Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (8.35 MB, 195 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS. TRẦN VĂN HINH2. PGS.TS. PHẠM QUANG VINH

HÀ NỘI - 2024

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướngdẫn khoa học của tập thể các bộ hướng dẫn.

Các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực vàchưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu có gì sai, tơixin hồn tồn chịu trách nhiệm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan và ứng dụng lâm sàng...3

1.1.2. Giải phẫu hệ thống đài bể thận...7

1.1.3. Giải phẫu mạch máu thận...10

1.3.2. Lịch sử tán sỏi thận qua da ít xâm lấn...19

1.3.3. Xu hướng phát triển tán sỏi thận qua da...21

1.4. PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ.231.4.1. Định nghĩa thuật ngữ...23

1.4.2. Chỉ định, chống chỉ định...24

1.4.3. Các bước thực hiện kỹ thuật Mini-PCNL trong phẫu thuật...26

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

1.4.4. Kết quả điều trị...29

1.4.5. Phân loại tai biến, biến chứng của phẫu thuật Mini-PCNL...35

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ MINI-PCNL...36

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...39</b>

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...39

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...39

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...39

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...40

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...40

2.2.2. Cỡ mẫu...40

2.2.3. Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu...40

2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU...44

2.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...44

2.3.2. Dự kiến chỉ định và chống chỉ định Mini-PCNL...48

2.3.3. Quy trình kỹ thuật Mini-PCNL...49

2.3.4. Đánh giá kết quả điều trị sau tán sỏi qua da đường hầm nhỏ……55

2.3.5. Đánh giá kết quả điều trị theo nhóm dự kiến chỉ định và một sốyếu tố kỹ thuật Mini-PCNL...62

2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU...62

2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU...63

<b>CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...64</b>

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG...64

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng...64

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...66

3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNGPHÁP TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ...70

3.2.1. Kết quả phẫu thuật thành công và thất bại...70

<i>3.2.2. Kết quả về đặc điểm kỹ thuật trong phẫu thuật...70</i>

3.2.3. Kết quả theo dõi, điều trị sau tán...72

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

3.2.4. Tai biến, biến chứng và phân loại theo Clavien-Dindo...74

3.2.5. Kết quả điều trị chung ngay khi bệnh nhân ra viện...75

3.2.6. Kết quả điều trị tái khám sau tán 1 tháng và hơn 3 tháng...75

3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO NHÓM CHỈ ĐỊNH VÀMỘT SỐ YẾU TỐ KỸ THUẬT PHƯƠNG PHÁP MINI-PCNL...79

3.3.1. Đánh giá kết quả điều trị theo nhóm chỉ định...79

3.3.2. Đánh giá kết quả điều trị với một số yếu tố kỹ thuật mini-PCNL 90<b>CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...93</b>

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG...93

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng...93

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...94

4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎIQUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ...98

4.2.1. Phẫu thuật thành công và thất bại...98

4.2.2. Kết quả sạch sỏi, sót sỏi sau tán...98

4.2.3. Các phương pháp điều trị bổ sung sau tán...103

4.2.4. Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật...104

4.2.5. Thời gian phẫu thuật và nằm viện...109

4.2.6. Kết quả điều trị chung ngay khi bệnh nhân ra viện...110

4.3. GĨP PHẦN XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH KỸ THUẬTTÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HÀM NHỎ...111

4.3.1. Góp phần xây dựng trên từng nhóm chỉ định và kết quả điều trị...111

4.3.2. Góp phần xây dựng quy trình kỹ thuật Mini-PCNL...122

<b>KIẾN NGHỊ...134DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN</b>

<b>TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

AUA American Urological Association

BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

CIRFs Clinically insignificant residual fraggments

<i>Các mảnh sỏi sót khơng có ý nghĩa lâm sàng</i>

EAU European Association of Urology

ESWL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

<i>Tán sỏi thận ngoài cơ thể</i>

GFR Glomerular Filtration Rate

KUB Kidney ureter bladder

<i>X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị</i>

Micro – PCNL Micro-Percutaneous Nephrolithotomy

<i>Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm siêu nhỏ</i>

Minimally Invasive-Percutaneous Nephrolithotomy

<i>Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

PCNL Percutaneous Nephrolithotomy

<i>Phẫu thuật tán sỏi thận qua da</i>

<i>Chức năng thận tương đối</i>

RIRS Retrograde transureteral nephrolithotripsy

<i>Tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dịng</i>

Tai biến, biến chứngTrung bình

Tc99m-DTPA Technetium99m diethylene triamine pentaacetic acidTM

Tĩnh MạchTrường hợp

TMTKMP Tràn máu tràn khí màng phổiTSNCT Tán sỏi ngồi cơ thể

TSNQND Tán sỏi niệu quản ngược dịng

TSTQD Tán sỏi thận qua da

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

UIV Urographie Intra Veinous

UMP Ultra-mini-Percutaneous Nephrolithotomy

<i>Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm rất nhỏ</i>

VUNA The Vietnam Urology and Nephrology Association

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

1.1. Bảng phân loại Clavien – Dindo...35

2.1. Đánh giá kết quả điều trị chung ngay khi BN ra viện...61

3.1. Tiền sử bệnh và sỏi trong một số trường hợp đặc biệt ...65

3.2. Kết quả xét nghiệm một số chỉ số máu ...66

3.3. Các chủng vi khuẩn phân lập trong nước tiểu trước tán sỏi...67

3.4. Đặc điểm sỏi trên phim KUB...68

3.5. Kết quả phẫu thuật thành công và thất bại...70

3.6. Vị trí đài thận được chọc dị tạo đường hầm...71

3.7. Thời gian phẫu thuật Mini-PCNL theo từng bước ...72

3.8. Kết quả xét nghiệm máu trước và sau tán sỏi ngày thứ 1...72

3.9. Đánh giá sạch sỏi sau tán lần 1 và phương pháp điều trị bổ sung sau tán...73

3.10. Tai biến, biến chứng và phân loại theo Clavien-Dindo ...74

3.11. Kết quả sạch sỏi sau tán 1 tháng và hơn 3 tháng...75

3.12. So sánh Creatinin máu trước và sau tán sỏi 1 tháng...76

3.13. So sánh Creatinin máu trước và sau tán sỏi hơn 3 tháng...76

3.14. So sánh chức năng thận trên UIV trước và sau tán 1 tháng...77

3.15. So sánh chức năng và mức lọc cầu thận xạ hình thận trước và sau tán sỏi hơn 3 tháng...77

3.16. So sánh độ ứ nước thận trên siêu âm trước và sau tán 1 tháng...78

3.17. So sánh độ ứ nước thận trên siêu âm trước và sau tán hơn 3 tháng...78

3.18. Kết quả sạch sỏi ngay sau tán sỏi lần 1 theo kích thước sỏi...79

3.19. Kết quả tai biến - biến chứng theo kích thước sỏi...80

3.20. Kết quả điều trị chung ngay khi BN ra viện theo kích thước sỏi...80

3.21. Kết quả lượng dịch rửa trong tán sỏi, mức thay đổi Hb máu sau tán sỏi và thời gian tán sỏi theo diện tích bề mặt sỏi ...81

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b><small>BảngTên bảngTrang</small></b>

3.22. Kết quả sạch sỏi ngay sau tán lần 1 theo vị trí, hình thái...81

3.23. Một số tai biến – biến chứng theo vị trí, hình thái sỏi thận...82

3.24. Kết quả điều trị chung theo vị trí, hình thái sỏi thận...83

3.25. Kết quả sạch sỏi sau tán sỏi lần 1 theo số lượng viên sỏi...83

3.26. Kết quả tai biến – biến chứng theo số lượng viên sỏi...84

3.27. Kết quả điều trị chung theo số lượng viên sỏi...84

3.28. Kết quả sạch sỏi theo mức độ cản quang sỏi...85

3.29. Kết quả mức độ cản quang sỏi liên quan đến thời gian tán sỏi và mức độ thay đổi Hb sau tán sỏi ...85

3.30. Kết quả sạch sỏi theo mức độ ứ nước thận trên siêu âm...86

3.31. Kết quả TBBC theo mức độ ứ nước thận trên siêu âm...86

3.32. Kết quả biến chứng sốt sau tán sỏi theo chỉ số nitrit niệu...87

3.33. Kết quả sạch sỏi theo tiền sử mổ mở thận cùng bên...87

3.34. Chỉ định theo tiền sử mổ mở liên quan đến thời gian tán sỏi và mức độ thay đổi Hb sau tán sỏi...88

3.35. Kết quả thời gian tán sỏi, mức độ thay đổi Hb và Na+ máu sau tán sỏi theo BMI ...88

3.36. Kết quả điều trị chung ngay khi BN ra viện theo BMI...89

3.37. Số lần chọc dò với mức độ ứ nước thận trên siêu âm...90

3.38. Số lần chọc dò thận với BMI...90

3.39. Thời gian tán sỏi với 1 số tai biến - biến chứng...91

4.1. Kết quả sạch sỏi của các tác giả trong và ngoài nước...102

4.2. Tỷ lệ tai biến, biến chứng theo các nghiên cứu...105

4.3. Phân loại tai biến biến chứng theo các nghiên cứu...106

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

3.1. Phân bố nhóm tuổi BN ...64

3.2. Phân loại chỉ số khối cơ thể ...65

3.3. Phân loại mức độ ứ nước thận trên siêu âm ...67

3.4. Phân loại chức năng thận bên được tán sỏi ...69

3.5. Kết quả điều trị chung ngay khi bệnh nhân ra viện...75

4.1. Sự không đồng nhất trong đánh giá kết quả sạch sỏi...100

Y3.1. Tương quan lượng dịch rửa dùng trong tán sỏi với mức độ thay đổi nồng độ Na+ máu sau tán...92

3.2. Tương quan lượng dịch rửa dùng trong tán sỏi với mức độ thay đổi Hb máu sau tán...92

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

1.1. Trục của thận và các góc nghiêng, xoay của thận...3

1.2. Cấu trúc bên trong thận phải...4

1.3. Cấu trúc mô mỡ và cân bao quanh thận...5

1.4. Liên quan mặt sau thận...6

1.5. Hướng chọc kim để tránh đại tràng...7

1.6. Tiêu bản ăn mòn hệ thống đài bể thận và sơ đồ hệ thống đài bể thận ....8

1.7. Trục của đài thận...9

1.8. Hình ảnh khơng gian 3 chiều đài thận, lựa chọn chọc vào đài 2...9

1.9. Phân bố động mạch thận...10

1.10. Động mạch phân chia trong thận...11

1.11. Chọc dò đài trên, giữa và dưới thận trên X-quang và sau khi làm tiêu bản ăn mòn...12

1.12. Phân loại sỏi thận theo Rocco F...14

1.13. Phân loại GSS...15

1.14. Các mốc lịch sử của phương pháp tán sỏi thận qua da...21

1.15. Chỉ định các phương pháp TSTQD theo kích thước sỏi thận...25

1.16. Tư thế bệnh nhân nằm tán sỏi thận qua da...27

1.17. Chọc dò và nong tạo đường hầm dưới X-quang...27

1.18. Chọc dò vào đài - bể thận theo mặt cắt dọc của thận...28

1.19. Chọc dò vào đài - bể thận theo mặt cắt ngang của thận...28

2.1. Trang thiết bị dùng trong phẫu thuật Mini-PCNL...41

2.2. Ống kính nội soi thận và nội soi niệu quản của hãng Karl Storz và bộ dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận...42

2.3. Soi bàng quang đặt catheter niệu quản và cố định vào chân BN...50

2.4. Chọc dò đài bể thận theo mặt cắt dọc trục của thận...51

2.5. Nội soi thận và tán sỏi (A); Lấy các mảnh sỏi ra ngồi (B)...53

2.6. Đặt JJ xi dịng (A); Đặt dẫn lưu thận ra da (B)...544.1. Chảy máu nhánh động mạch cực dưới thận phải, can thiệp nút mạch 108

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp, tỷ lệ ước tính từ 1 - 13% dân số [1].Việt Nam là nước nằm trong vành đai sỏi trên thế giới , có tỷ lệ bệnh sỏi tiếtniệu khá cao 3 – 12% trong cộng đồng, bệnh chiếm tỉ lệ 35 - 50% bệnh lý tiếtniệu, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 70 - 75%, tuổi thường gặp từ 30 - 60, tỉlệ gặp ở nam (60%) nhiều hơn nữ (40%) [2].

Trước đây, điều trị ngoại khoa sỏi thận là mổ mở. Với sự phát triển củakhoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn ra đời: phẫuthuật tán sỏi thận qua da (Percutaneos Nephrolithotomy: PCNL), tán sỏi thậnngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: ESWL), tán sỏi thậnqua nội soi niệu quản ngược dòng (Retrograde transureteral ephrolithotripsy:RIRS) và một số kỹ thuật nội soi trong hoặc ngoài phúc mạc lấy sỏi, đã làmcho tỷ lệ mổ mở lấy sỏi thận giảm xuống < 5% [3]. Mỗi phương pháp phẫuthuật có ưu, nhược điểm riêng và phù hợp cho từng loại sỏi và vị trí sỏi trênhệ tiết niệu. Theo khuyến cáo của Hiệp hội tiết niệu châu Âu (EAU) và Hiệphội tiết niệu Mỹ (AUA) (2020) tán sỏi thận qua da (TSTQD) là phương phápđược lựa chọn đầu tiên (hiện nay được coi là tiêu chuẩn vàng) để điều trị sỏithận có kích thước lớn (> 2cm), kể cả sỏi san hô [4], [5], [6].

Tán sỏi thận qua da đường hầm tiêu chuẩn (Standard - Percutaneousnephrolithotomy: S-PCNL) được Fernstrom I. và Johansson B. mổ tả lần đầutiên vào năm 1976, sau đó nó đã được xác nhận là phương pháp điều trị sỏithận hiệu quả và an tồn, qua đó TSTQD đường hầm tiêu chuẩn trở nên phổbiến trên toàn thế giới [7]. Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của phương pháp nàylà sử dụng vỏ bọc Amplatz khá lớn (24–30 Fr) dẫn tới tỉ lệ tai biến, biếnchứng tương đối cao như tổn thương nhu mô thận, chảy máu, đau sau tán, kéodài thời gian nằm viện làm tăng chi phí điều trị bệnh [8].

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Trong hơn 2 thập kỷ qua, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật cùngvới kinh nghiệm của phẫu thuật viên đã dẫn tới sự thay đổi đáng kể kíchthước đường hầm theo xu hướng nhỏ đi nhằm làm giảm tỷ lệ các tai biến,biến chứng trên. Trường hợp thực hiện tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ(Minimally Invasive Percutaneos Nephrolithotomy: Mini-PCNL) đầu tiênđược thực hiện bởi Jackman S. V. trên trẻ em và người lớn vào năm 1998, vớikích thước đường hầm 11 Fr và 13 Fr [9], [10]. Kể từ đó rất nhiều tác giả đãtriển khai thực hiện phương pháp Mini-PCNL thay thế một phần cho tán sỏiS-PCNL với kết quả sạch sỏi tương đương nhưng có tỷ lệ tai biến, biến chứngchảy máu thấp hơn và có thời gian nằm viện ngắn hơn [11], [12].

Tại Việt Nam, phương pháp TSTQD đường hầm nhỏ (Mini-PCNL)điều trị sỏi thận mới được ứng dụng trong thập kỷ gần đây. Đầu tiên tại Bệnhviện Việt Đức vào năm 2015, tiếp đến Bệnh viện Bình Dân năm 2016 [13],[14]. Đến nay, rất nhiều Bệnh viện trên toàn quốc đã thực hiện phương phápnày với kết quả bước đầu rất khả quan [15], [16], [17]. Tuy nhiên, phươngpháp Mini-PCNL là một kỹ thuật phức tạp, sau một thời gian triển khai ứngdụng đến nay vẫn chưa đạt được sự đồng thuận, thống nhất về tính hiệu quả,an tồn cũng như về mặt chỉ định và quy trình kỹ thuật phù hợp với hoàn cảnhhiện tại là những vấn đề mà nhiều tác giả quan tâm, bàn luận. Vì vậy cần thựchiện nhiều nghiên cứu đa trung tâm hơn nữa để xác nhận tính hiệu quả và antồn, cung cấp thêm cơ sở lựa chọn phương pháp tối ưu trong điều trị sỏi thận.Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

<i><b>“Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điềutrị sỏi thận” với 2 mục tiêu:</b></i>

<i><b>1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da</b></i>

<i>đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Quân Y 103.</i>

<i><b>2. Góp phần xây dựng chỉ định và quy trình kỹ thuật tán sỏi qua da</b></i>

<i>đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận.</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>CHƯƠNG 1TỔNG QUAN</b>

<b>1.1. GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN ÁP DỤNG VÀO LÂM SÀNGTRONG KỸ THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA</b>

Thận là tạng đặc, người bình thường có 2 thận, hình hạt đậu, màu nâuđỏ, nằm ở khoang sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn 11 và cột sống,phía trước cơ thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2 – 3 cm. Trụcdọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới, hơi chếch ra ngoài. Cực dưới thậnđẩy nhẹ ra trước so với cực trên và hướng thận được xoay ra trước theo mộtgóc khoảng 30<small>0</small> so với mặt phẳng đứng ngang (Hình 1.1 A, B, C). Thận diđộng đáng kể theo sự di động của cơ hoành khi thở và sự thay đổi tư thế (khihít vào hay ở tư thế đứng, thận có thể hạ thấp 2 – 3 cm) [18].

<b>Hình 1.1. Trục của thận và các góc nghiêng, xoay của thận</b>

<i><small>* Nguồn: theo Elkoushy M.A. và cộng sự (2020) [18]</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Cấu trúc thận gồm: xoang thận ở giữa chứa hệ thống đài bể thận, mạchmáu, bạch huyết, thần kinh, mỡ đệm và nhu mô thận bao quanh, được bọc bởibao xơ thận. Nhu mơ thận gồm: vùng vỏ ở ngồi chứa các Nephron và vùngtủy ở trong chứa các tháp thận Malpighi. Đỉnh tháp là nhú thận hướng vềxoang thận (Hình 1.3).

<b>Hình 1.2. Cấu trúc bên trong thận phải</b>

<i><small>* Nguồn: theo Elkoushy M.A. và cộng sự (2020) [18] </small></i>

Lớp mỡ quanh thận được bọc kín bởi một lớp cân thận gọi là cânGerota được tạo bởi 2 lá: lá phía sau chắc và ranh giới rõ ràng (mạcZuckerkandl). Hai lá trước và sau của cân Gerota chia khoang sau phúc mạcthành 3 khoang: khoang cạnh thận sau; khoang giữa quanh thận; khoang cạnhthận trước. Lá trước mỗi bên dính vào cuống thận tạo nên 2 khoang thậnkhông thông nối nhau (Hình 1.3). Như vậy trong quá trình phẫu thuật, dịchtưới rửa thốt ra ngồi hoặc máu chảy có thể lan xuống hố chậu nhưng khônglan qua khoang thận đối bên [19].

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Hình 1.3. Cấu trúc mơ mỡ và cân bao quanh thận</b>

<i><small>* Nguồn: theo Drake R.L. và cộng sự (2005) [20]</small></i>

<i>Phía trước: Thận phải liên quan tuyến thượng thận phải, tá tràng, gan,</i>

góc đại tràng phải và ruột non. Thận trái liên quan tuyến thượng thận trái,mặt sau dạ dày, thân tụy, lách, phần trên đại tràng trái và ruột non.

bờ dưới thận trái còn liên quan với đại tràng xuống.

<i>Phía trong: Cơ thắt lưng và phần bụng của thần kinh giao cảm. Bó</i>

mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bó mạch sinh dục, tĩnh mạch chủdưới (đối với thận phải) và động mạch chủ bụng (đối với thận trái).

<i>Phía sau: Xương sườn 12 nằm chắn ngang thận ở phía sau chia làm 2</i>

tầng. Tầng ngực: liên quan với cơ hồnh, góc sườn hồnh của màng phổi,xương sườn 11 – 12, dây chằng sườn thắt lưng từ mỏm ngang đốt sống L1, L2tới xương sườn. Tầng bụng: liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng vàcơ ngang bụng (Hình 1.4) [21], [22].

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<i><small>* Nguồn: theo Skandalakis J.E. (2004) [22] </small></i>

<i><b>1.1.1.3. Ứng dụng lâm sàng trong chọc dò thận</b></i>

<i>* Với xương sườn và màng phổi: Cực trên thận liên quan xương sườn</i>

11, 12 và phổi – màng phổi. Bờ dưới của phổi bắt đầu từ chỗ hết của bờ trước(đầu trong sụn sườn 6 bên phải, đầu ngồi sụn sườn 6 bên trái), từ đó chạychếch ra ngoài bắt chéo các xương sườn tiếp và tận hết ở đầu sau xương sườn11 ở đường cạnh sống. Giới hạn dưới của màng phổi thấp hơn một khoảngliên sườn so với bờ dưới của phổi, bắt chéo các xương sườn tiếp tới đườngcạnh sống ở mức giữa T12 và L1. Nếu xương sườn 12 ngắn, 2 dây chằngsườn thắt lưng sẽ bám vào cả xương sườn 11 và 12, màng phổi xuống thấphơn xương sườn 12 khoảng 1cm. Nếu xương sườn 12 dài, cả 2 dây chằngsườn thắt lưng đều bám vào xương sườn 12, màng phổi bắt chéo xương sườn12 cách cột sống khoảng 6 cm [21], [22].

Chọc dị cực trên thận có nguy cơ tổn thương phổi và khoang màngphổi. Theo Munver R. và cộng sự (CS) (2001), Lang E. và CS (2009) nguy cơtổn thương phổi khi chọc dò trên xương sườn 11 là 14% ở bên trái và 29% ởbên phải với tư thế nằm sấp; 16% ở bên trái và 8% bên phải với tư thế nằmngửa [23], [24]. Do vậy khi chọc dò cực trên thận qua liên sườn 11 - 12: nênchọc về phía ngồi, tránh chọc gần cột sống; có thể phối hợp chọc dị ở thì thở

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

vào giúp thận di chuyển xuống thấp hơn; không chọc sát mặt dưới xươngsườn 12 để tránh tổn thương mạch máu thần kinh liên sườn.

thận trái liên quan với lách. Do đó, chọc dị vào cực trên thận có thể tổnthương gan và lách, đặc biệt trong thì thở vào và ở những BN có gan to, láchto. Tuy nhiên hiếm gặp [25].

<i>* Với đại tràng lên và đại tràng xuống: Hopper K.D. và CS (1987)</i>

nghiên cứu trên 90 phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cả tư thế nằm ngửa vànằm sấp. Kết quả: tỷ lệ đại tràng ở mặt sau thận có ý nghĩa (singnificantretrorenal colon) (đại tràng che 2/3 mặt sau thận) tư thế sấp là 4,7%; chỉ gặp ởcực dưới thận và gặp nhiều nhất ở cực dưới thận bên phải (80%) [26]. Vì vị trícủa đại tràng phổ biến là khơng vượt qua 1/3 ngồi của thận ở phía sau nêncác tác giả khuyên hướng chọc kim vào mặt sau cực dưới chếch không vượtquá 30<small>0</small> sẽ tránh được nguy cơ chọc vào đại tràng (Hình 1.5) [27].

<b>Hình 1.5. Hướng chọc kim để tránh đại tràng</b>

<i><small>* Nguồn: theo Hopper K.D. và CS (1987) [26]</small></i>

<b>1.1.2. Giải phẫu hệ thống đài bể thận</b>

Trong hệ thống đài bể thận, các đài nhỏ hứng nước tiểu từ nhú thận đểđổ vào hai hay ba đài lớn, trước khi nhập vào bể thận. Mỗi đài nhỏ có thể

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

nhận một hay nhiều nhú thận, đặc biệt ở các cực trên và dưới của thận nhậncàng nhiều nhú thận. Các đài nhỏ sắp xếp thành hai hàng dọc nằm ở mặt trướcvà mặt sau thận, có thể gặp trường hợp 1 đài nhỏ dưới cùng hay trên cùngnằm ở đường giữa . Mỗi thận có từ 2 - 3 đài lớn, hầu hết mọi trường hợp đềucó đài lớn trên và đài lớn dưới, đài lớn giữa có thể khơng có. Bể thận nóichung có hình phễu dẹt, miệng phễu mở hướng các đài, rốn phễu tiếp với niệuquản thường đổ 1cm dưới bờ dưới rốn thận (Hình 1.6) [27].

<b>Hình 1.6. Tiêu bản ăn mòn hệ thống đài bể thận (A) và sơ đồ hệ thống đài bể thận (B)</b>

<i><small>* Nguồn: theo Smith A.D. và CS (2012) [27]</small></i>

<i><b>1.1.2.2. Đặc điểm giải phẫu đài nhỏ thận liên quan phẫu thuật</b></i>

Sự phân bố các đài nhỏ rất đa dạng, gây khó khăn trong kỹ thuật TSTQDkhi tiếp cận đài nhỏ có sỏi. Theo kinh điển, có 2 loại chính (Hình 1.7) [18]:

+ Loại Brodel: đài trước ngắn và hướng ra trước với trục 70<small>0</small>, đài sauhướng ra bên với trục 20<small>0</small>.

+ Loại Hodson: đài sau ngắn và hướng ra mặt sau của thận với trục 70<small>0</small>,đài trước hướng ra bên với trục 20<small>0</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<i><small>* Nguồn: theo Elkoushy M.A. và CS (2020) [18]</small></i>

Miller J. và CS (2013) nghiên cứu 100 thận, chụp CLVT dựng hìnhkhơng gian 3 chiều của hệ thống bài xuất để tìm đài thận phù hợp cho tiếp cậntừ phía sau. Thấy rằng: nhóm đài trên chủ yếu phân bố trên mặt phẳng đứngngang (95%); nhóm đài giữa phân bố theo mặt phẳng trước - sau là 100%;nhóm đài dưới phân bố trước - sau 95%, 3% phân bố trên mặt phẳng đứngngang và 2% phân bố hỗn hợp. Tác giả cũng ký hiệu các đài nhỏ dưới theothứ tự 1, 2, 3 so với với trục dọc giữa tính từ trong ra ngoài. Đài 1 chủ yếuhướng về trước (75%); đài 2 chủ yếu hướng về sau hoặc trên mặt phẳng đứngngang (92%). Chỉ có 10 thận có đài thứ 3, trong đó 6 hướng về sau. Kết luận:nên chọc vào đài 2 (Hình 1.8) [28].

<b>Hình 1.8. Hình ảnh khơng gian 3 chiều đài thận, lựa chọn chọc vào đài 2</b>

<i><small>* Nguồn: theo Miller J. và CS (2013) [28]</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Cách nhận biết các đài thận hướng ra sau là chụp X-quang ở các tư thếthẳng, nghiêng nhờ xoay C-arm quanh bệnh nhân; hoặc chụp X-quang cóbơm thuốc cản quang và khơng khí trong khi mổ ở tư thế nằm sấp, khí sẽ ưuthế ở các đài phía sau - là cách nhanh chóng và đơn giản.

Mỗi thận đều được cấp máu từ một, cũng có thể từ 2-3 động mạch(ĐM) chính xuất phát từ ĐM chủ bụng từ ngang đốt sống thắt lưng từ L1 đếnL2. Đến rốn thận, ĐM phân chia thành 5 nhánh ĐM phân thuỳ cấp máu chotừng vùng thận, các nhánh tận không nối với bất kỳ ĐM nào khác. Do đó, nếubị bít tắc hoặc tổn thương ĐM này thì tồn bộ vùng thận được cấp máu sẽ bịmất chức năng do mất khả năng nuôi dưỡng (Hình 1.9) [18].

<i><small>* Nguồn: theo Netter F. H. (2007) [29] </small></i>

Các nhánh ĐM phân thuỳ này phân chia vào thận theo 2 mặt trước vàsau, trong đó có 4 nhánh trước đi ra mặt trước cấp máu cho vùng phân thuỳđỉnh, trên, giữa và dưới ở mặt trước và 1 nhánh đi ra mặt sau thận là ĐM phânthuỳ sau chi phối phân thuỳ sau gồm 2 hạ phân thuỳ sau trên và sau dưới,những nhánh ĐM phân thuỳ sau khi phân chia đến các nhánh tận trước và

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

sau sẽ gặp nhau ở bờ ngồi sau (phía sau bờ ngoài thận khoảng 1cm) từ đỉnhkéo xuống cực dưới thận tạo thành một đường có ít mạch máu nhất gọi làđường Brưdel hay cịn gọi là đường vô mạch [18].

Các nhánh ĐM phân thuỳ tiếp tục phân chia thành các động mạch thuỳở vị trí cổ đài và tiếp tục phân nhánh sâu hơn đi vào nhu mô thận là đoạnchuyển tiếp gọi là ĐM liên thuỳ chạy quanh cột Bertin trước khi trở thành cácđộng mạch vòng cung tại chỗ nối tháp thận với vỏ thận. Động mạch vòngcung tách thành các nhánh thẳng đi vào trong tháp Malpighi, các nhánh thẳngnày là các ĐM liên tiểu thuỳ từ đây, động mạch phân thành các nhánh nhỏ đivào tiểu cầu thận (Hình 1.10) [18].

<b>Hình 1.10. Động mạch phân chia trong thận</b>

<i><small>* Nguồn: theo Elkoushy M. A. và CS (2020) [18]</small></i>

Không giống như ĐM thận chia ra các nhánh tận, tĩnh mạch (TM) thậnkhơng có các nhánh phân thuỳ, hệ thống TM thận lại có các vịng nối tự do lưuthơng phong phú giữa các nhánh TM với nhau, mới đầu từ mạng lưới maomạch hình thành TM hình sao ở vùng vỏ. Các TM hình sao cùng với TM thẳngtrong tháp Malpighi đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi. Các TM cung

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

nối thông với nhau thành TM lưới, sau đó TM chạy tùy hành theo ĐM đi ra rốnthận. Hệ thống TM thận được nối thông với nhau trong mỗi nửa thận (trướchoặc sau) nhờ 3 vịng nối: vịng nối TM hình sao, vịng nối TM cung và vịngnối TM gian thùy. Nối thơng giữa hai nửa thận do TM thùy ở cổ đài (cung TMsâu). Do đó ở quanh cổ đài thận rất giàu mạch máu [21], [27], [30].

<b>1.1.4. Ứng dụng lâm sàng trong chọc dò thận</b>

Nghiên cứu so sánh trên thận đồ và tiêu bản ăn mòn: chọc dò dướihướng dẫn X-quang. Giữ nguyên vị trí kim chọc, thực hiện và đánh giá trêntiêu bản ăn mịn (Hình 1.11) [27].

<b>Hình 1.11. Chọc dò đài trên, giữa và dưới thận trên X-quang và sau khilàm tiêu bản ăn mịn (phía trước thận phải)</b>

<i><small>* Nguồn: theo Smith A.D. và CS (2012) [27]</small></i>

So sánh chọc qua các vị trí của thận: cổ đài, bể thận, nón đài; đài trên,đài giữa và đài dưới:

+ Chọc qua cổ đài thận: Tỷ lệ tổn thương mạch máu khi chọc qua cổđài trên, giữa, dưới lần lượt là 67,6%, 38,4%, 68,2%; trong đó tỷ lệ tổnthương ĐM lần lượt là: 26,5%, 23,1%, 13,6%. Thường là nhánh của ĐM phânthùy sau.

+ Chọc trực tiếp vào bể thận: có thể gây tổn thương nhánh mạch sau bể.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>1.2.1. Phân loại sỏi thận theo S (stone)</b>

Theo các tác giả Rocco. F (1984), phân chia sỏi thận theo vị trí, hìnhthái sỏi hồn tồn dựa trên phim X-quang [31]. Đây là hệ thống phân loạikinh điển được sử dụng thuận tiện trong mổ mở và đơn giản, dễ áp dụng trongphẫu thuật TSTQD đường hầm nhỏ (Mini-PCNL) tại Việt Nam.

C (Calculi): mơ tả hình dạng, kích thước và vị trí sỏi theo 5 loại sau [31]:- C1: sỏi bể thận đơn thuần.

- C2: sỏi bể thận và có kèm các sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.

- C3 (sỏi borderline): sỏi bể thận có nhánh vào một đài thận, có hoặckhơng có sỏi nhỏ nằm trong đài thận.

- C4: sỏi bể thận có hai nhánh vào đài thận, trong đó một nhánh xuốngđài dưới, nhánh cịn lại có thể vào đài giữa hay đài trên, có hoặc khơng kếthợp các viên sỏi nhỏ trong các đài thận.

- C5: sỏi đúc khuôn vào cả ba nhóm đài thận.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>Hình 1.12. Phân loại sỏi thận theo Rocco F. </b>

<i><small>* Nguồn: theo Rocco F. và CS [31]</small></i>

Nhiều nghiên cứu trong nước như: Hoàng Long và CS (2017) [15], LêĐình Vũ và CS (2019) [16], Đỗ Trường Thành (2018) và CS [32], Vũ NgọcQuyết (2021) [33], thực hiện Mini-PCNL cho thấy tình trạng sạch sỏi tươngquan với phân loại sỏi theo S (stone). Tỷ lệ sạch sỏi: S0 (sỏi đài dưới đơnthuần) là 100%; S1 (C1) từ 92 - 100%; S2 (C2) từ 85 - 97%; S3 (C3) từ 75 -89%; S4 (C4) từ 65 - 72% và S5 (C5) từ 56 - 75%. Các tác giả trên khơng tìmthấy sự tương quan của phân loại sỏi thận theo cách này với các tai biến, biếnchứng của phẫu thuật.

<b>1.2.2. Phân loại GSS (Guy’s stone score - Guy scoring system)</b>

Do Thomas K. và CS (2011) đề xuất. Đánh giá toàn bộ sỏi thận quansát được trên phim X-quang. Chia thành 4 mức độ, tỷ lệ sạch sỏi giảm dần từđộ I đến độ IV (Hình 1.13) [34].

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<i><small>* Nguồn: theo Thomas K. và cộng sự (2011) [34] </small></i>

+ Độ I (GSS I): Một viên sỏi ở đài dưới, đài giữa hoặc bể thận với giảiphẫu bình thường.

+ Độ II (GSS II): Một viên sỏi đài trên thận, giải phẫu bình thường.Nhiều viên sỏi, giải phẫu bình thường. Một viên sỏi, giải phẫu bấtthường.

+ Độ III (GSS III): Nhiều viên sỏi, giải phẫu bất thường. Sỏi ở túi thừađài thận. Sỏi bán san hô.

+ Độ IV (GSS IV): Sỏi san hơ hồn tồn. Sỏi ở BN có tật nứt đốt sốnghoặc tổn thương tủy sống.

Giải phẫu bất thường được định nghĩa: giải phẫu thận bất thường, giảiphẫu hệ thống đài bể thận bất thường, hoặc chuyển lưu nước tiểu qua 1 đoạnruột (các trường hợp này việc tiếp cận trong mổ gặp khó khăn).

Nghiên cứu cho thấy tình trạng sạch sỏi tương quan với mức tăng của

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

GSS: tỷ lệ sạch sỏi với GSS I là 81%; GSS II là 72,4%; GSS III là 35% và GSSIV là 29%. Loại sỏi thận của GSS càng cao thì khả năng sử dụng thêm các kỹthuật hỗ trợ kèm theo là càng nhiều. Các tác giả đã khơng tìm thấy sự tươngquan của thang điểm này với các tai biến, biến chứng của phẫu thuật [34].

<i>* Phân loại của CROES (CROES scoring system): </i>

Do Smith A. và CS (2013) đề xuất dựa trên cơ sở dữ liệu của CROES.Các yếu tố để tính tốn bao gồm: Diện tích bề mặt sỏi. Vị trí sỏi. Tiền sử đãđiều trị trước đó. Sỏi san hơ hay khơng phải dạng san hô. Số lượng sỏi. Kinhnghiệm phẫu thuật viên (số trường hợp mổ trung bình mỗi năm). Mỗi yếu tốđược tính điểm, tổng điểm của tất cả các yếu tố sẽ dùng để tiên lượng khảnăng sạch sỏi theo bảng hướng dẫn [35].

<i>* Phân loại S-ReSC (Seoul National University Renal StoneComplexity scoring system)</i>

<b>Do Jeong C.W. và CS (2013) đề xuất để tiên lượng tỷ lệ sạch sỏi sau</b>

mổ với một đường hầm. Tác giả tính điểm cho mỗi vị trí của thận có sỏi nhưsau: Bể thận - 1 điểm. Đài thận lớn: đài lớn trên - 2 điểm; đài lớn dưới - 3điểm. Đài nhỏ trên: phía trước - 4 điểm; phía sau - 5 điểm. Đài nhỏ giữa: phíatrước - 6 điểm; phía sau - 7 điểm. Đài nhỏ dưới: phía trước - 8 điểm; phía sau- 9 điểm. Đánh giá dựa vào phim CLVT không tiêm thuốc cản quang trên haimặt phẳng đứng dọc và ngang. Điểm S-ReSC được tính bằng trung bình cộngcủa các vị trí. Nhóm điểm số thấp (1 - 2), nhóm điểm số trung bình (3 - 4),nhóm điểm số cao (5 - 9) có tỷ lệ sạch sỏi tương ứng là 96%, 69%, 28,9% (p< 0,001) [36].

<i>* Phân loại S.T.O.N.E. (S.T.O.N.E. scoring system) </i>

Do Okhunow Z. và CS (2013) đề xuất, dựa trên phim CLVT. Gồm 5yếu tố: Kích thước sỏi (S - stone size: tính bằng diện tích bề mặt sỏi); độ dài

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

đường hầm (T - tract length: tính bằng khoảng cách từ da đến trung tâm viênsỏi); mức độ ứ nước của thận (O - obtruction); số lượng đài thận có sỏi (N -number of involved calices); tỷ trọng sỏi tính theo đơn vị HU (HounfieldUnit) (E - essence or stone density). Các yếu tố trên được tính điểm theo mộtbảng hướng dẫn. Tổng điểm càng cao thì tỷ lệ sạch sỏi càng giảm [37].

<b>1.3. ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI THẬNQUA DA</b>

<b>1.3.1. Sơ lược lịch sử phát triển tán sỏi thận qua da đường hầm tiêuchuẩn</b>

Nền tảng cơ sở để phát triển TSTQD đường hầm tiêu chuẩn (Standard Percutaneous nephrolithotomy: S-PCNL) là vào năm 1941, khi Rupel vàBrown lần đầu tiên báo cáo 1 trường hợp sỏi thận được lấy thành công thôngqua một đường hầm mở thận ra da trước đó [38]. Đến năm 1955, GoodwinW. và CS sau khi tiêm thuốc cản quang vào thận đã tạo một đường hầmxuyên qua da vào thận để điều trị một trường hợp thận ứ nước nhiễm khuẩn.Điều này dẫn đến nhận thức rằng một đường hầm qua da có thể được sử dụngnhư một kênh đi vào trong thận tiếp cận sỏi. Tuy nhiên, ban đầu việc lấy sỏithận bằng đường hầm qua da không được coi là biện pháp điều trị thực thụ[39].

-Mãi đến năm 1976, bác sĩ chẩn đốn hình ảnh Fernström và bác sĩ Tiếtniệu Johansson đã phối hợp cùng nhau thực hiện lần đầu kỹ thuật S-PCNLdưới hướng dẫn X-quang thông qua nong đường hầm qua da vào thận vớikích thước từ 22-32 Fr (1mm = 3Fr). Hai ông thông báo lấy sỏi thành côngcho 3 trường hợp, từ đó kỹ thuật S-PCNL mới được thừa nhận là một phươngpháp điều trị thực thụ [7]. Tuy vậy, thời kỳ này chỉ lấy sỏi nhỏ do chưa cóphương tiện tán sỏi. Đến năm 1977, Kurth và CS thông báo trường hợp đầu

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

tiên dùng năng lượng thủy điện lực tán vỡ sỏi rồi lấy các mảnh vỡ qua đườnghầm [40].

Trong những năm 1980, với sự phát triển của khoa học công nghệ, ứngdụng năng lượng siêu âm, thủy điện lực trong tán sỏi, phương pháp S-PCNLtrở nên phổ biến ở châu Âu nhờ những thành tựu tiên phong của Alken P. vàCS ở Đức, Marberger M. tại Áo và Wickham J. E. A. và Miller ở Vương quốcAnh. Năm 1983, Wickham J. E. A. tổ chức hội nghị quốc tế tại London (Anh)với các báo cáo tổng cộng khoảng 600 trường hợp được làm kỹ thuật S-PCNL. Đây được coi là hội nghị TSTQD lần thứ nhất trên thế giới, hội nghịđã khẳng định vai trò của phương pháp S-PCNL. Tới năm 1984, tại Mainz(Đức) các tác giả trình bày kỹ thuật S-PCNL hơn 3000 trường hợp với tỉ lệthành công hơn 90%. Từ đây kỹ thuật S-PCNL chính thức được cơng nhận làmột phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn có hiệu quả [41].

Năm 1985, Segura trình bày kinh nghiệm qua 1000 trường hợp tán sỏithận qua da đường hầm tiêu chuẩn và nhận xét đây là phẫu thuật an tồn, hiệuquả, có thể thực hiện được ngay cả trong những trường hợp đã có mổ mở sỏithận, sỏi san hô. Phương pháp này dần trở thành một trong những lựa chọnđiều trị ban đầu cho rất nhiều trường hợp sỏi thận, qua đó phương pháp S-PCNL trở nên phổ biến trên toàn thế giới [8].

Nghiên cứu đa trung tâm của Rosete J. và CS (2011) trên 5803 trườnghợp đánh giá sạch sỏi bằng phim X-quang hệ niệu không chuẩn bị sau tán lần1 là 73,4%, tỷ lệ điều trị bổ sung bằng nội soi niệu quản tán sỏi; S-PCNL lần2; tán sỏi ngoài cơ thể lần lượt là 1,4%; 6,9% và 6,2%. Tỷ lệ truyền máu là5,7%, sốt sau tán sỏi 10,5%, tử vong 0,03% [42].

Tại Việt nam, TSTQD đường hầm tiêu chuẩn lần đầu tiên được Bs VũVăn Ty và CS thực hiện tại Bệnh viện Bình Dân năm 1997, sau đó dần phát

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

triển ở nhiều Bệnh viện (BV) và trung tâm niệu khoa trên cả nước. Năm 2009,Vũ Nguyễn Khải Ca báo cáo nghiên cứu ứng dụng phương pháp S-PCNLtrong điều trị sỏi thận ở BV Việt Đức, tác giả Hoàng Văn Tùng và CS (2009)thực hiện S-PCNL điều trị sỏi thận tại BV Trung ương Huế, tác giả Lê SĩTrung và CS (2012) thực hiện S-PCNL tại BV Việt Pháp Hà Nội, tác giả KiềuĐức Vinh (2021), Lê Đình Nguyên (2021), thực hiện phương pháp S-PCNLtại BV Trung ương Quân đội 108,… Đánh giá cao hiệu quả và an toàn củaphương pháp này, có kết quả điều trị chung là: sạch sỏi sau tán lần 1 (65-97,5%), truyền máu (4,6-7,2%), nút mạch (0,4-1,1%), sốt sau tán (4,3-21,8%),tổn thương tạng (0-1,1%), tử vong (0%) [43], [44], [45].

Sau hơn 20 năm kể từ khi có phương pháp S-PCNL, cùng với sự pháttriển của khoa học kỹ thuật, sự cải tiến về phương tiện dụng cụ thu nhỏ đườnghầm vào thận, ứng dụng năng lượng tán sỏi laser tán vỡ được tất cả các loạisỏi cùng với kinh nghiệm không ngừng gia tăng của phẫu thuật viên, với mụcđích là hạn chế tối đa TBBC chảy máu, ít tổn thương nhu mơ thận, thời giannằm viện ngắn và an toàn cho người bệnh mà vẫn đạt tỷ lệ sạch sỏi cao saután. Đến năm 1997, Helal M. và CS là những người đầu tiên thực hiện “thunhỏ” đường hầm để mở thận ra da do bế tắc hệ niệu bên dưới thận trên mộtbệnh nhân nữ 2 tuổi, cân nặng 10 kg, sử dụng ống thơng Hickman có đườngkính nhỏ 15 Fr sau khi nong đường hầm tới 16 Fr dưới ống soi 10 Fr tiếnhành gắp sỏi thành công [46].

Tuy nhiên, trường hợp thực hiện TSTQD với đường hầm “thu nhỏ” đầutiên được thực hiện bởi Jackman S. V. và CS trên trẻ em sử dụng bộ nongkích thước tối đa 11 Fr vào năm 1998. Nghiên cứu này tiến hành trên 7 BNnhi từ 2 đến 6 tuổi, cân nặng từ 5 đến 24 kg với thể tích sỏi trung bình 1,2cm³. Kết quả đánh giá khả quan với thời gian phẫu thuật TB là 203 phút, thể

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

tích máu mất TB là 25 ml, tỉ lệ sạch sỏi 6/7 BN (85,7%) sau 12 tuần theo dõi,thời gian nằm viện 6 ngày [9]. Khái niệm TSTQD đường hầm nhỏ “Mini-PCNL” hoặc “Mini-Perc” được Jackman S.V. và CS mô tả lần đầu cũng vàonăm 1998 [10]. Kỹ thuật mới này có kích thước thước đường hầm 13 Fr, sửdụng ống soi niệu quản 6,9 – 7,7 Fr được thực hiện trên 9 BN người lớn, tuổitừ 40 - 73 tuổi (TB là 57 tuổi), diện tích sỏi TB là 2 cm<small>2</small> với thời gian phẫuthuật TB, mất máu TB, mức giảm hematocrit lần lượt là 176 phút, 83 ml và6,6%. Thời gian nằm viện TB 1,7 ngày, tỷ lệ sạch sỏi 8/9 BN (88,9%) khitheo dõi sau tán trung bình 3,8 tuần, khơng có TBBC đến kỹ thuật hoặc truyềnmáu. So với S-PCNL, kỹ thuật Mini-PCNL có tỷ lệ thành cơng ban đầu tươngtự ở những BN được chọn và có thể mang lại lợi ích về mặt cầm máu và thờigian nằm viện ngắn [10].

Theo tiến bộ này, một ống soi thận thu nhỏ 12 Fr với kênh làm việc 6,7Fr được thiết kế đặc biệt dành cho Mini-PCNL ở người lớn lần đầu tiên đượcLahme S. và CS sử dụng tại Đức năm 2001 [47]. Sau đó, phương pháp Mini-PCNL được áp dụng cho người lớn và dần trở thành một lựa chọn điều trịhiệu quả trong thời gian gần đây ở các trung tâm tiết niệu trên thế giới [48].

Phương pháp TSTQD xâm lấn tối thiểu (Minimally InvasivePercutaneous Nephrolithotomy: MIP) lần đầu được mô tả bởi Nagele U. vàCS là vào năm 2008 với khái niệm “thu nhỏ” TSTQD sử dụng các dụng cụnhỏ hơn và giảm kích thước đường hầm ≤ 20 Fr [49]. Năm 2011, Desai M. R.mô tả kỹ thuật tạo đường hầm bằng kim nhỏ 4,85 Fr gọi là Micro-PCNL vớimục đích thiết lập một đường ban đầu quy trình một bước hồn hảo nhìn trựctiếp khi chọc vào thận, tránh được nhiều TBBC phát sinh từ việc luồn dây dẫnvà nong đường hầm [50]. Đến năm 2013, Desai J. đề cập thuật ngữ Ultra-Mini-PCNL với kích cỡ đường hầm 13 Fr. Kỹ thuật này sử dụng ống soi thận6 Fr, kênh làm việc 3,5 Fr được thiết kế đặc biệt cho phép lấy mảnh sỏi nhỏ

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

sau tán bằng cách tạo ra dòng xốy nước đẩy các mảnh sỏi nhỏ ra ngồi quaAmplatz mà không cần dùng rọ hay dụng cụ để gắp sỏi [51]. Năm 2016, ZengG. và CS mô tả kỹ thuật tạo đường hầm siêu cực nhỏ gọi là Super-Mini-PCNL với kích thước đường hầm từ 10-14Fr, kỹ thuật sử dụng ống soi thậnthu nhỏ 7 Fr, có kênh làm việc 3,3 Fr có trường nhìn phẫu thuật rõ hơn và sửdụng áp lực bơm nước thúc đẩy mảnh sỏi được tán nhỏ ra ngoài [52]. Nóichung, MIP từ trước đến nay được hầu hết các phẫu thuật viên hiểu là kỹthuật TSTQD có kích cỡ đường hầm ≤ 20 Fr [11], [48], [53] . Các mốc lịch sửcủa phương pháp tán sỏi thận qua da (Hình 1.14).

<b>Hình 1.14. Các mốc lịch sử của phương pháp tán sỏi thận qua da1.3.3. Xu hướng phát triển tán sỏi thận qua da</b>

Tuy phương pháp S-PCNL đã khẳng định vai trị với hiệu quả và độ antồn nhưng yêu cầu phải tạo đường hầm vào thận lớn (24-30 Fr). Điều này tỉlệ thuận với mức độ tổn thương nhu mô thận lớn hơn, đau sau tán và TBBCchảy máu trong và sau tán nhiều hơn so với khi nong với đường hầm vào thậnnhỏ hơn (≤ 22 Fr) [48], [50], [51], [53].

Janak Desai và CS (2013) nghiên cứu 62 BN được tán sỏi thận bằngđường hầm siêu nhỏ (Ultra-Mini-PCNL) với kích thước sỏi < 20 mm (trungbình 16,8 mm), kết quả sạch sỏi sau 1 tháng là 86,66%. Tác giả đã kết luậnrằng đây là phương pháp hiệu quả và an toàn đối với sỏi có kích thước nhỏ vàtrung bình [51]. Năm 2017, Desai M. R. và CS nhìn lại thập kỷ sử dụng kỹ

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

thuật MIP với kích thước sỏi tới 20 mm, thấy rằng khi thu nhỏ đường hầm, cóthời gian tán dài hơn, có mối liên quan tỉ lệ nghịch giữa kích thước đườnghầm và thời gian tán [53]. Liu Y. năm 2018 báo cáo 79 BN được thực hiệnSMP (12-14 Fr) và 257 BN được thực hiện Mini-PCNL với sỏi thận từ 2 - 4cm cho thấy thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm khơng có sự khác biệt, tỷ lệsạch sỏi tương đương nhau tại thời điểm 1 ngày và 1 tháng sau tán, trong khithời gian nằm viện ngắn hơn ở nhóm SMP (2,6 ± 1,4 và 5,2 ± 1,8 ngày), tỷ lệkhơng đặt ống thơng cao hơn ở nhóm SMP (84,9% và 47,9%), tỷ lệ biếnchứng chung ở nhóm SMP thấp hơn đáng kể (16,4% và 41,1%) [54]. ZhongW. và CS năm 2021 báo cáo 50 BN được thực hiện SMP và 50 BN được thựchiện Mini-PCNL với kích thước sỏi thận từ 2-5 cm cho thấy thời gian tán sỏiở nhóm Mini-PCNL dài hơn (49,6 ± 19,5 và 34,9 ± 14,2 phút), thời gian phẫuthuật, thời gian nằm viện ở nhóm SMP ngắn hơn trong khi tỷ lệ sạch sỏi và tỷlệ TBBC khơng có sự khác biệt [55].

Để giảm một số TBBC, hiện nay ở các trung tâm tiết niệu có xu hướngứng dụng đường hầm nhỏ hơn để TSTQD. Theo Ahmad A. A. và CS năm2017, thì MIP đang dần trở nên phổ biến và các phẫu thuật viên tiết niệu khithực hiện khoảng 100 ca S-PCNL sẽ có xu hướng chuyển sang MIP. Số lượngbài báo y khoa ghi nhận trên thư viện y khoa Pubmed về MIP tăng dần thểhiện cho thấy xu hướng phổ biến của phẫu thuật này [56].

Tại Việt Nam, phương pháp Mini-PCNL với đường hầm từ 16,5-18 Frđược tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca và CS thực hiện đầu tiên vào năm 2015 tạiBệnh viện Việt Đức, tiếp đến tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hồng và CS (2016)tại Bệnh viện Bình Dân [13], [14]. Đến nay, có rất nhiều tác giả báo cáo vềMini-PCNL trên toàn quốc cho kết quả sạch sỏi cao sau tán từ 65-100% vàTBBC thấp < 10% [15], [16], [17], [32]. Tác giả Nguyễn Minh Thiền và CS(2015) báo cáo 50 BN được thực hiện TSTQD bằng kim nhỏ (Micro-Perc).

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Kết quả sỏi đơn giản, kích thước TB: 17,97 ± 0,54 mm (12-30 mm), tỉ lệ sạchsỏi ngay sau tán là 94%. Nhóm tác giả thực hiện phẫu thuật, đâm kim số 16gauge (4,84Fr), sau đó nong đến 8 Fr, soi vào bể thận quan sát trực tiếp và tánvụn sỏi bằng laser. Điểm nổi bật trong nghiên cứu này là thời gian phẫu thuậtgiảm đáng kể, mức độ đau giảm hẳn và BN có thể xuất viện trong ngày [57].Nguyễn Văn Ân và CS năm 2018 điều trị sỏi thận bằng phương pháp TSTQDđường hầm siêu nhỏ (Ultra-Miniperc) cho 22 BN, kích thước sỏi TB là 15,05± 3 mm (10-20 mm), thời gian phẫu thuật TB là 109,5 ± 19,6 phút. Tỉ lệ sạchsỏi trong tán là 77,3% và sau 1 tháng là 81,8% [58].

Tuy nhiên, các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát thiết kế tốt hơnchắc chắn là cần thiết để phác thảo vai trò cụ thể của các kỹ thuật MIP có thậtsự tốt hơn khi so sánh với S-PCNL. Đường hầm càng nhỏ thì càng bất lợitrong tán và lấy sỏi thận ra ngoài nhất là với sỏi thận kích thước lớn. Tổnghợp nhiều nghiên cứu thấy rằng: một số nghiên cứu chứng minh Mini-PCNLcó thời gian phẫu thuật dài hơn và tỷ lệ phải truyền máu ít hơn so với S-PCNL. Tuy nhiên, các nghiên cứu tổng hợp khơng cho thấy có sự khác biệt vềtỷ lệ sạch sỏi và các TBBC khác của phẫu thuật [53], [59], [60].

<b>1.4. PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ1.4.1. Định nghĩa thuật ngữ </b>

Đầu tiên thuật ngữ TSTQD đường hầm nhỏ (Mini-PCNL) đượcJackman S.V. sử dụng năm 1998, ban đầu được hiểu là các phương phápTSTQD có đường hầm kích thước từ 11 - 20 Fr [9], [10]. Trải qua quá trìnhphát triển của kỹ thuật TSTQD, căn cứ trên kích thước đường hầm, ngày naycác thuật ngữ: Standard-PCNL; Mini-PCNL; Ultra-Mini-PCNL; Micro-PCNLđã được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng nhưng vẫn còn sự chồng chéonhau trong phân chia kích thước đường hầm. Chưa có sự thống nhất về cáchphân loại, mỗi thuật ngữ tương ứng với kích cỡ đường hầm qua da vào thận là

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

bao nhiêu. Hiện nay, đa số các tác giả đều thống nhất Micro-PCNL có kích cỡđường hầm ≤ 10 Fr, Ultra-Mini-PCNL sử dụng kích cỡ đường hầm từ 11 - 13Fr, Standard-PCNL (S-PCNL) có kích cỡ đường hầm từ 24 - 30 Fr. Riêng vềMini-PCNL cịn có sự khác nhau trong việc định nghĩa. Các nghiên cứu củanhững tác giả trước 2017, trong nhiều báo cáo thì phương pháp Mini-PCNLcó kích thước đường hầm từ 14 - 20 Fr [9], [10], [56], [61].

Năm 2017, Ruhayel Y. và CS (2017) phân tích có hệ thống 2945 bàibáo, 18 nghiên cứu, thống nhất cách phân loại các phương pháp của TSTQD.Về cơ bản khơng có sự khác biệt với các tác giả khác. Riêng Mini-PCNLđược định nghĩa là các kỹ thuật có đường hầm kích thước từ 14 - 22 Fr [48].Chúng tơi hồn tồn ủng hộ cách phân loại này. Vì nếu theo cách phân loạicủa các tác giả khác, thì đường hầm 22 Fr khơng biết thuộc phân loại S-PCNLhay Mini-PCNL.

Tất cả các báo cáo cho tới nay đều định nghĩa Mini-PCNL có kíchthước đuờng hầm tối đa 20 Fr. Vì thế chúng tơi đề xuất sử dụng thống nhấtcách phân loại của Ruhayel Y. và CS (2017) theo kích thước đường hầm:Standard-PCNL (S-PCNL) từ 24-30 Fr; Mini-PCNL từ 14-22 Fr; Ultra-Mini-PCNL từ 11-13 Fr; Micro-PCNL ≤ 5 Fr; Super-mini-PCNL từ 10-14Fr [48].Các tác giả trong nước thực hiện kỹ thuật Mini-PCNL có kích thước đườnghầm từ 16,5-20 Fr [13], [14], [15], [16], [17], [32].

<b>1.4.2. Chỉ định, chống chỉ định </b>

Về nguyên tắc, tất cả các loại sỏi thận đều có thể tán sỏi thận qua da.Theo kiến nghị của Lahme S. (2020), chỉ định các phương pháp TSTQD điềutrị sỏi thận cơ bản dựa trên kích thước viên sỏi (Hình1.15) [62].

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>Hình 1.15. Chỉ định các phương pháp TSTQD theo kích thước sỏi thận</b>

<i><small>* Nguồn:theo Lahme S. (2020)[62] </small></i>

Theo Hội tiết niệu châu âu (EAU) năm 2020, Hội tiết niệu Hoa Kỳ(AUA) năm 2020, Hội tiết niệu - Thận học Việt Nam (VUNA) năm 2015 đãđưa ra chỉ định và chống chỉ định của phương pháp Mini-PCNL cũng gầntương tự S-PCNL [4], [5], [63]. Cụ thể như sau:

 U thận ác tính. Phụ nữ có thai.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

 Có ruột xen vào bất thường (vùng mặt sau thận) Thận mất chức năng.

 Các trường hợp thận trọng:1. Dị dạng, dị tật cột sống.

2. Bất thường của thận: thận lạc chỗ, thận móng ngựa, trên thận ghép.3. Bất thường giải phẫu mạch máu thận có nguy cơ chảy máu nặng nếucan thiệp.

<b>1.4.3. Các bước thực hiện kỹ thuật Mini-PCNL trong phẫu thuật</b>

Theo các nghiên cứu trong và ngồi nước, khơng có nhiều khác biệt vềcác bước thao tác giữa kỹ thuật Mini-PCNL và S-PCNL [4], [5], [15], [63],[64]. Gồm có 4 bước sau:

<i>* Bước 1: Nội soi bàng quang đặt catheter niệu quản ngược dòng</i>

BN nằm ngửa tư thế sản khoa. Đặt ống thông catheter niệu quản ngượcdịng lên đến bể thận có sỏi. Mục đích: Dẫn nước (nếu định vị chọc dò vàothận dưới hướng dẫn của siêu âm) hoặc bơm thuốc cản quang (nếu định vịchọc dò bằng X-quang) lên hệ thống đài - bể thận để làm căng và định hìnhđài bể thận trong khi chọc kim vào thận. Ống catheter niệu quản ngăn cảnnhững mảnh sỏi không di chuyển xuống niệu quản khi đã tán nhỏ. Ngồi raống thơng catheter niệu quản cịn có tác dụng bơm nước muối sinh lý vào đàibể thận để đẩy các mảnh sỏi vụn ra ngoài sau khi tán sỏi xong.

<i>* Bước 2: Chọc dò, nong tạo đường hầm và đặt Amplatz vào đài thận</i>

Tư thế BN nằm tán sỏi: Tư thế kinh điển cho TSTQD là nằm sấp hoàntoàn (prone), đệm gối ngực - vai và dưới bụng ngang hố thận (Hình 1.16 A).Tư thế này đã được chấp nhận là tư thế tiêu chuẩn (Standard) cho TSTQD vớitính an tồn đã được chứng minh khi đi vào mặt sau thận. Một số tác giả ápdụng tư thế BN nằm ngửa (supine) (Hình 1.16 B) hoặc nằm nghiêng (lateral)trong khi thực hiện kỹ thuật Mini-PCNL (Hình 1.16 C).

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<i><small>* Nguồn: theo András Hoznek và CS (2020) [65] </small></i>

Chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận (có thể định hướng bằng siêuâm hoặc X-quang), đây là bước quan trọng nhất quyết định thành công haythất bại của kỹ thuật TSTQD (Hình 1.17).

<b>Hình 1.17. Chọc dị và nong tạo đường hầm dưới X-quang</b>

<i><small>* Nguồn: theo Shashi Kiran Pal và CS (2022) [66]</small></i>

Theo tác giả Chu C. và CS (2016), có 2 cách tiếp cận hệ thống đài bểthận dưới hướng dẫn siêu âm [64]. Cụ thể như sau:

+ Cách 1: Chọn mặt cắt theo trục dọc của thận (Hình 1.18)

Đặt đầu dò siêu âm song song với trục thận, chọn mặt cắt theo trục dọccủa thận. Từ đó chọn mặt cắt phù hợp có thể thấy hết được thận, bể thận vàmặt nên cắt ngang qua sỏi. Vị trí kim chọc dò được đặt ở trên hoặc dưới đầudò tùy vào đài thận mà ta muốn tiếp cận.

</div>

Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

1. PGS.TS. TRẦN VĂN HINH2. PGS.TS. PHẠM QUANG VINH

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về