nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả sử dụng surfactant điều trị bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện a thái nguyên

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.71 MB, 85 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ HOA

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỬ DỤNG SURFACTANT ĐIỀU TRỊ BỆNH MÀNG TRONG Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG

TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN THÀNH TRUNG

THÁI NGUYÊN, NĂM 2022

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Nguyễn Thị Hoa, học viên cao học Nhi khóa 24 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Nguyễn Thành Trung. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, ngày tháng 11 năm 2022

NGƯỜI CAM ĐOAN

Nguyễn Thị Hoa

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình.

Tơi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thành Trung người thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt q trình thực hiện luận văn.

Tơi xin trân trọng cảm ơn

Ban Giám đốc, Khoa Nhi, Khoa Chẩn đốn hình ảnh và các khoa phịng của Bệnh viện A Thái Nguyên

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học, Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, các bộ môn, các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên nơi tôi đang công tác, đã tạo mọi điều kiện và động viên tôi học tập, nghiên cứu.

Cuối cùng tôi xin được trân trọng biết ơn gia đình, không ngừng động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập.

Xin trân trọng cảm ơn.

TÁC GIẢ

Nguyễn Thị Hoa

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT

CPAP Continuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục DPPC Dipalmytoyl phosphatidylcholine

FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy khí hít vào INSURE Intubation - surfactant - extubation Đặt nội khí quản - bơm

surfactant - rút nội khí quản LISA Less invasive surfactant

Partial pressure of CO2 in arterial

Partial pressure of O2 in arterial

PEEP Positive end - expiratory pressure Áp lực dương cuối thì thở ra PG Phosphatidylglyceron

RDS Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp

Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse oximeter

Độ bão hoà oxy của

hemoglobin máu động mạch đo qua mạch

SP Surfactant protein

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3

1.1. Bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng ... 3

1.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh ... 8

1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ... 9

1.4. Điều trị bệnh màng trong ... 14

1.5. Phòng bệnh ... 20

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 22

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 22

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 22

2.3. Thiết kế nghiên cứu ... 22

2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu ... 22

2.5. Các chỉ số nghiên cứu ... 23

2.6. Các biến số nghiên cứu ... 24

2.7. Các chế phẩm surfactant được sử dụng, liều dùng và cách dùng ... 27

2.8. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu ... 29

2.9. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ... 30

2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ... 30

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 31

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 31

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ... 33

3.3. Kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ đẻ non được chẩn đoán bệnh màng trong ... 37

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 44

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 44

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh màng trong ở nhóm trẻ sơ sinh non tháng ... 48

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

4.3. Kết quả sử dụng surfactant điều trị suy hô hấp ở trẻ đẻ non được chẩn

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cấu tạo của surfactant ... 6Hình 1.2. Phân độ X-quang bệnh màng trong ... 12

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Đánh giá mức độ SHH theo chỉ số Silverman ... 11

Bảng 1.2. Nguồn gốc, thành phần và liều lượng của các loại Surfactant ... 14

Bảng 2.1. Bảng phân loại trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân ... 24

Bảng 2.2. Chỉ số khí máu bình thường ... 26

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi thai theo giới tính của trẻ ... 31

Bảng 3.2. Đặc điểm cân nặng theo giới tính của trẻ ... 31

Bảng 3.3. Đặc điểm tuổi khi nhập viện, tình trạng ni dưỡng và can thiệp khi đẻ ở trẻ32Bảng 3.4. Tiền sử sản khoa ... 32

Bảng 3.5. Mức độ SHH theo chỉ số Silverman và phương thức thở của trẻ khi vào viện ... 33

Bảng 3.6. Mức độ suy hô hấp theo tuổi thai của trẻ ... 34

Bảng 3.7. Mức độ suy hô hấp theo cân nặng khi sinh ... 34

Bảng 3.8. Đặc điểm khí máu của bệnh nhi trước điều trị surfactant ... 36

Bảng 3.9. Phân độ X-quang theo tuổi thai khi vào viện ... 36

Bảng 3.10. Kết quả chung sau điều trị bơm surfactant ... 37

Bảng 3.11. Số ngày nằm viện trung bình theo tuổi thai của trẻ ... 37

Bảng 3.12. Kết quả điều trị bơm surfactant theo tuổi thai ... 38

Bảng 3.13. Kết quả điều trị bơm surfactant theo cân nặng ... 38

Bảng 3.14. Kết quả điều trị bơm surfactant theo mức độ suy hô hấp... 39

Bảng 3.15. Kết quả điều trị bơm surfactant theo đợt điều trị kháng sinh ... 39

Bảng 3.16. Kết quả điều trị theo loại surfactant ... 40

Bảng 3.17. Đặc điểm thay đổi về chỉ số bạch cầu và CRP ở trẻ sau điều trị... 40

Bảng 3.18. Chỉ số khí máu, SpO2 và FiO2 sau điều trị ... 41

Bảng 3.19. Đặc điểm diễn biến lâm sàng sau điều trị... 41

Bảng 3.20. Đặc điểm X - quang phổi thay đổi sau 6 giờ điều trị ... 43

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Mức độ SHH theo chỉ số Silverman của trẻ khi vào viện ... 33

Biểu đồ 3.2. Dấu hiệu lâm sàng theo tuổi thai của trẻ khi nhập viện ... 35

Biểu đồ 3.3. Dấu hiệu lâm sàng theo cân nặng của trẻ khi nhập viện ... 35

Biểu đồ 3.4. Chỉ số Sliverman trước và sau điều trị bơm surfactant ... 42

Biểu đồ 3.5. Chỉ số SpO2 trước và sau điều trị bơm surfactant ... 42

Biểu đồ 3.6. Chỉ số FiO2 trước và sau điều trị ... 43

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome - RDS) ở trẻ sơ sinh là một trong những cấp cứu thường gặp đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng. Trẻ sơ sinh càng non tháng, nguy cơ bị suy hô hấp càng cao. Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh nhanh chóng tiến triển tới ngừng thở và sau đó là ngừng tim, gây tỷ lệ tử vong cao. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (2019), tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh chiếm tới 46% trong tỷ lệ tử vong chung của trẻ dưới 5 tuổi và tăng lên 75% vào năm 2018. Trong đó, 75% tử vong xảy ra trong tuần đầu sau sinh và khoảng một triệu trẻ sơ sinh tử vong ngay trong 24 giờ đầu mà nguyên nhân tử vong hàng đầu là do suy hô hấp chiếm đến 70 - 80% [59].

Suy hô hấp do thiếu chất hoạt hoá bề mặt phế nang (surfactant) được gọi là Bệnh màng trong [4], [38]. Bệnh xảy ra từ 5 - 10% các ca sinh non tháng và thường gặp nhiều ở trẻ trai. Những yếu tố nguy cơ lớn nhất là tuổi thai nhỏ và cân nặng lúc sinh thấp. Bệnh xuất hiện sớm sau đẻ với biểu hiện suy hô hấp ở các mức độ khác nhau. Trường hợp nặng nếu không được điều trị nhanh chóng và đúng mức có thể dẫn đến tử vong hoặc biến chứng rò rỉ khí và loạn sản phế quản phổi [3].

Tại trung tâm mạng lưới nghiên cứu sơ sinh và sức khỏe trẻ em Hoa Kỳ năm 2003 - 2007 ghi nhận 98% trẻ sinh ra ở tuần thứ 24 mắc bệnh màng trong, tuần thứ 34 thì tỷ lệ mắc bệnh là 5% và ở tuần thứ 37 là dưới 1% [60]. Tại Đức, kết quả nghiên cứu của Patry C kết hợp với đơn vị khảo sát các bệnh nhi khoa hiếm gặp năm 2015 cho thấy tỷ lệ suy hô hấp chiếm 36,8% trẻ sinh ra sống [49]. Ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, các báo cáo tỷ lệ tử vong ở trẻ đẻ non bệnh màng trong chiếm tỷ lệ cao là 57 - 89% [51].

Tại Việt Nam, bệnh màng trong cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, bệnh màng trong chiếm 80% trẻ sinh non 26 - 34 tuần [5], [12], [20], [22]. Điều trị bệnh màng trong bằng phương

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

pháp bơm surfactant hiện đang được triển khai rộng rãi ở các tỉnh đặc biệt là các tỉnh có bệnh viện chuyên khoa Sản Nhi với tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng được cứu sống khoảng 53 - 78,4% [5], [7], [14], [17]. Tuy vậy, việc triển khai phương pháp này vẫn cịn nhiều khó khăn ở khu vực miền núi phía Bắc do đây là một kỹ thuật cao đòi hỏi trang thiết bị cũng như nhân lực y tế có trình độ chun mơn cao. Tại khoa Nhi Bệnh viện A Thái Nguyên, hàng năm tiếp nhận điều trị số lượng rất lớn trẻ sơ sinh bị suy hơ hấp nặng trong đó có tỉ lệ khá cao trẻ sơ sinh non tháng có hội chứng suy hô hấp do bệnh màng trong. Từ năm 2015, khoa Nhi Bệnh viện A Thái Nguyên đã áp dụng điều trị surfactant để điều trị bệnh màng trong. Tuy vậy, hiệu quả cũng như những tác dụng phụ của surfactant trong điều trị hội chứng suy hô hấp sơ sinh ra sao, Để

trả lời những vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sử dụng surfactant điều trị bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện A Thái Nguyên”

với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng điều trị tại khoa Nhi, Bệnh viện A Thái Nguyên năm 2021 - 2022.

2. Đánh giá kết quả sử dụng surfactant điều trị bệnh màng trong trên những bệnh nhi trên.

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng

1.1.1. Định nghĩa

Bệnh màng trong (Hyaline membrane disease - HMD) hay còn gọi là hội chứng suy hô hấp (Respiratory distress syndrome - RDS) là bệnh cấp cứu thường xảy ra sau khi sinh ở trẻ đẻ non do thiếu hụt surfactant trong phổi chưa trưởng thành [4], [38].

Ngày nay các nhà khoa học thường dùng thuật ngữ hội chứng suy hơ hấp (SHH) để thay vì:

- Bệnh màng trong có rất nhiều đáp ứng khơng đặc hiệu của phổi đối với những nguyên nhân khác nhau.

- Thuật ngữ bệnh màng trong trên thực tế chỉ được chẩn đoán xác định qua giải phẫu bệnh.

1.1.2. Dịch tễ học

1.1.2.1. Trên thế giới

Bệnh màng trong ở trẻ đẻ non xảy ra trên khắp thế giới, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1% trẻ sinh ra sống. Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ trai và bệnh thường gặp nhiều hơn ở trẻ da trắng và ít gặp hơn ở trẻ da màu [29]. Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu như tuổi thai và cân nặng càng thấp. Nghiên cứu của Fanaroff và cộng sự chỉ ra 42% trẻ có cân nặng từ 501 - 1500g bị mắc bệnh màng trong sau đẻ, trong đó 71% trẻ từ 501 - 750g, 54% trẻ từ 741 - 1000g, 36% trẻ từ 1001 - 1250g và 22% trẻ từ 1251 - 1500g [27]

Thu thập dữ liệu điện tử 19 bệnh viện trên khắp Hoa Kỳ về 233.844 ca sinh từ năm 2002 đến 2008, tỷ lệ mắc ở trẻ 34 tuần là 10,5%, trẻ 35 tuần là 6,0%, trẻ 36 tuần là 2,8%, trẻ 37 tuần là 1,0% và trẻ từ 38 - 40 tuần là 0,9% [39]. Tại Pháp, bệnh màng trong chiếm 0,5 - 1% trẻ sơ sinh sống, tỉ lệ này thay

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

đổi theo tuổi thai, chiếm 80% ở trẻ dưới 28 tuần, dưới 5% ở trẻ trên 32 tuần. Tỷ lệ tử vong chung của bệnh màng trong trên toàn nước Pháp là 20% [53].

Tại châu Phi, theo một nghiên cứu hồi cứu thực hiện trên 535 trẻ sơ sinh thiếu tháng tại bệnh viện đa khoa Debre Tabor, Trung tâm Bắc Ethiopia cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh màng trong là 40,0%, trong số này 49,5% trẻ bị tử vong. Trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới 34 tuần có nguy cơ mắc bệnh màng trong cao gấp 2,64 lần so với trẻ sinh ra lớn hơn hoặc bằng 34 tuần tuổi thai. Những trẻ sơ sinh non tháng có trọng lượng sơ sinh dưới 1500 gam có nguy cơ mắc bệnh màng trong cao gấp 2,4 lần so với trẻ sơ sinh có trọng lượng sơ sinh lớn hơn 1500 gam [47]. Một nghiên cứu khác ở Ai Cập cũng cho thấy các bệnh đường hô hấp chiếm phần lớn trong tổng số trẻ nhập viện ở khoa chăm sóc đặc biệt sơ sinh; Tỷ lệ tử vong sơ sinh là 26,2% chủ yếu do bệnh màng trong. Tỷ lệ tử vong nhiều nhất ở trẻ dưới 28 tuần tuổi (86%), tiếp theo là trẻ 28 - 31 tuần (54%), 32 - 34 tuần (18%) và 35 - 36 tuần (8%) [33].

Còn ở các nước châu Á, tại Ấn Độ theo một nghiên cứu thấy bệnh màng trong chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non sống, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [52]. Tại Indonesia, theo một nghiên cứu cắt ngang ở 571 trẻ sơ sinh có tỷ lệ mắc bệnh màng trong là 17% và tất cả các trường hợp xảy ra ở trẻ sơ sinh dưới 32 tuần tuổi thai [37].

1.1.2.2. Tại Việt Nam

Bệnh màng trong cũng là một trong những nguyên nhân gây suy hô hấp sơ sinh và tử vong ở trẻ với tỉ lệ cao. Tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng nguyên nhân gây SHH hàng đầu là bệnh màng trong chiếm 49,3% [19]. Bệnh màng trong cũng là nguyên nhân thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Nhi Bệnh viện đa khoa Tiền Giang, tiếp theo là bệnh lý tại phổi như viêm phổi, viêm phổi hít phân su, cơn khó thở nhanh thống qua [9].

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Tại Bệnh viện Nhi đồng 2 thì tỷ lệ mắc bệnh màng trong chiếm tới 80% tổng số bệnh nhi sơ sinh non tháng và tỷ lệ tử vong là 10,2%. Tỷ lệ tử vong của các nhóm tuổi thai sinh non 26 - 28 tuần, 29 - 31 tuần và 32 đến 34 tuần lần lượt là 48,3%, 8,1% và 1%. Theo thời gian từ 50 - 80 ngày, nguy cơ tử vong của nhóm tuổi sinh non 29 - 31 tuần tăng thêm 10% trong khi nhóm tuổi 26 - 28 tuần tăng thêm 50% [22].

1.1.3. Lịch sử nghiên cứu bệnh màng trong

Năm 1854, tác giả Virchow người Đức đã mô tả những thay đổi bệnh lý ở phổi ở những trẻ đẻ non [59], sau đó là nhà sinh lý bệnh học Hochheim năm 1903. Cho đến năm 1929, nhà sinh lý học người Thụy Sỹ Neergard đã nghiên cứu chức năng của Surfactant nhưng kết quả nghiên cứu này đã bị lãng quên một thời gian dài gần 25 năm [47]

Năm 1947, Peter Gruenwald là một nhà bệnh lý học người Mỹ dựa trên những nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của những trẻ đẻ non đã nhận thấy tình trạng xẹp phổi [47].

Năm 1959, Avery đã xuất bản bài báo xác nhận rằng bệnh màng trong là do thiếu hụt chất hoạt động bề mặt. Các phép đo sức căng bề mặt của chất chiết xuất từ phổi xác nhận sự hiện diện của một chất hoạt động bề mặt rất lớn trong phổi của trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn. Trong dịch chiết phổi của trẻ sơ sinh rất nhỏ và trẻ sơ sinh chết vì bệnh màng trong, độ bền bề mặt cao hơn dự kiến, cho thấy rằng chất hoạt tính bề mặt bị thiếu [47].

Năm 1967, Gluck đưa ra cách đánh giá sự trưởng thành Surfactant phổi dựa vào một kỹ thuật đơn giản kết hợp sự kết tủa với acetone đánh giá tỉ lệ Leccithine trong dịch ối [43].

Năm 1971 dựa vào cách đánh giá Surfactant của Gluck người ta đưa ra chẩn đoán sớm bệnh màng trong ở đứa trẻ sinh non thông qua nước ối. Tác giả đã sử dụng áp lực dương liên tục trong đường thở để điều trị bệnh màng trong và kết quả cho thấy thở tỷ lệ tử vong do RDS giảm xuống còn 20% [47].

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Năm 2007, Hiệp hội Y khoa Chu sinh Châu Âu đã đưa ra những khuyến cáo cho một phác đồ thống nhất sau khi xem xét kỹ những chứng cứ và cho đến nay đã được cập nhật qua các năm 2010, 2013 và mới đây nhất là năm 2016 [55].

1.1.4. Chất hoạt động bề mặt Surfactant

1.1.4.1. Thành phần

Chất hoạt động bề mặt phổi bao phủ lớp lót bên trong của các phế nang bình thường. Tuy nhiên, ở bào thai các phế nang đang phát triển chứa đầy dịch phổi của thai nhi, khơng góp phần trao đổi khí. Trong thời kỳ bào thai, quá trình sản xuất Surfactant bắt đầu ở các tế bào phế nang loại 2 vào khoảng 20 tuần tuổi thai. Chất hoạt động bề mặt chủ yếu là Lipid trong đó khoảng 70% đến 80% Phospholipid, 10% Protein và 10% Lipid trung tính [60].

Hình 1.1. Cấu tạo của surfactant [28]

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Bốn protein liên kết với chất hoạt động bề mặt đã được mơ tả. Các protein này có thể được chia thành hai nhóm: các protein hoạt động bề mặt ưa nước và các protein hoạt động bề mặt kỵ nước.

- Nhóm ưa nước bao gồm:

+ Surfactant protein-A (SP-A) có trọng lượng phân tử 28000 kD gồm 18 chuỗi polypeptid. SP-A có vai trị quan trọng trong việc điều hồ chuyển hố Surfactant và phối hợp với Phospholipid để tạo dạng ống myelin.

+ Surfactant protein-D (SP-D) là một glycoprotein cú chứa collagen giống như SP-A và có vai trị ổn định Phospholipid.

Hai thành phần SP-A và SP-D hiệp đồng với các protein và lipid diện hoạt khác tham gia kiểm soát sự bài tiết và tái hấp thu surfactant. Nó cũng có tác dụng bảo vệ phổi và duy trì cấu trúc dạng một lớp của Phospholipid.

- Nhóm kị nước bao gồm:

+ Surfactant protein-B (SP-B) là protein có cấu trúc bậc 4 với trọng lượng phân tử 18000 kD. SP-B được cấu tạo bởi 2 chuỗi polypeptid liên kết với nhau bằng cầu nối disulphite. Mỗi chuỗi được tạo bởi các vịng xoắn ốc có đầu kị nước và ưa nước nằm đối diện nhau.

+ Surfactant protein-C (SP-C) có trọng lượng phân tử 5000 kD. SP-C có tác dụng ổn định Phospholipid và cũng tham gia vào cơ chế bảo vệ phổi.

Hai thành phần SP-B và SP-C giúp cho sự hấp phụ và lan rộng của các phân tử Phospholipids để tạo nên sức căng bề mặt [28], [60].

1.1.4.2. Chức năng của Surfactant

- Tạo nên sức căng bề mặt: Thành phần chủ yếu thực hiện nhiệm vụ này là DPPC, SP-B và SP-C, chúng hình thành một lớp ở bề mặt khí dịch. SP-B và SP-C giữ vai trị thiết yếu trong việc dàn trải đồng nhất Surfactant. Ngoài ra các thành phần khác cũng tham gia vào nhiệm vụ này như SP-A phối hợp với SP-B, SP-C để làm tăng thêm tác dụng của 2 protein đó.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Surfactant có tác dụng nhanh chóng hấp phụ dịch trong phế nang ra tổ chức kẽ để khí dễ dàng vào phổi và có tác dụng như một hàng rào chắn ngăn khơng cho sự bài tiết protein vào trong lịng phế nang.

Nhờ thành phần SP-A, SP-D thông qua ống myelin và hiện tượng opsonin hoá vi khuẩn tạo điều kiện cho thực bào phế nang hoạt động.

Surfactant cũng có hoạt tính chống oxy hố cao.

Ức chế hệ thống cytokine, giảm tổn thương biểu mô và giảm hoá ứng động bạch cầu nên nó tham gia vào cơ chế chống viêm của phổi.

1.1.4.3. Chỉ định

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Y khoa Chu sinh Châu Âu (2016):

1. RDS khi có chỉ định Surfactant nên dùng sản phẩm chiết xuất từ thiên nhiên (A1).

2. Chiến lược Surfactant điều trị nên được chuẩn hóa trong thực hành. Đơi khi Surfactant nên được dùng cho trẻ có chỉ định đặt nội khí quản tại phịng sinh để ổn định (B1)

3. RDS khi có chỉ định Surfactant, nên dùng sớm trước 2 giờ tuổi. Trẻ ≤ 26 tuần khi nhu cầu FiO2 > 30% và trẻ > 26 tuần khi FiO2 > 40% (B2)

4. Poractant alfa liều đầu 200 mg/kg tốt hơn 100 mg/kg Poractant alfa hoặc Beractant (A1)

5. INSURE nên được chỉ định cho trẻ thất bại với CPAP (A2)

6. Surfactant ít xâm lấn LISA hoặc MIST có thể thay thế cho INSURE ở trẻ còn tự thở (B2)

7. Một liều thứ hai và đôi khi là liều Surfactant thứ ba được chỉ định, nếu

có bằng chứng RDS tiến triển, khi trẻ cần nhu cầu oxy và thở máy (A1) [55]

1.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh

Ngun nhân chính của suy hơ hấp ở trẻ đẻ non là do thiếu hụt chất hoạt động bề mặt surfactant ở phổi do phế bào type II tiết ra vì cơ thể trẻ khơng tổng hợp được đầy đủ hoặc do bệnh lý gây bất hoạt làm surfactant không phát huy được tác dụng. Hiện nay, sinh bệnh học RDS được các tác giả thống nhất có liên quan đến 2 yếu tố là đẻ non và thai ngạt trong tử cung.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Do phổi chưa trưởng thành, độ thẩm thấu của các mao mạch phổi và màng phế nang tăng dễ gây phù ở các tổ chức kẽ và tại phế nang, làm một số thành phần trong máu nhất là fibrbin thoát mạch tràn vào phế nang. Sau khi dịch rút đi theo hệ bạch mạch, fibrin và một số hồng cầu đọng lại trong lòng phế nang [55].

Trong trường hợp thai ngạt, các tế bào phế nang bị thiếu oxy, dinh dưỡng tế bào kém nên không sản xuất được hoặc sản xuất rất ít surfactant là chất phủ trên bề mặt trong của các phế nang do đó khơng tạo được sức căng bề mặt làm các phế nang bị xẹp, sau một thời gian phổi phải hoat động gắng sức sẽ gây SHH. Hiện tượng xẹp phổi gây giảm thơng khí phế nang làm tăng CO2 và giảm O2 máu, toan máu. Toan máu gây co mạch phổi làm giảm tưới máu phổi, từ đó gây tổn thương tế bào biểu mô phế nang và nội mô mao mạch. Sự tổn thương tế bào làm giảm tổng hợp Phospholipid gây nên vòng xoắn bệnh lý [23].

Tình trạng SHH cịn làm tăng shunt ở phổi, dẫn đến sự tồn tại hoặc mở lại của ống động mạch gây tăng áp lực động mạch phổi, tăng nguy cơ chảy máu phổi đặc biệt ở trẻ đẻ non có tuổi thai dưới 30 tuần [41], [60].

1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng

*Thời gian xuất hiện bệnh

Hội chứng suy hơ hấp có thể xảy ra ngay sau sinh hoặc trong 24 giờ sau khi sinh và trở nên trầm trọng hơn trong vòng 48 đến 72 giờ [40], [45].

Nghiên cứu của Nguyễn Phan Trọng Hiếu (2022) trên 157 trường hợp suy hô hấp sơ sinh có 79,62% trường hợp nhập viện ngay sau sinh (1 ngày tuổi) và 20,38% trường hợp nhập viện từ 2 ngày tuổi trở lên [9]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Dung (2021) trên 96 trẻ sơ sinh có suy hơ hấp tại Thái Ngun ghi nhận SHH chủ yếu ở trẻ dưới 1 ngày tuổi (76%) [6].

*Triệu chứng đặc trưng gồm

Có một hoặc nhiều dấu hiệu sau: Nhịp hô hấp bất thường (thở nhanh > 60 nhịp/phút, thở chậm < 40 nhịp/phút, ngừng hô hấp hoặc ngừng thở) hoặc

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

dấu hiệu thở gấp (thở rít, cánh mũi phập phồng, lõm liên sườn, lõm xuống mũi ức hoặc không đồng bộ ngực - bụng), có hoặc khơng có tím tái [2], [56].

Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm lúc đầu từng vùng sau đó lan ra cả hai phế trường. Nếu tiếng rì rào phế nang giảm một bên thì có thể do tràn khí màng phổi đẩy trung thất di chuyển về phía đối diện tình trạng suy hơ hấp tăng dần kèm theo rối loạn tim mạch [2], [56]

Nghe tim có thể thấy tiếng thổi liên tục của ống động mạch rất thường gặp trong suy hô hấp ở trẻ sơ sinh do shunt trái - phải do sức kháng của mạch phổi tụt xuống thấp hơn huyết áp [2], [33].

Tình trạng của bệnh nặng lên khi trẻ có kèm theo hạ thân nhiệt, hạ đường máu, thiếu máu hoặc đa hồng cầu hoặc nhiễm trùng máu [45].

Diễn biến lâm sàng khơng có biến chứng thường nặng nhất vào 48 giờ sau sinh và phục hồi sau 72 giờ. Sự phục hồi có thể kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần hoặc nhiều tháng. Nếu không được điều trị sau nhiều giờ trẻ vật vã, thở chậm dần ngừng thở kéo dài, trụy mạch và tử vong [33].

Nghiên cứu của Trần Thị Thuỷ (2017) cho thấy triệu chứng lâm sàng chính của trẻ sơ sinh non tháng mắc bệnh màng trong là thở rên 87,9% và tím 76,4%. Tiếp đến là các dấu hiệu thở nhanh (65%), cơn ngừng thở (23,6%), cơn ngừng thở dài gặp nhiều nhất ở nhóm có cân nặng 1000 - 1500g và nhóm dưới 30 tuần tuổi. Dấu hiệu thở rên và tím gặp nhiều nhất ở nhóm trẻ có tuổi thai 30 - 32 tuần và ít gặp nhất ở nhóm có tuổi thai trên 32 tuần [20]

Tương tự, nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cho thấy các dấu hiệu tím, rút lõm lồng ngực và thở rên là hay gặp nhất với tỷ lệ tương ứng là 94,1%, 64,7% và 40,4% [24]. Tại Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ngãi cũng chỉ ra các dấu hiệu thở rên, rút lõm lồng ngực chiếm tỷ lệ cao tương ứng là 31,6% và 33,3%. Ngoài ra, thở nhanh chiếm 19,3% [1].

Nghiên cứu của Hoàng Thị Dung (2021) tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy các triệu chứng hay gặp ở trẻ sơ sinh SHH là tím (90,6%), rút lõm lồng ngực (87,5%), thở nhanh (86,5%), phập phồng cánh mũi (46,9%), thở rên (28,1%) và cơn ngừng thở bệnh lý (16,7%) [6]

* Đánh giá mức độ suy hô hấp [2]

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Đánh giá mức độ suy hô hấp của trẻ bằng chỉ số Silverman

Bảng 1.1. Đánh giá mức độ SHH theo chỉ số Silverman

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < Bụng Ngược chiều Kết quả nghiên cứu của Hồng Thị Đàn có 73,7% bệnh nhân có biểu hiện SHH nặng khi nhập viện với chỉ số Silverman > 5, chỉ có 26,3% bệnh nhân có biểu hiện SHH nhẹ, tuy nhiên một số bệnh nhân này sau đó tình trạng SHH tiến triển nặng lên [5].

Nghiên cứu của Nguyễn Phan Trọng Hiếu (2022) ghi nhận điểm Silverman trung bình là 5,14 ± 1,96 điểm, thấp nhất là 2 điểm và cao nhất là 9 điểm. Trong đó, SHH nhẹ (< 5 điểm) chiếm 48,41% và SHH nặng (≥ 5 điểm) chiếm 42,04% [9].

1.3.2. Cận lâm sàng

* X-quang: X-quang phổi có những hình ảnh tương đối đặc biệt nên hiện trên phim theo từng giai đoạn [2]:

Giai đoạn 1: Khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn: trên phim nổi rõ khí, phế quản gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trường

Giai đoạn 2: Vì nhiều phế nàng bị xẹp nên có hình lấm tấm các hạt mỡ rải rác của hai phế trường.

Giai đoạn 3: Các tổ chức sẽ bị phù, do đó có hình ảnh mạng lưới cả hai phổi. Như vậy, tới lúc này ta thấy phim phổi có hình ảnh mờ không đồng đều kiểu hạt và mạng lưới rải rác hai phế trường kèm ứ khí các nhánh phế quản.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Giai đoạn nặng là lúc phổi đã bị xẹp, khí khơng vào được phế nang, trên phim chỉ thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, khơng phân biệt rõ bờ tim.

Theo phân loại mức độ bệnh màng trong được đánh giá theo tỷ lệ mờ phế trường.

- Độ I: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt.

- Độ II: Hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức độ trung bình, giảm thể tích phổi.

- Độ III: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản mức nổi bật, nhưng bờ tim còn rõ.

- Độ IV: Mờ cả hai bên phổi, hình kính mờ (phổi trắng xóa) [34].

Hình 1.2. Phân độ X-quang bệnh màng trong [48]

Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ngãi, phân độ tổn thương bệnh màng trong trên X-quang trước điều trị gặp nhiều nhất là độ III (49,1%) và độ IV (22,8%). Sau khi bơm surfactant 6 giờ thì phân độ X-quang cải thiện tới 96,5% [1].

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Tại Bệnh viện Nhi Thái Bình ghi nhận trước điều trị tổn thương trên X-quang ngực thẳng chủ yếu là giai đoạn III (53,9%) và giai đoạn IV (20,5%). Sau 24 giờ điều trị thì khơng cịn trường hợp nào tổn thương trên X-quang giai đoạn III, IV [8].

* Khí máu

Đo các khí trong máu cho phép đánh giá mức độ SHH và giúp cho việc điều trị. Biểu hiện khí máu:

- PaO2 giảm nặng, dưới 50 mmHg. - PaCO2 tăng nhanh trên 70 mmHg. - pH < 7,3 (có trường hợp pH < 6,8)

Lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp, lúc đầu toan còn bù sau đó toan mất bù là tiên lượng xấu [1]

Trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc gặp 81% bệnh nhân có tăng PaCO2, PaO2 giảm dưới 80% chiếm 63,8% trẻ bệnh. Các bệnh nhân vào viện trong tình trạng SHH cần các biện pháp hỗ trợ trong đó 17 trẻ phải thở máy (29,3%), 33 trẻ phải thở CPAP (56,9%), các trẻ còn lại đều cần hỗ trợ oxy qua sonde [17].

Theo tác giả Trần Thị Thuỷ khi đo khí máu qua da chúng tơi thấy tỉ lệ trẻ có SpO2 bất thường ở nhóm trẻ dưới 30 tuần tuổi thai là 68,4% và ở nhóm trên 30 tuần tuổi thai là 80,7%. Theo dõi SpO2 qua da giúp chúng ta có điều chỉnh nhanh và kịp thời các can thiệp hô hấp hỗ trợ trên lâm sàng. Tuy nhiên, khi đo khí máu bằng Astrup thấy PaO2 tăng và HCO3- giảm, BE tăng sau khi bơm, nhưng các chỉ số pH hầu như khơng có thay đổi so với bình thường, có thể trong tình trạng nhiễm toan hô hấp trong ngày đầu ngay sau khi bơm Curosurf các chỉ số này cịn ở giới hạn bình thường do khả năng tự điều chỉnh của trẻ [20].

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

1.4. Điều trị bệnh màng trong

1.4.1. Điều trị nguyên nhân

* Surfactant

Điều trị nguyên nhân bệnh màng trong là đưa Surfactant vào phổi của trẻ mắc bệnh. Nên sử dụng surfactant sớm để dự phòng SHH ngay sau khi ổn định bệnh nhân cho các bệnh nhân < 27 tuần tuổi thai [2].

Các chế phẩm surfactant hiện nay được sử dụng có nguồn gốc từ phổi của động vật (từ bò, bê, lợn) hoặc tổng hợp và được bơm vào phổi qua NKQ. Các chế phẩm surfactant từ phổi động vật có thành phần giống như surfactant tự nhiên của người và có chứa một số protein nhưng khơng có SP-A. Các chế phẩm surfactant tổng hợp khơng chứa protein, do đó khơng có khả năng bám dính và trải rộng nhanh chóng như surfactant tự nhiên. Sản phẩm nào càng chứa nhiều lipid chủ yếu là phospholipid DPPC và protein kị nước thiết yếu (SP-B và SP-C) thì có hoạt tính càng cao [55].

Liều dùng từ 50 - 200 mg/kg/lần, tùy theo mức độ nặng của bệnh (nếu dùng liều 200 mg/kg sẽ giảm nguy cơ phải điều trị lặp lại). Liều lặp lại: khi bệnh nhân cần FiO2 > 30% và không rút được nội khí quản sau bơm surfactant. Tối đa có thể lặp lại 3 lần [55].

Bảng 1.2. Nguồn gốc, thành phần và liều lượng của các loại Surfactant

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Bovactant Alveofact® Dịch rửa

Surfactant được dùng khác nhau tại một số nơi. Tại châu Âu hiện đang chấp nhận dùng Curosurf, Alveofact, Survanta; tại Nhật, Hàn Quốc đang dùng phổ biến Surfactant - TA. Điểm chung có thể thấy là có sự chấp thuận sử dụng surfactant ngoại sinh có nguồn gốc tự nhiên rộng rãi vì hiệu quả gần như tương đương so với surfactant nội sinh, vượt trội so với surfactant tổng hợp Exosurf do không có thành phần surfactant protein. Curosurf liều đầu 200 mg/kg tốt hơn 100 mg/kg Curosurf hoặc Survanta [55].

Lucinactant, một chất hoạt động bề mặt tổng hợp thế hệ thứ hai có chứa chất tương tự SP-B, tốt hơn hoặc ít nhất là hiệu quả như chất hoạt động bề mặt tự nhiên Curosurf , cho thấy rằng Lucinactant có thể hoạt động thay thế cho chất hoạt động bề mặt tự nhiên. Lucinactant đã được Cục Quản lý Thực

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt vào tháng 3 năm 2012 là chất hoạt động bề mặt thứ năm để điều trị SHH sơ sinh [55] .

CHF5633, một chất hoạt động bề mặt tổng hợp thế hệ thứ hai đầu tiên có chứa chất tương tự SP-B và SP-C. Các tác giả kết luận rằng cả 100mg/kg và 200 mg/kg CHF5633 đều hiệu quả và an toàn cho trẻ sinh non mắc suy hô hấp [56]

Tại Việt Nam có sự khác nhau giữa từng bệnh viện trong việc sử dụng các loại chế phẩm Surfactant tuy nhiên kết quả điều trị thành công đều ở mức cao.

Theo Võ Văn Tường tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 đánh giá kết quả sử dụng surfactant (Curosurf và Survanta) trên 74 trẻ sinh non dưới 34 tuần cho thấy các trị số cải thiện nhiều ở trẻ non tháng bệnh màng trong sau bơm surfactant 6 giờ so với trước khi bơm là a/APO2 (p < 0,001); X-quang phổi độ III và IV (p = 0,001); trị số FiO2 (p < 0,001); áp lực trung bình đường thở (p < 0,001). Tỉ lệ thành công là 21,6%. Các yếu tố liên quan đến thành công là tuổi thai, cân nặng lúc sinh, kiềm dư trong máu sau bơm, X-quang phổi trước bơm. Tỉ lệ tử vong chung là 25,7%; nhóm thành cơng có tỉ lệ tử vong là 6,2%; nhóm khơng thành cơng có tỉ lệ tử vong là 31,0% [25].

Tại Thái Nguyên, Hoàng Thị Đàn nghiên cứu trên 38 trẻ sinh non tháng được chẩn đoán bệnh màng trong và được chỉ định bơm Surfactant (Curosurf và Alveofact) cho thấy, điều trị Surfactant làm giảm mức độ SHH trên lâm sàng. SHH nặng giảm từ 73,7% xuống còn 8,1% sau 24 giờ điều trị. Sau điều trị nhu cầu FiO2 giảm dần ở cả hai nhóm điều trị, đặc biệt ở nhóm điều trị sớm. Tổn thương phổi trên X-quang có cải thiện rõ rệt sau điều trị thể hiện ở sự cải thiện độ tổn thương (giai đoạn II - III giảm từ 97,4 % xuống còn 57,9% ở giai đoạn I và 23,7 giai đoạn II) [5].

Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh trên 140 bệnh nhi sử dụng Curosurf để điều trị bệnh màng trong. Kết quả nghiên cứu cho thấy,

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

sau khi bơm Curosurf 6 giờ, các chỉ số SpO2, FiO2 và điểm Silverman đều trở về giới hạn bình thường và duy trì ổn định đến sau 48 giờ. Sau điều trị 24 giờ, 100% bệnh nhi có hình ảnh X-quang độ I. Tỉ lệ thành công là 91,4% và chỉ có 6,4% bệnh nhi có biến chứng xuất huyết phổi [20].

*Biến chứng

- Biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc được khuyến cáo và ghi nhận là: trào ngược thuốc gây tắc ống NKQ, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, và giảm bão hòa oxy máu do bơm nhanh một lượng dịch thuốc nhiều gây tắc nghẽn đường thở và thiếu oxy tạm thời trong khi bơm [52].

Các trường hợp này đều ít gặp hơn khi điều trị bằng chế phẩm Curosurf là loại thuốc có thể tích nhỏ với liều điều trị, và hay gặp hơn khi điều trị bằng một số loại surfactant khác có thể tích cao hơn. Khi có những biến chứng trên, yêu cầu dừng bơm surfactant, tiến hành các biện pháp cấp cứu phù hợp. Các biểu hiện này thường thoáng qua và bệnh nhân nhanh chóng ổn định với các biện pháp cấp cứu đơn giản như bóp bóng qua mask. Khi bệnh nhân ổn định, tiếp tục bơm surfactant để đạt liều chỉ định [50].

- Biến chứng tại phổi

+ Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất và màng tim: Do vỡ phế nang, có thể là biến chứng của bệnh hoặc do thơng khí hỗ trợ.

+ Xuất huyết phổi: Do tình trạng SHH gây thiếu oxy, toan máu hoặc tình trạng tăng áp lực động mạch phổi. Có tác giả cho rằng tình trạng xuất huyết phổi liên quan chặt chẽ với tình trạng còn ống động mạch ở bệnh nhân bệnh màng trong được điều trị surfactant

+ Loạn sản phế quản phổi: Biểu hiện mãn tính của đường hơ hấp. Loạn sản phế quản phổi gây nên tình trạng tắc nghẽn phế quản phổi mãn tính. Đây

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

là hậu quả của tình trạng thở máy kéo dài, ngộ độc oxy, quá trình viêm, tồn tại ống động mạch gây shunt trái - phải, suy dinh dưỡng [2], [42].

- Biến chứng ngoài phổi

Xuất huyết não- màng não: Do tình trạng SHH gây thiếu oxy và tăng CO2 [42].

Tại Khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/06/2014 đến 30/04/2015 trên 74 trẻ sinh non dưới 34 tuần cho thấy, các biến chứng sớm chiếm 36,5% trong đó hạ huyết áp sau bơm 28,4%; xuất huyết phổi 6,8%; tràn khí màng phổi 5,4%. Biến chứng muộn chiếm 55,4% trong đó nhiễm trùng bệnh viện 47,3%; còn ống động mạch có ảnh hưởng huyết động 32,4%; bệnh phổi mạn 13,5%; viêm ruột hoại tử 10,8% [25].

1.4.2. Điều trị triệu chứng

Điều trị triệu chứng rất quan trọng trong điều trị RDS, nó đảm bảo các chức năng sinh tồn cho trẻ, điều trị triệu chứng đảm bảo đồng thời các ngun tắc:

+ Thơng khí hỗ trợ:

Đây là nguyên tắc chăm sóc khẩn cấp cho trẻ sơ sinh bị SHH. Với trẻ sinh non tháng, yếu tố nguy cơ gây tử vong phổ biến nhất là SHH và tình trạng này cần được điều trị càng sớm càng tốt.

Mục tiêu là duy trì PaO2 từ 50 - 70 mmHg, PaCO2 < 60 mmHg và pH > 7,25 điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.

Cần dựa vào kết quả khí máu để điều chỉnh máy thở hoặc bù kiềm.

Tiến hành: Thở oxy qua mask, thở CPAP mũi với áp lực 5 - 7cmH2O hoặc thở máy khi tình trạng suy hơ hấp nặng lên, trẻ có cơn ngừng thở dài, nhu cầu oxy trên 60% hoặc PaCO2 trên 50 mmHg với PEEP 4 - 5cmH2O. Thở

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

máy hỗ trợ làm cải thiện tình trạng thơng khí cho trẻ SHH song cũng là nguy cơ gây chấn thương phổi và nhiễm khuẩn bệnh viện [2].

Thơng khí dao động tần số cao hiện nay cũng được áp dụng nhiều, đặc biệt trong các trường hợp SHH nặng (300 - 900 lần/phút) với luồng khí đưa vào nhờ rung động màng hoặc piston, lượng khí lưu thơng rất ít, ít hơn khoang chết. Kiểu thơng khí này làm tăng cường trao đổi oxy, giảm chấn thương phổi đo áp lực so với thở máy thông thường, giúp cho việc thải CO2 dễ dàng, nhưng nếu làm CO2 máu thấp sẽ có nguy cơ tổn thương não đồng thời có tác dụng hiệp đồng với surfactant ngoại sinh [42].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Yến ở những trẻ suy hơ hấp, tỷ lệ trẻ đến viện phải thở máy ngay trong ngày đầu sau tiên là rất cao (51,9%), hầu hết số trẻ này phải thở máy ngay trong 6 giờ đầu vào viện. Thời gian thở máy trong 3 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (61,9%), hơn 3 ngày chiếm 30,3%. Điều đó chứng tỏ rằng thở máy chỉ sử dụng trong một thời gian ngắn khi tình trạng bệnh nhân SHH nặng không đáp ứng với thở CPAP để duy trì trao đổi khí thích hợp. Khi tình trạng bệnh cải thiện thì chuyển sang thở CPAP hoặc cai máy vì thở máy có tác dụng làm tăng thơng khí, điều chỉnh tình trạng hạ O2 và tăng CO2 máu và giảm công thở nhưng nếu trẻ có nhịp tự thở máy khơng đảm bảo được khí lưu thơng và tăng nguy cơ dị khí gây biến chứng tràn khí màng phổi [26].

+ Chống toan máu: Hậu quả của SHH là toan máu, lúc đầu là toan hô hấp sau đó toan chuyển hố rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt. Việc điều chỉnh thăng bằng toan kiềm phải dựa vào kết quả khí máu. Nếu tình trạng toan hơ hấp với PaCO2 > 70mmHg thì cần thơng khí hỗ trợ để thải CO2 ra ngồi.

Chống toan chuyển hố bằng dung dịch Natribicarbonat theo công thức: X(mEq)= 0,3 x P x BE

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Trong đó: p: Trọng lượng cơ thể; BE: Lượng kiềm dư (dựa vào khí máu) + Chống rối loạn thân nhiệt: Thân nhiệt trẻ luôn giữ được 36,5 - 37oC là tốt nhất

+ Chống kiệt sức: Cho trẻ ăn qua đường tiêu hóa bằng sữa mẹ là tốt hơn cả, theo số lượng hàng ngày cộng thêm 15 - 20 ml/kg/ngày nhưng cho ăn nhiều bữa ít một, nếu trẻ khơng bú được vì khó thở nên đặt sonde dạ dày bơm sữa chậm hoặc nhỏ giọt. Nếu lượng sữa ăn không đủ thì cho thêm glucose 10% (tối đa 13%) nhỏ giọt tĩnh mạch 50 - 60 ml/kg.

+ Chống nhiễm khuẩn bệnh viện: Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ của vi khuẩn gây bệnh. Nếu khơng có kết quả kháng sinh đồ hoặc trong khi chờ đợi nên dùng kháng sinh phổ rộng có hiệu quả với vi khuẩn Gram âm và dương, phối hợp dùng 5 - 7 ngày [2], [11].

1.5. Phòng bệnh

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị suy hô hấp và tỷ lệ tử vong có giảm nhưng cịn cao nên tốt nhất là phòng bệnh, tránh đẻ non, tránh ngạt thai, phát hiện sớm và điều trị đúng, kịp thời những trường hợp suy hô hấp ngay từ trước, trong và sau sinh.

Tuyến y tế cơ sở: Cần phải quản lý thai nghén tốt đối với các sản phụ có

nguy cơ cao.

Tuyến tỉnh, trung ương:

Kiểm tra Lecithin/ Sphingomyelin ở nước ối trong trường hợp cần lấy thai ra sớm.

Dự đoán trước sinh, đánh giá tình trạng của thai nhi qua siêu âm, xác định tỉ lệ Lecithin/ Sphingomyelin trong dịch ối và điều trị nếu có thể được.

Tránh ngạt bào thai, giúp mẹ thở tốt và không bị xuất huyết khi chuyển dạ. Liệu pháp Corticoids cho mẹ: Giúp tế bào phế nang trẻ sơ sinh sản xuất tốt chất Surfactant, có thể sử dụng Corticoit cho người mẹ mang thai 24 - 34

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

tuần có nguy cơ sinh non, dùng 2 liều Betamethasone 12 mg (tiêm bắp) mỗi 24 giờ hoặc 4 liều Betamethasone 6 mg (tiêm bắp) mỗi 12 giờ [2], [4].

Nghiên cứu ở 104 trẻ được chẩn đoán bệnh màng trong ở bệnh viện Phụ Sản - Nhi Đà Nẵng cho thấy trẻ có mẹ khơng tiêm hoặc tiêm chưa đủ liều Dexamethasone có nguy cơ mắc bệnh màng trong mức độ nặng gấp lần lượt 3,4 và 3,2 lần so với trẻ có mẹ tiêm đủ liều (p < 0,05) [11].

Tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai, tác giả Hoàng Thị Nhung chỉ ra các bệnh nhân có mẹ khơng được dự phịng corticoid trước sinh có tỷ lệ điều trị thất bại cao hơn nhóm bệnh nhân có mẹ được dự phịng corticoid trước sinh (p < 0,5) [18].

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ơ

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Trẻ sơ sinh non tháng được chẩn đoán bệnh màng trong và điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên.

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả trẻ sơ sinh non tháng vào viện được chẩn đoán bệnh màng trong (theo Avery và Mead - 1959) [30].

+ Lâm sàng: Biểu hiện SHH cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài giờ sau đẻ: Thở nhanh > 60 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp, phập phồng cánh mũi, thở rên ở thì thở ra, tím tái, nghe phổi thấy rì rào phế nang kém.

+ Xquang phổi có hình ảnh tổn thương và phân độ theo tiêu chuẩn của Bomsel F. (1970) [34]

- Có chỉ định bơm surfactant qua nội khí quản. - Gia đình trẻ đồng ý điều trị

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: 01/2021 - 07/2022.

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nhi - Bệnh viện A Thái Nguyên.

2.3. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

α: Mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05) Z(1- α/2) = 1,96: Hệ số giới hạn tin cậy

d: Độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,08)

p = 0,914 (tỉ lệ điều trị thành công bệnh màng trong là 91,4% theo nghiên cứu của Trần Thị Thủy (2018) [20].

Thay số vào cơng thức ta có: 1,962 x 0,914 x 0,086

n = = 47 0,082

Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu lấy tối thiểu là 47 trẻ. Thực tế, nghiên cứu đã thu thập được 51 bệnh nhi.

2.4.2. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: Lựa chọn lần lượt tất cả các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn vào nhóm nghiên cứu

2.5. Các chỉ số nghiên cứu

2.5.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Thông tin của trẻ: Giới tính, tuổi thai, cân nặng khi sinh, can thiệp khi sinh...

- Thông tin về mẹ: Tuổi, nghề nghiệp, tiền sử bệnh khi mang thai, tiêm dự phòng corticoid trước sinh....

2.5.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh màng trong ở trẻ sơ

sinh non tháng

- Lâm sàng: Tinh thần, tím, nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim, thở rên, ngừng thở…

- Cận lâm sàng: Khí máu, công thức máu, CRP, X - quang phổi

2.5.3. Đánh giá kết quả điều trị

- Tỉ lệ kết quả điều trị - Số lần bơm Surfactant - Kết quả điều trị kháng sinh - Thời gian nằm viện trung bình

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

- Thay đổi lâm sàng: Chỉ số Silverman, nhịp tim, nhịp thở…

- Thay đổi cận lâm sàng: Khí máu, công thức máu, CRP, X-quang phổi

2.6. Các biến số nghiên cứu

2.6.1 Các biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Giới: Nam/nữ

- Tuổi thai: Đánh giá trẻ non tháng dựa trên bảng điểm New Ballard (chi tiết xem phụ lục 2)

- Giờ tuổi vào viện điều trị: Số giờ tuổi tính từ khi đẻ đến khi được điều trị surfactant. Tuổi điều trị được chia thành 2 nhóm:

+ Nhóm điều trị sớm: ≤ 6 giờ tuổi + Nhóm điều trị muộn: > 6 giờ tuổi - Cân nặng lúc sinh (tính bằng gam).

Bảng 2.2. Bảng phân loại trẻ sơ sinh non tháng và nhẹ cân [36], [58] Phân loại trẻ sinh non - nhẹ cân

Cân nặng lúc sinh (g) Phân loại Tuổi thai (tuần) Phân loại

< 1000 Cực nhẹ cân < 28 Cực non 1000 - < 1500 Rất nhẹ cân 28 - < 32 Rất non 1500 - < 2500 Nhẹ cân 32 - < 34 Non vừa

34 - <37 Sát giới hạn - Mẹ tiêm corticoid trước sinh:

+ Có tiêm, chia 2 nhóm: Sớm (tiêm trước sinh ≥ 24 giờ) và muộn (tiêm

trước sinh < 24 giờ).

+ Không tiêm

- Can thiệp khi đẻ: Đẻ thường, mổ lấy thai, can thiệp khác

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

- Xác định các bệnh lý mắc phải trong q trình điều trị

+ Tràn khí màng phổi: Trẻ khó thở tăng lên, tím tái, lồng ngực mất cân đối, rì rào phế nang giảm ở bên tổn thương. Chụp X-quang phổi thấy hình ảnh bên tràn khí màng phổi lồng ngực giãn to, thấy tăng sáng hơn bình thường, nhu mơ phổi bị đẩy về phía rốn phổi tạo thành mỏm cụt, trung thất bị đẩy về phía đối diện, cơ hoành bị đẩy xuống thấp.

+ Xuất huyết phổi: Trẻ suy hơ hấp nặng lên, có hiện tượng trào bọt hồng qua mũi, miệng hoặc ống nội khí quản.

+ Xuất huyết não - màng não: Trẻ có biểu hiện thiếu máu, kèm theo các dấu hiệu: Li bì, bỏ bú, co giật, thóp phồng, rối loạn trương lực cơ... Chọc dịch

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

não tủy có dịch máu để khơng đơng. Chụp cắt lớp vi tính sọ não và siêu âm qua thóp giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ xuất huyết.

2.6.3. Các biến số cận lâm sàng

- X-quang phổi: Chia bệnh màng trong thành 4 độ theo phân loại của Bomsel F. (1970) [34]. X-quang phổi chụp tại giường bằng máy X-quang di động Mobile-Box- 100BT do bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện A Thái Nguyên đọc kết quả

- Khí máu động mạch: Vị trí lấy máu ở động mạch quay hoặc catheter động mạch rốn. Khí máu được làm tại các thời điểm: Trước dùng thuốc, sau dùng thuốc 1 giờ, 6 giờ, 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ. Được thực hiện bằng máy đo khí máu Nova Biomedical tại Khoa Nhi Bệnh viện A Thái Nguyên. Các chỉ số khí máu gồm PaO2, PaCO2, HCO3-, BE, pH.

Giá trị bình thường của khí máu

- Cơng thức máu: Thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện A Thái Nguyên bằng máy đếm tự động Cell Dyn Ruby, Adiva 2120j, XS 550 và XS 809i của Sysmex. Số lượng bạch cầu (BC): Chia thành 3 nhóm bình thường, tăng, giảm

+ BC tăng khi > 10 G/l

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

+ BC giảm khi < 4G/l

+ BC bình thường: 4 - 10 G/l

- Định lượng CRP: Thực hiện tại khoa Sinh hóa Bệnh viện A Thái Nguyên bằng máy AU640, AU680 Beckman Coulter, Cobat 600 và Cobat 800. CRP chia thành 2 nhóm: Bình thường khi < 6mg/l và tăng khi ≥ 6mg/l.

2.6.4. Đánh giá kết quả điều trị

- Dựa vào sự thay đổi của các chỉ số đánh giá các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng thời điểm trước bơm, sau bơm 1 giờ, 6 giờ, 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ.

+ Tỉ lệ trẻ bị suy hô hấp

+ Tỉ lệ trẻ tím, thở rên, ngừng thở

+ Giá trị trung bình các chỉ số nhịp thở, nhịp tim, SpO2, FiO2, khí máu + Thay đổi phân độ X-quang, công thức máu, CRP

- Kết quả điều trị: Khỏi (sống) hoặc tử vong (chết).

2.7. Các chế phẩm surfactant được sử dụng, liều dùng và cách dùng [3]

- Tất cả các trẻ trong nhóm nghiên cứu đều được chỉ định 1 hoặc 2 liều surfactant. Liều 2 được sử dụng nếu sau khi dùng liều 1 khoảng 6 - 12 giờ bệnh nhân vẫn phải thở máy hoặc CPAP với FiO2 > 50%, CPAP với PEEP = 6 cmH2O hoặc mức độ tổn thương phổi không cải thiện

- Có 2 dạng surfactant đang được sử dụng là: Curosurf và Alveofact. - Thực hiện kỹ thuật bơm surfactant:

* Bơm Curosurf

+ Đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đeo găng vô khuẩn.

+ Cắt ống sonde đến chiều dài xác định, ngắn hơn ống NKQ 0,5 - 1cm. + Lấy thuốc vào 1 xi lanh, nối xi lanh với ống sonde, bơm curosurf từ từ vào sonde để đẩy hết khí trong sonde.

+ Người phụ tháo máy thở ra khỏi ống NKQ để bác sĩ đưa sonde đã có Curosurf vào trong ống NKQ, bơm thuốc nhanh trong 2 - 3 giây.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

+ Rút ống sonde ra, nối lại NKQ vào máy thở, chỉnh áp lực vừa đủ để đẩy hết thuốc vào phổi. Không hút NKQ trong vòng 1h sau khi bơm surfactant trừ khi có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở rõ ràng.

+ Kiểm tra khí máu 1 - 2 giờ sau bơm, kiểm tra xquang 2 - 6 giờ sau bơm. + Điều chỉnh máy thở, duy trì PaO2 > 55 mmHg, PCO2: 35 - 45 mmHg và pH > 7,3.

* Bơm Alveofact

+ Các bước tương tự như với bơm Curosurf, tuy nhiên các loại surfactant này có có thể tích lớn nên có một số điểm khác sau

+ Pha thuốc Alveofact theo hướng dẫn riêng cho từng loại. Chia thuốc vào 3 xi lanh.

+ Bơm thuốc ở 3 tư thế: Bệnh nhi nằm ngửa, nghiêng phải, nghiêng trái. Mỗi tư thế, bơm thuốc qua ống NKQ trong 2 - 3 giây. Chờ trong 30 giây đến 2 phút hoặc chờ đến khi bệnh nhi ổn định giữa các lần bơm thuốc

+ Sau bơm surfactant trẻ được thở nCPAP. Thường điều chỉnh áp lực trong khoảng 4 - 6 cmH2O, FiO2 trong khoảng 21 - 60% sao cho SpO2 > 90%

+ Trẻ thất bại với thở nCPAP và cần được thở máy khi có một trong các biểu hiện sau: Xuất hiện cơn ngừng thở dài > 20 giây, trên 1 cơn/giờ hay cần hỗ trợ bằng bóp bóng qua Mask. SpO2 < 85% hoặc PaO2 > 65 mmHg hoặc PaO2 < 50 mmHg khi đó thở CPAP với FiO2 > 60%, và PEEP > 6 cmH2O.

- Thơng số máy thở được duy trì 15 phút đầu, sau đó được điều chỉnh để đảm bảo SpO2 > 90%.

+ Rút NKQ khi trẻ hồng hào SpO2 > 90%.

- Tiêu chuẩn thành công với bơm surfactant khi:

+ Trẻ duy trì được thở CPAP với FiO2 < 60%, PEEP ≤ 5 cmH2O và SpO2 ≥ 90% sau khi bơm surfactant cho đến khi cai CPAP, không phải chuyển sang thở máy trong khi thở CPAP.

+ X-quang phổi có cải thiện độ nặng của bệnh màng trong

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

- Tiêu chuẩn thất bại hoặc không đáp ứng với điều trị surfactant:

+ Ngừng thở dài hoặc có cơn ngừng thở > 20 giây kèm chậm nhịp tim. + Tím tái, tăng rút lõm lồng ngực

+ SpO2 < 85% trên 3 lần/1giờ theo dõi liên tục.

Những trường hợp không đáp ứng với surfactant có thể phải tìm các chẩn đoán khác như: Viêm phổi, thiểu sản phổi, tim bẩm sinh, rối loạn chức năng cơ tim, thiếu hụt bẩm sinh protein surfactant .

Những trường hợp đáp ứng với surfactant nhưng sau đó lại xấu đi: Xem xét bơm liều tiếp theo, tìm các biến chứng khác như: Tràn khí, xuất huyết phổi để xử trí.

2.8. Cơng cụ và phương pháp thu thập số liệu

2.8.1. Công cụ thu thập số liệu

- Học viên theo dõi, đánh giá trực tiếp. Các chỉ số nghiên cứu được ghi chép từ hồ sơ bệnh án vào bệnh án nghiên cứu được thiết kế thống nhất theo mục tiêu

- Các kết quả cận lâm sàng được thực hiện tại Bệnh viện A Thái Nguyên và được ghi chép kết quả vào bệnh án nghiên cứu.

2.8.2. Phương pháp thu thập số liệu

- Số liệu được thu thập thông tin qua ghi chép từ hồ sơ bệnh án gốc, phỏng vấn trực tiếp mẹ hoặc người nuôi dưỡng bệnh nhi theo mẫu bệnh án thống nhất. Phỏng vấn mẹ hoặc người nuôi dưỡng trẻ được thực hiện bởi học viên.

- Khám lâm sàng và thực hiện thủ thuật được thực hiện bởi học viên và các bác sĩ điều trị.

- Cận lâm sàng:

+ X-quang phổi chụp tại giường bằng máy X-quang di động MOBILE BOX - 100BT do bác sĩ chun khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện A Thái Nguyên đọc kết quả.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

+ Xét nghiệm khí máu động mạch bằng máy đo khí máu NOVA Biomedical tại Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện A Thái Nguyên.

+ Xét nghiệm công thức máu bằng máy đếm tự động Cell Dyn Ruby, Adiva 2120j, XS 550 và XS 809i của Sysmex tại khoa Huyết học Bệnh viện A Thái Nguyên.

+ Xét nghiệm CRP bằng máy AU640, AU680 Beckman Coulter, Cobat 600 và Cobat 800 tại khoa Sinh hóa Bệnh viện A Thái Nguyên.

2.9. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học dựa trên phần mềm SPSS 20.0.

- So sánh các chỉ số theo phương pháp thống kê y học, sử dụng test thống kê χ2 (khi bình phương) cho so sánh sự khác biệt tỷ lệ giữa các nhóm và test t-Student cho so sánh giá trị trung bình.

2.10. Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này được Hội đồng Y đức của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi thai theo giới tính của trẻ

Nhận xét: Phần lớn trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần (51,0%). Tuổi thai trung bình là 31,4 ± 2,3 tuần. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuổi thai và

Nhận xét: Nhóm trẻ đẻ non đa số có cân nặng < 2500g chiếm 98%. Cân nặng trung bình của trẻ là 1527,5 ± 419,6g. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa cân nặng và giới tính của trẻ (p > 0,05).

</div>

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả sử dụng surfactant điều trị bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện a thái nguyên

<b>LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC </b>

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về