ĐÁNH GIÁ mối LIÊN QUAN KÍCH THƯỚC sỏi THẬN tới kết QUẢ tán sỏi THẬN QUA DA ĐƯỜNG hầm NHỎ tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN CẢNH PHONG

ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN KÍCH THƯỚC SỎI THẬN
TỚI KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN CẢNH PHONG

ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN KÍCH THƯỚC SỎI THẬN
TỚI KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số : 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. ĐỖ TRƯỜNG THÀNH

Hà Nội - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...........................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu của thận ..............................................................3
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận.................................................... 3
1.1.2. Liên quan của thận .........................................................................3
1.1.3. Hình thể trong ................................................................................6
1.1.4. Phân bố mạch thận......................................................................... 6
1.1.5. Hệ thống đài bể thận .....................................................................11
1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi qua da ......................13
1.3. Chức năng sinh lý của thận ............................................................ 15
1.4. Cơ chế hình thành và thành phần hóa học của sỏi .........................15
1.4.1. Cơ chế hình thành sỏi thận ...........................................................15
1.4.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận.................................................. 16
1.4.3. Thành phần hóa học của sỏi .........................................................17
1.4.4 Các hình thái của sỏi thận............................................................. 18
1.5. Chẩn đoán sỏi thận............................................................................ 18
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng................................................................... 18
1.5.2. Cận lâm sàng ................................................................................19
1.6. Các phương pháp điều trị sỏi thận.................................................. 19
1.6.1. Nội khoa .......................................................................................19

1.6.2. Điều trị ngoại khoa .......................................................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............34
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................... 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................ 34


2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................. 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................35
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................35
2.2.3. Thời gian nghiên cứu ...................................................................35
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................35
2.2.5. Dụng cụ phẫu thuật ......................................................................35
2.2.6. Các bước tiến hành .......................................................................36
2.2.7. Thu thập, quản lý và phân tích số liệu......................................... 37
2.2.8. Xử lý số liệu .................................................................................44
2.3. Đạo đức nghiên cứu: .........................................................................44
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ ............................................................45
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .....................................45
3.1.1. Đặc điểm về kích thước sỏi liên quan tới giới .............................45
3.1.2. Đặc điểm về kích thước sỏi liên quan tới nhóm tuổi ...................45
3.1.3. Liên quan giữa kích thước sỏi và chỉ số khối cơ thể ................... 46
3.2. Đặc điểm sỏi....................................................................................... 46
3.2.1. Số lượng ở các phân nhóm kích thước sỏi ...................................46
3.2.2. Phân bố kích thước sỏi với vị trí thận được tán sỏi ......................46
3.2.3. Phân bố kích thước sỏi với số lượng sỏi ......................................47
3.2.4. Phân bố kích thước sỏi với vị trí sỏi làm phẫu thuật.................... 47
3.3. Các xét nghiệm khác .........................................................................47
3.3.1. Liên quan giữa kích thước sỏi và mức độ ứ nước thận................ 47
3.3.2. Liên quan giữa kích thước sỏi và độ suy thận ..............................48

3.3.3. Kích thước sỏi trên siêu âm và trên chụp CLVT ..........................48
3.4. Quy trình tán sỏi qua da ...................................................................48
3.4.1. Liên quan kích thước sỏi và số đường hầm vào thận ...................48
3.4.2. Liên quan kích thước sỏi và số lần tán sỏi:.................................. 49


3.4.3. Liên quan giữa đặt sonde JJ bể thận niệu quản sau mổ với kích
thước sỏi:................................................................................................ 49
3.4.4. Liên quan giữa kích thước sỏi và thời gian phẫu thuật ................49
3.4.5. Liên quan giữa kích thước sỏi với lượng máu mất sau tán sỏi .... 50
3.4.6. Liên quan giữa kích thước sỏi với sự thay đổi điện giải sau tán sỏi 50
3.4.7. Liên quan giữa kích thước sỏi với sự thay đổi Ure và Creatinin sau
tán sỏi .................................................................................................... 50
3.5. Kết quả phẫu thuật........................................................................... 51
3.5.1. Liên quan giữa kích thước sỏi với tỷ lệ sạch sỏi.......................... 51
3.5.2. Liên quan giữa kích thước sỏi và biến chứng theo phân loại
Clavien – Dindo..................................................................................... 51
3.5.3. Liên quan giữa kích thước sỏi và thời gian nằm viện ..................51
3.5.4. Liên quan giữa kích thước sỏi và thời gian rút dẫn lưu ...............52
3.6. Tai biến, biến chứng liên quan với kích thước sỏi.......................... 52
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .........................................................53
DỰ KIẾN KẾT LUẬN .................................................................................54
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ ................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CLVT : Cắt lớp vi tính
TSQD

: Tán sỏi qua da


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người
Châu Á theo tổ chức y tế thế giới ......................................... 39

Bảng 2.2.

Các giai đoạn bệnh thận mạn tính ....................................... 42

Bảng 3.1:

Phân bố kích thước sỏi và giới ..............................................45

Bảng 3.2:

Phân bố kích thước sỏi và các nhóm tuổi ............................45

Bảng 3.3:

Liên quan giữa kích thước sỏi và BMI .................................46

Bảng 3.4:

Số lượng ở các phân nhóm kích thước sỏi ...........................46

Bảng 3.5:

Phân bố kích thước sỏi với vị trí thận được tán sỏi ............46

Bảng 3.6:

Phân bố kích thước sỏi với số lượng sỏi ...............................47

Bảng 3.7:

Phân bố kích thước sỏi với vị trí sỏi làm phẫu thuật ..........47

Bảng 3.8:

Kích thước sỏi và mức độ ứ nước thận ................................47

Bảng 3.9:

Kích thước sỏi và mức độ suy thận...................................... 48

Bảng 3.10 : Kích thước sỏi trên siêu âm và trên CLVT ..........................48
Bảng 3.11:

Kích thước sỏi và số đường hầm vào thận........................... 48

Bảng 3.12:

Kích thước sỏi và số lần tán sỏi..............................................49

Bảng 3.13 : Liên quan giữa đặt sonde JJ sau mổ với kích thước sỏi .....49
Bảng 3.14:

Liên quan giữa kích thước sỏi và thời gian phẫu thuật ......49

Bảng 3.15.

Liên quan giữa kích thước sỏi với lượng máu mất sau tán
sỏi............................................................................................. 50

Bảng 3.16.

Liên quan giữa kích thước sỏi với sự thay đổi điện giải sau tán
sỏi............................................................................................. 50

Bảng 3.17.

Liên quan giữa kích thước sỏi với sự thay đổi Ure và
Creatinin sau tán sỏi.............................................................. 50

Bảng 3.18:

Tỷ lệ sạch sỏi so với kích thước sỏi .......................................51

Bảng 3.19:

Liên quan giữa kích thước sỏi và biến chứng theo phân loại


Clavien – Dindo ......................................................................51
Bảng 3.20 : Liên quan giữa kích thước sỏi và thời gian nằm viện .........51
Bảng 3.21:

Liên quan giữa kích thước sỏi và thời gian rút dẫn lưu .....52

Bảng 3.22:

Tai biến, biến chứng phẫu thuật........................................... 52

Bảng 3.23.

Liên quan giữa kích thước sỏi và tỷ lệ biến chứng ..................52


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1:

Vị trí và hình thể ngoài của thận............................................ 3

Hình 1.2:

Liên quan mặt trước của thận.................................................4

Hình 1.3:

Liên quan mặt sau của thận.....................................................5

Hình 1.4:

Phân chia động mạch thận.......................................................9

Hình 1.5:

Phân chia các thùy thận.........................................................10

Hình 1.6:

Hệ thống đài bể thận...............................................................12

Hình 1.7:

Các lớp giải phẫu của vùng thắt lưng ..................................14

Hình 2.1:

Phân độ giãn của hệ thống đài bể thận......................................40



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới và ở nước ta. Bệnh chiếm
tỷ lệ 45-50% trong bệnh lý tiết niệu ở Việt Nam, trong đó sỏi thận chiếm
khoảng 70 – 75%, tuổi thường gặp từ 30 – 60 tuổi, tỷ lệ gặp ở nam (60%)
nhiều hơn nữ (40%) [1]. Sỏi thận rất đa dạng về kích thước hình thể, số lượng
từ một viên đến nhiều viên, vị trí có thể ở bể thận, ở các đài thận, có khi sỏi
đúc khuôn ở bể thận và các đài thận như sỏi san hô, mật độ khác nhau tuỳ
thuộc vào dạng sỏi và thành phần hoá học của sỏi [2].
Có nhiều phương pháp khác nhau để điều trị sỏi tiết niệu, trong đó sỏi
có thể được chữa khỏi hoặc được kiểm soát bằng điều trị nội khoa [3][4],
phần còn lại phải can thiệp ngoại khoa. Ở Việt Nam trước năm 1960, mổ mở

là giải pháp ngoại khoa duy nhất để điều trị sỏi thận [5]. Tuy nhiên đến giữa
năm 1980, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ngày càng có nhiều
phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn ra đời đặc biệt là tán sỏi qua da
(TSQD) qua đường hầm nhỏ đã làm cho chỉ định mổ mở trong điều trị sỏi
thận được thu hẹp dần và đôi khi chỉ là giải pháp cuối cùng khi các phương
pháp ít xâm lấn thất bại hoặc không thể áp dụng [6]. Theo nghiên cứu của
Webb và cộng sự năm 1985, tỷ lệ mổ mở lấy sỏi thận chỉ còn 5% [7]
Ở Việt Nam, áp dụng TSQD đường hầm tiêu chuẩn kích thước lớn được thực
hiện từ năm 1997 đã đạt được nhiều kết quả khả quan. Và khi áp dụng
phương pháp tán sỏi thận qua da với đường hầm kích thước nhỏ hơn (18Fr)
đã làm giảm nhiều các nguy cơ chảy máu và các biến chứng với những trường
hợp sỏi đơn thuần ở bể thận và đài thận với kích thước không quà lớn có thể
sạch hoàn toàn sỏi. Nhưng đối với những trường hợp sỏi nhiều viên, kích
thước sỏi lớn, phức tạp và ở nhiều vị trí thì phương pháp này còn những gặp
khó khăn với tai biến và biến chứng nhiều hơn. Với sự gia tăng mạnh mẽ việc


2

sử dụng phẫu thuật TSQD để điều trị các bệnh về sỏi trong những năm gần
đây ở nhiều bệnh viện và nhiều vùng miền khác nhau. Mặc dù tinh chỉnh liên
tục trong phẫu thuật, kỹ thuật và công nghệ, nhưng tỷ lệ biến chứng chung
cho TSQD đã tăng lên [8]. Ước tính chính xác về thành công điều trị là rất
quan trọng để đưa ra quyết định tối ưu, lập kế hoạch phẫu thuật và cải thiện
thông báo, tư vấn cho bệnh nhân trước phẫu thuật. Đã có nhiều báo cáo
nghiên cứu khoa học của các tác giả nước ngoài chỉ ra rằng kích thước sỏi là
yếu tố tiên lượng mạnh mẽ nhất về tỉ lệ sạch sỏi và một vài biến chứng khác ở
những bệnh nhân trải qua TSQD [8],[9],[10],[11]. Do vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này để đánh giá mối liên quan kích thước sỏi thận đến kết quả tán
sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Đề tài được

thực hiện với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1. Nhận xét đặc điểm sỏi thận được tán sỏi qua đường hầm nhỏ tại
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2. Đánh giá mối liên quan kích thước sỏi thận đến kết quả tán sỏi thận
qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu của thận
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận[12].
- Mỗi người bình thường có 2 thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở
phần sau ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc và trước cơ thắt lưng. Đầu
trên của thận ngang mức đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống
thắt lưng III. Thận phải thường thấp hơn thận trái khoảng 2 cm .
- Mỗi thận dài khoảng 11cm, rộng 6 cm, dày 3 cm, nặng khoảng 150g ở
nam và 136g ở nữ.
- Có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng, hai cực trên và dưới, cực
trên ở ngang mức xương sường XII, 2 bờ, bờ ngoài lồi, bờ trong lõm.
- Nhu mộ thận rất dễ vỡ nhưng được bọc quanh bởi bao thận mỏng
nhưng chắc và dễ bóc.

Hình 1.1: Vị trí và hình thể ngoài của thận [13]
1.1.2. Liên quan của thận
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota
[13], lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động. Thận di động theo

4

nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận trái
ngang mức gai ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằm
thấp hơn, thận hạ thấp hơn ở tư thế đứng khoảng 2 - 3cm.
- Mặt trước: Hai thận liên quan khá khác nhau với các cơ quan cả trong
và ngoài phúc mạc.
+ Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch mạc treo đại tràng ngang,
liên quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, với đoạn II tá
tràng và tĩnh mạch chủ dưới.
+ Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với thân đuôi tuỵ, các
mạch lách, tuyến thượng thận trái và mặt sau dạ dày. Phần dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang liên quan với góc đại tràng (ở ngoài) và ruột non (ở trong).

Hình 1.2: Liên quan mặt trước của thận [13]
- Mặt sau: là mặt phẫu thuật của thận.
+ Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước xương sườn XI cách cột sống
11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách cột sống 6cm. Xương sườn XII


5

chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt
sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở trên liên quan với các xương
sườn XI, XII, góc sườn hoành và cơ hoành che phủ 1/3 trên mặt sau của 2
thận, tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và
cơ thắt lưng.
+ Mặt sau cực trên thận được che lấp bởi xương sườn XI, XII và màng
phổi. Do vậy, khi chọc dò vào thận qua nhóm đài bể thận trên dễ gây thủng cơ

hoành vào khoảng màng phổi, phổi.

Hình 1.3: Liên quan mặt sau của thận [13]
- Phía ngoài:
+ Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan.
+ Phía ngoài thận trái là bờ dưới của lách.
- Phía trong: Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
+ Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm.
+ Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.


6

+ Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, cực trên thận
nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt
phẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên
và hướng thận được xoay ra trước trên so với mặt phẳng đứng ngang. Rốn
thận ở giữa theo hướng ra trước một cách tương đối.
1.1.3. Hình thể trong
- Xoang thận: là một khoang nhỏ có kích thước 3x5 cm nằm trong thận,
dẹt theo chiều trước sau, mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ
trong của thận gọi là rốn thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong xoang
thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ chức
mỡ đệm [14][15][16].
- Nhu mô thận: gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận.
+ Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp
thận (tháp Malpighi). Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Mỗi
thận có từ 8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và

sau thận.
+ Vùng vỏ thận bao gồm 2 phần: phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa
các tháp thận gọi là các cột thận Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra
khỏi nhu mô thận và phần đi từ nền tháp thận tới bao xơ gọi là các tiểu thuỳ
vỏ, phần này gồm 2 phần nhỏ hơn là phần tia gồm những tia tuỷ từ đáy các
tháp thận đâm lên toả hình tia trước đây gọi là các tháp Ferrein và phần cuộn
hay phần lượn nằm giữa các tia. Các thuỳ của thận về mô học được xác định
là tháp thận đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận xung quanh [12].
1.1.4. Phân bố mạch thận
Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch và 1 tĩnh
mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn thận [17]. Tĩnh mạch thận nằm ở
bình diện giải phẫu trước hơn so với động mạch thận. Cả hai thành phần này
bình thường nằm ở trước hệ thống đài bể thận [18].


7

- Động mạch thận
+ Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận tách ra
từ bờ bên động mạch chủ bụng ở dưới nguyên uỷ của động mạch mạc treo
tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 hoặc bờ
trên đốt sống thắt lưng [14].
+ Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái, nó chạy ngang
trước đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ
dưới, dọc sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên
trên tĩnh mạch thận.
+ Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi
xiên xuống dưới một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch thận xoay ra
phía sau. Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng
nuôi dưỡng tổ chức thận vừa là động mạch thận chức phận [19].

+ Trên đường đi, thân động mạch thận tách ra những nhánh nhỏ ở phía
trên cho tuyến thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản.
Hơn nữa, động mạch thận chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp
mỡ quanh thận [20].
+ Phân nhánh của động mạch thận:
Động mạch thận thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành trước bể
và sau bể khi đến cách rốn thận 2 - 3cm [14][20].
Ngành trước bể thường chạy lên trên tĩnh mạch thận, bắt chéo mặt
trước bể thận để chia thành 3 - 5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận
rồi chạy qua rốn thận vào xoang thận.
Ngành sau thường đi ở trên bể thận tới góc sau trên rốn thận thì chạy
vòng xuống bắt chéo mặt sau bể thận ở sát mép sau rốn thận và chia nhánh
cấp máu cho mặt sau. Như vậy, động mạch mặt sau bắt chéo bể thận ở đoạn
trong xoang, để lộ đoạn ngoài xoang nên mặt sau bể thận hầu như không bị


8

mạch che lấp điều này thuận lợi cho việc rạch bể thận lấy sỏi. Đa số các
trường hợp thận được một động mạch duy nhất cấp máu. Theo nghiên cứu của
Trịnh Xuân Đàn 1999 bên cạnh đó có thể gặp thận được 2 - 3 động mạch và
thậm chí là 5 động mạch đến cấp máu. Những biến đổi về số lượng động
mạch thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác
của động mạch như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh [14].
Ngoài động mạch thận chính tách ra trực tiếp từ động mạch chủ bụng thì
có thể có những động mạch thận phụ cấp máu cho thận nhưng có nguyên uỷ
từ những động mạch khác như động mạch gan chung, động mạch hoành dưới,
động mạch thượng thận, động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên,
động mạch mạc treo tràng dưới hay từ động mạch chậu.
+ Phân chia động mạch cho các phân thuỳ thận:

Các nhánh của ngành trước, ngành sau bể tiếp tục phân chia thành
nhiều ngành nhỏ hơn trong xoang thận để chui vào nhu mô. Khi tới vùng tuỷ
thì các nhánh này lại cho các nhánh đi vào giữa các tháp thận gọi là các động
mạch liên thuỳ (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp. Khi tới đáy
tháp thận thì chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.). Từ động
mạch cung đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thuỳ (a. interlobulares)
và những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nó tạo
thành cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renis
Malpighi). Từ cuộn mạch cho ra động mạch xuất (vas efferens) để tạo thành
lưới mao mạch nối với lưới tĩnh mạch. Đi từ phía xoang thận có các động
mạch thẳng (arteriolas rectae) cấp máu cho tháp Malpighi [21], những nhánh
động mạch này có thể tách thẳng từ động mạch cung hoặc từ nhánh xuất của
cuộn mạch Malpighi [20]. Các nhánh cuối cùng của ngành trước và sau gặp
nhau ở vùng vô mạch Brodel.


9

Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau [22].
Chỉ có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với động
mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch của đại tràng nằm trong
lớp mỡ quanh thận. Do đó, nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc
tắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếu máu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng
mà nó cấp máu.

Hình 1.4: Phân chia động mạch thận [13]
Từ những năm 1950, nhiều tác giả chủ trương hệ thống hoá các mạch
máu chi phối cho từng phần của nhu mô thận, các động mạch này được gọi là
động mạch phân thuỳ thận [23].
1954 - 1956 F.T Graves qua nghiên cứu các kiểu phân nhánh bậc I của

động mạch thận trên các khuôn đúc ăn mòn và phim chụp mạch đã chia thận
thành 5 phân thuỳ, mỗi phân thuỳ được cấp máu bởi một động mạch riêng [19].
- Phân thuỳ đỉnh tương đương với phần liên quan 2 tuyến thượng thận.
- Phân thuỳ trước trên và phân thuỳ trước giữa, mỗi phân thuỳ chiếm
1/4 mặt trước thận chia theo đường nan hoa ở dưới tuyến thượng thận.


10

- Phân thuỳ dưới “ lower segment” (S4) chiếm 1/3 dưới cả mặt trước và
mặt sau thận.
- Phân thuỳ sau “posterior segment” (S5) chiếm phần nhu mô mặt ở
phân thuỳ đỉnh và phân thuỳ dưới.

Hình 1.5: Phân chia các thùy thận [13]
Ngành động mạch trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước.
Ngành động mạch sau bể phân nhánh vào phân thuỳ sau. Riêng động mạch
cấp máu cho phần thuỳ đỉnh rất thay đổi, chủ yếu tách ra từ ngành động mạch
trước bể, đôi khi từ động mạch phân thuỳ trước hoặc từ chỗ phân đôi thân
động mạch thận thành ngành trước và sau bể, từ thân động mạch thận, từ
ngành động mạch sau bể hoặc từ động mạch chủ bụng.
Lê Quang Cát và Nguyễn Bửu Triều (1971) [15] cho rằng động mạch
thận ngoài xoang rất thay đổi, khó hệ thống hoá nhưng khi tới gần xoang thận
thì các động mạch này phân chia tương đối ổn định và có thể hệ thống hoá
được. Dựa trên số lượng nhánh động mạch nhìn thấy được ở rốn thận hoặc
bên trong rốn thận khoảng 0 - 0,5cm và các vùng thiểu mạch trong nhu mô
thận, các các giả này đã chia thận thành 8 phân thuỳ trương ứng với 8 động
mạch phân thuỳ cấp máu, 4 phân thuỳ ở nửa trước (S1-S4) và 4 phân thuỳ ở
nửa sau (S’1-S’4).

11

- Tĩnh mạch thận: bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận,
máu từ mạng mạch máu sau tiểu cầu thận được dẫn vào trong những tĩnh
mạch liên tiểu thuỳ thận tạo nên tĩnh mạch cung [24]. Trong tuỷ thận, các tiểu
tĩnh mạch thẳng đổ vào tĩnh mạch cung. Từ đây tách ra các tĩnh mạch gian
tháp nối với nhau tạo nên 2 cung tĩnh mạch là cung tĩnh mạch nông nằm ở
vùng đáy các tháp thận và cung tĩnh mạch sâu ôm xung quanh vòm các đài
nhỏ của thận. Từ cung tĩnh mạch sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh tĩnh mạch cung
để tạo nên 1 tĩnh mạch liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài
thận. Thông thường có từ 5 đến 12 tĩnh mạch liên thuỳ nằm ở hai nửa trước
và sau của thận và phân bố ở ba nhóm đài thận. Hai mạng tĩnh mạch trước và
sau hệ thống đài thận được nối với nhau bở các nhánh tĩnh mạch ngang tạo
nên vòng mạch quanh cổ đài thận và thường đi kèm các nhánh động mạch
phần thuỳ thận. Các tĩnh mạch bậc 1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại
cuống thận để tạo nên một thân tĩnh mạch thận duy nhất (86,5%) nhưng cũng
có thể hợp thành hai tĩnh mạch thận (13,5%) [15][18][21].
Khác với hệ động mạch trong thận không có nhánh nối nào thì những
tĩnh mạch trong nhu mô thận không sắp xếp theo phân thuỳ mà được nối với
nhau một cách tự do, đặc biệt là ở mức hệ tĩnh mạch cung và chúng có thể tạo
nên những tĩnh mạch “ bàng hệ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận. Hơn nữa,
những tĩnh mạch liên tiểu thuỳ trong thận còn nối thông với nhau qua mạng
lưới tĩnh mạch dưới bao (tĩnh mạch hình sao) và những tĩnh mạch trong lớp
mỡ quanh thận.
1.1.5. Hệ thống đài bể thận
Hệ thống bài xuất của thận về mặt vi thể bắt đầu từ các tiểu thể thận (tiểu
thể thận hay tiểu thể malpighi bao gồm tiểu cầu thận và bao tiểu cầu) nằm ở
vùng vỏ của thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman [16]. Dịch
lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé và ống lượn xa và trở thành

nước tiểu đổ vào ống góp. Các ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài
nhỏ ở đỉnh của tháp thận, mỗi thận có từ 7 - 13 đài nhỏ[12].


12

Mỗi miệng đài nhỏ loe ra úp lên 1 - 3 nhú thận. Đài thận nhỏ là cấu trúc
lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận. Điển hình, chúng xếp thành 2
hàng theo chiều dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng. Vì sự xoay tự
nhiên của thận nên những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra theo bình diện
đứng ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra theo bình diện đứng dọc.
Nắm vững điều này sẽ giúp cho việc di chuyển ống kính trong quá trính tán
sỏi dễ hơn. Các đài nhỏ hợp lại với nhau hính thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng
hợp thành bể thận [12].

Hình 1.6: Hệ thống đài bể thận [13]
Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìn
chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ
đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản cách rốn thận khoảng 1 cm. Vị trí
bể thận so với xoang thận không hẳng định. Bể thận thường nằm ở vị trí trung
gian (33,33%) một nửa nằm trong xoang, 1 nửa nằm ngoài xoang, nhưng có
thể bể thận nằm ngoài xoang (30.6%) hay trong xoang hoàn toàn (36.1%).
Chiều dọc bể thận từ 1.6 - 3.2cm và chiều ngang bể thận là từ 0.9 - 2.4 cm
[16]. Chiều dọc bể thận càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớn thì
phần bể thận nằm trong xoang càng nhiều.


13

Bể thận được hình thành từ sự tập hợp của hai đài lớn trên có thể bổ sung

1 - 3 đài nhỏ trung gian ở giữa. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới
và vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới
gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm
đài lớn giữa đổ vào góc hợp hau đài lớn trên và dưới.
Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh của ngành động
mạch trước bể gây khó khăn trong việc phẫu tích và mặt trước bể thận. Trong
khi ngành ĐM sau bể thận chi che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang,
2/3dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là
đường vào bể thận thuận lợi.
Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái của bể thận là loại phân
nhánh hay loại phình to. Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa
cũng đổ cao với đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại “bán
bể thận” (l’hemi-basinet). Các đài nhỏ ở giữa thận được sắp xếp thành hai
hàng trước và sau, ngăn cách bởi 1 đường viền cong lồi dọc tương ứng bờ
ngoài thận. Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20 0 và các đài nhỏ
hàng sau làm thành một góc 70 - 750 với mặt phẳng đứng ngang qua thận.
Còn các đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang
cách đường cong lồi của thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2.5cm đối với
đài nhỏ cực dưới [16][23].
1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi qua da
Cũng như mổ mở lấy sỏi, mặt sau là vùng tạo đường hầm trong quá trình
nội soi để tán sỏi thận qua da. Mặt trước và 2 bở của cả hai thận liên quan với
ruột, mạch máu,... nhất là trường hợp đại tràng ở vị trí sau bên sát với thận
nên khi chọc dò tìm đường vào thận, nếu chọc lệch hoặc sai dễ tổn thương đại
tràng [25].


14

Đường chọc dò vào thận thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch máu

nhất, đó là đường vuông góc mặt sau thận, đi vào diện vô mạch Brodel, bắt
đầu đâm kim ở dưới xương sườn để tránh đi vào phổi [26].
Vị trí đường vào là điểm ngay bên dưới và cách đầu xương sườn 12 một
vài cm. Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương cho mạch
và thần kinh gian sườn.

Hình 1.7: Các lớp giải phẫu của vùng thắt lưng [25]
TSQD thường sử dụng đường vào đài bể thận qua đài dưới, đài giữa và ở
nhóm đài sau, gần đây có một số tác giả sử dụng đường vào ở nhóm đài sau
trên đi qua bờ trên xương sườn 12 thậm chí 11.
Để áp dụng lâm sàng và giải phẫu vào trong TSQD cần nắm chắc về kích
thước các chiều của thận, vị trí tương ứng với các mốc xương sườn, cột sống và
các tạng trên phim chụp, tốt nhất là CLVT dựng hình hệ tiết niệu.
Đài thận: các đài của cực thận thường hướng về một trong ba bề mặt:
mặt trước, mặt sau và mặt thẳng đứng. Vì vậy, cần xác định chính xác vị trí
sỏi, mức độ giãn của các đài, bể thận dựa trên phim chụp CLVT trước mổ để
quyết định đường chọc dò tạo điều kiện cho việc siêu âm chọc vào thận trong
mổ nhanh hơn, chính xác hơn (tiếp cận đước với nhiều sỏi nhất, dễ thực hiện
nhất). Các đài trên thường ở trên xương sườn 12 liên quan với màng phổi khiến


15

cho chọc dò khó hơn và tăng nguy cơ tràn máu, tràn khí màng phổi. Trong khi
các đài dưới hầu hết ở dưới xương sườn 12 và màng phổi. Xoang thận có thể tích
nhỏ, phức tạp, nên khó có thể thực hiện nội soi một cách cứng nhắc.
1.3. Chức năng sinh lý của thận : [27].
Các chức năng sinh lý của thận được thực hiện thông qua 3 cơ chế chủ yếu :
- Lọc máu ở cầu thận.
- Hấp thụ và bài tiết ở ống thận.

- Sản xuất một số chất trung gian như Renin, Erythropoietin, Calcitonin,
Protaglandin.
Như vậy thận có cả chức năng ngoại tiết và nội tiết. Các chức năng chính
của thận là :
- Tạo nước tiểu qua đó duy trì hằng định của nội môi, quan trọng nhất là
cân bằng nước và các chất điện giải, đồng thời đào thải các sản phẩm giáng hóa
trong cơ thể như : ure, creatinine, axit uric… Qua nước tiểu thận cũng đào thải
ra ngoài các chất độc nội sinh và ngoại sinh.
- Điều hòa huyế áp chủ yếu là thông qua hệ thống Renin – angiotensin –
aldosterone.
- Điều hòa khối lượng hồng cầu thông qua sản xuất erythropoietin.
- Điều hòa chuyển hóa calci thông qua sản xuất 1,25 di hydroxyl –
calciferol (1,25 D3) tức calcitrion.
- Ngoài ra thận còn tham gia điều hòa các chuyển hóa khác thông qua việc
phân giải và giáng hóa một số chất như insulin, glucagon, parathyroid,
calcitonin, beta 2 micro globulin.
1.4. Cơ chế hình thành và thành phần hóa học của sỏi
1.4.1. Cơ chế hình thành sỏi thận
Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn các chất vô cơ và hữu cơ trong
nước tiểu. Bước đầu tiên trong quá trình hình thành sỏi là sự hình thành nhân
sỏi, tiếp theo sau là quá trình bồi đắp xung quanh nhân ban đầu làm cho viên
sỏi lớn dần lên.