(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Nồng Độ Osteoprotegerin, Osteopontin Và Chỉ Số Độ Cứng Động Mạch Ở Phi Công Quân Sự Việt Nam
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.41 MB, 174 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN HẢI ĐĂNG
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ OSTEOPROTEGERIN, OSTEOPONTIN HUYẾT TƯƠNG VÀ CHỈ SỐ CỨNG
ĐỘNG MẠCH Ở PHI CÔNG QUÂN SỰ VIỆT NAM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI-NĂM 2024
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN HẢI ĐĂNG
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ OSTEOPROTEGERIN, OSTEOPONTIN HUYẾT TƯƠNG VÀ CHỈ SỐ CỨNG
ĐỘNG MẠCH Ở PHI CÔNG QUÂN SỰ VIỆT NAM
Ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS TS Nguyễn Oanh Oanh 2. PGS TS Nguyễn Minh Phương
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI-NĂM 2024
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả
Nguyễn Hải Đăng
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1
CHƯƠNG 1 ... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3
1.1. ẢNH HƯỞNG HOẠT ĐỘNG BAY TỚI SINH LÝ TIM MẠCH, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở PHI CÔNG QUÂN SỰ ... 3
1.1.1. Một số yếu tố ảnh hưởng sinh lý tim mạch trong hoạt động bay của phi công quân sự ... 3
1.1.2. Nguy cơ tim mạch ở phi công và phi công quân sự ... 8
1.1.3. Bệnh lý tim mạch ở phi công và phi công quân sự ... 10
1.3. OSTEOPROTEGERIN (OPG) và OSTEOPONTIN (OPN) ... 24
1.3.1. Nguồn gốc, cấu trúc và chuyển hóa ... 24
1.3.2. Vai trị sinh bệnh học của osteoprotegerin và osteopontin: ... 27
1.3.3. Mối liên quan osteoprotegerin và osteopontin với yếu tố nguy cơ và bệnh lý tim mạch ... 31
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TIM MẠCH PHI CÔNG QUÂN SỰ, CHỈ SỐ ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH VÀ OSTEOPROTEGERIN, OSTEOPONTIN ... 33
1.4.1. Nghiên cứu về tim mạch ở phi công và phi công quân sự ... 33
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: ... 36
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: ... 36
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu và các nội dung cơng việc chính: ... 37
2.1.3. Thời gian nghiên cứu: ... 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 38
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: ... 38
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu: ... 39
2.2.4. Các bước tiến hành tổ chức nghiên cứu: ... 39
2.2.5. Các phương tiện nghiên cứu ... 40
2.2.6. Các chỉ số nghiên cứu ... 41
2.2.7. Phương pháp xác định các chỉ số nghiên cứu: ... 42
2.2.8. Các tiêu chuẩn áp dụng cho nghiên cứu ... 60
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU: ... 63
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ... 66
CHƯƠNG 3 ... 67
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 67
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 67
3.1.1. Tuổi, phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI đối tượng nghiên cứu ... 67
3.1.2. Một số yếu tố nghề nghiệp ở phi công quân sự ... 69
3.1.3. Tình trạng huyết áp đối tượng nghiên cứu ... 70
3.1.4. Tình trạng lipid máu đối tượng nghiên cứu ... 71
3.1.5. Một số yếu tố nguy cơ, bệnh tim mạch ở đối tượng nghiên cứu ... 72
3.2. CÁC CHỈ SỐ ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH VÀ NỒNG ĐỘ OSTEOPROTEGERIN, OSTEOPONTIN HUYẾT TƯƠNG Ở PHI CÔNG QUÂN SỰ ... 73
3.2.1. Các chỉ số độ cứng động mạch ở đối tượng nghiên cứu ... 73
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">3.2.2. Nồng độ Osteoprotegerin và Osteopontin huyết tương ... 76
3.2.3. Biến đổi các chỉ số độ cứng động mạch trong điều kiện mô phỏng thiếu oxy ở độ cao 5000m ... 78
3.3. MỐI LIÊN QUAN CÁC CHỈ SỐ ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH, NỒNG ĐỘ OSTEOPROTEGERIN, OSTEOPONTIN HUYẾT TƯƠNG VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ NGHỀ NGHIỆP Ở PHI CÔNG QUÂN SỰ ... 81
3.3.1. Mối liên quan các chỉ số độ cứng động mạch, osteoprotegerin, osteopontin với tuổi, huyết áp ở phi công quân sự ... 81
3.3.2. Mối liên quan các chỉ số độ cứng động mạch, nồng độ osteoprotegerin, osteopontin huyết tương với tình trạng lipid máu, BMI, điểm nguy cơ tim mạch và hội chứng chuyển hóa ở phi công quân sự ... 90
3.3.3. Mối liên quan chỉ số độ cứng động mạch, nồng độ osteoprotegerin, osteopontin huyết tương với các yếu tố nghề nghiệp ở phi công quân sự .. 97
CHƯƠNG 4 ... 104
BÀN LUẬN ... 104
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 104
4.1.1. Tuổi, phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng BMI đối tượng nghiên cứu ... 104
4.1.2. Một số yếu tố nghề nghiệp ở phi công quân sự ... 105
4.1.3. Tình trạng huyết áp đối tượng nghiên cứu ... 107
4.1.4. Tình trạng lipid máu đối tượng nghiên cứu ... 108
4.1.5. Một số yếu tố nguy cơ, bệnh tim mạch ở đối tượng nghiên cứu .... 108
4.2. GIÁ TRỊ CÁC CHỈ SỐ ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH VÀ NỒNG ĐỘ OSTEOPROTEGERIN, OSTEOPONTIN HUYẾT TƯƠNG Ở PHI CÔNG QUÂN SỰ ... 110
4.2.1. Các chỉ số độ cứng động mạch ở đối tượng nghiên cứu ... 110
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">4.2.2. Nồng độ Osteoprotegerin, Osteopontin huyết tương và mối quan hệ
với chỉ số SI, AIp, AIp75 và RI ... 112
4.2.3. Biến đổi các chỉ số độ cứng động mạch trong điều kiện mô phỏng thiếu oxy ở độ cao 5000m ... 115
4.3. MỐI LIÊN QUAN CÁC CHỈ SỐ ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH, NỒNG ĐỘ OSTEOPROTEGERIN, OSTEOPONTIN HUYẾT TƯƠNG VỚI TUỔI, HUYẾT ÁP, TÌNH TRẠNG LIPID MÁU, BMI, ĐIỂM NGUY CƠ TIM MẠCH VÀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HĨA Ở PHI CƠNG QN SỰ ... 117
4.3.1. Mối liên quan các chỉ số độ cứng động mạch, osteoprotegerin, osteopontin huyết tương với tuổi, huyết áp ở phi công quân sự ... 117
4.3.2. Mối liên quan các chỉ số độ cứng động mạch, osteoprotegerin, osteopontin huyết tương với tình trạng lipid máu, BMI, điểm nguy cơ tim mạch và hội chứng chuyển hóa ở phi công quân sự ... 121
4.3.3. Mối liên quan các chỉ số độ cứng động mạch, osteoprotegerin, osteopontin huyết tương với các yếu tố nghề nghiệp ở PCQS ... 128
4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU: ... 133
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
<small>1. </small> AIp Augmentation peripheral index - Chỉ số gia tăng <small>2. </small> AIp75 Chỉ số bình thường hóa ở nhịp tim 75 CK/p <small>3. </small> BMP Protein dạng xương – Bone morphologic <small>4. </small> BMV Bệnh mạch vành
<small>11. </small> ĐTĐ Đái tháo đường
<small>12. </small> ĐTNC Đối tượng nghiên cứu
<small>13. </small> ECM Extra cellular matrix - Chất nền ngoại bào <small>14. </small> ELISA Enzyme-linked immunosorbent asay – Xét
nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với enzym <small>15. </small> FGF-β Fibroblast growth factor – Yếu tố tăng sinh xơ <small>16. </small> FRS Framingham Risk Score – Điểm nguy cơ tim mạch
theo thang điểm Framingham
<small>18. </small> HATT Huyết áp tâm thu <small>19. </small> HATTr Huyết áp tâm trương <small>20. </small> HATB Huyết áp trung bình
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
<small>29. </small> PC (PCQS) Phi công (Phi công quân sự)
<small>30. </small> PPG Photoelectric Plethysmogram – Đo quang thể tích <small>31. </small> PWV Pulse wave velocity – Vận tốc sóng mạch
<small>32. </small> RANK Receptor activator of nuclear kappa B
<small>33. </small> RANKL Receptor activator of nuclear kappa B ligand <small>34. </small> RI Chỉ số phản xạ (Reflection Index)
<small>35. </small> SI Chỉ số cứng mạch (Stiffness index)
<small>37. </small> THA Tăng huyết áp
<small>38. </small> TRAIL TNF-related apoptosis-inducing ligand <small>39. </small> TVTB Thành viên tổ bay
<small>40. </small> XVĐM Xơ vữa động mạch <small>41. </small> YHHK Y học Hàng không
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">DANH MỤC CÁC BẢNG
1.2. So sánh nồng độ osteoprotegerin ở một số quần thể 29 2.1. Thang điểm Framingham: Điểm theo tuổi 57 2.2. Thang điểm Framingham: Điểm theo nồng độ cholesterol và
Framingham
62
3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng đối tượng nghiên cứu 67
3.4. Số đo huyết áp và mạch đối tượng nghiên cứu 70 3.5. Tình trạng rối loạn lipid máu đối tượng nghiên cứu 71 3.6. Tiền sử một số yếu tố nguy cơ, bệnh tật tim mạch ở ĐTNC 72 3.7. Giá trị chỉ số cứng SI ở đối tượng nghiên cứu 73 3.8. Giá trị chỉ số gia tăng AIp và AIp 75 ở đối tượng nghiên cứu 74
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">Bảng Tên bảng Trang 3.9. Chỉ số phản xạ RI ở đối tượng nghiên cứu 75 3.10. Nồng độ osteoprotegerin huyết tương đối tượng nghiên cứu 76 3.11. Nồng độ osteopontin huyết tương đối tượng nghiên cứu 77 3.12. Tương quan nồng độ OPG với các chỉ số độ cứng động
PCQS
87
3.25. Hồi quy tuyến tính chỉ số RI với các chỉ số huyết áp ở PCQS 88 3.26. Mối liên quan nồng độ OPG, OPN với HA PCQS 88 3.27. Tương quan nồng độ OPG với các chỉ số HA ở PCQS 89
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">Bảng Tên bảng Trang 3.28. Mối liên quan chỉ số độ cứng động mạch với tình trạng lipid
máu
90
3.29. Mối liên quan chỉ số độ cứng động mạch với tình trạng BMI 91 3.30. Mối liên quan nồng độ OPG, OPN với tình trạng lipid máu 91 3.31. Mối liên quan nồng độ OPG, OPN với tình trạng BMI 92 3.32. Mối liên quan chỉ số độ cứng động mạch với nguy cơ BMV
nhiễm quá tải +Gz
101
3.44. Mối liên quan nồng độ OPG, OPN với mức phơi nhiễm quá tải +Gz
101
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">Bảng Tên bảng Trang 3.45. Mối liên quan nồng độ osteoprotegerin, các chỉ số độ cứng
động mạch, yếu tố nghề nghiệp, yếu tố nguy cơ tim mạch với tình trạng nguy cơ BMV sau 10 năm ≥ 10% qua mơ hình hồi quy logistic đa biến
102
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
3.3. Phân nhóm nguy cơ BMV theo thang điểm Framingham 72 3.4. So sánh SI nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 73 3.5. So sánh AIp và AIp75 nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 74 3.6. So sánh RI nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 75 3.7. So sánh nồng độ OPG nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 76
3.9 Mối liên quan giữa AIp, AIp75 với tuổi PCQS 82 3.10. Mối liên quan giữa RI với tuổi PCQS 82 3.11. Tương quan tuyến tính AIp và AIp75 với tuổi PCQS 83 3.12. Mối liên quan giữa nồng độ OPG với tuổi PCQS 84
3.14. Mối liên quan AIp, AIp75 với HA ở PCQS 86
3.16. Mối liên quan nồng độ OPG với HA ở PCQS 89
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">DANH MỤC CÁC HÌNH
1.3. Chỉ số gia tăng theo Parfenov ở đối tượng trẻ tuổi 22 1.4. Chỉ số gia tăng theo Parfenov ở đối tượng cao tuổi 22
1.8. Vai trò sinh bệnh học của OPG trong mối liên quan với TRAIL và RANK
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">ĐẶT VẤN ĐỀ
Phi công quân sự (PCQS) là đối tượng lao động đặc biệt. Trong thực hành bay, PCQS chịu tác động của nhiều yếu tố bất lợi: thiếu oxy do giảm phân áp, gia tốc, quá tải, rung xóc và tiếng ồn... Những yếu tố bất lợi đó tác động kéo dài trong suốt chuyến bay, nhiều khi ở những giới hạn cao, vượt ngưỡng sinh lý, đôi khi ở trạng thái cực hạn và ảnh hưởng tích lũy đến sức khoẻ. Hệ tim mạch có những đáp ứng nhằm thích nghi với các biến đổi về môi trường cũng như tác động của yếu tố bất lợi trong hoạt động bay [1].
Tăng độ cứng động mạch (arterial stiffness) được coi là yếu tố nguy cơ tim mạch mới, là kết quả của quá trình biến đổi về chức năng và cấu trúc của lưới động mạch, làm tăng hoạt động cơ tim thích nghi với các biến đổi hậu gánh và làm giảm tưới máu động mạch vành (ĐMV). Có mối liên quan các chỉ số độ cứng động mạch, cụ thể là vận tốc sóng mạch (PWV) với tình trạng tăng huyết áp, mức độ nặng bệnh, tỷ lệ tử vong của các bệnh tim mạch [2], [3]. Hiện nay, sự phát triển các công cụ đo cung cấp các tham số đa dạng như chỉ số độ cứng, chỉ số gia tăng, chỉ số phản xạ, để đánh giá độ cứng động mạch ở phạm vi hệ thống, theo vùng hoặc cục bộ, cho cái nhìn sâu sắc hơn về chức năng và đáp ứng của hệ động mạch với các tác nhân bệnh lý [4].
Osteoprotegerin (OPG) và Osteopontin (OPN) là các cytokine liên quan trực tiếp đến chu chuyển xương, tuy nhiên tác động sinh học của chúng đến các tế bào thành động mạch, như tế bào nội mạc và tế bào cơ trơn, có liên quan đến tình trạng calci hóa thành mạch, các khâu của q trình viêm và biến đổi cấu trúc, chức năng mạch máu đã được chứng minh. Nồng độ OPG và OPN liên quan đến chỉ số độ cứng động mạch, mức độ nặng bệnh, nguy cơ, nguy cơ tử vong và tần suất biến cố tim mạch trong tương lai [5], [6], [7].
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">Cũng như các nhóm dân cư khác, phi công (PC) và PCQS tồn tại các yếu tố nguy cơ tim mạch, tần suất mắc tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim và máu não, rối loạn nhịp, đột tử… tăng theo tuổi, đã được thống kê ở các nước có nền YHHK hiện đại như châu Âu, Hoa Kỳ, Úc. Bệnh lý và các rối loạn về tim mạch đứng hàng đầu, chiếm tới 50% các lý do y tế đình chỉ năng lực bay của PC nói chung [8], [9]. Tình trạng căng thẳng nghề nghiệp trong môi trường bay quân sự có ảnh hưởng đến sức khỏe tim mạch về lâu dài và làm giảm khả năng lao động của PCQS [10], [11]. Những yếu tố bất lợi trong môi trường bay đã chứng minh làm biến đổi sinh lý tim mạch, thiếu oxy làm tăng nhịp tim và thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, quá tải gia tốc tác động trực tiếp lên thành mạch và làm thay đổi trở kháng mạch máu ngoại vi, tiếng ổn làm tăng độ cứng động mạch và rung xóc tác động lên cân bằng hệ thực vật trong hoạt động vận mạch [12], [13], [14]. Nhu cầu khảo sát nhằm tìm hiểu ảnh hưởng của các yếu tố nghề nghiệp và yếu tố nguy cơ lên chức năng hệ tim mạch ở đối tượng PCQS là thực sự cần thiết.
Tuy nhiên, hiện nay ở đối tượng PCQS Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về nồng độ OPG, OPN, các chỉ số độ cứng động mạch trong mối quan hệ với các yếu tố nguy cơ tim mạch, yếu tố nghề nghiệp. Vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin huyết tương và chỉ số cứng động mạch ở phi công quân sự Việt Nam” được thực hiện với mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ osteoprotegerin, osteopontin huyết tương; chỉ số độ cứng động mạch đo bằng máy AngioScan-01 trong điều kiện tĩnh tại và thiếu oxy mô phỏng độ cao 5000m ở phi cơng qn sự Việt Nam.
2. Phân tích mối liên quan nồng độ osteoprotegerin, osteopontin huyết tương, chỉ số độ cứng động mạch với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ tim mạch và yếu tố nghề nghiệp ở phi công quân sự Việt Nam.
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ẢNH HƯỞNG HOẠT ĐỘNG BAY TỚI SINH LÝ TIM MẠCH, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở PHI CÔNG QUÂN SỰ
1.1.1. Một số yếu tố ảnh hưởng sinh lý tim mạch trong hoạt động bay của phi công quân sự
Lao động bay là lao động đặc biệt. Trong các chuyến bay quân sự, nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của PCQS, nhưng chủ yếu là giảm áp suất khí quyển, thiếu oxy, gia tốc- q tải, rung xóc và tiếng ồn [8].
1.1.1.1. Giảm áp suất khí quyển và thiếu oxy
Cơ chế chính của bệnh sinh thiếu oxy trong hoạt động bay là thiếu oxy do giảm áp. Các máy bay (MB) quân sự, bao gồm các máy bay tiêm kích, có áp lực buồng lái được duy trì tương ứng với độ cao, với mức chênh áp trong-ngồi buồng lái được mơ hình hóa phù hợp với hoạt động của bộ điều phối và máy thở oxy trên cao, tình trạng thiếu oxy có thể xảy ra với các nguyên nhân xuất hiện thêm cộng hưởng với gánh nặng thể lực mà PCQS phải chịu đựng. Các MB trực thăng, vận tải với buồng lái hở, trần bay đến 4000m có khả năng xuất hiện các tình huống thiếu oxy trong thực hành bay [15].
Giảm áp lực riêng phần oxy trong khí thở dẫn giảm nồng độ oxy máu và các thay đổi tuần hoàn ở mức độ toàn thể cũng như cục bộ. Trong điều kiện nghỉ ngơi, khi độ cao đạt tới 1828 m – 2438 m (6000-8000ft) tim thích nghi bằng cách tăng tần số ngay lập tức. Ở độ cao 4572m (15000ft), tần số tim tăng trung bình 10-15% so với điều kiện mực nước biển và ở độ cao 7620m (25000ft), tần số tim tăng đến 20-25%. Huyết áp (HA) tâm thu thường tăng, song có tình trạng giảm sức cản ngoại vi và dẫn đến tăng áp lực mạch, có sự phân bố lại tuần hoàn do các cơ chế tại chỗ và cơ chế vận mạch [15], [16].
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">Thiếu oxy cấp ngay lập tức làm thay đổi hoạt động thần kinh giao cảm, tăng lưu lượng tuần hoàn mạch vành và mạch não, giảm dòng chảy qua động mạch thận. Máu tuần hồn qua hệ cơ tăng 30-100%. Có sự tái phân bố cung lượng tim, để ưu tiên các tạng quan trọng như tim, não và giảm máu qua da, ruột và thận. Giảm oxy máu động mạch tiếp diến nặng nề dẫn đến các biến đổi điện tim: đoạn ST chênh xuống và sóng T giảm biên độ ở giai đoạn đầu và xuất hiện rối loạn phát nhịp, dẫn truyền ở giai đoạn tiếp theo. Trong một số ít trường hợp, hoạt động vượt mức của các chất co mạch do quá trình tự bù đắp của cơ thể dẫn đến sự co thắt mạch vành và ngừng tim [15], [17].
1.1.1.2. Gia tốc và quá tải gia tốc
Trong ngành hàng không (HK), gia tốc tác động lên cơ thể người được mô tả thông qua sử dụng sơ đồ 3 trục trong không gian (x,y,z), trong đó trục z trùng với trục của cột sống. Tác động của lực quá tải lên cơ thể người là tổng hợp của tất cả các tương tác quán tính, hơn là tác động của đơn thuần gia tốc, phụ thuộc vào tư thế của cá thể trong khơng gian chứ khơng phụ thuộc hồn tồn vào vị trí khơng gian cũng nhưng quỹ đạo chuyển động của MB. Mơ hình phân loại gia tốc được đưa ra lần đầu bởi Gell (1961) và được sự đồng thuận của quốc tế [18].
Hình 1.1. Sơ đồ quy ước về quá tải gia tốc <small>*Nguồn: Green N.D. (2016)[18] </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">* Tác động tim mạch của quá tải gia tốc dạng +Gz
Quá tải gia tốc dạng +Gz là phổ biến ở các dòng máy bay, đặc biệt là máy bay quân sự. Hầu hết các PCQS đều trải nghiệm với quá tải ở mức tối thiểu +5 Gz trong quá trình huấn luyện bay cơ bản, cũng như trong chiến đấu khi thốt ly khỏi bổ nhào, tấn cơng mặt đất, hoặc cơ động tránh tên lửa. Các máy bay chiến đấu thế hệ 3 có thể tạo quá tải đến +6 Gz, thế hệ 4 có thể đến +7 - +9 Gz; một số dòng máy bay thế hệ 4++ và thế hệ 5 lượng quá tải lên đến +10 Gz. Các máy bay vận tải, trực thăng có thể xuất hiện quá tải tới +2,5 - +4,5 Gz ở các tình huống ném bom, cơng kích mục tiêu mặt đất và các bài bay phức tạp. Tác động của quá tải +Gz đến hệ tim mạch đã được chứng minh, với các biểu hiện ban đầu là các triệu chứng thị giác và mức độ cao nhất là mất ý thức, được mô tả ban đầu năm 1918 (Head 1920) [19].
Bảng 1.1. Quy ước về quá tải gia tốc
Hướng của gia tốc Hướng của lực quá tải Mô tả Ký hiệu Chân - đầu Đầu đến chậu (Chân) G dương + Gz
Sang bên phải Phải sang trái G bên - trái + Gy Sang bên trái Trái sang phải G bên - phải - Gy
<small>*Nguồn: Green N.D. (2016)[18] </small>
Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn của quá tải +Gz là kết quả của sự phân bố dịch trong cơ thể theo định luật Newton, quá tải gia tốc làm thay đổi đột ngột áp lực của động mạch và tĩnh mạch, biến đổi huyết động, gây phản ứng bù đắp để duy trì trạng thái sinh lý. So với tác động đến tim mạch của các hướng quá tải khác, quá tải dạng +Gz gây ảnh hưởng lớn nhất, do cơ chế tác động của dạng quá tải này gây thay đổi huyết động nhiều nhất, cũng như mức độ thường gặp của dạng quá tải này trong hoạt động bay chiến đấu [8], [19].
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">Sự thay đổi áp lực máu và tái phân bố thể tích máu trong q trình chịu tác động của quá tải gia tốc kích hoạt các thụ thể áp lực, hóa học thành động mạch, cũng như các thụ thể vận động và chuyển hóa trong cơ, thụ thể áp lực trong phổi và thụ thể của tiền đình. Cơ tim tăng co bóp, do tác động trực tiếp và do tăng tiết adrenalin từ tủy thượng thận. Tăng hoạt động giao cảm tại thận dẫn đến tăng tiết renin, hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosteron [20].
* Tác động tim mạch của quá tải gia tốc dạng -Gz
Gia tốc quá tải -Gz xảy ra khi MB thoát khỏi quỹ đạo thắt vòng đứng, bay khoan, MB bay ngửa thân,… Mức độ dung nạp với quá tải dạng này thấp hơn so với dung nạp +Gz, các rối loạn xuất hiện ngay ở mức -2 Gz. Hiệu ứng rối loạn thủy tĩnh do -Gz làm tăng áp lực trong lòng mạch ở mức trên tim và giảm áp lực lòng mạch ở mức dưới tim. Huyết áp trung bình động mạch ở mức ngang đầu (mắt) có thể tới 170mmHg khi chịu quá tải mức -3 Gz.
Tăng HA động mạch tác động đến các thụ thể áp lực, kích thích dây phế vị, có thể gây rối loạn nhịp đa dạng, như kéo dài khoảng PR hoặc phân ly nhĩ-thất, nhịp tự phát hoặc mất nhịp, xảy ra sau 5-7 giây ở mức -2,5G. Nhịp chậm và giãn mạch giúp HA trở về bình thường sau khi tăng do ảnh hưởng của quá tải gia tốc. Tuy nhiên, mất ý thức có thể xảy ra ở mức quá tải -Gz cao là hậu quả của tình trạng vô mạch và nhịp chậm do cường phế vị [18].
* Tác động tim mạch của quá tải gia tốc dạng Gx: Tác động quá tải dạng Gx lên gradient thủy tĩnh của máu ít hơn nhiều so với quá tải dạng Gz, do đó các tác động lên hệ tim mạch cũng ít thấy hơn. Đối với quá tải mức +5 Gx, áp lực trong nhĩ phải có thể tăng thêm 20mmHg. Nhịp tim thường giảm dưới tác động của +Gx khi người ở tư thế nằm ngửa hoàn toàn, song nhịp tim tăng khi người ở tư thế nửa nằm. Rối loạn nhịp tim xảy ra dưới tác động của quá tải mức +6 - +8 Gx, như ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất, hậu quả của giãn quá mức nhĩ phải [18].
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">* Tác động của quá tải bên Gy: Quá tải bên có thể xảy ra ở các loại MB có tính năng cơ động cao, động cơ vector hướng lực đẩy. Tác động sinh lý của Gy khá hạn chế, chủ yếu liên quan đến cột sống và sự di chuyển của đầu, vận động của cơ hồnh. Các rối loạn tim mạch ít được nhắc đến [18].
1.1.1.3. Tiếng ồn
Có 3 nguồn gốc gây ra tiếng ồn trong HK: động cơ MB, rung xóc – dao động và tín hiệu thơng tin liên lạc. Cường độ càng cao càng nguy hiểm, trên 70 dB là có hại. Các máy bay cánh quạt, trực thăng tạo ra những tiếng ồn âm tần và trung tần (50-1000Hz), các máy bay phản lực tạo ra các tiếng ồn chủ yếu là cao tần (2000-10000Hz).
Phơi nhiễm tiếng ồn máy bay gây các triệu chứng của rối loạn trương lực thần kinh – mạch máu theo hướng tăng HA, tăng độ cứng động mạch, thay đổi chức năng tâm thu thất trái. Các rối loạn điện tim ghi nhận được bao gồm: loạn nhịp xoang, chậm nhịp xoang, chậm dẫn truyền nhĩ – thất , rối loạn tiền kích thích. Tồn tại những thay đổi nhịp tim trong điều kiện tiếng ồn cường độ cao (90-100dB) như: nhịp chậm, nhịp nhanh, biến đổi dạng sóng điện tim (Sự thay đổi sóng P, kéo dài khoảng P-Q, tăng độ dài phức bộ QRS, biến dạng sóng R và S, ST chênh, thay đổi sóng T). Những thay đổi này do rối loạn trương lực hệ thần kinh thực vật và rối loạn chuyển hoá, gây ra bởi tác động của tiếng ồn [21].
Các nghiên cứu tổng hợp đã cho thấy mối quan hệ giữa tiếng ồn HK với các BTM mạn tính. M. van Kempen và cộng sự (2017) thấy: Đối với thiếu máu cơ tim, mỗi mức tăng 10dB tiếng ồn MB có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc BMV với RR=1,09 (95%CI: 1,04-1,15). Tiếng ồn MB cũng liên quan đến tử vong do BMV. Liên quan đến bệnh ĐTĐ, với RR = 1,01 cho mỗi 10dB tăng cường độ tiếng ồn. Với tình trạng béo phì, RR = 3,46 (95%CI: 2,13-4,77) cho mỗi 10dB tăng cường độ tiếng ồn HK. Nghiên cứu tổng hợp của Munzel và
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">cộng sự (2023) cho thấy tiếng ồn hàng khơng có liên quan đến biến cố và tử vong do đột quị và bệnh mạch vành [14], [22].
1.1.1.4. Rung xóc
Nguồn gốc gây ra rung xóc trong HK: lực quay khơng đồng đều của động cơ, cánh quạt MB và do sự thay đổi áp suất liên tục của lớp khơng khí quanh MB đang bay, làm rối loạn sự điều hoà trương lực mạch máu ngoại vi do đó làm biến đổi HA. Rung xóc tần số thấp làm trương lực mạch máu giảm đi gây ra giảm HA và chậm nhịp tim. Rung xóc tần số cao (150-250Hz) làm trương lực mạch máu ngoại vi tăng lên gây ra tăng HA và tăng nhịp tim. Thích nghi với rung xóc làm tăng chuyển hóa ở cơ và tái phân bố lại dịng máu kèm tình trạng co mạch ngoại vi, lâu dài gây co thắt mạch và biểu hiện triệu chứng, hội chứng Raynauld. Holland (1966), Hornick và Lefritz (1966) và Grether (1971) thấy rung xóc làm tăng nhịp tim. Một số nghiên cứu thấy rung xóc kéo dài ở cường độ cao dẫn đến rối loạn nhịp tim nặng nề trên động vật thực nghiệm [23], [24].
1.1.2. Nguy cơ tim mạch ở phi công và phi công quân sự 1.1.2.1. Quy tắc 1% về các biến cố y tế trong hàng không
Năm 1973, Ian Anderson, nhà sinh lý học của lực lượng không quân Hồng gia Canada đã trình bày một báo cáo tại Hội nghị thường niên Hội YHHK lần thứ 44 (44<small>th</small> ASM-AMA) trong đó cho rằng tỷ lệ nguy cơ có thể chấp nhận được về mặt sức khỏe của PC được tính tương đương với tỷ lệ hỏng hóc động cơ máy bay, tại thời điểm đó vào khoảng 1/10 triệu giờ bay.
Mơ hình đó được phát triển tại Anh, do Tunstall-Pedoe (1984) trình bày dưới phát biểu “quy tắc 1%”, trong khi thống kê cùng thời điểm tỷ lệ tai nạn bay là 0,2/1 triệu giờ bay. Nhóm chun gia tim mạch hàng khơng của Anh (UK workshop in aviation cardiology) đã quyết định hướng tới mục tiêu 0,1 tai nạn bay/1 triệu giờ bay. Mặt khác, xem xét vai trò của PC trong tồn bộ hệ thống, khơng được vượt quá 10% nguy cơ tổng, tức là nguy cơ về mặt sức
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">khỏe thấp hơn 10% nguy cơ của cả hệ thống máy bay-PC-môi trường. Tổng hợp các yếu tố đánh giá như vậy, mục tiêu của nhóm làm việc xác định, nguy cơ sức khỏe của PC dẫn đến tai nạn bay không vượt quá 1/1000 triệu giờ bay.
Tại thời điểm đó, áp dụng vào thực tế, giờ bay trung bình/chuyến là 1h, các giai đoạn bay nguy cơ mất an toàn (cất cánh và hạ cánh) chiếm 10% thời gian bay. Sự tồn tại của PC bay cùng làm giảm nguy cơ mất an toàn (với hệ số 100). Do đó, 1/1000 PC mất khả năng điều khiển máy bay sẽ có nguy cơ dẫn đến tai nạn bay. Với mục tiêu tai nạn bay không vượt quá 1/1000 triệu giờ bay, mức độ chấp nhận về nguy cơ sức khỏe của PC là 1/1.000.000. Số giờ trong năm là 8760 giờ (làm trịn là 10.000 giờ), do đó chấp nhận nguy cơ về mặt sức khỏe của PC là thấp hơn 1%. Quy tắc này là công cụ lượng giá nguy cơ về mặt YHHK khá thuận tiện đối với các vấn đề SK của PC, bao gồm các bệnh lý tim mạch [25].
Vận dụng vào trường hợp cụ thể, một PC phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổng điểm nguy cơ tim mạch theo Framingham nằm ở mức trung bình, tức là nguy cơ mắc BMV sau 10 năm là ≥10%, nguy cơ tính theo năm là ≥1%, PC cần xem xét về khả năng chấp nhận cho bay. Tuy nhiên, quy tắc 1% cịn có hạn chế, do mơ hình tính tốn áp dụng trên các chuyến bay thương mại ở thế kỷ 19 trong khi các máy bay hiện đại bay lâu hơn và xa hơn. Quy tắc 1% áp dụng cho PCQS đòi hỏi mức độ nghiêm ngặt và chặt chẽ hơn [25].
1.1.2.2. Quản lý nguy cơ tim mạch ở phi công và phi công quân sự theo ma trận
Quản lý nguy cơ tim mạch trong thực hành YHHK theo ma trận được phát triển từ quy tắc 1% nhằm thỏa mãn các thay đổi về khoa học kỹ thuật, cơng nghệ và y học dự phịng, chấp nhận quy tắc 1% như là một bình diện và cung cấp phân loại bán định lượng đối với các yếu tố an toàn bay và khai thác bay [25].
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">Dựa trên thang điểm nguy cơ tim mạch Framingham hoặc Qrisk...và các bằng chứng biến cố bệnh tật được thống kê để xác định xác xuất biến cố tim mạch và phân loại mức độ, đây là bình diện thứ nhất trong ma trận quản lý yếu tố nguy cơ. Không quân Canada (RCAF) phân loại xác suất xuất hiện biến cố tim mạch thành các nhóm: Hay xảy ra: nguy cơ > 2% /năm; Có thể xảy ra: nguy cơ 1-2%/năm; Ít xảy ra: nguy cơ 0,5-1%/năm; Rất ít xảy ra: Nguy cơ <0,5%/năm. Yếu tố (Bình diện) thứ 2 được xác định là phân loại biến cố y tế trong thực hành YHHK, căn cứ vào các yếu tố mức độ ảnh hưởng đến khai thác bay, mức độ đe dọa mấy năng lực cấp thời trong chuyến bay và nhu cầu thăm khám chuyên khoa, điều trị và khả năng ngừng khai thác bay. Yếu tố thứ 3 cần xem xét là phân loại vị trí nghề nghiệp, phụ thuộc vào từng loại MB, số lượng thành viên tổ bay (TVTB), hình thức khai thác bay [25].
Ba bình diện của ma trận quản lý nguy cơ được xác định bao gồm: Biến cố y tế được phân loại. Xác suất xuất hiện biến cố y tế. Yếu tố vị trí nghề nghiệp. Theo đó bác sỹ YHHK xem xét và chấp nhận hay không chấp nhận PC và TVTB được tham gia khai thác bay. Đối với PCQS, các tiêu chuẩn được áp dụng với quy định chặt chẽ hơn, xác suất xuất hiện biến cố được chấp nhận ở ngưỡng thấp hơn đối với PC và TVTB HK dân dụng [25], [26].
1.1.3. Bệnh lý tim mạch ở phi công và phi công quân sự 1.1.3.1. Bệnh mạch vành
* Tình trạng mắc bệnh mạch vành ở phi công và phi công quân sự:
Bệnh mạch vành là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến mất năng lực bay đột ngột, bao gồm cả tử vong ở PC và nhân viên HK. Các nghiên cứu giải phẫu bệnh trong các vụ TNB đã ghi nhận các tổn thương XVĐM của ĐMV xuất hiện ở ngay cả các PC trẻ tuổi. Tổn thương ĐMV có liên quan đến tuổi, căng thẳng trong lao động tình trạng HA, tình trạng XVĐM và rối loạn chuyển hóa cũng như sự tồn tại các yếu tố nguy cơ tim mạch ở các nhóm đối tượng PCQS.
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">Erdal M. và cộng sự (2014) hồi cứu 26 PC (43,57 ± 5,2 tuổi) được chẩn đoán BMV bằng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, kết quả thấy những PC≥40 tuổi, có tiền sử gia đình, biến đổi đoạn ST/T trên điện tâm đồ khi nghỉ, có kết quả nghi ngờ trên điện tâm đồ gắng sức, kể cả khi khơng có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh ĐM vành cũng cần phải kiểm tra hình ảnh ĐMV. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn bệnh ĐM vành khơng xâm lấn là có hiệu quả [27].
Theo Dumser T. và cộng sự (2013), nghiên cứu giải phẫu bệnh lý hệ thống ĐM vành của 21 PC thiệt mạng trong các tai nạn MB và so sánh với các kết quả điện tim gắng sức (ĐTGS) từ hồ sơ y tế để dự đoán BMV thấy 1/3 số PC khơng có BMV; cịn lại là có BMV nhẹ, trung bình hoặc nặng. Kết quả kiểm tra ĐTGS không tương quan với mức độ nghiêm trọng của BMV, để chẩn đoán, cần áp dụng thêm các chẩn đốn hình ảnh ĐMV khơng xâm lấn [28].
Nghiên cứu của Linnersjö A và cộng sự (2011) trên 1478 PCQS và nhân viên bay của Thụy Điển giai đoạn 1957-1994, trong đó có 2166 PCQS, chỉ tiêu nghiên cứu là tỷ lệ bệnh và tử vong do NMCT, kết quả thấy có 4,7% PCQS có NMCT sau thời gian theo dõi 23,6 năm, cao hơn tỷ lệ chung của PC dân dụng là 2,0%, tuy nhiên thấp hơn thợ máy (6,0%). Tỷ lệ tử vong đã chuẩn hóa (SMR) do bệnh lý tim mạch của PCQS SMR=0,54 cao hơn so với PC dân dụng (SMR=0,47) [29].
* Chẩn đốn bệnh mạch vành ở phi cơng và phi công quân sự:
Bệnh mạch vành ở PC và PCQS được tiếp cận ban đầu thông qua các thang điểm đánh giá nguy cơ, đồng thời với sàng lọc ĐT thơng thường làm cơ sở để chẩn đốn và dự phịng. Tuy ĐT khơng phải là một cơng cụ có độ nhạy cao để chẩn đoán BMV, song việc sàng lọc các bất thường điện tim có liên quan cũng giúp giảm tỷ lệ tử vong đột ngột của PC và phi hành đoàn [30], [31].
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">Có nhiều cơng cụ để đánh giá điểm nguy cơ BMV như Framingham, Prospective Cardivascular Munster study (PROCAM), Arbeits Gruppe Lipide und Athrerosklerose (AGLA), Qrisk, Reynold’s risk score (RRS) và SCORE. Song các thang điểm này chủ yếu xây dựng trên cơ sở thơng tin bệnh tật ở nhóm người Bắc Mỹ và châu Âu, việc áp dụng ở các quốc gia và vùng lãnh thổ khác chưa được đánh giá kỹ [32].
Các tiếp cận chuyên sâu chẩn đoán và lượng giá BMV bao gồm:
- Thang điểm calci hóa mạch vành (CACS): Trong khi biện pháp điện tim gắng sức và xạ hình tưới máu cơ tim đem lại hiệu quả thấp trong chẩn đoán BMV trong PCQS Hoa Kỳ, thang điểm CACS được đánh giá là công cụ hứa hẹn nhiều tiềm năng [9]. Ở đối tượng tồn tại các nguy cơ BMV, tăng điểm CACS đồng thời với tăng biến cố tim mạch và tử vong. CACS phản ánh tình trạng nặng nề của tổn thương VXĐM gây hẹp ĐMV, tăng điểm Agaston Score tương quan với tăng tính mất ổn định MXV, mức độ hẹp lòng mạch và biến cố tim mạch [33].
- Chụp mạch cắt lớp (CTCA): CTCA cho biết về số lượng, vị trí, mức độ của các đoạn mạch vành bị hẹp. Là biện pháp thay thế cho chụp mạch vành qua da. CTCA cũng cung cấp thơng tin về hình thái, đặc điểm của MVX (mức độ calci hóa có, không hoặc hỗn hợp). CTCA được khuyến nghị cho các PC có tồn tại nguy cơ BMV cao [30].
- Nghiệm pháp gắng sức: Đối với PC và PCQS, nghiệm pháp gắng sức khơng đủ tin cậy để chẩn đốn và theo dõi BMV [30], [31].
- Siêu âm mạch: Đối với PC và PCQS, siêu âm mạch là biện pháp bổ sung đối với các biện pháp chuyên sâu khác trong sàng lọc BMV [30].
- Chẩn đốn hình ảnh -chức năng: Bao gồm xạ hình tưới máu cơ tim, hoặc chụp MRI tưới máu ĐMV. Đối với PC và PCQS, các nghiệm pháp trên không được khuyến nghị sử dụng đơn độc để chẩn đoán BMV trên đối tượng có nguy cơ tim mạch cao [30].
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">- Chụp mạch vành qua da: Hiện là tiêu chuẩn vàng để chẩn doán BMV. Tuy nhiên, là một biện pháp xâm nhập, đối với PC và PCQS, các nguy cơ xảy ra trong quá trình chụp mạch cần được lưu ý, như đột quị, NMCT, tổn thương cấp ĐMV và tổn thương cấp mạch máu. Chụp mạch vành qua da được khuyến nghị áp dụng cho đối tượng PC và PCQS có yếu tố nguy cơ cao và có nhu cầu chẩn đốn chính xác tỷ lệ % mức độ hẹp của mạch máu [30].
1.1.3.2. Bệnh tăng huyết áp
* Tình trạng mắc tăng huyết áp ở phi công và phi công quân sự:
Giả thuyết về cơ chế bệnh THA ở PC và PCQS chưa được làm rõ, ngoài một số giả thuyết về căng thẳng tâm lý, nồng độ cetacholamin trong máu cao, hoặc các nhân tố gây stress. Nghiên cứu tổng hợp của Wilson D. và cộng sự (2022) trên đối tượng phi công ( với n=16.327 người), thấy tỷ lệ mắc chung với tình trạng tăng huyết áp là 27,6% (95%CI: 27,5-27,7%), và tỷ lệ nhận biết, quản lý và điều trị THA là khá thấp, từ 6% đến 13% [34]
* Chẩn đoán và điều trị:.
Điều trị THA đối với PC và PCQS có các khuyến nghị riêng, liên quan đến đặc thù môi trường lao động. Các biện pháp gồm: Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống, giảm cân, tăng cường vận động, giảm muối), và dùng thuốc. Thuốc điều trị THA cho PC và PCQS phải được lựa chọn và chấp nhận của chuyên gia YHHK, nhà chức trách HK [35].
1.1.3.3. Các rối loạn nhịp
* Tình trạng rối loạn nhịp ở phi cơng qn sự:
Hoạt động bay, nhất là bay quân sự có nhiều yếu tố bất lợi ảnh hưởng lên hoạt động phát nhịp và dẫn truyền của tim. Các rối loạn nhịp thường gặp ở PC là: Ngoại tâm thu trên thất, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất không bền vững và rung nhĩ. Rối loạn nhịp gây ảnh hưởng an tồn bay. Ngun nhân của tình trạng rối loạn nhịp của PC và PCQS được cho là biểu hiện của các bất
</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">thường về cấu trúc của tim, rối loạn thần kinh thể dịch, các yếu tố nội tiết hoặc các nguyên nhân từ các cơ quan khác trong cơ thể.
Nghiên cứu của Guettler R. và Sammito S. (2021) tiến hành khảo sát 25829 bản điện tim được ghi từ 4839 PCQS ở Liên bang Đức, theo dõi dọc trong vòng 13,4 năm. Kết quả thấy các bất thường theo dõi được thống kê: nhịp chậm xoang 25,68%, nhịp nhanh xoang 1,96%, phức bộ QRS rộng 0,02%, ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất 1,86%, AV block độ I 0,03%, block nhánh P khơng hồn tồn 0,16%,…Theo đó, nhu cầu khảo sát chun sâu được xác định là 0,21% và tỷ lệ loại bay do bất thường điện tim là 0,02% [36].
* Phương pháp tiếp cận chẩn đoán và điều trị:
Đánh giá bước đầu: Đánh giá bước đầu đối với PC có loạn nhịp trên ĐT lúc nghỉ bao gồm khảo sát về tiền sử bệnh tật, thói quen sử dụng rượu, caffein và dinh dưỡng, chế độ luyện tập. Kiểm tra lặp lại ĐT 12 đạo trình được khuyến nghị. Các triệu chứng hồi hộp chống ngực, choáng váng, ngất, hoặc xỉu cần được ghi chép hồ sơ. Với các trường hợp biến đổi là lành tính, việc xem xét điều trị là không cần thiết [37].
Đánh giá tiếp theo: Theo dõi ĐT 24h, siêu âm tim và ĐT gắng sức. Các xét nghiệm cần làm bao gồm huyết học, sinh hóa máu, điện giải máu, hormone tuyến giáp. Nếu có tình trạng THA, theo dõi HA 24h là cần thiết [37].
Đánh giá chuyên sâu và điều trị: Một số trường hợp, khi có chỉ định, việc thăm dị điện sinh lý tim và điều trị xâm nhập được thực hiện. Sử dụng thuốc chống loạn nhịp theo chỉ định thông thường của chuyên khoa tim mạch. Các PC lái MB phản lực, luyện tập trên hệ thống ly tâm gia tốc cao đồng thời theo dõi ĐT liên tục để phát hiện các loạn nhịp xuất hiện dưới tác động của quá tải gia tốc là có ích [37].
</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">1.2. ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH
1.2.1. Định nghĩa độ cứng động mạch
Độ cứng động mạch (arterial stiffness) là thuật ngữ chỉ năng lực giãn ra và co lại của thành động mạch theo chu kỳ co bóp tống máu của tim [38]. 1.2.2. Các chỉ số độ cứng động mạch
1.2.2.1. Các mơ hình tuần hồn
Mơ hình tuần hồn đầu tiên được đề cập đến là mơ hình của Stephen Hales nghiên cứu thực nghiệm về huyết áp, đã xác định được tính đàn hồi của động mạch, giải thích về vai trị là một bộ đệm của các mạch máu lớn đối với hoạt động co bóp của tim. Mơ hình Windkessel về hoạt động của bơm cứu hỏa giải thích tính chất đệm, đàn hồi của các động mạch lớn, trở kháng cao của tiểu động mạch và mao mạch giúp dòng máu chảy qua mơ và sự hình thành sóng động mạch với áp lực mạch và sự lan truyền sóng động mạch và áp lực mạch từ trung tâm ra ngoại vi. Tuy nhiên, các mơ hình trên khơng phải là tồn diện để đánh giá tính cứng của động mạch, do lưới động mạch không phải là một ống đơn mà bao gồm nhiều nhánh rẽ, đồng thời động mạch chịu tác động của các quá trình thần kinh, thể dịch lên vận mạch [39].
1.2.2.2. Nguyên lý chung về đo các chỉ số độ cứng động mạch
Đánh giá độ cứng động mạch là đánh giá về đáp ứng của động mạch với thể tích tống máu của thất trái làm thay đổi về thể tích lịng mạch. Mỗi nhát bóp của tim mang năng lượng tạo động lực dẫn máu chảy trong hệ thống động mạch và hình thành sóng động mạch cùng với áp lực sóng động mạch.
Trong điều kiện bình thường, sóng động mạch dưới tác dụng của áp lực mạch sẽ lan truyền dọc theo đường đi của động mạch chủ, đến các phân nhánh động mạch ngoại vi và một phần phản xạ trở về tim. Do cấu trúc giải phẫu và mô học đặc thù, động mạch chủ đoạn ngực hoạt động như một bộ đệm để tiếp thu áp lực máu thất trái tống ra trong thì tâm thu, duy trì huyết động, đặc biệt là dịng chảy máu động mạch dưới áp lực thấp ở các mô ngoại
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">vi. Sóng phản xạ đến tim trong cuối thì tâm thu, tạo áp lực tưới máu cho động mạch vành ni tim trong thì tâm trương [40].
Các biện pháp đo phụ thuộc vào công nghệ và thiết bị đo, đưa ra các chỉ số khác nhau về cứng động mạch, bao gồm các biện pháp xâm nhập và không xâm nhập. Các thiết bị đo khơng xâm nhập được ưa thích hơn trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng, và tập trung vào 03 nhóm phương pháp chính: Phương pháp đánh giá thời gian truyền sóng mạch; Phương pháp phân tích áp lực sóng mạch và đường viền sóng mạch; Phương pháp ước lượng trực tiếp đường kính của động mạch và biến thiên dưới áp lực mạch [41].
1.2.2.3. Các chỉ số độ cứng động mạch
* Áp lực mạch đập (Pulse Pressure - PP): là hiệu giữa huyết áp tâm thu và tâm trương, đơn vị tính là mmHg. Áp lực mạch đập phụ thuộc vào cung lượng tim, độ cứng động mạch lớn và ảnh hưởng của sóng phản xạ [42].
* Dung suất động mạch (Compliance - C): Dung suất động mạch chỉ khái niệm khả năng dung nạp của đoạn động mạch với sự biến thiên của thể tích lịng mạch, được tính bằng sự biến thiên về thể tích cho một đơn vị thay đổi về áp lực [43]. Cơng thức tính: C = ΔV / ΔP (m<small>3</small> / kPa ), trong đó ΔV là thể tích biến thiên và ΔP là biến thiên về áp lực tương ứng.
* Khả năng co giãn của động mạch (Distensibility – D): Khả năng co giãn của động mạch là sự biến thiên thể tích so với thể tích ban đầu của đoạn mạch, hoặc bằng dung suất chia cho thể tích ban đầu đoạn mạch. Cơng thức: D = ΔV/(V × ΔP) kPa<small>-1</small>
<small>. </small>HoặcD = ΔA / (A × ΔP) kPa<small>-1</small> (Đánh giá thơng qua biến thiên diện tích cắt ngang lòng động mạch), D = ΔD/(D × ΔP) kPa<small>-1</small>(Đánh giá thơng qua biến thiên đường kính lịng động mạch) [43].
* Mô đun đàn hồi: Mô đun đàn hồi biểu thị mối quan hệ giữa sức căng và sức ép lên thành động mạch.
- Mô đun đàn hồi căng bởi áp lực (Ep) là nghịch đảo của khả năng co giãn động mạch. Công thức Ep = (ΔP x D) / ΔD (kPa), với D là đường kính
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">lòng mạch, ΔD hiệu số đường kính lịng mạch thì tâm trương và tâm thu, ΔP là chênh lệch áp suất tâm trương và tâm thu [43].
Ep khơng địi hỏi thơng số độ dày thành động mạch trong tính tốn - Mơ đun đàn hồi của Young: là mơ đun đàn hồi tính theo chiều dọc của đoạn mạch khảo sát, địi hỏi tính tốn dựa trên độ dày thành mạch máu [43].
Công thức: E = (ΔP x D) / (ΔD x h) (mmHg/cm), với D là đường kính lịng mạch, ΔD hiệu số đường kính lịng mạch thì tâm trương và tâm thu, ΔP là chênh lệch áp suất tâm trương và tâm thu, h là chiều dài đoạn mạch.
* Chỉ số độ cứng β: Chỉ số độ cứng β mô tả độ cứng động mạch độc lập với áp lực. Công thức: β = ln (Ps / Pd) / [(Ds-Dd)/Dd]. Với Ps: Áp lực động mạch thì tâm thu, Pd: áp lực động mạch thì tâm trương, Dx: đường kính động mạch thì tâm thu, Dd: đường kính động mạch thì tâm trương [43].
* Chỉ số gia tăng (Augmentation Index): Chỉ số gia tăng đánh giá mối liên quan giữa sóng thứ nhất thì tâm thu hình thành khi tim co bóp tống máu vào động mạch chủ và sóng phản hồi từ động mạch ngoại vi về tim. Chỉ số gia tăng có giá trị âm ở người trẻ tuổi và tăng lên theo tuổi, cũng như ở trường hợp tăng độ cứng động mạch [41], [42].
* Vận tốc sóng mạch (Pulse wave veclocity – PWV): Vận tốc sóng mạch là đại lượng gián tiếp đánh giá độ cứng của động mạch, biểu thị tốc độ lan truyền của sóng mạch trong lưới động mạch. Vận tốc sóng mạch đo bằng biện pháp xâm nhập khi đưa đầu đo vào trong lịng động mạch, hoặc đo bằng biện pháp khơng xâm nhập thông qua các đầu cảm biến đặt trên da, và ước lượng khoảng cách giữa hai điểm khảo sát.
Công thức: PWV = L / Δt (m.s). Trong đó: L là độ dài đoạn mạch khảo sát, Δt là thời gian truyền sóng giữa hai điểm đầu và cuối của đoạn mạch.
</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">Trong mối quan hệ với mơ đun đàn hồi Young, PWV được tính theo cơng thức của Moens Korteweg: PWV = (�㔸. ℎ)/(�㔌. �㔷); trong đó E là mơ đun đàn hồi của Young, h là chiều dày thành mạch đoạn khảo sát, ρ = 1,05 là tỷ trọng của máu và D là đường kính của đoạn mạch. Vận tốc sóng mạch có xu hướng tăng theo tuổi và tăng ở các trường hợp tăng độ cứng động mạch [38], [42].
1.2.3. Đánh giá độ cứng động mạch thông qua phương pháp đo biến thiên thể tích mạch đầu ngón tay (Digital volume pulse – DVP)
1.2.3.1. Lịch sử và nguyên lý đo, ghi sóng DVP
Khái niệm ghi đo biến thiên thể tích (plethysmograph) được biết đến từ lâu, với mục tiêu đo và đánh giá các biến thiên, biến đổi của thể tích và/hoặc dịng chảy của máu trong cơ thể dưới tác động co bóp của tim. Sử dụng tế bào quang điện làm bộ chuyển đổi, phương pháp đo biến thiên thể tích được gọi là phương pháp quang thể tích (Photoelectric Plethysmoghraphy – PPG), được ứng dụng để theo dõi liên tục nhịp tim và nhịp hô hấp, nồng độ oxy bão hòa trong động mạch, đánh giá độ nhớt của máu trong lòng mạch, chức năng tĩnh mạch, mức độ trào ngược máu trong tĩnh mạch, đo HA và đánh giá cung lượng tim…[44]
Phương pháp đo quang thể tích (PPG) lần đầu tiên trình bày bởi Alrick Hertzman năm 1937, mơ tả “sự biến đổi hấp thụ của nguồn ánh sáng truyền qua mơ với dịng máu chảy qua” khi chiếu một luồng ánh sáng qua da và đo ánh sáng tán xạ lại bằng một tế bào quang điện. Nguyên lý dựa trên định luật Lambert Beer về hấp phụ ánh sáng làm thay đổi mật độ quang [45]. Robert Goezt (1940) trình bày một thiết bị tương tự, song đo nguồn sáng đã bị suy giảm mật độ quang sau khi chiếu xuyên qua ngón tay, những biến thiên thể tích trong lịng tiểu động mạch và mao mạch ở đầu ngón tay được ghi lại thành đường viền sóng mạch [46], [47].
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">Phương pháp đo biến thiên thể tích mạch đầu ngón tay (DVP) xuất phát từ nguyên lý của phương pháp đo quang thể tích (Photoelectric Plethysmoghraphy – PPG) là phương pháp đo không xâm nhập, đánh giá sự thay đổi của thể tích máu trong lịng mạch, sử dụng bộ chuyển đổi tín hiệu để vẽ đồ thị biến thiên thể tích và tính tốn các chỉ số liên quan, trong đó đầu đo được kẹp ở đầu ngón tay của đối tượng đo, cung cấp thơng tin về đường viền sóng mạch ngay cả ở tần số thấp, theo thời gian thực của chu chuyển tim và có tính liên tục. Thơng thường, thiết bị sử dụng nguồn ánh sáng có bước sóng cận hồng ngoại (quanh giải bước sóng 900nm) [44].
1.2.3.2. Các tham số phân tích từ sóng DVP
Hình sóng điển hình ghi được qua phép đo DVP bao gồm 01 đỉnh tâm thu, điểm sóng phản xạ từ ngoại vi, điểm uốn và đỉnh sóng tâm trương tiếp theo. Bề rộng của tồn bộ phức bộ sóng là thời gian 01 chu chuyển tim. Phức bộ sóng hình thành từ 10-12 hài sóng (harmonic), khoảng 05 hài sóng đầu tiên phản ánh hơn 95% năng lượng nhát bóp tống máu thất trái. Đường viền sóng mạch ghi được là kết quả của tất cả các hài sóng hình thành trong một chu chuyển tim [42].
* Đỉnh tâm thu (Systolic peak): Đỉnh tâm thu hình thành do thay đổi thể tích mạch máu dưới tác động của nhát bóp tống máu từ thất trái, liên quan đến thể tích tống máu, phản ánh tình trạng giãn mạch tại điểm đo. Đỉnh tâm thu cao khi có giãn mạch ngoại vi. Đỉnh tâm thu thấp khi có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn (sốc, mất dịch), tụt huyết áp, hạ nhiệt độ, co thắt mạch [48]. * Độ rộng của mạch đập (Pulse width): Độ rộng của mạch đập được Awad và cộng sự đo ở vị trí chiều cao bằng 1/2 biên độ đỉnh tâm thu, phản ánh sức cản của tồn bộ hệ động mạch [49].
* Diện tích mạch đập (Pulse area): Được đo bằng tổng diện tích dưới đường cong DVP. Wang và cộng sự chia diện tích dưới đường cong DVP thành 02 phần, tỷ lệ giữa 2 phần diện tích biểu thị sức cản hệ thống động
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">mạch, gọi là tỷ số diện tích điểm uốn (Inflection point area ratio – IPA); IPA = A2/A1 [50].
* Khoảng đỉnh-đỉnh (Peak to peak interval): Thời gian đo được giữa hai đỉnh tâm thu, đại diện cho một chu chuyển tim hoàn chỉnh [51].
* Khoảng mạch đập (Pulse interval): Thời gian đo được giữa điểm bắt đầu và điểm kết thúc của một hình sóng DVP hồn chỉnh. Một số tác giả sử dụng thời khoảng này để đánh giá biến thiên nhịp tim, và thấy có mối tương quan rất chặt chẽ với các chỉ tiêu HRV đo được trên ECG [52].
* Chỉ số gia tăng (Augmentation index): Chỉ số gia tăng đánh giá mức độ tác động của sóng phản xạ từ ngoại vi trở về tim lên huyết áp tâm thu, thông thường trong thời kỳ muộn thì tâm thu, trong trường hợp động mạch cứng hơn, sóng phản xạ trở về sớm hơn và gây tăng huyết áp tâm thu, làm tăng hậu gánh, giảm tưới máu động mạch vành và tăng nhu cầu oxy cơ tim.
Các tác giả khác nhau sử dụng các cơng cụ khác nhau và các phép tính tốn khác nhau để đánh giá chỉ số gia tăng dựa trên kết quả của sóng DVP, Takazawa và cộng sự xác định chỉ số gia tăng AI là tỷ lệ biên độ đỉnh sóng tâm trương với biên độ đỉnh sóng tâm thu, tính bằng %: AI = y/x (%) [53]. Padilla và cộng sự không gọi là chỉ số gia tăng mà gọi là chỉ số phản xạ khi tính tỷ lệ giữa biên độ đỉnh sóng tâm trương với biên độ đỉnh sóng tâm thu RI = y/x (%) [54]. Rubins và cộng sự xác định chỉ số gia tăng AI = (x-y)/x (%) và chỉ số phản xạ RI=y/x (%) [55].
Các công thức này đều lấy đỉnh sóng tâm trương làm cơ sở để tính tốn, đơi khi gặp khó khăn để xác định vị trí đỉnh sóng tâm trương, mặt khác bản chất các chỉ số trên dù với tên gọi khác nhau nhưng đều đánh giá mức độ tác động của thành phần sóng phản xạ lên tim ở thời kỳ tâm thu muộn.
* Chỉ số cứng của động mạch lớn: Phép đo DVP xác định chỉ số độ cứng động mạch lớn thông qua thời khoảng giữa các thành phần cấu trúc nên phức bộ sóng DVP hồn chỉnh. Millasseau và cộng sự xác định chỉ số cứng SI
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">dựa trên chiều cao của đối tượng và thời khoảng giữa đỉnh sóng tâm thu và đỉnh sóng tâm trương, cơng thức SI=h/ΔT (m/s); trong đó h là chiều cao và ΔT là thời khoảng giữa 2 đỉnh sóng [56].
1.2.3.3. Chỉ số gia tăng, chỉ số phản xạ và chỉ số độ cứng động mạch lớn đo trên máy AngioScan – 01:
Parfenov và cộng sự (2012) đã thực hiện phép đo DVP trên máy đo AngioScan – 01, trong đó thu thập dữ liệu thơ và tái tạo lại thơng qua hiệu ứng Savizky Golay, qua đó xác định các chỉ số:
* Chỉ số gia tăng (Augmentation peripheral index – AIp):
Chỉ số gia tăng (Agmentation index – AIp), đơn vị tính %, là đại lượng phân biệt chênh lệch giữa sóng thứ nhất thì tâm thu (sóng co bóp tống máu của thất trái) và sóng thứ hai thì tâm thu (chịu ảnh hưởng của sóng phản xạ từ ngoại vi), có liên quan đến áp lực mạch.
Cơng thức tính: AIp = 100% * (D [T2] - D [T1]) / D [T1]; trong đó T2 là biên độ đỉnh sóng thứ 2 thì tâm thu, có sự đóng góp ảnh hưởng của sóng phản xạ, T1 là biên độ đỉnh sóng thứ nhất thời kỳ tâm thu, đại diện cho áp lực tống máu thất trái [57].
Hình 1.2. Cơ sở nguyên lý đo của Máy AngioScan – 01 <small>*Nguồn: ZПарфенов Z.С. (2012)[57] </small>
Ở người trẻ tuổi, khi động mạch đàn hồi tốt, sóng phản xạ trở về tim ở cuối kỳ tâm thu hoặc đầu kỳ tâm trương. Vì vậy, biên độ sóng T2 thấp hơn
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">biên độ sóng T1, do đó giá trị AIp ở người trẻ tuổi có giá trị âm. Khi tuổi tăng hoặc độ cứng động mạch tăng lên, sóng phản xạ trở về tim sớm hơn trong thì tâm thu, biên độ sóng T2 bằng hoặc hơn biên độ sóng T1, giá trị AIp mang giá trị bằng không hoặc dương [57].
Hình 1.3. Chỉ số gia tăng theo Parfenov ở đối tượng trẻ tuổi <small>*Nguồn: ZПарфенов Z.С. (2012)[57] </small>
Chỉ số gia tăng đặc trưng cho cứng động mạch, là phép đo tin cậy đối với đối tượng dưới 60 tuổi. Chỉ số gia tăng bình thường hóa ở nhịp tim 75 nhịp/phút (AIp75) có vai trị tương tự, song được dùng để so sánh giữa các đối tượng riêng lẻ được đo ghi chỉ số AIp do loại trừ ảnh hưởng của nhịp tim đến giá trị thu được. Chỉ số phản xạ AIp75 rất hữu ích trong lâm sàng để theo dõi tác dụng của thuốc hạ áp trong điều trị tăng huyết áp [57].
Hình 1.3. Chỉ số gia tăng theo Parfenov ở đối tượng cao tuổi <small>*Nguồn: ZПарфенов Z.С. (2012)[57]</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">* Chỉ số phản xạ ((Reflection index - RI), đơn vị tính %,: Chỉ số phản xạ tính bằng tỷ lệ biên độ cực đại sóng phản xạ với biên độ cực đại sóng trực tiếp tại đồ thị chuyển đổi đạo hàm bậc 4 của sóng sơ cấp [57].
Hình 1.4. Chỉ số phản xạ RI theo Parfenov <small>*Nguồn: Zпарфенов Z.С. (2012)[57] </small>
Chỉ số phản xạ RI cung cấp đánh giá về độ lớn của sóng phản xạ từ ngoại vi trở về tim, là tỷ lệ % giữa sóng phản xạ và sóng thứ nhất thì tâm thu. Chỉ số phản xạ RI đánh giá trương lực các động mạch nhỏ và vừa, tức là các động mạch cơ. Giá trị bình thường của RI nhỏ hơn 30%, khi tăng trương lực các động mạch cơ, giá trị chỉ số phản xạ RI có thể vượt trên 50% [57].
* Chỉ số cứng (Stiffness index – SI): Chỉ số cứng đặc trưng cho vận tốc lan truyền sóng động mạch trong đoạn động mạch chủ [57]. SI được tính tốn dựa trên thời khoảng giữa đỉnh sóng trực tiếp và đỉnh sóng phản xạ tại đồ thị chuyển đổi đạo hàm bậc 4 của sóng DVP sơ cấp.
Hình 1.5. Chỉ số cứng SI theo Parfenov <small>*Nguồn: ZПарфенов Z.С. (2012)[57] </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">Công thức: SI = L (m)/T (s); trong đó L là đoạn chiều dài động mạch chủ, được ước lượng theo chiều cao của đối tượng; T là thời khoảng giữa 2 đỉnh sóng. Chỉ số SI có xu hướng tăng lên theo tuổi và độ cứng động mạch. Giá trị tham khảo chỉ số độ cứng bình thường là 5-8 (m/s), một số trường hợp tăng độ cứng mạch, giá trị SI có thể đạt và vượt 14m/s [57].
1.3. OSTEOPROTEGERIN (OPG) và OSTEOPONTIN (OPN) 1.3.1. Nguồn gốc, cấu trúc và chuyển hóa
1.3.1.1. Nguồn gốc, cấu trúc và chuyển hóa osteoprotegerin * Nguồn gốc và cấu trúc osteoprotegerin:
Osteoprotegerin (OPG) lần đầu tiên được mô tả vào năm 1997, là một glycoprotein hòa tan, được tổng hợp từ 401 acid amin để hình thành phân tử gồm 07 miền cấu trúc. Gen mã hóa cho OPG được mô tả lần đầu năm 1998, nằm trên chromosom 8 tại vị trí 8q24, trong vùng các gen điều hịa sự phát triển và chuyển hóa của xương, vị trí của gen này có chiều rộng khoảng 29 kb và gồm 05 đoạn hoạt động (exon) [58].
Hình 1.7. Mơ hình Cấu trúc phân tử OPG.
(a: cấu trúc chung; b: R&D Duoset ELISA Kit; c: Biovendor ELISA Kit; d: Biomedica ELISA Kit)
<small>* Nguồn: Bernardi S. và cộng sự (2016)[59] </small>
OPG là thành viên của siêu họ các thụ thể của chất hoại tử khối u (Tumor necrosis factor receptor) và hoạt động như một thụ thể mồi (decoy
</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">receptor) của phối tử thụ thể hoạt hóa NF-κB (Receptor activator of nuclear kappa B ligand, RANK-L) và phối tử gây chết tế bào theo chương trình có liên quan đến TNF ( TNF-related apoptosis-inducing ligand, TRAIL). Trong 07 miền cấu trúc của phân tử OPG, miền cấu trúc 1-4 chứa các phân tử acid amin giàu cysteine có cấu trúc N-terminal. Các miền này có chức năng gắn với RANK-L và ức chế sự hình thành tế bào hủy xương từ tế bào đầu dòng. Miền 5-6 có chức năng gắn với TRAIL và ức chế quá trình chết tế bào theo chương trình liên quan đến TRAIL. Miền 7 chứa acid amin có cấu trúc C-terminal, là vùng gắn với heparin của phân tử OPG [59].
Ở người, OPG không chỉ tồn tại trong xương, mà còn ở tim, mạch máu, thận, gan, lách, tuyến ức, hạch lympho, mô mỡ và tụy. Trong mạch máu, OPG được tiết ra bởi các tế bào nội mạc mạch máu và tế bào cơ trơn [58].
* Chuyển hóa và tác động sinh học của osteoprotegerin:
OPG chịu ảnh hưởng điều hịa kích thích và ức chế tiết bởi đa dạng các yếu tố, OPG được tăng tiết dưới tác động của 1-α hydroxycholecalciferol, IL-1, TNF-α, IL-6, IL-7, IL-11, IL-18, calci, estrogen, TGF-β (transforming growth factor beta), BMP-2, FGF-β (fibroblast growth factor beta), angiotensin 2 và PDGF (platelet derived growth factor); bị giảm tiết bởi chất ức chế miễn dịch, hormon cận giáp trạng, các glucocorticoid, IGF-1 (insulin-like growth factor-1), prostaglandin E2 và phối tử của thụ thể gamma hoạt hóa tăng sinh peroxisome (peroxisome proliferator-activated receptor gamma) [58].
Nồng độ OPG huyết thanh có liên quan đến mức lọc cầu thận, OPG tăng khi mức lọc cầu thận giảm. Đơn phân tử OPG không bị lọc bởi màng lọc của thận nhân tạo [60], [61].
Liên quan đến tuổi, OPG có xu hướng tăng lên ở người tuổi cao, ở cả hai giới nam và nữ. Trong nghiên cứu Dallas, nồng độ OPG ở nữ có xu hướng cao hơn nam giới sau khi loại trừ sự khác biệt ở các yếu tố dịch tễ học chính.
</div>
