70 U/L s¿ có đá nh¿y và đá đ¿c hiáu l¿n l°āt là 93% và 93%. im ct giỏ trỏ ADA ỗ khong 30 U/L, nÁu chãn điÅm cắt thÃp thk đá nh¿y cao h¢n nh°ng đá đ¿c hiáu giÁm đi [31], [32], [33], [34].

<i>Interferon_gamma (IFN): c tit ra bỗi t bo lympho T và tÁ bào </i>

diát tā nhiên, nó có vai trị rÃt lãn trong đáp ăng mißn dách tÁ bào. IFNγ đ°āc nghiên cău nhiÃu trong chën đoán bánh lao. IFNγ tăng lên trong máu, dách cāa bánh nhân lao và giÁm đi khi điÃu trá lao.

IFNγ đang đ°āc nghiên cău và ăng dÿng ráng rãi đÅ chën đoán lao màng phऀi. Đá nh¿y và đá đ¿c hiáu cāa IFNγ này rÃt cao khoÁng t 98%. Do vyIFN ang dn trỗ thnh tiờu chn chën đốn chính thăc cāa nhiÃu nghiên cău trên thÁ giãi vãi măc IFNγ/dách màng phऀi đ¿t từ 140 pg/ml [31], [33].

Viêm khãp d¿ng thÃp và lupus ban đß há tháng là nhÿng bánh há tháng phऀ biÁn nhÃt liên quan tãi màng phऀi. Nhÿng tr°ång hāp tràn dách màng phऀi xy ra ỗ bỏnh hỏ thỏng ny l do viêm màng phऀi tā mißn nguyên phát ho¿c thă phát vãi các biÅu hián t¿i thÁn, tim, thuyên tắc m¿ch ho¿c do sử dÿng thuác trong điÃu trá bánh tā mißn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Đánh l°āng C4 bऀ thÅ trong dách màng phऀi có thÅ giúp h°ãng tãi, vãi măc < 0,04 g/l trong tÃt cÁ các tr°ång hāp bánh màng phऀi d¿ng thÃp. Các yÁu tá d¿ng thÃp có thÅ đánh l°āng trong dách màng phऀi và th°ång có măc > 1:320.

<i>Lupus ban đỏ hệ thĀng (SLE) </i>

Khơng có xét nghiám nào khẳng đánh chắc chắn phân biát viêm màng phऀi do SLE vãi các nguyên nhân khác gây tràn dách màng phऀi dách tiÁt. Khơng có điÅm đ¿c tr°ng vÃ sinh hóa hãc nào là đ¿c biát. Kháng thÅ kháng nhân (ANA) cao trong dách màng phऀi và tỷ lá ANA dách màng phऀi/huyÁt thanh tăng cao là gāi { tãi viêm màng phऀi SLE, nh°ng sā tăng cao này cũng đôi khi g¿p trong các tràn dách ác tính [35].

<i><b>* Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi và tràn dịch giả dưỡng chấp màng phổi </b></i>

NÁu tràn dách xuÃt hián màu trắng đÿc, thk phÁi cân nhắc tãi tràn dách d°ÿng chÃp màng phऀi và tràn dách giÁ d°ÿng chÃp màng phऀi. Đơi khi, viêm mā màng phऀi có dách đÿc là dß nh¿m vãi d°ÿng chÃp. Chúng có thÅ đ°āc phân biát bằng cách cho ly tâm m¿u dách, trong tr°ång hāp viêm mā màng phऀi thk cho thÃy lãp dách trong phía trên trong khi đó dách d°ÿng chÃp v¿n còn màu trắng đÿc. Cũng nờn lu { rng, ỗ nhng ngồi bỏnh úi n, d°ÿng chÃp có thÅ khơng xt hián màu trắng đÿc.

Tràn dách d°ÿng chÃp thÁt sā là do vÿ áng ngāc ho¿c các nhánh cāa nó d¿n đÁn xuÃt hián d°ÿng chÃp trong khoang màng phऀi.

ChÃn th°¢ng, đ¿c biát sau ph¿u tht ngāc, có thÅ là nguyên nhân chiÁm khoÁng 50%, vãi các nguyên nhân nái khoa bao gãm ung th° (đ¿c biát u lympho), lao và dá tÁt há b¿ch huyÁt chiÁm h¿u hÁt nửa ph¿n còn l¿i.

Không giáng nh° các tràn dách màng phऀi dách tiÁt khác, chën đoán nguyên nhân tràn dách d°ÿng chÃp màng phऀi th°ång không thÅ xác đánh đ°āc bằng nái soi lãng ngāc ho¿c sinh thiÁt màng phऀi. Trong nhÿng tr°ång hāp không ph¿u thuÁt, chÿp CT scan lãng ngāc đÅ lo¿i trừ bánh l{ trung thÃt (đ¿c biát u lympho)

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

2. Ung th°: u lympho ho¿c ung th° biÅu mô di căn

3. Hßn hāp: các rái lo¿n cāa há b¿ch huyÁt (bao gãm bánh u c¢ tr¢n b¿ch m¿ch), lao, x¢ gan, tắc ngh¿n cāa các tĩnh m¿ch trung tâm, cऀ ch°ãng d°ÿng chÃp

4. Nguyên phát (khoÁng 10%)

1. Lao

2. Viêm khãp d¿ng thÃp

Tràn dách d°ÿng chÃp và giÁ d°ÿng chÃp màng phऀi có thÅ đ°āc phân biát bằng phân tích lipid cāa dách vãi sā có m¿t các vi thÅ d°ÿng chÃp trong mát tràn dách d°ÿng chÃp màng phऀi thāc sā, trong khi tràn dách giÁ d°ÿng

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Mát tràn dách d°ÿng chÃp màng phऀi thÁt sā s¿ th°ång có măc triglyceride cao, th°ång > 1,24 mmol/l (110 mg/dl) và th°ång có thÅ lo¿i trừ nÁu măc triglyceride là < 0,56 mmol/l (50 mg/dl). Trong tràn dách giÁ d°ÿng chÃp màng phऀi thk măc cholesterol > 5,18 mmol/l (200 mg/dl) ho¿c sā có m¿t cāa các tinh thÅ cholesterol là xác đánh chën đốn mà khơng c¿n quan tâm tãi măc triglyceride [36].

<i><b>1.2.4. Các kỹ thuật xâm nhập </b></i>

Các kỹ thuÁt xâm nhÁp nh° sinh thiÁt màng phऀi qua thành ngāc, qua nái soi đ°āc thāc hián nhằm mÿc đích lÃy đ°āc bánh phëm màng phऀi làm xét nghiám giÁi ph¿u bánh và vi sinh. Giá trá chën đoán cāa các kỹ thuÁt là khác nhau do phÿ thuác vào kích th°ãc m¿u bánh phëm lÃy đ°āc và vá trí lÃy bánh phëm.

<i><b>1.2.4.1. Sinh thiết màng phổi qua thành ngực </b></i>

Ph°¢ng pháp này dùng các kim sinh thiÁt màng phऀi qua da, thành ngāc vào khoang màng phऀi đÅ lÃy bánh phëm. Nhÿng lo¿i kim th°ång đ°āc sử dÿng đÅ sinh thiÁt màng phऀi là kim Abrams, kim Cope và kim Castelain. Tuy nhiên, sinh thiÁt màng phi bng kim chò ly c bỏnh phởm ỗ mng phऀi thành.

Sinh thiÁt màng phऀi có h°ãng d¿n đánh vá cāa siêu âm ho¿c CT scan ngāc cho giá trá chën đốn cao h¢n. Hknh Ánh chÿp CT scan ngāc có tiêm thuác cÁn quang cāa ng°åi bánh tràn dách màng phऀi th°ång s¿ cho thÃy vá trí vùng màng phऀi bÃt th°ång. Nhå vÁy cho phép sinh thiÁt đ°āc vào vùng màng phऀi tऀn th°¢ng. Trong chën đốn bánh ác tính nó có giá trá chën đốn cao h¢n so vãi sinh thiÁt màng phऀi mù. Kỹ thuÁt này đ¿c biát hÿu ớch ỗ nhng ngồi bỏnh cú chỏng chò ỏnh cho nái soi lãng ngāc chën đoán.

Sinh thiÁt màng phऀi d°ãi h°ãng d¿n cāa chën đoán hknh Ánh đã cho thÃy có giá trá chën đốn cao h¢n sinh thiÁt màng phऀi bằng kim Abrams trong các bánh ác tính. Trong mát nghiên cău cāa MaskellNA và cáng sā trên 50 ng°åi bánh có tÁ bào dách màng phऀi âm tính nh°ng v¿n nghi ngå tràn dách màng phऀi

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

ác tính, sinh thiÁt bằng kim Abrams chën đốn chính xác bánh ác tính trong 8/17 tr°ång hāp (đá nh¿y 47%, đá đ¿c hiáu 100%, giá trá dā đốn âm tính 44%, giá trá dā đốn d°¢ng tính 100%) và sinh thiÁt có h°ãng d¿n cāa CT chën đốn chính xác bánh ác tính trong 13/15 tr°ång hāp (đá nh¿y 87%, đá đ¿c hiáu 100%, giá trá dā đoán âm tính 80%, giá trá dā đốn d°¢ng tính 100%) [37].

Cịn khi so sánh giá trá chën đốn cāa sinh thiÁt màng phऀi qua thành ngāc vãi sinh thiÁt màng phऀi qua nái soi ng°åi ta thÃy nái soi lãng ngāc có giá trá chën đốn cao h¢n so vãi sinh thiÁt màng phऀi qua thành ngāc. Nh° trong nghiên cău tiÁn cău cāa DiaconAH và cáng sā (2003) nhằm so sánh giá trá cāa nái soi lãng ngāc gây tê t¿i chß vãi sinh thiÁt bằng kim Abrams trong vùng có tỷ lá mắc lao cao, nái soi lãng ngāc sinh thiÁt kÁt hāp ni cÃy/mơ hãc có đá nh¿y là 100% so vãi 79% đái vãi sinh thiÁt bằng kim Abrams [38].

Nái soi lãng ngāc sinh thiÁt màng phऀi đã cho thÃy có hiáu q cao và an tồn trong chën đốn ngun nhân tràn dách màng phऀi. Nái soi lãng ngāc chën đốn bao gãm hai ph°¢ng pháp chính nh° sau:

<i> Nội soi lồng ngư뀣c gây tê tại chỗ </i>

Nái soi lãng ngāc th°ång đ°āc thāc hián khi các bián pháp chën đoán trên thÃt b¿i. Nái soi lãng ngāc có rÃt nhiÃu °u điÅm, cho phép quan sát trāc tiÁp vào các tऀn th°¢ng cāa màng phऀi, phऀi, trung thÃt và c¢ hồnh, qua đó có thÅ sinh thiÁt chính xác vào tऀn th°¢ng nghi ngå. Đây là ph°¢ng pháp hián đ¿i có hiáu q nhÃt đÅ chën đoán cũng nh° điÃu trá các bánh l{ màng phऀi. Nái soi lãng ngāc gây tê ti chò cú th c thc hiỏn bỗi cỏc bỏc sỹ lâm sàng ho¿c ph¿u thuÁt viên và là mát kỹ tht an tồn và hiáu q có giá trá chën đốn cao. Nó cũng có giá trá chën đốn cao h¢n sinh thiÁt màng phऀi mù đái vãi lao màng phऀi. Trong nghiên cău cāa Vũ Khắc Đ¿i (2016) cho thÃy giá trá chën đoán cāa nái soi màng phऀi là 94,6% [14] .

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<i> Ph̀u thu⌀t nội soi lồng ngư뀣c cú h tr video (VATS) </i>

VATS c thc hiỏn bỗi các ph¿u thuÁt viên lãng ngāc và đ°āc tiÁn hành vãi gây mê tồn thân và thơng khí mát phऀi. Vk vÁy, nó khơng là lāa chãn thích hāp vãi nhÿng tr°ång hāp ng°åi bánh yÁu và nhÿng tr°ång hāp có bánh n¿ng kÁt hāp. Vãi VATS, ph¿u thuÁt viên có thÅ thāc hián nhÿng kỹ thuÁt khó thāc hián đ°āc vãi Nái soi màng phऀi, th°ång kÁt hāp cÁ chën đoán và điÃu trá cùng lúc. Thā thuÁt này cho giá trá chën đoán cao và cũng t°¢ng đái an tồn vãi tỷ lá biÁn chăng thÃp. ¯u điÅm cāa VATS h¢n nái soi màng phऀi gây tê t¿i chß là ph¿u thuÁt viên có thÅ thāc hián đ°āc các ph¿u thuÁt lãng ngāc khác trong lúc ph¿u thuÁt nÁu thích hāp [6], [39].

Nái soi phê qn có vai trị h¿n chÁ trong chën đốn các ng°åi bánh tràn dách màng phऀi ch°a rõ nguyên nhân vk giá trá chën đoán trāc tiÁp cāa nó là rÃt thÃp. Nh°ng c¿n thiÁt phÁi chß đánh cho nhÿng ng°åi bánh có tràn dách màng phऀi mà trên phim Xquang có hknh Ánh tऀn th°¢ng nhu mơ phऀi ho¿c khi tiÃn sử có ho ra máu, có thÅ hít phÁi dá vÁt, ho¿c khi đã lo¿i trừ các căn nguyên t¿i màng phऀi đÅ tkm căn nguyên xa cāa tràn dách màng phऀi [40].

- Nái soi lãng ngāc (Thoracoscopy) là ph°¢ng pháp sử dÿng áng kính nái soi có đ°ång sinh thiÁt ho¿c can thiáp đÅ thăm khám trong lãng ngāc, sinh thiÁt và/ho¿c cắt lÃy tऀ chăc bánh l{ trong khoang màng phऀi nhằm mÿc đích chën đốn và đơi khi là điÃu trá bánh

- Ph¿u thuÁt nái soi lãng ngāc kín ( Complete video-assisted thoracic surgery – c-VATS) là ph°¢ng pháp ph¿u thuÁt lãng ngāc đ°āc thāc hián trāc tiÁp qua màn hknh video và các dÿng cÿ ph¿u thuÁt nái soi chuyên dÿng trong đó đ°ång r¿ch da là tái thiÅu có đá dài d°ãi 2cm

- Ph¿u thuÁt lãng ngāc có video hß trā ( Video-assisted thoracic surgery

</div>