Luận Văn Đặng Văn Trí-Gãy Xương Hàm Trên- Huế 2020.Pdf

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.23 MB, 127 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC </b>

<b>KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT </b>

<b>GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN </b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC </b>

<b>KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT </b>

<b>GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN </b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II </b>

<b>Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT Mã số: CK 62 72 28 15 </b>

<b>Người hướng dẫn khoa học: TS.BSCKII. TRẦN TẤN TÀI BSCKII. HOÀNG LÊ TRỌNG CHÂU </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN </b>

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu có gì sai, tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>KÝ HIỆU VIẾT TẮT </b>

BN : Bệnh nhân

CT : Computed Tomography Cắt lớp vi tính

CTCB : Computed Tomography Cone Beam Cắt lớp vi tính hình nón

CTK : Chấn thương khác CTSN : Chấn thương sọ não KHX : Kết hợp xương GMCT : Gò má - cung tiếp XCM : Xương chính mũi XGM : Xương gò má

XGMCT : Xương gò má cung tiếp XHD : Xương hàm dưới

XHT : Xương hàm trên

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>MỤC LỤC </b>

<b>Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3 </b>

1.1. Đặc điểm giải phẫu khối sọ mặt ... 3

1.2. Giải phẫu tầng giữa của sọ mặt... 4

1.3. Đặc điểm xương hàm trên ... 7

1.4. Phân loại gãy xương hàm trên ... 11

1.5. Chẩn đoán gãy xương hàm trên ... 15

1.6. Điều trị gãy xương hàm trên ... 20

1.7. Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan ... 23

<b>Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 28 </b>

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 28

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 28

2.3. Xử lý số liệu ... 45

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ... 46

<b>Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 47 </b>

3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, X quang của gãy xương hàm trên ... 47

3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy xương hàm trên và các yếu tố liên quan .... 53

<b>Chương 4. BÀN LUẬN ... 72 </b>

4.1. Đặc điểm lâm sàng, X quang của gãy xương hàm trên... 72

4.2. Kết quả phẫu thuật gãy xương hàm trên và các yếu tố liên quan ... 83

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC BẢNG </b>

<b>Bảng 2.1. Tiêu chí đánh kết quả điều trị ... Error! Bookmark not defined. </b>

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu ... 47

Bảng 3.2. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu ... 47

Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư ... 48

Bảng 3.4. Nguyên nhân chấn thương ... 48

Bảng 3.5. Thời gian từ khi chấn thương đến nhập viện ... 49

Bảng 3.6. Diễn biến sau chấn thương ... 49

Bảng 3.7. Các triệu chứng toàn thân ... 49

Bảng 3.8. Hình ảnh trên phim CT-Cone beam trước phẫu thuật ... 51

Bảng 3.9. Phân bố theo các loại tổn thương phối hợp ... 51

Bảng 3.10. Chẩn đoán gãy xương hàm trên ... 52

Bảng 3.11. Thời gian tiền phẫu ... 53

Bảng 3.12. Các đường rạch tiếp cận xương gãy ... 53

Bảng 3.13. Vị trí kết hợp xương ... 54

Bảng 3.14. Số lượng nẹp dùng trên một bệnh nhân ... 54

Bảng 3.15. Cố định liên hàm sau phẫu thuật ... 55

Bảng 3.16. Thời gian nằm viện và điều trị sau phẫu thuật ... 55

Bảng 3.17. Đánh giá lâm sàng trước phẫu thuật ... 56

Bảng 3.18. Đánh giá chẩn đốn hình ảnh trước phẫu thuật ... 57

Bảng 3.19. Đánh giá kết quả lâm sàng lúc ra viện ... 57

Bảng 3.20. Đánh giá chẩn đốn hình ảnh lúc ra viện ... 58

Bảng 3.21. Đánh giá kết quả lâm sàng sau 3 tháng ... 59

Bảng 3.22. Đánh giá chẩn đoán hình ảnh sau 3 tháng ... 60

Bảng 3.23. Đánh giá kết quả lâm sàng sau 6 tháng ... 61

Bảng 3.24. Đánh giá chẩn đốn hình ảnh sau 6 tháng ... 62

Bảng 3.25. Đánh giá chung về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ sau phẫu thuật .... 62

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

Bảng 3.26. Liên quan giữa đặc điểm chung và kết quả sau phẫu thuật ... 64

Bảng 3.27. Liên quan giữa đặc điểm bệnh sử và kết quả sau phẫu thuật ... 65

Bảng 3.28. Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và kết quả sau phẫu thuật ... 66

Bảng 3.29. Liên quan giữa hình ảnh trên phim CT-Cone beam trước phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật ... 67

Bảng 3.30. Liên quan giữa các loại tổn thương phối hợp và kết quả sau phẫu thuật . 68 Bảng 3.31. Liên quan giữa chẩn đoán gãy xương hàm trên và kết quả sau phẫu thuật ... 69

Bảng 3.32. Liên quan giữa các đường rạch tiếp cận xương gãy và kết quả sau phẫu thuật ... 70

Bảng 3.33. Liên quan giữa vị trí kết hợp xương và kết quả sau phẫu thuật ... 70

Bảng 3.34. Liên quan giữa số nẹp dùng trên bệnh nhân và kết quả sau phẫu thuật ... 71

Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ theo giới giữa các tác giả ... 74

Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ nhóm tuổi > 18-40 giữa các tác giả... 72

Bảng 4.3. So sánh kết quả chung khi ra viện của các tác giả ... 89

Bảng 4.4. So sánh kết quả chung sau 6 tháng giữa các tác giả ... 91

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ </b>

Hình 1.1. Sọ nhìn trước ... 3

Hình 1.2. Mặt ngồi và mặt trong XHT ... 5

Hình 1.3. Các trụ nâng đỡ xương hàm trên ... 8

Hình 1.4. Mặt ngồi và mặt trong xương gị má ... 10

Hình 1.5. Các kiểu gãy Le fort I... 13

Hình 1.6. Đường gãy Le fort II ... 14

Hình 1.7. Đường gãy Le fort III ... 15

Hình 1.8. Ngun tắc hoạt động của cơng nghệ cắt lớp vi tính hình nón ... 19

Hình 2.1. Đường rạch dưới bờ mi dưới ... 42

Hình 2.2. Đường rạch đi lơng mày ... 42

Hình 2.3. Đường rạch ngách tiền đình ... 43

Hình 2.4. Sơ đồ kết hợp xương bằng nẹp vít ... 44

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ... 48

Biểu đồ 3.2. Các triệu chứng cơ năng và thực thể ... 50

Biểu đồ 3.3.Tổng số nẹp dùng trên một bệnh nhân ... 55

Biểu đồ 3.4. Đánh giá chung kết quả sau phẫu thuật ... 63

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ </b>

Trong những năm gần đây, ở nước ta cùng với sự phát triển dân số và khoa học kĩ thuật, số lượng các phương tiện giao thông ngày một tăng,nhiều phương tiện giao thông như ô tô, xe máy phân khối lớn ra đời với tốc độ cao, trong khi đó cơ sở hạ tầng chưa tương xứng, sự hiểu biết và chấp hành luật lệ giao thông của nhiều người tham gia giao thơng chưa cao nên đã góp phần làm gia tăng tỉ lệ tai nạn giao thông. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương hàm mặt trong đó có gãy xương hàm trên, ngồi ra cịn nhiều ngun nhân khác cũng gây chấn thương hàm mặt như tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt…

Xương hàm trên là xương cố định và được che chở khá chắc chắn bởi các phần xương khác, do có cấu trúc rất chắc chắn nên khi chấn thương thường lực bị chặn lại và tổn thương các xương đó, chỉ có chấn thương mạnh hoặc đánh trực tiếp chính diện thì mới làm gãy xương hàm trên [8]. Gãy xương hàm trên hơn 90% là do có tác động lực mạnh do tai nạn hoặc ngã chấn trực tiếp đến phần xương hàm trên gây nên tình trạng vỡ, nứt, gãy một phần hoặc toàn phần xương thuộc hàm trên. Các đường gãy cũng hết sức đa dạng gồm có gãy dọc (gồm có các kiểu Lannelogue, Richet, Bassereau, Huet và Walther), gãy ngang gồm các dạng gãy Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III).

Tại Việt Nam trong một nghiên cứu của Nguyễn Thế Dũng trong 15 năm tại Khánh Hòa trong điều trị gãy xương hàm mặt do tai nạn giao thông chiếm từ 60% đến 90% so với các chấn thương khác[6].Hoàng Lê Trọng Châu và cs (2013), đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy Le Fort II xương hàm trên bằng nẹp vít ở 92 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Huế cho kết quả tốt, 93,5% [4].

Ở các quốc gia khác trên thế giới tỉ lệ phổ biến của gãy xương tầng giữa

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

mặt cũng khác nhau như: Brazil 17%, Áo 26%, Thổ Nhĩ Kì 60%, Ấn Độ 67,67%, Malaysia 83,1%, Trung Quốc 45.72% [36], [42], [65]. Những khác biệt này có thể là do các yếu tố kinh tế xã hội, văn hóa và mơi trường liên quan đến những thay đổi trong mơ hình chấn thương hàm mặt.Bradley J. Phillips và Lauren M. Turco (2017), tổng kết 51 bài báo công bố từ 1980 đến 2016 về chấn thương mặt, ghi nhận loại gãy Le Fort I, II và III xảy ra ở 16%, 19% và 30% các trường hợp, phần lớn các chấn thương này là do tai nạn giao thông. Phẫu thuật và kết hợp xương trong 60% trường hợp, 30% điều trị bảo tồn và 10% khơng điều trị gì. Kết quả hài lòng về chức năng và thẩm mỹ đạt được ở 89,1% bệnh nhân[69].

Chấn thương hàm mặt nói chung, gãy xương hàm trên nói riêng thường đa dạng phức tạp, khơng những ảnh hưởng đến tính mạng mà cịn để lại các di chứng nặng nề cả về chức năng và thẩm mỹ nếu không được điều trị sớm, đúng phương pháp[22]. Do đó, việc chẩn đốn đánh giá chính xác, đầy đủ tránh bỏ sót tổn thương qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng nhằm đưa ra những phương pháp điều trị là rất cần thiết, đồng thời tránh được những biến chứng và hạn chế tối đa của phẫu thuật kết hợp xương gây ra[19].

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về gãy xương hàm trên nhưng cho đến nay các hình thái lâm sàng của gãy xương hàm trên có nhiều sự thay đổi đáng kể tại những thời điểm và phân bố ở các địa phương cũng khác nhau. Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính, được lựa chọn hàng đầu. Vì vậy chúng tơi tiến hành

<b>nghiên cứu đề tài:“Khảo sát đặc điểm lâm sàng, X quang và kết quả điều trị </b>

<b>phẫu thuật gãy xương hàm trên” với hai mục tiêu sau: </b>

<i>1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, X quang của gãy xương hàm trên </i>

<i>2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuậtgãy xương hàm trên và các </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>Chương 1 </b>

<b>TỔNG QUAN TÀI LIỆU </b>

Khối xương mặt gắn vào nửa trước của hộp sọ một cách vững chắc. Người ta chia khối xương mặt làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa, tầng dưới.

Tầng trên còn gọi tầng trán, được giới hạn bởi đường ngang qua khớp mũi trán và khớp gị má trán 2 bên, có liên quan mật thiết đến chấn thương vùng mặt.

Tầng giữa được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng hàm trên, bao gồm 13 xương khớp xung quanh xương hàm trên.

Tầng dưới chỉ là một xương độc lập (xương hàm dưới) và đối xứng, di động với 2 tầng trên.

Hình 1.1. Sọ nhìn trước[61]

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Khối xương mặt gắn vào nửa trước của hộp sọ một cách vững chắc. Người ta chia khối xương mặt làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa, tầng dưới.

Tầng trên còn gọi tầng trán, được giới hạn bởi đường ngang qua khớp mũi trán và khớp gò má trán 2 bên, có liên quan mật thiết đến chấn thương vùng mặt. Tầng giữa được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng hàm trên, bao gồm 13 xương khớp xung quanh xương hàm trên. Tầng dưới chỉ là một xương độc lập (xương hàm dưới) và đối xứng, di động với 2 tầng trên[19].

<b>1.2.2.Xương hàm trên </b>

Xương hàm trên (XHT) là một xương đơi, dính vào nhau thành một khối xương trung tâm của tầng giữa mặt. XHT gồm một thân lớn hình tháp, xoang hàm và bốn mỏm: mỏm trán, mỏm huyệt răng, mỏm gò má và mỏm khấu cái.

Rãnh lệ tỵ Mỏm trán

Mỏm gò má Gai mũi trước

Ụ nanh

Lồicủ

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>Hình 1.2. Mặt ngồi và mặt trong XHT[41] 1.2.3. Hình thể ngồi </b>

- Mặt sau (mặt dưới thái dương): ở phía sau lồi gọi là lồi củ XHT lấm tấm có 4 - 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng, ở phía dưới mặt này có các ống huyệt răng.

- Mặt trong (mặt mũi): có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thơng với xoang hàm.Mặt này có một diện ghồ ghềtiếp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ ghồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rảnh khẩu cái lớn[5].

<small>Xương trán </small>

<small>Xương chính mũi </small>

<small>Mảnh thẳng đứng xương sàn Sụn cánh mũi lớn </small>

<small>Xương hàm trên </small>

<small>Xương bướm Xương lá mía Mảnh ngang xương khẩu cái </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

- Nền (mặt trong): liên quan với thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang. - Đỉnh: đỉnh xoang hàm hướng về phía xương gị má[5].

- Mỏm trán: là ngành lên XHT, chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau ngồi mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán có mào sàng.

- Mỏm khẩu cái: tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên kia, trên là nền mũi, dưới là vòm miệng. Trước mỏm này có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Phía trên và sau gai mũi có mào mũi.

- Mỏm huyệt răng: xếp thành hình cung, phía trước có ống răng cửa. - Mỏm hàm trên - gị má: hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt sau(mặt thái dương). Phía trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục với mặt trước và dưới của hố thái dương[5].

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

- Các cơ bám da mặt: bám từ mặt ngoài XHT đến da mặt, với chức năng co kéo da, tạo nếp nhăn thể hiện nếp mặt, lực co kéo yếu, ít gây ra sự di lệch thứ phát gãy XHT.

<b>1.3. ĐẶC ĐIỂM XƯƠNG HÀM TRÊN 1.3.1. Đặc điểm về tổ chức học </b>

- XHT là một xương xốp, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên khi gãy XHT gây chảy máu nhiều nhưng lại nhanh liền.

Theo Sicher và Weimannthì XHT được cấu trúc để chịu đựng lực va chạm từ dưới lên cịn các lực ngang thì dễ làm gãy XHT.

- XHT có ba trụ cứng ở mỗi bên:

+ Trụ nanh hay trụ trán mũi đi từ hố nanh tới bờ trong ổ mắt.

+ Trụ hàm trên - gò má đi từ XHT qua xương gò má tới khớp gò má trán. + Trụ chân bướm- hàm nối lồi củ XHT với chân bướm khẩu cái.

- Theo Ombre danne có các xà (trụ ngang) chống đỡ. + Xà trên là xương trán.

+ Xà trên ngoài là xương gò má. + Xà giữa là nhành lên XHT.

+ Xà dưới là cung ổ răng, vòm hàm ếch và gai bướm [44]

- Năm 1901, Le fort mô tả những đường yếu được phân bổ xung quanh những xà và những trụ nói trên [44].

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>Hình 1.3. Các trụ nâng đỡ xương hàm trên[33] 1.3.3. Đặc điểm về sự di lệch </b>

XHT khác với XHD là khơng có các cơ nhai và cơ bám chắc mà chỉ có các cơ biểu hiện nét mặt và các cơ chân bướm trong bám ở hố chân bướm hàm và bám một phần vào lồi củ XHT, nên khi gãy XHT ít thấy di lệch thứ phát do cơ bám, mà là di lệch tiên phát do chính lực sang chấn và do trọng lượng xương gây ra.

<i><b>1.3.4. Đặc điểm về biến chứng </b></i>

XHT tham gia tạo thành các hốc tự nhiên như hốc mắt, hốc mũi, xoang hàm, đồng thời nó lại dính liền với sọ ở nền sọ nên khi chấn thương gãy XHT không những ảnh hưởng đến thị lực, đường thở, ăn nhai, tiếng nói, diện mạo, mà cịn liên quan đến vấn đề sọ não. Nhất là khi gãy cao tách rời sọ mặt, làm tổn thương mảnh sàng, rách màng não cứng. Nước não tuỷ có thể chảy qua các lỗ sàng xuống mũi và từ đó có thể có nguy cơ nhiễm khuẩn não, màng não ngược dòng [52].

Xương hàm trên liền vào sọ, nhánh lên dính với xương trán, mỏm thấp dính với xương gị má và cung tiếp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Đặc điểm quan trọng là liên quan giữa xương hàm trên và nền sọ, xương sàng rất mỏng dễ bị nứt làm thông với sọ mũi, dễ gây nhiễm trùng màng não[52].

- Mạch máu cung cấp: chủ yếu là nhánh bên và nhánh tận của động mạch cảnh ngồi đó là động mạch mặt và động mạch hàm trong. Do có nhiều mạch máu nên khi chấn thương thường bị tím má, mũi, mắt, và hay chảy máu nhiều ở mũi miệng, và cũng vì vậy mà khi chấn thương xương dễ liền[27].

- Thần kinh chi phối: thần kinh hàm trên(V2) là trẽ giữa của hạch sinh ba, chui qua lỗ tròn để đến hố chân- bướm khẩu cái. Thần kinh hàm trên chi phối cảm giác cho niêm mạc phần sau dưới ổ mũi, miệng hầu, lợi và răng trên, hố sọ giữa, da vùng gò má mũi và môi trên

+ Mặt sau mỏng, liên quan đến màng não, não.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

+ Mặt trong là vách xương mỏng ngăn cách giữa hai xoang. + Mặt dưới ở trên trần ổ mắt.

<b>1.3.8. Liên quan xương hàm trên </b>

<i><b>1.3.8.1. Xương gị má </b></i>

Hình 1.4.Mặt ngồi và mặt trong xương gị má[5]

Hình vng có ba mặt ngoài, trong, sau liên quan với hố thái dương và hố tiếp, bốn bờ và bốn góc.

- Các bờ: Bờ trước và trên: là một phần của vành hốc mắt. Bờ trước và dưới: tiếp khớp với xương hàm trên. Bờ sau và trên: ở dưới và ở phía trước hố thái dương có hai mảnh là mảnh ngang và mảnh thẳng. Bờ sau và dưới: liên tiếp với mỏm tiếp của xương thái dương.

Liên quan xương hàm trên: tiếp khớp với xương hàm trên bằng diện khớp rộng tam giác, có vai trị như một cái giá đỡ chắc chắn cho xương gò má [5].

<i><b>1.3.8.2. Xương chính mũi </b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Có 2 xương chính mũi là xương trái và xương phải, tiếp khớp ở ngay đường giữa mũi, hai bên phía ngồi là 2 mỏm lên của xương hàm.Có 2 mặt trước, sau, 4 bờ trên, dưới, ngoài, trong.Bờ trên tiếp khớp với xương trán.

<i><b>1.3.8.3. Xương lệ </b></i>

Xương lệ ở mặt trong ổ mắt. Có hình giống như một móng tay, có hai mặt và bốn bờ, bờ trước tiếp khớp với mỏm xương hàm trên. Liên quan ở phía trước với hố mũi, phía sau khớp với xương sàng.

<i><b>1.3.8.4.Xương cuống dưới </b></i>

Xương xoắn ở trong hố mũi. Có ba xương xoăn: xương trên và xương giữa là một phần của xương sàng, còn xương xoăn dưới là một xương riêng biệt.

Có 2 mặt trong và ngoài, 2 bờ trên và dưới, bờ trên tiếp khớp ở đầu trước với mỏm lên xương hàm, ở đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái.

<i><b>1.3.8.5. Xương lưỡi cày (cịn gọi là xương lá mía) </b></i>

Xương lưỡi cày là phần sau của vách mũi, chia ra làm hai hố trái và phải. Xương lưỡi cày rất mỏng, hình vng trơng như một lưỡi cày có hai mặt và bốn bờ: bờ trước, sau, trên, dưới tiếp khớp với mỏm khẩu cái xương hàm và phần ngang xương khẩu cái.

<i><b>1.3.8.6. Xương khẩu cái </b></i>

Hai xương khẩu cái trái và phải hợp lại thành phần sau của vòm miệng có hai mảnh: mảnh ngang và mảnh thẳng

Mảnh ngang: hình vng, có 2 mặt trên và dưới, có 4 bờ ngoài, trong, trước, sau. Bờ trước tiếp khớp với mỏm khẩu cái xương hàm.

Mảnh đứng hình vng, hơi dài bề cao. Có 2 mặt trong và ngoài tiếp khớp với lồi của xương hàm trên, 4 bờ trước, sau, trên, dưới, có 5 diện thì 3 diện tiếp giáp với xương hàm trên [5].

<b>1.4.PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>1.4.1. Gãy một phần xương hàm trên </b>

- Gãy ngành lên XHT.

- Gãy bờ dưới ổ mắt và sàn ổ mắt.

- Lún hoặc vỡ thành trước xoang hàm (hố nanh). - Gãy xương ổ răng.

- Gãy mỏm khẩu cái và vịm khẩu cái.

<b>1.4.2. Gãy tồn bộ xương hàm trên: Gồm hai loại gãy dọc và gãy ngang. </b>

-Gãy dọc:

+ Gãy Lannelogue: Đường gãy ở giữa, tách rời hai xương hàm trên, tạo kẽ hở giữa hai răng cửa, niêm mạc khẩu cái bị rách.

+ Gãy Richet: Gãy dọc một bên qua răng cửa hoặc răng nanh.

+ Bassereau: gãy phối hợp Lannelogue và gãy Richet chia xương hàm trên thành 3 đoạn.

+ Huet: là đường gãy hình tam giác, đỉnh là mấu lên xương hàm trên, hai góc là hai răng nanh.

+ Walther: gồm ba đường gãy dọc, một ở giữa, hai đường khác qua răng hàm nhỏ thứ nhất hoặc răng hàm nhỏ thứ hai, phối hợp với một đường gãy ngang (Le fort I).

Ít gặp gãy dọc đơn thuần, thường hay phối hợp với gãy ngang. Một số kiểu gãy được mơ tả:

+ Gãy tách rời chính giữa.

+ Gãy Le fort I + gãy dọc giữa + mỗi bên một đường gãy qua răng 4 hoặc răng 5 (gãy Walther).

+ Gãy rời hoàn toàn XHT một bên ( Richet )

+ Gãy Le fort I làm 3 mảnh, mảnh giữa mang khối răng cửa.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

+ Gãy Huet: gãy tách rời khối răng cửa, răng nanh đi lên dọc theo ngành lên XHT.

- Gãy ngang: Năm 1901 Ren Le Fort đã đưa ra cách phân loại gãy XHT đơn giản mà phân loại này được giải thích đầy đủ về mặt giải phẫu. Các tổn thương này nằm trong những khu vực xung yếu, nghĩa là giữa các trụ và xà. Gồm 3 kiểu gãy:[41], [69].

Hình 1.5. Các kiểu gãy Le fort I [41]

Gãy Le fort I: Do lực sang chấn mạnh theo chiều trước sau tại vùng cung răng hàm trên gọi là đường gãy Guerin, đường gãy nằm ngang chạy phía trên của xà dưới.

Đường gãy ngồi: Đường gãy bắt đầu từ phần dưới hốc mũi đi sang 2 bên ngang trên các cuống răng, đi dưới và cách đường nối gò má - hàm trên 1,5cm, cắt ngang qua lồi củ XHT và 1/3 dưới xương chân bướm ngoài.

Đường gãy trong: Gãy 1/3 dưới xương lá mía (hay vách ngăn mũi). Bệnh nhân bị chống nhẹ [8].

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Hình 1.6. Đường gãy Le fort II[41]

Gãy Le fort II: Do lực đánh mạnh từ trước ra sau hoặc từ dưới lên trên. Gãy Le fort II còn gọi là gãy khối tháp (pyramidal fracture) hay gãy tách rời sọ mặt thấp. Gãy Le fort II cung tiếp cịn ngun vẹn. Có hai đường gãy:

+ Đường ngồi: đi qua giữa xương chính mũi, cắt mỏm lên XHT, qua xương lệ ra ngoài cắt bờ dưới hốc mắt hoặc qua lỗ dưới ổ mắt, rồi đi dưới xương gò má đi ra sau qua lồi củ XHT, song song với đường gãy Le fort I nhưng cao hơn và cắt qua 1/3 giữa xương chân bướm ngoài.

+ Đường trong: đi qua giữa xương vách ngăn mũi ở giữa xương xoăn giữa và xương xoăn dưới.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Hình 1.7. Đường gãy Le fort III [41]

- Gãy Le fort III (gãy tách rời sọ mặt cao, trên xương gò má): do lực đập mạnh từ trước ra sau hoặc từ cao xuống thấp làm cho khối mặt lún xuống đè vào khối sàng. Có 3 đường gãy liên hợp và 1 đường gãy độc lập.

+ Đường 1: Đi từ khớp trán mũi đến bờ trong khe ổ mắt trên.

+ Đường 2: Đi từ bờ ngoài khe ổ mắt trên đến thành ngồi ổ mắt, tạo vùng nối trán gị má rồi đi vòng ra sau nối với đường gãy 3.

+ Đường 3: Tách rời toàn bộ xương lá mía, mảnh thẳng xương sàn, chân bướm ngay sát sàn sọ.

+ Đường 4: Đường gãy độc lập tại cung tiếp[48].

<b>1.5. CHẨN ĐOÁN GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN </b>

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và X Quang [3], [11], [21]

<b>1.5.1. Triệu chứng lâm sàng: </b>

Tùy vào tình trạng chấn thương, thời gian chấn thương và cả cơ địa bệnh nhân

- Gãy mỏm lên xương hàm trên

+Bầm tím góc trong mắt, sờ thấy có điểm đau nhói hoặc hơi lõm nơi tốn thương.

+Chảy máu mũi, có thể nước mắt chảy ra do tắc ống lệ. - Gãy lún thành trước xoang hàm

+Chảy máu mũi.

+Bầm tím bờ dưới ổ mắt.

+Có thể có tê bì ở má bên tổn thương.

+Ấn vào vùng hố nanh có điểm đau chói hoặc có thể thấy tiếng lạo xạo do thành trước xoang vỡ nhiều mảnh.

-Gãy bờ dưới ổ mắt và sàn ổ mắt

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

+Chảy máu mũi.

+Xuất huyết kết mạc mi dưới. Tê bì vùng má. +Mắt lõm, nhìn song thị

+Sờ bờ dưới hốc mắt thấy điểm đau nhói hoặc có thể thấy khuyết bậc thang. -Gãy mỏm khẩu cái và vòm khẩu cái

+Chảy máu miệng, máu mũi, sặc khi ăn.

+Bịt mũi khi người bệnh thở hơi thốt qua miệng.

<i>-Tồn thân: Bệnh nhân có thể bị chống nhẹ hoặc vừa hoặc nặng tùy thuộc </i>

vào chấn thương sọ não( CTSN) kèm theo.

Choáng biểu hiện bằng mất tri giác,với những hiện tượng trụy mạch rất nặng như nhợt nhạt, tái xanh, mạch nhanh, khó thở, vã mồ hơi...

* Khe giữa 2 răng cửa giữa rộng ra.

* Dọc giữa vịm miệng thấy đường bầm tím hoặc đường rách niêm mạc. * Khám thấy xương hàm trên di động.

+Gãy ngang: Có 3 thể gãy

*Gãy Le Fort I: Bầm tím mơi trên và ngách lợi. Khớp cắn sai, há miệng hạn chế.Đau khi ấn dọc từ gai mũi trước đến lồi củ xương hàm trên. Đẩy nhẹ các răng cửa hàm trên thấy khôi xương di động.

* Gãy Le Fort II: Mặt sưng nề, tụ máu màng tiếp hợp và ổ mắt hai bên. Chảy máu mũi, Khớp cắn sai. Dấu hiệu di động bất thường của hàm trên,.

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

* Gãy Le Fort III: Mặt phù nề, bầm tím quanh ổ mắt 2 bên (Dấu hiệu kính râm), tụ máu màng tiếp hợp, song thị, khớp cắn sai, tầng giữa sọ mặt tụt ra sau và xuống dưới.

<b>1.5.2.X quang </b>

<i><b>1.5.2.1. Phim X quang thường qui </b></i>

- Phim mặt thẳng, mặt nghiêng: để phát hiện gãy thấp XHT, các xoang trán, bờ xương ổ mắt, ổ mũi, nền mũi.

- Phim Blondeau: để khảo sát các bờ xương ổ mắt, xoang trán, xoang hàm, một phần xoang sàng, ổ mũi, bờ và các mặt trước XHT, XGM, khớp trán mũi và khớp trán hàm trên.

- Phim Hirtz:để khảo sát khối XGM, cung tiếp gò má[12].

Computed Tomography Cone Beam (CTCB) là một dạng kỹ thuật hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón, tương đối nhỏ gọn và đã trở nên thông dụng vào cuối những năm 1990, là một cơng nghệ mới và có thể cung cấp những thông tin quan trọng cho tất cả các chuyên ngành của răng hàm mặt, ví dụ như cấy ghép nha khoa, nội nha, chỉnh nha và phẫu thuật miệng, sử dụng trong việc đánh giá các bệnh lý của xương và răng bao gồm: gãy xương, nhận

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

biết sự biến dạng và gãy cấu trúc xương vùng hàm mặt, đánh giá trước phẫu thuật răng ngầm và hình ảnh khớp thái dương hàm, mật độ xương, hình ảnh bất thường của xương (sự hiện diện các khuyết hổng xương, nang, tiêu xương, sự calci hóa...

+ Cơng nghệ qt CTCB có nguồn gốc trong y khoa từ chụp mạch, xạ trị.Công nghệ ban đầu được phát triển nhằm thay thế dạng quét hình quạt trong cơng nghệ cắt lớp thường quy để có thể quét được một vùng rộng hơn trong một lần quay, cho hình ảnh nhanh hơn.

+ Nguyên tắc của CTCB dựa trên một nguồn phát tia X và cảm biến (detector) cố định trên một giàn xoay. Nguồn phát tia X phát ra chùm tia xạ hình nón xun qua đầu bệnh nhân tới cảm biến ở phía đối diện. Dàn xoay mang nguồn phát tia và cảm biến xoay quanh đầu bệnh nhân một vịng 360<sup>0</sup>hoặc đơi khi chỉ 180<small>0</small> hoặc 270<small>0</small>. Trong khi xoay, nguồn phát tia X truyền tia X theo cách liên tục hoặc theo xung nhịp cho phép các cảm biến thu được các hình chiếu X quang cơ bản. Những hình chiếu 2 chiều này sau đó sẽ được tái dựng thành các hình ảnh 3 chiều nhờ một thuật tốn đặc biệt (hình 1.8).

+ Các cảm biến trong CTCB được chia thành 2 loại dựa trên công nghệ thiết kế cảm biến: công nghệ cũ được gọi là Image Intensifier Tube/Charged Coupled Device (nhược điểm là mức độ nhiễu ảnh cao) và công nghệ hiện nay là Flat Panel Detector (ưu điểm là thiết kế đơn giản và hình ảnh ít bị biến dạng).

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>Bước 1: Thu nhận các hình chiếu cơ bản </b>

<b>Bước 2: Tái tạo các hình ảnh 2 chiều thành 3 chiều </b>

<b>Hình 1.8. Nguyên tắc hoạt động của cơng nghệ cắt lớp vi tính hình nón[56] </b>

<b> + Kích thước máy nhỏ gọn hơn cắt lớp vi tính (CT) thơng thường, rất </b>

thích hợp cho chẩn đốn hình ảnh vùng sọ mặt.

<b>-+ Thời gian quét nhanh, bởi vì CTCB thu được tồn bộ những hình ảnh </b>

cơ bản chỉ trong một vịng quay, thời gian qt từ 10-70s và có thể so sánh với hệ thống cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò.

<b>+ Hạn chế chùm tia X: giảm kích thước khu vực chiếu tia bằng cách chuẩn </b>

trực chùm tia chính cho khu vực quan tâm từ đó giảm thiểu liều bức xạ.

<b>+ Độ chính xác hình ảnh: CTCB cung cấp hình ảnh với độ phân giải voxel </b>

đẳng hướng dưới 1mm, khoảng từ 0,4mm đến 0,125mm.

<b>+ Giảm liều bức xạ: nhiều báo cáo đã chỉ ra rằng ảnh hưởng của liều bức </b>

<b>xạ (trung bình khoảng 36,9-50,3μSv), giảm 98% so với hệ thống cắt lớp hình </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>quạt thơng thường, xấp xỉ bằng với phim cận chóp khảo sát tồn bộ răng </b>

(13-100 μSv) và gấp 4-15 lần so với phim toàn cảnh (2,9-11 μSv).

+ Chế độ hiển thị tương tác riêng của hình ảnh vùng hàm mặt. CTCB tái cấu trúc dữ liệu hình chiếu trong ba mặt phẳng trực giao mà phim trong miệng, panorama hay phim sọ nghiêng khơng thể thực hiện được.

-+ Chi phí thấp hơn và sẵn có hơn so với CT.

+ CTCB đánh giá các kết cấu có độ tương phản cao với chất lượng tương đương CT, đồng thời ảnh giả do kim loại ít hơn CT [88].

+ Chất lượng hình ảnh CBCT vượt trội hơn so với MSCT mặc dù có một số biến thể tồn tại giữa các hệ thống CBCT khác nhau trong việc hình dung các cấu trúc tốt. Xem xét liều bức xạ thấp và độ phân giải cao, CBCT có thể có lợi cho việc chụp răng hàm mặt [72], [83].

+ Mặc dù có nhiều ưu điểm, tuy nhiên CTCB hiện nay vẫn còn những hạn chế liên quan đến độ nhạy của đầu dò, độ tương phản và độ phân giải. Những tham số này tạo ra một ảnh nhiễu cố hữu làm giảm rõ nét hình ảnh, với các hệ thống hiện nay không thể ghi lại độ tương phản mô mềm ở liều bức xạ tương đối thấp cho hình ảnh hàm mặt. Đồng thời ảnh giả cũng là một yếu tố làm giảm chất lượng hình ảnh của CTCB [88].

<b>1.6. ĐIỀUTRỊ GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN 1.6.1. Điều trị tồn thân </b>

Nguyên nhân:tắc đường thở do chảy máu,dịch tiết, chất nôn, gãy răng, phù nề tụt lưỡi che lấp thanh môn, tràn khí, tràn máu trong xoang, phế nang, tổn thương trung tâm hơ hấp.

Xử trí: loại bỏ ngun nhân tùy tình hình cụ thể để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp như:

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

+Hút đờm, rãi trong mũi, miệng, gắp dị vật. + Khâu kéo lưỡi ra ngồi.

+ Khai thơng đường hơ hấp, hơ hấp nhân tạo, nếu cần thiết đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu có chấn thương sọ não nặng [3], [11], [25].

Nguyên nhân: đứt các mạch máu lớn, gãy nhiều xương... Xử trí:

- Làm ngừng chảy máu như băng ép, kẹp mạch máu đứt, đốt bằng dao điệnhoặc nhét mech mũi hoặc sond foley hoặc dùng thêm các chế phẩm cầm máu, nếu tất cả các biện pháp trên thất bại thì có thể dùng phương pháptạo nút mạch dưới chẩn đốn hình ảnh [39], [44], [79].

- Bù lại lượng máu đã mất bằng truyền máu tươi và các dung dịch thay thế máu để đảm bảo tuần hoàn hoạt động bình thường.

- Giảm đau, chống sốc: đau đớn cũng làm cho tình trạng sốc do chấn thương nặng thêm.

Xử trí: cho bệnh nhân di chuyển nhẹ nhàng, cố định xương gãy.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Khoan và bắt vít ở các vị trí trung gian

 Tháo bỏ các phương tiện cố định để kiểm tra các mốc giải phẫu [19].

<b>1.6.3. Điều trị biến chứng </b>

- Biến chứng sớm: choáng, chảy máu, ngạt thở.

- Biến chứng muộn: viêm màng não, não, viêm các xoang, viêm xương, uốn ván, chậm liền xương, liền xương xấu, rối loạn thần kinh, tê bì, dị cảm vùng dưới ổ mắt và gò má thái dương, đau, mất vị giác, khứu giác [47], [75].

- Các di chứng và tổn thương của mặt: ngắn mi, hếch mi, viêm túi lệ,dị tật mũi, lấy bỏ nhãn cầu và các rối loạn vận động nhãn cầu như: lác, song thị [43], [73], [75].

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

- Bệnh nhân nằm đầu cao tránh phù nề.

- Kháng sinh, kháng viêm, giảm phù nề, giảm đau.

- Ngày đầu: theo dõi chảy máu, thay băng hàng ngày, theo dõi tình trạng răng miệng, ăn uống thức ăn lỏng đủ calo.

- Những ngày sau: theo dõi nhiễm trùng, khớp cắn và các biến chứng có thể xảy ra sau 7 ngày cắt chỉ vết thương.

- Theo dõi tình trạng khớp cắn, vệ sinh răng miệng, hướng dẫn chế độ dinh dưỡng và đặc biệt chú ý những bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo.

<b>1.7. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN 1.7.1. Nước ngoài </b>

Vấn đề điều trị các chấn thương vùng hàm mặt đã được nghiên cứu từ rất lâu trong lịch sử loài người[59]. Ngay từ những thập niên trước cơng ngun, lồi người đã biết cách cố định xương hàm mặt bị tổn thương bằng các thiết bị thô sơ. Năm 400 trước công nguyên, Hypocrat đã dùng chỉ bạc buộc các răng để cố định xương hàm. Năm 1779, Chopart và De Sault đã dùng vít và nẹp gỗ cố định các xương gãy.

Năm 1901, tác giả René Le fort đã tìm hiểu cơ chế gãy xương. Qua thực nghiệm trên 35 sọ của xác chết và sau đó đưa ra nhận xét XHT có những đường yếu vàmơ tả những đường gãy của XHT, phân loại gãy XHT (Le fort I, Le fort II, Le fort III ) và áp dụng trong chẩn đốn cũng như xử trí đối với từng loại gãy.

Năm 1942, Milton Adams đưa ra khái niệm treo XHT bị gãy vào cấu trúc xương bên trên còn nguyên vẹn bằng chỉ thép.

Năm 1973, Michelet là người báo cáo đầu tiên về cố định vững chắc xương tầng giữa mặt.

Năm 1987, nhóm Kahn K.E; GothbergKat ở Thụy Điển đã có những

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

nghiên cứu về tần suất, bệnh căn và điều trị gãy Le Fort.

Năm 1993, nhóm Wolfe.S.A, Beker.S đề ra kỹ thuật tái tạo đường gãy của xoang hàm, đường gãy vùng mặt[85].

Năm 1995, nhóm tác giả Byron J. Bailey, Karen H. Calhoun và cộng sự cho ra đời cuốn "Atlas of Head and Neck Surgery - Oto laryngolory"- là tài liệu có giá trị nói về phẫu thuật cơ bản phần mềm và xương đầu mặt cổ[66].

Năm 2004 nhóm D Schulze,M Heiland,H Thurmann, G Adam đưa ra nghiên cứu so sánh liều bức xạ giữa thực hiện chụp CTCB với CT scan và X quang thông thường[78].

Năm 2009 nhóm Brown A. A và cộng sựđưa ra hình ảnh về độ chính xác cao của chụp CTCB trong chấn thương vùng mặt [34].

Oliveira-Campos G.H., Lauriti L., Yamamoto M.K. (2016) nghiên cứu sử dụng nẹp vít điều trị trên các bệnh nhân gãy xương hàm trên tại Bệnh viên chấn thương Nam Sao Paulo, Brazil trong 6 năm, ghi nhận: hệ thống nẹp vit nhỏ 1,5 mm bằng titan là hệ thống cố định được sử dụng nhiều nhất (73,3% tổng số), chiếm ưu thế trong Le Fort I (50% trường hợp), Le Fort II ( 70,5%), Le Fort III (100%). Sự kết hợp của hệ thống nẹp vít nhỏ 1,5 mm và 2,0 mm được sử dụng trong 20% trường hợp và hệ thống 2,0 mm trong 6,6%. Khơng có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ của từng mức độ đứt gãy giữa các hệ thống cố định được sử dụng (p = 0,135). Có sự phục hồi 90% lực cắn khi sử dụng hệ thống nẹp vít nhỏ này [64].

Bradley J. Phillips và Lauren M. Turco(2017), tổng kết 51 bài báo công bố từ 1980 đến 2016 về chấn thương mặt, ghi nhận loại gãy Le Fort I, II và III xảy ra ở 16%, 19% và 30% các trường hợp, phần lớn các chấn thương này là do tai nạn giao thông. Phẫu thuật và kết hợp xương trong 60% trường hợp, 30% điều trị bảo tồn và 10% không điều trị gì. Kết quả hài lịng về chức năng và thẩm mỹ đạt được ở 89,1% bệnh nhân, trong khi nhiễm trùng lâu dài, cứng khớp thái dương hàm tạm thời hoặc biến dạng khuôn mặt gặp ở 10,9% bệnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

nhân [69].

Samieirad S. et al. (2017), nghiên cứu hồi cứu trên 502 bệnh nhân nhập viện tại Khoa Phẫu thuật hàm mặt của Bệnh viện Kamyab ở Mashhad, Iran, ghi nhận: Le Fort II với tỷ lệ 40,48%, tiếp theo là Le Fort I và Le Fort III với tần suất lần lượt là 35,71% và 8,33%. Nghiên cứu kết luận tuổi và giới tính của bệnh nhân ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ chấn thương hàm mặt, các loại gãy xương và kế hoạch điều trị[74].

Ở Việt Nam trong mấy chục năm gần đây đã có nhiều cơng trình nghiên cứu của nhiều tác giả về CTHM và gãy XHT:

- Năm 1967, Nguyễn Huy Phan đã đưa ra nhận xét một số trường hợp gãy XHT được điều trị bằng thủ thuật Adams.

- Năm 1972, Mai Đình Hưng đã đề cập đến điều trị gãy phức hợp xương tầng giữa mặt bằng phẫu thuật.

- Năm 2000, Trần Văn Trường- Trương Mạnh Dũng đã tổng kết 11 năm (1988- 1998) trên 2148 bệnh nhân về CTHM tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội, đã đề cập nguyên nhân, tỷ lệ, hình thái lâm sàng và kết quả điều trị gãy XHT[26].

-Năm 2001, Nguyễn Tấn Phong đã xuất bản sách “Phẫu thuật điều trị chấn thương sọ mặt” hướng dẫn sử dụng nẹp vít trong gãy xương sọ mặt[19].

- Năm 2001, Nguyễn Thế Dũng có cơng trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị gãy XHT tại Bệnh viện Khánh Hoà trong 16 năm (1985 - 2000)[6].

-Năm 2004,Ngô Thị Thu Hà công bố nhận xét đặc điểm lâm sàng, quang và đánh giá kết quả điều trị gãy xương hàm trên Le Fort II, Le Fort III tại Bệnh viện Việt Nam-Cu Ba Hà Nội,nghiên cứu trên 40 bệnh nhân đã xác lập được tỉ lệ về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả của điều trị gãy XHT Le fort II, Le fort III có giá trị[9].

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

X-- Năm 2007, Đới Xuân An báo cáo nghiên cứu các hình thái lâm sàng của chấn thương tầng giữa khối mặt và đánh giá kết quả kết hợp xương bằng nẹp vít ở 42 bệnh nhânvới những kết quả có giá tr ị[1].

- Năm 2009, Nguyễn Hà Nam báo cáo hiệu quả của nẹp vít titan trong điều trị gãy tầng giữa mặt trung và cao, nghiên cứu trên 56 bệnh nhân đã đưa ra những kết quả và kiến nghị thiết thực trong cuộc sống [18].

- Năm 2013, Châu Chiêu Hòa báo cáo nghiên cứu chấn thương gãy tầng giữa mặt có tổn thương mũi xoang trên 101 bệnh nhân đã cho ra những tỉ lệ về đặc điểm lâm sàng,X quang và kết quả điều trị chấn thương tầng giữa mặt có giá trị [13].

- Hoàng Lê Trọng Châu và cs (2013), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang gãy Le Fort II xương hàm trên và kết quả điều trị phẫu thuật bằng nẹp vít ở 92 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy: nhóm tuổi thường gặp là 19-39 tuổi: 71,7%. Giới: nam 90,2%, nữ 9,8%. Nguyên nhân thường do tai nạn giao thông (96,7%). Triệu chứng lâm sàng: mặt biến dạng: 100%, khuyết bậc thang: 100%, khớp cắnsai: 97,8%, ấn có điểm đau chói 89,1%, dấu hàm giả 89,1%. Thời gian trung bình trước khi phẫu thuật là 4-14 ngày: 63%. Kết quả điều trị: tốt 93,5%, khá 6,5%. Nghiên cứu kết luận rằng: phương pháp này có nhiều ưu điểm và có thể áp dụng rộng rãi cho các bệnh nhân chấn thương hàm mặt[4].

- Năm 2015, Hoàng Ngọc Lan nghiên cứu 55 bệnh nhân được chẩn đoán gãy xương hàm trên Le Fort I, Le Fort II (bao gồm cả những bệnh nhân bị gãy XHT 1 bên hoặc 2 bên) có hoặc không kết hợp với gãy GMCT, ghi nhận: Đối tượng chấn thương chủ yếu gặp ở nam giới (90,9%), lứa tuổi 19 - 39 tuổi chiếm đa số (76,4%). Nguyên nhân chính do tai nạn xe máy (96,4%). Triệu chứng lâm sàng nổi bật: mặt sưng nề biến dạng (100%), đau chói khi ấn vào nơi gãy (98,2%). Trên các phim X-quang thường qui đều thể hiện sự mất liên tục xương

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

(100%) hoặc mờ xoang hàm (20,0%) và có 80,0% các BN có cả 2 dấu hiệu trên. Gãy XHT hai bên phối hợp với gãy xương GMCT chiếm tỷ lệ cao nhất (43,6%). Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít chiếm tỷ lệ cao (94,6%)[16].

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<b>2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh </b>

- Bệnh nhân lần đầu tiên bị gãy xương hàm trên được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật.

- Được phẫu thuật trong vòng 15 ngày sau chấn thương.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia và được theo dõi, tái khám đánh giá sau khi ra viện, 3 tháng, 6 tháng.

<b>2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ </b>

- Bệnh nhân trong bệnh cảnh đa chấn thương hoặc phối hợp với chấn thương sọ não nặng gây khó khăn trong việc điều trị và đánh giá kết quả.

- Bệnh nhân bị gãy xương hàm trên có thiếu hỗng xương lớn. -Bệnh nhân mất nhiều răng mà không xác định được khớp cắn. - Bệnh nhân không hợp tác điều trị hoặc không đồng ý nghiên cứu.

<b>2.1.3. Địa điểm nghiên cứu </b>

Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Răng Hàm Mặt - Bệnh viện TW Huế.

<b>2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu </b>

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, tiến cứu, có can thiệp lâm sàng, không đối chứng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>2.2.2. Phương pháp chọn mẫu </b>

Chọn mẫu thuận tiện, ngẫu nhiên, không xác xuất.

<b>2.2.3. Phương pháp thực hiện nghiên cứu </b>

<b>SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU </b>

<i>1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, X quang của gãy xương hàm trên 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương hàm trên và các </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

- Khám lâm sàng: Dấu hiệu cơ năng và thực thể.

- Khám cận lâm sàng: chụp X Quang chụp CT cone beam . -Chẩn đoán và phân loại tổn thương.

- Tiến hành điều trị phẫu thuật theo từng loại tổn thương.

- Lựa chọn các tổn thương thích hợp để điều trị bằng nẹp vít, theo dõi vàxử lý điều trị trong thời gian hậu phẫu

- Đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng, 6 tháng.

- Thu thập các số liệu theo nội dung nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu, tổngkết và viết luận văn.

<b>2.2.4. Dụng cụ và phương tiện kỹ thuật </b>

- Bộ thăm khám lâm sàng: khay quả đậu, gương, gắp - Đèn đủ ánh sáng, hộp đèn đọc phim X quang

- Bàn mổ với phương tiện gây mê toàn thân (nội khí quản) - Dao điện, máy hút

- Máy khoan xương và các mũi khoan trụ, chóp cụt các cỡ

- Cây bóc tách xương các loại, đục xương, gu gặm xương, kim luồn chỉ thép. - Vật liệu dùng để kết hợp xương như chỉ thép 3/10 – 4/0mm. Các bộ nẹp vít, mũi khoan các cỡ.

- Kim chỉ nhỏ khâu phục hồi phần mềm thẩm mỹ - Máy ảnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Hình: dụng cụ và máy khoan phẫu thuật.

-Trước một CTHM, một mặt cần phải chú ý đến những tổn thương tại chỗ, khẳng định mức độ tổn thương của các tổ chức khác, mặt khác xác định những rối loạn có thể đe doạ đến tính mạng bệnh nhân địi hỏi phải xử lý cấp cứu ưu tiên và kịp thời.

+ Đo mạch, kiểm tra huyết áp, nhịp thở.

<b>+ Đặc biệt chú ý các dấu hiệu ngạt thở, chảy máu và choáng. </b>

+ Khám phát hiện các dấu hiệu nghi ngờ có tổn thương sọ não như: hơn mê, kích thích, chảy máu tai, chảy máu mũi, bầm tím và chảy máu mắt, mi mắt,

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

màng tiếp hợp nhãn cầu, phát hiện những dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ (dây II, III, V, VII).

+Chỉ rõ tổn thương thần kinh sọ não: rối loạn ý thức, vận động, cảm giác.

<b>- Khám các bộ phận khác: tìm các tổn thương khác như: xương sống, </b>

lồng ngực, bụng, chi...

<b>- Khám tại chỗ: khám tổng quannhìn, sờ, lắc, đối chiếu so sánh để đánh </b>

giá đúng vị trí và mức độ thương tổn phần mềm, xương và răng.

*Nhìn thẳng, nghiêng phát hiện biến dạng ngoài.

*Sờ nắn xương phát hiện những thay đổi như: lồi lõm bất thường, điểm đau chói, tiếng lạo xạo, di động bất thường.