Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân loại giai đoạn ung thư dạ dày

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế


Trờng đại học Y hà nội












Chuyên đề tiến sỹ





Đặc điểm giải phẫu bệnh và
phân loại giai đoạn ung th dạ dày




Nghiên cứu sinh:
BSCKII Đỗ trọng Quyết
Hớng dẫn chuyên đề:

PGS.TS Trần văn hợp








Hà nội 2009
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế


Trờng đại học Y hà nội








Chuyên đề 3:


đặc điểm giải phẫu bệnh và
phân loại giai đoạn ung th dạ dày

Nghiên cứu sinh:
BSCKII đỗ trọng quyết
Hớng dẫn chuyên đề:
PGS.TS trần văn hợp



Tên đề tài luận án:

nghiên cứu điều trị ung th dạ dày bằng phẫu thuật có kết
hợp hóa chất ELF và miễn dịch trị liệu (Aslem)


Hớng dẫn luận án:

GS.TS ỗ Đức Vân
PGS.TS
Trịng Hồng Sơn





Hànội 2009
Mục lục

Trang
1. Sơ lợc giải phẫu và mô học dạ dày 2
1.1. Giải phẫu 2

1.2. Mô học 4

2. Đặc điểm giảI phẫu bệnh ung th dạ dày 5
2.1.Vị trí ung th 5

2.2. Hình ảnh đại thể: 5

2.2.1. Ung th dạ dày sớm 6

2.2.1.1. Hình ảnh đại thể của UTDD sớm 7

2.2.1.2. Hình ảnh vi thể của UTDD sớm 12

2.2.2. Ung th dạ dày tiến triển 12

2.3. Phân loại mô bệnh học 15

2.3.1. Phân loại của Lauren 15

2.3.2. Phân loại của WHO (Năm 1977) 16

3. Phân loại giai đoạn bệnh ung th dạ dày 17

3.1. Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM 20

3.2. Phân loại của Nhật Bản (Kodama) [31] 21

3.3. UICC TNM qui định: 24

3.4. Phân loại giai đoạn UTDD theo Adachi: áp dụng phân loại của

Dukes vào UTDD 24

Kết luận 25

Tài liệu tham khảo 26

TàI LIệU TIếNG VIệT 26
Tài liệu tiếng anh 27
Tài liệu tiếng pháp 30

- 1 -
Đặt vấn đề

Trên thế giới cũng nh ở Việt nam, Ung th dạ dày (UTDD) là bệnh
thờng gặp, đứng thứ hai sau ung th phổi ở nam giới và sau ung th vú ở nữ
giới [17], [46]. UTDD là bệnh có tiên lợng xấu. Đa số bệnh nhân sau mổ triệt
căn sẽ tái phát và tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ hiện tại còn thấp. Tỷ lệ tử
vong do UTDD luôn đứng đầu trong các loại ung th đờng tiêu hoá [1], [47].
Kết quả sống sau mổ phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn bệnh. Ung th dạ
dày sớm và tiến triển đợc nghiên cứu bằng nhiều phơng pháp nh: Phân tích
giải phẫu học, giải phẫu bệnh, phân tích gen, hoá mô miễn dịchNhiều
nghiên cứu thấy có sự liên quan giữa hình thái học, tế bào học và chẩn đoán
điều trị, tiên lợng. Chẩn đoán và xếp loại mô bệnh học của UTDD là một cơ
sở đánh giá tiên lợng bệnh.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện chuyên đề này
nhằm mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh ung th dạ dày.
2. Phân loại giai đoạn Bệnh ung th dạ dày.

- 2 -
1. Sơ lợc giải phẫu và mô học dạ dày
1.1. Giải phẫu
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá
tràng nằm sát dới vòm hoành trái, ở sau cung sờn trái và vùng thợng vị
trái. Dạ dày gồm có hai thành trớc- sau, hai bờ cong lớn - nhỏ, hai đầu tâm vị
ở trên và môn vị ở dới [3], [4].
Kể từ trên xuống, dạ dày gồm có :
- Tâm vị là một vùng khoảng 3-4 cm tiếp nối với thực quản, bao gồm cả
lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ
có nếp niêm mạc.
- Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn
cách với thực quản bụng bởi một khuyết nhỏ gọi là khuyết tâm vị. Đáy vị
thờng chứa không khí, khoảng 50 ml nên dễ nhìn thấy trên phim X quang.
Thân vị tiếp nối phía dới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai
bờ. Giới hạn dới là mặt phẳng ngang qua khuyết góc bờ cong nhỏ.
- Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau.
-
ố
ng môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị.
Môn vị: mặt ngoài của môn vị đợc đánh dấu bởi tĩnh mạch trớc môn

vị. Sờ bằng tay dễ nhận biết hơn là nhìn bằng mắt.
ở
giữa môn vị là lỗ môn vị
thông với hành tá tràng. Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lng 1.
Để cho việc mô tả vị trí tổn thơng đợc thống nhất và dễ hiểu, một số
điểm qui ớc đợc qui định nh sau:
* Dạ dày đợc chia thành 3 vùng (hình 1):

- 3 -

Hình 1 : Phân chia các vùng của dạ dày
Phần ba trên (C), phần ba giữa (M) và phần ba dới (A). Chỗ nối giữa
thực quản (E) và dạ dày là tâm vị, giữa dạ dày với tá tràng (D) là môn vị. Mặt
cắt ngang chu vi vòng dạ dày đợc chia thành 4 phần đều nhau (hình 2):

Hình 2 : Mặt cắt ngang chu vi vòng dạ dày
Bờ cong nhỏ (BCN), bờ cong lớn (BCL), thành trớc (Ant), thành sau
(Post). Hội Nghiên cứu ung th dạ dày Nhật Bản (JRSGC) còn đa ra một qui
định thống nhất và cụ thể về mô tả vị trí tổn thơng ung th trên thành dạ dày
[35]: Nếu tổn thơng nằm chiếm vị trí nhiều hơn một vùng thì phải ghi nhận tất
cả các vùng có tổn thơng, ký tự đầu tiên là để chỉ vùng mà ở đó có phần lớn
khối u hiện diện. ví dụ MC hoặc MCA (MC : tổn thơng chính nằm ở phần ba
giữa (M=thân vị), có xâm lấn lên vùng phần ba trên (C=thân phình vị). MCA :
Tổn thơng chính nằm ở phần ba giữa, có xâm lấn lên phần ba trên và xuống
phần ba dới). Cũng với nguyên tắc nh trên, nếu tổn thơng ung th ở phần ba

- 4 -
trên dạ dày lan lên thực quản thì ghi nhận sẽ là CE. Tổn thơng ở vùng nối giữa
thực quản dạ dày sẽ đợc ghi bằng ký tự CE hoặc EC. Tổn thơng từ dạ dày xâm
lấn xuống tá tràng sẽ đợc ghi nhận bằng cụm ký tự AD.

1.2. Mô học.
Cấu tạo của dạ dày : gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong
- Lớp thanh mạc: nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc mạc và là sự
liên tục của mạc nối nhỏ, phủ hai mặt trớc và sau của dạ dày, đến bờ cong
lớn thì liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách.
- Lớp dới thanh mạc: Là tổ chức liên kết rất mỏng đặc biệt ở hai mặt
trớc và sau của dạ dày, lớp thanh mạc gần nh dính chặt vào lớp cơ trừ ở gần
hai bờ cong dạ dày, dễ bóc tách vì chứa mỡ và các bó mạch thần kinh.
- Lớp cơ: Từ ngoài vào trong gồm: Lớp cơ dọc liên tục với các thớ cơ
dọc của thực quản và tá tràng, dày nhất dọc theo bờ cong nhỏ. Lớp cơ vòng-
bao kín toàn thể dạ dày đặc biệt ở môn vị tạo nên cơ thắt môn vị rất chắc. Lớp
cơ chéo - là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo
xuống phía dới về phía bờ cong lớn.
- Lớp dới niêm mạc: Tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy.
- Lớp niêm mạc: Lót mặt trong của dạ dày. Lớp này lồi lõm nhô lên xếp
thành các lớp, phần lớn chay theo chiều dọc, nhất là dọc theo bờ cong nhỏ, các
lớp trông đều và liên tục hơn tạo thành rnh gọi là ống vị. Mặt của niêm mạc
nổi lên nhiều núm con, mỗi núm là một vùng của dạ dày có kích thớc thay
đổi từ 1 đến 6 mm. Trên mặt núm có nhiều hố dạ dày, ngăn cách nhau bởi các
lớp mao vị. Hố là ống tiết của từ 3 đến 5 tuyến dạ dày. Các tuyến này tiết ra
khoảng 2 lít dịch vị trong vòng 24 giờ. Dịch vị gồm cả hai chất axit và kiềm.
Riêng tuyến vùng môn vị chỉ tiết ra chất kiềm. Rải rác trong niêm mạc có các
mô bạch huyết, đôi khi chúng tạo thành các nang bạch huyết dạ dày. Tất cả
các cấu trúc này đều nằm trên một nền phẳng, là lớp cơ niêm mạc.

- 5 -
2. Đặc điểm giảI phẫu bệnh ung th dạ dày
2.1.Vị trí ung th
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhng hay gặp nhất ở
vùng hang môn vị. Trong những năm gần đây, một số công trình cho thấy:

Ung th tâm vị có chiều hớng tăng lên. Theo John R. Breaux và cộng sự:
Ung th hang vị giai đoạn 1948-1963 chiếm 70%, giai đoạn 1963-1973: 73%,
giai đoạn 1973-1983: 61%. Trong khi đó ung th tâm vị giai đoạn 1948-1963
là 3% tăng lên 6% giai đoạn 1963-1967 và đạt tới 10% giai đoạn 1973-1983
[29].
Tại bệnh viện Việt Đức, giai đoạn 1970-1992, Đỗ Đức Vân thống kê
1908 UTDD cho biết : Ung th vùng hang môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ
28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5%, không xác định 2% [9].
2.2. Hình ảnh đại thể:
Dựa trên cách phân loại hình ảnh đại thể UTDD của Bormann [theo 30]:
- Dạng 1 : Thể sùi: u sùi lồi vào trong lòng dạ dày cứng, mặt không đều,
loét và dễ chảy máu khi chạm vào u.
- Dạng 2 : Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu thành dạ dày, hình đĩa bờ
có thể gồ cao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có thể nhẵn.
- Dạng 3 : Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn
niêm mạc bên cạnh xâm lấn niêm mạc xung quanh, do đáy ổ loét xâm
nhiễm cứng
- Dạng 4 : Thể thâm nhiễm: tổn thơng không có giới hạn rõ, niêm mạc
có thể không đều, sần loét nhỏ trên bề mặt mất nhẵn bóng, ít khi tổn thơng
khu trú ở một vùng dạ dày mà hay lan rộng, có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn:
thành dày, cứng, co lại nh một ống cứng, nhiều khi nội soi dạ dày phải sinh
thiết nhiều mảnh và nhắc lại nhiều lần để chẩn đoán vi thể.
Cách phân loại này nhằm chỉ hình ảnh đại thể UTDD thể tiến triển.
Trên thực tế, các tổn thơng sùi , loét, thâm nhiễm thờng xen kẽ ở các mức

- 6 -
độ khác nhau đôi khi khó xếp loại. Vì vậy cần căn cứ vào hình ảnh tổn thơng
nào là cơ bản để xếp loại.

Hình 1.6: Hình ảnh đại thể của phân loại tổn thơng theo Bormann

Vấn đề chẩn đoán sớm UTDD bằng hình ảnh đại thể đ đợc các tác giả
Châu Âu xác định còn rất thấp từ 10-20%.
* Phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (năm 1965):
UTDD giai đoạn sớm gồm 3 týp: týp lồi, týp phẳng và týp loét.
* Phân loại của Hiệp hội chống ung th quốc tế UICC (Union
International Contre le Cancer) (năm 1995):
- UTDD giai đoạn sớm: gđ 0 gồm 3 týp.
- UTDD tiến triển: gồm 4 týp: UT thể sùi, UT thể loét, UT thể
loét xâm nhập và UT thể xơ đét.
2.2.1. Ung th dạ dày sớm.
Khái niệm ung th dạ dày sớm đ đợc nói đến từ rất sớm. Năm 1939,
Andre Renet Gutmann, một thầy thuốc nội khoa ngời Pháp sau khi quan sát,
so sánh và đối chiếu giữa các triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu Xquang dạ dày
và tổn thơng tìm thấy trong khi mổ, đ tổng kết những nhận xét của mình để
mô tả một loại tổn thơng ung th mà ông gọi đó là những ung th giai đoạn
đầu (cancer au debut). Ông mô tả đó là những ung th mà tổn thơng còn rất
nông và đờng kính không vợt quá 1cm. Năm 1960 các tác giả Nhật Bản là

- 7 -
NaKamara K và Shirakahe đ dùng thuật ngữ Ung th dạ dày sớm (Early
gastric cancer) để chỉ các tổn thơng ung th khu trú ở niêm mạc hoặc dới
niêm mạc, ung th cha lan tới lớp cơ, lớp thanh mạc nhng có thể có hoặc
không di căn hạch. Thuật ngữ này đ đợc Hiệp hội Ung th dạ dày Nhật Bản
chấp nhận năm 1962. Từ đó tới nay UTDD sớm đ đợc chú ý bởi nhiều công
trình ở Mỹ, Anh, Pháp, Đức ý [13][14].
Tỷ lệ UTDD sớm phát hiện đợc ở Nhật Bản là cao nhất, khoảng từ 35-
60% UTDD nói chung [15]. Trong khi đó tỷ lệ này tại các nớc Tây Âu và
Mỹ chỉ xấp xỉ quanh con số 1,7 dới 20%%
ở Mỹ và Tây Âu tỷ lệ chẩn đoán UTDD sớm trên tổng số UTDD vẫn
chỉ đạt dới 20%. Cohen và cộng sự thông báo cho thấy tỷ lệ này tăng từ 0%

năm 1970 lên 9% năm 1990 [17].
Tại Viện Labaplenza, thủ đô Roma (ý) Từ tháng 1/1970 đến tháng
12/1987: Trong tổng số 182 UTDD đợc phẫu thuật cắt bỏ dạ dày có 19
UTDD sớm, chiếm tỷ lệ 10,4% [13].
Tại bệnh viện Mannheim của Đức, từ 1972-1995 trong số 1310 UTDD
điều trị cắt bỏ có 251 trờng hợp UTDD sớm, chiếm tỷ lệ 19,2%.
2.2.1.1. Hình ảnh đại thể của UTDD sớm
* Vị trí:
Theo qui ớc phân vùng dạ dày nh mô tả trên thì UTDD sớm đợc ghi
nhận nhiều nhất ở phần ba dới (vùng hang môn vị). Nobutsugu Abe và cộng
sự [18] trong khi phân tích 175 bệnh án UTDD sớm đợc điều trị tại khoa
ngoại bệnh viện thuộc trờng đại học Y khoa Kyorin, Tokyo Nhật Bản đ thấy
tỉ lệ u ở vị trí phần ba dới là 25%, phần ba giữa là 17,9% và phần ba trên là
16,1%. Một tác giả khác ở Bồ Đào Nha, Fernando José Oliveira thuộc khoa
Ngoại Bệnh viện Trờng Đại học Coimbra [19] thấy tỷ lệ UTDD sớm ở vùng

- 8 -
phần ba dới lại còn cao hơn nữa: 72,4%, phần ba giữa là 24,1% còn phần ba
trên thì rất ít, chỉ có 3,5%.
* Kích thớc và số lợng tổn thơng
Kích thớc (đờng kính to nhất của tổn thơng) có thể thay đổi từ một
vài milimet đến hàng chục milimet, tuy nhiên ngời ta thờng chọn ngỡng
của đờng kính này là 20mm để đánh giá các yếu tố nguy cơ và tiên lợng
bệnh. Nobutsugu [18] thấy tỷ lệ xâm lấn hạch của UTDD nông có đờng kính
tổn thơng >20mm cao hơn hẳn so với nhóm có đờng kính <20mm (23,8%
và 9,1% với p=0,0143). Nhóm tác giả thuộc trờng đại học Heidenberg
(CHLB Đức) và Trung tâm ung th Memoriam Sloan Kettering, New York
[20] còn cho thấy một điểm đặc biệt đáng chú ý: Tổn thơng trên bề mặt niêm
mạc tìm thấy bao giờ cũng rộng hơn tổn thơng tơng ứng ở dới niêm mạc
(3,70,6cm so với 2,50,4, meanSE; p<0,005).

Về số lợng tổn thơng: Tính chất nhiều ổ của UTDD nông là một đặc
tính đ đợc nhiều công trình nghiên cứu ghi nhận. Tỷ lệ UTDD nông nhiều ổ
của các tác giả Nhật là 4,3-7,5%, trong khi tỷ lệ này ở các nớc châu Âu là
khoảng 12,5% [21].
Theo Moertel và cộng sự [22], UTDD sớm nhiều ổ chỉ đợc chấp nhận
khi thoả mn các điều kiện sau đây:
Mỗi tổn thơng đều phải đợc chứng minh tính chất ác tính bằng hình
ảnh mô bệnh học
Giữa các tổn thơng với nhau phải đợc cách biệt bởi niêm mạc
bình thờng
Nếu 2 hay nhiều tổn thơng có độ xâm lấn chiều sâu nh nhau thì tổn
thơng nào có mức xâm lấn theo chiều rộng lớn nhất sẽ đợc coi là tổn thơng
chính, còn các tổn thơng khác đợc coi là những tổn thơng phụ.

- 9 -
Cũng theo tác giả này thì trong tổng số 299 UTDD sớm đ có 33 trờng
hợp UTDD sớm nhiều ổ, với tổng số tổn thơng là 82, trong đó 33 tổn thơng
chính và 49 tổn thơng phụ: 18 trờng hợp có 2 tổn thơng, 5 trờng hợp có 3
tổn thơng, 9 trờng hợp có 4 tổn thơng và 1 trờng hợp có tới 5 tổn thơng.
* Tổn thơng đại thể
Đối với UTDD sớm, các tác giả Nhật Bản đ mô tả khối u phẳng, nông
có hoặc không kèm theo nhô lên hay lõm xuống nhẹ [23],[24] và xếp loại nh
sau (Hình 4):

Hình 4: Các dạng tổn thơng đại thể của UTDD sớm
(Type I: Thể lồi lên, Type IIa: Thể nhô nông, Type IIb: Thể phẳng,
Type IIc: Thể lõm nông, Type III: Thể lõm sâu).

Hình 5: Thể lồi lên (Type 0 I T
1

)

- 10 -


Hình 6: Thể nhô nông (Type 0 IIa m)
Có thể đơn giản hoá cách phân loại này thành 3 types: Type I lồi
tơng ứng với loại polype ung th hoá; type II tơng ứng với ung th loét trợt
niêm mạc (cancer muco-érosif) và type III là thể loét ung th điển hình
(ulcérocancer).



Hình 7: Thể phẳng (Type 0 IIb sm)

- 11 -

Hình 8: Thể lõm nông (Type 0 IIc sm)

Hình 9: Thể lõm sâu (Type 0 III m)
ứng dụng thực tế:
Cần cắt bỏ mọi polype dạ dày thấy khi nội soi và phải gửi đi làm xét
nghiệm mô bệnh học tìm ung th.
Tổn thơng type III (UTDD sớm) có thể thấy kết hợp trên một loét mạn
tính không phải ung th, loét mạn tính này có thể nông hoặc sâu. Chính vì sự
kết hợp này mà việc đánh giá phân loại để tìm tần xuất mắc loại ung th sớm
type III này sẽ thay đổi rất khác nhau tuỳ theo cách nhìn nhận tổn thơng. Ví
dụ trên cùng một số lợng 144 trờng hợp UTDD sớm, tỷ lệ UTDD sớm type
III sẽ là 32% nếu tính sự kết hợp mất tổ chức thành dạ dày mà không phân

- 12 -
biệt chỗ mất tổ chức ấy có phải là của loét mạn tính hay của tổn thơng ung
th. Còn nếu phân biệt sự mất tổ chức ấy chỉ thuần tuý là của ổ loét mạn tính
thì tỷ lệ YTDD sớm type III sẽ chỉ còn là 3,5%. Để có thể phân biệt đợc điều
này thì khi làm nội soi cũng nh khi cắt nhuộm bệnh phẩm phải cắt ở nhiều vị
trí khác nhau của tổn thơng loét ung th.
Các UTDD sớm type II có thể dễ nhận biết khi làm nội soi dạ dày: bề
mặt có thể rất rộng từ 2-48cm [25], thể hiện bằng hình ảnh qua nội soi là một
loét trợt nông, đáy mầu hồng, bờ không đều, bao quanh là niêm mạc hội tụ
mất nếp uốn lợn bình thờng, tuy nhiên vẫn giữ đợc tính mềm mại. Có thể
thấy rõ đặc điểm này bằng cách dùng đầu kìm sinh thiết chạm vào bờ ổ loét,
thấy niêm mạc không cứng mà vẫn mềm bình thờng. Một số trờng hợp hoàn
toàn không thấy bờ ổ loét trợt nông, niêm mạc xung quanh hoàn toàn phẳng
ngang bằng với vùng loét ở giữa (hình nội soi ). Làm sinh thiết trong các
trờng hợp này phải lấy chính vào trung tâm ổ loét.
2.2.1.2. Hình ảnh vi thể của UTDD sớm
Cũng giống nh UTDD tiến triển, >95% UTDD sớm thuộc loại ung th
biểu mô tuyến (Adenocarcinome). Mô tả và Phân loại mô bệnh học của
UTDD sớm cũng tuân thủ các qui định của UTDD tiến triển và sẽ đợc trình
bầy ở dới đây trong phần trình bầy về UTDD tiến triển. Điều đáng chú ý là
đối với các tác giả Nhật Bản, cũng sẽ đợc xếp là UTDD sớm những tổn
thơng niêm mạc dạ dày thuộc loại loạn sản nặng (Severe dysplasia). Có thể
chính vì lý do này mà tỷ lệ UTDD sớm ở Nhật Bản cao hơn các nớc khác trên
thế giới [26].
2.2.2. Ung th dạ dày tiến triển
Thuật ngữ này dùng để chỉ các ung th dạ dày đ xâm lấn sâu xuống
thành dạ dày, tới quá lớp dới niêm mạc, xuyên hết thành dạ dày ra tới thanh
mạc và xâm lấn ra các tạng gần kề. Có thể đ có di căn xa nh gan, phổi, hạch

- 13 -

thợng đòn trái, tử cung phần phụ ở phụ nữ hay ra phúc mạc thành (carcinose
péritonéale). Tiên lợng của loại ung th này là rất kém, thời gian sống thêm
sau 5 năm chỉ khoảng từ 8-25% [27] trong khi đó đối với UTDD sớm là
>90%. Đa số những UTDD mổ tại các trung tâm phẫu thuật lớn ở Hà Nội, TP
Hồ Chí Minh đều là những UTDD tiến triển, mặc dù thời gian gần đây đ có
những tiến bộ khá lớn về mặt chẩn đoán bằng Xquang và nội soi.
Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển
* Vị trí:
UTDD có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày, nhng hay gặp nhất là
ở vùng hang môn vị. Trong những năm gần đây tỷ lệ mới mắc của UTDD nói
chung có chiều hớng giảm xuống nhng số lợng các UTDD vùng tâm vị lại
có xu hớng tăng lên [27].
Tại bệnh viện Việt Đức, giai đoạn 1970-1992 Đỗ Đức Vân thống kê
1908 UTDD cho biết: Ung th vùng hang môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ
28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5%, không xác định 2% [28]. Số liệu của
Trịnh Hồng Sơn giai đoạn 1993-1995 ở nhóm 98 bệnh nhân bị UTDD có phẫu
thuật nhng không cắt bỏ đợc dạ dày và khối u thì ung th hang môn vị chiếm
61,2%, tâm vị 11,2% [29]. Giai đoạn từ 1/1995-9/1996 ở nhóm 170 ung th
biểu mô dạ dày cắt đợc dạ dày và nạo vét hạch, cho thấy: Ung th ở môn vị
4,7%, hang vị mặt trớc 10,5%, hang vị mặt sau 23,5%, toàn bộ hang vị 14,7%,
ngang bờ cong nhỏ 13%, góc bờ cong nhỏ 15,3%, đứng bờ cong nhỏ 3,5%,
thân dạ dày 2,4%, bờ cong lớn 3%, tâm vị 8,8% và toàn bộ dạ dày 0,6% [31]
* Tổn thơng đại thể
Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển đợc phân loại theo Borrmann và là
cách phân loại đợc chấp nhận rộng ri nhất. Cách phân loại đó nh sau:

- 14 -
Dạng 1: Thể sùi (cancer bourgeonant). U sùi lồi vào trong lòng dạ dày
cứng, mặt không đều, Tại đỉnh và trung tâm khối u có loét dễ chảy máu khi
chạm vào.

Dạng 2: Thể loét không xâm lấn (cancer ulceriforme). Loét đào sâu vào
thành dạ dày, hình chôn bát (cratériforme), bờ có thể gồ cao; nền ổ loét có bờ
sắc nham nhở, thành ổ loét có thể nhẵn và thẳng đứng.
Dạng 3: Thể loét xâm lấn (forme ulcero-infiltrante). Loét không rõ giới
hạn do bờ ổ loét lẫn niêm mạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh do
đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung quanh.
Dạng 4: Thể thâm nhiễm (linita plastica). Tổn thơng không có giới hạn
rõ, niêm mạc có thể không đều, sần loét nhỏ trên bề mặt mất nhẵn bóng, ít khi
tổn thơng khu trú ở một vùng dạ dày mà thờng lan rộng. Có khi toàn bộ dạ
dày bị xâm lấn: Thành dày, cứng co lại nh một ống cứng. Khi nội soi dạ dày
phải sinh thiết nhiều mảnh và nhắc lại nhiều lần để xác định chẩn đoán vi thể.
Trên thực tế các tổn thơng sùi, loét, thâm nhiễm thờng xen kẽ ở các
mức độ khác nhau, đôi khi khó xếp loại nào cho chính xác. Vì vậy cần căn cứ
vào tổn thơng nào là cơ bản để xếp loại. Cách phân loại trên của Borrmann là
để chỉ hình ảnh đại thể UTDD thể tiến triển.
Có lẽ để tiện cho việc quá trình theo dõi UTDD, Hiệp hội nghiên cứu
Ung th dạ dày Nhật Bản đ thống nhất gộp lại phân loại hình ảnh đại thể
UTDD sớm của Nhật với hình ảnh đại thể UTDD tiến triển theo Borrmann
thành các dạng tóm tắt nh sau [31]: Toàn bộ hình ảnh đại thể UTDD sớm gọi
là dạng 0 với các loại 0I, 0IIa, 0IIb, 0IIc, 0III nh trên đ trình bầy và toàn bộ
hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển đợc xếp thành các dạng tiếp theo: Dạng
1,2,3,4 nh 1,2,3,4 của Borrmann. Thêm dạng 5 là UTDD không thể xếp loại.

- 15 -
Nh vậy có thể tóm tắt dới đây các dạng hình ảnh đại thể của UTDD:
- Dạng 0: UTDD sớm gồm 5 loại:
+ Loại 0 I sm: Thể lồi lên
+ Loại 0 IIa sm: Thể nhô nông
+ Loại 0 IIb sm: Thể phẳng
+ Loại 0 IIc sm: Thể lõm nông

+ Loại 0 III m: Thể lóm sâu
- Dạng 1: Thể sùi, xâm lấn tới lớp sát thanh mạc, ký hiệu là Loại 1 ss
(hay loại 1 T2)
- Dạng 2: Thể loét không xâm lấn, về bề sâu theo thành dạ dày, u ăn tới
lớp thanh mạc (se) hoặc vẫn còn nằm ở lớp dới niêm mạc. Ký hiệu là: Loại 2
se hay Loại 2 sm.
- Dạng 3: Thể loét xâm lấn, ký hiệu là: Loại 3 se (hay loại 3 T
3
)
- Dạng 4: Thể thâm nhiễm, ký hiệu là Loại 4 se (hay loại 4 T3)
- Dạng 5: Không thể xếp loại, ký hiệu là Loại 5 se (hay loại 5 T3)
Cách sắp xếp này hợp lý và bao quát hơn cả vì thực ra UTDD sớm và
UTDD tiến triển chỉ là 2 giai đoạn (sớm, muộn) của cùng một bệnh mà thôi.
2.3. Phân loại mô bệnh học.
Hình ảnh vi thể UTDD đa dạng và phức tạp. Có nhiều cách phân loại,
trong số đó phân loại của Lauren năm 1965 và của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) năm 1977 [33] đợc áp dụng rộng ri nhất.
2.3.1. Phân loại của Lauren
Ung th biểu mô tuyến dạ dày có 2 loại chính, có ý nghĩa lâm sàng về
điều trị và tiên lợng:
- Ung th biểu mô týp ruột

- 16 -
- Ung th biểu mô týp lan toả: Loại này có xu hớng phát triển rộng, có
tiên lợng xấu hơn dạng ruột. Ung th tế bào nhẫn đợc xếp vào nhóm lan toả.
2.3.2. Phân loại của WHO (Năm 1977)
Gồm 5 loại:
- Ung th biểu mô tuyến (tơng ứng dạng ruột trong phân loại của
Lauren):
+ Ung th biểu mô tuyến nhú: Tế bào u sắp xếp thành hình tuyến có các

nhú chia nhánh, có trục liên kết phát triển vào trong lòng tuyến. Tế bào u hình
trụ hay vuông tơng đối đều nhau, chúng cũng có thể có biểu hiện đa hình thái
tế bào và nhân, có thể gặp hình ống tuyến.
+ Ung th biểu mô tuyến ống: Tế bào u sắp xếp thành hình tuyến ống là
chính, khi cắt ngang tuyến có kích thớc khác nhau, lòng tuyến có thể dn
rộng thành nang. Tế bào u hình trụ hoặc hình vuông, khi tuyến gin rộng chứa
nhiều chất nhầy, tế bào trở nên thấp dẹt. Quanh các tuyến ung th thờng có
mô liên kết bao bọc.
+ Ung th biểu mô tuyến nhầy: Mô ung th có một lợng lớn chất
nhầy. Chất nhầy chứa đầy trong lòng tuyến làm lòng tuyến gin rộng và tràn
cả vào mô đệm. Có trờng hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung
thành đám hay rải hình vòng cung, tất cả nh bơi trong bể chất nhầy. Trong
trờng hợp này thờng có một lợng tế bào hình nhân nhất định.
+ Ung th tế bào nhẫn: Tế bào ung th có thể tập trung thành từng đám
nhng thờng tách rời nhau và phân tán trong bể chất nhầy do tế bào nhẫn chế
ra, tế bào u tròn, chất nhầy đẩy lệch nhân về một phía giống nh chiếc nhẫn.
- Ung th biểu mô không biệt hoá:
Tế bào ung th không sắp xếp tạo thành hình tuyến, chúng tập trung
thành đám lớn hay thành ổ, thành bè hay phân tán rải rác trong mô đệm có tổ
chức liên kết xơ phát triển. Các tế bào u có thể gợi lại tế bào biểu mô dạ dày

- 17 -
hoặc khác biệt hoàn toàn. Một số trờng hợp tế bào u tròn nhỏ tơng đối đều
giống tế bào lympho. Một số tế bào u rất đa hình thái, nhân to nhỏ đa dạng,
nhiều nhân quái, nhân chia không điển hình.
- Ung th biểu mô tuyến vẩy:
Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và mô tế bào vẩy. Tuyến do các tế
bào hình trụ hoặc hình vuông sắp xếp tạo thành. Mô tế bào vẩy quây quanh
các tuyến gồm nhiều hàng lớp.
- Ung th biểu mô tế bào vẩy:

Rất hiếm gặp. Tế bào u tập trung thành từng đám, giống biểu mô lát
của biểu bì.
- Ung th không xếp loại:
Ung th không thể xếp vào các thể trên do tế bào u và cấu trúc u không
giống các dạng đ mô tả.
Theo phân loại của WHO năm 2000 [45]: Đ có tiến bộ hơn dựa vào
đặc điểm hình thái kết hợp với nghiên cứu về cấu trúc phân tử, hoá mô miễn
dịch và m hoá các týp để tiện theo dõi, trao đổi giữa các trung tâm, các quốc
gia với nhau.
3. Phân loại giai đoạn bệnh ung th dạ dày.
Phõn loi ung th d dy (UTDD) cú vai trũ quan trng trong trao ủi
thụng tin v bnh gia cỏc vỡng khỏc nhau trờn th gii, gia cỏc nc Chõu
v Tõy u, M), ủc bit liờn quan ti chin thut ủiu tr UTDD cng nh
tiờn lng UTDD.
Cú rt nhiu cỏch phõn loi giai ủon UTDD khỏc nhau. Anthony S.Y
Fung [10] l mt nghiờn cu lý thỳ l kho sỏt 13 quyn sỏch giỏo khoa v tp
chớ ngoi khoa cú ting trờn th gii ra ủi t nm 1991-1996, phỏt hin ra s
phõn loi khụng ủng nht, thiu chớnh xỏc v giai ủon UTDD. C th 15%
s sỏch khụng núi ủn bt k mt phõn loi no, 8% mụ t khụng ủỳng, 23%

- 18 -
ñề cập tới cách phân loại ñã lỗi thời và 46 % mô tả không chính xác. Chỉ có
40% kể ra hệ thống phân loại có thể áp dụng ñược. Sự phân loại sai ñã làm
nhầm lẫn cho ñộc giả và gây khó khăn trao ñổi thu nhận thông tin về UTDD.
Theo truyền thống, các thầy thuốc, các sinh viên, phẫu thuật viên trước
tiên tìm ñến và dựa vào các sách giáo khoa, tạp chí y học như tài liệu tham
khảo ñể phân loại giai ñoạn UTDD. Tuy nhiên vì quá nhiều hệ thống phân
loại UTDD trong quá khứ ñã làm tăng lên tính nhầm lẫn.
Từ năm 1950, hệ thống TNM ñã ñược áp dụng ñể phân loại UTDD bởi
hiệp hội chống ung thư quốc tế UICC (union international contre le cancer).

Năm 1972 phân loại tương tự ñược chấp nhận bởi hội chống ung thư
Mỹ AJJCC (American Joint Comm ission on Cancer) [29].
Năm 1981 hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản ñã ñề nghị phân loại
theo họ [27] JRSSC ( Japanese Research Soiaty for Gastric Cancer).
Năm 1984 cuộc họp quốc tế giữa 3 tổ chức trên ở Hawai ñã thống nhất
áp dụng phân loại UTDD theo TNM [18] .
Năm 1987, sự hợp tác giữa UICC với thành viên tới từ nhật Bản và
AJCC, lại một lần nữa chỉnh lý, sửa chữa, bổ sung phân loại giai ñoạn UTDD
theo hệ thống TNM và ñã xuất bản cuốn sách của họ [23], [36] và một cuốn
Atlas [24]. Nội dung sửa ñổi: sự di căn N3 trước ñây ( cạnh ñộng mạch chủ,
cuống gan, sau tuỵ và mạc treo ruột non) thì coi như di căn xa M1, ñồng thời
chia nhỏ hơn các giai ñoạn Ia, Ib, IIIa, IIIb cho mục ñích tiên lượng.
Anthony SY Fung cho biết: mặc dù ñã thống nhất quốc tế như vậy
nhưng vẫn có nhầm lẫn và thiếu chính xác khi phân loại giai ñoạn UTDD ở
nhiều sách giáo khoa. Có tới 69% các sai sót hoặc lỗi thời mặc dù sách ñến 8
năm sau khi có sửa ñổi phân loại TNM quốc tế (13 sách giáo khoa ñược sản
xuất từ năm 1991 ñến 1996).

- 19 -
Hệ thống TNM quy ñịnh như sau:
•T: Ung thư nguyên phát ( Primary Tumor)
Tis: Tổn thương ung thư khu trú ở lớp niêm mạc, chưa tới lớp dưới
niêm mạc
T1: Tổn thương ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưói niêm mạc
T2: Tổn thương ung thư ñã xâm lấn dưới cơ
T3: Tổn thương ung thư ñã lan tói lớp thanh mạc
T4 : Tổn thương ung thư ñã lan qua thanh mạc vào tổ chức lân cận


H×nh 3 : §é x©m lÊn theo chiÒu s©u cña thµnh d¹ dµy

•N: Hạch vùng ( Regional Lymph nodes)
N0: Không có hạch vùng
N1: Hạch cạnh dạ dày cách u không quá 3 cm dọc theo bờ cong lớn và
bờ cong nhỏ dạ dày
N2: Hạch vùng ñã vượt ñã vượt quá u nguyên phát 3 cm, gồm các hạch
dọc theo ñộng mạch vành vị, thân tạng, lách, ñộng mạch gan chung
N3: Hạch xa gồm các hạch dọc theo ñộng mạch chủ, hạch mạc treo
ruột, hạch sau tá tràng ñầu tuỵ, hạch cuống gan, dây chằng gan tá tràng.

- 20 -
• M: Di căn xa ( Distant Metastasis)
M0: Không di căn xa
M1: Có di căn xa ( gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên ñòn)
3.1. Ph©n lo¹i giai ®o¹n UTDD theo TNM
Giai ñoạn 0: Ung thư khu trú trong lớp niêm mạc, không di căn hạch,
không di căn xa (Tis N0 M0)
Giai ñoạn I:
+ Ia: T1 N0 M0: Ung thư khu trú niêm mạc, dưới niêm mạc, không di
căn hạch, không di căn xa.
+ Ib: Hoặc T1 N1 M0: Ung thư khu trú niêm mạc, dưới niêm mạc, có di
căn hạch chặng 1 cách u < 3cm dọc bờ cong nhỏ hoặc bờ cong lớn dạ dày.
Hoặc T2 N0 M0 : Ung thư lan tới thanh mạc nhưng chưa xuyên qua
thanh mạc, không di căn hạch, không di căn xa
Giai ñoạn II:
+ Hoặc T1 N2 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc nhưng có
di căn hạch trên u 3 cm dọc bờ cong nhỏ, bờ cong lớn dạ dày hoặc di căn hạch
chặng 2 (dọc liềm ñộng mạch vành vị, thận tạng, lách, gan chung)
+ Hoặc T2 N1 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc
có di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa
+ Hoặc T3 N0 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc, chưa tơi tổ chức

xung quanh, không di căn hạch, không di căn xa
Giai ñoạn III:
+ IIIa: Hoặc T2 N2 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh
mạc nhưng ñã di căn hạch chặng 1 cách u trên 3 cm hoặc di căn hạch chặng 2,
chưa có di căn xa

- 21 -
Hoc T3 N1 M0: Ung th xuyờn qua thanh mc, ti t chc xung
quanh, di cn hch chng 1 cỏch u < 3cm, khụng di cn xa
Hoc T4 N0 M0: Ung th xuyờn qua thanh mc ti t chc xung
quanh, khụng di cn hch, khụng di cn xa
+ IIIb: Hoc T3 N2 M0: Ung th ti xuyờn thanh mc, xuyờn qua thanh
mc nhng ủó di cn hch chng 1 cỏch u >3 cm hoc di cn hch chng 2,
cha di cn xa.
Hoc T4 N1 M0: Ung th xuyờn qua thanh mc ti t chc xung
quanh, di cn hch chng 1 cỏch u <3 cm, khụng di cn xa.
Giai ủon IV:
+ Hoc T4 N2 M0: Ung th xuyờn qua thanh mc ti t chc xung
quanh, di cn hch chng 1 cỏch u >3 cm hoc di cn hch chng 2, khụng di
cn xa.
+ Hoc T bt k N bt k M1: ó cú di cn xa
* Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM của WHO năm 2000 [45]
Về cơ bản giống nh phân loại trên, nhng có khác là ở giai đoạn sớm thêm
Tx (u nguyên phát không xác định đợc) và To (Không thấy u nguyên phát).
3.2. Phân loại của Nhật Bản (Kodama) [31]
Phõn loi ny da theo v trớ ca ung th v cỏc nhúm hch b di cn (bng 1)
Bng 1:
N1 N2 N3 N4
Ung th 1/3 dới (HMV) 3,4,5,6 1,7,8,9 11,12,1314,2,10 15,16

Ung th 1/3 giữa 3,4,5,6,1

7,8,9,11,2,10 12,13,14 15,16

Ung th 1/3 trên
(Tâm phình vị)
1,2,3 5,6,7,8,9,11,10 12,13,14 15,16


- 22 -
Như vậy có 2 cách phân loại chủ yếu giai ñoạn UTDD là phân loại của
Nhật Bản (Kodama) và phân loại TNM của UICC, AJCC. Phân loại của Nhật
Bản dựa theo vị trí 16 nhóm hạch từ 1 ñến 16. Sự khác nhau là các nhóm
ñược xếp thành 4 loại từ N1 ñến N4 tương ñương với nhóm hạch gần và
nhóm hạch xa. Mỗi loại tương ñương với kiểu phẫu thuật nạo vét (D:
Dissection). Nạo vét D1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3. Cách phân loại này
dựa trên tần xuất hạch xâm lấn tuỳ thuộc vào vi trí của ung thư. ðịnh nghĩa
hạch gần và hạch xa khác nhau tuỳ thuộc vào khu trú của ung thư chứ không
ñúng theo chữ “gần” và “xa”. Cũng vậy, nạo vét D1, D2 hoặc D3 không phải
là tương ứng hoàn toàn với các chặng 1 (nhóm 1- nhóm 6), chặng 2 ( nhóm 7-
nhóm 11), chặng 3 (nhóm 12- ñến nhóm 16) mà tuỳ thuộc vào vị trí ung thư ở
1/3 trên, giữa hay dưới. Theo Giáo sư P. Lasser, chủ nhiệm khoa phẫu thuật
ung thư viện Gustave-Roussy-Paris, nhận xét: “Cách phân loại của Nhật
tưởng như phức tạp, khó áp dụng nhưng thực sự logic, có lý vì phân bố hạch
bạch huyết dạ dày cũng theo vùng”. Cần lưu ý rằng: Nhóm 1 (cạnh bờ phải
tâm vị) ñựơc xếp vào N1 ñối với ung thư 1/3 trên, 1/3 trên, 1/3 giữa dạ dày
nhưng lại là N2 ñối với ung thư vùng hang môn vị. Nhóm 10 (rốn lách), nhóm
11 (dọc ñộng mạch lách) ñựơc xếp vào N2 ñối với ung thư 1/3 giữa nhưng lại
là N3 với ung thư hang môn vị. (Bảng 1). Phân loại của UICC chia thành 3
nhóm:

pN1: Hạch di căn ung thư cách <3cm khối u dọc theo bờ cong nhỏ hoặc
bờ cong lớn dạ dày
pN2: Hạch di căn ung thư > 3cm khối u, dọc theo 3 trục ñộng mạch cơ
bản của dạ dày (ñộng mạch gan, ñông mạch thân tạng, ñộng mạch lách)
pN3: Hạch di căn ung thư ở vị trí xa ( cạnh ñộng mạch chủ, gốc mạc
treo ruột)