(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Ứng Dụng Phương Pháp Tán Sỏi Qua Da Đường Hầm Nhỏ Điều Trị Sỏi Thận

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O

Bà QUêC PHÒNG

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O

Bà QC PHỊNG

<b>HỉC VIàN QN Y </b>

LÊ HUY NGỉC

<b>NGHIÊN CĆU ĆNG DĂNG PH¯¡NG PHÁP TÁN SèI QUA DA Đ¯âNG HÄM NHè </b>

<b>ĐIÀU TRä SèI THÂN </b>

NGÀNH: NGO¾I KHOA MÃ Sê: 9720104

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LâI CAM ĐOAN </b>

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cću cąa tụi vói s hóng dn khoa hỗc ca tp th các thÁy h°ãng dÁn.

Các kÁt quÁ nghiên cću đ°āc trình bày trong luÃn án là trung thāc và ch°a tÿng đ°āc ai cơng bë trong b¿t kỳ cơng trình nào khác. NÁu có gì sai, tơi xin hồn tồn chåu trách nhiám.

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>MĀC LĀC </b>

<b>LâI CAM ĐOAN ... i </b>

<b>MĂC LĂC ... ii </b>

<b>DANH MĂC CÁC CHĂ, KÝ HIàU VI¾T TÄT ... v </b>

<b>DANH MĂC BÀNG ... viii </b>

<b>DANH MĂC BIÂU Đì, Đì THä ... x </b>

1.1.1. Vå trí, hình thÅ, liên quan và ćng dăng lâm sàng ... 3

1.1.2. GiÁi phÁu há thëng đài bÅ thÃn ... 7

1.1.3. GiÁi phÁu m¿ch máu thn ... 10

1.1.4. ng dng lõm sng trong chỗc dị thÃn ... 12

1.2. PHÂN LO¾I SèI THÂN ÁP DĂNG TRONG PHÀU THUÂT TÁN SèI THÂN QUA DA ... 13

1.2.1. Phân lo¿i séi thÃn theo S ... 13

1.2.2. Phân lo¿i GSS ... 14

1.2.3. Mát së phân lo¿i khác ... 16

1.3. ĐIÂU TRä SèI THÂN BÀNG PH¯¡NG PHÁP TÁN SèI QUADA 17 1.3.1. S¢ l°āc låch sā phát triÅn tán séi qua da đ°ång hÁm tiêu chu¿n .. 17

1.3.2. Låch sā tán séi thÃn qua da ít xâm l¿n ... 19

1.3.3. Xu h°ãng phát triÅn tán séi thÃn qua da ... 21

1.4. PH¯¡NG PHÁP TÁN SèI THÂN QUA DA Đ¯äNG HÀM NHè 23 1.4.1. Đånh ngh*a thuÃt ngÿ ... 23

1.4.2. Chã đånh, chëng chã đånh ... 24

1.4.3. Các b°ãc thāc hián kā thuÃt Mini-PCNL trong phÁu thuÃt... 25

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

1.4.4. KÁt quÁ điÃu trå ... 28

1.4.5. Phân lo¿i tai biÁn, biÁn chćng cąa phÁu thuÃt Mini-PCNL ... 34

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CĆU TRONG N¯âC V MINI-PCNL ... 36

<b>CH¯¡NG 2: ĐêI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU ... 39 </b>

2.1. ĐêI T¯ĀNG NGHIÊN CĆU ... 39

2.1.1. Tiờu chun la chỗn ... 39

2.1.2. Tiêu chu¿n lo¿i trÿ ... 39

2.2. PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU ... 40

2.2.1. ThiÁt kÁ nghiên cću ... 40

2.2.2. Cÿ mÁu ... 40

2.2.3. Dăng că và ph°¢ng tián nghiên cću ... 40

2.3. NàI DUNG NGHIÊN CĆU ... 44

2.3.1. Đ¿c điÅm lâm sàng, cÃn lâm sàng ... 44

2.3.2. Dā kiÁn chã đånh và chëng chã đånh Mini-PCNL ... 48

2.3.3. Quy trình kā thuÃt Mini-PCNL ... 49

2.3.4. Đánh giá kÁt quÁ điÃu trå tán séi thÃn qua da đ°ång hÁm nhé&..55

2.3.5. Đánh giá kÁt quÁ điÃu trå theo nhóm dā kiÁn chã đånh và mát së yÁu të kā thuÃt Mini-PCNL. ... 62

2.4. XĀ LÝ Sê LIàU ... 62

2.5. Đ¾O ĐĆC NGHIÊN CĆU ... 63

<b>CH¯¡NG 3: K¾T QUÀ NGHIÊN CĆU... 64 </b>

3.1. Đ¾C ĐIÄM LÂM SÀNG, CÂN LÂM SÀNG ... 64

3.1.1. Đ¿c điÅm lâm sàng ... 64

3.1.2. Đ¿c điÅm cÃn lâm sàng ... 66

3.2. ĐÁNH GIÁ KÀT QUÀ ĐIÂU TRä SèI THÂN BÀNG PH¯¡NG PHÁP TÁN SèI QUA DA Đ¯äNG HÀM NHè ... 70

3.2.1. KÁt quÁ phÁu thuÃt thành công và th¿t b¿i ... 69

<i>3.2.2. KÁt quÁ và đ¿c điÅm kā thuÃt trong phÁu thuÃt ... 70 </i>

3.2.3. KÁt quÁ theo dõi, điÃu trå sau tán ... 72

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

3.2.4. Tai biÁn, biÁn chćng và phân lo¿i theo Clavien-Dindo ... 74

3.2.5. KÁt quÁ điÃu trå chung ngay khi bánh nhân ra vián ... 75

3.2.6. KÁt quÁ điÃu trå tái khám sau tán 1 tháng và h¢n 3 tháng... 75

3.3. ĐÁNH GIÁ KÀT QUÀ ĐIÂU TRä THEO NHÓM CHâ ĐäNH VÀ MàT Sê YÀU Tê KĀ THUÂT PH¯¡NG PHÁP MINI-PCNL ... 79

3.3.1. Đánh giá kÁt quÁ điÃu trå theo nhóm chã đånh ... 79

3.3.2. Đánh giá kÁt quÁ điÃu trå vãi mát së yÁu të kā thuÃt mini-PCNL 90 <b>CH¯¡NG 4: BÀN LUÂN ... 93 </b>

4.1. Đ¾C ĐIÄM LÂM SÀNG, CÂN LÂM SÀNG ... 93

4.1.1. Đ¿c điÅm lâm sàng ... 93

4.1.2. Đ¿c điÅm cÃn lâm sàng ... 94

4.2. KÀT QUÀ ĐIÂU TRä SèI THÂN BÀNG PH¯¡NG PHÁP TÁN SèI QUA DA Đ¯äNG HÀM NHè ... 98

4.2.1. PhÁu thuÃt thành công và th¿t b¿i ... 98

4.2.2. KÁt quÁ s¿ch séi, sót séi sau tán ... 98

4.2.3. Các ph°¢ng pháp điÃu trå bổ sung sau tán ... 103

4.2.4. Tai biÁn, biÁn chćng trong và sau phÁu thuÃt ... 104

4.2.5. Thåi gian phÁu thuÃt và nÁm vián ... 109

4.2.6. KÁt quÁ điÃu trå chung ngay khi bánh nhân ra vián ... 110

4.3. GĨP PHÀN XÂY DĀNG CHâ ĐäNH VÀ QUY TRÌNH KĀ THUÂT TÁN SèI THÂN QUA DA Đ¯äNG HÀM NHè ... 111

4.3.1. Góp phÁn xây dāng trên tÿng nhóm chã đånh và kÁt quÁ điÃu trå ...111

4.3.2. Góp phÁn xây dāng quy trình kā thuÃt Mini-PCNL ... 121

<b>K¾T LUÂN ... 132 </b>

<b>KI¾N NGHä ... 134 DANH MĂC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN Đ¾N LN ÁN </b>

<b>TÀI LIàU THAM KHÀO PHĂ LĂC </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MĂC CÁC CHĂ, KÝ HIàU VI¾T TÄT </b>

<b><small>PhÅn vi¿t tÅt PhÅn vi¿t đÅy đą </small></b>

AUA American Urological Association

<i>Hiệp hội Tiết niệu Mỹ </i>

BMI <i>Body mass index (Chã së khëi c¢ thÅ) </i>

CIRFs Clinically insignificant residual fraggments

<i>Các mảnh sỏi sót khơng có ý nghĩa lâm sàng </i>

EAU European Association of Urology

<i>Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu </i>

ESWL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

<i>Tán sỏi thận ngoài cơ thể </i>

GFR Glomerular Filtration Rate

KUB Kidney ureter bladder

<i>X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b><small>PhÅn vi¿t tÅt PhÅn vi¿t đÅy đą </small></b>

Micro – PCNL Micro-Percutaneous Nephrolithotomy

Mini-PCNL Mini-Perc

Minimally Invasive-Percutaneous Nephrolithotomy

<i>Chức năng thận tương đối </i>

RIRS Retrograde transureteral nephrolithotripsy

<i>Tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b><small>PhÅn vi¿t tÅt PhÅn vi¿t đÅy đą </small></b>

S-ReSC Seoul National University Renal Stone Complexity scoring system

<i>Hệ thống tính điểm phức tạp sỏi thận trường đại học Seoul </i>

TBBC TB

Tai biÁn, biÁn chćng Trung bình

Tc99m-DTPA Technetium99m diethylene triamine pentaacetic acid TM

TH

T*nh M¿ch Tr°ång hāp

TMTKMP Tràn máu tràn khí màng phổi TSNCT Tán séi ngồi c¢ thÅ

TSNQND Tán séi niáu qn ng°āc dòng TSQD Tán séi qua da

TSTQD Tán séi thÃn qua da

UIV Urographie Intra Veinous

<i>Chụp niệu đồ tĩnh mạch </i>

UMP Ultra-mini-Percutaneous Nephrolithotomy

VUNA The Vietnam Urology and Nephrology Association

<i>Hội Tiết niệu - Thận học Việt Nam </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MĀC BÀNG </b>

1.1. BÁng phân lo¿i Clavien – Dindo ... 34

2.1. Đánh giá kÁt quÁ điÃu trå chung ngay khi BN ra vián ... 61

3.1. TiÃn sā bánh và séi trong mát së tr°ång hāp đ¿c biát ... 65

3.2. KÁt quÁ xét nghiám mát së chã së máu ... 66

3.3. Các chąng vi khu¿n phân lÃp trong n°ãc tiÅu tr°ãc tán séi ... 67

3.4. Đ¿c điÅm séi trên phim KUB ... 68

3.5. KÁt quÁ phÁu thuÃt thành công và th¿t b¿i ... 69

3.6. Vồ trớ i thn c chỗc dũ to đ°ång hÁm ... 70

3.7. Thåi gian phÁu thuÃt Mini-PCNL theo tÿng b°ãc ... 71

3.8. KÁt quÁ xét nghiám máu tr°ãc và sau tán séi ngày thć 1 ... 72

3.9. Đánh giá s¿ch séi sau tán lÁn 1 và ph°¢ng pháp điÃu trå bổ sung sau tán ... 73

3.10. Tai biÁn, biÁn chćng và phân lo¿i theo Clavien-Dindo ... 74

3.11. KÁt quÁ s¿ch séi sau tán 1 tháng và h¢n 3 tháng ... 75

3.12. So sánh Creatinin máu tr°ãc và sau tán séi 1 tháng ... 76

3.13. So sánh Creatinin máu tr°ãc và sau tán séi h¢n 3 tháng ... 76

3.14. So sánh chćc nng thÃn trên UIV tr°ãc và sau tán 1 tháng ... 77

3.15. So sỏnh chc nng v mc lỗc cu thn x hình thÃn tr°ãc và sau tán séi h¢n 3 tháng ... 77

3.16. So sánh đá ć n°ãc thÃn trên siêu âm tr°ãc và sau tán 1 tháng ... 78

3.17. So sánh đá ć n°ãc thÃn trên siêu âm tr°ãc và sau tán h¢n 3 tháng .... 78

3.18. KÁt quÁ s¿ch séi ngay sau tán séi lÁn 1 theo kích th°ãc séi ... 79

3.19. KÁt quÁ tai biÁn - biÁn chćng theo kích th°ãc séi ... 80

3.20. KÁt quÁ điÃu trå chung ngay khi BN ra vián theo kích th°ãc séi ... 80

3.21. KÁt quÁ l°āng dåch rāa trong tán séi, mćc thay đổi Hb máu sau tán séi và thåi gian tán séi theo dián tích bà m¿t séi ... 81

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>BÁng Tên bÁng Trang </b>

3.22. KÁt quÁ s¿ch séi ngay sau tán lÁn 1 theo vå trí, hình thái ... 81

3.23. Mát së tai biÁn – biÁn chćng theo vå trí, hình thái séi thÃn ... 82

3.24. KÁt quÁ điÃu trå chung theo vå trí, hình thái séi thÃn ... 83

3.25. KÁt quÁ s¿ch séi sau tán séi lÁn 1 theo së l°āng viên séi ... 83

3.26. KÁt quÁ tai biÁn – biÁn chćng theo së l°āng viên séi ... 84

3.27. KÁt quÁ điÃu trå chung theo së l°āng viên séi ... 84

3.28. KÁt quÁ s¿ch séi theo mćc đá cÁn quang séi ... 85

3.29. KÁt quÁ mćc đá cÁn quang séi liên quan đÁn thåi gian tán séi và mćc đá thay đổi Hb sau tán séi ... 85

3.30. KÁt quÁ s¿ch séi theo mćc đá ć n°ãc thÃn trên siêu âm ... 86

3.31. KÁt quÁ TBBC theo mćc đá ć n°ãc thÃn trên siêu âm ... 86

3.32. KÁt quÁ biÁn chćng sët sau tán séi theo chã së nitrit niáu ... 87

3.33. KÁt quÁ s¿ch séi theo tiÃn s m mỗ thn cựng bờn ... 87

3.34. Chó ồnh theo tin s m mỗ liờn quan n thồi gian tán séi và mćc đá thay đổi Hb sau tán séi ... 88

3.35. KÁt quÁ thåi gian tán séi, mćc đá thay đổi Hb và Na+ máu sau tán séi theo BMI ... 88

3.36. KÁt quÁ điÃu trå chung ngay khi BN ra vián theo BMI ... 89

3.37. Sở ln chỗc dũ vói mc đá ć n°ãc thÃn trên siêu âm ... 90

3.38. Sở ln chỗc dũ thn vói BMI ... 90

3.39. Thåi gian tán séi vãi 1 së tai biÁn - biÁn chćng ... 91

4.1. KÁt quÁ s¿ch séi cąa các tác giÁ trong và ngoài n°ãc ... 102

4.2. Tÿ lá tai biÁn, biÁn chćng theo các nghiên cću ... 105

4.3. Phân lo¿i tai biÁn biÁn chćng theo các nghiên cću ... 106

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MĂC BIÂU Đì, Đì THä </b>

3.1. Phân bë nhóm tuổi BN ... 64

3.2. Phân lo¿i chã së khëi c¢ thÅ ... 65

3.3. Phân lo¿i mćc đá ć n°ãc thÃn trên siêu âm ... 67

3.4. Phân lo¿i chćc nng thÃn bên đ°āc tán séi ... 69

3.5. KÁt quÁ điÃu trå chung ngay khi bánh nhân ra vián ... 75

4.1. Sā không đồng nh¿t trong đánh giá kÁt quÁ s¿ch séi ... 100

3.1. T°¢ng quan l°āng dåch rāa dùng trong tán séi vãi mćc đá thay đổi nồng đá Na+ máu sau tán. ... 92

3.2. T°¢ng quan l°āng dåch rāa dùng trong tán séi vãi mćc đá thay đổi Hb máu sau tán. ... 92

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>DANH MĀC HÌNH </b>

1.1. Trăc cąa thÃn và các góc nghiêng, xoay cąa thÃn ... 3

1.2. C¿u trúc bên trong thÃn phÁi ... 4

1.3. C¿u trúc mô mÿ và cân bao quanh thÃn ... 5

1.4. Liên quan m¿t sau thÃn ... 6

1.5. Hóng chỗc kim trỏnh i tràng ... 7

1.6. Tiêu bÁn n mòn há thëng đài bÅ thÃn và s¢ đồ há thëng đài bÅ thÃn ... 8

1.7. Trăc cąa đài thÃn ... 9

1.8. Hình Ánh khơng gian 3 chiu i thn, la chỗn chỗc vo i 2 ... 9

1.9. Phân bë đáng m¿ch thÃn ... 10

1.10. Đáng m¿ch phân chia trong thÃn ... 11

1.11. Chỗc dũ i trờn, gia v dói thn trờn X-quang và sau khi làm tiêu bÁn n mòn ... 12

1.12. Phân lo¿i séi thÃn theo Rocco F. ... 14

1.13. Phân lo¿i GSS ... 15

1.14. Các mëc låch sā cąa ph°¢ng pháp tán séi thÃn qua da ... 21

1.15. Chã đånh các ph°¢ng pháp TSTQD theo kích th°ãc séi thÃn ... 24

1.16. T° thÁ bánh nhân nm tỏn sội thn qua da... 26

1.17. Chỗc dũ và nong t¿o đ°ång hÁm d°ãi X-quang ... 27

1.18. Chỗc dũ vo i - b thn theo mt ct dỗc ca thn ... 27

1.19. Chỗc dũ vo đài - bÅ thÃn theo m¿t c¿t ngang cąa thÃn ... 28

2.1. Trang thiÁt bå dùng trong phÁu thuÃt Mini-PCNL ... 41

2.2. êng kính nái soi thÃn và nái soi niáu quÁn cąa hãng Karl Storz v bỏ dng c chỗc dũ v nong to ồng hÁm vào thÃn ... 42

2.3. Soi bàng quang đ¿t catheter niáu quÁn và cë đånh vào chân BN ... 50

2.4. Chỗc dũ i b thn theo mt ct dỗc trc ca thn ... 51

2.5. Nái soi thÃn và tán séi (A); L¿y các mÁnh séi ra ngoài (B). ... 53

2.6. Đ¿t JJ xi dịng (A); Đ¿t dÁn l°u thÃn ra da (B) ... 544.1. ChÁy máu nhánh đáng m¿ch cāc d°ãi thÃn phÁi, can thiáp nút m¿ch 108

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>Đ¾T VÂN ĐÀ </b>

Séi tiÁt niáu là bánh lý th°ång g¿p, tÿ lá °ãc tính tÿ 1 - 13% dân së [1]. Viát Nam là n°ãc nÁm trong vành đai séi trên thÁ giãi, có tÿ lá bánh séi tiÁt niáu khá cao 3 – 12% trong cáng đồng, bánh chiÁm tã lá 35 - 50% bánh lý tiÁt niáu, trong đó séi thÃn chiÁm khoÁng 70 - 75%, tuổi th°ång g¿p tÿ 30 - 60, tó lỏ gp ỗ nam (60%) nhiu hÂn nÿ (40%) [2].

Tr°ãc đây, điÃu trå ngo¿i khoa séi thn l m mỗ. Vói s phỏt trin ca khoa hỗc k thut, nhiu phÂng phỏp iu trồ sội thn ít xâm l¿n ra đåi: phÁu thuÃt tán séi thÃn qua da (Percutaneos Nephrolithotomy: PCNL), tán séi thÃn ngồi c¢ thÅ (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: ESWL), tán séi thÃn qua nái soi niáu quÁn ng°āc dòng (Retrograde transureteral ephrolithotripsy: RIRS) và mát së kā thuÃt nái soi trong ho¿c ngoài phúc m¿c l¿y séi, đã làm cho tÿ lá mổ mỗ ly sội thn gim xuởng < 5% [3]. Mòi ph°¢ng pháp phÁu tht có °u, nh°āc điÅm riêng và phù hāp cho tÿng lo¿i séi và vå trí séi trên há tiÁt niáu. Theo khuyÁn cáo cąa Hiáp hái tiÁt niáu châu Âu (EAU) và Hiáp hái tiÁt niáu Mā (AUA) (2020) tán séi thÃn qua da (TSTQD) là phÂng phỏp c la chỗn u tiờn (hiỏn nay c coi là tiêu chu¿n vàng) đÅ điÃu trå séi thÃn có kích th°ãc lãn (> 2cm), kÅ cÁ séi san hô [4], [5], [6].

Tán séi thÃn qua da đ°ång hÁm tiêu chu¿n (Standard - Percutaneous nephrolithotomy: S-PCNL) đ°āc Fernstrom I. và Johansson B. mổ tÁ lÁn đÁu tiên vào nm 1976, sau đó nó đã đ°āc xác nhÃn là ph°¢ng pháp điÃu trå séi thÃn hiáu q và an tồn, qua đó TSTQD đ°ång hÁm tiêu chun trỗ nờn ph bin trờn ton th giói [7]. Tuy nhiên, h¿n chÁ lãn nh¿t cąa ph°¢ng pháp này l s dng vộ bỗc Amplatz khỏ lón (2430 Fr) dÁn tãi tã lá tai biÁn, biÁn chćng t°¢ng đëi cao nh° tổn th°¢ng nhu mơ thÃn, chÁy máu, đau sau tán, kéo dài thåi gian nÁm vián làm tng chi phí điÃu trå bánh [8].

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Trong h¢n 2 thÃp k qua, vói s phỏt trin ca khoa hỗc k thuÃt cùng vãi kinh nghiám cąa phÁu thuÃt viên đã dÁn tãi sā thay đổi đáng kÅ kích th°ãc đ°ång hÁm theo xu h°ãng nhé đi nhÁm làm giÁm tÿ lá các tai biÁn, biÁn chćng trên. Tr°ång hāp thāc hián tán séi thÃn qua da đ°ång hÁm nhé (Minimally Invasive Percutaneos Nephrolithotomy: Mini-PCNL) u tiờn c thc hiỏn bỗi Jackman S. V. trên trẻ em và ng°åi lãn vào nm 1998, vãi kích th°ãc đ°ång hÁm 11 Fr và 13 Fr [9], [10]. KÅ tÿ đó r¿t nhiÃu tác giÁ đã triÅn khai thāc hián ph°¢ng pháp Mini-PCNL thay thÁ mát phÁn cho tán séi S-PCNL vãi kÁt quÁ s¿ch séi t°¢ng đ°¢ng nh°ng có tÿ lá tai biÁn, biÁn chćng chÁy máu th¿p h¢n và có thåi gian nÁm vián ng¿n h¢n [11], [12].

T¿i Viát Nam, ph°¢ng pháp TSTQD đ°ång hÁm nhé (Mini-PCNL) điÃu trå séi thÃn mãi đ°āc ćng dăng trong thÃp kÿ gÁn đây. ĐÁu tiên t¿i Bánh vián Viát Đćc vào nm 2015, tiÁp đÁn Bánh vián Bình Dân nm 2016 [13], [14]. ĐÁn nay, r¿t nhiÃu Bánh vián trên toàn quëc đã thāc hián ph°¢ng pháp này vãi kÁt quÁ b°ãc đÁu r¿t khÁ quan [15], [16], [17]. Tuy nhiên, ph°¢ng pháp Mini-PCNL là mát kā thuÃt phćc t¿p, sau mát thåi gian triÅn khai ćng dăng đÁn nay vÁn ch°a đ¿t đ°āc sā đồng thuÃn, thëng nh¿t và tính hiáu quÁ, an toàn cũng nh° và m¿t chã đånh và quy trình kā tht phù hāp vãi hồn cÁnh hián t¿i là nhÿng v¿n đà mà nhiÃu tác giÁ quan tâm, bàn luÃn. Vì vÃy cÁn thāc hián nhiÃu nghiên cću đa trung tâm h¢n nÿa đÅ xác nhÃn tính hiáu qu v an ton, cung cp thờm c sỗ la chỗn phÂng phỏp tởi u trong iu trồ sội thn. Xu¿t

<i><b>phát tÿ tình hình thāc tÁ trên, chúng tơi tiÁn hành thāc hián đà tài: <Nghiên cÿu </b></i>

<i><b>ÿng dụng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận= vãi </b></i>

2 măc tiêu:

<i>đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Quân Y 103. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>CH¯¡NG 1 TỵNG QUAN </b>

<b>1.1. GIÀI PHÀU HỉC CĄA THÂN ÁP DĂNG VÀO LÂM SÀNG TRONG KĀ THUÂT TÁN SèI THÂN QUA DA </b>

<b>1.1.1. Vå trí, hình thÃ, liên quan và ćng dăng lâm sàng </b>

<i><b>1.1.1.1. Vị trí, hình thể </b></i>

ThÃn là t¿ng đ¿c, ng°åi bình th°ång có 2 thÃn, hỡnh ht u, mu nõu ộ, nm ỗ khoang sau phúc m¿c, trong góc giÿa x°¢ng s°ån 11 và cát sëng, phía tr°ãc c¢ th¿t l°ng. ThÃn phÁi th¿p h¢n thn trỏi khong 2 3 cm. Trc dỗc ca thÃn theo chiÃu tÿ trên xuëng d°ãi, h¢i chÁch ra ngoài. Cāc d°ãi thÃn đ¿y nhẹ ra tr°ãc so vãi cāc trên và h°ãng thÃn đ°āc xoay ra tr°ãc theo mát góc khoÁng 30<small>0</small> so vãi m¿t phẳng đćng ngang (Hình 1.1 A, B, C). ThÃn di đáng đáng kÅ theo s di ỏng ca c honh khi thỗ v sā thay đổi t° thÁ (khi hít vào hay ç t° thÁ đćng, thÃn có thÅ h¿ th¿p 2 – 3 cm) [18].

<b>Hình 1.1. Trăc cąa thÃn và các góc nghiêng, xoay cąa thÃn </b>

<i><small>* Nguồn: theo Elkoushy M.A. và cộng sự (2020) [18] </small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Cu trỳc thn gm: xoang thn ỗ gia cha hỏ thëng đài bÅ thÃn, m¿ch máu, b¿ch huyÁt, thÁn kinh, m ỏm v nhu mụ thn bao quanh, c bỗc bỗi bao x thn. Nhu mụ thn gm: vựng vộ ç ngoài chća các Nephron và vùng tąy ç trong chća các tháp thÃn Malpighi. Đãnh tháp là nhú thÃn h°ãng và xoang thÃn (Hình 1.3).

<b>Hình 1.2. CÃu trúc bên trong thÃn phÁi </b>

<i><small>* Nguồn: theo Elkoushy M.A. và cộng sự (2020) [18] </small></i>

Lãp mÿ quanh thÃn đ°āc bỗc kớn bỗi mỏt lóp cõn thn gỗi l cõn Gerota c to bỗi 2 lỏ: lỏ phớa sau chc và ranh giãi rõ ràng (m¿c Zuckerkandl). Hai lá tr°ãc và sau cąa cân Gerota chia khoang sau phúc m¿c thành 3 khoang: khoang c¿nh thÃn sau; khoang giÿa quanh thÃn; khoang c¿nh thÃn tr°ãc. Lá tr°ãc mßi bên dính vào cuëng thÃn t¿o nên 2 khoang thÃn không thông nëi nhau (Hình 1.3). Nh° vÃy trong quá trình phÁu tht, dåch t°ãi rāa thốt ra ngồi ho¿c máu chÁy có thÅ lan xng hë chÃu nh°ng khơng lan qua khoang thÃn đëi bên [19].

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Hình 1.3. CÃu trúc mô mÿ và cân bao quanh thÃn </b>

<i><small>* Nguồn: theo Drake R.L. và cộng sự (2005) [20] </small></i>

<i><b>1.1.1.2. Liên quan </b></i>

<i>Phía trước: ThÃn phÁi liên quan tuyÁn th°āng thÃn phÁi, tá tràng, gan, </i>

góc đ¿i tràng phÁi và ruát non. ThÃn trái liên quan tuyÁn th°āng thÃn trái, m¿t sau d¿ dày, thân tăy, lách, phÁn trên đ¿i tràng trái và rt non.

<i><b> Phía ngồi: ThÃn phÁi liên quan vãi gan, thÃn trái liên quan vãi lách, bå </b></i>

d°ãi thÃn trái còn liên quan vãi đ¿i tràng xng.

<i>Phía trong: C¢ th¿t l°ng và phÁn băng cąa thÁn kinh giao cÁm. Bó m¿ch </i>

tuyÁn th°āng thÃn, bó m¿ch thÃn, bó m¿ch sinh dăc, t*nh m¿ch chą d°ãi (đëi vãi thÃn phÁi) và đáng m¿ch chą băng (đëi vãi thÃn trái).

<i>Phía sau: X°¢ng s°ån 12 nm chn ngang thn ỗ phớa sau chia lm 2 </i>

tÁng. TÁng ngāc: liên quan vãi c¢ hồnh, góc s°ån hồnh cąa màng phổi, x°¢ng s°ån 11 – 12, dây chÁng s°ån th¿t l°ng tÿ mém ngang đët sëng L1, L2 tãi x°¢ng s°ån. TÁng băng: liên quan vãi c¢ th¿t l°ng, c¢ vng th¿t l°ng và c¢ ngang băng (Hình 1.4) [21], [22].

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>Hình 1.4. Liên quan m¿t sau thÃn </b>

<i><small>* Nguồn: theo Skandalakis J.E. (2004) [22] </small></i>

<i><b>1.1.1.3. ỵng dng lõm sng trong chc dò thận </b></i>

11, 12 và phổi – màng phổi. Bå d°ãi cąa phổi b¿t đÁu tÿ chß hÁt cąa bå tr°ãc (đÁu trong săn s°ån 6 bên phÁi, đÁu ngồi săn s°ån 6 bên trái), tÿ đó ch¿y chÁch ra ngồi b¿t chéo các x°¢ng s°ån tiÁp và tÃn ht ỗ u sau xÂng sồn 11 ỗ ồng cnh sëng. Giãi h¿n d°ãi cąa màng phổi th¿p h¢n mát khoÁng liên s°ån so vãi bå d°ãi cąa phổi, b¿t chéo các x°¢ng s°ån tiÁp tãi đ°ång c¿nh sëng ç mćc giÿa T12 và L1. NÁu x°¢ng s°ån 12 ng¿n, 2 dây chÁng s°ån th¿t l°ng s¿ bám vào cÁ x°¢ng s°ån 11 và 12, màng phổi xuëng th¿p h¢n x°¢ng s°ån 12 khoÁng 1cm. NÁu x°¢ng s°ån 12 dài, cÁ 2 dây chÁng s°ån th¿t l°ng đÃu bám vào x°¢ng s°ån 12, màng phổi b¿t chéo x°¢ng s°ån 12 cỏch cỏt sởng khong 6 cm [21], [22].

Chỗc dị cāc trên thÃn có nguy c¢ tổn th°¢ng phổi và khoang màng phổi. Theo Munver R. và cáng sā (CS) (2001), Lang E. và CS (2009) nguy c¢ tổn thÂng phi khi chỗc dũ trờn xÂng sồn 11 l 14% ỗ bờn trỏi v 29% ỗ bờn phi vói t th nm sp; 16% ỗ bờn trỏi v 8% bên phÁi vãi t° thÁ nÁm ngāa [23], [24]. Do vy khi chỗc dũ cc trờn thn qua liờn sồn 11 - 12: nờn chỗc v phớa ngoi, trỏnh chỗc gn cỏt sởng; cú th phởi hp chỗc dũ ỗ thỡ thỗ vo giỳp

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

thn di chuyn xuởng thp hÂn; khụng chỗc sỏt mt dói xÂng s°ån 12 đÅ tránh tổn th°¢ng m¿ch máu thÁn kinh liên s°ån.

thÃn trái liên quan vãi lách. Do đó, chỗc dũ vo cc trờn thn cú th tn thÂng gan v lỏch, c biỏt trong thỡ thỗ vo v ç nhÿng BN có gan to, lách to. Tuy nhiên hiÁm g¿p [25].

nghiên cću trên 90 phim chăp c¿t lãp vi tính (CLVT) cÁ t° thÁ nÁm ngāa và nÁm s¿p. KÁt quÁ: tÿ lỏ i trng ỗ mt sau thÃn có ý ngh*a (singnificant retrorenal colon) (đ¿i tràng che 2/3 m¿t sau thÃn) t th sp l 4,7%; chó gp ỗ cc dói thn v gp nhiu nht ỗ cc dói thn bờn phÁi (80%) [26]. Vì vå trí cąa đ¿i tràng phổ bin l khụng vt qua 1/3 ngoi ca thn ỗ phớa sau nờn cỏc tỏc gi khuyờn hóng chỗc kim vào m¿t sau cāc d°ãi chÁch không v°āt quá 30<small>0</small> s trỏnh c nguy c chỗc vo i trng (Hỡnh 1.5) [27].

<b>Hỡnh 1.5. Hỏng chỗc kim đà tránh đ¿i tràng </b>

<i><small>* Nguồn: theo Hopper K.D. và CS (1987) [26] </small></i>

<b>1.1.2. GiÁi phÁu há thëng đài bà thÃn </b>

<i><b>1.1.2.1. Cấu trúc, phân loại </b></i>

Trong há thëng đài bÅ thÃn, các đài nhé hćng n°ãc tiÅu tÿ nhú thÃn đÅ đổ vào hai hay ba đài lãn, tr°ãc khi nhÃp vào bÅ thÃn. Mßi đài nhé có thÅ nhÃn

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

mát hay nhiÃu nhú thn, c biỏt ỗ cỏc cc trờn v dói ca thÃn nhÃn càng nhiÃu nhú thÃn. Các đài nhé s¿p xp thnh hai hng dỗc nm ỗ mt tróc v m¿t sau thÃn, có thÅ g¿p tr°ång hāp 1 i nhộ dói cựng hay trờn cựng nm ỗ ồng giÿa . Mßi thÃn có tÿ 2 - 3 đài lón, hu ht mỗi trồng hp u cú i lón trên và đài lãn d°ãi, đài lãn giÿa có thÅ khơng có. BÅ thÃn nói chung có hình phßu dẹt, miỏng phòu mỗ hóng cỏc i, rởn phòu tip vói niáu quÁn th°ång đổ 1cm d°ãi bå d°ãi rën thÃn (Hình 1.6) [27].

<b>Hình 1.6. Tiêu bÁn ăn mịn há thëng đài bà thÃn (A) và s¢ đí há thëng đài bà thÃn (B) </b>

<i><small>* Nguồn: theo Smith A.D. và CS (2012) [27] </small></i>

<i><b>1.1.2.2. Đặc điểm giải phẫu đài nhỏ thận liên quan phẫu thuật </b></i>

Sā phân bë các đài nhé r¿t đa d¿ng, gây khó khn trong kā thuÃt TSTQD khi tiÁp cÃn đài nhé có séi. Theo kinh điÅn, có 2 lo¿i chính (Hình 1.7) [18]:

+ Lo¿i Brodel: đài tr°ãc ng¿n và h°ãng ra tr°ãc vãi trăc 70<small>0</small>, đài sau h°ãng ra bên vãi trăc 20<small>0</small>.

+ Lo¿i Hodson: đài sau ng¿n và h°ãng ra m¿t sau cąa thÃn vãi trăc 70<small>0</small>, đài tr°ãc h°ãng ra bên vãi trăc 20<small>0</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<b>Hình 1.7. Trăc cąa đài thÃn </b>

<i><small>* Nguồn: theo Elkoushy M.A. và CS (2020) [18] </small></i>

Miller J. và CS (2013) nghiên cću 100 thÃn, chăp CLVT dāng hình khơng gian 3 chiÃu cąa há thëng bài xu¿t đÅ tìm đài thÃn phù hāp cho tiÁp cÃn tÿ phía sau. Th¿y rÁng: nhóm đài trên chą u phân bë trên m¿t phẳng đćng ngang (95%); nhóm đài giÿa phân bë theo m¿t phẳng tr°ãc - sau là 100%; nhóm đài d°ãi phân bë tr°ãc - sau 95%, 3% phân bë trên m¿t phẳng đćng ngang và 2% phân bë hßn hāp. Tác giÁ cũng ký hiáu các đài nhé d°ãi theo thć tā 1, 2, 3 so vãi vói trc dỗc gia tớnh t trong ra ngoi. i 1 chą yÁu h°ãng và tr°ãc (75%); đài 2 chą yÁu h°ãng và sau ho¿c trên m¿t phẳng đćng ngang (92%). Chã có 10 thÃn có đài thć 3, trong ú 6 hóng v sau. Kt lun: nờn chỗc vo đài 2 (Hình 1.8) [28].

<b>Hình 1.8. Hình Ánh khơng gian 3 chiu i thn, la chỗn chỗc vo i 2 </b>

<i><small>* Nguồn: theo Miller J. và CS (2013) [28] </small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Cách nhÃn biÁt các đài thÃn h°ãng ra sau l chp X-quang ỗ cỏc t th thng, nghiờng nhồ xoay C-arm quanh bánh nhân; ho¿c chăp X-quang có b¢m thuởc cn quang v khụng khớ trong khi m ỗ t th nm sp, khớ s u th ỗ cỏc đài phía sau - là cách nhanh chóng và đ¢n giÁn.

<b>1.1.3. GiÁi phÁu m¿ch máu thÃn </b>

<i><b>1.1.3.1. Động mạch thận </b></i>

Mßi thÃn đÃu đ°āc c¿p máu tÿ mát, cũng có thÅ tÿ 2-3 đáng m¿ch (ĐM) chính xu¿t phát tÿ ĐM chą băng tÿ ngang đët sëng th¿t l°ng tÿ L1 đÁn L2. ĐÁn rën thÃn, ĐM phân chia thành 5 nhánh ĐM phân thuỳ c¿p máu cho tÿng vùng thÃn, các nhánh tÃn không nëi vãi b¿t kỳ ĐM nào khác. Do đó, nÁu bå bít t¿c ho¿c tổn th°¢ng ĐM này thì tồn bá vùng thÃn đ°āc c¿p máu s¿ bå m¿t chćc nng do m¿t khÁ nng ni d°ÿng (Hình 1.9) [18].

<b>Hình 1.9. Phân bë đßng m¿ch thÃn </b>

<i><small>* Nguồn: theo Netter F. H. (2007) [29] </small></i>

Các nhánh ĐM phân thuỳ này phân chia vào thÃn theo 2 m¿t tr°ãc và sau, trong đó có 4 nhánh tr°ãc đi ra m¿t tr°ãc c¿p máu cho vùng phân thuỳ đãnh, trên, giÿa v dói ỗ mt tróc v 1 nhỏnh i ra m¿t sau thÃn là ĐM phân thuỳ sau chi phëi phân thuỳ sau gồm 2 h¿ phân thuỳ sau trên và sau d°ãi, nhÿng nhánh ĐM phân thuỳ sau khi phân chia đÁn các nhánh tÃn tr°ãc và sau s gp

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

nhau ỗ bồ ngoi sau (phía sau bå ngồi thÃn khng 1cm) tÿ đãnh kéo xuëng cāc d°ãi thÃn t¿o thành mát đ°ång cú ớt mch mỏu nht gỗi l ồng Brửdel hay cũn gỗi l ồng vụ mch [18].

Cỏc nhỏnh M phân thuỳ tiÁp tăc phân chia thành các đáng m¿ch thu ỗ vồ trớ c i v tip tc phõn nhánh sâu h¢n đi vào nhu mơ thÃn là đo¿n chuyn tip gỗi l M liờn thu chy quanh cỏt Bertin tróc khi trỗ thnh cỏc ỏng mch vũng cung t¿i chß nëi tháp thÃn vãi vé thÃn. Đáng m¿ch vòng cung tách thành các nhánh thẳng đi vào trong tháp Malpighi, các nhánh thẳng này là các ĐM liên tiÅu thuỳ tÿ đây, đáng m¿ch phân thành các nhánh nhé đi vào tiÅu cÁu

<b>thÃn (Hình 1.10) [18]. </b>

<b>Hình 1.10. Đßng m¿ch phân chia trong thÃn </b>

<i><small>* Nguồn: theo Elkoushy M. A. và CS (2020) [18]</small></i>

<i><b>1.1.3.2. Tĩnh mạch thận </b></i>

Không giëng nh° ĐM thÃn chia ra các nhánh tÃn, t*nh m¿ch (TM) thÃn khơng có các nhánh phân thuỳ, há thëng TM thÃn l¿i có các vịng nëi tā do l°u thông phong phú giÿa các nhánh TM vãi nhau, mãi đÁu tÿ m¿ng l°ãi mao m¿ch hình thnh TM hỡnh sao ỗ vựng vộ. Cỏc TM hỡnh sao cùng vãi TM thẳng trong tháp Malpighi đổ vào TM cung nm ỗ ỏy thỏp Malpighi. Cỏc TM cung nëi

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

thông vãi nhau thành TM l°ãi, sau đó TM ch¿y tùy hành theo ĐM đi ra rën thÃn. Há thëng TM thÃn đ°āc nëi thơng vãi nhau trong mßi nāa thÃn (tr°ãc ho¿c sau) nhå 3 vịng nëi: vịng nëi TM hình sao, vịng nëi TM cung và vòng nëi TM gian thùy. Nëi thụng gia hai na thn do TM thựy ỗ c i (cung TM sõu). Do ú ỗ quanh c i thÃn r¿t giàu m¿ch máu [21], [27], [30].

<b>1.1.4. ng dng lõm sng trong chỗc dũ thn </b>

Nghiờn cu so sánh trên thÃn đồ và tiêu bÁn n mòn: chỗc dũ dói hóng dn X-quang. Gi nguyờn vồ trớ kim chỗc, thc hiỏn v ỏnh giỏ trờn tiờu bn n mũn (Hỡnh 1.11) [27].

<b>Hỡnh 1.11. Chỗc dò đài trên, giăa và d°ái thÃn trên X-quang và sau khi làm tiêu bÁn ăn mịn (phía tr°ác thÃn phÁi) </b>

<i><small>* Nguồn: theo Smith A.D. và CS (2012) [27] </small></i>

So sỏnh chỗc qua cỏc vồ trớ ca thn: c đài, bÅ thÃn, nón đài; đài trên, đài giÿa và i dói:

+ Chỗc qua c i thn: T lỏ tn thÂng mch mỏu khi chỗc qua c i trờn, giÿa, d°ãi lÁn l°āt là 67,6%, 38,4%, 68,2%; trong đó tÿ lá tổn th°¢ng ĐM lÁn l°āt là: 26,5%, 23,1%, 13,6%. Th°ång là nhánh cąa ĐM phân thùy sau.

+ Chỗc trc tip vo b thn: cú th gõy tn th°¢ng nhánh m¿ch sau bÅ. Tÿ lá 33,2%, trong đó tÿ lá tổn th°¢ng ĐM là 16,1%.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

+ Chỗc qua nhỳ i thn: chó gp tn th°¢ng TM lÁn l°āt là 7,7%, 7,1%, 8,3%; là TM nhộ ngoi vi, khụng tn thÂng M.

Kt lun: chỗc dị qua nhú đài thÃn là an tồn b¿t kÅ đài trên, đài giÿa hay đài d°ãi [27].

<b>1.2. PHÂN LO¾I SèI THÂN ÁP DĂNG TRONG PHÀU THUÂT TÁN SèI THÂN QUA DA </b>

PhÁu thuÃt TSTQD là mát quá trỡnh phc tp, nh hỗng bỗi nhiu yu tở. Nhiu tác giÁ đã nghiên cću các cách phân lo¿i séi dāa trên phân tích các đ¿c điÅm séi: kích th°ãc, vå trí, së l°āng séi,&đÅ tiên l°āng kÁt quÁ điÃu trå. Mßi cách phân lo¿i đÃu có °u điÅm và h¿n chÁ, có hiáu quÁ nh¿t đånh khi thāc hián phÁu thuÃt này.

<b>1.2.1. Phân lo¿i séi thÃn theo S (stone) </b>

Theo các tác giÁ Rocco F. (1984), phân chia séi thÃn theo vå trí, hình thái séi hồn tồn dāa trên phim X-quang [31]. Đây là há thëng phân lo¿i kinh điÅn đ°āc sā dăng thuÃn tián trong mổ mỗ v Ân gin, dò ỏp dng trong phu thut TSTQD đ°ång hÁm nhé (Mini-PCNL) t¿i Viát Nam.

C (Calculi): mơ tÁ hình d¿ng, kích th°ãc và vå trí séi theo 5 lo¿i sau [31]: - C1: séi bÅ thÃn đ¢n thuÁn.

- C2: séi bÅ thÃn và có kèm các séi nhé nÁm trong các đài thÃn.

- C3 (séi borderline): séi bÅ thÃn có nhánh vào mát đài thÃn, có ho¿c khơng có séi nhé nÁm trong đài thÃn.

- C4: séi bÅ thÃn có hai nhánh vào đài thÃn, trong đó mát nhánh xuëng đài d°ãi, nhánh cịn l¿i có thÅ vào đài giÿa hay đài trên, có ho¿c khơng kÁt hāp các viên séi nhé trong các đài thÃn.

- C5: séi đúc khuôn vào cÁ ba nhóm đài thÃn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<i>a - Sỏi C1; b - sỏi C2; c - sỏi C3; d và e - sỏi C4; f- sỏi C5 </i>

<b>Hình 1.12. Phân lo¿i séi thÃn theo Rocco F. </b>

<i><b><small>* Nguồn: theo Rocco F. và CS [31] </small></b></i>

NhiÃu nghiên cću trong n°ãc nh°: Hoàng Long và CS (2017), Lê Đình Vũ và CS (2019), Đß Tr°ång Thành (2018) v CS, V Ngỗc Quyt (2021), thc hiỏn Mini-PCNL cho th¿y tình tr¿ng s¿ch séi t°¢ng quan vãi phân lo¿i séi theo S (stone). Tÿ lá s¿ch séi: S0 (séi đài d°ãi đ¢n thuÁn) là 100%; S1 (C1) tÿ 92 - 100%; S2 (C2) tÿ 85 - 97%; S3 (C3) tÿ 75 - 89%; S4 (C4) tÿ 65 - 72% và S5 (C5) tÿ 56 - 75%. Các tác giÁ trên khơng tìm th¿y sā t°¢ng quan cąa phân lo¿i séi thÃn theo cách này vãi các tai biÁn, biÁn chćng cąa phÁu thuÃt [15], [16], [32], [33].

<b>1.2.2. Phân lo¿i GSS (Guy’s stone score - Guy scoring system) </b>

Do Thomas K. và CS (2011) đà xu¿t. Đánh giá toàn bá séi thÃn quan sát đ°āc trên phim X-quang. Chia thành 4 mćc đá, tÿ lá s¿ch séi giÁm dÁn tÿ đá I đÁn đá IV (Hình 1.13) [34].

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>Hình 1.13. Phân lo¿i GSS </b>

<i><small>* Nguồn: theo Thomas K. và cộng sự (2011) [34] </small></i>

+ ỏ I (GSS I): Mỏt viờn sội ỗ i d°ãi, đài giÿa ho¿c bÅ thÃn vãi giÁi phÁu bình th°ång.

+ Đá II (GSS II): Mát viên séi đài trên thÃn, giÁi phÁu bình th°ång. NhiÃu viên séi, giÁi phÁu bình th°ång. Mát viên séi, giÁi phÁu b¿t th°ång.

+ Đá III (GSS III): NhiÃu viên sội, gii phu bt thồng. Sội ỗ tỳi tha i thÃn. Séi bán san hô.

+ Đá IV (GSS IV): Sội san hụ hon ton. Sội ỗ BN cú tt nćt đët sëng ho¿c tổn th°¢ng tąy sëng.

GiÁi phÁu b¿t th°ång đ°āc đånh ngh*a: giÁi phÁu thÃn b¿t th°ång, giÁi phÁu há thëng đài bÅ thÃn b¿t th°ång, ho¿c chuyÅn l°u n°ãc tiÅu qua 1 đo¿n ruát (các tr°ång hāp này viác tiÁp cÃn trong mổ g¿p khó khn).

Nghiên cću cho th¿y tình tr¿ng s¿ch séi t°¢ng quan vãi mćc tng cąa

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

GSS: tÿ lá s¿ch séi vãi GSS I là 81%; GSS II là 72,4%; GSS III là 35% và GSS IV là 29%. Lo¿i séi thÃn cąa GSS càng cao thì khÁ nng sā dăng thêm các kā thuÃt hß trā kèm theo là càng nhiÃu. Các tác giÁ đã khơng tìm th¿y sā t°¢ng quan cąa thang điÅm này vãi các tai biÁn, biÁn chćng cąa phÁu thuÃt [34].

<b>1.2.3. Mßt së phân lo¿i khác </b>

<i>* Phân loại của CROES (CROES scoring system): </i>

Do Smith A. và CS (2013) xut da trờn c sỗ d liỏu ca CROES. Các u të đÅ tính tốn bao gồm: Dián tích bà m¿t séi. Vå trí séi. TiÃn sā đã điÃu trå tr°ãc đó. Séi san hơ hay khơng phÁi d¿ng san hô. Së l°āng séi. Kinh nghiám phÁu thuÃt viên (së tr°ång hāp mổ trung bình mßi nm). Mßi yÁu të đ°āc tính điÅm, tổng điÅm cąa t¿t cÁ các yÁu të s¿ dùng đÅ tiên l°āng khÁ nng s¿ch séi theo bÁng h°ãng dÁn [35].

<i>* Phân loại S-ReSC (Seoul National University Renal Stone Complexity scoring system) </i>

vãi mát đ°ång hÁm. Tác giÁ tính điÅm cho mßi vå trí cąa thÃn có séi nh° sau: BÅ thÃn - 1 điÅm. Đài thÃn lãn: đài lãn trên - 2 điÅm; đài lãn d°ãi - 3 điÅm. Đài nhé trên: phía tr°ãc - 4 điÅm; phía sau - 5 điÅm. Đài nhé giÿa: phía tr°ãc - 6 điÅm; phía sau - 7 điÅm. Đài nhé d°ãi: phía tr°ãc - 8 điÅm; phía sau - 9 điÅm. Đánh giá dāa vào phim CLVT không tiêm thuëc cÁn quang trên hai mt phng ng dỗc v ngang. im S-ReSC c tớnh bÁng trung bình cáng cąa các vå trí. Nhóm điÅm së th¿p (1 - 2), nhóm điÅm së trung bình (3 - 4), nhóm điÅm së cao (5 - 9) có tÿ lá s¿ch séi t°¢ng ćng là 96%, 69%, 28,9% (p < 0,001) [36].

<i>* Phân loại S.T.O.N.E. (S.T.O.N.E. scoring system) </i>

Do Okhunow Z. và CS (2013) đà xu¿t, dāa trên phim CLVT. Gồm 5 yÁu të: Kích th°ãc séi (S - stone size: tính bÁng dián tích bà m¿t séi); đá dài đ°ång hÁm (T - tract length: tính bÁng khoÁng cách tÿ da đÁn trung tâm viên séi); mćc

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

đá ć n°ãc cąa thÃn (O - obtruction); së l°āng đài thÃn có sội (N - number of involved calices); t trỗng sội tính theo đ¢n vå HU (Hounfield Unit) (E - essence or stone density). Các yÁu të trên đ°āc tính điÅm theo mát bÁng h°ãng dÁn.

<b>Tổng điÅm càng cao thì tÿ lá s¿ch séi càng giÁm [37]. </b>

<b>1.3. ĐIÀU TRä SèI THÂN BỈNG PH¯¡NG PHÁP TÁN SèI THÂN QUA DA </b>

<b>1.3.1. S¡ l°ÿc lịch sử phát triển tán sßi thận qua da đ°ờng hầm tiêu chuẩn</b>

<i>* Thế giới: </i>

NÃn tÁng c sỗ phỏt trin TSTQD ồng hm tiờu chun (Standard - Percutaneous nephrolithotomy: S-PCNL) là vào nm 1941, khi Rupel và Brown lÁn đÁu tiên báo cáo 1 tr°ång hāp séi thÃn đ°āc l¿y thành công thông qua mát đ°ång hm mỗ thn ra da tróc ú [38]. n nm 1955, Goodwin W. và CS sau khi tiêm thuëc cÁn quang vào thÃn đã t¿o mát đ°ång hÁm xuyên qua da vào thÃn đÅ điÃu trå mát tr°ång hāp thÃn ć n°ãc nhißm khu¿n. ĐiÃu này dÁn đÁn nhÃn thćc rÁng mát đ°ång hÁm qua da có thÅ đ°āc sā dăng nh° mát kênh đi vào trong thÃn tiÁp cÃn séi. Tuy nhiên, ban đÁu viác l¿y séi thÃn bÁng đ°ång hÁm qua da không đ°āc coi là bián pháp điÃu trå thāc thă [39].

Mãi đÁn nm 1976, bác s* ch¿n đốn hình Ánh Fernstrưm. I. và bác s* TiÁt niáu Johansson. B đã phëi hāp cùng nhau thāc hián lÁn đÁu kā thuÃt S-PCNL d°ãi h°ãng dÁn X-quang thông qua nong đ°ång hÁm qua da vào thÃn vãi kích th°ãc tÿ 22-32 Fr (1mm = 3Fr). Hai ơng thông báo l¿y séi thành công cho 3 tr°ång hāp, tÿ đó kā thuÃt S-PCNL mãi đ°āc thÿa nhÃn là mát ph°¢ng pháp điÃu trå thāc thă [7]. Tuy vÃy, thåi kỳ này chã l¿y séi nhé do ch°a có ph°¢ng tián tán séi. ĐÁn nm 1977, Kurth và CS thông báo tr°ång hāp đÁu tiên dùng nng l°āng thąy đián lāc tán vÿ séi rồi l¿y các mÁnh vÿ qua đ°ång hÁm [40].

Trong nhÿng nm 1980, vãi sā phỏt trin ca khoa hỗc cụng nghỏ, ng dng nng l°āng siêu âm, thąy đián lāc trong tán séi, ph°¢ng phỏp S-PCNL

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

trỗ nờn ph bin ç châu Âu nhå nhÿng thành tāu tiên phong cąa Alken P. v CS ỗ c, Marberger M. ti o v Wickham J. E. A. v Miller ỗ VÂng quởc Anh. Nm 1983, Wickham J. E. A. tổ chćc hái nghå quëc tÁ t¿i London (Anh) vãi các báo cáo tổng cáng khoÁng 600 tr°ång hāp đ°āc làm kā thuÃt S-PCNL. Đây đ°āc coi là hái nghå TSTQD lÁn thć nh¿t trên thÁ giãi, hái nghå đã khẳng đånh vai trị cąa ph°¢ng pháp S-PCNL. Tãi nm 1984, t¿i Mainz (Đćc) các tác giÁ trình bày kā tht S-PCNL h¢n 3000 tr°ång hāp vãi tã lá thành cơng h¢n 90%. Tÿ đây kā tht S-PCNL chính thćc đ°āc cơng nhÃn là mát ph°¢ng pháp điÃu trå séi thÃn ít xâm l¿n có hiáu q [41].

Nm 1985, Segura J.V. trình bày kinh nghiám qua 1000 tr°ång hāp tán séi thÃn qua da đ°ång hÁm tiêu chu¿n và nhÃn xét đây là phÁu tht an tồn, hiáu q, có thÅ thāc hián đ°āc ngay cÁ trong nhÿng tr°ång hāp đã có mổ mỗ sội thn, sội san hụ. PhÂng phỏp ny dn trỗ thnh mỏt trong nhng la chỗn iu trồ ban đÁu cho r¿t nhiÃu tr°ång hāp séi thÃn, qua đó phÂng phỏp S-PCNL trỗ nờn ph bin trờn ton th giãi [8].

Nghiên cću đa trung tâm cąa Rosete J. và CS (2011) trên 5803 tr°ång hāp đánh giá s¿ch séi bÁng phim X-quang há niáu không chu¿n bå sau tán lÁn 1 là 73,4%, tÿ lá điÃu trå bổ sung bÁng nái soi niáu quÁn tán séi; S-PCNL lÁn 2; tán séi ngồi c¢ thÅ lÁn l°āt là 1,4%; 6,9% và 6,2%. Tÿ lá truyÃn máu là 5,7%, sët sau tán séi 10,5%, tā vong 0,03% [42].

<i>* Việt Nam: </i>

T¿i Viát Nam, TSTQD đ°ång hÁm tiêu chu¿n lÁn đÁu tiên đ°āc Bs Vũ Vn Ty và CS thāc hián t¿i Bánh vián Bình Dân nm 1997, sau ú dn phỏt trin ỗ nhiu Bỏnh viỏn (BV) v trung tâm niáu khoa trên cÁ n°ãc. Nm 2009, Vũ Nguyòn Khi Ca bỏo cỏo nghiờn cu ng dng phÂng phỏp S-PCNL trong iu trồ sội thn ỗ BV Viỏt Đćc, tác giÁ Hoàng Vn Tùng và CS (2009) thāc hián S-PCNL điÃu trå séi thÃn t¿i BV Trung °¢ng HuÁ, tác giÁ Lê S* Trung và

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

CS (2012) thāc hián S-PCNL t¿i BV Viát Pháp Hà Nái, tác giÁ KiÃu Đćc Vinh (2021), Lê Đình Ngun (2021), thāc hián ph°¢ng pháp S-PCNL t¿i BV Trung °¢ng Quân đái 108,& Đánh giá cao hiáu quÁ và an tồn cąa ph°¢ng pháp này, có kÁt q điÃu trå chung là: s¿ch séi sau tán lÁn 1 (65-97,5%), truyÃn máu (4,6-7,2%), nút m¿ch (0,4-1,1%), sët sau tán (4,3-21,8%), tổn th°¢ng t¿ng (0-1,1%), tā vong (0%) [43], [44], [45].

<b>1.3.2. Låch sā tán séi thÃn qua da ít xâm lÃn </b>

Sau h¢n 20 nm kÅ tÿ khi có ph°¢ng pháp S-PCNL, cùng vãi sā phát triÅn cąa khoa hỗc k thut, s ci tin v phÂng tiỏn dng că thu nhé đ°ång hÁm vào thÃn, ćng dăng nng l°āng tán séi laser tán vÿ đ°āc t¿t cÁ các lo¿i séi cùng vãi kinh nghiám không ngÿng gia tng cąa phÁu thuÃt viên, vãi măc đích là h¿n chÁ tëi đa TBBC chÁy máu, ít tổn th°¢ng nhu mơ thÃn, thåi gian nÁm vián ng¿n và an toàn cho ng°åi bánh mà vÁn đ¿t tÿ lá s¿ch séi cao sau tán. ĐÁn nm 1997, Helal M. và CS là nhÿng ng°åi đÁu tiên thāc hián <thu nhé= đ°ång hÁm mỗ thn ra da do b tc hỏ niỏu bên d°ãi thÃn trên mát bánh nhân nÿ 2 tuổi, cân n¿ng 10 kg, sā dăng ëng thơng Hickman có đ°ång kính nhé 15 Fr sau khi nong đ°ång hÁm tãi 16 Fr d°ãi ëng soi 10 Fr tiÁn hành g¿p séi thành công [46].

Tuy nhiên, tr°ång hāp thāc hián TSTQD vãi đ°ång hÁm <thu nhé= đÁu tiên c thc hiỏn bỗi Jackman S. V. v CS trờn trẻ em sā dăng bá nong kích th°ãc tëi đa 11 Fr vào nm 1998. Nghiên cću này tiÁn hành trên 7 BN nhi tÿ 2 đÁn 6 tuổi, cân n¿ng tÿ 5 đÁn 24 kg vãi thÅ tích séi trung bình 1,2 cm³. KÁt quÁ đánh giá khÁ quan vãi thåi gian phÁu thuÃt TB là 203 phút, thÅ tích máu m¿t TB là 25 ml, tã lá s¿ch séi 6/7 BN (85,7%) sau 12 tuÁn theo dõi, thåi gian nÁm vián 6 ngày [9]. Khái niám TSTQD đ°ång hÁm nhé <Mini-PCNL= ho¿c <Mini-Perc= đ°āc Jackman S.V. và CS mô tÁ lÁn đÁu cũng vào nm 1998 [10]. Kā tht mãi này có kích th°ãc th°ãc đ°ång hÁm 13 Fr, sā dăng ëng soi niáu quÁn

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

6,9 – 7,7 Fr đ°āc thāc hián trên 9 BN ng°åi lãn, tuổi tÿ 40 - 73 tuổi (TB là 57 tuổi), dián tích séi TB là 2 cm<small>2</small> vãi thåi gian phÁu thuÃt TB, m¿t máu TB, mćc giÁm hematocrit lÁn l°āt là 176 phút, 83 ml và 6,6%. Thåi gian nÁm vián TB 1,7 ngày, tÿ lá s¿ch séi 8/9 BN (88,9%) khi theo dõi sau tán trung bình 3,8 tn, khơng có TBBC đÁn kā tht ho¿c truyÃn máu. So vãi S-PCNL, kā thuÃt Mini-PCNL có t lỏ thnh cụng ban u tÂng t ỗ nhng BN c chỗn v cú th mang li li ớch và m¿t cÁm máu và thåi gian nÁm vián ng¿n [10].

Theo tiÁn bá này, mát ëng soi thÃn thu nhé 12 Fr vãi kênh làm viác 6,7 Fr c thit k c biỏt dnh cho Mini-PCNL ỗ ngồi lãn lÁn đÁu tiên đ°āc Lahme S. và CS sā dăng t¿i Đćc nm 2001 [47]. Sau đó, ph°¢ng pháp Mini-PCNL c ỏp dng cho ngồi lón v dn trỗ thnh mỏt la chỗn iu trồ hiỏu qu trong thồi gian gn õy ỗ cỏc trung tõm tit niỏu trờn thÁ giãi [48].

Ph°¢ng pháp TSTQD xâm l¿n tëi thiÅu (Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy: MIP) ln u c mụ t bỗi Nagele U. và CS là vào nm 2008 vãi khái niám <thu nhé= TSTQD sā dăng các dăng că nhé h¢n và giÁm kích th°ãc đ°ång hÁm f 20 Fr [49]. Nm 2011, Desai M. R. mô tÁ kā thuÃt t¿o ồng hm bng kim nhộ 4,85 Fr gỗi l Micro-PCNL vãi măc đích thiÁt lÃp mát đ°ång ban đÁu quy trỡnh mỏt bóc hon ho nhỡn trc tip khi chỗc vào thÃn, tránh đ°āc nhiÃu TBBC phát sinh tÿ viác luồn dây dÁn và nong đ°ång hÁm [50]. ĐÁn nm 2013, Desai J. đà cÃp thuÃt ngÿ Ultra-Mini-PCNL vãi kích cÿ đ°ång hÁm 13 Fr. Kā thuÃt này sā dăng ëng soi thÃn 6 Fr, kênh làm viác 3,5 Fr đ°āc thiÁt kÁ đ¿c biát cho phép l¿y mÁnh séi nhé sau tán bÁng cách t¿o ra dịng xốy n°ãc đ¿y các mÁnh séi nhé ra ngoài qua Amplatz mà khụng cn dựng rỗ hay dng c gp sội [51]. Nm 2016, Zeng G. và CS mô tÁ kā thut to ồng hm siờu cc nhộ gỗi l Super-Mini-PCNL vãi kích th°ãc đ°ång hÁm tÿ 10-14Fr, kā thuÃt sā dăng ëng soi thÃn thu nhé 7 Fr, có kênh làm viác 3,3 Fr có tr°ång nhìn phÁu tht rõ h¢n và sā dăng áp lāc b¢m

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

n°ãc thúc đ¿y mÁnh séi đ°āc tán nhé ra ngồi [52]. Nói chung, MIP tÿ tr°ãc đÁn nay đ°āc hÁu hÁt các phÁu thuÃt viên hiÅu là kā thuÃt TSTQD có kích cÿ đ°ång hÁm f 20 Fr [11], [48], [53] . Các mëc låch sā cąa ph°¢ng pháp tán séi thÃn qua da (Hình 1.14).

<b>Hình 1.14. Các mëc låch sā cąa ph°¢ng pháp tán séi thÃn qua da 1.3.3. Xu h°áng phát triÃn tán séi thÃn qua da </b>

Tuy ph°¢ng pháp S-PCNL đã khẳng đånh vai trị vãi hiáu quÁ và đá an toàn nh°ng yêu cÁu phÁi t¿o đ°ång hÁm vào thÃn lãn (24-30 Fr). ĐiÃu này tã lá thuÃn vãi mćc đá tổn th°¢ng nhu mơ thÃn lãn h¢n, đau sau tán và TBBC chÁy máu trong và sau tán nhiÃu h¢n so vãi khi nong vãi đ°ång hÁm vào thÃn nhé h¢n (f 22 Fr) [48], [50], [51], [53].

Desai J. và CS (2013) nghiên cću 62 BN đ°āc tán séi thÃn bÁng đ°ång hÁm siêu nhé (Ultra-Mini-PCNL) vãi kích th°ãc séi < 20 mm (trung bình 16,8 mm), kÁt quÁ s¿ch séi sau 1 tháng là 86,66%. Tác giÁ đã kÁt luÃn rÁng đây là ph°¢ng pháp hiáu q và an tồn đëi vãi séi có kích th°ãc nhé và trung bình [51]. Nm 2017, Desai M. R. và CS nhìn l¿i thÃp kÿ sā dăng kā thuÃt MIP vãi kích th°ãc séi tãi 20 mm, th¿y rÁng khi thu nhé đ°ång hÁm, có thåi gian tán dài h¢n, có mëi liên quan tã lá nghåch giÿa kích th°ãc đ°ång hÁm và thåi gian tán [53]. Liu Y. nm 2018 báo cáo 79 BN đ°āc thāc hián SMP (12-14 Fr) và 257 BN đ°āc thāc hián Mini-PCNL vãi séi thÃn tÿ 2 - 4 cm cho th¿y thåi gian phÁu thuÃt giÿa hai nhóm khơng có sā khác biát, tÿ lá s¿ch séi t°¢ng đ°¢ng

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

nhau t¿i thåi điÅm 1 ngày và 1 tháng sau tán, trong khi thåi gian nm viỏn ngn hÂn ỗ nhúm SMP (2,6 1,4 và 5,2 ± 1,8 ngày), tÿ lá không đ¿t ởng thụng cao hÂn ỗ nhúm SMP (84,9% v 47,9%), t lỏ bin chng chung ỗ nhúm SMP thp hÂn đáng kÅ (16,4% và 41,1%) [54]. Zhong W. và CS nm 2021 báo cáo 50 BN đ°āc thāc hián SMP và 50 BN đ°āc thāc hián Mini-PCNL vãi kích th°ãc séi thÃn tÿ 2-5 cm cho th¿y thåi gian tán sội ỗ nhúm Mini-PCNL di hÂn (49,6 19,5 v 34,9 ± 14,2 phút), thåi gian phÁu thuÃt, thåi gian nm viỏn ỗ nhúm SMP ngn hÂn trong khi t lá s¿ch séi và tÿ lá TBBC khơng có sā khác biát [55].

ĐÅ giÁm mát së TBBC, hián nay ỗ cỏc trung tõm tit niỏu cú xu hóng ćng dăng đ°ång hÁm nhé h¢n đÅ TSTQD. Theo Ahmad A. A. và CS nm 2017, thì MIP đang dÁn trỗ nờn ph bin v cỏc phu thut viờn tit niáu khi thāc hián khoÁng 100 ca S-PCNL s¿ có xu h°ãng chuyÅn sang MIP. Së l°āng bài báo y khoa ghi nhÃn trên th° vián y khoa Pubmed và MIP tng dÁn thÅ hián cho th¿y xu h°ãng phổ biÁn cąa phÁu thuÃt này [56].

T¿i Viát Nam, ph°¢ng pháp Mini-PCNL vãi đ°ång hÁm tÿ 16,5-18 Fr đ°āc tác giÁ Vũ Nguyßn KhÁi Ca và CS thāc hián đÁu tiên vào nm 2015 t¿i Bánh vián Viát Đćc, tiÁp đÁn tác giÁ Ngun Phúc C¿m Hồng và CS (2016) t¿i Bánh vián Bình Dân [13], [14]. ĐÁn nay, có r¿t nhiÃu tác giÁ báo cáo và Mini-PCNL trên toàn quëc cho kÁt quÁ s¿ch séi cao sau tán tÿ 65-100% và TBBC th¿p < 10% [15], [16], [17], [32]. Tác giÁ Nguyßn Minh ThiÃn và CS (2015) báo cáo 50 BN đ°āc thāc hián TSTQD bÁng kim nhé (Micro-Perc). KÁt q séi đ¢n giÁn, kích th°ãc TB: 17,97 ± 0,54 mm (12-30 mm), tã lá s¿ch séi ngay sau tán là 94%. Nhóm tác giÁ thāc hián phÁu thuÃt, đâm kim së 16 gauge (4,84Fr), sau đó nong đÁn 8 Fr, soi vào bÅ thÃn quan sát trāc tiÁp và tán văn séi bÁng laser. ĐiÅm nổi bÃt trong nghiên cću này là thåi gian phÁu thuÃt giÁm đáng kÅ, mćc đá đau giÁm hẳn và BN có thÅ xu¿t vián trong ngày [57]. Nguyßn Vn Ân và CS nm 2018 điÃu trå séi thÃn bÁng ph°¢ng pháp TSTQD đ°ång

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

hÁm siêu nhé (Ultra-Miniperc) cho 22 BN, kích th°ãc séi TB là 15,05 ± 3 mm (10-20 mm), thåi gian phÁu thuÃt TB là 109,5 ± 19,6 phút. Tã lá s¿ch séi trong tán là 77,3% và sau 1 tháng là 81,8% [58].

Tuy nhiên, các nghiên cću ngÁu nhiên có kiÅm sốt thiÁt kÁ tët h¢n ch¿c ch¿n là cÁn thiÁt đÅ phác thÁo vai trị că thÅ cąa các kā tht MIP có thÃt sā tët h¢n khi so sánh vãi S-PCNL. Đ°ång hÁm càng nhé thì càng b¿t lāi trong tán và l¿y séi thÃn ra ngoài nh¿t là vãi séi thÃn kích th°ãc lãn. Tổng hāp nhiÃu nghiên cću th¿y rÁng: mát së nghiên cću chćng minh Mini-PCNL có thåi gian phÁu thuÃt dài h¢n và tÿ lá phÁi truyÃn máu ít h¢n so vãi S-PCNL. Tuy nhiên, các nghiên cću tổng hāp khơng cho th¿y có sā khác biát và tÿ lá s¿ch séi và các TBBC khác cąa phÁu thuÃt [53], [59], [60].

<b>1.4. PH¯¡NG PHÁP TÁN SèI THÂN QUA DA Đ¯âNG HÄM NHè 1.4.1. Đånh nghĩa thuÃt ngă </b>

ĐÁu tiên thuÃt ngÿ TSTQD đ°ång hÁm nhé (Mini-PCNL) đ°āc Jackman S.V. sā dăng nm 1998, ban đÁu đ°āc hiÅu là các ph°¢ng pháp TSTQD có đ°ång hÁm kích th°ãc tÿ 11 - 20 Fr [9], [10]. TrÁi qua quá trình phát triÅn cąa kā thuÃt TSTQD, cn cć trên kích th°ãc đ°ång hÁm, ngày nay các thuÃt ngÿ: Standard-PCNL; Mini-PCNL; Ultra-Mini-PCNL; Micro-PCNL đã đ°āc nhiÃu tác giÁ trên thÁ giãi sā dăng nh°ng vÁn còn sā chồng chéo nhau trong phân chia kích th°ãc đ°ång hÁm. Ch°a có sā thëng nh¿t và cách phân lo¿i, mßi thuÃt ngÿ t°¢ng ćng vãi kích cÿ đ°ång hÁm qua da vào thÃn là bao nhiêu. Hián nay, đa së các tác giÁ đÃu thëng nh¿t Micro-PCNL có kích cÿ đ°ång hÁm f 10 Fr, Ultra-Mini-PCNL sā dăng kích cÿ đ°ång hÁm tÿ 11 - 13 Fr, Standard-PCNL (S-PCNL) có kích cÿ đ°ång hÁm tÿ 24 - 30 Fr. Riêng và Mini-PCNL cịn có sā khác nhau trong viác đånh ngh*a. Các nghiên cću cąa nhÿng tác giÁ tr°ãc 2017, trong nhiÃu báo cáo thì ph°¢ng pháp Mini-PCNL có kích th°ãc đ°ång hÁm tÿ 14 - 20 Fr [9], [10], [56], [61].

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

Nm 2017, Ruhayel Y. và CS (2017) phân tích có há thëng 2945 bài báo, 18 nghiên cću, thëng nh¿t cách phân lo¿i các ph°¢ng pháp cąa TSTQD. VÃ c¢ bÁn khơng có sā khác biát vãi các tác giÁ khác. Riêng Mini-PCNL đ°āc đånh ngh*a là các kā tht có đ°ång hÁm kích th°ãc tÿ 14 - 22 Fr [48]. Chúng tơi hồn tồn ąng há cách phân lo¿i này. Vì nÁu theo cách phân lo¿i cąa các tác giÁ khác, thì đ°ång hÁm 22 Fr không biÁt thuác phân lo¿i S-PCNL hay Mini-PCNL.

T¿t cÁ các báo cáo cho tãi nay đÃu đånh ngh*a Mini-PCNL có kích th°ãc đng hÁm tëi đa 20 Fr. Vì thÁ chúng tơi đà xu¿t sā dăng thëng nh¿t cách phân lo¿i cąa Ruhayel Y. và CS (2017) theo kích th°ãc đ°ång hÁm: Standard-PCNL (S-PCNL) tÿ 24-30 Fr; Mini-PCNL tÿ 14-22 Fr; Ultra-Mini-PCNL tÿ 11-13 Fr; Micro-PCNL f 5 Fr; Super-mini-PCNL tÿ 10-14Fr [48]. Các tác giÁ trong n°ãc thāc hián kā tht Mini-PCNL có kích th°ãc đ°ång hÁm tÿ 16,5-20 Fr [13],

<b>[14], [15], [16], [17], [32]. </b>

<b>1.4.2. Chã đånh, chëng chã đånh </b>

Và nguyên t¿c, t¿t cÁ các lo¿i séi thÃn đÃu có thÅ tán séi thÃn qua da. Theo kiÁn nghå cąa Lahme S. (2020), chã đånh các ph°¢ng pháp TSTQD điÃu trå séi thÃn c¢ bÁn dāa trên kích th°ãc viên séi (Hình1.15) [62].

<b>Hình 1.15. Chã đånh các ph°¢ng pháp TSTQD theo kích th°ác séi thÃn </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<i><small>* Nguồn:theo Lahme S. (2020)[62] </small></i>

Theo Hái tiÁt niáu châu âu (EAU) nm 2020, Hái tiÁt niáu Hoa Kỳ (AUA) nm 2020, Hái tiÁt niáu - Thn hỗc Viỏt Nam (VUNA) nm 2015 ó a ra chã đånh và chëng chã đånh cąa ph°¢ng pháp Mini-PCNL cũng gÁn t°¢ng tā S-PCNL [4], [5], [63]. Că thÅ nh° sau:

 U thÃn ác tính.  Phă nÿ có thai.

 Có ruát xen vào b¿t th°ång (vùng m¿t sau thÃn)  ThÃn mt chc nng.

Cỏc trồng hp thn trỗng: 1. Då d¿ng, då tÃt cát sëng.

2. B¿t th°ång cąa thÃn: thÃn l¿c chß, thÃn móng ngāa, trên thÃn ghép. 3. B¿t th°ång giÁi phÁu m¿ch máu thÃn có nguy c¢ chÁy máu n¿ng nÁu can thiáp.

<b>1.4.3. Các b°ác thąc hián kā thuÃt Mini-PCNL trong phÁu thuÃt </b>

Theo các nghiên cću trong và ngồi n°ãc, khơng có nhiÃu khác biát vÃ

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

các b°ãc thao tác giÿa kā thuÃt Mini-PCNL và S-PCNL [4], [5], [15], [63], [64]. Gồm có 4 b°ãc sau:

<i>* Bước 1: Nội soi bàng quang đặt catheter niệu quản ngược dòng </i>

BN nÁm ngāa t° thÁ sÁn khoa. Đ¿t ëng thơng catheter niáu qn ng°āc dịng lên đÁn bÅ thÃn cú sội. Mc ớch: Dn nóc (nu ồnh vồ chỗc dò vào thÃn d°ãi h°ãng dÁn cąa siêu âm) ho¿c bÂm thuởc cn quang (nu ồnh vồ chỗc dũ bng X-quang) lên há thëng đài - bÅ thÃn đÅ làm cng v ồnh hỡnh i b thn trong khi chỗc kim vào thÃn. êng catheter niáu quÁn ngn cÁn nhÿng mÁnh séi không di chuyÅn xuëng niáu quÁn khi đã tán nhé. Ngồi ra ëng thơng catheter niáu qn cịn có tác dăng b¢m n°ãc mi sinh lý vào đài bÅ thÃn đÅ đ¿y các mÁnh séi văn ra ngoài sau khi tán séi xong.

<i>* Bước 2: Chọc dò, nong tạo đường hầm và đặt Amplatz vào đài thận </i>

T° thÁ BN nÁm tán séi: T° thÁ kinh điÅn cho TSTQD là nÁm s¿p hoàn toàn (prone), đám gëi ngāc - vai và d°ãi băng ngang hë thÃn (Hình 1.16 A). T° thÁ này đã đ°āc ch¿p nhÃn là t° thÁ tiêu chu¿n (Standard) cho TSTQD vãi tính an toàn đã đ°āc chćng minh khi đi vào m¿t sau thÃn. Mát së tác giÁ áp dăng t° thÁ BN nÁm ngāa (supine) (Hình 1.16 B) ho¿c nÁm nghiêng (lateral) trong khi thāc hián kā thuÃt Mini-PCNL (Hình 1.16 C).

<b>Hình 1.16. T° th¿ bánh nhân nÇm tán séi thÃn qua da </b>

<i><small>* Nguồn: theo Hoznek A. (2020) [65] </small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

Chỗc dũ v nong to ồng hm vào thÃn (có thÅ đånh h°ãng bÁng siêu âm ho¿c X-quang), õy l bóc quan trỗng nht quyt ồnh thnh cơng hay th¿t b¿i cąa kā tht TSTQD (Hình 1.17).

<b>Hỡnh 1.17. Chỗc dũ v nong to óng hm d°ái X-quang </b>

<i><small>* Nguồn: theo Pal S.K. (2022) [66] </small></i>

Theo tác giÁ Chu C. và CS (2016), có 2 cách tiÁp cÃn há thëng đài bÅ thÃn d°ãi h°ãng dÁn siêu âm [64]. Că thÅ nh° sau:

+ Cách 1: Chỗn mt ct theo trc dỗc ca thn (Hỡnh 1.18)

Đ¿t đÁu dò siêu âm song song vãi trăc thÃn, chỗn mt ct theo trc dỗc ca thn. T ú chỗn mt ct phự hp cú th thy ht c thÃn, bÅ thÃn và m¿t nên c¿t ngang qua séi. Vồ trớ kim chỗc dũ c t ỗ trờn hoc d°ãi đÁu dò tùy vào đài thÃn mà ta muën tip cn.

<i><b>Hỡnh 1.18. Chỗc dũ vo i - b thn theo mt ct dỗc ca thn </b></i>

</div>