bài giảng tăng sinh tiền liệt tuyến lành tính benign prostatic hyperplasia

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.81 MB, 87 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

Faculty of Traditional Medicine

University of Medicine and Pharmacy

TĂNG SINH TIỀN LIỆT TUYẾN LÀNH TÍNHBenign Prostatic Hyperplasia

ThS.BS. Võ Thanh Phong

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

Faculty of Traditional Medicine

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

Faculty of Traditional Medicine

University of Medicine and Pharmacy

Đại cương

3

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

Faculty of Traditional Medicine

Định nghĩa

•

Tăng sinh TLT lành tính (Benign prostatic hyperplasia, BPH)

là chẩn đốn mơ học, đặc trưng bởi tăng sinh của biểu mô

tuyến, cơ trơn, và mô liên kết trong vùng chuyển tiếp (transition zone) của TLT

•

Về mơ học, có sự tăng số lượng (hyperplasia) các tế bào biểu mô và tế bào stroma khu vực quanh niệu đạo của TLT

•

Hyperplasia ≠ hypertrophy

Source: Foster, Harris E., et al. (2018), The Journal of urology. 200(3), pp.

612-619.

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

Faculty of Traditional Medicine

Định nghĩa

•

Ứ đọng nước tiểu cấp (acute retention of urine): đau, nhìn

hoặc sờ thấy BQ, khi BN khơng thể đi tiểu

•

Ứ đọng nước tiểu mạn (chronic retention of urine): khơng

đau, nhìn hoặc sờ thấy BQ sau khi đã đi tiểu

•

Tắc nghẽn đường thoát BQ (bladder outlet obstruction):

thuật ngữ dùng chỉ sự tắc nghẽn trong khi đi tiểu, đặc trưng bởi tăng áp lực tống xuất nước tiểu, giảm tốc độ dịng nước tiểu

•

Tắc nghẽn do TLT lành tính (benign prostatic obstruction):

tắc nghẽn đường thoát BQ do tăng sinh TLT lành tính

Source: Gravas, S., et al. (2017), Eur Urol. 71, pp. 618-629.

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

Faculty of Traditional Medicine

Dịch tễ học

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

Faculty of Traditional Medicine

Yếu tố nguy cơ BPH và LUTS

Giảm BPH và LUTSMốc tham chiếuOR (95% CI)

Rượu 30.1-50 g/dayUống rượu 0 g/day0.59 (0.51-0.70)Đi bộ ≥2 h/tuầnĐi bộ 0 h/wk0.73 (0.63-0.84)Tập luyện 862 kcal/dayTập luyện ≤ 140 kcal/day0.50 (0.3-0.9)

Tăng BPH và LUTSMốc tham chiếuOR (95% CI)

ĐTĐKhơng ĐTĐ2.80 (1.10-7.10)ĐH đói > 110 mg/dLĐH đói ≤ 110 mg/dL2.60 (1.01-6.70)THAKhơng THA1.29 (1.04-1.61)Vịng eo > 109 cmVòng eo <89 cm2.38 (1.42-3.99)BMI ≤ 40 kg/m2BMI <25 kg/m21.79 (0.90-3.56)WHR≤0.94WHR≤0.851.32 (1.15-1.50)

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Faculty of Traditional Medicine

University of Medicine and Pharmacy

Cơ chế bệnh sinh

8

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Faculty of Traditional Medicine

•

Androgen thúc đẩy tăng sinh, biệt hóa và ức chế apoptosis

•

Lão hóa gây ức chế quá trình trưởng thành → tế bào không thể biệt hóa đến giai đoạn cuối cùng → giảm chết tế bào

•

TLT có khả năng duy trì đáp ứng với adrogens suốt đời

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Faculty of Traditional MedicineSource: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and 10

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Faculty of Traditional Medicine

Mơ bệnh học

•

Tăng sinh xảy ra đầu tiên ở vùng chuyển tiếp

•

Tăng sinh do tuổi khơng có các nốt

•

Sự hiện diện của bao TLT đóng vai trị then chốt trong LUTS

•

Cắt bao TLT làm giảm tắc nghẽn đường tiểu, mặc dù thể tích

TLT khơng đổi

•

Tăng lực chủ động và thụ động của mô TLT đều quan trọng trong bệnh sinh BPH

•

Kích thích giao cảm làm tăng co thắt, đề kháng → α-receptor

blockers cải thiện rõ rệt triệu chứng

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Faculty of Traditional Medicine

Mô bệnh học

Sự thay đổi tăng thể tích các loại mơ trong BHP

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Faculty of Traditional Medicine

Vai trò của androgens

•

Androgens khơng phải ngun nhân gây ra BPH

•

Tại TLT, 5α-reductase chuyển testosterone thành DHT và gây

tác động lên mơ TLT

•

Nồng độ DPH ở TLT được duy trì và khơng tăng trong BPH

•

Sự phát triển của BPH cần có sự hiện diện của androgens từ tinh hồn suốt q trình hình thành, dậy thì, lão hóa

•

Giảm androgen làm bất hoạt các gen phụ thuộc androgen đồng thời hoạt hóa các gen gây apoptosis

•

90% androgen của TLT từ tinh hoàn, 10% từ thượng thận

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Faculty of Traditional Medicine

Vai trị của androgens

•

DHT có ái tính cao hơn testosterone trên các androgen receptor, phức hợp DHT-receptor cũng ổn định hơn

•

Phức hợp DHT-receptor vào nhân, gây tăng tổng hợp protein

•

5α-reductase có 2 type:

oType 1: ưu thế ở các mơ ngồi TLT: da, gan

oType 2: ưu thế ở TLT → quan trọng trong sự tăng sinh TLT

•

5α-reductase type 2 có ở tế bào stroma của TLT → tế bào stroma là trung tâm của sự phát triển TLT phụ thuộc androgen

•

DHT từ da và gan tác động đến tế bào biểu mô TLT

14

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Faculty of Traditional Medicine

Vai trị của estrogen

•

Estrogen đóng vai trị trong bệnh sinh BPH, nhưng chưa rõ

•

Các tác động của estrogen lên TLT

Vị trí tác động StromaBiểu mơ

Tăng sinh Tăng sinh stroma

Dị sản tế bào biểu mô

Tái bùng lên trong K tiến triển

Rối loạn trong K TLT K tại chỗ

 Di căn K TLT

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Faculty of Traditional Medicine

Tương tác tế bào stroma vs biểu mơ

•

Tế bào stroma tiết protein (ECM) điều hòa tăng sinh tế bào biểu mơ

•

BPH có thể do khiếm khuyết thành phần ức chế tăng sinh của tế bào stroma → phá vỡ cơ chế tăng sinh bình thường

•

Sự hình thành tuyến mời trong BPH được cho là do “tái thức giấc” của quá trình phôi thai, tế bào stroma thúc đẩy tế bào biểu mô phát triển

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Faculty of Traditional Medicine

Vai trị di truyền

•

BPH có tính di truyền

•

Tỉ số nguy cơ BPH cần phải phẫu thuật ở người có quan hệ

bậc 1 với người bị BPH cao gấp 4.2 lần so với người bình

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Faculty of Traditional MedicineSource: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and 18

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

Tăng sản TLT

Tắc nghẽn đường thoát BQ

Các nguyên nhân tắc nghẽn non-BPH

Tăng đáp ứng cơ BQ

Triệu chứng đường tiểu dưới

Lão hóa cơ BQBệnh lý thần kinh

Bệnh BQ nguyên phát

Đa niệu

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Faculty of Traditional Medicine

Đáp ứng của BQ

•

1/3 BPH sau phẫu thuật vẫn cịn rối loạn tống xuất và dự trữ → BQ thay đổi

•

Đáp ứng BQ với tăng áp lực do BPH gồm 2 giai đoạn:

oB1: Gây mất ổn định tống xuất hoặc giảm đồng bộ → liên quan đến tiểu thường xuyên, tiểu gấp

oB2: Gây giảm co thắt tống xuất → giảm lực dòng nước tiểu, gián đoạn, tiểu lâu, tăng tồn lưu nước tiểu

•

Có hiện tượng tăng collagen, phì đại cơ

•

Tăng khối cơ đáp ứng với tăng áp lực → gây mất ổn định tống xuất và giảm co thắt

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Faculty of Traditional Medicine

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Faculty of Traditional Medicine

University of Medicine and Pharmacy

Chẩn đoán

21

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Faculty of Traditional Medicine

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Faculty of Traditional Medicine

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Faculty of Traditional Medicine

oĐánh giá cơ vịng hậu mơn

•

Tìm các dấu hiệu thần kinh

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Faculty of Traditional Medicine

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Faculty of Traditional Medicine26

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Faculty of Traditional Medicine

Cận lâm sàng

•

Phân tích nước tiểu

oLoại NTT

oLoại K BQ, nhất trên người HTL

•

Creatinin HT → nếu tăng làm thêm SÂ

•

PSA: nếu khơng có K TLT, PSA giúp đánh giá đáp ứng với thuốc 5α-reductase inhibitors

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Faculty of Traditional Medicine

Cận lâm sàng

Phân biệt BPH với K TLT

•

PSA tăng khơng đặc hiệu cho K TLT hay BPH

•

%freePSA giúp phân biệt tốt hơn K TLT với BPH:

oPSA từ 4-10 ng/mL, %freePSA >25% xác định 95% K TLT

o%freePSA <20% khơng cần sinh thiết TLT

•

cPSA (Complexed PSA): se và sp cao hơn fPSA

•

pPSA/proPSA: dạng tiền chất của PSA, đặc hiệu cho K TLT

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Faculty of Traditional Medicine

PSA (Prostate-Specific Antigen)

Phân biệt BPH với K TLT

•

Human kallikrein 2 (hK2): là một serine protease liên quan chặt với họ PSA/kallikrein gene. hK2 biểu hiện cao trong các mơ biệt hóa kém. Tỉ lệ hK2 và fPSA tăng khả năng chẩn đoán K TLT

biểu hiện quá mức trong K TLT

•

Prostate Health Index (φ): là chỉ số kết hợp 3 test tPSA, fPSA, proPSA được FDA cơng nhận chẩn đốn K TLT

•

φ = (pPSA/fPSA) x PSA1/2 , φ>0.55 → 52.1% K TLT

•

φ khơng phụ thuộc tuổi và thể tích TLT

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Faculty of Traditional Medicine

Biến chứng

•

Sỏi BQ: nguy cơ thấp

•

BQ mất bù: chưa có bằng chứng việc điều trị trì hỗn gây mất chức năng BQ không hồi phục

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Faculty of Traditional Medicine

University of Medicine and Pharmacy

Điều trị

31

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Faculty of Traditional Medicine

Thay đổi lối sống

•

Hạn chế dịch, đặc biệt trước khi ngủ

•

Hạn chế các đồ uống có cafein, cồn, cay

•

Hạn chế/theo dõi sát các thuốc: lợi tiểu, chống xung huyết, kháng histamine, chống trầm cảm

•

Lên lịch đi tiểu (luyện tập bàng quang)

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Faculty of Traditional Medicine

•

Alpha-blockers khuyến cáo hàng đầu để quản lý triệu chứng khó chịu (KC mạnh, BC cao)

•

5ARIs (dutasteride, finasteride) thích hợp và hiệu quả trong

điều trị LUTS có BPH (KC mạnh, BC cao)

•

Combination therapy (alpha-blocker + 5ARI) thích hợp và hiệu

quả điều trị LUTS có TLT lớn (>30 or 35 cc) (KC mạnh, BC

•

Bn thành cơng với điều trị kết hợp có thể ngừng alpha-bloker.

Nếu tái phát, khởi động lại (KC thường, BC trung bình)

Source: Nickel, J. Curtis, et al. (2018), Canadian Urological Association Journal.

12(10), p. 303.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Faculty of Traditional Medicine

trữ và tống xuất (KC thường, BC thấp)

•

Phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE5Is) tác dụng kéo dài

được khuyến cáo trên LUTS/BPH, đặc biệt kèm theo ED (KC

mạnh, BC cao)

Source: Nickel, J. Curtis, et al. (2018), Canadian Urological Association Journal.

12(10), p. 303.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Faculty of Traditional Medicine

•

Desmopressin là điều trị chọn lựa (option) ở LUTS/BPH kèm

tiểu đêm khi tiểu đêm là do đa niệu đi tiểu nhiều lần đêm (KC

thường, BC trung bình)

•

Khơng khuyến cáo thuốc thảo dược dùng như điều trị tiêu

chuẩn cho LUTS/BPH (KC trung bình, BC cao)

Source: Nickel, J. Curtis, et al. (2018), Canadian Urological Association Journal.

12(10), p. 303.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Faculty of Traditional Medicine

•

Đáp ứng lâm sàng nhanh và bền vững trong thời gian dài

•

Hiệu quả của phenoxybenzamine và Prazosin là tương đương nhau; Prazosin dungnạp tốt hơn

•

Các RCT đa trung tâm chứng minh hiệu quả và an toàn của acting α-blockers terazosin, doxazosin, tamsulosin, và sustained-release (SR) alfuzosin

long-•

TDP ở người cao tuổi: chóng mặt và hạ áp tư thế → tăng nguy cơ té ngã và gãy xương đùi

•

30% BN có LUTS hoặc BPH có THA. Terazosin and doxazosin hạ HA có ý nghĩa trên BN THA

•

Khơng có CCĐ doxazosin đồng sử dụng với các thuốc THA khác

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Faculty of Traditional Medicine

Distribution of α1-adrenergic receptors in the lower urinary tract.

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Faculty of Traditional Medicine

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Faculty of Traditional Medicine

Ức chế androgen

•

Thể tích TLT giảm tối đa sau 6 tháng dùng ức chế androgen

•

RCT đa trung tâm khẳng định vai trò của finastredie và dutasteride điều trị LUTS/BPH

•

Finasteride giảm 20% thể tích TLT

•

Finasteride: được chứng minh là an toàn khi dùng lâu dài,

hiệu quả ổn định

•

TDP của finasteride nhẹ và liên quan đến chức năng tình dục

•

Finasteride hiệu quả trong quản lý tiểu máu do BPH

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Faculty of Traditional Medicine

Ức chế androgen

•

Dutasteride hiệu quả và TDP tương dương finasteride

•

BN có TLT to hơn, thời gian mắc dài hơn, dutasteride hiệu quả cao hơn tamsulosin

•

Các kháng androgen thất bại trong chứng minh hiệu quả

•

Kháng GRH cần được nghiên cứu nhiều hơn

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 41<div class="page_container" data-page="41">

Faculty of Traditional Medicine

Ức chế androgen

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 42<div class="page_container" data-page="42">

Faculty of Traditional Medicine

So sánh

Source: Whalen, Karen, Finkel, Richard, and Panavelil, Thomas A. (2015),

Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology, Wolters Kluwer.

</div>Trang 43<div class="page_container" data-page="43">

Faculty of Traditional Medicine

•

Dutasteride + tamsulosin (CombAT Study): kiểm soát triệu

chứng dự trữ và tống xuất tốt hơn trong thời gian dài (4y)

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 44<div class="page_container" data-page="44">

Faculty of Traditional Medicine

Kết hợp thuốc

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>Trang 45<div class="page_container" data-page="45">

Faculty of Traditional Medicine

Kết hợp thuốc

Source: Roehrborn, Claus G. (2016), in Wein, Alan J., Kavoussi, Louis R., and

Partin, Alan W., Editors, Campbell-Walsh Urology, Elsevier, pp. 2425-2462.

</div>

bài giảng tăng sinh tiền liệt tuyến lành tính benign prostatic hyperplasia

<b>TĂNG SINH TIỀN LIỆT TUYẾN LÀNH TÍNHBenign Prostatic Hyperplasia</b>

<b>Đại cương</b>

<b>Định nghĩa</b>

•

•

•

<b>Định nghĩa</b>

•

•

•

•

<b>Dịch tễ học</b>

<b>Yếu tố nguy cơ BPH và LUTS</b>

<b>Cơ chế bệnh sinh</b>

•

•

•

<b>Mơ bệnh học</b>

•

•

•

•

•

•

<b>Mô bệnh học</b>

<b>Vai trò của androgens</b>

•

•

•

•

•

•

<b>Vai trị của androgens</b>

•

•

•

•

•

<b>Vai trị của estrogen</b>

•

•

<b>Tương tác tế bào stroma vs biểu mơ</b>

•

•

•

<b>Vai trị di truyền</b>

•

•

<b>Đáp ứng của BQ </b>

•

•

•

•

<b>Chẩn đoán</b>

•

<b>Cận lâm sàng</b>

•

•

•

<b>Cận lâm sàng</b>

•

•

•

•

<b>PSA (Prostate-Specific Antigen)</b>

•

•

•

•

<b>Biến chứng</b>

•

•

<b>Điều trị</b>

<b>Thay đổi lối sống</b>

•

•

•

•

•