đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên da của vạt da đùi dưới ngoài

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.33 MB, 101 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả và sốliệu nêu trong luận văn này là hồn tồn trung thực và chưa được cơng bố trongbất kì cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

LÂM KIẾM HỒNG

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ... iii

BẢNG ĐỔI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ VIỆT ... iv

DANH MỤC CÁC BẢNG ... v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ... vii

DANH MỤC CÁC HÌNH ... viii

PHẦN MỞ ĐẦU ... 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

1.1. Giải phẫu vùng gối ... 4

1.2. Đặc điểm mạch máu nuôi da và vạt da ... 14

1.3. Ứng dụng của vạt da nhánh xuyên da động mạch gối trên ngoài trên lâmsàng ... 20

1.4. Lịch sử nghiên cứu ... 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 25

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 25

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 25

2.3. Biến số ... 29

2.4. Các bước thực hiện ... 33

2.5.Xử lý số liệu ... 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 44

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ... 44

3.2. Nguyên ủy và kích thước của động mạch gối trên ngoài... 47

3.3. Số lượng nhánh xuyên da và kích thước của các nhánh xuyên da ... 48

3.4.Khoảng cách từ nguyên ủy và vị trí xuyên da đầu tiên của động mạch gốitrên ngoài ... 53

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.5. Sự tương quan của kích thước ĐMGTN, các nhánh xuyên da với chiều dài

tuyệt đối xương đùi ... 55

3.6. Sự khác biệt giữa giới tính và bên với kích thước và vị trí của ĐMGTN vànhánh xuyên ... 58

Chương 4: BÀN LUẬN ... 61

4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ... 61

4.2. Nguyên ủy và kích thước của động mạch gối trên ngoài... 63

4.3. Số lượng nhánh xuyên da và kích thước của các nhánh xuyên da ... 67

4.4. Khoảng cách từ nguyên ủy và vị trí xun da đầu tiên của động mạch gốitrên ngồi ... 72

4.5. Sự tương quan giữa kích thước ĐMGTN, các nhánh xuyên da với chiềudài tuyệt đối xương đùi ... 77

4.6. Sự khác biệt giữa giới và bên với kích thước và vị trí của nhánh xuyên damẫu nghiên cứu ... 78

4.7. Các ứng dụng có thể rút ra từ nghiên cứu ... 79

4.8. Hạn chế của đề tài ... 79

KẾT LUẬN ... 80

KIẾN NGHỊ ... 83TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

Phụ lục 2: DANH SÁCH MẪU NGHIÊN CỨUPhụ lục 3: QUYẾT ĐỊNH Y ĐỨC

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

BẢNG ĐỔI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ VIỆT

Distal cutaneous branch Nhánh da xa

Medial cutaneous branch Nhánh da giữaMusculocutaneous artery Động mạch cơ da

Septocutaneous artery Động mạch vách da

Superior lateral genicular artery Động mạch gối trên ngoài

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các kích thước giải phẫu của động mạch gối trên ngoài và nhánh

xuyên da ... 13

Bảng 2.1. Các biến số cần thu thập trong nghiên cứu ... 29

Bảng 3.1. Các kích thước của động mạch gối trên ngồi ... 47

Bảng 3.2. Kích thước nhánh xuyên da động mạch gối trên ngoài ... 49

Bảng 3.3. Chiều dài các nhánh xuyên da của động mạch gối trên ngồi theonhóm ... 49

Bảng 3.4. Đường kính ngồi các nhánh xun da của động mạch gối trên ngồitheo nhóm ... 49

Bảng 3.5. Tương quan giữa các kích thước của động mạch gối trên ngoài vànhánh xuyên da... 51

Bảng 3.6. Khoảng cách từ nguyên ủy và vị trí xuyên da đầu tiên của động mạchgối trên ngoài ... 53

Bảng 3.7. Sự tương quan giữa khoảng cách từ nguyên ủy ĐMGTN và vị trícho nhanh xuyên đầu tiên ... 53

Bảng 3.8. Sự tương quan của kích thước ĐMGTN, các nhánh xuyên da vớichiều dài tuyệt đối xương đùi. ... 55

Bảng 3.9. Sự khác biệt giữa nam và nữ với kích thước và vị trí của ĐMGTNvà nhánh xuyên... 58

Bảng 3.10. Sự khác biệt giữa bên với kích thước và vị trí của ĐMGTN vànhánh xuyên ... 59

Bảng 4.2. Chiều dài động mạch gối trên ngoài. ... 64

Bảng 4.3. Đường kính của động mạch gối trên ngồi ở vị trí xuất phát tại độngmạch khoeo ... 66

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 4.4. So sánh số lượng các nhánh xuyên da giữa các nghiên cứu ... 68Bảng 4.5. Đường kính ngồi của các nhánh xun da của động mạch gối trênngoài từ các nghiên cứu ... 70Bảng 4.6. Khoảng cách từ từ vị trí cho nhánh xuyên da đến mặt phẳng của khekhớp gối ... 72Bảng 4.7. Khoảng cách từ nơi xuất phát tại động mạch khoeo của động mạchgối trên ngoài ... 75

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu ... 44

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo chân phải-trái của mẫu nghiên cứu ... 45

Biểu đồ 3.3. Phân bố theo giới tính của mẫu nghiên cứu ... 46

Biểu đồ 3.4. Chiều dài tuyệt đối của đùi. ... 47

Biểu đồ 3.5. Phân bố theo số nhánh xuyên của mẫu nghiên cứu ... 48

Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa khoảng cách từ nguyên ủy của ĐMGTN vớikhoảng các từ vị trí cho nhánh xuyên da đầu tiên của ĐMGTN ... 54

3.5. Sự tương quan của kích thước ĐMGTN, các nhánh xuyên da với chiềudài tuyệt đối xương đùi ... 55

Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa chiều dài tuyệt đối xương đùi với đường kínhtại cuốn của ĐMGTN ... 56

Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa chiều dài tuyệt đối xương đùi với độ dài củađộng mạch gối trên ngoài ... 57

Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa độ dài ĐMGTN với độ dài nhánh xuyên da củaĐMGTN ... 52

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu mặt sau vùng gối ... 5

Hình 1.2. Giải phẫu mạch máu khớp gối ... 7

Hình 1.3. Nguyên ủy động mạch gối trên ngồi ... 8

Hình 1.5. Các đám rối mạch của da và mơ dưới da ... 14

Hình 1.6. Đặc điểm mạch của vạt da theo Mathes và Hansen ... 17

Hình 1.7. Phân loại vạt da cân theo Cormack và Lamberty ... 18

Hình 1.8. Hình ảnh khuyết hổng phần mềm sau bóc u vùng gối được khắc phụcbằng vạt nhánh xun da động mạch gối trên ngồi ... 20

Hình 1.9. Một số hình ảnh của bệnh nhân được điều trị với vạt nhánh xuyên dacủa động mạch gối trên ngồi ... 21

Hình 1.10. Một số hình ảnh lâm sàng ... 22

Hình 1.11. Hình ảnh phẫu tích nhánh xun da động mạch gối trên ngồi ... 23

Hình 2.1. Dụng cụ phẫu tích thơng thường ... 27

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Hình 2.13. Bộc lộ các nhánh xuyên da của động mạch gối trên ngồi. ... 39Hình 2.14. Hình các nhánh xun da của động mạch gối trên ngồi. ... 39Hình 2.15. Chiều dài của nhánh xuyên da thứ nhất của động mạch gối trênngồi ... 40Hình 2. 16. Chiều dài của nhánh xuyên da thứ hai của động mạch gối trên ngồi... 41Hình 2.17. Chiều dài nhánh xun da thứ ba của động mạch gối trên ngồi 41Hình 4.1. Hình ảnh bản đồ các nhánh xuyên da của động mạch gối trên

ngoài. ... 70

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

PHẦN MỞ ĐẦU

Khuyết hổng mô mềm vùng gối luôn là một vấn đề thách thức đối vớicác phẫu thuật viên trong việc điều trị. Vùng này có ít các mơ đệm dưới da nênkhi gặp các chấn thương rất dễ để lộ các cấu trúc như gân xương và dây chằng.Việc không điều trị sớm và khơng đúng cách sẽ dẫn tới tình trạng nhiễm trùngsâu, thơng vào khớp gây khó khăn hơn trong xử trí, hoặc nặng hơn dẫn đếncứng khớp, đoạn chi làm mất chức năng chi và ảnh hưởng nặng nề đến chấtlượng cuộc sống.1 Vì vậy các phẫu thuật viên chỉnh hình khơng những phải tìmcách che phủ sớm các khuyết hổng mà còn phải đảm bảo giữ được chức năngvận động của khớp.

Phương pháp thường được lựa chọn cho các khuyết hổng phần mềmvùng gối như ghép da, vạt da ngẫu nhiên, vạt cơ có cuống tại chỗ, vạt da cânhay vạt tự do…. Tuy nhiên các phương pháp trên có một số nhược điểm nhưđịi hỏi vùng bóc tách rộng và hy sinh chức năng của cơ và địi hỏi phẫu thuậtviên phải có nhiều kinh nghiệm.

Hiện nay có nhiều báo cáo từ tác giả về việc sử dụng vạt nhánh xuyên dađùi dưới ngoài vào điều trị các khuyết hổng phần mềm vùng gối, khắc phụcnhược điểm của các phương pháp trên như: giảm thiểu mất chức năng ở vùngcho vạt, kỹ thuật đơn giản, có độ tương đồng giữa mô cho và nhận.

Vạt da dưới đùi ngoài lần đầu được Hayashi2 báo cáo thực hiện thànhcơng vào năm 1990. Trước đó vào năm 1989, Laitung3 đã báo cáo khả năng sửdụng vạt này dựa trên các nghiên cứu giải phẫu tử thi. Năm 1995, Spokeviciusvà Jankauskas đã mô tả một vạt dựa trên nhánh xuyên da của động mạch gốingồi có giải phẫu phù hợp, cuống dài và tỷ lệ thương tổn tại vùng cho thấp.4

Năm 2005, Zumiotti và cộng sự5 đã tiến hành một nghiên cứu để xácminh độ tin cậy về mặt giải phẫu của vạt da dưới đùi ngoài và thực hiện thành

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

công vạt da này ở bốn bệnh nhân. Nguyen và cs. 6 đã thực hiện một nghiên cứutương tự vào năm 2011 nhằm lập bản đồ rõ ràng các ranh giới của vạt và các vịtrí liên quan đến các mốc xương tiêu chuẩn.

Gần đây nhất tác giả O-Wern Low và cs7 đã thực hiện các nghiên cứutrên lâm sàng về sử dụng vạt da nhánh xuyên da động mạch gối trên ngoài đểsửa chữa các khuyết hổng về phần mềm, tác giả đã đánh giá 29 trường hợp trênlâm sàng trong số này có 38,5% là các khuyết hổng do chấn thương, 21,3% làcác biến chứng sau bỏng, 12,8% là khuyết hổng sau điều trị cắt bỏ khối u,10,3% là khuyết hổng do loét. Tất cả các trường hợp trên đều có kết quả thuậnlợi với vết thương lành hồn toàn, và biến chứng hay gặp nhất là hoại tử đầuvạt.

Cho đến nay, Việt Nam chưa có nghiên cứu nào khảo sát cụ thể về đặcđiểm giải phẫu nhánh xuyên da của động mạch gối trên ngồi. Do đó, để trả lờicâu hỏi: “Đặc điểm giải phẫu động mạch các xuyên da của vạt da đùi dưới ngoàiở người Việt Nam như thế nào?” và xác định tính khả thi về mặt giải phẫu củavạt để có thể ứng dụng thực hành lâm sàng, chúng tôi xin tiến hành nghiên cứu:“Đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên da của vạt da đùi dưới ngoài”.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định đặc điểm giải phẫu của động mạch gối trên ngoài và các nhánhxuyên da

1. Xác định nguyên uỷ và các kích thước của động mạch gối trên ngoài.

2. Xác định số lượng nhánh xuyên da và kích thước của các nhánh xuyênda động mạch gối trên ngồi.

3. Xác định khoảng cách từ vị trí ngun ủy và vị trí cho nhánh xuyên dađầu tiên

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Giải phẫu vùng gối

1.1.1 Giới hạn vùng gối

Vùng gối được giới hạn: Phía trên bởi đường vịng cách bờ trên xươngbánh chè ba khốt ngón tay. Phía dưới giới hạn bởi đường vòng qua lồi củ chày.Gối được chia ra làm 2 vùng bởi khớp gối là gối trước và gối sau.8

Lớp gân cơ có các gân cơ tứ đầu đùi bám vào nền xương bánh chè vàtrùm lên xương bánh chè tỏa thành các hãm bánh chè ở hai bên và liên tiếp ởdưới với dây chằng bánh chè.

Vùng này được cung cấp máu bởi các nhánh từ động mạch gối xuống,động mạch gối trên trong và ngoài, động mạch gối giữa, động mạch gối dướitrong và ngoài tạo thành mạng mạch nông quanh bánh chè và mạng mạch sâunuôi bao khớp gối và cung cấp máu cho da gân cơ của vùng này.9

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

1.1.4 Hố khoeo

Hố khoeo là 1 hố hình trám nằm phía sau khớp gối được giới hạn bởi haitam giác: Tam giác trên có cạnh ngồi là cơ nhị đầu, cạnh trong là cơ bán gânvà cơ bán màng. Tam giác dưới được tạo bởi 2 đầu của cơ bụng chân.8

Khi gập gối hố khoeo lõm sâu, khi duỗi gối hố khoeo phẳng khó xác định cácmốc giải phẫu.

Hình 1.1. Giải phẫu mặt sau vùng gối

“Nguồn: Netter 2014”10

1.1.5 Các thành phần trong hố khoeo

Trong hố khoeo có sự hiện diện của các thành phần quan trọng giúp choviệc vận động và nuôi dưỡng vùng cẳng bàn chân như động mạch khoeo, tĩnhmạch khoeo, thần kinh chày, thần kinh mác chung và các hạch bạch huyết củavùng, tất cả các thành phần trên được được bọc trong một khối tế bào mỡ và ởnghiên cứu này chúng tôi sẽ đề cập chủ yếu và chi tiết về động mạch khoeo.8Động mạch đùi sau khi đi qua vòng gân cơ khép đổi tên thành động mạch

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

khoeo, khi động mạch khoeo đi đến bờ dưới cơ khoeo thì chia thành 2 nhánh làđộng mạch chày trước và động mạch chày sau.8

Nguyên uỷ, đường đi và tận cùng động mạch khoeo chạy tiếp theo độngmạch đùi bắt đầu từ lỗ gân cơ khép lớn. Nó đi xuống dưới và ra ngồi qua hốkhoeo. Ở hố khoeo động mạch khoeo là cấu trúc nằm sâu nhất trong hố khoeo,nằm trên diện khoeo của xương đùi sau khớp gối và cơ khoeo. Đi cùng vớiđộng mạch khoeo có tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày. Tĩnh mạch lúc đầunằm nông hơn và phía ngồi hơn so với động mạch sau đó tĩnh mạch đi sau vàdần vào trong hơn so với động mạch, và khi tới bờ dưới của cơ khoeo thì chiathành các động mạch chày trước và sau.

Các liên quan ở trước, từ trên xuống dưới: diện khoeo xương đùi, baokhớp gối và cơ khoeo. Ở sau đoạn trên với cơ bán màng, đoạn dưới với cơ bụngchân, đoạn giữa của động mạch được ngăn cách với da và mạc bởi mô mỡ, tĩnhmạch khoeo và thần kinh chày.9

Động mạch khoeo cho các nhánh là động mạch cho cơ bụng chân, độngmạch này xuất phát ở gần ngang mức đường khớp và chạy vào đầu hai cơ bụngchân. Động mạch gối giữa xuất phát từ phía trong động mạch khoeo đi xuyênqua dây chằng khoeo chéo vào khớp gối. Động mạch gối trên trong và ngoàihai nhánh trên xuất phát từ động mạch khoeo chạy trên hai lồi cầu đùi và chocác nhánh nuôi cơ rộng trong. Động mạch gối dưới trong và ngoài hai nhánhnày đi trên bề mặt cơ khoeo, trước cơ bụng chân sau đó hai nhánh này đi dướihai dây chằng bên của khớp gối.

Các nhánh bên và tiếp nối động mạch khoeo tách ra các nhánh da, cácnhánh cơ và các nhánh gối.

+ Các nhánh da tách ra từ động động mạch khoeo hay các nhánh bên cùanó. Chúng đi xuống giữa các đầu cơ bụng chân và xuyên qua mạc để cấp máucho da ở mặt sau bắp chân; một nhánh thường đi theo tĩnh mạch hiển bé.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

+ Các nhánh cơ trên có hai hoặc ba nhánh tách ra từ đoạn trên cùa độngmạch chúng đi tới cơ khép lớn và các cơ gấp đùi, tiếp nối với nhánh tận cùngcủa động mạch đùi sâu.

+ Các động mạch cơ bụng chân là hai động mạch lớn tách ra ờ sau khớpgối và đi đến các đầu cơ bụng chân.

+ Các động mạch gối bao gồm các động mạch gối trên trong và ngoài,động mạch gối giữa và các động mạch gối dưới ngoài và trong. Động mạch gốigiữa xuyên qua mặt sau bao khớp gối để cấp máu cho các cấu trúc trong baokhớp. Các động mạch gối trên và dưới đều vòng ra mặt trước khớp gỏi ớ dướimặt sâu của các cơ và dây chằng quanh khớp: các động mạch gối trên vòngquanh xương đùi ớ trên các lồi cầu, các động mạch gối dưới vòng quanh đầutrên xương chày. Chúng nối tiếp với nhau tạo nên mạng mạch khớp gối. Thamgia vào mạng mạch này cịn có các nhánh cúa động mạch đùi, động mạch chàytrước và động mạch chày sau.9

Hình 1.2. Giải phẫu mạch máu khớp gối

“Nguồn: Netter 2014”10

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

1.1.6 Động mạch gối trên ngồi

Hình 1.3. Ngun ủy động mạch gối trên ngoài

“Nguồn: Morsy 2017”11

Động mạch gối trên ngoài là một trong những động mạch đóng góp chohệ thống cung cấp máu nuôi cho khớp gối.12 Cấu tạo của động mạch gối trênngoài trước đây đã được nghiên cứu trước đây nhằm mục đích giúp cho qtrình thực hiện các vạt da từ đùi bên và gần đây có một số nghiên cứu báo cáorằng ngoài việc cấp máu cho da động mạch gối trên ngồi cịn cấp máu cho lồicầu ngồi xương đùi và dải chậu chày góp phần vào việc cung cấp các mảnhghép xương và cân.13,14

Trong nghiên cứu của Hayashi và cs2 ông nghiên cứu trên 10 tử thi vàmơ tả động mạch gối trên ngồi được tìm thấy tại lớp nơng phía bên ngồi củavùng gối và xuất phát từ động mạch khoeo ở tất cả các trường hợp mà ôngnghiên cứu.

Trong nghiên cứu của Mohamed Morsy11 sau khi khảo sát trên 23 chi từ7 nam 16 nữ, trong đó có 12 chân bên phải, 11 chân bên trái ơng ghi nhân tất

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

cả các trường hợp trên đều xuất phát từ động mạch khoeo tại vị trí cách khekhớp gối ngồi 44,3 mm. Đường kính tại nơi xuất phát trung bình là 1,9 mm,và động mạch có 2 tĩnh mạch đi cùng.

Trong nghiên cứu của tác giả Clemens Gstoettner,15 ông nghiên cứu 21chi từ các xác bao quản tươi ghi nhận được 20 mẫu nghiên cứu có sự xuất hiệncủa nhánh động mạch gối trên ngồi xuất phát từ động mạch khoeo với khoảngcách trung bình của các nhánh đến khe khớp gối là 38,5 mm với đường kínhtrung bình tại gốc là 2,0 mm.

Với nghiên cứu của tác giả Victor W.Wong14 khi nghiên cứu 31 chi từxác tươi ông ghi nhận tất cả các mẫu nghiên cứu có động mạch gối trên ngồiđều xuất phát từ dộng mạch khoeo tại vị trí cách khe khớp gối 4,9 cm.

- Sự phân nhánh của động mạch gối trên ngoài:

+ Cũng trong nghiên cứu của Hayashi và cs2 vào năm 1990 ông mô tảđộng mạch gối trên ngoài cho các nhánh đến đến cấp máu cơ rộng ngoài, đầudài cơ nhị đầu và một nhánh cấp máu cho vùng gối. Sau khi đi qua vách giancơ, khoảng giữa cơ rộng ngoài và đầu ngắn của cơ nhị đầu, động mạch cho mộtnhánh cấp máu cho lồi cầu ngoài đùi. Và nơi mà nhánh xuyên da tách ra tạinhánh sâu của động mạch gối trên ngoài cách khớp gối từ 30 - 80 mm trungbình là 50 mm.

+ Trong nghiên cứu của Mohamed Morsy11 ông mô tả động mạch gốitrên ngoài đi ở mặt dưới ngoài của vùng lồi cầu đùi và cho nhánh cấp máu chocơ nhị đầu đùi, cơ rộng trong và các nhánh nuôi xương sau đó động mạch xuyênqua vách gian cơ và cho 2 nhánh chính là nhánh nơng và nhánh sâu.

+ Trong nghiên cứu của tác giả Victor W.Wong và cs14 vào năm 2015thì động mạch gối trên ngồi cho 2 nhánh là nhánh sâu đi đến cấp máu cho hốgian lồi cầu cịn nhánh nơng chia ra nhiều nhánh nhỏ cấp máu cho lồi cầu đùi,

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

thân xương đùi, dải chậu chày, cơ rộng ngoài, các thành phần của khớp gối và1 phần cấp máu cho da.

+ Với nghiên cứu của tác giả Clemens Gstoettner,15 ghi nhận động mạchgối trên ngồi có đường đi nhất qn đối với 20 mẫu mà tác giả đã nghiên cứuthì động mạch đi dọc theo phía sau xương đùi hướng về lồi cầu đùi với nhánhsâu chạy sát theo xương đùi cung cấp máu cho lồi cầu đùi và khớp gối và nhánhnơng cũng góp phần cấp máu cho lồi cầu đùi và một phần xương bánh chè, trênđường đi nhánh này còn cho nhiều nhành cấp máu cho cơ và các nhánh xuyênda.

Hình 1.4. Phân nhánh của động mạch gối trên ngoài

PA: Động mạch khoeo; SLGA: Động mạch gối trên ngoài; SB: Nhánh nông;DB: Nhánh sâu; SP: Nhánh xuyên da; F: mặt ngoài xương đùi; LFC: Lồi cầu

đùi ngoài; IMS: Vách gian cơ“Nguồn: Morsy 2017”11

Nhánh nông của động mạch gối trên ngồi: Nhánh nơng hay cịn gọi lànhánh bánh chè đường kính trung bình của nhánh là 1,3 mm, nhánh này thường

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

cho từ 3 - 5 nhánh cấp máu cho phần sau của lồi cầu đùi và đầu ngồi của cơsinh đơi cẳng chân và lồi cầu ngoài đùi.11

Nhánh sâu động mạch gối trên ngoài: Nhánh thứ 2 là nhánh sâu hay còngọi là nhánh lồi cầu đường kính trung bình của nhánh là 1,2 mm, nhánh nàycấp máu cho phần mơ mềm phía ngồi khớp gối, cơ rộng ngoài, cân mạc đùi,mặt trước ngoài khớp gối sau đó cho các nhánh kết thúc quanh bánh chè.11

Nhánh xuyên da động mạch gối trên ngoài: Nhánh xuyên da đi phía saucủa vách gian cơ và giữa cơ rộng trong và cơ nhị đầu đùi và cho nhánh vào cơnhị đầu và dải chậu chày trước khi kết thúc ra da, tổng cộng có khoảng 33 nhánhxuyên da gồm 14 nhánh xuất phát từ động mạch gối trên ngoài, 11 nhánh xuấtphát từ nhánh sâu và 8 nhánh xuất phát từ nhánh nông, cũng trong nghiên cứutrên tác giả Mohamed Morsy sau khi nghiên cứu trên 23 xác tươi ghi nhận đượcđường kính trung bình là 0,8 mm với giá trị lớn nhất đo được là 1,86 mm vànhỏ nhất là 0,32 mm.11

+ Spokevicius và cs4 ông thực hiện nghiên cứu trên 9 xác tươi ghi nhậnđược đường kính trung bình của các nhánh xuyên da là 0,7 mm.

Nghiên cứu của tác giả Hayashi và cs2 khi thực hiện nghiên cứu trên 10chi dưới được bảo quản, đường kính ngồi trung bình của các nhánh xun dacủa động mạch gối trên ngoài là 1,2 mm.

+ Trong nghiên cứu của Clemens Gstoettner và cs15 thực hiện trên 18xác tổng cộng 36 chi dưới được bảo quản, tác giả ghi nhận được đường kínhngồi trung bình của các nhánh xun da của động mạch gối trên ngoài là 1,75mm với đường kính nhỏ nhất ghi nhận là 0,8 mm và lớn nhất là 2,5 mm. Chiềudài của của các nhánh xuyên da của động mạch gối trên ngoài được quan sáttrong nghiên cứu này có thể so sánh với các nhánh của các vạt đặc trưng nhưvạt đùi trước bên16.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

1.1.4 Khoảng cách của nhánh xuyên da động mạch gối trên ngoài đến cácmốc giải phẫu bề mặt

Theo Hayashi và cs2 nghiên cứu trên 10 xác ông ghi nhận vị trí mà nhánhxuyên da của động mạch gối trên ngoài bắt đầu xuyên qua mạc sâu để ra cấpmáu cho da cách khe khớp gối trung bình là 50 mm.

Theo Zumiotti và cs5 sau khi nghiên cứu 18 xác với 36 chi ông ghi nhậnkhoảng cách giữa nhánh xuyên da của động mạch gối trên ngoài so với lồi cầungoài đùi là 7,40 ± 2,77 cm.

Theo tác giả Nguyen và cs6 sau khi nghiên cứu 28 chi từ 14 xác đơnglạnh thì tác giả ghi nhận được khoảng cách từ các nhánh xuyên da của độngmạch gối trên ngoài đến cực dưới ngoài của xương bánh chè trung bình là 5,3cm.

Theo tác giả Gstoettner và cs15 qua nghiên cứu 21 chi thể từ 14 xác bảoquản đông lạnh ông ghi nhận được khoảng cách từ các nhánh xuyên da củađộng mạch gối trên ngoài đến đầu gần của khớp gối là 4,3±1,9 cm.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Bảng 1.1. Các kích thước giải phẫu của động mạch gối trên ngồi và nhánh

xun da

“Nguồn: O-Wern Low 2022”7Tác giả

Đườngkính củađộng mạchgối trênngoài(mm)

Chiều dàicủa cuống(cm)

Mốc giải phẫu

2,3 (1,8

-Cách khớp gối 5cmvề phía trên

0,7 (0,6- 0,8)

1,75 (1,5

2,5 – 3 cm cạnhngồi xương bánhchè

Zumiotti et al(2005)

0,52(0,51 -0,53

1,14 1,21)

(1,076,09 (4,18 8,0)

-Cách lồi cầu ngoàiđùi khoảng 7,4 cm

Nguyen et al

-Cách bờ ngoàixương bánh chè 5,3cm

Morsy et al

-Gstoettner etal (2019)

2,0 (1,8 2,2)

9,36 (7,49 12,15)

-Cách đầu gần củakhớp gối 4,3 cm

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Kích thước của động mạch gối trên ngồi chiều dài trung bình là 44,3mm từ đầu gần hướng về khe khớp gối, đường kính trung bình của mạch là 1,9mm.

1.2.1 Cấp máu cho da

Đặc điểm giải phẫu hệ thống tuần hoàn da17

- Mạch máu nuôi da xuất phát từ các động mạch sâu, rồi qua lớp câncơ và đến da bởi các mạch xuyên.

- Những mạch sâu này tạo nên các đám rối mạch kết nối, hình thànhcác đám rối mạch ở cân, mô mỡ dưới da và da.

Mạch sâu: các mạch máu sâu xuất phát từ động mạch chủ và phân chiatạo thành các động mạch chính ni dưỡng đầu, cổ, thân và tứ chi.

Hình 1.5. Các đám rối mạch của da và mô dưới da

- Mạng mạch dưới cân

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

- Mạng mạch trước cân- Mạng mạch dưới da- Mạng mạch dưới trung bì- Mạng mạch trung bì- Mạng mạch dưới biểu bì

1.2.2 Đặc điểm của động mạch nuôi da

Năm 1987, Taylor đã chỉ ra rằng: các ĐM nuôi da xuất phát trực tiếp từcác ĐM nguồn nằm ở bên dưới da, hoặc gián tiếp từ các nhánh của ĐM nguồn(đặc biệt là các nhánh của cơ). Từ điểm xuất phát ở ĐM nguồn hoặc nhánh củachúng, các ĐM nuôi da đi theo bộ khung mô liên kết của các mô ở sâu, hoặcđi ở vách giữa các cơ (vách gian cơ) hoặc ngay bên trong các cơ và chạy dướirồi xuyên qua lớp cân sâu, thường ở một vị trí nhất định và được gọi là ĐMxuyên của da. Sau khi xuyên qua lớp cân sâu, các ĐM xuyên này tách nhánhhoặc chạy trên một đoạn ở mặt ngoài cân sâu rồi tách nhánh, cung cấp máu chocân sâu và cho mô mỡ dưới da, để cuối cùng tới các đám rối hạ bì, và từ đâycác ĐM này cấp máu cho lớp da bên ngoài. Đồng thời, Taylor đã đưa ra kháiniệm “angiosomes” là vùng cấp máu của một ĐM da và sự nối thông giữa cácvùng da này. Đây là cơ sở để thiết kế các vạt da dựa trên các nhánh xuyên dahay các vạt da do dựa trên các ĐM xuyên cân sâu ra da này.19-21

1.2.3 Hiện tượng trì hỗn

Trì hỗn là bất cứ can thiệp tiền phẫu thuật nào giúp tăng khả năng sốngcủa vạt.

Phẫu thuật bao gồm hai giai đoạn, phẫu thuật lần thứ nhất để chuẩn bị vạt,phật thuật lần thứ hai để hoàn thành việc chuyển vạt.

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong hiểu biết về hiện tượng trì hỗn, ngườita vẫn chưa nắm vững cơ chế của nó.17

Các học thuyết giải thích hiện tượng trì hỗn:

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Tăng trục của dòng máu.

Khả năng chịu thiếu máu cục bộ.

Thuyết dãn mạch do cắt dây thần kinh giao cảm.Thuyết mạch nối giữa các vạt.

Trạng thái cường tiết adrenalin.Thuyết thống nhất.17

1.2.4 Phân loại vạt tổ chức theo phương thức cấp máu

- Vạt ngẫu nhiên: Vạt ngẫu nhiên bao gồm các vạt không liên quan đến

một mạch máu xác định nào, vạt được cấp máu trực tiếp từ đám rối thượng bìvà dưới thượng bì. Bao gồm phần lớn các vạt tại chỗ trên mặt, gồm hai nhómvạt chính: vạt dồn đẩy và vạt xoay chuyển. Vạt có chiều dài/ chiều rộng tối talà 1/1 tại chi dưới, trong khi vùng mặt tỷ lệ này là 6/1.17

- Vạt trục mạch: Các vạt được cấp máu trực tiếp bởi động mạch và tĩnhmạch tuỳ hành. Tỷ lệ chiều dài chiều rộng của vạt lớn hơn vạt ngẫu nhiên. Vạtcó thể được sử dụng dưới dạng tự do, mạch nuôi được cắt rời, vạt di chuyểntới nơi nhận, mạch máu được nối bằng kỹ thuật vi phẫu. Các hình thái của vạttrục mạch.

+ Vạt mạch da trực tiếp: Vạt chứa động mạch chạy dọc theo trục của vạt,ở trong lớp mô dưới da. Vạt da cân.

+ Vạt da cân là vạt mô theo mặt phẳng cắt ngang gồm có da, mơ dưới davà cân sâu bên dưới (bao gồm cả đám rối mạch máu trên và dưới cân).

Nếu không lấy lớp da, chỉ lấy lớp mơ dưới da và cân thì gọi là vạt cân mỡ.Và nếu khơng lấy bất kì phần nào của da và mơ dưới da thì gọi là vạt cân. Hệthống da cân chiếm ưu thế tại các chi và đó là nơi áp dụng các vạt loại nàynhiều nhất. Có 3 cách chính phân loại vạt da cân theo các tác giả như sau: TheoMathes và Hansen (2005): Có 3 nhóm vạt được phân theo Mathes và Hansendựa trên các đặc điểm của các mạch cấp máu cho da.18

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Hình 1.6. Đặc điểm mạch của vạt da theo Mathes và Hansen

Vạt loại A: là dạng vạt được nuôi dưỡng bởi một động mạch da trực tiếp.Có nguồn gốc từ một động mạch vùng, động mạch này chọc xuyên qua cân sâuđể phân nhánh hình tia tới cấp máu cho da.

Vạt loại B: có cuống mạch nuôi vạt là các động mạch vách da chạy trongvách gian cơ giữa các nhóm cơ lớn hoặc trong các khoang tiềm tàng giữa cácnhóm cơ kế cận.

Vạt loại C: có cơ sở mạch là các động mạch cơ da. Các nhánh này đi vàocân sâu vào da và việc thiết kế vạt loại này không cần phải lấy cả phần cơ bêndưới.

• Phân loại vạt cân – da theo Cormack và Lamberty (1984):

Cormack và Lamberty mô tả bốn loại vạt mạc da phân biệt dựa vào nguồnmạch tính từ nguyên ủy cho đến đám rối cân.18,22,23

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Hình 1.7. Phân loại vạt da cân theo Cormack và Lamberty

“Nguồn: Cormack GC, Lamberty BG, 1984"24

Vạt loại A: vạt được nuôi dưỡng bởi nhiều động mạch đi vào nền vạt.Vạt loại B: là loại vạt được thiết kế dựa trên một động mạch duy nhất cókích thước trung bình, hằng định về sự xuất hiện và vị trí xuất hiện.

Vạt loại C: vạt này được nuôi bởi nhiều nhánh da tách song song từ mộtđộng mạch vùng trên dọc chiều vạt.

Vạt loại D: là loại vạt được thiết kế theo kiểu loại vạt C với phần mô củavạt gồm cả cơ và xương liền kề được cấp máu bởi cùng một nguồn mạch.

Vạt cơ – da: được nuôi dưỡng bởi các mạch xuyên đi qua cơ để tới da,chiếm ưu thế ở phần thân.

Vạt tĩnh mạch: được nuôi nhờ cuống tĩnh mạch, khơng có cuống độngmạch. Trên thực tế, rất nhiều cuống tĩnh mạch có những tiểu động mạch rấtnhỏ chạy dọc theo.

1.2.5 Vạt mạch xuyên

Vạt mạch xuyên là một vạt da hay cân da được cấp máu bởi một mạchxuyên chạy qua một cơ liên quan.33 Tuy nhiên sau những ứng dụng trên lâmsàng và những tranh luận về loại hình vạt này, họ định nghĩa: "Vạt mạch xuyên

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

bao gồm tất cả các vạt cơ – da và vạt cân – da mà khơng có cơ hoặc mạc kèmtheo chỉ gồm da hoặc mơ mỡ dưới da".18,25-27

Các mạch xun có nguồn gốc từ các mạch trục của cơ thể, các mạch nàyđi qua một số cấu trúc của cơ thể như cơ, tổ chức liên kết kẽ hay mỡ trước khichui vào trong da. Mặc dù vị trí và kích cỡ của các mạch xuyên rất thay đổinhưng chỉ có một số hữu hạn các mạch xuyên tiềm tàng trong cơ thể.

Tên gọi của từng mạch xuyên chủ yếu dựa trên tên gọi của các mạch cấpmáu.

Trước đây một vạt da cân chỉ được coi là vạt mạch xun khi có mạchni đi qua cơ trước khi đi vào da, nhưng khái niệm này ít được quan tâm vìkhơng có ý nghĩa thực tiễn, các phẫu thuật viên chỉ cần phân biệt loại mạchxuyên trực tiếp nuôi da và mạch xuyên vách cơ với mạch xun cơ- loại mạchphẫu tích khó khăn hơn trên lâm sàng.

Vạt mạch xuyên được đề xuất trên cơ sở của vạt da tương ứng, tuy nhiênsự khác biệt duy nhất giữa vạt mạch xuyên và vạt da cơ là tồn bộ khối cơkhơng được lấy cùng vạt mạch xuyên.

Thăm dò mạch xuyên trước phẫu thuật bằng Doppler là cần thiết bởi vì cothắt mạch thường xuất hiện ở các mạch máu nhỏ khi chúng bị kéo dãn hay xoắnvặn.

Phạm vi sử dụng của vạt mạch xuyên rất rộng rãi, có thể nối vạt mạchxuyên tự do có thể áp dụng cho bất kì vùng nào trên cơ thể.

Chỉ định cho vạt mạch xuyên phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm cả diệntích và thành phần của vạt cần thiết kế, yêu cầu thẩm mỹ của nơi nhận, sự lựachọn của bệnh nhân, kinh nghiệm và trang thiết bị của các bác sĩ phẫu thuật.

Chống chỉ định chung cho những bệnh nhân tại nơi cần tạo vạt khơng cómạch xun, hoặc mạch xun q nhỏ, nơi cho có sẹo hoặc tổn thương cũ.33

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

1.3 Ứng dụng của vạt da nhánh xuyên da động mạch gối trên ngoài trênlâm sàng

Tác giả Clemens Gstoettner và cs15 đã báo cáo 2 trường hợp lâm sàngông sử dụng vạt cân da đùi dưới ngoài để khắc phục các khuyết hổng mômềm. Một trường hợp thực hiện vạt tự do để tái tạo khuyết hổng mơ mềmvùng gót đã mang lại kết quả có tính thẩm mỹ cao, khơi phục chức năng tốtcho phép bệnh nhân có thể đi lại và giữ tư thế.

Hình 1.8. Hình ảnh khuyết hổng phần mềm sau bóc u vùng gối được khắcphục bằng vạt nhánh xuyên da động mạch gối trên ngoài

Trường hợp thứ 2 là 1 bệnh nhân sau khi cắt bỏ khối u mô mềm vùngtrước xương bánh chè đã được tác giả sử dụng vạt da đùi dưới ngồi để khơiphục lại vùng da đã mất sau 6 tháng theo dõi vạt da trên mang lại tính thẩm mỹcao cho vùng da nhận.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Hình 1.9. Một số hình ảnh của bệnh nhân được điều trị với vạt nhánhxuyên da của động mạch gối trên ngoài

Theo nghiên cứu của Ruomeng Yang và cs28 khi nghiên cứu ở 10 bệnhnhân trong khoảng thời gian trung bình là 12,6 tháng tác giả ghi nhận tất cả cáctrường hợp đều thành công và không để lại biến chứng. Khả năng gấp và duỗigối vẫn được bảo đảm, tất cả bệnh nhân đều hài lịng sau phẫu thuật.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Hình 1.10. Một số hình ảnh lâm sàng

Qua nghiên cứu của Maria Wiedner và cs,29 tác giả đã điều trị trên lâmsàng cho 6 bệnh nhân thì khơng ghi nhận trường hợp thất bại ở bất kỳ bệnhnhân nào trong số 6 bệnh nhân. Ba bệnh nhân bị mất một phần mô ở đầu xacủa vạt (3% – 28% diện tích vạt kích cỡ). Vùng da cho có thể khâu kín hồntồn và khơng có biến chứng muộn xảy ra tại vị trí cho vạt da sau đó.

1.4 Lịch sử nghiên cứu

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Năm 2017 tác giả Morsy và cs11 đã thực hiện nghiên cứu về giải phẫu trên23 chi dưới bảo quản lạnh. Tác giả thực hiện bơm red latex với 13 chi và 10 chiông thực hiện tiêm cả latex pha với barium sulfate. Sau nghiên cứu ông ghinhận được tất cả các mẫu nghiên cứu đều có sự xuất hiện của động mạch gốitrên ngoài tách ra từ động mạch khoeo. Đồng thời tác giả cũng ghi nhận nhánhxuyên da của động mạch gối trên ngoài trong tổng 23 mẫu nghiên cứu tác giảghi nhận được tổng công 33 nhánh xuyên da.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Theo tác giả Alexander T.Nguyen và cs,6 ông nghiên cứu trên 28 chi thểcũng ghi nhận được kết quả tương tự như tác giả Morsy11 củ thể trong tổng số28 chi mà tác giả nghiên cứu ông đã ghi nhận được tổng cộng 53 nhánh xuyênda của động mạch gối trên ngồi.

Hình 1.11. Hình ảnh phẫu tích nhánh xun da động mạch gối trên ngồi

Trong nghiên cứu của tác giả Clemens Gstoettner và cs,15 ông thực hiệntrên 21 chi từ xác tươi và nhận thấy được 20 nhánh động mạch gối trên ngoàixuất phát từ động mạch khoeo cịn một trường hợp cịn lại khơng thấy sự xuấthiện của nhánh động mạch gối trên ngoài. Cũng trong nghiên cứu này tác giảghi nhận được từ 1 đến 3 nhánh xuyên da của động mạch gối trên ngồi với sốnhánh trung bình là 1,75 ± 0,9 với mỗi mẫu nghiên cứu.

Nghiên cứu của tác giả Arnaldo valdir Zumiotti5 khi nghiên cứu trên 18xác với 36 chi được nghiên cứu ông ghi nhận được tất cả các mẫu nghiên cứucủa ông đều xuất hiện nhánh xuyên da của động mạch gối trên ngoài.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Trước những nghiên cứu trên có các tác giả như Spokevicius,4 Hayashi2và Laitung3 đã thực hiện nghiên cứu và báo cáo kết quả về sự xuất hiện của cácnhánh xuyên da của động mạch gối trên ngoài. Hầu như các kết quả của các tácgiả trên đều có sự tương đồng về sự hằng định của nhánh xuyên da của độngmạch gối trên ngoài cũng như số lượng nhánh xuyên da mà các tác giả ghi nhậnđược.

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước

Với số liệu từ các nghiên cứu từ các tác giả trên thế giới chúng tơi nhậnthấy có sự tương đồng về các số liệu liên quan về mặt giải phẫu nhánh xuyênda của động mạch gối trên ngoài. Điều này cho thấy vạt da nhánh xuyên da củađộng mạch gối trên ngồi có tiềm năng sự dụng khắc phục các khuyết hổngphần mềm trong lĩnh vực vi phẫu tạo hình là vô cùng lớn.

Tuy nhiên các nghiên cứu ở nước ta hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánhgiá được các đặt điểm giải phẫu nhánh xuyên da của động mạch gối trên ngoàitrên đối tượng người Việt Nam, do đó việc sử dụng vạt da nhánh xuyên da củađộng mạch gối trên ngồi trên lâm sàng cịn nhiều khó khăn. Vì thế, nghiên cứuđặc điểm giải phẫu nhánh xuyên da của động mạch gối trên ngồi của chúngtơi hy vọng có thể giúp cho các phẫu thuật viên có thể dễ dàng tiếp cận và pháthọa, lên kế hoạch trước phẫu thuật khôi phục các KHPM.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn chọn mẫu: Chi dưới còn nguyên vẹn của xác người Việt Namtrưởng thành (≥ 18 tuổi) tại bộ môn Giải Phẫu Học, Đại Học Y Dược ThànhPhố Hồ Chí Minh.

+ Kẹp phẫu tích vi phẫu.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

+ Kéo vi phẫu.+ Kính lúp vi phẫu.- Dụng cụ đo đạc:

+ Thước thẳng+ Thước dây.

+ Thước kẹp Caliper

+ Với độ phân giải 0,01 mm và sai số ± 0,03 mm.- Dụng cụ hỗ trợ:

+ Bơm tiêm 50 ml, 20 ml, kim luồn 23 G.

+ Hóa chất: Gelatin pha xanh methylen ở nhiệt độ 600C bơm mạch trướckhi phẫu tích, Gelatin ở nhiệt độ 600C có thể đi vào các động mạch có đườngkính ngồi 0,3 mm trên xác ngâm Formalin và các động mạch có đường kính> 0,1 mm trên xác tươi đơng lạnh.30

+ Nhiệt kế giới hạn đo 100℃.+ Bút tô màu, kim đánh dấu.

- Các dụng cụ thu thập thông tin: máy ảnh, giấy và bút để vẽ các mẫunghiên cứu, các bảng, biểu về các biến nghiên cứu, hình vẽ sơ đồ hóa các thànhphần mạch, thần kinh của vạt, máy tính và các phần mềm thống kê để nhập vàxử lý số liệu.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Hình 2.1. Dụng cụ phẫu tích thơng thường

“Nguồn: tư liệu nghiên cứu"

Hình 2.2. Dụng cụ vi phẫu

“Nguồn: tư liệu nghiên cứu"

</div>