thực trạng chăm sóc đường thở cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại bệnh viện việt nam thụy điển uông bí quảng ninh năm 2023
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (500.36 KB, 42 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
LỜI CẢM ƠN
<small>Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp là bài tập lớn, đòi hỏi sự nỗ lực làm việc, nghiên cứunghiêm túc và sự cố gắng không ngừng của mỗi học viên, với mục tiêu đưa những lý thuyếtđã học ứng dụng vào thực tiễn, phát triển thành sản phẩm khoa học, nhằm khẳng định giá trịlớn lao, gặt hái được từ 02 năm học Điều dưỡng chuyên khoa I. Trên tinh thần đó, em đã phảitrải qua một chặng đường dài với vơ vàn khó khăn, do những hạn chế nhất định về mặt kiếnthức chun mơn, cũng như kinh nghiệm trải nghề cịn non kém, tưởng chừng khơng thể vượtqua, nhưng dưới sự dìu dắt tận tình</small>
của các thầy cơ giáo, đặc biệt là - người thầy hướng dẫn vô cùng tận tâm, đã luôn đồng hành cùng em, chỉ bảo những ý kiến quý báu và định hướng cho em từng bước thực hiện thành công bản báo cáo chuyên đề tốt nghiệp này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến và các thầy cô
Đồng thời, em cũng xin gửi tới Ban Lãnh đạo Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí cùng lãnh đạo các khoa Hồi sức tích cực và các đồng nghiệp lời cảm ơn trân trọng nhất, vì đã tạo điều kiện và hợp tác giúp đỡ em thực hiện thành công bản báo cáo chun đề này.
Bên cạnh đó, với tất cả tấm lịng chân thành nhất, em xin được bày tỏ sự biết ơn vơ hạn tới gia đình và bạn bè, vì đã luôn động viên và hỗ trợ em vượt qua những thời khắc gian nan nhất.
<i>Xin trân trọng cảm ơn!</i>
<i>Nam Định, ngàytháng 09 năm 2023</i>
Học viên
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">LỜI CAM ĐOAN
<i>Tôi xin cam đoan chuyên đề “Thực trạng chăm sóc đường thở cho người bệnhphẫu thuật có đặt nội khí quản tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển ng Bí Quảng Ninhnăm 2023” là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả trong nghiên cứu này</i>
trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu có gì sai sót tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
<i>Nam Định, ngàytháng 09 năm 2023</i>
NGƯỜI CAM ĐOAN
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU<small>...</small>Error! Bookmark not defined. Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN<small>...</small>3
1.1. Cơ sở lý luận<small>...</small>3
1.1.1. Đường thở<small>...</small>3
1.1.2. Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi lên quan thở máy<small>...</small>3
1.1.3. Can thiệp y tế liên quan đến nguy cơ viêm phổi bệnh viện<small>...</small>5
1.1.4. Chăm sóc dự phịng viêm phổi bệnh viện<small>...</small>6
1.1.5. Kỹ thuật chăm sóc đường thở<small>...</small>7
1.2. Cơ sở thực tiễn<small>...</small>8
1.2.1. Nghiên cứu trên thế giới<small>...</small>8
1.2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam<small>...</small>10
Chương 2. MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT<small>...</small>12
2.1. Giới thiệu về Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí<small>...</small>12
2.2. Thực trạng chăm sóc đường thở cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển ng Bí năm 2023<small>...</small>13
2.2.1. Đối tượng và phương pháp khảo sát<small>...</small>13
2.2.2. Kết quả khảo sát<small>...</small>15
Chương 3. BÀN LUẬN<small>...</small>19
3.1. Thực trạng chăm sóc đường thở cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí, Quảng Ninh năm 2023.<small>...</small>19
3.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu<small>...</small>19
3.1.2. Thực trạng thực hành hút đờm và đánh răng của điều dưỡng<small>...</small>20
3.2. Ưu điểm, tồn tại hạn chế<small>...</small>22
3.2.1. Ưu điểm<small>...</small>22
3.2.2. Tồn tại, hạn chế<small>...</small>22
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">3.3. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kỹ năng thực hành chăm sóc đường thở...23
3.3.1. Đối với Lãnh đạo bệnh viện<small>...</small>23
KẾT LUẬN<small>...</small>25
TÀI LIỆU THAM KHẢO<small>...</small>27
PHỤ LỤC 1<small>...</small>29
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">DANH MỤC BẢNG
<i>Bảng 2.1: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu (n = 28)</i><small>...</small>15
<i>Bảng 2.3: Đánh giá mức độ thực hiện quy trình hút đờm (n=84)</i><small>...</small>16
<i>Bảng 2.4: Đánh giá mức độ thực hiện quy trình đánh răng (n=84)</i><small>...</small>17
<i>Bảng 2.5: Tỷ lệ đạt của Điều dưỡng một số bước trong quy trình hút đờm (n=84) 17</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong thực hành chăm sóc người bệnh Hồi sức tích cực [4, 8]. Viêm phổi (VP) góp phần làm tăng thêm tình trạng nặng của người bệnh (NB) đang điều trị hồi sức tích cực, kéo dài thời gian thơng khí nhân tạo, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tiên lượng BN xấu hơn.
Chăm sóc đường thở có vai trị rất quan trọng trong dự phòng Viêm phổi thở máy, với mục tiêu là giúp đường thở thơng thống, phịng ngừa các biến chứng: tắc đờm, xẹp phổi, suy hơ hấp, góp phần quan trọng cho sự thành công trong công tác điều trị người bệnh thở máy. Chăm sóc đường thở bao gồm hai quy trình hút đờm và vệ sinh răng miệng [1].
Tại Hoa Kỳ, VPBV xảy ra khoảng 13-18% các ca nhiễm khuẩn bệnh viện và chiếm tỷ lệ 6-10/1000 lượt nhập viện. Đặc biệt hơn, tỷ lệ VPBV cao gấp 10-20 lần ở các đơn vị hồi sức và cao gấp 7-21 lần ở người bệnh có đặt nội khí quản (NKQ) [1]. Hút đờm là thủ thuật xâm lấn có thể gây nhiều nguy cơ và biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, tăng áp lực nội sọ, thiếu oxy [30], vì vậy cần kiểm sốt tốt kỹ thuật này.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Vũ Thị Én tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định cho thấy tỷ lệ thực hành hút đờm đạt yêu cầu 76,6%, vỗ rung 30,9%, vệ sinh răng miệng 68,2% [2]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ viêm phổi mắc phải ở NB thở máy 71%, tỷ lệ viêm phổi cao hơn ở người bệnh được vệ sinh răng miệng < 3 lần/ngày; Sử dụng ống hút đờm kín tỷ lệ VP thấp hơn hút đờm thơng thường [3].
Chăm sóc đường thở và chăm sóc răng miệng là hai quy trình cơ bản nhằm mục đích ngăn ngừa viêm nhiễm đường hơ hấp, đặc biệt trên người bệnh thở máy cần được điều dưỡng thực hành tốt [3]. Chăm sóc đường thở nhằm làm sạch và thơng thống đường thở bằng cách hút đờm dãi qua nội khí quản, mở khí quản, hút đờm dãi hầu họng. Chăm sóc răng miệng nhằm làm sạch vùng răng miệng, hầu họng đang được áp dụng ở các đơn vị hồi sức [3, 4].. Với mong muốn nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">có đường thở nhân tạo, nhóm đã tiến hành thực hiện chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc đường thở cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển ng Bí Quảng Ninh năm 2023” với mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng chăm sóc đường thở cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí, Quảng Ninh năm 2023.
2.Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc đường thở cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí, Quảng Ninh.
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Đường thở
Hình 1. 1. Giải phẫu đường thở [5]
Hệ thống hô hấp của con người là cơ quan đảm nhiệm chức năng lưu thơng và trao đổi khơng khí, bao gồm tồn bộ đường hơ hấp và 2 lá phổi, được tính từ mũi đến tận các phế nang. Trong đó đường hơ hấp được chia thành đường hơ hấp trên và đường hơ hấp dưới, có cấu tạo và đảm nhiệm những chức năng khác nhau.Trong đó đường hô hấp trên bao gồm các cơ quan: mũi, hầu, họng, xoang và thanh quản, đường hơ hấp dưới tính từ khí quản, phế quản và 2 lá phổi [5].
1.1.2. Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi lên quan thở máy
<i>1.1.2.1. Khái niệm viêm phổi bệnh viện, viêm phổi lên quan thở máy</i>
Viêm phổi bệnh viện: Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính của phổi do nhiễm trùng, xuất hiện và phát triển ít nhất 48 giờ sau khi nhập viện mà khơng có biểu hiện triệu chứng và khơng ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [6].
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">Viêm phổi liên quan thở máy: là tình trạng viêm phổi xảy ra sau đặt ống nội khí quản thở máy từ 48 giờ trở đi mà trước đó khơng có biểu hiện triệu chứng và khơng ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [1].
<i>1.1.2.2. Thực trạng viêm phổi bệnh viện, VPLQTM</i>
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC) và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (30% – 70%) trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xuất hiện ở người bệnh sau khi nhập viện ≥48 giờ, không ở trong giai đoạn ủ bệnh hoặc mắc bệnh vào thời điểm nhập viện [5].
Theo các nghiên cứu ở các nước đã phát triển, VPBV chiếm 15% trong tổng số các loại NKBV, chiếm tới 7% trong các NKBV ở khoa HSTC (CDC 2003). Trong số các VPBV, VP liên quan đến thở máy (viêm phổi bệnh viện xuất hiện sau khi thở máy
≥ 48 giờ) chiếm tỷ lệ 90% tỷ lệ VPBV, làm kéo dài thời gian nằm viện khoảng 6,1 ngày, làm tốn thêm chi phí khoảng 10000 USD đến 40000 USD cho một trường hợp. Một nghiên cứu trên 233 NB thở máy tại Bệnh viện thành phố Boston, tỷ lệ tử vong ở NB viêm phổi là 55% so với 25% với NB khơng Viêm phổi [31] Ngồi tử vong thì “Nguy cơ cao" tổn thương các cơ quan như tràn dịch màng phổi, suy hô hấp cấp là một trong 6 nguy cơ cấp tính liên quan đến tử vong đã được báo cáo. Viêm phổi bệnh viện làm tăng lên thời gian nằm viện 7-9 ngày, chi phí thường quy cho chẩn đốn và điều trị viêm phổi bệnh viện hơn 2 tỷ USD/ năm tại Mỹ [28]
Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc 5 năm trên 19 bệnh viện cho thấy VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các NKBV khác: 55,4% trong tổng số các NKBV (BYT, 2005). Theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỷ lệ VPBV chiếm 21%-75% trong tổng số các NKBV. Tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm người bệnh tại khoa HSTC (43-63.5/1000 ngày thở máy). VPBV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các loại NKBV (3 -7%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và tăng viện phí từ 15 đến 3 triệu đồng cho một trường hợp [5, 29]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Oanh (Bệnh viện Đức Giang, 2014) có 92 ca NKQ và thở máy, có 26 ca viêm phổi do thở máy, chiếm 28,3% [20]. Chưa có
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">nhiều nghiên cứu đánh giá về tác động của phương pháp phòng ngừa VPBV. Thực hiện các biện pháp dự phòng VPBV như làm giảm hít sặc của người bệnh, ngăn ngừa nhiễm khuẩn chéo từ tay NVYT, khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng cách các dụng cụ hô hấp, công tác giáo dục cho NVYT và người bệnh chưa được thực sự đầy đủ tại các bệnh viện trong nước. Một nghiên cứu cải tiến về hút đờm tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ VPBV ở nhóm dùng ống hút một lần giảm 48% so với nhóm dùng ống hút sử dụng lại [1].
1.1.3. Can thiệp y tế liên quan đến nguy cơ viêm phổi bệnh viện
<i>1.1.3.1. Đặt ống nội khí quản và thở máy</i>
Người bệnh được đặt ống nội khí quản thở máy làm tăng nguy cơ viêm phổi từ 6 đến 21 lần so với người bệnh không thở máy xâm nhập [1]. Nghiên cứu của Fagon cho thấy nguy cơ viêm phổi gia tăng 1 cho mỗi ngày thở máy và trung bình khoảng 5 người bệnh HSTC thở máy bị VPBV [1].
<i>1.1.3.2. Đặt nội khí quản đường mũi</i>
Đặt ống thông mũi dạ dày: ống thông làm gia tăng vi sinh vật ký sinh ở vùng mũi, hầu, gây trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn từ dạ dày theo đường ống đến đường hô hấp trên Can thiệp hỗ trợ hô hấp khác [1].
Dụng cụ hỗ trợ hơ hấp nhiều lúc chính là nguồn vi khuẩn gây VPBV. Lịng ống nội khí quản bị phủ lớp màng sinh học cũng là yếu tố làm gia tăng nhiễm khuẩn [1].
Người bệnh thơng khí nhân tạo có thể hít phải vi khuẩn vào đường hơ hấp dưới khi có sử dụng các thiết bị khí dung [1].
<i>1.1.3.3. Các yếu tố môi trường, dụng cụ</i>
Lây truyền các vi khuẩn gây VPBV như trực khuẩn Gram âm và tụ cầu qua bàn tay của NVYT bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác như hút đờm, cầm vào dây máy thở, vào ống nội khí quản. Vì thế NVYT phải tuyệt đối chú ý đến vấn đề rửa tay, mang găng khi chăm sóc người bệnh, đặc biệt tại các khoa/đơn vị HSTC. Lây truyền các vi sinh vật gây VPB V qua dụng cụ không được khử tịệt khuẩn đúng quy cách Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua mơi trường khơng khí, qua bề mặt bị nhiễm [1].
<i>1.1.3.4. Tư thế người bệnh và hít sặc</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">Các yếu tố cản trở quá trình khạc đờm: như các phẫu thuật vùng đầu, cổ, ngực, bụng, bất động do chấn thương hoặc bệnh, dùng thuốc an thần hay hôn mê.
Người bệnh được dùng thuốc kháng acid dạ dày để dự phịng xuất huyết tiêu hóa do stress có nguy cơ VPBV cao hơn người bệnh được dự phịng bằng sucralfate. pH acid dạ dày có tác dụng diệt vi khuẩn được nuốt vào cùng với thức ăn và nước uống, duy trì mơi trường vơ khuẩn ở đường tiêu hóa trên. Khi độ acid của dịch dạ dày bị giảm do dùng thuốc kháng acid, ức chế H2, ức chế bơm ion H hoặc nuôi ăn qua ống thông, vi khuẩn nuốt vào phát triển trong dạ dày và là nguồn dự trữ vi khuẩn gây viêm phổi khi có tình trạng trào ngược [1].
Ni ăn qua đường tiêu hóa có thể gây lây chéo vi khuẩn thơng qua q trình chuẩn bị dung dịch nuôi ăn và làm cho pH dạ dày tăng lên, ngồi ra sự trào 7 ngược và viêm phổi hít dễ xảy ra khi dạ dày gia tăng về thể tích và áp lực [1].
<i>1.1.3.5. Sử dụng thuốc an thần, liệt cơ và lây nhiễm do nhân viên y tế</i>
Thực tế, có nhiều đường gây ra VPBV ngồi vi khuẩn cư trú ở họng hầu và khí quản, các con đường này có thể qua bàn tay của các nhân viên y tế và qua các thiết bị y tế bị nhiễm bẩn. Các hoạt động chăm sóc người bệnh gồm hút đờm, chăm sóc răng miệng, tắm, chăm sóc nội khí quản, cho ăn… tạo nhiều cơ hội cho vi khuẩn lan tràn khi mà các thực hành kiểm sốt nhiễm khuẩn khơng tốt.
1.1.4. Chăm sóc dự phịng viêm phổi bệnh viện
<i>1.1.4.1. Rửa tay, mang găng vô khuẩn đúng</i>
Người bệnh nằm điều trị tại các khoa Hồi sức tích cực, nguồn lây bệnh quan trọng là qua bàn tay của nhân viên y tế. Thói quen rửa tay bằng các dung dịch có cồn và mang găng vơ khuẩn đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ VPBV, VPLQTM. Rửa tay bằng các dung dịch có cồn tốt hơn rửa thơng thường. Phải rửa tay bất kể có dùng găng hay thay găng, không bỏ găng sau khi khám người bệnh hoặc khi chăm sóc giữa những vùng “bẩn” và “sạch” trên cùng người bệnh được coi là vi phạm nguyên tắc vệ sinh bàn tay, nên rửa hoặc sát khuẩn lại bàn tay sau khi tháo găng [1].
<i>1.1.4.2. Thay định kỳ hệ thống đường thở</i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">Ống nội khí quản cũng lại là nơi ẩn náu an tồn của vi khuẩn trước sự tấn cơng của kháng sinh và cơ chế bảo vệ của cơ thể, chúng tạo thành mảng vi khuẩn trong ống (mảng bám sinh học). Khi người bệnh ho, hít hoặc dịch chuyển ống làm các mảng này rơi ra, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp [1].
Việc thay định kỳ hệ thống dây máy thở sau mỗi 7 ngày được coi là tối ưu để hạn chế viêm phổi liên quan thở máy, với điều kiện tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc khử khuẩn tất cả các bộ phận [1].
<i>1.1.4.3. Tư thế NB thở máy đúng</i>
Ở các người bệnh đặt nội khí quản thở máy ở tư thế nằm ngửa đầu bằng rất dễ bị sặc, và trào ngược dịch dạ dày, cho người bệnh nằm đầu cao 300 sẽ tránh được dịch dạ dày và dịch hầu họng vào phổi [1].
1.1.5. Kỹ thuật chăm sóc đường thở
<i>1.1.5.1. Kỹ thuật hút đờm qua ống NKQ [7] *Khái niệm</i>
Hút đờm qua nội khí quản là can thiệp xâm lấn của điều dưỡng nhằm làm thơng thống đường thở, loại bỏ đờm và dịch tiết qua sonde hút
- Đưa ống sâu đến khi người bệnh có phản xạ ho là được, khơng đưa ống sâu quá - Hút thông đường hô hấp dưới dễ làm nhịp tim chậm và đôi khi ngừng nên cần phải theo dõi sát người bệnh trong suốt thời gian hút, nhất là lần hút đầu tiên.
- Đưa ống hút vào đúng vị trí, giai đoạn hít vào (nắp thanh quản mở).
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">- Trong lúc ống hút đang di chuyển vào, không thực hiện hút.
- Người bệnh nằm đầu ngửa tối đa với tư thế này việc hút đờm sẽ dễ dàng. - Thời gian mỗi lần hút không quá 15 giây. Tổng thời gian hút không quá 3 phút.
- Kỹ thuật hút phải nhẹ nhàng. Đưa ống vào đúng vị trí rồi mới hút.
- Nên tăng nồng độ oxy 100% 3 phút trước và sau khi hút, bồi hồn lại lượng dưỡng khí đã mất trong quá trình hút hoặc cho người bệnh hít thở sâu.
<i>* Quy trình kỹ thuật hút đờm: [8] chi tiết tại phụ lục 1</i>
<i>1.1.5.2. Kỹ thuật chăm sóc răng miệng cho người bệnh đặt NKQ [3, 4]* Mục đích:</i>
- Giảm nguy cơ viêm phổi ở người bệnh có đặt nội khí quản (mở khí quản) - Giữ răng miệng ln sạch để phịng nhiễm khuẩn răng miệng.
- Chống nhiễm trùng trong trường hợp có tổn thương ở miệng. - Giúp người bệnh thoải mái dễ chịu
<i>* Chỉ định</i>
- Đối với người bệnh có chỉ định chăm sóc cấp I
- Người bệnh hơn mê, người bệnh có đặt ống nội khí quản- mở khí quản. - Người bệnh khơng thể tự vệ sinh răng miệng.
<i>* Quy trình kỹ thuật vệ sinh răng miệng cho cho người bệnh đặt NKQ [8]chi tiết tại phụ lục 2</i>
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Nghiên cứu trên thế giới
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ VPBV xảy ra khoảng 13-18% nhiễm khuẩn bệnh viện và chiếm tỷ lệ 6-10/1000 lượt nhập viện. Đáng chú ý, tỷ lệ VPBV cao gấp 10-20 lần ở các đơn vị hồi sức và cao gấp 7-21 lần ở người bệnh có đặt nội khí quản [9].
Trong nghiên cứu của Al-Tawfiq năm 2010 về chủ đề giảm viêm phổi liên quan đến thở máy ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn bằng cách sử dụng gói cải thiện chăm sóc sức khỏe. Kêt quả cho thấy việc triển khai gói phịng ngừa viêm phổi đã giúp giảm tỷ lệ viêm phổi từ mức trung bình 9,3 trường hợp trên 1000 ngày thở máy trong 2006 xuống 2,3 trường hợp trên 1000 ngày thở máy vào năm 2007 và
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">2,2 vào năm 2008 (P < 0,001). Người ta ước tính rằng mỗi trường hợp viêm phổi làm tăng thời gian nằm viện do 10 ngày và chi phí bệnh viện trung bình thêm 40.000 đơ la. Do đó, khả năng giảm chi phí bệnh viện là $780.000 hàng năm [10].
Kết quả nghiên cứu của Carsten M Pedersen về quy trình hút đờm cho thấy bệnh nhân đặt nội khí quản có thể ho ra đầy đủ chất tiết. Do đó, việc hút nội khí quản là rất quan trọng để giảm nguy cơ đông đặc và xẹp phổi có thể dẫn đến thơng khí khơng đầy đủ. Quy trình hút có liên quan đến các biến chứng và rủi ro bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, xẹp phổi, thiếu oxy máu, bất ổn tim mạch, tăng áp lực nội sọ và cũng có thể gây ra các tổn thương ở niêm mạc khí quản. Mục đích của bài viết này là xem xét các tài liệu hiện có liên quan đến việc hút nội khí quản của bệnh nhân người lớn được đặt nội khí quản trong chăm sóc đặc biệt và đưa ra các khuyến nghị dựa trên bằng chứng. Các khuyến cáo chính là chỉ hút khi cần thiết, sử dụng ống thơng hút chiếm ít hơn một nửa lịng ống nội khí quản sử dụng áp suất hút thấp nhất có thể, đưa ống thông không xa hơn carina, hút không quá 15 giây, thực hiện hút liên tục thay vì ngắt quãng, tránh rửa bằng nước muối, cung cấp oxy dư thừa trước và sau quy trình hút, cung cấp siêu bơm hơi kết hợp với tăng oxy trên cơ thể không cơ sở thường quy, luôn sử dụng kỹ thuật vơ trùng và sử dụng hệ thống hút kín hoặc hở [11].
Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Bodenham A, Bell D năm 2014 về nhỏ cất nước muối sinh lý trước khi hút đờm ở bệnh nhân nhiễm trùng phổi nhằm xác định ảnh hưởng của việc nhỏ nước muối sinh lý trước khi hút lên độ bão hòa oxy, nhịp tim và huyết áp ở bệnh nhân nhiễm trùng phổi. Một nhóm được nhỏ 5 ml nước muối sinh lý trước khi hút; cái kia thì khơng. Việc hút được thực hiện khi cần thiết trong khoảng thời gian từ 8 đến 12 giờ. Độ bão hòa oxy, nhịp tim và huyết áp được đo không xâm lấn ngay trước và sau khi hút, cách nhau 1 phút trong 5 phút sau khi hút và 10 phút sau khi hút. Kết quả cho thây nhỏ nước muối sinh lý có ảnh hưởng xấu đến độ bão hịa oxy, tình trạng này trở nên tồi tệ hơn theo thời gian. Sự khác biệt về độ bão hịa giữa 2 nhóm là đáng kể ở thời điểm 4, 5 và 10 phút sau khi hút. Sự khác biệt về nhịp tim và huyết áp là không đáng kể [12].
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">Nghiên cứu của các tác giả Zhao T, Wu X, Zhang Q năm 2020 về chăm sóc vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân nặng phòng ngừa viêm phổi thở máy, kết quả cho thấy chăm sóc răng miệng với nước súc miệng hoặc gel chlorhexidine có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) ở những bệnh nhân bị bệnh nặng từ 26% xuống còn khoảng 18% [13].
1.2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Theo các báo cáo thống kê tại Việt Nam, trong số NB điều trị tai khoa HSTC có đến 30% phải điều trị bằng phương pháp thở máy qua ống NKQ, các vấn đề tn thủ quy trình chăm sóc trên NB này đề cần thiết ưu tiên nhưng ưu tiên hơn cả vẫn là quy trình hút đờm và quy trình chăm sóc răng miệng nhằm phòng tránh nguy cơ viêm phổi do thở máy [1]. Nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức năm 2015 của Hoàng Thị Hoa cho thấy ĐD tuân thủ QT vệ sinh răng miệng ở mức độ đạt (>= 8 điểm) là 29% còn lại là chưa đạt [14]. Một nghiên cứu Nguyễn Ngọc Bích trên 25 NVYT gồm có 17 Điều dưỡng chăm sóc và 08 Bác sỹ điều trị thực hiện gói chăm sóc dự phịng VAP. Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ gói chăm sóc dự phịng VAP của NVYT gồm bác sỹ điều trị và điều dưỡng chăm sóc tại Khoa ICU bệnh viện lần lượt là: 100% và 89,1%. Hai bước kỹ thuật trong gói dự phịng VAP mà điều dưỡng chăm sóc chưa tuân thủ cụ thể: Đặt đầu cao người bệnh 30 độ đến 45 độ; vệ sinh răng miệng hàng ngày với chlorhexidine 0,12% lần lượt là 93,9% và 95,2%. Nghiên cứu khuyến nghị bệnh viện và khoa ICU giám sát chặt chẽ các bước có tỷ lệ tuân thủ thấp là đặt đầu người bệnh cao đúng và vệ sinh răng miệng hàng ngày với chlorhexidine 0,12% [15].
Nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Én tại bênh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2018 bằng phương pháp quan sát 16 ĐD của khoa HSTC thưc hiện 5 quy trình chăm sóc hơ hấp dựa theo bảng kiểm do BYT ban hành. Kết quả cho thấy tỷ lệ thực hành hút đờm đạt yêu cầu là 76,6%, tỷ lệ vệ sinh răng miệng đạt yêu cầu là 68,2%, tỷ lệ chung về thực hành 5 quy trình chăm sóc hơ hấp đạt trên 50% [2].
Trong một nghiên cứu đánh giá thực trạng thực hiện quy trình hút đờm qua ống nội khí quản, tác giả Phạm Thị Hằng nghiên cứu tại bệnh viện ĐK tỉnh Nam Định cho
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">kết quả tỷ lệ thực đúng quy trình 74,17% trong đó 1 số bước có tỷ lệ đúng quy trình cao như bước 16 đạt 86,772% , bước 27 đạt 90%, bước 13 đạt 100% [16].
Các tác giả Hồng Minh Hồn, Ngơ Huy Hồng, Đào Xn Cơ có bài nghiên cứu tổng quan đánh giá hiệu quả gói dự phịng viêm phổi liên quan thở máy trong 12 NC trên thế giới từ năm 2013 đến năm 2018 đề cho thấy việc chăm sóc răng miệng làm giảm viêm phổi liên quan thở máy [17].
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">Chương 2. MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Giới thiệu về Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí
Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí là bệnh viện đa khoa hạng I đóng trên địa bàn thành phố ng Bí – tỉnh Quảng Ninh. Bệnh viện do Chính phủ và nhân dân Vương quốc Thụy Điển giúp đỡ xây dựng toàn bộ từ khâu thiết kế đến thi cơng và trang bị tồn bộ các thiết bị y tế từ năm 1976 và tháng 3 năm 1981 chính thức đưa vào sử dụng theo Quyết định số 57/QĐ-BYT ngày 24/01/1981 của Bộ Y tế với quy mô ban đầu là 320 giường, 10 khoa lâm sàng, 5 phòng chức năng; Đến nay bệnh viện đã phát triển với 1.000 giường bệnh kế hoạch.
Bệnh viện có nhiệm vụ, chức năng của một bệnh viện đa khoa, bao gồm: Khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh và một số tỉnh lân cận như Hải Dương, Hải Phòng, Bắc Ninh...; Bệnh viện cũng đảm nhiệm việc chăm sóc sức khoẻ trên một vùng cơng nghiệp rộng lớn đang có nhịp độ phát triển khơng ngừng, gồm: Than, điện, xi măng, xây dựng, kinh tế cảng biển, lâm nghiệp, dịch vụ, du lịch, ...
Với sự giúp đỡ của các chuyên gia Thụy Điển, bệnh viện đã xây dựng mơ hình quản lý bệnh viện đạt chất lượng và hiệu quả, được nhiều đơn vị y tế trong nước đến tham quan, học tập. Bên cạnh hoạt động điều trị nội trú với nhiều kĩ thuật, công nghệ cao, bệnh viện đã thường xuyên tổ chức khám sức khỏe cho người dân ở vùng sâu, vùng xa, mang lại sự cơng bằng trong chăm sóc sức khỏe cho người nghèo và các đối tượng khó tiếp cận với dịch vụ y tế chất lượng. Nhờ đó đã phát hiện sớm nhiều ca bệnh, điều trị kịp thời, góp phần giảm gánh nặng chi phí khám chữa bệnh cho gia đình và xã hội. Trong cơng tác phịng bệnh, bệnh viện đã tích cực chung tay cùng ngành y tế tỉnh kiểm soát, đẩy lùi dịch bệnh, mang lại cuộc sống an toàn cho nhân dân, đảm bảo sự phát triển kinh tế, xã hội của tỉnh.
Từ ngày 01/01/2021, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí được chuyển giao nguyên trạng từ Bộ Y tế về UBND tỉnh Quảng Ninh quản lý, góp phần tiếp thêm nguồn lực cùng địa phương chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân trên địa bàn tỉnh.
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">Bệnh viện có tổng số 1160 giường thực kê với 43 khoa/phòng/trung tâm và gần 1000 cán bộ, nhân viên, cụ thể: Bác sỹ: 191, ĐD/HS/KTV: 480, kỹ sư, công nhân: 51, nhân viên hành chính: 49; hộ lý, bảo vệ: 100 người.
Mỗi ngày bệnh viện có trung bình trên 2000 lượt NB, khách hàng khám và điều trị mỗi ngày. Ngồi ra, bệnh viện cịn là cơ sở thực hành cho học sinh, sinh viên các trường y trong và ngồi nước, chỉ đạo kỹ thuật, chun mơn cho tuyến trước. Mỗi năm có khoảng 2000 sinh viên đến bệnh viện thực tập.
Khoa Hồi sức tích cực được thành lập từ năm 1981, khi bệnh viện bắt đầu hoạt động. Với quy mô 25 giường bệnh, tổng số nhân lực là 28 cán bộ nhân viên, trong đó có 5 bác sỹ, 23 điều dưỡng, hàng năm điều trị, chăm sóc tích cực cho 1500 lượt người bệnh nặng. Khoa đã triển khai thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật về hồi sức như: thở máy, lọc máu, soi phế quản tại giường hoặc cần ECMO hay kiểm soát thân nhiệt, theo dõi huyết động xâm lấn liên tục, nội soi can thiệp cấp cứu, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, mở khí quản cấp cứu. Theo dõi thường xuyên liên tục, phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình áp dụng kỹ thuật cao cho người bệnh hồi sức. 2.2. Thực trạng chăm sóc đường thở cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển ng Bí năm 2023
2.2.1. Đối tượng và phương pháp khảo sát
<i>2.2.1.1. Đối tượng khảo sát</i>
- Điều dưỡng thực hiện hoạt động chăm sóc đường thờ cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí tại thời điểm khảo sát từ 1/8 đến 1/9 năm 2023.
- Tiêu chuẩn lựa chọn
+ Điều dưỡng làm việc tại khoa Hồi sức tích cực + Thời gian làm việc >6 tháng.
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20"><i>2.2.1.2. Phương pháp khảo sát</i>
<i>* Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.</i>
* <i>Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu tồn bộ Điều dưỡng thực hiện cơng tác</i>
chăm sóc đường thờ cho người bệnh phẫu thuật có đặt nội khí quản tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí tại thời điểm khảo sát. Trong q trình thu thập số liệu, có 28 Điều dưỡng đủ tiêu chuẩn lựa chọn, mỗi Điều dưỡng được quan sát 3 lần thực hiện chăm sóc đường thở cho người bệnh. Tổng số lượt quan sát là 84 lượt.
<i>* Biến số khảo sát:</i>
- Thông tin chung về đối tượng khảo sát: Giới tính, trình độ học vấn, thâm niên cơng tác -Thực trạng thực hiện quy trình hút thơng đường hô hấp và đánh răng cho người bệnh.
<i>* Công cụ và phương pháp thu thập thông tin</i>
-Công cụ: Bảng kiểm quy trình hút thơng đường hơ hấp dưới tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí; Bảng kiểm quy trình kỹ thuật vệ sinh răng miệng cho người bệnh. + Bảng kiểm quy trình hút thơng đường hơ hấp dưới: gồm 10 bước (chi tiết tại phụ lục 1)
+ Bảng kiểm quy trình vệ sinh răng miệng cho người bệnh hôn mê, thở máy (chi tiết tại phụ lục 2).
- Phương pháp thu thập thông tin: 02 điều tra viên sử dụng bảng kiểm quy trình, tiến hành quan sát, đánh giá điều dưỡng viên thực hiện quy trình hút thơng đường hơ hấp dưới và quy trình vệ sinh răng miệng cho người bệnh hơn mê, thở máy. Đánh giá, chấm điểm từng bước của quy trình theo 2 mức đạt hoặc khơng đạt. Nếu đạt thì bước đó được chấm 1 điểm, khơng đạt là 0 điểm. Sau mỗi quy trình được đánh giá, điều tra viên cộng tổng điểm đạt của quy trình đó. Điểm tối đa là 10 điểm và tối thiểu là 0 điểm.
-Tiêu chuẩn đánh giá: đánh giá quy trình theo thang điểm 10. Đánh giá chung việc thực hiện quy trình: Điểm thực hành > 7 đạt được coi là đạt; điểm < 7 là không đạt.
<i>* Phương pháp xử lý số liệu</i>
Trước khi tiến hành phân tích, nhóm nghiên cứu kiểm tra thông tin ghi nhận được để đảm bảo tính đầy đủ, chính xác. Số liệu được nhập liệu, làm sạch và xử lý bằng phần mềm excel.
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">Phân tích mơ tả tần số, tìm hiểu thực trạng kiến thức về phịng và xử trí phản vệ của Điều dưỡng.
<i>* Đạo đức trong nghiên cứu</i>
Chuyên đề được Hội đồng xét duyệt ý tưởng nhất trí thơng qua.
Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích cụ thể, rõ ràng về mục đích, nội dung nghiên cứu và đối tượng tự nguyện hợp tác tham gia vào nghiên cứu.
Tất cả các thông tin thu được từ đối tượng nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu mà khơng phục vụ cho các mục đích khác. Thơng tin được đảm bảo sự bí mật.
2.2.2. Kết quả khảo sát
Trong thời gian làm nghiên cứu từ tháng 8/2023 đến tháng 9/2023 có tất cả 84 lượt thực hiện chăm sóc đường thời cho NB phẫu thuật có đặt nội khí quản được quan sát. Kết quả như sau:
<i>2.2.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu</i>
<i>Bảng 2.1: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu (n = 28)</i>
</div>
