kết quả phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bả o tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay điều trị ung thư vú tại bệnh viện k cơ sở tân triều

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.28 MB, 98 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

HOÀNG HỒNG NHUNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT VÚ TRIỆT CĂN CẢI BIÊN BẢO TỒN DÂY THẦN KINH GIAN SƯỜN CÁNH TAY

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN K – CƠ SỞ TÂN TRIỀU

Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. TRẦN ĐỨC QUÝ

2. PGS.TS. LÊ HỒNG QUANG

THÁI NGUYÊN, 2022

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hoàng Hồng Nhung, Học viên Bác sĩ nội trú khóa 13, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên – Đại học Thái Nguyên, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trần Đức Q và TS. Lê Hồng Quang.

2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, ngày 08 tháng 12 năm 2022

Người viết cam đoan

Hoàng Hồng Nhung

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CẢM ƠN

Trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn thiện luận văn, mặc dù gặp nhiều khó khăn nhưng tơi đã nhận được sự quan tâm, động viên, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, bạn bè đồng nghiệp và những người thân

trong gia đình.

Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân

thành tới:

PGS. TS Trần Đức Quý là người Thầy đã chỉ bảo cho tơi tận tình khơng chỉ trong chun mơn y khoa mà cịn là tấm gương sáng để tơi học tập về tác phong làm việc nghiêm túc, cẩn trọng trong mọi công việc được giao.

Tiến sĩ Lê Hồng Quang là người Thầy đã định hướng, quan tâm, giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành

luận văn này.

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên; Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện K, Khoa Ngoại Vú, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K đã tạo điều kiện tốt nhất cho tơi trong q trình

thực hiện luận văn này.

Tôi chân thành cảm ơn Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, các Thầy, các Cô, các anh chị đã ủng hộ, giúp đỡ tơi trong q

trình học tập và thực hiện luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn những người bệnh đã cho phép và ủng hộ tôi thực hiện nghiên cứu.

Cuối cùng, với niềm kính u, tơi xin cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè đã

chia sẻ, động viên tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Thái Nguyên, ngày 08 tháng 12 năm 2022

Hoàng Hồng Nhung

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC : American Joint Committee on Cancer

(Uỷ ban hỗn hợp ung thư Hoa Kỳ)

BIRADS : Breast Imaging Report and Data System

(Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh vú)

BMI : Body Mass Index

ICBN : Intercostobrachial nerve

(Dây thần kinh gian sườn cánh tay)

MRI : Magnetic Resonance Imaging

(Chụp cộng hưởng từ)

NPRS : Numberical Pain Rating Scale

(Thang điểm đau dạng số)

SL : Số lượng TK : Thần kinh

UTBM : Ung thư biểu mô UTV : Ung thư vú

WHO : World Health Organication

(Tổ chức Y tế thế giới)

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

Chương 1.TỔNG QUAN ... 3

1.1. Sơ lược về giải phẫu tuyến vú và vùng nách ... 3

1.2. Triệu chứng ung thư vú ... 13

1.3. Chẩn đoán ... 17

1.4. Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư vú ... 23

1.5. Bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên ... 26

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 29

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 29

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 29

2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 29

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ... 30

2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ... 41

2.6. Đạo đức nghiên cứu y học... 42

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 43

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ... 43

3.2. Kết quả phẫu thuật ... 50

Chương 3: BÀN LUẬN ... 57

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ... 57

4.2 Kết quả phẫu thuật ... 64

KHUYẾN NGHỊ ... 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA ...

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ...

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

Hình 1.5. Các nhóm hạch di căn trong ung thư vú ... 12

Hình 2.1 Bản đồ cảm giác vùng chi phối của thần kinh gian sườn cánh tay .. 34

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo nhóm tuổi ... 43 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện 44 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ ung thư vú phải – trái ... 46

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Bảng 3.11. Đường mổ áp dụng trong phẫu thuật ... 50

Bảng 3.12. Tính chất sẹo sau phẫu thuật... 50

Bảng 3.13. Mức độ vét hạch ... 51

Bảng 3.14. Tỉ lệ biến thể giải phẫu của ICBN ... 51

Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật ... 52

Bảng 3.16. Thời gian lưu dẫn lưu ... 52

Bảng 3.17. Biến chứng hậu phẫu ... 53

Bảng 3.20. Thay đổi cảm giác sau phẫu thuật ... 54

Bảng 3.21. Đánh giá thay đổi cảm giác theo các vùng riêng lẻ ... 55

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là bệnh ác tính có tần suất mắc mới cao nhất, theo GLOBOCAN 2020 trên thế giới có khoảng 2.261.419 ca ung thư vú mắc mới (chiếm 11,7%), tử vong 684.996 ca, chiếm 6,9% tổng số ca tử vong ung thư vú đứng thứ 4 trên toàn cầu, chỉ sau ung thư phổi (18%), ung thư gan (8,3%) và ung thư dạ dày (7,7%). Tại Việt Nam mỗi năm có 21.555 ca ung thư vú mắc mới (chiếm 11,8%), có 9.345 (7,6%) trường hợp tử vong [65]. Tỷ lệ mắc ung thư vú có xu hướng tăng trong những năm gần đây do được chú trọng bởi các chương trình sàng lọc UTV dẫn đến việc phát hiện các khối u có giai đoạn ngày càng sớm hơn.

Ung thư vú là là một bệnh phức tạp cả về diễn biến và tiên lượng bệnh. Quan điểm điều trị ung thư vú là điều trị đa mô thức phối hợp giữa các phương pháp tại chỗ, tại vùng bằng phẫu thuật, xạ trị với các phương pháp toàn thân bằng hố chất, nội tiết, sinh học, trong đó phẫu thuật đóng vai trị then chốt, đặc biệt đối với các trường hợp chưa có di căn xa.

Năm 1894, W. S. Halsted báo cáo phương pháp phẫu thuật kinh điển cắt bỏ vú triệt căn. Năm 1930, D. H. Patey đề xuất phương pháp cắt vú triệt căn bảo tồn cơ ngực lớn và cơ ngực bé. Từ đó đến nay, đã có nhiều tác giả kế thừa và cải biên phương pháp với mong muốn phẫu thuật ít xâm lấn hơn như: Auchinclos (1963), J. L. Madden(1965) chủ trương vét hạch nách giới hạn ở mức I, II, E. F. Scanlon (1976) vét hạch nách mức I, II, III mà vẫn bảo tồn được cơ ngực lớn, cơ ngực bé [51]. Tất cả các tác giả đều nhấn mạnh vai trò của nạo vét hạch nách trong phẫu thuật ung thư vú, điều đó cho thấy rằng: Phẫu thuật vét hạch nách đã và đang là phương pháp tiêu chuẩn trong kiểm soát ung thư vú.

Phẫu thuật vét hạch nách giúp các nhà phẫu thuật đánh giá đầy đủ tình trạng di căn hạch nách, giảm tỉ lệ tái phát, đưa ra tiên lượng và phác đồ điều

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

trị hiệu quả ung thư vú. Tuy nhiên, phẫu thuật nạo vét hạch nách có nhiều biến chứng trong đó phải kể đến đó là tê bì, dị cảm sau phẫu thuật mà nguyên nhân là do hạch dính xâm lấn mơ và tổ chức xung quanh hay do các tác giả chưa quan tâm đến việc bảo tồn các dây thần kinh cảm giác. Nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho những bệnh nhân ung thư vú, Walley. J. Temple (1985) đã thực hiện kỹ thuật nạo vét hạch nách bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay. Những bệnh nhân được bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay đã giảm tỉ lệ dị cảm và rối loạn cảm giác vùng nách và mặt trong cánh tay sau phẫu thuật mà không làm tăng tỉ lệ tái phát hay di căn [32], [47], [55], [61]. Ở Việt Nam, Bệnh viện K đã thực hiện bảo tồn thường qui dây thần kinh gian sườn cánh tray trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên. Vì vậy, để đánh giá kết quả phẫu thuật chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Kết quả phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay điều trị ung thư vú tại bệnh viện K – cơ sở Tân Triều” với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú được phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay tại Bệnh viện K năm 2021-2022.

2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến vú bằng phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay tại Bệnh viện K.

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược về giải phẫu tuyến vú và vùng nách

1.1.1. Giải phẫu vú

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến vú [54]

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Frank H. Netter MD, NXB Y học,

Nguyễn Quang Quyền dịch 1997)

Tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành nằm ở thành ngực trước, tuyến vú trải dài phía trên từ khoang liên sườn 2 hay 3 đến xương sườn 6 hay 7 phía dưới, bề rộng của vú từ bờ cạnh ức đến đường nách giữa. Tuyến vú nằm trải rộng trên cơ ngực lớn (2/3 vú), 1/3 còn lại trên cơ răng trước và cơ chéo ngồi, đi vú (đi Spence) lồi về phía hố nách đến tận nếp nách trước. Tuyến vú có hình ½ khối cầu, đường kính trung bình 10-12cm, dày trung bình 5-7cm, lồi hơn ở phía dưới, tạo thành rãnh dưới vú ngăn cách vú với da ngực [14].

Núm vú thường nằm ở khoang gian sườn 4 là một nhú tròn nhơ cao hình trụ hoặc hình nón, trên đầu có nhiều lỗ đổ ra của các ống dẫn sữa và các đầu

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

thần kinh cảm giác (các thể Ruffni, các nụ Krause), có nhiều tuyến bã, tuyến mồ hơi nhưng khơng có nang lơng [6].

Quầng vú là phần da hình trịn đường kính 15-60mm bao quanh núm vú, có da dày và sẫm màu hơn da vú. Ở phụ nữ chưa có thai màu quầng vú từ hồng đến nâu, khi có thai quầng vú sậm màu hơn từ nâu đến đen, sau sinh có thể lợt hơn nhưng khơng bao giờ trở lại màu sắc như lúc trước có thai. Ở rìa quầng vú có nhiều cục nhỏ nổi gồ lên gọi là các củ Morgagni là lỗ đổ của các ống tuyến Montgomery (đó là các tuyến bã lớn) [6], [14].

Da vú mềm mại, có các nang lơng, tuyến bã, tuyến mồ hôi được tăng cường bởi các sợi cơ trơn ở quầng vú. Mô liên kết dưới da và mô mỡ tạo thành lớp mỡ dưới da [6]. Tuyến vú khơng có bao sợi riêng và nằm hoàn toàn trong 2 lá nông và sâu của mạc nông ngực rất dày, lá nông của lớp mạc nông nằm ngay dưới da, liên tục với cân nông Camper ở bụng, chứa nhiều mỡ ở vùng lưng và thân, ở vùng ngực lá nông này tách ra làm 2 lá nông và sâu để bọc lấy tuyến vú, gần vùng xương địn có màu hơi đỏ do có những sợi cơ bám da cổ; có các mạch máu, bạch huyết, thần kinh bì nơng đều nằm trong lớp mạc này [14].

Các tuyến sữa là loại tuyến chùm, tạo thành các tiểu thùy, nhiều tiểu thùy tạo thành thùy. Mỗi thùy đổ ra đầu vú bằng một ống riêng, trước khi đổ ta ngoai, các ống sữa phình ra thành xoang sữa ngay dưới da quầng vú. Tuyến vú được cố định chắc chắn vào da vú và thành ngực nhờ các dây chằng nâng đỡ (dây chằng Cooper) chạy từ da đến lá sâu lớp mạc nông ngực [6]. Các dây chằng này tạo thành các vách sợi nằm lẫn trong mô vú. Khi quá trình viêm, sơ sẹo hoặc tế bào ung thư xâm nhập là co rút các dây chằng này thì da vú tương ứng với vị trí tổn thương sẽ bị kéo lõm xuống gây ra dấu nhíu da (dimpling) [44].

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng

1.1.2.1. Động mạch

Động mạch nuôi dưỡng vú gồm 3 nguồn chính:

Hình 1.2. Các động mạch tuyến vú [54]

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Frank H. Netter MD, NXB Y học,

Nguyễn Quang Quyền dịch 1997)

- Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: Tách ra từ động mạch nách, đi từ trên xuống dưới sát với bờ trong của hõm nách đến cơ răng to. Trên đường đi động mạch vú ngoài cho các nhánh.

+ Nhánh động mạch ni dưỡng mặt ngồi vú.

+ Nhánh động mạch ni dưỡng phần ngồi cơ ngực. + Nhánh động mạch tiếp nối với động mạch vú trong.

- Động mạch vú trong: Tách từ động mạch dưới đòn, đi từ trên xuống dưới đến liên sườn II tách ra hai nhánh:

+ Nhánh xuyên chính chi phối cho trên trong tuyến vú. + Nhánh phụ tuyến vú.

Hai nhánh này đi từ sau ra trước, từ trong ra ngoài đến sát gần da và trên đường tách ra các nhánh nhỏ: Nhánh khoang liên sườn, nhánh cho cơ ngực,

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

nhánh nuôi dưỡng trên trong vú. Nhánh nông dưới da nuôi dưỡng vùng quanh núm và vú ngoài.

- Một số các động mạch khác tham gia cấp máu cho vú là nhánh ngực của động mạch ngực vai, các nhánh của động mạch liên sườn thứ III, IV, V. Ngồi ra cịn có các động mạch vai và động mạch ngực lưng.

1.1.2.2. Tĩnh mạch

Thường đi kèm động mạch, tĩnh mạch nông tạo thành mạng tĩnh mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu rồi đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch vùng vai và tĩnh mạch dưới đòn.

1.1.3. Giải phẫu thần kinh

Hình 1.3. Thần kinh[54]

* Dây thần kinh ngực dài (thần kinh cơ răng trước): nguyên ủy của dây

thần kinh này là từ phía sau các rễ C5, C6, C7 của đám rối thần kinh cánh tay, nó chạy ra phía sau tĩnh mạch nách rồi chui ra ở thành ngực cao ngang phần dưới hố vai, chi phối cho cơ răng trước.

* Thần kinh ngực lưng (thần kinh cơ lưng rộng): nguyên ủy từ đám rối thần

kinh từ C6, C7, C8 chạy ra phía sau tĩnh mạch nách, chi phối cơ lưng rộng.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

* Thần kinh ngực ngoài (thần kinh cơ ngực giữa): xuất phát từ đám rối

thần kinh cánh tay (đoạn C8, T1) và đi xuống chạy ngang ra trước tĩnh mạch nách, chi phối cho cơ ngực lớn sau khi xuyên qua mạc đòn ngực cùng với động mạch cùng vai ngực.

* Thần kinh ngực trong: Xuyên qua cơ ngực bé và chi phối cho cơ này.

* Thần kinh gian sườn cánh tay: Hầu hết các dây thần kinh được tìm

thấy ở nách đều có nguyên ủy từ đám rối thần kinh cánh tay, chỉ có thần kinh

gian sườn cánh tay không xuất phát từ đám rối này.

Dây thần kinh gian sườn cánh tay thuần túy là nhánh thần kinh cảm giác chi phối cảm giác da vùng nách và mặt trong cánh tay, chúng không chi phối vận đông cho bất cứ cơ nào. Dây thần kinh liên sườn cánh tay cần được xác

định và bảo tồn trong quá trình phẫu thuật [42].

Thần kinh gian sườn cánh tay (Intercostobrachial nerve) là một dây thần kinh có nguồn gốc từ một bên nhánh của dây thần kinh gian sườn thứ hai (T2) và nó đi xuyên qua các cơ răng trước và cơ liên sườn [73]. Dây thần kinh gian sườn cánh tay sau khi thâm nhập vào nách khoảng 1- 2 cm thì đi theo dây thần kinh ngực dài ở đường nách giữa. Sau khi đi qua trục cơ sở đến phía trung gian của phần trên của nách và cánh tay, dây thần kinh gian sườn cánh tay xuyên qua lớp cơ sâu của cánh tay và cung cấp cảm giác cho da nửa trên của phần giữa và phần sau cánh tay [36].

Theo nghiên cứu của Soubhagya Ranjan Nayka và CS, dây thần kinh gian sườn cánh tay có nguồn gốc hầu hết từ dây thần kinh liên sườn thứ 2. Có khoảng 3,8% trường hợp, dây thần kinh liên sườn có nguồn gốc từ dây thần kinh liên sườn đầu tiên (T1) và có khoảng 20,7% trường hợp dây thần kinh gian sườn cánh tay bắt nguồn từ dây thần kinh liên sườn thứ ba (T3). Trong đó dây thần kinh có thân đơn chiếm tỉ lệ cao nhất, sau đó là thân kép [53].

Tuy nhiên theo nghiên cứu của G.H. Cunnick và cộng sự, có rất nhiều biến thể của dây thần kinh gian sườn cánh tay, được phân loại rộng rãi thành 6 biến thể chính. Trong đó, biến thể 1 và 2 chiếm tỉ lệ cao nhất khoảng 64,4% các trường hợp [33].

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

1. Dây thần kinh xuất phát từ T2 và không phát sinh bất kì nhánh nào

2. Dây thần kinh xuất phát từ T2 và phân chia thành một thân chính lớn và một nhánh nhỏ hơn

3. Dây thần kinh xuât phát từ T2 và chia đều thành 2 nhánh

4. Dây thần kinh do hai nhánh kích thước bằng nhau từ dây thần kinh T1 và T2 tạo thành, khơng có nhánh nào tách ra trong suốt q trình nó xun qua nách

5. Dây thần kinh phát sinh từ 2 gốc T2 riêng biệt để tạo thành 1 dây thần kinh duy nhất mà không cho thêm nhánh nhỏ nào trong suốt quá trình xuyên qua vùng nách.

6. Dây thần kinh xuất phát từ T2 và phân chia thành một thân chính lớn và ít nhất hai nhánh nhỏ hơn (2 – 5 nhánh)

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

1.1.4. Hệ thống bạch huyết tuyến vú và vùng nách

* Dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú

Chuỗi hạch vú trong (bạch mạch sâu) sẽ trực tiếp dẫn nhóm hạch dưới địn (nhóm III) hoặc nhóm hạch trung thất khi khoang gian sườn I bị xâm lấn, điều đó có thể giải thích tiên lượng xấu khi có di căn hạch vú trong. Tuy nhiên, tỉ lệ hạch nách di căn cao hơn hạch vú trong. Số lượng hạch di căn liên quan chặt chẽ đến thời gian sống thêm của bệnh nhân [21].

Có 2 đường bạch huyết phụ từ vú đến hạch ở đỉnh hõm nách.

+ Đường xuyên qua cơ ngực (con đường Groszman): Bắt đầu từ đám rối mặt sau vú trong mô quầng vú lỏng lẻo giữa mạc ngực và vú xuyên qua cơ ngực lớn và theo nhánh của động mạch cùng vai ngực, đổ vào nhóm hạch dưới địn nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé gọi là hạch Rotter.

+ Đường sau cơ ngực: là đường chính để đổ vào hạch hạ địn được tìm thấy khoảng 1/3 trường hợp và nhận bạch huyết của 1/4 trên trong vú. Nó chạy vịng ra bờ ngồi và ngược lên trên theo mặt sau của cơ ngực lớn hoặc mặt sau của cơ ngực bé và đổ vào đỉnh của hõm nách ở nhóm hạch dưới địn, điều này cho phép giải thích tiên lượng xấu của ung thư vú ở 1/4 trên trong tuyến vú [55].

- Bạch huyết ở vùng da: Mạng bạch huyết từ phần da bao bọc của vú đổ vào một thân rồi đi đến các hạch vùng nách cùng bên. ở vùng gần xương ức, bạch huyết có thể đi ngang và kết thúc ở vú hoặc các hạch của vùng nách của bên đối diện, điều này cho thấy rằng cắt vú kèm theo vùng da tương ứng với khối u và có thể di căn sang bên vú đối diện.

- Bạch huyết ở quầng vú: Dẫn đến bạch huyết núm vú và quầng vú đi qua mạng lưới mạch Sappey dưới quầng vú. Mạng mạch này bao gồm:

+ Thân ngoài: Chạy dưới quầng vú đến bờ ngoài cơ ngực lớn, nhận thêm bạch huyết của nửa trên vú.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

+ Thân trong: Chạy từ đường giữa xương đòn rồi dưới quầng vú chạy xuống dưới và sang bên để đến bờ ngoài cơ ngực lớn, nhận bạch huyết của nửa dưới vú.

Hai thân này chạy vịng theo bờ ngồi cơ ngực lớn và nhập vào mạc đòn ngực và rồi đổ vào hõm nách, chúng thành một thân chính đi ngang qua nhóm tĩnh mạch nách.

* Hệ thống bạch huyết vùng nách:

Hình 1.4. Hệ thống bạch huyết vùng nách[66]

(Nguồn: Gray’s anatomy – 39th edition, 2008)

- Nhóm hạch ngực ngoài hay vú ngoài: gồm 3 – 5 hạch nằm dọc theo thành trong của hố nách bao quanh tĩnh mạch ngực ngoài và thần kinh ngực dài dẫn lưu bạch huyết đến nhóm hạch trung tâm và hạch đỉnh nách, nhóm hạch này chủ yếu nhận bạch huyết từ vú và thành ngực trước, là những hạch đầu tiên bị xâm lấn bởi các tế bào ung thư vú [5].

- Nhóm hạch vai sau: gồm 6 – 10 hạch nằm dọc thành sau của hố nách dựa trên mặt trước của cơ lưng rộng và bó mạch thần kinh vai sau hay ngực

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

lưng (nhóm I). Nhóm hạch này nhận bạch huyết từ vùng cổ phía sau và phía sau thân mình dẫn lưu đến nhóm hạch trung tâm và đỉnh nách [5].

Trong phẫu thuật vét hạch nách, khi phẫu tích qua nhóm hạch ngực ngồi và nhóm hạch vai, thần kinh ngực dài và bó mạch thần kinh ngực lưng được bảo tồn. Ở ngoài hố nách, cần xác định nhánh trên thần kinh liên sườn cánh tay và bảo tồn, đây là nhánh thần kinh cảm giác chi phối cảm giác da vùng nách và vùng da mặt trong cánh tay [59].

- Nhóm hạch tĩnh mạch nách: dẫn lưu trực tiếp đến nhóm hạch trung tâm và sau đó là nhóm hạch đỉnh nách [3], gồm 4 – 6 hạch nằm ở bờ dưới cơ ngực bé (nhóm I) cho đến phần sau cơ ngực bé (nhóm II) [5]. Tại đây có một đệm bạch huyết quan trọng cần được bảo vệ khi vét hạch để tránh sự ứ đọng bạch huyết ở cánh tay.

- Nhóm hạch trung tâm: gồm 3 – 4 hạch nằm ở phần cuối gân cơ ngực bé (nhóm II), thường bị xen ngang bởi thần kinh liên sườn cánh tay, nhận bạch huyết của các nhóm trên hoặc vú sau và dẫn vào nhóm hạch đỉnh nách [3].

- Nhóm hạch đỉnh nách dưới địn: nằm ở vùng đỉnh nách, phía trên của cơ ngực bé (nhóm III) [17], tiếp nhận hạch bạch huyết trực tiếp hoặc gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch nách. Các mạch bạch huyết phân ly từ nhóm hạch đỉnh nách kết hợp với nhau để hình thành thân dưới địn sau đó nối với thân cảnh (dẫn lưu bạch huyết từ tạng và thành ngực), rồi đổ vào điểm hợp lưu Pirogoff [11]. Trong nhưng trường hợp hiếm hơn, nhóm dưới địn này có thể xem như nhóm trung tâm, nhận hồi lưu bạch huyết của vú một cách trực tiếp nhờ các bó mạch xuyên từ cơ ngực đến nhóm hạch gian ngực Rotter (1-9 hạch) [3].

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Hình 1.5. Các nhóm hạch di căn trong ung thư vú [57]

* Các mốc và sự phân chia tầng hạch:

- Hố nách có hình tháp, có 4 thành 1 đáy ở dưới, đỉnh ở phía trên nằm tương ứng giữa xương địn do đó càng lên phía trên càng thu hẹp dần. Trong hố nách chứa các bó mạch thần kinh, hạch bạch huyết và tổ chức mỡ.

- Các bạch mạch và hạch dẫn lưu bạch huyết tới thượng địn vào hệ tuần hồn.

- Các mốc liên quan để phân chia gồm có: cơ ngực lớn và cơ ngực bé. - Phân chia tầng hạch: theo các nhà phẫu thuật, hạch vùng nách được chia

+ Tầng III: nhóm hạch đỉnh nách gồm những hạch nằm phía trên bờ trên cơ ngực bé tới đường giữa.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

1.2. Triệu chứng ung thư vú

1.2.1. Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng ung thư vú khi còn ở giai đoạn sớm rất nghèo nàn, dễ lẫn với những khối u lành tính và những bệnh lý khác của tổ chức tuyến vú [7].

- Khối u: hầu hết sờ thấy có một khối có đường kính >1 cm, vị trí thường gặp là 1/4 trên ngồi tuyến vú chiếm khoảng 44% và khối u có mật độ chắc hoặc cứng, bờ khơng đều, ít di động, không phân biệt rõ với tổ chức tuyến lành xung quanh, ít đau.

- Đau tuyến vú: thường gặp ở giai đoạn muộn và không thường xuyên, một số người cảm giác nhói ở một bên vú khi thăm khám kĩ mới phát hiện ra tổn thương u.

- Chảy dịch đầu vú: là triệu chứng ít gặp, ung thư vú chảy dịch có thể không màu, dịch nhầy nhưng thường là dịch màu hồng nhạt do có máu. Tuy nhiên, chỉ có 5% bệnh nhân tiết dịch đầu vú là có ung thư vú, cịn lại là các bệnh tuyến vú lành tính khác. Trong số bệnh nhân ung thư vú thì chỉ có 2,6% là có triệu chứng chảy dịch đầu vú [75].

- Biến đổi da của tuyến vú: da có thể bị co kéo, mảng da bị nhiễm cứng, sùi loét, dễ chảy máu, phù nề tổ chức lympho của da với đặc trưng sần da cam.

- Biến đổi ở đầu vú: lệch, loét và tụt đầu vú. Đầu vú có thể dày lên và mất các hạt đỏ bình thường.

- Di căn hạch khu vực: giai đoạn đầu, hạch nách thường nhỏ, mềm, khó phát hiện trên lâm sàng. Giai đoạn muộn, hạch mật độ chắc, cứng và thường ít hoặc khơng di động do các hạch vỡ vỏ dính với nhau và dính với mơ xung quanh.

- Giai đoạn muộn: đôi khi u tại vú vỡ loét, tiết dịch hôi hoặc chảy máu. Di căn xa xuất hiện với các triệu chứng liên quan đến các cơ quan như xương, gan, phổi và não gây đau xương, gãy xương bệnh lí, ho, khó thở, tràn dịch màng phổi, gan lớn, nhức đầu, yếu liệt khu trú và liệt tứ chi.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Khai thác các yếu tố nguy cơ như: có kinh sớm, mãn kinh muộn, khơng con, có con muộn (>35 tuổi), gia đình ung thư.

Nếu một khối u ác tính khơng được phát hiện và điều trị ở giai đoạn sớm, nó có thể xâm lấn mạch máu và hệ thống bạch huyết để di căn đến các nơi xa khác trong cơ thể (phổi, gan, xương). Nếu khối u ác tính của vú được phát hiện và điều trị sớm trước khi phát triển đến các nơi khác của cơ thể, triển vọng phục hồi là rất tốt. Do vậy, mỗi người phụ nữ cần phải biết và hiểu được những kiến thức thiết yếu để tự phát hiện những tổn thương bất thường của tuyến vú.

1.2.2. Cận lâm sàng

Siêu âm tuyến vú và nách: Siêu âm ngoài khả năng mơ tả đặc tính

chung của vú cịn mơ tả tổn thương đã phát hiện trên X-quang tuyến vú hoặc tổn thương sờ thấy trên lâm sàng [1]. Siêu âm xác định được khối u là đặc hay nang, vách nang dày hay mỏng, có chồi sùi trên vách nang hay khơng, có vách ngăn hay không [12]. Siêu âm tuyến vú không được sử dụng thường xuyên trong tầm soát ung thư vú vì khơng phát hiện được dấu hiệu sớm nhất của ung thư vú như các nốt vi vôi hóa và siêu âm phụ thuộc vào chủ quan của người đọc.

Siêu âm là phương tiện hướng dẫn thủ thuật can thiệp sinh thiết tại u và hạch nách. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương và âm tính cho khám lâm sàng kết hợp chụp Xquang tuyến vú kết hợp siêu âm lần lượt 96,9%; 94,8%; 39,2% và 99,9%, trong khi giá trị tương ứng cho khám lâm sàng kết hợp chụp Xquang tuyến vú là 91,5%; 87%; 19,7% và 99,7 % tương ứng [64].

Chụp Xquang tuyến vú (Mammography): Chụp Xquang tuyến vú là

phương tiện để tầm soát và chẩn đoán ung thư vú và có thể phát hiện 80 – 90% ung thư vú không triệu chứng. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng chụp Xquang tuyến vú làm giảm từ 15% đến 26% tỉ lệ tử vong do ung thư vú [34]. Hình ảnh nghĩ đến ác tính thường là tổn thương dạng nốt, tăng đậm độ, dạng hình sao, vi vơi hóa hoặc thay đổi cấu trúc tuyến vú. Phụ nữ tuổi từ trên 35 nên được thực hiện hàng năm, việc tiến hành sàng lọc UTV bằng chụp vú

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

giảm được 50% tỉ lệ chết do bệnh này. Ngồi ra, Mammography cịn làm cơ sở cho việc quyết định bảo tồn tuyến vú trong điều trị ung thư vú.

* Hệ thống đánh giá BIRADS (Breast Imaging Report and Data System) [25]: BIRADS 0: đánh giá chưa hồn thiện

BIRADS 1: âm tính, khơng có tổn thương bất thường. BIRADS 2: tổn thương lành tính

BIRADS 3: tổn thương có thể lành tính cần theo dõi với khoảng thời gian ngắn. Phân loại này được sử dụng khi tổn thương khơng đặc điểm lành tính nhưng khả năng ác tính dưới 2%.

BIRADS 4: tổn thương bất thường nghi ngờ ác tính. Sinh thiết nên được xem xét, nguy cơ ác tính 2 – 94%.

BIRADS 4A: cơ hội ác tính 2 – 9% BIRADS 4B: cơ hội ác tính 10 – 49% BIRADS 4C: cơ hội ác tính 50 – 94%

BIRADS 5: tổn thương xu hướng ác tính cao, mức độ nghi ngờ ác tính 95 – 100%

BIRADS 6: tổn thương ác tính được xác chẩn bằng sinh thiết.

Tế bào học: Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) xét nghiệm tế bào học có thể

thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm và có giá trị phát hiện sớm ung thư vú, xác định tái phát bệnh tại khối u nguyên phát và/hoặc tại hạch nách, hạch thượng đòn.

Ưu điểm của FNA so với sinh thiết lõi là chi phí rẻ hơn, kết quả nhanh hơn và do thủ thuật xâm nhập tối thiểu nên rất ít biến chứng và có thể thực hiện được ở nhiều trung tâm y tế khác nhau. Tuy nhiên, Kalyani (2022) cho biết rằng sự kết hợp FNA và sinh thiết kim lõi có giá trị chẩn đoán tốt hơn so với FNA hay sinh thiết kim lõi đơn thuần, cho thấy cả hai kĩ thuật này bổ

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

sung cho nhau. FNA và sinh thiết kim lõi lần lượt được sử dụng làm phương pháp chẩn đốn bệnh lí tuyến một và tuyến hai [46].

FNA có độ chính xác cao từ 76-96% và độ đặc hiệu của FNA khá cao khoảng 97% và có thể đạt 100% khi phối hợp với khám lâm sàng và hình ảnh học khác [41].

Tác giả Trần Mạnh Hà cho biết phân độ tế bào ung thư vú theo thang điểm của Robinson rất hữu ích cho điều trị và tiên lượng nhất là dưới hướng dẫn của

Một vấn đề ảnh hưởng đến độ chính xác của FNA với các tổn thương không sờ thấy là mẫu bệnh phẩm khơng đúng hoặc khơng có giá trị chẩn đoán như lượng tế bào hút ra quá ít, Tỉ lệ này là 4-13% đối với tổn thương sờ thấy và 2-36% đối với tổn thương không sờ thấy trên thăm khám lâm sàng. Một số tác giả đưa ra lời giải thích [16]:

- Tổn thương khơng sờ thấy có mật độ tế bào thấp.

- Tổn thương không sờ thấy là tổn thương nhỏ hơn hoặc kỹ thuật hút tạo áp lực âm thấp, không đủ số lượng tế bào giúp cho chẩn đốn xác định.

Mơ bệnh học: Mơ bệnh học là nền tảng trong chẩn đoán xác định ung

thư vú, giúp điều trị và tiên lượng. Có nhiều phương pháp lấy mẫu mô xét nghiệm mô bệnh học như sinh thiết lõi, sinh thiết mở bằng phẫu thuật, sinh thiết bằng kim lớn dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc X-quang tuyến vú nhằm định vị chính xác vị trí của khối u và hạch khi tiến hành thủ thuật lấy mẫu mô. Sinh thiết mở là phương pháp tin cậy do mẫu mơ được lấy chính xác bởi phẫu thuật viên, kích cỡ đủ lớn để đánh giá đầy đủ về mơ bệnh học và đạt đến rìa phẫu thuật âm tính tế bào ung thư trong trường hợp kết quả trả lời là ung thư.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Theo Samir Shah (2020), FNA rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư vú với độ nhạy 70,8%, độ đặc hiệu 96,2%, giá trị chẩn đoán dương tính 94,4% giá trị chẩn đốn âm tính là 78,1% và giá trị chẩn đốn chính xác là 84%, trong khi đó, sinh thiết kim lõi có các giá trị này lần lượt là: 87,5%; 100%; 100%; 89,7% và 94%. Ngoài ra, sinh thiết kim lõi cịn đưa ra chẩn đốn mô bệnh học bắt buộc đối với giai đoạn, tình trạng thụ thể, cấp độ khối u và sự xâm lấn mạch bạch huyết đưa ra điều trị và tiên lượng đối với ung thư biểu mô tuyến vú so với FNA mang lại chỉ là chẩn đoán tế bào học [60]. Những chứng cứ trên cho thấy sinh thiết có vai trị rất quan trọng trong chẩn đoán xác định ung thư vú.

1.3. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định ung thư vú bắt buộc phải có

sự khẳng định của mô bệnh học. Trên lâm sàng chẩn đoán dựa vào 3 tiêu chuẩn chính:

- Khám lâm sàng: khối u và tính chất khối u

- Chẩn đốn hình ảnh tuyến vú: chụp X-quang tuyến vú, siêu âm tuyến vú, chụp cộng hưởng từ tuyến vú.

- Mô bệnh học: sinh thiết kim, nếu sinh thiết kim nghi ngờ thì tiến hành sinh thiết mở, sinh thiết tức thì giúp tìm thấy và đánh giá những tế bào ác tính (UTBM) nhờ những nhà giải phẫu bệnh giàu kinh nghiệm.

Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến vú hoặc thể ống

hoặc thể thùy có thể tại chỗ hoặc xâm nhập. Sự khác biệt này chủ yếu dựa trên hình thái và các đặc điểm tế bào học của các tổn thương. Theo phân loại mô bệnh học ung thư vú của WHO năm 2012 ung thư biểu mô tuyến vú được chia thành [49]:

-Các khối u biểu mô (Epithelial tumours)

+ UTBM vi xâm nhập (Microinvasive carcinoma)

- UTBM vú xâm nhập (Invasive breast carcinoma)

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

+ UTBM xâm nhập không phải loại đặc biệt (Invasive carcinoma of no special type)

+ UTBM tiểu thùy xâm nhập (Invasive lobular carcinoma) + UTBM ống nhỏ (Tubular carcinoma)

+ UTBM thể mặt sàng (Cribriform carcinoma) + UTBM thể nhầy (Mucinous carcinoma)

+ UTBM với đặc điểm tủy (Carcinoma with medullary features) UTBM thể tủy (Medullary carcinoma)

UTBM thể tủy không điển hình (Atypical medullary carcinoma) UTBM xâm lấn khơng phải loại đặc biệt với các đặc điểm tủy (Invasive carcinoma NST with medullary features)

+ UTBM với biệt hóa tiết rụng đầu (Carcinoma with apocrine differentiation)

+ UTBM với biệt hóa tế bào nhẫn (Carcinoma with signet-ring-cell differentiation)

+ UTBM thể vi nhú xâm nhập (Invasive micropapillary carcinoma) + UTBM thể dị sản không phải loại đặc biệt (Metaplastic carcinoma of no special type)

+ Các loại hiếm gặp (Rare types)

- Các tổn thương tiền ung thư (Precursor lesions)

+ UTBM ống tại chỗ (Ductal carcinoma in situ) + Tân sản tiểu thùy (Lobular neoplasia)

UTBM tiểu thùy tại chỗ (Lobular carcinoma in situ)

Q sản tiểu thùy khơng điển hình (Atypical lobular hyperplasia)

- Các tổn thương thể nhú (Papillary lesions)

+ U nhú nội ống (Intraductal papilloma)

+ UTBM nhú nội ống (Intraductal papillary carcinoma) + UTBM nhú trong vỏ (Encapsulated papillary carcinoma)

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

+ UTBM nhú đặc (Solid papillary carcinoma) Tại chỗ (In situ)

Xâm nhập (Invasive)

Độ mơ học: Có rất nhiều hệ thống chia độ nhưng cho đến nay, hệ thống

phân độ mô học của Scarff-Bloom-Richardson được bổ sung bởi Elston-Ellis là tỏ ra hiệu quả nhất trong tiên lượng bệnh. Phân độ này dựa vào 3 yếu tố: sự hình thành các ống nhỏ, sự đa hình thái nhân và tổng số nhân chia. Mỗi yếu tố được tính từ 1-3 điểm [28].

Độ 1: 3-5 điểm, biệt hóa cao. Độ 2: 6-7 điểm, biệt hóa vừa. Độ 3: 8-9 điểm, kém biệt hóa.

Chẩn đoán TNM và phân giai đoạn ung thư vú: Theo phân loại TNM

lần thứ 8 của UICC (Union International Contre le Cancer) và AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2017 [39]. Trong đó, cTNM (xếp giai đoạn lâm sàng ban đầu) và pTNM (sau khi có mơ bệnh học) có chung đặc điểm của T và M, chỉ khác về đặc điểm giữa cN và pN.

T (khối U nguyên phát)

Tx Không xác định được u nguyên phát.

T0 Không có dấu hiệu u nguyên phát.

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ: Ung thư biểu mô ống tại chỗ/ không xâm nhập (thể thùy, thể ống hoặc bệnh Paget).

T1 U có đường kính ≤ 2cm theo chiều lớn nhất.

T1mi U có đường kính lớn nhất ≤ 0,1 cm. T1a 0,1

T1b 0,5 <u ≤ 1cm.

T1c 1< u ≤ 2 cm

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

T2 2cm < đường kính u ≤ 5 cm theo chiều lớn nhất. T3 U có đường kính >5 cm theo chiều lớn nhất.

T4 U với mọi kích thước nhưng xâm lấn thành ngực và/hoặc da (loét hoặc nốt trên da); xâm lấn vào lớp hạ bì đơn thuần không đủ điều kiện xếp vào T4.

T4a U xâm lấn tới thành ngực, khơng tính trường hợp chỉ dính/xâm lấn cơ ngực.

T4b U xâm lấn da bao gồm sẩn da cam hoặc loét da vú hoặc có nhiều u nhỏ dạng vệ tinh ở da, mà không đủ tiêu chuẩn của UTBM thể viêm. T4c Bao gồm cả T4a và T4b

T4d Ung thư biểu mô dạng viêm.

N (hạch vùng)

cNx Hạch vùng không đánh giá được (ví dụ: hạch đã được lấy bỏ trước đó).

cN0 Khơng di căn hạch vùng (xác định trên chẩn đốn hình ảnh hoặc

cN2 Di căn hạch nách chặng I, II cùng bên nhưng trên lâm sàng hạch dính nhau hoặc dính tổ chức khác, hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên nhưng khơng có bằng chứng trên lâm sàng di căn hạch nách.

cN2a Di căn hạch nách chặng I, II cùng bên nhưng trên lâm sàng hạch

dính nhau hoặc dính tổ chức khác

cN2b Chỉ di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách. cN3 Di căn hạch hạ đòn cùng bên (hạch nách chặng III) có hoặc khơng

kèm theo di căn hạch nách chặng I, II; hoặc di căn hạch vú trong

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

cùng bên có kèm di căn hạch nách chặng I, II; hoặc di căn hạch thượng địn cùng bên có hoặc không kèm theo di căn hạch nách hoặc hạch vú trong.

cN3a Di căn hạch hạ đòn cùng bên.

cN3b Di căn hạch vú trong cùng bên kèm theo di căn hạch nách.

cN3c Di căn hạch thượng đòn cùng bên. pN

pNx Hạch vùng khơng đánh giá được (ví dụ: hạch đã được lấy bỏ trước đó hoặc đã lấy để làm mô bệnh học).

pN0 Không di căn hạch vùng trên mô bệnh học.

pN0 (i+) Các tế bào ác tính trong hạch vùng không quá 0,2 mm (phát hiện qua nhuộm HE hoặc IHC bao gồm cả các tế bào u biệt lập (isolated tumor cells-ITCs).

pN0 (mol+) Xét nghiệm phân tử dương tính; khơng phát hiện di căn hạch vùng trên mô bệnh học (cả HE và IHC)

pN1 Vi di căn; hoặc di căn 1-3 hạch nách; và/hoặc không di căn hạch vú trong trên lâm sàng kèm theo có di căn đại thể hoặc vi thể phát hiện bởi sinh thiết hạch cửa.

pN1mi Vi di căn (200 tế bào, > 0,2 mm, nhưng không quá 2 mm) pN1a Di căn 1 đến 3 hạch nách, ít nhất 1 hạch có di căn >2mm.

pN1b Di căn hạch gác vú trong cùng bên không bao gồm cả các tế bào u biệt lập (ITCs)

pN1c Kết hợp cả pN1a và pN1b

pN2 Di căn 4-9 hạch nách; hoặc di căn hạch vú trong cùng bên phát hiện được trên chẩn đốn hình ảnh mà khơng di căn hạch nách. pN2a Di căn 4-9 hạch nách (ít nhất 1 hạch có vùng di căn >2mm). pN2b Di căn hạch vú trong phát hiện được trên lâm sàng có hoặc

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

khơng khẳng định trên vi thể; với hạch nách âm tính trên mô bệnh học

pN3 Di căn ≥10 hạch nách; hoặc di căn hạch hạ đòn (hạch chặng III); hoặc di căn hạch vú trong cùng bên phát hiện đƣợc trên chẩn đốn hình ảnh kèm theo ≥ 1 hạch nách chặng I, II dương tính; hoặc di căn ≥ 3 hạch nách kèm theo di căn hạch vú trong trên vi thể hoặc đại thể phát hiện qua sinh thiết hạch cửa nhưng không phát hiện được trên lâm sàng; hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên.

pN3a Di căn≥ 10 hạch nách (ít nhất 1 hạch có vùng di căn >2mm); hoặc di căn hạch hạ đòn (hạch nách chặng III).

pN3b pN1a hoặc pN2a kèm theo cN2b (hạch vú trong dương tính trên chẩn đốn hình ảnh) hoặc pN2a kèm theo pN1b.

pN3c Di căn hạch thượng địn cùng bên.

M (di căn)

M0 Khơng có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh của di căn xa cMo(i+) Khơng có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh của di căn xa,

nhưng phát hiện qua vi thể hoặc kỹ thuật phân tử có các tế bào u hoặc cụm tế bào u (deposits)có kích thước ≤0,2 mm trong máu, trong tủy xương hay các mơ khác ngồi hạch vùng ở bệnh nhân khơng có triệu chứng hoặc dấu hiệu di căn.

cM1 Di căn xa phát hiện được bằng lâm sàng và các phương tiện chẩn đốn hình ảnh.

pM1 Di căn tới bất kể cơ quan xa nào được chứng minh bằng mô học; hoặc trong trường hợp chưa di căn hạch vùng mà có di căn kích thước >0,2 mm.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Giai đoạn theo TNM

1.4. Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư vú

Vào thế kỷ 18, bác sĩ phẫu thuật người Đức Lorenz Heister là người đầu tiên ủng hộ việc nạo vét hạch nách như một phần của điều trị ung thư vú xâm lấn. Năm 1875, Richard von Volkman đã quan sát thấy sự giao tiếp của các mạch bạch huyết của tuyến vú với các hạch nách. Năm 1867, Moore thuộc Bệnh viện Middlesex ở London đề xuất rằng cắt bỏ hoàn toàn vú (cắt bỏ toàn

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

bộ vú) và “các tuyến bị bệnh” là phương pháp điều trị được lựa chọn cho các tổn thương ở bất kỳ vùng nào của vú. Năm 1882, Banks đồng ý với Moore nói rằng “các hạch nách nên được loại bỏ ngay cả khi chúng không liên quan đến lâm sàng”. Năm 1891, William Halsted mô tả lý thuyết về sự lây lan ly tâm của ung thư vú: bảo tồn tính liên tục chính với khối u nguyên phát, ơng đã nhấn mạnh q mức vai trị của sự thẩm thấu bạch huyết như một cơ chế chính của sự lan truyền khối u trong ung thư vú [51]. Ông đề xuất phương pháp phẫu thuật cắt vú triệt để của Halsted (Radical Mastectomy) là phẫu thuật lấy da rộng nguyên cả quầng vùng núm vú bao gồm tồn bộ mơ vú thành một khối cơ ngực lớn, cơ ngực bé và các hạch bạch huyết vùng nách ở các nhóm I, II và III. Halsted đã báo cáo tỷ lệ tái phát tại địa phương và khu vực lần lượt là 6% và 16%.

Thuật ngữ cắt vú triệt căn cải biên (Modified Radical Mastectomy) để cập đến những phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách thành một khối nhưng bảo tồn cơ ngực lớn, các tổ chức phần mềm bao quanh thành ngực và những thành phần nối khớp vai với thành ngực [22]. Như vậy, phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên tránh được một lỗ huyết hổng lớn ở phía dưới xương địn do cắt bỏ cơ ngực lớn mà phẫu thuật cắt vú triệt để và phẫu thuật cắt vú triệt để mở rộng mang lại. Vào giữa năm 1970, phẫu thuật này trở thành một phẫu thuật phổ biến nhất để điều trị ung thư vú giai đoạn sớm ở Hoa Kỳ [29].

Phẫu thuật này được trình bày đầu tiên bởi D.H. Patey tại Bệnh viện Middlesex, London vào năm 1930 và được phát triển vào năm 1936 bởi R.S. Handley [29]. "Đường rạch bắt đầu là một vịng cách rìa khối u 3 cm, mỗi bên được mở rộng về phía mỏm quạ và mũi ức hoặc bởi đường rạch ngang. Vạt da mỏng thường không có mỡ được cắt đến đường giữa, xương địn, cơ lưng rộng và 1,5 cm ở đuôi vú. Sau đó vú được bóc tách ra khỏi cơ ngực lớn, cân cơ ngực được cắt bỏ hoàn toàn nếu có thể. Q trình vét hạch từ trong ra

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

ngoài. Vét hạch nách toàn bộ được tiến hành theo thứ tự, chú ý giữ động mạch qua cánh tay và thần kinh ngực trước ngoài để bảo tồn chức năng của cơ ngực lớn (Handley và Thackray, 1962)". Khi cắt bỏ cơ ngực bé Handley (1972) chỉ ra rằng thần kinh ngực trước giữa đi vào đó cần thiết được cắt bỏ, kết quả là liệt phần ngoài của cơ ngực lớn. Handley hoàn chỉnh phẫu thuật với việc sinh thiết hạch vú trong và nếu có nhiều hạch nách di căn thì tiến hành xạ trị sau phẫu thuật.

Như vậy, phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên theo phương pháp Patey là phẫu thuật bảo vệ cơ ngực lớn nhưng lấy bỏ phần da gồm nguyên quầng và núm vú, tất cả mô vú, cơ ngực bé thành nguyên một khối và cắt bỏ các hạch bạch huyết ở các nhóm I, II, III ở vùng nách.

Auchincloss (1963) và Madden (1965) mô tả cắt bỏ tuyến vú tồn bộ và vét hạch nách nhóm I, II thành một khối như sau: "Lớp cân bao phủ cơ ngực lớn được lột bỏ từ bờ ngoài vào trong làm cơ bị co rút lại, tương tự lớp cân của cơ ngực bé cũng được lột bỏ do cắt hạch gian ngực. Vét hạch được tiến hành dọc theo bờ ngoài của cơ ngực bé và hơi ra phía sau cho đến tận tĩnh mạch nách. Đó là đỉnh cao của vét hạch nách và được coi là thích hợp với việc xác định về mặt giải phẫu bệnh sau này. Từ đỉnh này vét hạch nách được tiến hành chính xác giống như trong cắt vú triệt để".

Phương pháp Auchincloss khác với phương pháp Patey ở chỗ không tách hoặc cắt cơ ngực bé, không vét hạch nách nhóm III.

Phẫu thuật được kiến thiết bởi Scanlon (1975) là một cải tiến dựa trên phẫu thuật Patey [35]. Nó có thể cho phép việc tạo hình vú được tiến hành ngay hoặc muộn hơn sau đó. Thủ thuật cắt bỏ tuyến vú triệt căn cải biên thay đổi chủ yếu là quan tâm tới vấn đề phẫu tích hạch nách. Sự phẫu tích hạch ở mức thấp (nhómI) là dành cho những bệnh nhân ung thư thể ống tại chỗ có lan rộng, vì đó vẫn là những người có nguy cơ xâm lấn tiềm tàng. Đối với bệnh nhân ung

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

thư biểu mô xâm lấn, việc phẫu tích hạch nách bao gồm ít nhất ở nhóm I và nhóm II. Nếu về mặt lâm sàng và giải phẫu bệnh hạch đã di căn, thì các hạch ở nhóm III cũng được lấy. Hạch Rotter nằm dọc theo động mạch cùng vai ngực bên dưới cơ ngực lớn là không cắt bỏ như thường lệ nhưng có thể lấy ra làm một tiêu bản riêng. Phẫu thuật này cho phép vét hạch nách đầy đủ (nhóm I, II, III) mà khơng gây liệt phần ngồi của cơ ngực lớn. Thay vì cắt bỏ cơ ngực bé, cơ này được cắt ngang ở gần với nguyên uỷ của nó trên xương sườn và được kéo lên cùng với cơ ngực lớn, kết quả là thần kinh ngực trước giữa được giữ lại trong khi vẫn vào đến hạch đỉnh nách ở nhóm III (Scanlon 1975) [29].

1.5. Bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên

Phương pháp phẫu thuật nạo vét hạch nách có bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay đã và đang được áp dụng rộng rãi, những nghiên cứu về chất lượng cuộc sống BN sau phẫu thuật có bảo tồn thần kinh gian sườn cánh tay đang được rất nhiều tác giả quan tâm.

Năm 2016, theo tác giả Li Wang và cộng sự cho thấy, đau dai dẳng sau phẫu thuật ung thư vú ảnh hưởng đến 60% BN. Trong tổng số 19.813 BN của 30 nghiên cứu, kết quả cơn đau dai dẳng sau phẫu thuật phụ thuộc vào độ tuổi, phương pháp điều trị xạ trị, nạo vét hạch nách. Bằng chứng cho thấy khơng có mối liên hệ nào với chỉ số khối của cơ thể, loại phẫu thuật nạo vét hạch nách [50].

Theo Alexander Andersen Juhl và cộng sự cho thấy trong 261 phụ nữ cắt vú một bên có tới 38,3% phụ nữ cho biết xảy ra tình trạng đau sau phẫu thuật và có 13% cơn đau liên quan tới đau thần kinh. Nghiên cứu chỉ ra rằng có sự liên quan mật thiết giữa tình trạng nạo vét hạch nách có tổn thương dây TK gian sườn cánh tay với cơn đau dai dẳng sau phẫu thuật [27].

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Năm 2018, tác giả S. La Cese đã tiến hành nghiên cứu kéo dài một năm (2017-2018) đã chứng minh rằng đau thần kinh gian sườn cánh tay là biến chứng phổ biến của ung thư vú mà đặc biệt là những BN được nạo vét hạch nách có nguy cơ càng cao. Nghiên cứu chỉ ra rằng, các rối loạn cảm giác sau phẫu thuật sẽ được cải thiện qua thời gian, tuy nhiên đau do thần kinh gian sườn cánh tay thì khơng làm ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống của BN [32].

Theo nghiên cứu của Walley J. Temple cho thấy rằng, trong lịch sử ung thư vú, khi phẫu thuật Patey cải tiến được áp dụng đã cải thiện kết quả thẩm mỹ và chức năng vùng ngực, nách, cánh tay. Tuy nhiên một số BN vẫn bị dị cảm hoặc rối loạn vận động và thiếu hụt cảm giác sau nạo vét hạch nách. Điều này liên quan trực tiếp đến sự loại bỏ thường xuyên của thần kinh gian sườn. 50 BN với một báo cáo phẫu thuật ghi lại sự bảo tồn của dây thần kinh gian sườn cánh tay đã được kiểm tra cảm giác chạm tốt và dấu châm kim trong vùng cảm giác của dây thần kinh gian sườn cánh tay. Mười lăm BN đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh cánh tay được khám theo cách tương tự cho thấy rằng giảm cảm giác ở một khu vực dưới 25cm và thay đổi rõ rệt khi giảm cảm giác trên một khu vực 25cm hoặc tê hoàn toàn khu vực cách đường rạch nách từ 2-3 cm. Tất cả BN đều được hỏi về các triệu chứng dị cảm trước phẫu thuật và sau phẫu thuật ở nách và cánh tay. Trong số 50 BN được bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay, chỉ có 2 người bị mất cảm giác rõ rệt. Khu vực có nguy cơ thay đổi cảm giác cao nhất ở những BN này là ở vùng nếp gấp nách sau (32%). Không ai trong số những BN này phàn nàn về hội chứng rối loạn vận động hoặc dị cảm sau phẫu thuật. Cắt bỏ dây thần kinh gian sườn cánh tay ở 15 BN được nghiên cứu đã dẫn đến những thay đổi đáng kể trong chức năng cảm giác. Tỷ lệ thay đổi tăng rõ rệt kể từ 4% lên 55% khi có sự tổn thương của thần kinh gian sườn cánh tay. Từ đó cho thấy rằng bảo

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

tồn thần kinh gian sườn cánh tay có lợi ích đáng kể đối với chức năng cảm giác so với phương pháp mổ tiêu chuẩn trong đó thần kinh gian sườn bị loại bỏ [73].

Tại Việt Nam đã có các nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên (MRM), tuy nhiên kết quả và ưu nhược điểm của việc bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay chưa được nhắc đến nhiều trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nữ được chẩn đoán xác định là ung thư vú, được bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên tại Bệnh viện K từ tháng 1/2022 đến hết tháng 6/2022.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Ung thư vú một bên được khẳng định chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến vú giai đoạn 0, IA, IB, IIA, IIB theo AJCC 2017, bên cịn lại hồn tồn bình thường.

- Bệnh nhân được bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên.

- Chưa được điều trị xạ trị tại vú và vùng nách hoặc hóa trị trước và sau mổ. - Được khám thực thể tổng quát bình thường.

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin nghiên cứu. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú hoặc cắt vú có tái tạo ngay.

- Trường hợp đã can thiệp ngoại khoa vú và vùng nách 2 bên trước đó. - Mất thơng tin sau điều trị.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

* Thời gian: Từ tháng 01/2022 đến hết tháng 06/2022 * Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Vú – Bệnh Viên K.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

* Phương pháp nghiên cứu: Mô tả * Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang

* Chọn mẫu: thuận tiện (bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn đều được đưa

vào nghiên cứu).

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

* Cỡ mẫu: toàn bộ (lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu ở

trong thời gian nghiên cứu)

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1

- Lý do vào viện: U vú, đau vú, chảy dịch đầu vú hay khám định kì. - Thời gian phát hiện u hoặc xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện:

dưới 1 tháng, từ 1 đến 3 tháng, trên 3 tháng, trong thời gian đó có điều trị hay không?

- Một số yếu tố nguy cơ: Có hay khơng có yếu tố nguy cơ: Có kinh sớm trước 15 tuổi, mãn kinh muộn sau 55 tuổi. Tình trạng còn kinh hay đã mãn kinh

- Chỉ số khối cơ thể: dựa vào chỉ số BMI (Body Mass Index) theo bảng phân loại của Tổ chức Quốc tế về Béo phì (Intenational Obesity Task Force), 1998, được tính bở cơng thức sau:

- Vị trí u: vú phải hay trái, các góc phần tư vú, vùng trung tâm. Đánh giá số lượng khối u, trường hợp có nhiều u nếu cũng thuộc một vị trí thì xếp vào

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

nhóm vị trí cơ bản trên, cịn thuộc 2 vị trí khác nhau thì xếp vào nhóm vị trí khơng điển hình.

- Kích thước u: đo kích thước u khi thăm khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa: dùng loại compa điểm đo có chia khoảng cách. Đo trên bình diện mặt vú xác định dựa trên mật độ u, u đám dày. Dựa vào sự thay đổi mật độ, xác định ranh giới để tính, ghi nhận đường kính lớn nhất (đơn vị tính theo cm). Nếu trường hợp nhiều u thì tiến hành đo từ u này đến u kia và tính đó là kích thước u khi khám lâm sàng.

- Đặc điểm khối u: u chia ra dạng lồi cầu, dẹt hay lan tỏa, ranh giới giữa vùng u chỉ là 1 đám dày so với mô vú lành. Ghi nhận lại được bề mặt u: nhẵn, ghồ ghề. Đánh giá tình trạng da trên khối u xem có bị thâm nhiễm khơng, có dính da, có co kéo da khơng. Đánh giá tình trạng đầu vú có bị co kéo núm vú, có tụt núm vú khơng, có chảy dịch đầu vú khơng và màu sắc dịch. Đánh giá sự di động của u so với thành ngực.

- Tình trạng hạch nách cùng bên: Ghi nhận xem có sờ thấy khơng, nếu có thì xem mật độ, kích thước, có thể trực tiếp hoặc xác định tương đối. Ghi nhận lại có hạch hay khơng, có 1 hay nhiều hạch.

Đánh giá về mật độ hạch mềm, chắc, cứng và độ di động của hạch. Nếu có nhiều hạch thì lấy đường kính lớn nhất. Nếu sờ thấy hạch nghi ngờ di căn thì ghi nhận N1, nếu khơng sờ thấy hạch hoặc khơng nghi ngờ thì xếp vào N0

2.4.1.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng

- Xét nghiệm tế bào học u vú và hạch nách (nếu có): đánh giá dương tính và âm tính hoặc nghi ngờ.

- Chụp X-quang tuyến vú: xác định ung thư vú dựa trên các tiêu chuẩn của hệ thống đánh giá BIRADS bao gồm 0, I, II, III, IV, V. Hình ảnh khối, hình sao, lắng đọng calci.

- Siêu âm vú: Đánh giá dựa vào thang điểm BIRADS. Trong đó, tổn thương đặc hiệu BIRADS 5, các điểm khác là tổn thương không đặc hiệu.

- Sinh thiết kim: đánh giá dương tính, âm tính hoặc nghi ngờ.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

2.4.1.4. Giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn 0 Giai đoạn IA Giai đoạn IB Giai đoạn IIA Giai đoạn IIB

2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2

2.4.2.1 Chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ

- Đường rạch da: Đường chéo (Mayer) hay đường ngang (Steward). - Có bảo tồn được ICBN: Có hoặc khơng.

- Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch da đến khi hồn thành đóng da. - Mức độ vét hạch: Vét hạch nhóm 1, nhóm 2 hay nhóm 3.

- Tai biến trong phẫu thuật: tổn thương rách tĩnh mạch nách, cắt phải dây thần kinh ngực dài.

- Kích thước u đại thể: Dùng thước có chia độ đo đường kính lớn nhất của u, áp dụng hệ thống phân loại TNM của AJCC để đánh giá u nguyên phát.

- Tính chất hạch: hạch di động hay gây dính, số lượng hạch

2.4.2.2. Giải phẫu bệnh lý * Phân loại mô học

- Đánh giá u vú và hạch nách: kích thước u, mức độ xâm lấn vi thể

- Xác định xâm lấn vỏ hạch trên tiêu bản mô bệnh học qua quan sát khi cắt lọc bệnh phẩm trên các hạch gây dính nhau hoặc dính tổ chức mỡ ngồi hạch, dựa vào mơ tả hạch cũng như đánh dấu của phẫu thuật viên để đối chiếu.

- Chẩn đốn giai đoạn khi có mô bệnh học.

</div>