Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.03 MB, 59 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
<b><small>HNHSCC Đà Nẵng 14/12/2018</small></b>
<b>PGS.TS. Trần Quang Bính</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2"><i><small>T Y Tan et al. Medical Mycology 2016, 0 , 1-7</small></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4"><small>⚫</small> <i><small>Candida tropicalis chiếm tỉ lệ 39%, nhạy fluconazol 61,7% và voriconazol 46,7%.</small></i>
<small>Thean Yen Tan et al. Medical Mycology. 2016; 54:47-7.</small>
<small>Number of blood isolates per 1,000 admissions/discharges </small>
<small>* </small><i><small>Daniel H. Kett . Fungal epidemiology today. 2015 B. H. Tan. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 946–953</small></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8"><small>Giang Thục Anh, Khoa HSTC, BV Bạch Mai</small>
<small>n=117 n=111</small>
<b><small>BV Bạch mai</small></b>
<small>Phan Thị Xuân, Khoa HSTC, BV Chợ Rẫy</small>
<b><small>BV Chợ Rẫy, BV Nguyễn Tri Phương BV Bạch Mai, BV Nhân Dân Gia Định</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9"><i>Candida kháng với Azoles ngày càng ưu thế.</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10"><small>Patient Group </small> <sup>Incidence [% (95% </sup> <small>Allogeneic HSCT – related donor 2.10% (1.18–3.44) 15/715 Allogeneic HSCT – unrelated donor 1.99% (1.00–3.54) 11/552 </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11"><small>Nghiên cứuDân số BNKết cục</small>
<small>Upton , 2007405 HSCT (94% dị ghép , chẩn đoán nhiễm Aspergillus xâm lấn (IA)</small>
<small>Tử vong 90 ngày do tất cả nguyên nhân sau khi chẩn đoán IA</small>
<small>- 78% (1990-2001) và 55% (2002-2004) p<0.001</small>
<small>- 63% tử vong do IA (không có ngun nhân gải thích ngun nhân tử vong khác)</small>
<small>- 72% tử vong do Aspergillus, 50% do CandidaPagano, 2010152 BN AML chẩn đoán </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12"><small>Pagano L. Haematologica Oct 2017</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13"><small>Pagano L. Haematologica Oct 2017</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">⚫ <i><b><small>Tỉ lệ nhiễm candida máu và TV liên quan giảm đáng kể, đặc biệt ở nhóm BN AML, ALL và ghép TB máu gốc tự thân (Auto-HSCT). </small></b></i>
⚫ <i><b><small>Dự phịng đã góp phần giảm tỉ lệ nhiễm Candida máu và TV liên quan</small></b></i>
⚫ <i><b><small>Việc chuyển dự phịng từ Fluconazole/ Itraconazole sang Posaconazole ở nhóm bệnh nhân AML (~90%) đã góp phần làm giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm Candida máu và TV liên quan ở nhóm BN này.</small></b></i>
<small>Pagano L. Haematologica Oct 2017</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15"><i><b><small>Peter G. Pappas, et al. Clinical Infectious Diseases 2016;62(4):409 – 17</small></b></i>
▪ Candida là tác nhân đứng hàng thứ 4 tại Hoa Kỳ và thứ 6 tại châu Âu, trong số các tác nhân gây HAI.
▪ Candida vẫn là tác nhân gây bệnh hàng đầu của nhiễm nấm xâm lấn, chiếm 70 – 90% trường hợp. một trong những nguyên nhân chính gây bệnh tật – tử vong tại ICU.
Biểu hiện LS của nhiễm Candida xâm lấn khơng đặc hiệu, có thể gồm:
<i>Đánh giá đáy mắt tìm sự hiện diện của viêm nội nhãn do Candida </i>
nên được thực hiện ở những BN nhiễm candida máu.
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17"><i><b><small>Oropharyngeal candidiasisEsophageal candidiasis</small></b></i>
Nhiều hình ành mờ dạng nốt đặc trưng cho các vi áp xe phổi (micro-abscesses)
Thâm nhiễm mịn bên phổi (P)
trên BN viêm phổi hít sau đó tiến triển
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20"><i><b><small>Candidal pyomyositisCandidal brain abscess</small></b></i>
<i><b><small>Hepatosplenic candidiasis</small></b></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21"><b><small>Loại xét nghiệm : máu </small></b>
<small>Nhận xétKhông đặc hiệu cho candida, khi test dương tính thì cần phân lập để phân biêt </small>
<i><small>(Aspegillus, Pneumocystis jiovecii hay Candida)</small></i><small>. Mỗi tuần cần làm tối thiểu 2 mẫu XN. Có thể bị ảnh hưởng : Bn lọc máu với màng lọc cellulose,</small>
<small>hoặc dùng các chế phẩm máu. Một số thuốc: Amoxicillin /clavunate, Pip-Taz, nhiễm khuẩn nặng, phẫu thuật có sử dụng gạc nhiễm glucan</small>
<small>Vẫn cịn tỉ lệ âm tính giả</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22"><b><small>Xét nghiệm: máu hoặc dịch não tủy</small></b>
<b><small>KN mannan và KT kháng – mannan của Candida</small></b>
<small>Độ nhạy83% (79-87%), tùy loại bệnh phẩm 62% (55-68%)Độ đặc hiệu86% (82-90%), tùy loại bệnh phẩm 96 (94-98%)</small>
<small>Kết quả từ các NC • Độ nhạy và độ đặc hiệu tùy từng BN và loại bệnh phẩm• Độ nhạy phụ thuộc từng lồi</small>
<i><small>• Độ nhạy thấp với C. parapsilosis và C. krusei (40-50%) so với C. albicans, C. glabrata và C. tropicalis (80-100%)</small></i>
<small>Nhận xét• Kết hợp xét nghiệm KN – KT để cho KQ tối ưu</small>
<small>• Dùng để phát hiện nhiễm nấm gan- lách khi cấy máu âm tính</small>
<i><small>• Không phát hiện được C. parapsilosis và C. guillermondii</small></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23"><small>Nhận xét• PCR chun biệt phát hiện candida, vì ít bị nhiễm bởi nấm trong khơng khí và DNA nấm</small>
<small>• Nhìn chung, độ nhạy tương tự như cấy máu đối với nhiễm candida máu, nhiễm candida sâu. XN sớm có thể làm giảm </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24"><small>Độ nhạy48-72%Độ đặc hiệu99%</small>
<small>Kết quả từ các nghiên cứu KQ từ các phân tích gộp</small>
<small>Nhận xét</small> <i><small>• Phát hiện C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, </small></i>
<i><small>C. tropicalis & A. fumigatus</small></i>
<small>• Nguy cơ dương tính giả với Aspergillus</small>
<small>Độ nhạy91%Độ đặc hiệu94%</small>
<small>Kết quả từ các nghiên cứu KQ từ NC đa trung tâm, 1501 BN & 250 bệnh phẩm thêm vàoNhận xét</small> <i><small>• Phát hiện C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, </small></i>
<i><small>C. tropicalis</small></i>
<small>• Hứa hẹn, nhưng cần đánh giá nhóm dân số nguy cơ cao</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25"><b><small>(Matrix-assisted laser desorption/ionization time of flight mass spectrometry)</small></b>
<b><small>Định danh vi khuẩn – Vi nấm kết quả trong 2 giờ</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26"><b>(Polymerase chain reaction)</b>
⚫ <small>PCR đơn thuần âm tính đủ để loại trừ chẩn đốn IAI, </small>
⚫ <small>2 kết quả PCR dương tính địi hỏi cần khẳng định bệnh. </small>
⚫ <small>PCR có thể phát hiện nhiều loại Candida.</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27"><small>1.Satoh K et al.. Microbiol Immunol. 2009;53(1):41-4</small>
<small>2 Lee</small><sup>. </sup><small>WG et al J Clin Microbiol 2011</small>
<small>3PHE (27 June 2016); </small><sup>4</sup><small>. Schelenz et al. Abstract: 5179; FIS/HIS 2016.</small>
<small>(12/2016 của CDC châu âu).</small>
<small>•Đa kháng thuốc (MDR) (azoles, AmB, echino.)</small>
<small>⚫</small> <b><small>Thường không ‘được xác định’ hoặc nhận diện sai </small><sup>3</sup></b>
<small>CHROMagar (Mast)</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28"><small>CMN Vol. 39, No. 13 July 1, 2017</small>
<b><small>Commercial assays for Candida ID</small></b> <i><b><small>C. auris Identified as:</small></b></i> <b><small>Correct</small></b>
<i><b><small>C. auris ID</small></b></i>
<small>API 20C-AUX bioMerieux</small> <i><small>C. sake, Rhodotorula glutinis, C. famata</small></i> <small>No</small>
<small>Vitek 2 Yst (Ver <8) bioMerieux</small> <i><small>C. haemulonii, C. famata, Rhodotorula glutinis,</small></i>
<small>AuxaColor 2 (BioRad)</small> <i><small>Saccharomyces cerevisiae</small></i>
<small>Vitek 2 YST card version</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30"><small>Leon C et al. Crit Care Med 2006, 34: 730-737Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:37</small>
<small> CHỈ SỐ KHÚM NẤM COLONIZATION INDEX</small>
<small> THANG ĐIỂM CANDIDA</small>
<small> CANDIDA SCORE•Dinh dưỡng tồn phần đường TM (1đ)•Phẫu thuật lúc nhập Hồi sức (1đ)•Nhiễm trùng huyết nặng (2đ)</small>
<small>•Hiện diện khúm Candida ≥ 2 vị trí (1đ) </small>
<small> QUY TẮC DỰ ĐOÁN</small>
<small> PREDICTIVE RULES•Dinh dưỡng tồn phần đường TM (N1-3)</small>
<small>Nằm Hồi sức ≥ 4 ngày: nhiễm khuẩn huyết + CVC + Thở máy + một trong các tiêu chuẩn sau:</small>
<small>•Lọc máu (ngày 1-3)</small>
<small>•Viêm tụy (trong vịng 7 ngày)</small>
<small>•Ức chế miễn dịch/steroid ( trong vòng 7 </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31"><small>• Sốt kéo dài trên BN giảm bạch cầu hạt (< 500 /ml ).</small>
<small>• Sốt hoặc NK huyết ở BN phẫu thuật bụng có rị miệng nối hoặc viêm tụy hoại tử có nguy cơ cao nhiễm nấm candida xâm lấn (>25%)</small>
<small>• NK huyết mới khơng rõ nguồn trên BN ung thư.</small>
<small>• NK huyết trên BN Rx tại ICU có thơng khí cơ học </small><sup>1,2-4</sup>
<b><small>CHẨN ĐỐN:</small></b>
<small>• Cấy máu đặc hiệu nhưng trễ.</small>
<small>• Khó thực hiện lấy mẫu khơng tạp nhiễm</small>
<small>• 1-3 Beta D glucan nhạy cảm nhưng khơng đặc hiệu, có thể dương tính giả• Mannan và anti-mannan đặc hiệu cho Candida nhưng kết quả muộn. </small>
<small>Galactomannan đặc hiệu cho Aspergillus và nấm mốc khác, đặc hiệu nhưng độ nhạy tương đối</small>
<small>• PCR hoặc sinh học phân tử có nhiều hứa hẹn nhưng chưa thường qui </small>
<b><small>ĐIỀU TRỊ :</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32"><i><small>Bow EJ. Hematol. 2006;1:361-7.</small></i>
<small>Nguy cơ cao: KS + sốt</small>
<small>Bằng chứng nhiễm nấm + T/C bệnh lâm sàng </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33"><b><small>Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):1739—46</small></b>
<b><small>Marin Kollef,</small></b><sup>1</sup><b><small> Scott Micek,</small></b><sup>2</sup><b><small> Nicholas Hampton,</small></b><sup>3</sup><b><small> Joshua A. Doherty,</small></b><sup>3</sup><b><small> and Anand Kumar</small></b><sup>4</sup>
<small>'Pulmonary and Critica* Care Division, Washington University School of Medicine, zPharmacy Department, Barnes-Newish Hospital, 3Hospital hformatics Group, BJC Healthcare, St Louis, Missouri; and 'Sections of Critical Care Medicine and Infectious Diseases, University of Manitoba, Winnipeg, Canada</small>
<b>Điều trị kháng nấm trong vịng 24 giờ* & Kiểm sốt nguồn lây Điều trị kháng nấm sớm và thích hợp: làm giảm 50% tử vong</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34"><b>Điều trị kháng nấm thích hợp & Kiểm soát nguồn lây Giảm 50% tử vong</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35"><b><small>Hướng dẫn điều trị nhiễm candida xâm lấn theo IDSA 2016</small></b>
<small>28. Rx kháng nấm theo kinh nghiệm nên được xem xét trên Bn nặng có yếu tố nguy cơ nhiễm nấm candida xâm lấn và khơng có ngun nhân khác gây sốt và phải căn cứ vào yếu tố nguy cơ, các marker của nhiễm candida xâm lấn, và/hoặc kết quả cấy từ các vi trí khơng </small>
<i><small>Rx kháng nấm theo kinh nghiệm phải </small></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36"><small>Echinocandin xuống fluconazole (sau 5-7 ngày) nếu LS ổn định, chủng phân lập nhạy </small>
<i><b><small>fluconazole (vd, C. albicans), và lặp lại các kết </small></b></i>
<b><small>quả cấy máu âm tính</small></b>
<b><small>Tất cả BN: cần được kiểm tra đáy mắt, trong tuần đầu tiên sau khi chẩn đoán</small></b>
<small>Cấy máu kiểm tra mỗi ngày hoặc mỗi 2 ngày, để </small>
<i><small>xác định thời điểm “làm sạch” Candida máu</small></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37"><b><small>LF-AmB (hiệu quả, nhưng độc tính)</small></b>
<small>Fluconazole (bệnh ít nặng, khơng tiếp xúc azole)</small>
<b><small>Thời gian điều trị là 2 tuần, sau khi có bằng chứng “sạch” Candida máu, và giải </small></b>
<small>quyết được các triệu chứng</small>
<small>Ở BN giảm BCTT: có thể nguồn nhiễm khác CVC, vd từ đường dạ dày ruột. Cân nhắc loại bỏ catheter tùy từng trường hợp BN (Strong – Low)</small>
<i><small>C. krusei: echinocandin, LFAmB, voriconazole</small></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38"><small>4. Khuyến cáo chuyển từ </small><b><small>Echinocandin sang Fluconazole (trong vịng 5-7 ngày) </small></b>
<small>đối với BN có lâm sàng ổn định, phân lập </small>
<i><small>nhạy với fluconazole (vd C. albicans), và </small></i>
<small>cấy máu lặp lại âm tính sau khi đã được điều trị khởi đầu với thuốc kháng nấm (SR-MQE)</small>
<small>5. Đối với trường hợp nhiễm C. glabrata, KC chuyển sang liều cao fluconazole </small>
<small>800mg (12mg/kg) hoặc voriconazole 200-300mg (3-4mg/kg) ngày 2 lần cho những BN có phân lập nhạy với </small>
<small>fluconazole hoặc voriconazole (SR-LQE)</small>
<b><small>LIỆU PHÁP XUỐNG THANG KHÁNG NẤM </small></b>
<small>không làm tăng tỉ lệ tử vong ngày 28, </small><b><small>NHƯNG giảm tiêu thụ thuốc</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39"><small>Sử dụng thuốc kháng nấm rộng rãi cần cân bằng với: chi phí, nguy cơ độc tính, và làm gia tăng đề kháng thuốc</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 41</span><div class="page_container" data-page="41"><b><small>Peter G. Pappas, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 & 2016 Update by the Infectious Diseases </small></b>
<i><small>Society of America. 1. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35. 2. Clinical Infectious Diseases 2016;62(4):409 – 17</small></i>
<small>Echinocandins tác động vào β (1-3) glucan synthase, MICs thấp, phổ </small>
<i><small>rộng trên Candida spp., kể cả C. krusei (cần chú ý C. glabrata & C. </small></i>
<i><small>Khẳng định hiệu quả trong nhiễm nấm Candida thực quản, nhiễm nấm Candida xâm lấn</small></i>
<small>Có rất ít tác dụng phụ, dùng dạng tiêm truyền 1 lần/ngàyThối biến tự nhiên khơng qua enzym</small>
<small>Khơng cần chỉnh liều khi BN suy thận hay lọc thậnBN suy gan vừa – nặng: giảm liều CASPOFUNGIN</small>
<small>Đạt nồng độ điều trị trong nhiễm nấm các vùng, ngoại trừ: mắt, hệ TKTƯ và đường tiết niệu</small>
<small>Caspofungin liều tải 70mg ngày đầu tiên, và 50mg mỗi ngày tiếp theo</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 42</span><div class="page_container" data-page="42"><b><small>Peter G. Pappas, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 & 2016 Update by the Infectious Diseases </small></b>
<i><small>Society of America. 1. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35. 2. Clinical Infectious Diseases 2016;62(4):409 – 17</small></i>
<small>Rx theo kinh nghiệm: AmB-deoxycholate (cổ điển), 3 dạng AmB lipid (LFAmB) là ABLC, ABCD & liposomal-AmB có đặc tính dược lực và tác dụng phụ khác nhau</small>
<i><b><small>Nhiễm Candida xâm lấn, AmB-d: liều 0.5-0.7mg/kg/ngày, cần dùng 1mg/kg/ngày với chủng kém nhạy là C. glabrata và C. krusei; LF-AmB: </small></b></i>
<small>Độc thận: B/C thường gặp với AmB-d, suy thận cấp ở 50% trường hợp, làm tăng gấp 6.6 lần tỉ lệ tử vong</small>
<small>AmB dạng lipid: đắt tiền, ít độc thận, ít phản ứng tiêm truyền (trừ ABCD)Không khẳng định LFAmB hơn AmB-d về hiệu quả lâm sàng</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 43</span><div class="page_container" data-page="43"><b><small>Peter G. Pappas, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 & 2016 Update by the Infectious Diseases Society of </small></b>
<i><small>America. 1. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35. 2. Clinical Infectious Diseases 2016;62(4):409 – 17</small></i>
<small>Fluconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole & thuốc mới </small>
<i><small>isavuconazole: hoạt tính tương tự trên các chủng Candida, ít hiệu quả với C. glabrata & C. krusei</small></i>
<small>Fluconazole: thấm tốt vào DNT và các xoang, LD 800mg (12mg/kg) và sau đó MD 400mg (6mg/kg), Cl creatinine < 50ml/phút phải giảm liều </small>
<i><small>Itraconazole: chưa được NC đầy đủ đối với nhiễm nấm Candida xâm lấn, </small></i>
<small>nhìn chung để điều trị nhiễm candida niêm mạc</small>
<small>Isavuconazole: kết quả RCT gần đây, Isavuconazole không hơn </small>
<i><small>echinocandin cho chỉ định nhiễm Candida xâm lấn (personal </small></i>
<small>communication, Astellas US)</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 44</span><div class="page_container" data-page="44">Rx kháng nấm theo kinh nghiệm: IAI & yếu tố nguy cơ cao (phẫu thuật bụng gần đây, rò miệng nối, viêm tụy hoại tử) (SR-MQE)
<i>Điều trị nhiễm Candida ổ bụng: kiểm soát nguồn nhiễm, dẫn lưu </i>
và/hoặc cắt lọc (SR-MQE)
<i>Lựa chọn thuốc điều trị: Tương tự Rx nhiễm Candida máu hay Rx </i>
theo kinh nghiệm cho BN không giảm BCTT (SR-MQE)
Thời gian Rx: phụ thuộc vào kiểm soát nguồn nhiễm đầy đủ và đáp ứng LS (SR-LQE)
</div>