CHĂM sóc NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT TRỒNG lại NGÓN TAY đứt rời BẰNG kỹ THUẬT VI PHẪU tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN THỊ LỆ NGỌC

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT TRỒNG LẠI
NGÓN TAY ĐỨT RỜI BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN THỊ LỆ NGỌC

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT TRỒNG LẠI
NGÓN TAY ĐỨT RỜI BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

Chuyên ngành: Thạc sỹ Điều dưỡng
Mã số: 60.72.05.01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Hữu Vinh

Hà Nội - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

bệnh nhân

BV:

bệnh viện

ĐM:

động mạch

ĐR:

đứt rời

HLMM:

hồi lưu mao mạch

HT:

hoàn toàn

KQ:

kết quả

PTV:

phẫu thuật viên

TK:

thần kinh

TM:

tĩnh mạch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.......................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay.............................................................3
1.1.1. Da tổ chức dưới da...................................................................................3
1.1.2. Hệ thống gân............................................................................................3
1.1.3. Hệ thống động mạch ngón tay..................................................................4
1.1.4. Hệ thống tĩnh mạch..................................................................................5
1.1.5. Hệ thống thần kinh...................................................................................5
1.1.6. Các xương bàn tay, ngón tay....................................................................6
1.2. Khái niệm về ngón tay đứt rời.........................................................................7
1.2.1. Một số khái niệm......................................................................................7
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định nối lại ngón tay đứt rời.................................8
1.3. Tình hình nghiên cứu nối ngón tay tại Việt Nam và thế giới...........................9

1.3.1.Trên thế giới..............................................................................................9
1.3.2. Tại Việt Nam..........................................................................................10
1.4. Quy trình chăm sóc trước và sau mổ trồng lại ngón tay đứt rời....................10
1.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cấp cứu...................................................11
1.4.2. Các vấn đề chăm sóc sau mổ..................................................................12
1.4.3. Chăm sóc, theo dõi tại chỗ ngón trồng...................................................14
1.5. Các biến chứng của kĩ thuật nối mạch máu nhỏ vi phẫu...............................16
1.6. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả và phân loại kết qủa........................................17
Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................19
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...............................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................19
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................................19
2.3. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................19
2.4. Cỡ mẫu..........................................................................................................20
2.5. Phương pháp chọn mẫu.................................................................................21
2.6. Phương pháp thu thập số liệu........................................................................21
2.7. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu.............................................................21
2.8. Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá...............................................21


2.9. Phương pháp phân tích số liệu......................................................................21
2.10. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu..................................................................21
2.11. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số...................22
3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu.....................................................23
3.1.1. Phân bố giới tính....................................................................................23
3.1.2. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân.............................................................23
3.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp............................................................................24
3.1.4. Nguyên nhân tai nạn...............................................................................24
3.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................................24

3.2.1. Kiểu đứt rời............................................................................................24
3.2.2. Phân bố tổn thương ngón tay đứt rời trên bàn tay...................................25
3.2.3. Loại tổn thương......................................................................................25
3.3. Kết quả điều trị.............................................................................................26
3.3.1. Kết quả điều trị.......................................................................................26
3.3.2. Biến chứng sau mổ.................................................................................27
3.4. Mối liên quan kết quả điều trị và một số yếu tố............................................27
3.4.1. Đặc điểm tổn thương..............................................................................27
3.4.2. Hình thức đứt rời....................................................................................28
3.4.3. Cách bảo quản chi thể đứt rời với kết quả điều trị..................................28
3.5. Kết quả thực hiện cơng tác chăm sóc, theo dõi của điều dưỡng....................29
3.5.1. Các vấn đề chăm sóc sau mổ..................................................................29
3.5.2. Dùng thuốc sau mổ.................................................................................29
3.3.4. Theo dõi ngón trồng sau mổ...................................................................29
3.5. Mối liên quan kết quả điều trị và một số yếu tố............................................30
3.5.1.Mối liên quan giữa kiểu đứt rời và kết quả điều trị..................................30
3.5.2. Cách bảo quản chi thể đứt rời với kết quả điều trị..................................31
3.5.4. Mối liên quan giữa thời gian thiếu máu và kết quả điều trị....................31
3.5.5. Mối liên hệ gữa biến chứng với kết quả điều trị.....................................32
4.1. Đặc điểm tổn thương.....................................................................................34
4.1.1. Đối tượng nghiên cứu nghiên cứu..........................................................34
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, và mối liên quan với kết quả điều trị......................34
4.2. Kết quả chăm sóc sau mổ..............................................................................34
4.2.1. Kết quả chung.........................................................................................34
4.2.2. Sự thay đổi các nhiệt độ các ngón tay sau mổ........................................34


4.2.3. Màu sắc của ngón tay sau nối.................................................................34
4.2.4. Hồi lưu mao mạch của ngón...................................................................34
4.2.5. Độ căng của ngón...................................................................................34

4.3. Các biến chứng.............................................................................................34
4.3.1. Biến chứng chung sau mổ......................................................................34
4.3.2. Biến chứng cụ thể...................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


Bảng 1.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.14.
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.14.
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:

Bảng 3.21.
Bảng 3.22:
Bảng 3.23.
Bảng 3.26.
Y

DANH MỤC BẢNG
Bảng phân loại kết quả gần theo Pho. W. H........................................18
Phân loại BN theo lứa tuổi lao động (n=...).........................................23
Phân bố nhóm tuổi...............................................................................23
Đặc điểm nghề nghiệp.........................................................................24
Nguyên nhân tai nạn............................................................................24
Phân bố trên 2 tay................................................................................25
Vùng tổn thương ngón tay theo mốc giải phẫu xương.........................25
Loại tổn thương...................................................................................25
Thời gian thiếu máu và cách bảo quản ngón tay đứt rời (n = 166)......26
Kết quả phẫu thuật...............................................................................26
Biến chứng sau mổ..............................................................................27
Kết quả điều trị theo đặc điểm tổn thương...........................................27
Kiểu đứt rời và kết quả điều trị............................................................28
Kết quả điều trị với bảo quản ngón tay ĐR.........................................28
Kết quả điều trị ngón tay ĐR hồn tồn theo cách bảo quản...............28
Chăm sóc tại chỗ.................................................................................29
Các thuốc sử dụng sau mổ...................................................................29
Sự thay đổi về màu sắc của ngón trồng...............................................29
Sự thay đổi nhiệt độ của các ngón.......................................................30
Độ căng hay xẹp của mơ ngón.............................................................30
Kiểu đứt rời và kết quả điều trị............................................................30
Kết quả điều trị với bảo quản ngón tay ĐR.........................................31
Kết quả điều trị ngón tay ĐR hồn tồn được bảo quản......................31

Kết quả điều trị theo thời gian thiếu máu............................................31
Mối liên hệ giữa biến chứng hậu phẫu và kết quả điều trị...................32
Mối liên hệ giữa cách xử trí các biến chứng và kết quả điều trị..........32
Mối liên hệ giữa thời gian phát hiện các biến chứng sau mổ và kết quả
điều trị.................................................................................................33


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Hệ thống gân gấp nơng và sâu của ngón tay dài ....................................4

Hình 1.2.

ĐM và TK từng ngón tay ......................................................................4

Hình 1.3.

Phân bố hệ thống TM ngón tay..............................................................5

Hình 1.4.

Chi phối cảm giác vùng bàn tay ............................................................6

Hình 1.5.

Các xương bàn ngón tay.........................................................................6

Hình 1.6.

Quy trình bảo quản phần chi thể đứt rời ................................................8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay là cơ quan được cấu tạo hết sức tinh vi để có thể
thực hiện được các kỹ năng phức tạp trong lao động, sinh hoạt
và giao tiếp. Cơ quan này dễ bị tổn thương trong nhiều tình
huống, trong đó có tổn thương đứt rời; vị trí đứt rời có thể ở
bàn tay hoặc ngón tay; mức độ đứt có thể là đứt rời hồn tồn
hoặc gần hồn tồn nhưng nếu khơng nối lại mạch máu thì sẽ
hoại tử.
Ở Việt Nam, Nguyễn Huy Phan và cộng sự thuộc Bệnh
viện TƯQĐ 108 đã nối lại thành cơng ngón tay bị đứt rời từ
năm 1981 và chuyển ngón chân thứ hai ghép phục hồi ngón tay
cái vào năm 1988. Nguyễn Việt Tiến và cộng sự đã công bố
nhiều báo cáo về phẫu thuật nối thành cơng bàn, ngón tay đứt
rời, trong đó báo cáo tháng 10 năm 2003 cho thấy ở 109 bàn,
ngón tay đứt rời được nối lại, tỷ lệ thành công là 89,9%. Trung
tâm Chấn thương - Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh cũng
có các báo cáo về nối lại thành cơng bàn tay, ngón tay từ cuối
những năm 1980. Theo báo cáo của Võ Văn Châu và cộng sự,
trong giai đoạn 1990 – 1993, trung tâm này đã nối 193 bàn,
ngón tay đứt rời với tỉ lệ thành công là 87,8%. Đây là hai trung
tâm vi phẫu thuật đầu tiên trong tồn quốc và có số lượng chi
thể được nối lại lớn nhất. Bên cạch đó, nhiều bệnh viện khác
trong nước đã áp dụng kỹ thuật vi phẫu để nối lại chi thể đứt
rời như Bệnh viện 103, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế,

Bệnh viện 105…
Nối lại bàn, ngón tay đứt tay đứt rời thực chất là phẫu
thuật nối lại một phức hợp bao gồm: xương, cơ (gân), mạch
máu, thần kinh và da. Để đảm bảo cho bàn, ngón tay đứt rời


2

có thể sống được, việc tái lập tuần hồn bằng nối mạch vi
phẫu là bước cơ bản nhất. Sự thành cơng của cuộc mổ cịn tùy
thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau mổ. Giai đoạn chăm
sóc theo dõi, đặc biệt là sau mổ 48 giờ đầu, nhiều tác giả đã cho
rằng thường xảy ra các biến chứng tại chỗ ngón trồng như chảy
máu, tắc mạch hoặc nhiễm trùng tại ngón trồng. Thất bại trong
trồng ngón thường để lại gắng nặng về tâm lí của người bệnh
do thiếu hụt các chức năng của bàn tay, ảnh hưởng nhiều đến
thẩm mĩ và khả năng lao động. Do đó, việc chăm sóc, theo dõi
sát trong những giờ đầu, ngày đầu sau mổ giúp hạn chế và xử
trí các biến chứng kịp thời là cơng việc có sự góp phần quan
trọng của người điều dưỡng.
Tuy vậy, qua tham khảo y văn, chúng tơi thấy rất ít báo cáo theo dõi
đánh giá cơng tác chăm sóc theo dõi của điều dưỡng, đồng thời phân tích
các yếu tố liên quan tới cơng tác chăm sóc theo dõi sau mổ. Chính vì vậy,
chúng tơi thực hiện đề tài: “Chăm sóc người bệnh phẫu thuật trồng lại
ngón tay đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu tại Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của người bệnh đứt rời ngón tay
2. Phân tích kết quả chăm sóc sau mổ trồng lại ngón tay đứt rời
và một số yếu tố liên quan.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay
Bàn tay, ngón tay chứa đựng nhiều mơ có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ,
xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Các mô quan trọng này
chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng.
1.1.1. Da tổ chức dưới da.
Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da (đặc biệt ở đầu búp ngón tay) là các
cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi từ lớp da của đầu
búp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường dễ gây biến chứng viêm
gân xương. Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các mạch máu và thần kinh giúp cho
búp ngón có khả năng xúc giác tế nhị[13].
Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng.
1.1.2. Hệ thống gân
Trong một ngón tay (trừ ngón tay cái), ln có hai gân gấp và một gân duỗi.
Gân gấp có vai trị rất quan trọng trong chức năng ngón tay [13].
Hai gân gấp nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân chật hẹp tạo
bởi các dây chằng, do đó dễ bị dính gân sau nối gân [14]. Trong khâu nối ngón tay, nếu
cịn một gân thì chức năng sẽ khơng thiệt hại đáng kể, nhưng nếu đứt cả hai gân thì việc
nối lại gân gấp là quan trọng, khi đó chỉ cần nối một gân là đủ đồng thời tránh được nguy
cơ dính gân về sau [15]. Gân được chọn ưu tiên nối trong trường hợp này là gân gấp sâu.
Đối với ngón cái (ngón I), do chỉ có một gân gấp dài là có lực vận động mạnh và kháng
lực chính cho đối ngón, do đó ngón cái cần chú trọng nối lại gân gấp dài.
Gân duỗi là gân dẹt, khơng có bao hoạt dịch.


4

Hình 1.1. Hệ thống gân gấp nơng và sâu của ngón tay dài [16]
1.1.3. Hệ thống động mạch (ĐM) ngón tay
Ngón tay có hệ thống mạch máu ni phong phú nhờ nhánh nối rất dồi dào. Thơng
thường mỗi ngón tay có 2 ĐM chính ở gan ngón tay. Ngón I, II, III cịn có 2 ĐM phụ ở
mặt mu ngón tay (có nguồn gốc từ cung ĐM mu cổ tay)[13] [14]. Trong 2 ĐM chính nói
trên ln có một bên là ĐM ưu thế: cụ thể, ngón I, II có ĐM ưu thế ở bên trụ, ngón IV, V
có ĐM ưu thế bên quay, ngón III cả 2 ĐM tương đương nhau [17].
ĐM chính ngón I, II chiếm ưu thế có nguồn gốc từ cung ĐM gan tay sâu (cấp máu
chính từ ĐM quay). ĐM chính ngón III, IV, V đều nhận nguồn máu chính từ cung ĐM gan
tay nơng (cấp máu chính từ ĐM trụ). Tuy nhiên trước khi tách ra các ĐM gan ngón tay
riêng các ĐM gan ngón chung đều nhận 1 nhánh nối từ cung ĐM gan tay sâu [17].

Hình 1.2. ĐM và TK từng ngón tay [16]


5

1.1.4. Hệ thống tĩnh mạch (TM)
Máu hồi lưu ở ngón tay chủ yếu qua hệ thống TM nông tại mu ngón tay, bên
trong TM nhờ có hệ thống van mà máu luôn được đẩy về hệ thống cung tĩnh mạch mu
bàn tay [13].
Ở đốt xa ngón tay hệ thống TM tập trung phía mặt gan ngón tay nhiều và lớn hơn.

Hình 1.3. Phân bố hệ thống TM ngón tay [16, 19]
1.1.5. Hệ thống thần kinh (TK)
Mỗi ngón tay có 2 TK gan ngón riêng đi tùy hành cùng 2 ĐM gan ngón riêng và 2
nhánh mu ngón tay đi cùng ĐM mu ngón tay. Các TK ngón tay có chức năng thu nhận
cảm giác, các TK này là nhánh tận cảm giác của 3 dây TK quay, giữa, trụ [13].
Thần kinh quay: Nhánh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tay

xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi ở phía ngồi.
Thần kinh giữa: Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác. Cảm giác cho hơn nửa
gan tay từ phía ngồi (trừ 1 phần nhỏ da phía ngồi do dây quay chi phối), mặt gan 3
ngón rưỡi ở phía ngồi kể từ ngón cái và cả mặt mu các đốt II, III của các ngón 2,3.
Thần kinh trụ: Cảm giác cho nửa trong mặt gan và mu tay, mặt gan và mu 1
ngón rưỡi ở phía trong kể từ ngón út.


6

Hình 1.4. Chi phối cảm giác vùng bàn tay [20]
1.1.6. Các xương bàn tay, ngón tay
Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt động tinh
vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm. Cổ tay (8 xương), bàn tay (5
xương), ngón tay hay đốt ngón tay (14 xương). Trong đó ngón I có 2 đốt: đốt gần (đốt
1), đốt xa (đốt 2), ngón II, III, IV, V (ngón dài) có 3 đốt: đốt gần (đốt 1), đốt giữa (đốt
2), đốt xa (đốt 3).
Các xương ngón tay tiếp nối với bàn tay qua khớp bàn – ngón tay, giữa các đốt
trong mỗi ngón là khớp liên đốt: khớp liên đốt gần (khớp giữa đốt 1-2) khớp liên đốt xa
(khớp giữa đốt 2-3). Ngón I chỉ có một khớp liên đốt [13].

Hình 1.5. Các xương bàn ngón tay


7

1.2. Khái niệm về ngón tay đứt rời
1.2.1. Một số khái niệm
Về tổn thương đứt rời và phẫu thuật trồng lại, năm 1977, Biemer.E (21) đưa ra
những khái niệm sau:

* Đứt rời hay đứt tồn bộ (total amputation): đó là tổn thương có phần chi bị đứt
tách rời khỏi cơ thể.
* Đứt gần rời hay đứt hầu toàn bộ (subtotal amputation): đó là tổn thương có các
cấu trúc quan trọng đã bị đứt, khơng cịn biểu hiện lưu thơng máu ở đoạn chi phía dưới
vết thương. Trường hợp vẫn cịn tổ chức, trong tổ chức đó cịn mạch máu quan trọng
thì khơng phải là đứt gần rời
* Nối lại hay trồng lại (replantation): là phẫu thuật nối - ghép những cấu trúc quan
trọng đối với chức năng của phần chi thể bị đứt, bao gồm: xương, gân gấp, gân duỗi,
động mạch, tĩnh mạch, thần kinh, tạo hình khuyết da nếu cần
* Thời gian thiếu máu:
Thời gian thiếu máu là thời gian được tính từ lúc xảy ra tai nạn, máu khơng cịn
đến ni các mơ cho đến khi tái lập tuần hồn, có nghĩa là đến khi khâu nối xong động
mạch để cho máu đem ô xy và các chất dinh dưỡng đến tế bào.
Thời gian này phải nhỏ hơn thời gian mà các mô của cơ thể chịu đựng được sự
thiếu ô xy, nếu không các tế bào sẽ bị hoại tử.
Khi phần chi thể đứt rời giữ ở nhiệt độ ngoài trời các tác giả gọi thời gian này là
thời gian thiếu máu nóng, khi phần đứt lìa được bảo quản ở nhiệt độ lạnh các tác giả
gọi là thời gian thiếu máu lạnh.
Thời gian chịu đựng sự thiếu máu tùy theo từng loại tế bào, do đó cần phải bảo
quản phần chi đứt rời trong nhiệt độ từ 4 0 đến 100 ngay khi vừa xảy ra tai nạn, việc này
có thể gia tăng thời gian chịu đựng sự thiếu máu của tế bào lên từ 50% đến 100%.
Do đó cần bảo quản ngón tay đứt rời đúng cách ở nhiệt độ từ 2° - 8°C


8

Gói phần chi đứt rời trong 1 lớp gạc
ẩm vơ khuẩn, đặt trong 1 túi nylon thổi
đầy khí, sau đó để tất cả vào 1 túi

Đặt túi nylon nước chứa chi thể
đứt rời vào trong thùng đá đậy kín

nắp.
nylon nước.
Hình 1.6. Quy trình bảo quản phần chi thể đứt rời [26].
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định nối lại ngón tay đứt rời
Việc chỉ định nối vi phẫu ngón tay đứt rời thay đổi tùy từng trường phái tùy từng
tác giả và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tầm quan trọng của phần chi thể đứt rời, khả
năng nối lại của chi thể, tổn thương phối hợp, các bệnh lý toàn thân cũng như nhu cầu
chủ quan của người bệnh [33] [34] [35]. Tuy có sự khác nhau nhưng phần lớn đều
thống nhất một số điểm như sau.
 Chỉ định ưu tiên.
- Đứt rời ngón cái: hầu hết các tác giả đều ưu tiên khâu nối lại cho bất kỳ vị trí
đứt rời nào của ngón tay cái, nếu thăm dị có khả năng nối được nên chỉ định nối lại.
Nếu tổn thương cả 2 ngón tay trên 1 bàn tay có ngón cái, thì ưu tiên nối lại ngón cái,
thậm chí hi sinh ngón kia để chuyển sang nối vị trí ngón cái [36].
- Đứt nhiều ngón tay trên một bàn tay: phẫu thuật viên có thể lựa chọn nối tất cả
các ngón tay hay chỉ những ngón tay thiết yếu, chọn những ngón tay đứt rời thương tổn
ít nối vào những vị trí quan trọng để có thể phục hồi chức năng cầm nắm của bàn tay
tốt nhất có thể [37].
- Đứt rời ngón tay ở trẻ em: là ưu tiên hàng đầu và nên thực hiện cho bất kỳ vị


9

trí, thương tổn nào [34]. Nối ngón tay khơng những giúp phục hồi chức năng còn tránh
các di chứng của mỏm cụt như chồi xương, các di chứng về tâm lý của trẻ trong quá
trình phát triển sau này.
- Tổn thương đứt rời mà diện vết thương sắc gọn: loại thương tổn này có tỷ lệ

nối thành cơng cao phục hồi chức năng tốt.
 Chỉ định khơng ưu tiên
- Có tổn thương phối hợp khác quan trọng cần ưu tiên điều trị.
- Bệnh nhân tâm thần, có bệnh tồn thân nặng không chịu đựng được phẫu thuật
lớn kéo dài.
- Đứt rời nhiều tầng trên một ngón tay.
- Ngón tay dập nát nhiều, vết thương nguy cơ nhiễm trùng cao.
- Ngón tay bị nhổ đứt.
- Thời gian thiếu máu nóng trên 12 giờ [26].
 Chỉ định cần cân nhắc.
- Đứt rời một ngón từ ngón II đến ngón V: chỉ định nối lại ngón tay theo nhu cầu
của bệnh nhân.
- Bệnh nhân lớn tuổi.
- Có bệnh lý nội khoa như: tiểu đường, xơ vữa mạch máu [26].
1.3. Tình hình nghiên cứu nối ngón tay tại Việt Nam và thế giới
1.3.1.Trên thế giới
Kỹ thuật vi phẫu mạch máu và thần kinh có ý nghĩa trong việc nối lại các bộ
phận bị đứt rời của cơ thể đặc biệt trong lĩnh vực nối lại bàn tay ngón tay, một loại tổn
thương rất hay gặp trong lao động và sinh hoạt hàng ngày [29].
Năm 1968, Komatsu và Tamai đã công bố thành công trong nối lại một ngón tay
cái đứt rời được thực hiên vào năm 1965 [1].
Năm 1974, Katsumi và cộng sự đã tổng kết kết quả nối lại 57 ngón tay đứt rời
qua 41 bệnh nhân.
Nhiều thông báo khác cũng được các tác giả trên thế giới công bố: O’Brien


10

năm 1973, Owen 1973, tính tới năm 1977 tác giả Tamai đã gặp 142 trường hợp,
Urbaniak công bố 121 trường hợp và Comtet 45 trường hợp tới năm 1978. Đặc biệt

năm 1975, Chen đã đưa ra một bản thống kê của bệnh viện nhân dân số VI Thượng Hải
đã thực hiện 373 trường hợp nối lại các ngón tay trên 217 bệnh nhân [40].
Trong những năm gần đây các thống kê và nghiên cứu về kỹ thuật vi phẫu nối lại
ngón tay đứt rời tiếp tục được cơng bố áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới năm 2010 [41],
2011 [10], 2012 [42]. Năm 2011 một thống kê tổng hợp nghiên 30 ngiên cứu nhỏ lẻ trên
toàn thế giới đã được cơng bố với 2273 ngón tay được nối lại đạt tỷ lên sống đến 86% là
một tỷ lệ thành cơng cao với chức năng ngón tay tốt, đã khẳng định những bước tiến lớn
của y học trong kỹ thuật vi phẫu nối lại ngón tay đứt rời trên tồn thế giới [43].
1.3.2. Tại Việt Nam
Kỹ thuật vi phẫu mạch máu thần kinh lần đầu tiên được nghiên cứu ứng dụng tại
nước ta từ năm 1978 trong thực nghiệm tại Bệnh viện 108. Sau đó được nghiên cứu ứng
dụng và triển khai ở nhiều trung tâm lớn ở cả miền Bắc cũng như miền Nam [29] [15].
Nhiều nghiên cứu về vi phẫu thuật áp dụng trong nối ngón tay đứt rời đã được
công bố tại Việt Nam như các công trình nghiên cứu của Nguyễn Huy Phan [2] [29]
các cơng trình nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 trải qua nhiều năm
[5] [3] [7] [4], bệnh viện Việt Đức [8], các cơng trình được thực hiện bởi Viện chấn
thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh [6] [15] [44]. Có những nghiên cứu của Việt Nam
đã được ghi nhận trên thế giới trong các hội nghị khoa học quốc tế [36], điều này
khẳng định vi phẫu thuật nói chung cũng như vi phẫu thuật trong nối ngón tay đứt rời
của Việt Nam đã được khẳng định và góp phần vào y văn trên thế giới.
1.4. Quy trình chăm sóc trước và sau mổ trồng lại ngón tay đứt rời
Trồng lại bàn tay, ngón tay là một phẫu thuật lớn, bệnh nhân phải chịu đựng quá
trình gây tê, gây mê kéo dài, có nguy cơ mất máu và phục hồi thể trạng chậm, cho nên
chuẩn bị chu đáo về tinh thần, thể chất trước mổ, thực hiện tốt công tác chăm sóc, theo
dõi sau mổ là cơng việc rất quan trọng của điều dưỡng nhằm phát hiện và ngăn chặn


11

kịp thời các rối loạn sau mổ, chủ động ngăn ngừa và phát hiện kịp thời các tai biến,

biến chứng sớm tồn thân và tại chỗ để có thái độ xử trí đúng và kịp thời góp phần vào
thành cơng cuộc mổ.
1.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cấp cứu
Đứt rời ngón tay là một phẫu thuật cấp cứu, cần được hoàn thiện các thủ tục
nhanh gọn và khẩn trương để chuyển bệnh nhân lên phòng mổ do thời gian yêu cầu để
thực hiện nối lại ngón tay chỉ từ 6-8 giờ sau tai nạn, do đó cơng tác chuẩn bị cho phẫu
thuật sẽ khơng đạt được u cầu hồn chỉnh, nhưng cũng phải chuẩn bị tối thiểu, để đạt
được những yêu cầu cần thiết cho phẫu thuật
1.4.1.1. Chuẩn bị hồ sơ bệnh án
+ Tiếp nhận bệnh nhân vào viện, sắp xếp bệnh phịng, phối hợp cùng bác sĩ giải
thích tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật và các biến chứng, rủi ro trong quá trình
phẫu thuật, sau phẫu thuật.
+ Kiểm tra viện phí, giải thích và cho nộp tiền tạm ứng, do phẫu thuật kéo dài,
sử dụng chi phí thuốc và vật tư tiêu hao lớn
+ Làm giấy cam đoan phẫu thuật: là giấy cam đoan phẫu thuật do người nhà
hoặc bệnh nhân trên 18 tuổi khơng có vấn đề về tâm lí kí nhận trước khi phẫu thuật.
Khi kí vào đồng nghĩa với việc bệnh nhân và người nhà chấp nhận thực hiện phẫu thuật
cũng như các rủi ro kèm theo.
+ Hoàn thiện hồ sơ bệnh án các giấy tờ cần thiết: chăm sóc trước mổ, khám trước
mổ và sơ kết mổ cấp cứu đã thông qua trực ngoại hoặc lãnh đạo khoa của bác sĩ.
1.4.1.2. Chuẩn bị người bệnh
+ Đeo vòng tay nhận diện người bệnh
+ Đo dấu hiệu sinh tồn tại bệnh phòng, kiểm tra các vấn đề về tri giác, tim
mạch, hô hấp
+ Khai thác tiền sử của bệnh nhân và gia đình: bệnh tim mạch, tăng huyết áp,
tiểu đường… và các thuốc đang sử dụng.
+ Tiền sử hút thuốc lá, rượu bia, cà phê…
+ Khai thác thời gian bị tổn thương đến khi vào viện cấp cứu? Đã qua xử trí y tế
cơ sở như nào?

12

+ Kiểm tra nơi tổn thương, băng có thấm máu nhiều, có garo gốc chi khơng? Kiểm
tra phần ngón tay đứt lìa có được bảo quản khơng? Bảo quản có đúng cách không?
+ Kiểm tra các xét nghiệm máu đã làm (cơng thức máu, sinh hóa, miễn dịch, thời
gian đơng máu..) và các xét nghiệm chẩn đoán chức năng như điện tim, Xquang, siêu âm…
+ Dặn dò bệnh nhân nhịn ăn, thay quần áo sạch, tháo rang giả và trang sức trước mổ
+ Duy trì truyền dịch, thuốc theo y lệnh: kháng sinh, SAT, giảm đau…
+ Vận chuyển người bệnh lên phòng mổ bằng cáng hoặc xe đẩy sau khi đã hoàn
thiện các thủ tục cần thiết
1.4.2. Các vấn đề chăm sóc sau mổ
1.4.2.1.Vận chuyển bệnh nhân, tư thế bệnh nhân
+ Sau mổ, khi thay đổi tư thế hoặc vận chuyển bệnh nhân phải nhẹ nhàng. Thay
đổi tư thế đột ngột có thể gây tụt huyết áp, trụy mạch, chống. Do đó, cần đặt xe
chuyển bệnh nhân cạnh bàn mổ và chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng sang xe đẩy, bàn tay
phải được giữ chắc chắn và đưa lên cao. Điều quan trọng trong giai đoạn hồi tỉnh này
là không bao giờ được để bệnh nhân chưa tỉnh thuốc mê nằm một mình.
+ Giường bệnh phải êm, chắc chắn và thoải mái, tùy theo tình trạng của bệnh nhân
mà người điều dưỡng có thể đặt bệnh nhân ở tư thế đầu cao hoặc tư thế đầu thấp. Nếu
bệnh nhân chưa tỉnh hẳn, thì phải cho bệnh nhân nằm nghiêng đầu sang một bên hoặc
bệnh nhân nằm ngửa có gối mỏng lót dưới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau
1.4.2.2. Theo dõi tồn trạng sau mổ
+ Hơ hấp: Theo dõi tần số thở, màu da, niêm mạc…
+ Tuần hoàn: theo dõi tần số mạch/ phút, nhịp tim, huyết áp…
+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 1 – 3 giờ/lần trong 24h đầu sau
mổ và ngày 2 lần trong 2-3 ngày tiếp theo.
+ Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ: máu chảy qua vết mổ, máu thấm đẫm
băng màu đỏ tươi. Kèm theo đó là tình trạng tồn thân: biểu hiện bằng mạch nhanh,
huyết áp tụt, niêm mạc mắt nhợt, khơng có hoặc giảm dấu hiệu hồi lưu mao mạch ở

13

đầu chi mổ, chi lạnh, nhợt nhạt, giảm cảm giác, vã mồ hồi, kiểm tra tín hiệu Doppler
đầu chi yếu hoặc mất.
+ Thần kinh: đánh giá ý thức bệnh nhân đã tỉnh hay còn lơ mơ, mê man…
+ Dinh dưỡng: dinh dưỡng theo đúng khẩu phần ăn, cần tránh caffein,
chocolate, nicotin, vì các chất này gây co mạch. Trong 24 đến 48 giờ sau mổ là giai
đoạn cao có khả năng bị huyết khối miệng nối.
1.4.2.3. Thuốc sau mổ
+ Truyền dịch sau mổ để bù thể tích dịch thiếu do nhịn ăn uống và bù lại thể
tích tuần hồn đã mất đi trong mổ. Việc truyền dịch sau mổ thường dựa vào tình trạng
tồn thân của bệnh nhân và các đánh giá, điều trị của y bác sĩ.
+ Kháng sinh được duy trì từ 7 đến 10 ngày sau mổ do thời gian phẫu thuật khá
dài nên dễ bị nhiễm trùng sau mổ.
+ Dự phòng và điều trị đau sau mổ trồng lại chi thể đứt rời là một vấn đề lớn
trong chăm sóc sau mổ, các thuốc giảm đau cần được dùng theo giờ và không nên đợi
đến lúc xuất hiện cảm giác đau mới dùng. Thuốc giảm đau, an thần được sử dụng để
tránh căng thẳng stress cho bệnh nhân, stress là một yếu tố gây co thắt mạch.
+ Sử dụng thuốc chống đông: các thuốc chống đông máu khá đa dạng và việc sử
dụng các chất này khác nhau tùy từng tác giả cũng như tùy từng cơ sở điều trị. Aspirin
được sử dụng với mục đích chống ngưng tập tiểu cầu sau phẫu thuật (liều dùng từ 100
đến 150mg một ngày là có tác dụng). Lovenox 40mg thường được sử dụng sau mổ với
liều lượng 1 typ/ ngày, sử dụng cách nhau 12h/ lần.
+ Các chất chống co thắt mạch thường được sử dụng trong quá trình phẫu thuật,
sau mổ được sử dụng khi nghi ngờ có sự co thắt mạch, và thường là sử dụng tại chỗ.
Một số thuốc thường được sử dụng nhiều như: lidocain, papaverin, magnesi sulfat.
1.4.3. Chăm sóc, theo dõi tại chỗ ngón trồng
1.4.3.1. Chăm sóc tại chỗ

* Băng ngón trồng:
Sau khâu nối, phải cẩn thận để vừa chống nhiễm trùng từ ngoài vào, vừa để


14

dễ theo dõi ngón tay. Ngón tay được quấn xung quanh bằng gạc ẩm, quấn lỏng lẻo,
không siết vào các đầu ngón tay gây cản trở máu tĩnh mạch trở về, băng chừa đầu
ngón tay để dễ quan sát. Dùng gạc hoặc bông đắp một lớp thật dày và lỏng lẻo
quanh ngón tay.
*Nẹp bất động cẳng bàn tay:
Dùng nẹp bột cẳng bàn tay hoặc nẹp ORBE để bất động tạm thời cổ tay và các
khớp của ngón tay. Việc bất động vùng mổ là điều cần thiết để không làm căng hoặc
đứt các mối nối mạch máu, thần kinh. Sử dụng bột bất động, thường là dùng máng bột
hoặc nẹp bột để dễ quan sát và theo dõi ngón, tránh chèn ép do máu chảy và phù nề, có
thể tháo ra khi rửa vết thương. Băng cố định nẹp bột thường sử dụng băng gạc xô,
không dùng băng thun nhằm tránh chèn ép làm giảm tuần hồn ngón, nhất là hồi lưu
tĩnh mạch. Băng thường lỏng tay, không băng chặt để tránh đè ép lên vị trí nối mạch
khi bột di động.
Kê cao tay khoảng 15cm. Thay đổi độ cao tùy theo tình trạng của ngón tay. Nếu
ngón tay tím và phù nề, thì đưa cao tay, để giúp máu tĩnh mạch trở về tốt hơn, nếu ngón
tay tái nhạt thì hạ thấp bàn tay để giúp máu đến ngón tay tốt hơn.
* Sưởi đèn:
Giữ ấm chi tạo giãn nở mạch máu ngoại biên để chống co thắt mạch máu. Cần
sưởi đèn, tạo một mơi trường khơng khí ấm khoảng 37 0C bằng thân nhiệt. Điều này đặc
biệt quan trọng vì thơng thường các buồng bệnh hiện nay thường sử dụng điều hịa
khơng khí, nhiệt độ có thể xuống đến 20-250C. Trong quá trình sưởi ấm cần thận trọng,
để đèn sưởi các chi từ 30-35cm, vì lúc này ngón tay, bàn tay chưa có cảm giác nên dễ
bị bỏng.
1.4.3.2. Theo dõi tại chỗ sau mổ

Đối với loại phẫu thuật đặc biệt này, cần theo dõi tỷ mỉ, sát sao. Mặc dù phẫu
thuật tốt, nhưng nếu khơng được chăm sóc theo dõi tốt, phát hiện kịp thời các biến
chứng thì cuộc mổ dễ bị thất bại. Đa số các biến chứng về mạch máu thường xảy ra
trong 48 giờ đầu hậu phẫu.Việc theo dõi thường xuyên các ngón tay có thể phát hiện
sớm các biến chứng bằng việc dựa vào sự thay đổi về màu sắc, nhiệt độ, hồi lưu mao


15

mạch ngón tay, độ căng hay xẹp mơ của ngón, tín hiệu siêu âm Doppler mạch ngón.
 Màu sắc của ngón:
Màu sắc của ngón sẽ được đánh giá với các màu: hồng, nhợt nhạt, tím. Một
ngón tay tắc động mạch thường có màu trắng nhạt. Sự nghi ngờ tĩnh mạch bị tắc khi
ngón thay đổi từ màu hồng sang màu tím nhạt, rồi chuyển sang tím đen nếu thời gian
xử trí chậm trễ.

 Nhiệt độ ngón:
Đo nhiệt độ ngón thường không phải là một chỉ số đáng tin cậy do vạt
thường chịu ảnh hưởng của các tác nhân bên ngoài như nhiệt độ phịng, đèn sưởi
ngón…Tuy nhiên, chúng tơi vẫn áp dụng theo dõi nhiệt độ ngón bằng cách sử dụng
nhiệt kế điện tử để đo nhiệt độ bề mặt của các ngón trồng. Một ngón trồng sờ lạnh
hơn so với các ngón khác, thường là dấu hiệu của một ngón tắc mạch.

 Hồi lưu mao mạch tại ngón tay:
Hồi mao mạch được đánh giá bằng cách ấn nhẹ móng tay của ngón trồng,
quan sát ngón từ trắng chuyển sang hồng. Với một ngón tay được thơng mạch tốt,
việc chuyển từ trắng sang hồng tại ngón phải mất từ 1 đến 3 giây. Nếu có tắc động
mạch ngón thì thời gian này sẽ kéo dài, thường là hơn 5 giây hoặc mất hẳn. Tắc tĩnh
mạch ngón thường ít hơn 1 giây, rồi cuối cùng mất hẳn.

 Độ căng hay xẹp mơ của ngón:
Một ngón trồng được cấp máu tốt thường khi chạm vào có độ mềm mại và chắc
chắn ở mặt búp ngón. Nếu ngón tắc động mạch, ngón tay thường teo nhỏ và móp méo
ở mặt búp ngón tay. Nếu ngón tắc tĩnh mạch, thường tím đen, căng và phù nề lên.

 Tín hiệu siêu âm Doppler mạch ngón:
Sử dụng Doppler mạch để kiểm tra tín hiệu mạch của ngón. Những thay đổi về
tần số mạch giúp đánh giá tình trạng tắc mạch của ngón. Sử dụng Doppler kiểm tra
khi thấy có các dấu hiệu bất thường tại ngón như ngón lạnh, hồi lưu mao mạch yếu
hoặc khơng có, màu sắc thay đổi…


16

1.5. Các biến chứng của kĩ thuật nối mạch máu nhỏ vi phẫu

 Tắc mạch máu
Dấu hiệu của tắc động mạch là hiện tượng ngón tay nhợt, búp ngón xẹp, phản
hồi mao mạch kém, chậm (giai đoạn sớm) hoặc mất hoàn toàn.
Dấu hiệu của tắc TM - ứ trệ máu hồi lưu: ngón tay căng tím, ứ máu, lâu dần sẽ
dẫn đên cả tắc ĐM và hoại tử.
Nguyên nhân: chủ yếu là do kĩ thuật khâu không đạt gây tắc miệng nối mạch
máu (huyết khối), miệng nối mạch co thắt, căng quá, mạch bị gập góc, gấp khúc,
nguyên nhân bên ngoài gây chèn ép mạch như khâu da, khối máu tụ chèn ép, tư thế
ngón tay, băng ép quá chặt.
Xử trí: thay băng, phát hiện sớm để mổ lại kịp thời làm thông miệng nối mạch
máu đặc biệt là với ĐM trước khoảng 6 – 8 giờ là phương án duy nhất khả thi để có thể
giữ lại được ngón tay [26]. Dự phịng biến chứng này ngồi vấn đề kĩ thuật nối mạch
tốt cịn có các phương pháp như giữ ấm, giữ ẩm, dùng các thuốc chống đông, giảm đau
tốt cho bệnh nhân [25] Các phương pháp khắc phục hiện tượng ứ trệ máu TM hồi lưu

như thay băng, rạch búp ngón, bóc móng, dùng đỉa hút máu đã nêu trước đó
 Chảy máu [54]

Q trình phẫu thuật kéo dài, sử dụng thuốc chống đơng có thể làm mất 1 lượng
máu lớn, cần truyền máu bù cho bệnh nhân sau mổ, tuy nhiên nếu lượng Hct của bệnh
nhân duy trì trong khoảng 30% thì cũng khơng nên truyền bù máu, ở mức Hct 30% là
mức đủ để duy trì chức năng của các tế bào hồng cầu với cơ thể lại đảm bảo độ nhớt
của máu thấp giúp hạn chế hiện tượng tắc mạch [26].
Hiện tượng chảy máu sau mổ thường ít gặp hơn và mức độ cũng nhẹ hơn,
thường do chảy máu từ các TM hồi lưu máu về không được nối hay thắt trong mổ,
chảy máu từ mép vết mổ có thể gặp khi sử dụng thuốc chống đông. Vấn đề chảy máu
vết mổ cần được quan tâm hơn khi có nguy cơ tạo garo máu (máu thấm băng khơ lại
hình thành garo) có thể là 1 nguyên nhân gây hiện tượng tắc mạch dẫn đến thất bại của


17

ngón tay được nối.

 Nhiễm trùng tại chỗ
Nhiễm trùng vết thương sau khâu nối có thể do nhiều yếu tố:
+ Vết thương bị nhiễm bẩn lúc tai nạn: đất cát, dầu mỡ.
+ Kỹ thuật mổ chưa đảm bảo công tác vô khuẩn
+ Thời gian mổ kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
+ Chưa cắt lọc hết các tổ chức dập nát
+ Q trình thay băng chăm sóc của điều dưỡng khơng đảm bảo cơng tác vơ khuẩn.
Xử trí: Cắt lọc, rửa sạch, đắp thuốc, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ…
1.6. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả và phân loại kết qủa
Chỉ tiêu đánh giá kết quả căn cứ vào:
- Màu sắc ngón: hồng, nhợt nhạt, tím.

- Nhiệt độ ngón: ấm, lạnh.
- Hồi lưu mao mạch của ngón: có hoặc khơng.
- Độ căng hay xẹp mơ của ngón: căng hay xẹp.
- Nghe siêu âm Doppler mạch ngón.
Sử dụng bảng phân loại của Pho R.W.H. cụ thể như sau: