(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Ngực Bụng Thay Thực Quản Bằng Dạ Dày Đặt Sau Xương Ức Điều Trị Ung Thư Thực Quản

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>PHắM VN HIịP </b>

<b>NGHIấN CỵU ỵNG DỵNG PHắU THUắT NịI SOI NGỵC BỵNG THAY THỵC QUắN BắNG Dắ DY ắT SAU XĂNG ỵC IịU TRị UNG TH THỵC QUắN </b>

<b>LUắN N TIắN Sỵ Y HịC </b>

<b>HÀ NÞI - 2024 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>VIÞN NGHIÊN CỵU KHOA HịC Y DỵC LM SNG 108 </b>

<b>PHắM VN HIịP </b>

<b>NGHIấN CỵU ỵNG DỵNG PHắU THUắT NịI SOI NGỵC BỵNG THAY THỵC QUắN BắNG Dắ DY ắT SAU XĂNG ỵC IịU TRị UNG TH THỵC QUắN </b>

<b>Ngnh/Chuyờn ngnh: Ngoi khoa/Ngoi tiờu húa </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LịI CắM ¡N </b>

Tơi xin bày tß lịng bi¿t ¡n sâu s¿c tßi PGS.TS Nguyßn Anh Tu¿n, GS.TS. Nguyßn C±ßng Thßnh, nhÿng ng±ßi th¿y ã t¿n tâm d¿y b¿o và trÿc ti¿p h±ßng d¿n tơi trong st q trình nghiên cÿu và hồn thành lu¿n án này.

Tơi cing xin bày tß lịng bi¿t ¡n sâu s¿c tßi:

Các giáo s±, phó giáo s±, ti¿n sÿ trong chuyên nghành và các chuyên nghành liên quan. Các Th¿y ã t¿n tình d¿y b¿o, t¿o mßi ißu kißn thu¿n lÿi, óng góp ý ki¿n q báu cho tơi trong q trình nghiên cÿu và hồn thành lu¿n án.

Tơi xin trân trßng c¿m ¡n:

(

- Ban giám ßc, Phịng k¿ ho¿ch tßng hÿp, Phịng sau ¿i hßc, Bß mơn Ngo¿i Tiêu hóa Bßnh vißn T¯Q 108 ã nhißt tình d¿y b¿o, t¿o mßi ißu kißn thu¿n lÿi và giúp ÿ tơi trong q trình hßc t¿p và hồn thành lu¿n án.

- T¿p thß cán bß Bß mơn – Vißn Ph¿u thu¿t Tiêu hóa, Khoa Gây mê hßi sÿc Bßnh vißn T¯Q 108 ã t¿o mßi ißu kißn thu¿n lÿi và giúp ÿ tơi trong q trình nghiên cÿu và hồn thành lu¿n án.

- Xin ±ÿc bày tß lịng bi¿t ¡n ¿n bßnh nhân và gia ình bßnh nhân ã phßi hÿp, giúp ÿ, cho tơi có c¡ hßi ±ÿc thÿc hißn lu¿n án này.

- Trân trßng bi¿t ¡n: nhÿng ng±ßi thân trong gia ình, các b¿n bè và ßng nghißp ã ßng viên, khích lß tơi trong st q trình hßc t¿p, nghiên cÿu.

<i>Hà Nßi, ngày tháng nm 2024</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>LÞI CAM OAN </b>

Tơi xin cam oan ây là cơng trình nghiên cÿu cÿa tơi vßi sÿ h±ßng d¿n khoa hßc cÿa t¿p thß cán bß h±ßng d¿n.

Các k¿t qu¿ nghiên cÿu ±ÿc trình bày trong lu¿n án là trung thÿc và ±ÿc cơng bß mßt ph¿n trong các bài báo khoa hßc. Lu¿n án ch±a tÿng ±ÿc cơng bß. N¿u có ißu gì sau tơi xin hồn tồn chßu trách nhißm.

<b> Tác gi¿ </b>

<b> Ph¿m Vn Hißp </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>1.3. ¿c ißm kÿ thu¿t cÿa ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng ßng cußn d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ... 16 </b>

1.3.1. ß dài ±ßng h¿m ... 16

1.3.2. Kích cÿ cÿa lßi vào lßng ngÿc... 17

1.3.3. C¿t x±¡ng ÿc và x±¡ng ịn mß rßng lßi vào lßng ngÿc ... 18

1.3.4. Vß trí làm mißng nßi ... 19

1.3.5. Mißng nßi thÿc qun-òng cuòn d dy ... 20

1.3.6. ịng cuòn d dày thay th¿ thÿc qu¿n ... 20

1.3.7. Qu¿n m¿c nßi lßn quanh mißng nßi ... 22

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

1.3.8. ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày ... 23

1.3.9. Làm thÿ thu¿t Kocher ... 24

<b>1.4. K¿t qu¿ ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc-bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng ßng cußn d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ißu trß ung th± thÿc qu¿n ... 24 </b>

1.4.1. Trong mß... 24

1.4.2. K¿t qu¿ g¿n ... 27

1.4.3. K¿t qu¿ xa ... 28

<b>CH¯¡NG 2. ÞI TỵNG V PHĂNG PHP NGHIấN CỵU ... 33 </b>

<b>2.1. òi t±ÿng nghiên cÿu ... 33 </b>

2.1.1. Tiêu chu¿n lÿa chßn ... 33

2.1.2. Tiêu chu¿n lo¿i trÿ ... 33

<b>2.2. Ph±¡ng pháp nghiên cÿu ... 33 </b>

2.2.1. Thi¿t k¿ ... 33

2.2.2. Cÿ m¿u ... 33

2.2.3. Ph±¡ng tißn nghiên cÿu ... 34

2.2.4. Quy trình ph¿u thu¿t ... 35

2.2.5. Chß tiêu nghiên cÿu ... 43

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

3.2.5. ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc ... 67

3.2.6. Mißng nßi thÿc qu¿n-d¿ dày... 68

3.2.7. ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày ... 69

4.2.6. Mißng nßi thÿc qu¿n-d¿ dày... 98

4.2.7. ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày ... 100

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỵC CHỵ VIắT TắT </b>

AJCC

BN BCHH

American Joint Commitee Cancer Uÿ ban Ung th± Hoa Kÿ

Intensive Care Unit - Khoa hßi sÿc tích cÿc JSED Japanese Society for Esophageal Diseases

Hißp hßi Bßnh lý Thÿc qu¿n Nh¿t B¿n

National Comprehensive Cancer Network M¿ng l±ßi Ung th± tồn dißn Qußc gia

Positron emission tomography (PET)/ Computerized tomography (CT)- Chÿp c¿t lßp phát x¿ positron SANS Siêu âm nßi soi

TNM T (Tumor), N ( Nodes), M ( Metastasis)

Thanh qu¿n qu¿t ng±ÿc

UICC Union for International Cancer Control Hißp hßi Phịng chßng Ung th± Qußc t¿ UTTQ Ung th± thÿc qu¿n

VLTL V¿t lý trß lißu

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỵC CC BắNG </b>

Bng 1.1. Thòi gian ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng ±ßng h¿m sau x±¡ng

ÿc và ±ßng h¿m trung th¿t sau ... 25

B¿ng 1.2. Sß l±ÿng máu m¿t theo các nghiên cÿu ... 25

B¿ng 1.3 Sß l±ÿng h¿ch n¿o vét theo các nghiên cÿu ... 26

B¿ng 2.1. ánh giá áp ÿng khßi u theo Mandard ... 45

B¿ng 2.2. X¿p lo¿i giai o¿n ung th± thÿc qu¿n theo Hißp hßi Ung th± Hoa Kÿ .... 53

B¿ng 3.1. Bßnh lý k¿t hÿp ... 60

<i>B¿ng 3.2. Chÿc nng hơ h¿p ... 61</i>

B¿ng 3.3. Mÿc ß xâm l¿n u qua chÿp c¿t lßp vi tính ... 61

B¿ng 3.4. ánh giá di cn h¿ch qua chÿp c¿t lßp vi tính... 61

B¿ng 3.5. áp ÿng khßi u sau ißu trß bß trÿ ... 62

B¿ng 3.6. So sánh hißu qu¿ ch±¡ng trình v¿t lý trß lißu ... 63

B¿ng 3.7. So sánh hißu qu¿ vißc sÿ dÿng nßi khí qu¿n 1 nịng và 2 nịng ... 64

B¿ng 3.8. Kích th±ßc lßi vào lßng ngÿc ... 65

B¿ng 3.9. ánh giá sÿ liên quan giÿa kích th±ßc lßi vào lßng ngÿc và tình tr¿ng rị mißng nßi ... 65

B¿ng 3.10. So sánh hißu qu¿ cÿa d¿n l±u màng phßi nhß và thơng th±ßng ... 66

B¿ng 3.11. Kÿ thu¿t t¿o ßng cußn d¿ dày ... 67

B¿ng 3.12. Liên quan bi¿n chÿng rị, h¿p mißng nßi và ph±¡ng pháp t¿o hình d¿ dày ... 67

B¿ng 3.13. ¿c ißm kÿ thu¿t làm ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc ... 68

B¿ng 3.14. Kÿ thu¿t làm mißng nßi ... 68

B¿ng 3.15. ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày ... 69

B¿ng 3.16. So sánh hißu qu¿ vißc ¿t và khơng ¿t sonde d¿ dày ... 69

B¿ng 3.17. Mßt sß ¿c ißm kÿ thu¿t khác ... 70

B¿ng 3.18. Thßi gian ph¿u thu¿t ... 70

B¿ng 3.19. Thßi gian ißu trß ... 71

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

B¿ng 3.29. Bißn pháp ißu trß h¿p mißng nßi và k¿t qu¿ ... 77

B¿ng 3.30. Mßt sß y¿u tß liên quan tßi tình tr¿ng h¿p mißng nßi ... 77

B¿ng 3.31. Bi¿n chÿng tßn th±¡ng th¿n kinh thanh qu¿n qu¿t ng±ÿc ... 78

B¿ng 3.32. Tình tr¿ng tÿ vong ... 79

B¿ng 3.33. Tái phát t¿i chß ... 79

B¿ng 3.34. Di cn xa ... 80

B¿ng 4.1. Thßi gian ph¿u thu¿t theo các nghiên cÿu ... 103

B¿ng 4.2. Tÿ lß di cn h¿ch theo các nghiên cÿu ... 107

B¿ng 4.3. Bi¿n chÿng hô h¿p theo các nghiên cÿu ... 112

B¿ng 4.4. Tÿ lß rị mißng nßi theo các nghiên cÿu ... 114

B¿ng 4.5. Xác su¿t sßng thêm tồn bß theo các nghiên cÿu ... 121

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MỵC CC BIịU ị </b>

Bißu ß 3.1.Phân bß theo tußi ... 59

Bißu ß 3.2.Tißn sÿ hút thußc lá và ußng r±ÿu ... 59

Bißu ß 3.3. Trißu chÿng lâm sàng ... 60

Bißu ß 3.4. ißu trß bß trÿ ... 62

Bißu ß 3.5. Xác su¿t sßng thêm tồn bß ... 81

Bißu ß 3.6. Xác su¿t sßng khơng bßnh ... 82

Bißu ß 3.7. So sánh xác su¿t sßng thêm tồn bß (A) và xác su¿t sßng khơng bßnh (B) giÿa nhóm giai o¿n (0-I) và nhóm giai o¿n (II-III) ... 83

Bißu ß 3.8. So sánh xác su¿t sßng thêm tồn bß (A) và xác su¿t sßng khơng bßnh (B) giÿa nhóm bßnh nhân T0-1 và nhóm T2-4 ... 83

Bißu ß 3.9. So sánh xác su¿t sßng thêm tồn bß (A) và xác su¿t sßng khơng bßnh (B) giÿa nhóm có di cn h¿ch và nhóm khơng có di cn h¿ch ... 84

Bißu ß 4.1. Xác su¿t sßng thêm tồn bß ß nhÿng bßnh nhân ung th± thÿc qu¿n giai o¿n sßm ±ÿc c¿t u qua nßi soi tiêu hố ... 87

Bißu ß 4.2. Tình tr¿ng rị mißng nßi, nhißm khu¿n t¿i chß và viêm phßi ... 113

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>DANH MỵC CC SĂ ị </b>

SĂ ò 2.1. SĂ ò nghiờn cÿu ...58

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<i>Hình 1.6. Các c¿u trúc liên quan m¿t sau cÿa ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc ... 7</i>

<i>Hình 1.7. Lßi vào lßng ngÿc và các thành ph¿n liên quan ... 8</i>

<i>Hình 1.8. Sÿ dÿng ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc ißu trß h¿p thÿc qu¿n ... 9</i>

<i>Hình 1.9. Ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n theo Akiyama... 10</i>

<i>Hình 1.10. ±ßng mß bÿng t¿o ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc ... 12</i>

Hình 1.11. Các mßc gi¿i ph¿u ß o chißu dài ±ßng h¿m ... 16

Hình 1.12. Kho¿ng cách bß sau x±¡ng ÿc-khí qu¿n ... 17

<i>Hình 1.13. Kích th±ßc lßng ngÿc phía trên ... 18</i>

Hình 1.14. C¿t x±¡ng ÿc và x±¡ng ịn mß rßng lßi vào lßng ngÿc ... 18

<i>Hình 1.15. Vß trí mißng nßi so vßi hõm ÿc ... 19</i>

<i>Hình 1.16. Các lo¿i ßng cußn d¿ dày thay th¿ thÿc qu¿n ... 21</i>

Hình 1.17. Vùng thi¿u máu t¿i ßng cn d¿ dày ... 21

Hình 2.4. C¿t c¡ hồnh t¿o ±ßng vào ... 40

Hình 2.5. Ph¿u tích theo khoang vơ m¿ch tÿ d±ßi lên trên ... 41

Hình 2.6. Hồn thành ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc ... 42

<i>Hình 2.7. Các kích th±ßc lßi vào lßng ngÿc ... 47</i>

Hình 4.1. Thanh dÿng cÿ hình chÿ T ß t¿o ±ßng h¿m ... 97

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Hình 4.2. M¿ch vú trong-mßc gi¿i ph¿u t¿o òng hm ... 98 Hỡnh 4.3. ịng cuòn d dy bò gión ... 111

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>ắT VắN ị </b>

Ung th± thÿc qu¿n (UTTQ) là bßnh lý ác tính phß bi¿n thÿ tám trong tßng sß các lo¿i ung th± trên tồn th¿ gißi, ±ßc tính hàng nm có 604100 bßnh nhân (BN) mßi m¿c và 544076 bßnh nhân ch¿t theo GLOBACAN [1]. T¿i Vißt Nam, ung th± thÿc qu¿n ÿng thÿ 13 trong sß các bßnh ung th±, có kho¿ng 3281 bßnh nhân mßi m¿c và 3080 bßnh nhân ch¿t [1]. Bßnh th±ßng ±ÿc ch¿n ốn ß giai o¿n ti¿n trißn vßi tÿ lß sßng sót sau 5 nm chß kho¿ng 31% [2].

ißu trß ung th± thÿc qu¿n theo a mơ thÿc bao gßm: ph¿u thu¿t, hố trß, x¿ trß và mißn dßch lißu pháp, trong ó ph¿u thu¿t óng vai trị chính. Tÿ tr±ßc tßi nay, ã có nhißu tác gi¿ ti¿n hành c¿t thÿc qu¿n theo các ph±¡ng pháp nh±: Sweet, Ivor-Lewis, Akiyama, Mc Keown... Cùng vßi sÿ ti¿n bß cÿa y hßc, ph¿u thu¿t nßi soi ißu trß ung th± thÿc qu¿n ã ±ÿc áp dÿng và trß nên phß bi¿n. Nhißu nghiên cÿu g¿n ây trên th¿ gißi cho th¿y tính ±u vißt rõ ràng cÿa ph¿u thu¿t nßi soi ít xâm l¿n so vßi mß mß nh±: bi¿n chÿng ít h¡n, gi¿m m¿t máu, hßi phÿc nhanh sau mß [3]...

Hißn nay, ph¿u thu¿t ißu trß ung th± thÿc qu¿n v¿n tßn t¿i nhißu v¿n ß còn tranh cãi nh±: ph¿m vi n¿o vét h¿ch, lo¿i hình ßng cn d¿ dày, vß trí ¿t ßng cußn d¿ dày, cách thÿc làm mißng nßi... Trong ó, vß trí ¿t ßng cn t¿i ±ßng h¿m trung th¿t sau hay sau x±¡ng ÿc v¿n là chÿ ß cÿa nhißu nghiên cÿu. Nm 1976, Akiyama là tác gi¿ ¿u tiên ph¿u thu¿t mß thay thÿc qu¿n b¿ng ßng cußn d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ißu trß ung th± thÿc qu¿n [4]. Cho tßi nay, ã có nhißu tác gi¿ ti¿n hành ph¿u thu¿t này b¿ng nßi soi, Nh¿t B¿n là n¡i áp dÿng rßng rãi nh¿t [5]. Tuy nhiên, v¿n cịn nhißu ý ki¿n khác nhau vß ±u, nh±ÿc ißm cÿa ph¿u thu¿t này [3], [5], [7]. Þng d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ±ÿc cho là có ±u ißm vì tÿ lß trào ng±ÿc d¿ dày th¿p, khơng có hßi chÿng d¿ dày trong lßng ngÿc, tÿ lß rị mißng nßi th¿p, khi có tái phát t¿i chß khơng ¿nh h±ßng tßi ßng d¿ dày. Tuy nhiên, nh±ÿc ißm ±ÿc chß ra là: ±ßng i dài, g¿p góc và có

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

tß lß rị mißng nßi cao h¡n ±ßng trung th¿t sau [8], [9]. M¿t khác, ph±¡ng pháp làm ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc b¿ng mß mß v¿n phß bi¿n, có mßt sß nh±ÿc ißm: nguy c¡ tßn th±¡ng màng phßi, m¿ch máu, ±ßng h¿m khơng ÿ rßng. Ph±¡ng pháp nßi soi làm ±ßng h¿m g¿n ây mßi ±ÿc áp dÿng và ch±a có báo cáo vß tính hißu qu¿, tính kh¿ thi và k¿t qu¿ cÿa ph¿u thu¿t [10].

T¿i Vißt Nam, ph¿u thu¿t nßi soi c¿t thÿc qu¿n ã ±ÿc thÿc hißn th±ßng quy t¿i các bßnh vißn lßn nh±: Bßnh vißn Vißt ÿc, Bßnh vißn Chÿ R¿y, Bßnh vißn Trung ±¡ng Hu¿, Bßnh vißn Trung ¯¡ng Quân ßi 108...H¿u h¿t các tác gi¿ ang sÿ dÿng ±ßng h¿m trung th¿t sau ß ¿t ßng cußn d¿ dày. Vißc áp dÿng ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc có phù hÿp vßi ng±ßi Vißt Nam khơng cing nh± tính hißu qu¿, an tồn, kh¿ thi, k¿t qu¿ cÿa ph±¡ng pháp này ra sao? Xu¿t

<i>phát tÿ nhÿng v¿n ß nêu trên, chúng tơi thÿc hißn ß tài: “Nghiên cÿu ÿng dÿng ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc-bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ißu trß ung th± thÿc qu¿n” vßi 2 mÿc tiêu: </i>

<i>1. Mơ t¿ ¿c ißm k) thu¿t cÿa ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc-bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ißu trß ung th± thÿc qu¿n. </i>

<i>2. ánh giá k¿t qu¿ ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc-bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ißu trß ung th± thÿc qu¿n. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>CH¯¡NG 1. TÞNG QUAN </b>

<b>1.1. Gi¿i ph¿u thÿc qu¿n và ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc </b>

<i><b>1.1.1. Thÿc qu¿n </b></i>

<i>1.1.1.1. Hình dáng, vß trí, kích th±ßc </i>

Thÿc qu¿n là o¿n ¿u cÿa ßng tiêu hố, nßi h¿u vßi d¿ dày. Mißng thÿc qu¿n n¿m ngang bß d±ßi sÿn nh¿n. ¿u d±ßi ß vào bß ph¿i phình vß lßn gßi là tâm vß. Chißu dài thÿc qu¿n vào kho¿ng 25cm, và có 4 chß h¿p. Tÿ trên xußng d±ßi, thÿc qu¿n i qua vùng cß tr±ßc, trung th¿t sau, lß c¡ hồnh ß xng bÿng. Nh± v¿y thÿc qu¿n có 3 ph¿n chính, ph¿n cß dài 5 – 6 cm, ph¿n ngÿc dài 16 – 18 cm, ph¿n bng di 2 3 cm.

Theo ỵy ban Ung th± Hoa Kÿ (American Joint Committee on Cancer) [11], thÿc qu¿n chia thành 4 o¿n:

<i><b>- Thÿc qu¿n cß: b¿t ¿u ß bß d±ßi sÿn nh¿n và k¿t thúc ß lß trên lßng ngÿc </b></i>

ngang mÿc hõm ÿc. Thÿc qu¿n cß n¿m c¿nh khí qu¿n, bao c¿nh và x±¡ng cßt sßng.

<i><b>- Thÿc qu¿n ngÿc (1/3) trên: b¿t ¿u ß lß vào cÿa lßng ngÿc và k¿t thúc ß </b></i>

bß d±ßi t)nh m¿ch ¡n. Qua nßi soi tiêu hóa, thÿc qu¿n ngÿc trên là o¿n cách cung rng 20 cm ¿n <25 cm.

<i><b>- Thÿc qu¿n ngÿc (1/3) giÿa: là o¿n tÿ bß d±ßi t)nh m¿ch ¡n ¿n </b></i>

t)nh m¿ch phßi d±ßi. Qua nßi soi tiêu hóa, thÿc qu¿n ngÿc giÿa là o¿n cách cung rng 25 cm ¿n <30 cm.

<i><b>- Thÿc qu¿n ngÿc (1/3) d±ßi và chß nßi thÿc qu¿n d¿ dày: là o¿n tÿ t)nh </b></i>

m¿ch phßi d±ßi ¿n d¿ dày bao gßm c¿ chß nßi thÿc qu¿n d¿ dày. Thÿc qu¿n ngÿc d±ßi liên quan phía tr±ßc là màng ngồi tim, phía sau là cßt sßng và bên trái là ßng m¿ch chÿ xußng. Qua nßi soi tiêu hóa, thÿc qu¿n ngÿc d±ßi là o¿n cách cung rng 30 cm ¿n <40 cm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>Hình 1.1. Gi¿i ph¿u thÿc qu¿n </b>

<i>( Ngußn: Menezes M. (2020) [12]) 1.1.1.2. M¿ch máu và th¿n kinh chi phßi </i>

- ßng m¿ch:

Ph¿n cß và ph¿n ngÿc trên quai ßng m¿ch chÿ, thÿc qu¿n ±ÿc c¿p máu bßi ßng m¿ch giáp d±ßi.

Ph¿n thÿc qu¿n ngÿc d±ßi quai ßng m¿ch chÿ ±ÿc c¿p máu bßi 2 hß ßng m¿ch: ßng m¿ch ph¿ qu¿n ph¿i tách ra tÿ ßng m¿ch liên s±ßn mßt, ßng m¿ch ph¿ qu¿n trái cho mßt ho¿c nhißu nhánh bên c¿p máu cho m¿t sau bên trái thÿc qu¿n.

Ph¿n thÿc qu¿n bÿng ±ÿc c¿p máu bßi ßng m¿ch hồnh d±ßi trái, nhánh thÿc qu¿n tâm phình vß tr±ßc và sau cÿa ßng m¿ch vß trái, nhánh tâm vß thÿc qu¿n cÿa ßng m¿ch lách.

Sau khi i vào thành thÿc qu¿n, các m¿ch máu chia nhánh theo kißu vng góc ß t¿o nên ám rßi m¿ch máu dßc thÿc qu¿n. ám rßi m¿ch máu này cung c¿p l±ÿng máu ni d±ÿng dßi dào và cho phép di ßng thÿc qu¿n tÿ d¿ dày ¿n quai ßng m¿ch chÿ mà không sÿ thi¿u máu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Hß thßng t)nh m¿ch thÿc qu¿n xu¿t phát tÿ các mao m¿ch, to¿ ra trên thành thÿc qu¿n 2 ám rßi t)nh m¿ch, ám rßi d±ßi niêm m¿c và ám rßi t)nh m¿ch c¿nh thÿc qu¿n.

Các t)nh m¿ch d¿n l±u máu theo tÿng vùng vào các t)nh m¿ch giáp d±ßi, t)nh m¿ch ¡n. Hai t)nh m¿ch này ß vào t)nh m¿ch chÿ trên. Mßt sß t)nh m¿ch ß vào t)nh m¿ch hồnh d±ßi. Các t)nh m¿ch ¿u d±ßi thÿc qu¿n ß vß t)nh m¿ch vành vß, t)nh m¿ch lách ß vß t)nh m¿ch cÿa.

- Th¿n kinh:

Thÿc qu¿n và các o¿n khác cÿa hß tiêu hố ±ÿc 2 hß th¿n kinh ißu khißn, có ho¿t ßng ßi l¿p nhau, là hß giao c¿m và hß ßi giao c¿m. Hß giao c¿m làm co m¿ch, co c¡ th¿t và dãn c¡ thành ßng tiêu hố. Hß ßi giao c¿m làm tng ti¿t các tuy¿n và tng nhu ßng ßng tiêu hố.

<b>Hình 1.4. Dây th¿n kinh X </b>

( Ngußn: Drake R.L. (2008) [14])

<i><b>1.1.2. ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc </b></i>

<i>1.1.2.1. Vß trí và các mßi liên quan </i>

SXU là ±ßng h¿m khơng có th¿t, chß ±ÿc t¿o ra trong q trình ph¿u thu¿t thay th¿ thÿc qu¿n b¿ng ßng d¿ dày, hßng tràng ho¿c ¿i tràng. ây là

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

±ßng h¿m t¿o ra khi bóc tách khoang liên k¿t lßng l¿o ngay phía sau x±¡ng ÿc. ±ßng h¿m n¿m ß trung th¿t tr±ßc và ±ÿc gißi h¿n bßi các m¿t nh± sau:

<i>+ M¿t tr±ßc: chính giÿa là phía sau x±¡ng ÿc. Vß m¿t gi¿i ph¿u, x±¡ng </i>

ÿc là mßt x±¡ng d¿t, dài t¿o thành ph¿n giÿa cÿa thành tr±ßc ngÿc. Nó bao gßm ba ph¿n: cán x±¡ng ÿc, thân x±¡ng ÿc và mßm ÿc. Trên thân x±¡ng ÿc có các rãnh ß ti¿p xúc vßi x±¡ng s±ßn. Nhìn nghiêng, x±¡ng ÿc có hình chÿ S, trong ó cán x±¡ng ÿc có chißu cong vß phía sau lßng ngÿc t¿i nßn cß.

<i><b>Hình 1.5. M¿t tr±ßc cÿa ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc </b></i>

<b>(Ngußn: Susan Standring (2020) [15]) </b>

M¿t sau cán x±¡ng ÿc chính là ißm bám cÿa 2 c¡: c¡ ÿc giáp và c¡ ÿc móng. Trong q trình t¿o ±ßng h¿m x±¡ng ÿc t¿i nßn cß, ph¿u thu¿t viên s¿ ph¿i c¿t 2 c¡ này ß làm rßng ±ßng h¿m.

<i><b>Hình 1.6. Các c¿u trúc liên quan m¿t sau cÿa ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc </b></i>

<b>(Ngußn: Susan Standring (2020) [15]) </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Hai bên cÿa m¿t tr±ßc SXU là khßp ÿc-s±ßn và bó m¿ch vú trong.

<i><b>ây cing chính là mßc gi¿i ph¿u bß chißu rßng khi t¿o ±ßng h¿m. </b></i>

<i>+ Hai m¿t bên: Là lá thành màng phßi ph¿i và màng phßi trái. </i>

<i>+ M¿t sau: Phía d±ßi là màng ngồi tim. Phía trên là các m¿ch máu lßn </i>

xu¿t phát tÿ quai ßng m¿ch chÿ và t)nh m¿ch chÿ trên nh±: Thân ßng m¿ch cánh tay ¿u, ßng m¿ch c¿nh chung trái, t)nh m¿ch cánh tay ¿u, t)nh m¿ch c¿nh gòc phi. ị phớa trờn, mòt cu trỳc quan tròng có thß g¿p ph¿i là tuy¿n ÿc. C¿n c¿n th¿n trong q trình ph¿u tích t¿o ±ßng h¿m tÿ nßn cß xußng d±ßi, tránh làm tßn th±¡ng các c¿u trúc này. Mßt lo¿i u khá th±ßng g¿p ß trung th¿t tr±ßc là u lympho. U t¿ bào lympho bao gßm c¿ Hodgkin hay non- Hogdkin có thß là u nguyên phát ß trung th¿t hay trong bßnh c¿nh tồn thân [16].

<i>+ M¿t d±ßi: Là ph¿n c¡ hoành bám vào m¿t sau x±¡ng ÿc. L±u ý màng </i>

tim ß 2 bên. Khi t¿o lß vào SXU có thß rách màng tim.

<i><b>Hình 1.7. Lßi vào lßng ngÿc và các thành ph¿n liên quan </b></i>

<b>(Ngußn: Susan Standring (2020) [15]) </b>

<i>+ M¿t trên: Là lßi vào lßng ngÿc (Thoracic Inlet). Lßi vào lßng ngÿc </i>

bao gßm: cán x±¡ng ÿc, x±¡ng s±ßn 1 ß 2 bên và x±¡ng cßt sßng phía sau. Lßi vào này có góc nghiêng kho¿ng 45 ß so vßi trÿc ÿng th¿ng cÿa c¡ thß. Vß m¿t lâm sàng, mßc gi¿i ph¿u ß phân chia ph¿n thÿc qu¿n cß và ph¿n thÿc qu¿n

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

ngÿc là màng phßi trung th¿t bao bßc 2 bên cÿa thÿc qu¿n ngÿc, trong khi ph¿n cß khơng có màng phßi bao bßc. Trong lßi vào lßng ngÿc là các thành ph¿n quan trßng nh±: Khí qu¿n, thÿc qu¿n, bó m¿ch c¿nh.... Lßi vào này có kích th±ßc cß ßnh, ±ÿc xem nh± là ngun nhân có thß d¿n tßi rị mißng nßi. Mßt sß tác gi¿ ß xu¿t lí thuy¿t c¿t mßt ph¿n x±¡ng ÿc và x±¡ng ịn ß mß rßng lßi vào lßng ngÿc [17].

<b>1.2. Ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng ßng cußn d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc </b>

<i><b>1.2.1. Lßch sÿ </b></i>

Nm 1992, Dallemagne B và cßng sÿ mơ t¿ ¿u tiên vß ph±¡ng pháp k¿t hÿp nßi soi ngÿc và nßi soi bÿng c¿t thÿc qu¿n ißu trß ung th± vßi mißng nßi giÿa ßng cußn d¿ dày và thÿc qu¿n ß cß [18]. Cùng nm ó Azagra JS, Cuchieri và cßng sÿ cing ã mơ t¿ nhÿng kinh nghißm ¿u tiên cÿa hß vßi mßt sß nhß bßnh nhân UTTQ ±ÿc thÿc hißn ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n và vét h¿ch trung th¿t qua nßi soi ngÿc ph¿i [19].

<i><b>Hình 1.8. Sÿ dÿng ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc ißu trß h¿p thÿc qu¿n </b></i>

(Ngußn: Nardi G.L. (1957) [20])

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

SXU ±ÿc sÿ dÿng l¿n ¿u tiên khi ißu trß các bßnh lý nh±: h¿p thÿc qu¿n do bßng, sau ph¿u thu¿t c¿t thanh-thÿc qu¿n do ung th± xâm l¿n rßng. George L. Nardi cơng bß nm 1957, 2 tr±ßng hÿp ph¿u thu¿t dùng SXU ß ¿t ¿i tràng ißu trß bßnh lý h¿p thÿc qu¿n. Tác gi¿ nh¿n th¿y ±ßng h¿m này ng¿n và phù hÿp nh¿t, dß ti¿n hành ß làm “thÿc qu¿n nhân t¿o” [20]. Sau này, nhißu tác gi¿ ti¿p tÿc sÿ dÿng SXU ß ¿t d¿ dày, ¿i tràng, rußt non thay th¿ thÿc qu¿n.

Vißc sÿ dÿng SXU ß ¿t ßng cußn d¿ dày ±ÿc tác gi¿ Akiyama báo cáo l¿n ¿u nm 1976. Tác gi¿ báo cáo 40 tr±ßng hÿp UTTQ ±ÿc ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n qua ±ßng mß ngÿc ph¿i [4].

<i><b>Hình 1.9. Ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n theo Akiyama </b></i>

(Ngn: Akiyama (1976) [4])

Kß tÿ ó tßi nay, cùng vßi TTS thì vißc sÿ dÿng SXU ã ±ÿc nhißu tác gi¿ sÿ dÿng, cing nh± có r¿t nhißu nghiên cÿu so sánh k¿t qu¿ trong mß, k¿t qu¿ sau mß, ch¿t l±ÿng sßng cÿa bßnh nhân UTTQ ±ÿc ph¿u thu¿t sÿ dÿng 2 ±ßng h¿m này [3].

<i><b>1.2.2. Chß ßnh </b></i>

Chß ßnh cho ph¿u thu¿t nßi soi c¿t thÿc qu¿n: - BN ung th± thÿc qu¿n 1/3 giÿa, 1/3 d±ßi. - BN Giai o¿n I – III.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>- BN có ASA f 3 ho¿c PS score f 2 ( theo WHO) </b>

- Khơng có bßnh lý tồn thân n¿ng: suy gan, suy th¿n, suy hơ h¿p, suy

<b>tim, x¡ gan m¿t bù… </b>

- BN khơng có tißn sÿ ph¿u thu¿t mß vùng ngÿc ph¿i.

Chß ßnh cho ph¿u thu¿t nßi soi c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng SXU ¿t ßng cußn d¿ dày là mßt v¿n ß cịn gây nhißu tranh cãi. ¯u ißm cÿa SXU ±ÿc nhißu tác gi¿ ß c¿p nhißu nh¿t là tránh tßn th±¡ng ßng cußn d¿ dày trong tr±ßng hÿp x¿ trß bß sung vào chß thÿc qu¿n vÿa c¿t bß và tránh nguy c¡ tái phát vào ßng cußn. Theo nghiên cÿu cÿa Gawad và cßng sÿ nm 1999, các tr±ßng hÿp ung th± thÿc qu¿n nói chung nên sÿ dÿng TTS, tuy nhiên trong tr±ßng hÿp khơng ¿t ±ÿc dißn c¿t s¿ch khßi u thì nên sÿ dÿng SXU [22]. Cùng quan ißm nh± trên, Kunisaki và cßng sÿ cho r¿ng nên lÿa chßn SXU sau ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n trong các tr±ßng hÿp khơng c¿t h¿t u ph¿i x¿ trß bß sung sau mß [17]. Nh± v¿y, chß ßnh rõ ràng ±ÿc ßng thu¿n cho vißc sÿ dÿng SXU là trong các tr±ßng hÿp ung th± thÿc qu¿n ph¿u thu¿t khơng ¿t ±ÿc dißn c¿t R0. Tuy nhiên, trong các tr±ßng hÿp cịn l¿i, cing khơng ph¿i là chßng chß ßnh cÿa vißc sÿ dÿng SXU. Theo thßng kê cÿa C¡ sß dÿ lißu qußc gia Nh¿t B¿n cơng bß nm 2021 thì 40.1% sß BN ±ÿc c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng HSXU so vßi 40.2% sß BN sÿ dÿng TTS [5].

<i><b>1.2.3. Kÿ thu¿t </b></i>

Ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng ßng d¿ dày ¿t sau

<i><b>x±¡ng ÿc bao gßm các b±ßc: thì ngÿc: gi¿i phóng thÿc qu¿n ngÿc và vét h¿ch ngÿc; thì bÿng: gi¿i phóng t¿o hình ßng cußn d¿ dày và vét h¿ch bÿng; thì cß: </b></i>

vét h¿ch cß và làm mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày. Khác vßi TTS, ph¿u thu¿t này ph¿i làm thêm SXU. SXU ±ÿc ti¿n hành trong thì bÿng, sau khi k¿t thúc vißc t¿o hình ßng cn d¿ dày. Kÿ thu¿t t¿o SXU có thß ti¿n hành b¿ng mß mß ho¿c nßi soi.

<i><b>+ Mß mß: kÿ thu¿t này ã ±ÿc nhißu tác gi¿ báo cáo, hißn nay v¿n ±ÿc </b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

áp dÿng phß bi¿n và rßng rãi [23]. Các b±ßc ti¿n hành nh± sau:

- Mß bÿng ±ßng tr¿ng giÿa sát d±ßi mii ÿc.

- C¿t c¡ hồnh t¿i chß bám vào x±¡ng ÿc t¿o ±ßng vào.

- Ph¿u tích mù dßc theo m¿t sau x±¡ng ÿc tÿ d±ßi lên t¿n nßn cß.

- T¿i cß, c¿t chß bám cÿa c¡ ÿc ịn chim vào x±¡ng ÿc t¿o ±ßng vào. - Ph¿u tích ti¿p xng d±ßi tßi khi 2 ±ßng ti¿p c¿n tÿ d±ßi lên và tÿ trên

<i>Thÿ hai, do khơng quan sát ±ÿc rõ ràng nên khơng t¿o ±ÿc ±ßng </i>

h¿m ÿ rßng d¿n tßi khó ±a ßng cn d¿ dày lên cß ho¿c gây chèn ép vào ßng

<i>cußn d¿ dày. </i>

<i>Thÿ ba, nguy c¡ tßn th±¡ng các c¿u trúc vùng ngÿc nh± m¿ch máu, ¿c </i>

bißt là màng phßi. Khi rách màng phßi có nguy c¡ gây thốt vß ßng cußn d¿ dày

<b>vào khoang màng phßi. </b>

<i><b>Hình 1.10. ±ßng mß bÿng t¿o ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc </b></i>

(Ngußn: Kim T. (2007) [24])

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

ß tránh các nh±ÿc ißm trên, nhißu bißn pháp ã ±ÿc ±a ra.Tác gi¿ Lee Chul ã sÿ dÿng dÿng cÿ tÿ t¿o, hình trÿ trịn có ¿u tù ß tránh tßn th±¡ng màng phßi và nong rßng ±ßng h¿m. Tuy nhiên, ây v¿n c¿n ±ßng mß bÿng ß t¿o ±ßng h¿m [25]. M¿t khác, khi ph¿u tích mù vßi dÿng cÿ cÿng, khơng thay ßi chißu cong ±ÿc d¿n tßi r¿t khó thao tác, do ó dÿng cÿ này cing khơng ±ÿc phß bi¿n rßng rãi.

<i><b>+ Ph¿u thu¿t nßi soi t¿o ±ßng h¿m: Vßi sÿ ti¿n bß cÿa ph¿u thu¿t nßi </b></i>

soi, vißc t¿o ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc g¿n ây ±ÿc báo cáo bßi nhißu tác gi¿, mang l¿i các ±u ißm so vßi mß mß nh±: Sÿ dÿng chính các lß trocar trong thì bÿng gi¿i phóng d¿ dày, khơng c¿n ±ßng mß bÿng d±ßi mii ÿc, cho phép quan sát rõ ràng khoang sau x±¡ng ÿc, tÿ ó có thß t¿o ±ßng h¿m ÿ rßng ß ¿t ßng cußn và tránh bi¿n chÿng rách màng phßi. Các b±ßc ti¿n hành nh± sau:

- C¿t dây ch¿ng trịn.

- ánh d¿u vß trí t¿o cÿa vào ±ßng h¿m b¿ng tay ho¿c b¿ng kim nhßn. - Mß phúc m¿c thành. C¿t ißm bám cÿa c¡ hồnh vào m¿t sau x±¡ng ÿc t¿o ±ßng vào.

- Ph¿u tích vào khoang vơ m¿ch phía sau x±¡ng ÿc tÿ d±ßi lên trên nßn cß. Nong rßng ±ßng h¿m sang 2 bên.

- Phßi hÿp vßi ph¿u tích b¿ng tay t¿i nßn cß, mß rßng ±ßng vào lßng ngÿc t¿i nßn cß. Hồn thành vißc t¿o ±ßng h¿m.

Tác gi¿ Admit Javed nm 2013 miêu t¿ k) thu¿t nßi soi hồn tồn c¿t thÿc qu¿n, t¿o hình b¿ng ßng cn d¿ dày và ¿i tràng ißu trß h¿p thÿc qu¿n do hố ch¿t. Tác gi¿ mô t¿ chi ti¿t k) thu¿t làm SXU b¿ng ph¿u thu¿t nßi soi. L±ÿng máu m¿t trung bình trong c¿ cußc mß là 100 ml [10].

Tác gi¿ Petrov, nm 2019, báo cáo k) thu¿t làm ±ßng h¿m b¿ng ph¿u thu¿t robot. Tác gi¿ sÿ dÿng kim to ß xác ßnh ißm c¿t c¡ hồnh chß bám vào

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

x±¡ng ÿc, sau ó ti¿p tÿc ph¿u tích lên trên t¿o ±ßng h¿m. Nhß quan sát rõ ràng nên khơng làm tßn th±¡ng màng phßi và t¿o ±ßng h¿m ÿ rßng [26].

<i><b>1.2.4. ¯u, nh±ÿc ißm </b></i>

So vßi TTS, SXU khơng sinh lý, chß ±ÿc t¿o ra khi ph¿u tích khoang tß chÿc lßng l¿o phía sau x±¡ng ÿc tÿ mii ÿc lên nßn cß. ±ßng h¿m này ph¿i i qua 2 chß g¿p: chß g¿p thÿ nh¿t là qua cán x±¡ng ÿc vào lßng ngÿc, chß g¿p thÿ 2 khi i qua c¡ hồnh vào ß bÿng.

<b>* ¯u ißm: </b>

<i>+ Tránh ±ÿc nguy c¡ tái phát u vào ßng cußn d¿ dày d¿n tßi khó nt sau ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n. </i>

Nghiên cÿu cÿa Van Lanschot cho th¿y: 35% BN bß tái phát t¿i chß, trong ó 22% BN bß khó nt do khßi u xâm l¿n vào ßng d¿ dày. Trißu chÿng khó nußt kéo dài trung bình 5.3 tháng tr±ßc khi BN ch¿t. Trong sß BN bß khó nt, 27 BN (13%) có thß dÿ phòng b¿ng cách sÿ dÿng SXU [27].

<i>+ H¿n ch¿ nguy c¡ tßn th±¡ng ßng cußn d¿ dày khi ph¿i ti¿n hành x¿ trß bß sung trong các tr±ßng hÿp khơng ¿t dißn c¿t R0. </i>

Trong nghiên cÿu cÿa Bartels và cßng sÿ, tác gi¿ cho r¿ng trong tr±ßng hÿp ¿t dißn c¿t R0 thì nên sÿ dÿng TTS. Ng±ÿc l¿i, nên sÿ dÿng SXU vì cịn ph¿i x¿ trß bß sung sau mß và nguy c¡ ßng cußn bß xâm l¿n khi ¿t vào gi±ßng thÿc qu¿n ci [28]. Urchels cing cùng quan ißm khi cho r¿ng sÿ dÿng SXU thì ßng d¿ dày khơng bß ¿nh h±ßng khi x¿ trß [29].

<i>+ Tß lß trào ng±ÿc d¿ dày-thÿc qu¿n ít h¡n so vßi TTS </i>

Nghiên cÿu cÿa Katsoulis cho th¿y: sÿ dÿng TTS làm tng thßi gian trào ng±ÿc, tng sß l±ÿng dßch trào ng±ÿc so vßi nhóm sÿ dÿng SXU. Thßi gian trào ng±ÿc l¿n sß l±ÿng dßch trào ng±ÿc khơng liên quan tßi t± th¿ BN và

<i>lo¿i thÿc n [7]. </i>

<i>+ Ít bi¿n chÿng vß hơ h¿p h¡n do khơng bß hißn t±ÿng ßng cn d¿ dày </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<i>cng giãn è ép vào khoang màng phßi. </i>

Tác gi¿ Bartels cho th¿y vißc sÿ dÿng TTS thì phßi bß è ép nhißu h¡n, b¿ng chÿng là sß l±ÿng shunt trong nhu mơ phßi ph¿i và phßi trái tng lên sau khi ¿t ßng cußn d¿ dày ß trung th¿t sau [28].

<i>+ Mßt sß ±u ißm khác: </i>

. Dß dàng xÿ lí hißu qu¿ trong tr±ßng hÿp rị mißng nßi x¿y ra. . Dß ph¿u thu¿t l¿i trong tr±ßng hÿp h¿p mißng nßi sau mß. . Hi¿m khi x¿y ra thốt vß hồnh.

<b>* Nh±ÿc ißm: </b>

<i>+ ±ßng h¿m dài h¡n so vßi TTS. Nghiên cÿu cÿa Coral, nm 2003, </i>

ti¿n hành so sánh chißu dài cÿa TTS và SX¯ trên 50 tÿ thi. Tác gi¿ ßnh ngh)a ±ßng h¿m gi¿i ph¿u là chißu dài ±ÿc o giÿa sÿn nh¿n và gßc m¿ch thân t¿ng, ±ßng h¿m ph¿u thu¿t là chißu dài ±ÿc do giÿa sÿn nh¿n và gßc ßng m¿ch vß-tá tràng. C¿ ±ßng h¿m gi¿i ph¿u và ±ßng h¿m ph¿u thu¿t này khi i qua TTS ßu ng¿n h¡n SX¯ [30].

<i>+ Ph¿i ti¿n hành làm ±ßng h¿m, làm tng thßi gian ph¿u thu¿t và l±ÿng máu m¿t [31]. </i>

<i>+ ±ßng i cÿa SXU khơng sinh lý, có 2 chß g¿p: t¿i nßn cß và khi i </i>

qua c¡ hồnh xng ß bÿng. Do ó, chÿc nng sinh lý cÿa ßng d¿ dày kém h¡n, thßi gian làm rßng d¿ dày dài h¡n [32].

<i>+ Có tß lß rị mißng nßi và h¿p mißng nßi cao h¡n do sÿ chèn ép cÿa cán </i>

x±¡ng ÿc vào ßng cn d¿n tßi tình tr¿ng thi¿u máu t¿i ßng cußn [33], [1]. Hißn nay, cịn nhißu v¿n ß cịn tranh cãi trong ph¿u thu¿t ißu trß ung th± thÿc qu¿n: cách thÿc ph¿u thu¿t (Ivor Lewis hay McKeown, cách làm mißng nßi (Khâu tay, sÿ dÿng máy nßi trịn hay mißng nßi hình tam giác), ph¿m vi vét h¿ch (2 vùng ho¿c 3 vùng), vß trí ¿t ßng cußn d¿ dày (Trung th¿t sau ho¿c sau x±¡ng ÿc). Trong mßt nghiên cÿu g¿n ây cho th¿y, các tác gi¿ ph±¡ng Tây ±a thích ph¿u thu¿t Ivor Lewis do bßnh nhân ung th± bißu mơ

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

tuy¿n ß vß trí 1/3 d±ßi thÿc qu¿n chi¿m tÿ lß cao, trong khi các tác gi¿ châu Á th±ßng ti¿n hành ph¿u thu¿t McKeown [35]. T±¡ng tÿ, ã có nhißu nghiên cÿu so sánh k¿t qu¿ ph¿u thu¿t nßi soi c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng SXU vßi TTS. Tuy nhiên, k¿t qu¿ cÿa các tác gi¿ là khác nhau [36], [3]. Các tác gi¿ ph±¡ng Tây v¿n có xu h±ßng dùng TTS trong khi các tác gi¿ châu Á v¿n dùng 2 ±ßng h¿m này. Nh¿t B¿n hißn t¿i là qußc gia sÿ dÿng SXU nhißu nh¿t vßi tÿ lß t±¡ng ±¡ng TTS [5]. Mßi ±ßng h¿m ßu có ±u, nh±ÿc ißm riêng. Vißc lÿa chßn ±ßng h¿m phÿ thußc r¿t lßn vào kinh nghißm cÿa ph¿u thu¿t viên, tình tr¿ng cÿ thß cÿa mßi BN.

<b>1.3. ¿c ißm kÿ thu¿t cÿa ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng ßng cußn d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc </b>

<i><b>1.3.1. ß dài ±ßng h¿m </b></i>

Nghiên cÿu cÿa Yingrong Yang và cßng sÿ so sánh chißu dài TTS và SXU ngay trong mß. Mßc gi¿i ph¿u phía trên là hõm ÿc, mßc d±ßi là giao ißm ±ßng th¿ng dßc bß cong nhß và ±ßng th¿ng qua mơn vß. Tác gi¿ cho r¿ng ây là cách o thÿc t¿ sát vòi lõm sng nht. ị mòc gii phu ny, chiòu

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Nghiên cÿu mßi nh¿t cÿa Takushi Yasuda nm 2021 ti¿n hành so sánh chißu dài cÿa TTS, SXU và ±ßng h¿m d±ßi da trên 112 BN ±ÿc ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n. Mßc gi¿i ph¿u ±ÿc sÿ dÿng là sÿn nh¿n-mơn vß chß xu¿t phát tÿ ¿u tuÿ. K¿t qu¿ cing cho th¿y TTS dài h¡n có ý ngh)a thßng kê so vßi SXU. Theo tác gi¿, SXU ±ÿc sÿ dÿng th±ßng qui t¿i Nh¿t B¿n [38].

<i><b>1.3.2. Kích cÿ cÿa lßi vào lßng ngÿc </b></i>

Nghiên cÿu cÿa Seiya Inoue nm 2019 trên 221 BN ±ÿc ph¿u thu¿t nßi soi c¿t thÿc qu¿n [39]. K¿t qu¿ cho th¿y:nhóm BN kho¿ng cách bß sau x±¡ng ÿc-khí qu¿n <13mm có tß lß rị cao h¡n nhóm kho¿ng cách này >13mm. Tác gi¿ cho r¿ng n¿u BN có kho¿ng cách x±¡ng ÿc-khí qu¿n > 13mm thì ±u tiên sÿ dÿng SXU, ây chính là y¿u tß có giá trß tiên l±ÿng ßc l¿p vßi tình tr¿ng rị mißng nßi.

<b>Hình 1.12. Kho¿ng cách bß sau x±¡ng ÿc-khí qu¿n </b>

(Ngn: S. Inoue (2019) [39])

<i><small>A: kho¿ng cách h¿p (4mm); B: kho¿ng cách rßng (26mm) </small></i>

Nh¿m ánh giá khách quan h¡n kích cÿ cÿa lßi vào lßng ngÿc, tác gi¿ Shinji Mine dùng khái nißm “kích th±ßc lßng ngÿc phía trên” là hißu sß giÿa kho¿ng cách bß sau x±¡ng ÿc-bß tr±ßc cßt sßng và ±ßng kính khí qu¿n.Trong nghiên cÿu cÿa tác gi¿ bao gßm 326 BN ±ÿc ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n, thì “kích th±ßc lßng ngÿc phía trên” là y¿u tß tiên l±ÿng ßc l¿p liên quan tßi tß lß

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

rị mißng nßi. Vßi trung vß là 16mm, nhóm BN “kích th±ßc lßng ngÿc phía trên” >16mm có tß lß rị th¿p h¡n nhóm <16mm, tuy nhiên khơng có ý ngh)a thßng kê (p>0,05). Tác gi¿ khuy¿n cáo ß nhÿng BN có “kích th±ßc lßng ngÿc phía trên” nhß, nên ti¿n hành làm mißng nßi trong lßng ngÿc [40].

<i><b>Hình 1.13. Kích th±ßc lßng ngÿc phía trên </b></i>

(Ngn: Mine S.(2017) [40])

<i><small>(a): kho¿ng cách bß sau x±¡ng ÿc-bß tr±ßc cßt sßng; (ß): ±ßng kính tr±ßc sau cÿa khí qu¿n; Kích th±ßc lßng ngÿc phía trên là hißu sß 2 kho¿ng cách này </small></i>

<i><b>1.3.3. C¿t x±¡ng ÿc và x±¡ng ịn mß rßng lßi vào lßng ngÿc </b></i>

Vßi ý ngh)a làm mß rßng lßi vào lßng ngÿc, tránh è ép vào mißng nßi, mßt sß tác gi¿ ã ti¿n hành c¿t mßt nÿa cán x±¡ng ÿc và mßt nÿa x±¡ng ịn [41], [42].

<i><b>Hình 1.14. C¿t x±¡ng ÿc và x±¡ng ịn mß rßng lßi vào lßng ngÿc </b></i>

(Ngußn: Abdelkader (2016) [41])

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Nghiên cÿu cÿa Abdelkader và cßng sÿ ti¿n hành nh¿m so sánh k¿t qu¿ ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng ¿i tràng ¿t ß SXU giÿa 2 nhóm: Có c¿t cán x±¡ng ÿc k¿t hÿp c¿t x±¡ng ịn (38 BN) và nhóm khơng c¿t (40 BN). K¿t qu¿ cho th¿y tß lß rị mißng nßi ß nhóm có c¿t x±¡ng ÿc và x±¡ng ịn th¿p h¡n có ý ngh)a thßng kê so vßi nhóm khơng c¿t (10,5% so vßi 15%, p=0.04). Tác gi¿ cing cho r¿ng ph¿u thu¿t này không làm tng thßi gian n¿m vißn, tß lß máu m¿t [41]. Tuy nhiên, c¿n ph¿i th¿y rõ r¿ng c¿t x±¡ng ÿc và x±¡ng ịn là mßt ph¿u thu¿t xâm l¿n, có nhißu nh±ÿc ißm nh±: Gây au ßn, gi¿m tính th¿m m), th¿m chí ¿nh h±ßng tßi v¿n ßng cÿa cánh tay trái nh± trong nghiên cÿu cÿa Yamagata nm 2013 [42]. Do v¿y, ph±¡ng pháp này khơng ±ÿc áp dÿng mßt cách rßng rãi.

<i><b>1.3.4. Vß trí làm mißng nßi </b></i>

T¿i vß trí lßi vào lßng ngÿc là ißm h¿p nh¿t, ßng cußn bß chèn ép nhißu nh¿t, mßt sß tác gi¿ ã ß xu¿t thay ßi vß trí ¿t mißng nßi nh¿m làm gi¿m tß lß rị mißng nßi sau ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng SXU. Theo nghiên cÿu cÿa Nishikawa và cßng sÿ trên 154 BN, tß lß rị mißng nßi là 13% và h¿p mißng

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Nh¿m ánh giá các y¿u tß k) thu¿t ¿nh h±ßng tßi rị mißng nßi, tác gi¿ ã nghiên cÿu các y¿u tß: tình tr¿ng dinh d±ÿng, cách làm mißng nßi, vß trí ¿t mißng nßi, kho¿ng cách bß sau x±¡ng ÿc-khí qu¿n. Vß trí ¿t mißng nßi là y¿u tß tiên l±ÿng ßc l¿p ¿nh h±ßng tßi rị mißng nßi, nhóm BN có vß trí mißng nßi >1,5cm phía trên hõm ÿc thì tß lß rị cao h¡n có ý ngh)a thßng kê so vßi nhóm cịn l¿i.

<i><b>1.3.5. Mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày </b></i>

Trong ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n, vißc làm mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày là vơ cùng quan trßng, thi¿t l¿p l¿i sÿ liên tÿc cÿa ßng tiêu hố. Các nghiên cÿu ã chß ra r¿ng kÿ thu¿t làm mißng nßi óng vai trị quy¿t ßnh, là y¿u tß tiên l±ÿng ßc l¿p ¿nh h±ßng tßi tß lß rị mißng nßi và h¿p mißng nßi sau mß [44]. Các ph±¡ng pháp thÿc hißn nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày có thß b¿ng tay, máy nßi trịn ho¿c máy nßi th¿ng.

So sánh vßi mißng nßi b¿ng tay, mißng nßi b¿ng máy có tß lß rị th¿p h¡n. Vißc thÿc hißn mißng nßi b¿ng máy ±ÿc chÿng minh có sÿ t±ßi máu tßt h¡n, an tồn và áng tin c¿y h¡n so vßi mißng nßi b¿ng tay [45]. Nghiên cÿu phân tích tßng hÿp cÿa Deng và cßng sÿ cho th¿y: mißng nßi b¿ng máy nßi th¿ng có tß lß rị và h¿p mißng nßi th¿p h¡n so vßi mißng nßi b¿ng tay [46]. Tuy nhiên, mßt sß tác gi¿ ã nghiên cÿu c¿i ti¿n vißc thÿc hißn mißng nßi b¿ng tay, mißng nßi 1 lßp ±ÿc thay b¿ng mißng nßi 2 lßp. Do ó, c¿i thißn ±ÿc tß lß rị mißng nßi. Thÿc hißn mißng nßi tam giác b¿ng máy nßi th¿ng ã chÿng minh ±ÿc hißu qu¿ so vßi máy nßi trịn, gi¿m tß lß rị và h¿p mißng nßi. Hißn nay, vißc thÿc hißn mißng nßi b¿ng máy ±ÿc khuy¿n cáo cho các trung tâm có sß l±ÿng mß thÿc qu¿n ít, do tính an ton v Ăn gin ca nú.

<i><b>1.3.6. ịng cuòn d¿ dày thay th¿ thÿc qu¿n </b></i>

Các lo¿i ßng cußn d¿ dày ±ÿc sÿ dÿng thay th¿ thÿc qu¿n là: ßng cußn d¿ dày lßn, ßng cußn d¿ dày nhß và tồn bß d¿ dày.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<i><b>Hình 1.17. Các lo¿i ßng cn d¿ dày thay th¿ thÿc qu¿n </b></i>

(Ngn: Pierie (1998) [47] )

<i><small>A: Tồn bß d¿ dày; B: ßng cußn d¿ dày lßn; C: ßng cußn d¿ dày nhß </small></i>

Theo ßnh ngh)a cÿa Pierie, sÿ dÿng tồn bß d¿ dày là bß c¿t phía d±ßi tâm vß, b¿o tßn ±ÿc t¿t c¿ sÿ ni d±ÿng cÿa hß thßng m¿ch bß cong nhß và bß cong lßn. Trong khi ó, sÿ dÿng ßng cn d¿ dày lßn là dißn c¿t phía bß cong nhß b¿t ¿u tÿ nhánh t¿n vào thành d¿ dày cÿa ßng m¿ch vß trái tßi ßnh cÿa áy vß, ßng cußn d¿ dày nhß b¿t ¿u tÿ các nhánh ¿u tiên cÿa ßng m¿ch vß ph¿i dßc theo bß cong lßn lên áy vß, kích th±ßc kho¿ng 4 cm [47].

<i><b>Hình 1.18. Vùng thi¿u máu t¿i ßng cußn d¿ dày </b></i>

(Ngußn: Jean Marie Collard (2006) [48])

Nghiên cÿu cÿa Jean Marie Collard, nm 1995, so sánh hißu qu¿ vißc sÿ dÿng tồn bß d¿ dày hay làm ßng cn. K¿t qu¿: nhóm dùng ßng cußn tß lß h¿p mißng nßi cao h¡n (22.3 % so vßi 6%), rị mißng nßi cao h¡n (7.9% so vßi 1%),

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

nhÿng bi¿n chÿng liên quan tßi k) thu¿t: ch¿y máu, thÿng ßng cn… cing cao h¡n so vßi sÿ dÿng tồn bß d¿ dày (29.4% so vßi 11%, p<0.0001) [48].

Tuy nhiên, vß m¿t gi¿i ph¿u, ßng cußn d¿ dày ±ÿc xem là gißng vßi kích th±ßc cÿa thÿc qu¿n, do ó sinh lý h¡n. M¿t khác, tr±ßng hÿp khßi u th¿p, sÿ dÿng tồn bß d¿ dày có nguy c¡ cịn t¿ bào ung th± t¿i dißn c¿t. Nghiên cÿu cÿa Shu, nm 2013, nh¿m so sánh k¿t qu¿ ißu trß giÿa nhóm sÿ dÿng tồn bß d¿ dày (397 BN) và nhóm sÿ dÿng ßng cußn d¿ dày (453 BN) cho th¿y nhóm sÿ dÿng ßng cußn d¿ dày cho k¿t qu¿ tßt h¡n: tß lß rị mißng nßi th¿p h¡n, ít bißu hißn cÿa hßi chÿng lßng ngÿc h¡n, ít bißu hißn viêm thÿc qu¿n trào ng±ÿc h¡n. Khơng có sÿ khác nhau có ý ngh)a thßng kê vß tß lß h¿p mißng nßi [49].

<i><b>1.3.7. Qu¿n m¿c nßi lßn quanh mißng nßi </b></i>

Rị mißng nßi sau mß c¿t thÿc qu¿n ln là v¿n ß nan gi¿i tÿ tr±ßc tßi nay. Nghiên cÿu g¿n ây cho th¿y m¿c nßi lßn có thß sinh ra y¿u tß tng tr±ßng nßi m¿c m¿ch máu, tÿ ó kích thích q trình tân t¿o mơ, gi¿m các ph¿n ÿng viêm ác tính. Trong nghiên cÿu cÿa mßt sß tác gi¿ cho r¿ng m¿c nßi lßn qu¿n quanh mißng nßi óng vai trị nh± t¿m l±ßi sinh hßc, là ngn ß hình thành mơ tân t¿o và m¿ch máu tân sinh [50]. Xu¿t phát tÿ c¡ sß khoa hßc nh± trên, ã có nhißu nghiên cÿu qu¿n m¿c nßi lßn quanh mißng nßi.

Nghiên cÿu cÿa Dong Zhou và cßng sÿ, nm 2018, so sánh k¿t qu¿ ph¿u thu¿t giÿa nhóm qu¿n m¿c nßi lßn quanh mißng nßi (87 BN) và nhóm khơng qu¿n (73 BN) cho th¿y: tß lß rị mißng nßi ß nhóm có qu¿n m¿c nßi th¿p h¡n có ý ngh)a thßng kê (4,6% so vßi 15,1%, p=0.023). Khơng có sÿ khác nhau vß tß lß h¿p mißng nßi cing nh± các bi¿n chÿng sau mß [50]. Nghiên cÿu phân tích tßng hÿp cÿa Tuo, nm 2020, nh¿m ánh giá hißu qu¿ cÿa vißc sÿ dÿng v¿t m¿c nßi lßn qu¿n quanh mißng nßi vßi 1608 BN. K¿t qu¿: vißc qu¿n m¿c nßi lßn làm tß lß rị mißng nßi và thßi gian n¿m vißn ng¿n h¡n áng kß so vßi vißc khơng qu¿n m¿c nßi. Khơng có sÿ khác nhau giÿa 2 nhóm vß tß lß h¿p mißng nßi và tß

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

lß tÿ vong trong thßi gian n¿m vißn [51].

<i><b>Hình 1.19. V¿t m¿c nßi lßn. </b></i>

(Ngußn: Zhou D (2018) [50])

<i><b>1.3.8. ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày </b></i>

Trong ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n, ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi thÿc qu¿n- ßng cußn d¿ dày v¿n cịn là v¿n ß tranh cãi. Nm 1998, Choi và cßng sÿ ã ti¿n hành nghiên cÿu vai trị cÿa vißc ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi. Nghiên cÿu cÿa ơng có 40 bßnh nhân UTTQ, mßt nÿa trong sß này ±ÿc ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi. Thßi gian ¿t d¿n l±u trung bình là 46 giß. L±ÿng dßch d¿n l±u trung bình là 63ml. K¿t lu¿n ±ÿc ±a ra: Vißc ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi th±ßng quy là khơng c¿n thi¿t [52].

Nghiên cÿu khác cÿa Fujiwara, nm 2022, nh¿m ánh giá hißu qu¿ cÿa vißc ¿t d¿n l±u dÿ phịng c¿nh mißng nßi trong ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng SXU. Nghiên cÿu cÿa ông gßm 293 BN ±ÿc ti¿n hành ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng SXU, so sánh sß ngày ¿t d¿n l±u, l±ÿng dßch d¿n l±u và ¿c tính dßch d¿n l±u giÿa nhóm rị mißng nßi và nhóm khơng rị mißng nßi. K¿t qu¿: Khơng có sÿ khác nhau vß sß l±ÿng dßch d¿n l±u ß 2 nhóm. Khơng phát hißn ±ÿc dßch rị qua d¿n l±u ß nhóm có rị mißng nßi. Khơng có sÿ khác nhau vß thßi gian ¿t d¿n l±u giÿa 2 nhóm. Nh± v¿y, vißc ¿t d¿n l±u c¿nh

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

mißng nßi th±ßng quy là khơng c¿n thi¿t, tßn kém vß chi phí và gây au ßn, khó chßu cho BN [53].

<i><b>1.3.9. Làm thÿ thu¿t Kocher </b></i>

Vai trò cÿa thÿ thu¿t Kocher nh¿m gi¿i phóng tá tràng, làm tng ß dài cÿa ßng cußn d¿ dày ã ±ÿc nghiên cÿu bßi Kenichi, nm 2018 [54]. Tác gi¿ so sánh giÿa nhóm khơng làm thÿ thu¿t Kocher (14 BN) và có làm thÿ thu¿t Kocher (29 BN) trong ph¿u thu¿t nßi soi c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng SXU. Nghiên cÿu cho th¿y tß lß rị mißng nßi th¿p h¡n có ý ngh)a thßng kê ß nhóm có làm thÿ thu¿t Kocher (3,4% so vßi 35,7%, p=0,01). Chißu dài ßng cn d¿ dày dài h¡n có ý ngh)a thßng kê ß nhóm có làm thÿ thu¿t Kocher so vßi nhóm cịn l¿i. M¿t khác, sÿ dÿng ph±¡ng pháp ánh giá t±ßi máu mißng nßi b¿ng ch¿t phát quang Indocyanin Green cho th¿y: t±ßi máu ß ¿u ßng cn d¿ dày trong nhóm có làm thÿ thu¿t Kocher cing tßt h¡n nhóm cịn l¿i.

<b>1.4. K¿t qu¿ ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc-bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng ßng cußn d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ißu trß ung th± thÿc qu¿n </b>

<i><b>1.4.1. Trong mß </b></i>

<i><b>+ Thßi gian ph¿u thu¿t: Thßi gian ph¿u thu¿t trung bình ã ±ÿc nhißu </b></i>

tác gi¿ báo cáo. Trong h¿u h¿t các nghiên cÿu, thßi gian ph¿u thu¿t trung bình ß nhóm TTS ßu ng¿n h¡n có ý ngh)a thßng kê so vßi nhóm cịn l¿i, do nhóm SXU ph¿i ti¿n hành ph¿u thu¿t làm ±ßng h¿m. Tuy nhiên, khi ti¿n hành k) thu¿t thành th¿o thì thßi gian ph¿u thu¿t s¿ ±ÿc rút ng¿n. Trong nghiên cÿu cÿa Kikuchi dÿa trên sß l±ÿng lßn BN thì thßi gian ph¿u thu¿t trung bình cÿa nhóm SXU l¿i ng¿n h¡n nhóm TTS, do g¿n ây các tác gi¿ Nh¿t B¿n có xu h±ßng sÿ dÿng SXU, sÿ thành th¿o vß k) thu¿t d¿n tßi thßi gian ph¿u thu¿t ±ÿc rút ng¿n áng kß.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>B¿ng 1.1. Thßi gian ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng ±ßng h¿m sau </b>

Nh± v¿y, trong h¿u h¿t các nghiên cÿu, sß l±ÿng máu m¿t trong ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng SXU t±¡ng ±¡ng vßi TTS. Vißc t¿o ±ßng h¿m dßc theo m¿t sau x±¡ng ÿc dÿa vào lßp tß chÿc liên k¿t lßng l¿o khơng làm tng sß l±ÿng máu m¿t.

</div>