đặc điểm nhiễm trùng huyết sau đặt catheter trung ương nuôi ăn tĩnh mạch tại khoa tiêu hóa bệnh viện nhi đồng 2

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.08 MB, 153 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG LOAN

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM TRÙNG HUYẾT

SAU ĐẶT CATHETER TRUNG ƢƠNG NI ĂN TĨNH MẠCHTẠI KHOA TIÊU HĨA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG LOAN

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM TRÙNG HUYẾT

SAU ĐẶT CATHETER TRUNG ƯƠNG NUÔI ĂN TĨNH MẠCHTẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

CHUYÊN NGÀNH: NHI – TIÊU HÓAMÃ SỐ: CK 62 72 16 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS.TS.BS. BÙI QUANG VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất kỳcơng trình nào khác. Các thông tin trích dẫn trong luận văn này đều đƣợc chỉ rõnguồn gốc.

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hồng Loan

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

Trang phụ bìaLời cam đoan

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ... i

DANH MỤC CÁC BẢNG ... iii

DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ - HÌNH ... v

MỞ ĐẦU ... 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ... 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU... 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

Nuôi ăn đường tĩnh mạch ... 4

1.1. Catheter tĩnh mạch trung ương (Central venous catheter - CVC) ... 7

1.2. Nhiễm trùng huyết ... 14

1.3. Nhiễm trùng huyết liên quan catheter ... 19

1.4. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về tình hình nhiễm trùng huyết1.5.liên quan đến CVC (CLABSI) ... 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 39

Thiết kế nghiên cứu ... 39

2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 39

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 39

2.3. Các bước tiến hành ... 40

2.4. Liệt kê và định nghĩa các biến số ... 43

2.5. Thu thập và xử lí số liệu ... 602.6.

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

Y đức ... 612.7.

Khả năng khái quát và tính ứng dụng ... 612.8.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ... 63 Đặc điểm dịch tễ, dinh dưỡng, bệnh lý nền ở trẻ cần nuôi ăn TM có CVC .. 643.1.

Đặc điểm catheter (N =110) ... 663.2.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NTH sau đặt CVC ... 703.3.

Tỷ lệ nhiễm trùng huyết, phân độ nặng và tỷ lệ tử vong của NTH. ... 803.4.

Các yếu tố liên quan đến CLABSI và nghi CLABSI ... 823.5.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 84 Đặc điểm dịch tễ, dinh dưỡng, bệnh lý nền ở trẻ cần ni ăn TM có CVC .. 844.1.

Đặc điểm catheter ... 884.2.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NTH sau đặt CVC ... 924.3.

Tỷ lệ nhiễm trùng huyết, phân độ nặng và tỷ lệ tử vong của NTH ... 1004.4.

Các yếu tố liên quan đến CLABSI và nghi CLABSI ... 1014.5.

Hạn chế của đề tài ... 1044.6.

KẾT LUẬN ... 105

KIẾN NGHỊ ... 107CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ THỰC HIỆN VÀ CÔNGBỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Phụ lục 2. PHIẾU THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN VỀ NGHIÊN CỨU

Phụ lục 3. PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU CỦA THÂN NHÂNBỆNH NHI

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

Phụ lục 4. QUY TRÌNH CẤY MÁU TẠI KHOA VI SINH - BỆNH VIỆN NHIĐỒNG 2

Phụ lục 5. QUI TRÌNH NUÔI CẤY ĐẦU CATHETER TẠI KHOA VI SINHBỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Phụ lục 6: QUI TRÌNH ĐẶT VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CATHETERTRUNG ƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Phụ Lục 7 : BIỂU ĐỒ TĂNG TRƯỞNG WHO

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

CoNS Coagulase-negative staphylococci Staphylococci coagulase âm

CRP-hs High-sensitivity C – ReactiveProtein

Protein C phản ứng có độnhạy cao

CVC Central venous catheter Catheter tĩnh mạch trung tâmCLABSI Central line associated bloodstream

Nhiễm trùng huyết liên quanđến catheter tĩnh mạch trungtâm

ESBL Extended spectrum betalactamase Men beta-lactamase phổ rộng

HAZ Height for age Z-score Chiều cao theo tuổi Z-score

INR International normalized ratio Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế

MRSA Methicillin-resistantStaphylococcus aureus

Tụ cầu kháng methicillin

PPN Partial parenteral nutrition Nuôi ăn tĩnh mạch bán phần

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

PICC Peripheral inserted central catheter Catheter trung tâm đặt quangoại biên

SIRS Systemic inflammatory responsesyndrome

Hội chứng đáp ứng viêm toànthân

TPN Total parenteral nutrition Ni ăn tĩnh mạch tồn phần

WHZ Weight for height Z-score Cân nặng theo chiều cao score

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các trường hợp cần nuôi ăn tĩnh mạch ... 6

Bảng 1.2. So sánh các phương pháp đặt CVC ... 13

Bảng 1.3. Các biến chứng khi đặt catheter ... 14

Bảng 1.5. Tiêu chuẩn nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và bạch cầu theo tuổi ... 17

Bảng 1.6. Tiêu chuẩn giảm huyết áp ở trẻ em theo hiệp hội tim mạch Mỹ ... 18

Bảng 1.7. Một số định nghĩa về nhiễm trùng liên quan đến catheter ... 23

Bảng 1.8. Các tác nhân gây CVC-BSI ... 24

Bảng 1.9. Tỷ lệ các mầm bệnh được báo cáo cho Mạng lưới an toàn chăm sóc sứckhỏe quốc gia (NHSN) Hoa Kỳ, theo từng loại nhiễm trùng ... 26

Bảng 1.10. Các triệu chứng thường gặp của CLABSI ... 27

Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu (N = 44) ... 64

Bảng 3.2. Đặc điểm catheter (N =110) ... 66

Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của NTH liên quan CVC (n = 76) ... 70

Bảng 3.4. Đặc điểm huyết học và sinh hóa ( N=76) ... 71

Bảng 3.5. Đặc điểm vi sinh ... 73

Bảng 3.6. Tỷ lệ các tác nhân gây CLABSI và nghi CLABSI ... 75

Bảng 3.7. Bảng nhạy cảm với kháng sinh của tất cả vi trùng Gram âm trong NTH (n= 35) ... 77

Bảng 3.8. Bảng nhạy cảm với kháng sinh của tất cả vi trùng Gram dương trongNTH (n = 23) ... 79

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3.9. Bảng nhạy với kháng sinh cùa nấm trong NTH ... 80

Bảng 3.10. Bảng mức độ nặng của NTH ... 81

Bảng 3.11. Tỷ lệ NTH các loại (n =110) ... 81

Bảng 3.12. Các yếu tố liên quan tới nhiễm trùng huyết ở 2 nhóm CLABSI, nghiCLABSI và nhóm khơng NTH, NTH cấy âm tính, NTH từ cơ quan khác trong cáclần đặt CVC (N=110) ... 82

Bảng 4.1. Bảng tỷ lệ bệnh nền của một số nghiên cứu ... 86

Bảng 4.2. Bảng kết quả các nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến CLABSI ... 102

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ - HÌNH

Lưu đồ 1.1. Hướng dẫn quyết định cho hỗ trợ dinh dưỡng ... 5

Lưu đồ 1.2. Xử trí nhiễm trùng huyết liên quan CVC ... 32

Lưu đồ 2.1. Quy trình thực hiện nghiên cứu ... 42

Lưu đồ 2.2. Qui trình cấy máu tại khoa vi sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2 ... 50

Lưu đồ 2.3. Qui trình cấy catheter tại khoa vi sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2 ... 51

Lưu đồ 3.1. Lưu đồ nghiên cứu ... 63

STTTên hình TrangHình 1.1. Các vị trí thường đặt CVC ... 8

Hình 1.2. CVC khơng có đường hầm (Non-tunneled central catheter) ... 9

Hình 1.3. CVC có đường hầm (tunnelled catheter) ... 10

Hình 1.4. Cổng cấy ghép (Implantable port) ... 11

Hình 1.5. Catheter trung ương đặt qua ngoại biên (PICC) ... 12

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

MỞ ĐẦU

Nuôi ăn đường tĩnh mạch là một phương pháp điều trị dinh dưỡng hỗ trợ chủyếu trong nhiều trường hợp, đặc biệt trong hội chứng ruột ngắn và suy ruột. Đây làmột phương pháp điều trị dinh dưỡng xâm lấn và có chi phí cao. Để đạt được mụctiêu dinh dưỡng trong ni ăn tĩnh mạch, cần thiết phải có catheter tĩnh mạch trungương (Central venous catheter – CVC). Bên cạnh những lợi ích cung cấp đầy đủdưỡng chất giúp cho trẻ tăng trưởng, nuôi ăn đường tĩnh mạch có thể gây ra cácbiến chứng nặng như nhiễm trùng huyết, huyết khối tĩnh mạch, tổn thương gan…

Nhiễm trùng huyết liên quan catheter là một biến chứng nặng thường gặp ở trẻnuôi ăn qua đường tĩnh mạch có catheter tĩnh mạch trung ương 1,2,3

. Những bệnhnhân này được cho là có nguy cơ đặc biệt cao đối với NTH, nguyên nhân do nhiềuyếu tố tác động, bao gồm sự suy giảm tính thấm của ruột, sự thay đổi hệ vi sinh vậtđường ruột, rối loạn chức năng hệ thống miễn dịch, tỷ lệ mắc bệnh đi kèm cao và sựhiện diện của CVC (do sự xâm nhập của vi khuẩn trong nuôi ăn tĩnh mạch hoàntoàn, sự nhiễm bẩn của đường truyền trung ương cao do lượng phân thải ra cao).NTH làm kéo dài thời gian điều trị, làm chậm quá trình tăng trưởng ở trẻ, tăng nguycơ bệnh tật khác, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong 1,3.

Trên thế giới, có nhiều cơng trình nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng vàvi sinh của nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter (Catheter line-associatedbloodstream infection – CLABSI) ở trẻ cần nuôi ăn tĩnh mạch 1,4. Riêng tại ViệtNam, các nghiên cứu về NTH ở trẻ ni ăn tĩnh mạch có catheter cịn ít, các số liệuchủ yếu được lấy từ các nghiên cứu về NTH nói chung, NTH liên quan CVC ởngười lớn, hoặc từ một số nghiên cứu về hội chứng ruột ngắn có đề cập đến NTH5,6

. Tạikhoa Tiêu Hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2, số lượng trẻ bị hội chứng ruột ngắn,suy ruột, viêm ruột mạn… có khuynh hướng tăng trong những năm gần đây. Do đónhu cầu ni ăn tĩnh mạch ngày càng nhiều. Song song với vấn đề này là biếnchứng nhiễm NTH trên nhóm trẻ này ngày càng tăng. Tuy nhiên tại đây chưa cónghiên cứu nào về vấn đề này được công bố cho tới thời điểm hiện tại. Do đó,

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

chúng tôi thực hiện nghiên cứu “đặc điểm nhiễm trùng huyết sau đặt catheter trungương nuôi ăn tĩnh mạch tại khoa Tiêu Hóa Bệnh Viện Nhi Đồng 2” nhằm mục đíchxác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ NTH sau đặt CVC ở trẻnuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, đặc điểm về tác nhân gây bệnh, và các yếu tố liên quanđến NTH sau đặt CVC, để giúp cho chúng ta hiểu rõ hơn về NTH ở những trẻ niăn tĩnh mạch có kèm CVC và nhằm nâng cao chất lượng điều trị và giảm nguy cơNTH ở nhóm trẻ này.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

1. Biến chứng nhiễm trùng huyết sau đặt catheter trung ương nuôi ăn tĩnh mạchthường xảy ra ở thời điểm nào và có đặc điểm gì?

2. Tỷ lệ nhiễm trùng huyết liên quan catheter là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Trên những bệnh nhân đặt catheter ni ăn tĩnh mạch tại khoa Tiêu Hóa Bệnhviện Nhi Đồng 2 từ ngày 01 tháng 01 năm 2022 đến ngày 30 tháng 04 năm 2023

1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, bệnh lý nền ở trẻ cần ni ăn qua đườngtĩnh mạch có catheter trung ương.

2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm catheter ở trẻ cần nuôi ăn qua đường tĩnh mạchcó catheter trung ương.

3. Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NTH sau đặtcatheter trung ương và tỷ lệ vi sinh phân lập.

4. Xác định tỷ lệ nhiễm trùng huyết, phân loại mức độ nặng và biến chứng củaNTH.

5. Xác định các yếu tố liên quan tới CLABSI và nghi CLABSI

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Nuôi ăn đường tĩnh mạch1.1.

1.1.1. Định nghĩa

Nuôi ăn đường tĩnh mạch (Parenteral nutrition - PN) là một phương pháp điềutrị dinh dưỡng hỗ trợ chủ yếu trong nhiều trường hợp, đặc biệt trong hội chứng ruộtngắn hay suy ruột 7.

Nuôi ăn tĩnh mạch tồn phần (Total parenteral nutrition - TPN) là ni ăn chủyếu bằng truyền toàn bộ dưỡng chất vào máu, TPN được thực hiện qua đường tĩnhmạch trung ương.

Nuôi ăn tĩnh mạch bán phần (Partial parenteral nutrition - PPN) là nuôi ănbằng truyền một số dưỡng chất vào máu trong khi một phần nhu cầu dưỡng chấtđược truyền qua đường tiêu hóa (Enteral nutrition - EN). PPN thường được thựchiện qua đường tĩnh mạch ngoại biên nên còn được gọi là nuôi ăn tĩnh mạch ngoạibiên (Peripheral parenteral nutrition - PPN).

Nuôi ăn đường tĩnh mạch là phương pháp điều trị dinh dưỡng xâm lấn và chiphí cao. Bên cạnh lợi ích cung cấp đầy đủ dưỡng chất giúp trẻ tăng trưởng, nó cóthể gây một số biến chứng nặng như nhiễm trùng huyết, huyết khối tĩnh mạch, tổnthương gan…, thậm chí dẫn tới tử vong. Do đó việc quyết định nuôi ăn bằng đườngtĩnh mạch phải được cân nhắc cẩn thận.

Sau đây là sơ đồ hướng dẫn cho quyết định hỗ trợ dinh dưỡng.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Lưu đồ 1.1. Hướng dẫn quyết định cho hỗ trợ dinh dưỡng 71.1.2. Chỉ định nuôi ăn tĩnh mạch

Nuôi ăn tĩnh mạch được chỉ định khi không thể nuôi ăn đầy đủ bằng đườngruột trong thời gian xác định:

 Sơ sinh: 3 ngày nhịn ăn hoặc nuôi ăn đường ruột tối thiểu. Trẻ em: 5 ngày nhịn ăn hoặc nuôi ăn đường ruột tối thiểu Vị thành niên: 7 ngày nhịn ăn hoặc ăn đường ruột tối thiểu. 7,8

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Bảng 1.1. Các trường hợp cần nuôi ăn tĩnh mạch 7,8

Bệnh ngoại khoa Hở thành bụng, thốt vị rốn, rị khí – thực quản,teo ruột, tắc ruột phân su, xoay ruột và xoắn ruột,bệnh Hirschsprung, thốt vị hồnh, liệt ruột hậuphẫu kéo dài, rò dạ dày – ruột

Hội chứng ruột ngắn Cắt ruột sau viêm ruột hoại tử, xoay ruột bất toànvà xoắn ruột

Tim bẩm sinh Thiếu máu mạc treo do phụ thuộc ống độngmạch

Bệnh tiêu hóa cấp Viêm đại tràng giả mạc, viêm ruột hoại tử, viêmphúc mạc, bệnh viêm ruột mạn, tiêu chảy chế tiếthoặc tiêu chảy mạn tính (bệnh thể vùi vi nhungmao, bệnh ruột búi (tufting enteropathy)

Rối loạn nhu động ruột Giả tắc ruột mạn, bệnh Hirschsprung toàn bộ đạitràng, rối loạn ti thể và chuyển hóa

Sinh non

Ghép tủy xương Chán ăn, không dung nạp ăn uống, viêm niêmmạc

Tăng chuyển hóa Bỏng, đa chấn thương, nhiễm trùng huyết

Theo tác giả Nguyễn Đinh Hồng Phúc trong nghiên cứu đặc điểm dinh dưỡnghỗ trợ và diễn tiến ở 31 trẻ hội chứng ruột ngắn tại khoa Tiêu Hóa Bệnh Viện NhiĐồng 2 năm 2021, nguyên nhân cần nuôi ăn tĩnh mạch chủ yếu là hội chứng ruộtngắn, trong đó bệnh lý Hirschsprung (25,8%), teo ruột ruột non (19,4%), tắc ruộtphân su (16,1%), xoắn ruột hoại tử (16,1%), viêm ruột hoại tử (16,1%), ruột xoaybất toàn (3,2%), tắc ruột do dính (3,2%) 6. Ngồi ra, cịn các nguyên nhân cần nuôiăn tĩnh mạch khác như viêm ruột mạn, tiêu chảy mạn tính, giả tắc ruột… chiếm tỷ lệthấp hơn tại khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2 6.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

1.1.3. Đường truyền tĩnh mạch

1.1.3.1. Ngoại biên (PPN - Peripheral parenteral nutrition)

Khi thời gian nuôi ăn dưới 7 ngày.

Sử dụng dịch truyền có áp lực thẩm thấu ≤ 900 mOsm/L, nồng độ đường ≤12,5%, amino acid ≤ 3%.

Tuy nhiên, PPN có hạn chế là thể tích lớn mới đáp ứng đủ nhu cầu năng lượngnên dễ quá tải, dễ hư vien, cần hạn chế điện giải khi truyền nhiều do vậy khôngdùng cho nuôi ăn tĩnh mạch lâu dài.

1.1.3.2. Trung tâm (TPN - Total parenteral nutrition)

Vị trí đầu catheter ở tĩnh mạch trung ương tối quan trọng khi truyền dịch ưutrương để giảm nguy cơ tạo huyết khối và tổn thương nội mạc mạch máu.

Catheter tĩnh mạch trung ương (Central venous catheter - CVC) 7, 91.2.

1.2.1. Vị trí đầu catheter tĩnh mạch trung ương

Đầu catheter tốt nhất ở ngay trên chỗ nối giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải,song song tĩnh mạch chủ trên. Theo khuyến cáo ESPGHAN / ESPEN / ESPR /CSPEN về nuôi ăn tĩnh mạch cho trẻ em: Đầu CVC nên nằm bên ngoài túi màngngoài tim để tránh nguy cơ tràn dịch / chèn ép màng ngoài tim10

Ở trẻ nhỏ (chiều dài cơ thể 47 - 57 cm), đầu catheter của CVC tĩnh mạch cảnhhoặc dưới đòn phải nằm cao hơn carina ít nhất 0,5 cm trên phim chụp X-quangngực, còn ở trẻ lớn hơn (chiều dài cơ thể 58 - 108 cm) khoảng cách đó phải là ítnhất 1,0 cm10. Ở trẻ em, cũng như ở người lớn, vị trí đầu nhọn CVC phía trên carinacó nghĩa là nó có khả năng nằm trong tĩnh mạch chủ trên và nằm ở bên ngoài túimàng ngoài tim10.

Đầu catheter của tĩnh mạch đùi phải nằm trên tĩnh mạch thận (đốt sống thắtlưng thứ nhất)10.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

1.2.2. Các vị trí đặt CVC

3 vị trí thường đặt CVC: (hình 1.1) Tĩnh mạch cảnh trong

 Tĩnh mạch dưới địn Tĩnh mạch đùi.

Hình 1.1. Các vị trí thường đặt CVC 11

(Subclavian vein: đặt ở tĩnh mạch dưới đòn; PICC: catheter trung ương đặt quangoại biên; Heart: tim; Femoral vein catheter: catheter tĩnh mạch đùi; Internal jugularvein insertion: đặt ở tĩnh mạch cảnh trong) 11

1.2.3. Các loại catheter tĩnh mạch trung tâm

1.2.3.1. CVC không đường hầm (Non‑ tunneled catheter)

CVC không đường hầm thường đặt ở các vị trí tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạchdưới đòn, tĩnh mạch đùi (hình 1.2).

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Hình 1.2. CVC khơng có đường hầm (Non-tunneled central catheter) 12

(Collar bone: xương đòn; Vein entry: vị trí đi vào tĩnh mạch; Exit site out of skin: vịtrí đi ra của CVC trên da; Catheter tail: đuôi catheter; Cap: nắp đậy. Non – tunneledcentral venous access device: dụng cụ đặt tĩnh mạch trung ương không đường hầm)12

CVC không đường hầm thường đặt ở các vị trí tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạchdưới đòn, tĩnh mạch đùi. Có thể có 1 nòng hoặc nhiều nòng. CVC khơng đườnghầm thường có thời gian sử dụng ngắn (<14 ngày) để giảm nguy cơ nhiễm trùng vàcần phải thay thường xuyên. Các chỉ định phổ biến để đặt CVC không đường hầmthường dùng để truyền thuốc vận mạch, ni ăn tĩnh mạch, hóa trị liệu hoặc khi khókhăn trong chích tĩnh mạch. Ưu điểm của CVC không đường hầm là dễ đặt, dễ rútvà dễ thay thế. Vị trí tĩnh mạch cảnh trong ít biến chứng và dễ kiểm tra dưới siêuâm. Tĩnh mạch dưới địn thường được chọn hơn vì là tĩnh mạch khơng xẹp, có cácđiểm mốc cố định, bệnh nhân thoải mái hơn do khơng có CVC ở cổ và tỷ lệ nhiễmtrùng thấp. Tĩnh mạch đùi ít được lựa chọn hơn do nguy cơ nhiễm trùng cao hơn 9.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

1.2.3.2. Catheter có đường hầm (Tunneled catheter): kiểu Hickman, Broviac

Hình 1.3. CVC có đường hầm (tunnelled catheter) 13

(Subclavian vein: tĩnh mạch dưới đòn; Superior vena cava: tĩnh mạch chủ trên;Insertion site: vị trí đặt vào; Catheter tunnelled under skin: catheter có đường hầm dướida; Exit site: vị trí đi ra; Heart: tim; Tip of central catheter: đầu của catheter trungương)13

Các CVC có đường hầm khơng có cổng dưới da được đưa ra bên ngồi thơngqua một vị trí da riêng biệt cách vị trí đặt ống thông tĩnh mạch một khoảng (hình1.3). Hickman và Broviac là các catheter có đường hầm được sử dụng khi cần đểđiều trị thời gian dài hơn như hóa trị liệu, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài hoặc cấy ghéptủy xương. Các catheter này có một vịng bít Dacron giúp đóng kín đường dưới datừ điểm thốt ra đến mạch máu, do đó làm giảm tình trạng nhiễm trùng. Tĩnh mạchdưới đòn bên phải thường được ưu tiên cho các catheter có đường hầm khơng cócổng dưới da do dễ đặt. Tĩnh mạch đùi có thể được sử dụng khi có hẹp hoặc tắc cáctĩnh mạch trung tâm. Do tính năng có đường hầm, nên các CVC có đường hầm cầnđược đưa vào và lấy ra bằng phẫu thuật.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

1.2.3.3. Cổng cấy ghép (Implantable port)

Hình 1.4. Cổng cấy ghép (Implantable port) 14

(Superior vena cava: tĩnh mạch chủ trên; Heart: tim; Port – a- cath under skin:buồng tiêm dưới da; Blood is drawn from port -a-cath: máu được rút ra từ buồng tiêm;Inserting needle into port-a-cath: đưa kim vào buồng tiêm)14.

Cổng cấy ghép hay còn gọi là buồng tiêm thường được ưu tiên sử dụng khiđường truyền không sử dụng liên tục trong thời gian điều trị dài hơn, chẳng hạn nhưhóa trị, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài. Một số thiết bị có sẵn trên thị trường (ví dụ: Port-A-Cath, Mediport) với cổng tiêm một hoặc hai nòng. Buồng tiêm bao gồm mộtcổng tiêm được làm từ lớp vỏ bảo vệ cứng, bền (ví dụ: titan) với màng ngăn siliconbên trên, được phẫu thuật cấy vào mô dưới da (thường là thành ngực trước). Cổngtiêm được kết nối với một catheter bằng silicone hoặc polyurethane, được đặt vàotĩnh mạch bằng kỹ thuật Seldinger hoặc cắt trực tiếp. Cổng được tạo đường hầmcách điểm tiếp cận một khoảng và được đặt dưới da. Để tiếp cận cổng, một kimHuber (kim có lỗ bên đặc biệt) được sử dụng để chọc thủng màng ngăn. Kim khônglàm hỏng màng ngăn và cho phép sử dụng thiết bị nhiều lần trong thời gian dài.Catheter thường được đặt ở vị trí tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn vàtạo buồng tiêm ở phần trước của ngực, dưới xương địn. Vết thương được đóng hailớp sau khi cầm máu, sau khi vị trí phẫu thuật lành lại, cổng khơng cần chăm sóc tạichỗ hoặc băng bó. Buồng tiêm giúp giữ hình ảnh cơ thể và cho phép tắm hoặc bơilội, không giống như catheter đường hầm khơng có cổng dưới da. Ưu điểm chính

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

của buồng tiêm là tỷ lệ lây nhiễm thấp hơn đáng kể so với các loại CVC khác. Mộtbất lợi của buồng tiêm là yêu cầu phải phẫu thuật khi đặt và rút bỏ khi ngừng điềutrị hoặc phát sinh biến chứng.

1.2.3.4. Catheter trung ương đặt qua ngoại biên (Peripheral inserted centralcatheter - PICC)

Hình 1.5. Catheter trung ương đặt qua ngoại biên (PICC) 11

(Peripheral inserted central catheter – PICC: catheter trung ương đặt qua ngoạibiên; Superior vena cava: tĩnh mạch chủ trên; Heart: tim; Vein: tĩnh mạch)11

Các đường truyền PICC ngày càng trở nên phổ biến ở những bệnh nhân cầntiếp cận tĩnh mạch trung hạn. Chúng đã trở thành hình thức tiếp cận mạch máu phổbiến nhất trong đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh (Neonatal IntensiveCare Unit - NICU). PICC có thể dễ dàng đặt tại giường trong điều kiện vô trùng.PICC lớn có thể có nhiều nịng. Catheter được đưa vào một trong các tĩnh mạch sâucủa cánh tay: tĩnh mạch nền, tĩnh mạch cánh tay, hoặc tĩnh mạch đầu, với đầucatheter nằm ở chỗ nối của tĩnh mạch chủ trên và tâm nhĩ phải. PICC phù hợp vớimột số chỉ định, bao gồm nuôi ăn tĩnh mạch, lấy mẫu máu và sử dụng gần như tất cảcác loại thuốc. Chúng có thể được sử dụng trong cả bệnh viện và tại nhà, một tínhnăng khiến chúng trở thành lựa chọn phổ biến cho liệu pháp ngoại trú. PICC manglại nhiều lợi thế cho trẻ em, bao gồm giảm chi phí tổng thể và rủi ro so với cácphương pháp tiếp cận mạch máu bằng phẫu thuật. Do nòng của chúng thường nhỏnên một nhược điểm của việc sử dụng PICC là tỷ lệ tắc nghẽn tăng.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

1.2.3.5. Ưu khuyết điểm của các phương pháp đặt CVCBảng 1.2. So sánh các phương pháp đặt CVC 9

1Fr: sơ sinh2Fr: nhũ nhi3Fr: trẻ nhỏ4 Fr: trẻ lớn

Trunghạn:Vài tuầnđến vàitháng

-Có thể lấymẫu máu,- Bệnh nhâncó thể sửdụng tại nhà

- Cần đào tạocách đặt

- Cần kiểm trabằng X-quang- Cần đào tạo

chăm sóc thiếtbị

-Tĩnh mạchcảnh

-Tĩnh mạchdưới địn-Tĩnh mạchđùi

3Fr: sơ sinh4Fr: nhũ nhi5Fr: trẻ nhỏ7Fr: trẻ lớn

Ngắn hạn:1 -2 tuần

-Nhiều nòng-Theo dõiCVP, truyềndịch nồng

thấu cao,thuốc kíchthích

-Thời hạn sửdụng có hạn donguy cơ nhiễmtrùng

khơng thể đượcvề nhà

Cathetercó đườnghầm

-Tĩnh mạchcảnh trong(tốt nhấtbên phải)-Tĩnh mạchdưới đòn

4.2Fr(Broviac):nhũ nhi6.6Fr(Broviac):trẻ nhỏ7Fr

(Hickman’s): trẻ nhỏ9Fr

(Hickman’s): trẻ lớn

Dài hạn: 1– 6 tháng

- Có thể lấymẫu máu- Tốc độtruyền cao

-Cần đào tạochuyên môn-Cần kiểm trabằng chụp Xquang

Thiết bị đắt tiền-Cần đào tạo

chăm sóc thiếtbị

-Cần phẫu thuậtlấy thiết bị raImplantabl

e port

-Tĩnh mạchcảnh trong

-Tĩnh mạchdưới đòn

4Fr: nhũ nhi5.5Fr: trẻnhỏ

7 Fr: trẻ lớn

Dài hạn> 3 thángđến vàinăm

-Kéo dàithời gian sửdụng

nhiễm nhất-Giữ gìnhình ảnh cơthể

-Kỹ thuật đặtphức tạp

-Thiết bị đắttiền

-Cần phẫu thuậtlấy thiết bị ra

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

1.2.3.6. Các biến chứng khi đặt catheterBảng 1.3. Các biến chứng khi đặt catheter

Tổn thương các cấu trúc lân cận Tắc catheter

Huyết khối liên quan đến catheter xảy ra ở đầu CVC và nơi CVC đi vào thànhtĩnh mạch. Huyết khối có thể dẫn đến tắc nghẽn catheter hoặc thuyên tắc huyết khối.Các tài liệu dành cho trẻ em và người lớn báo cáo tỷ lệ huyết khối liên quan đếncatheter (thường cận lâm sàng) từ 0,4-61% 10. CVC là nguyên nhân thường gặp nhấtgây huyết khối tĩnh mạch (80% thuyên tắc huyết khối ở trẻ sơ sinh và 40% ở trẻ emkhác) 10. Huyết khối CVC là một trong những biến chứng thường gặp của nuôi ăntĩnh mạch 10. Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối bao gồm chiều dài của catheter, tỷlệ giữa đường kính catheter và lịng mạch thấp, thời gian đặt catheter. Cơ chế hìnhthành huyết khối bao gồm tổn thương nội mô trong quá trình đặt ống thơng, tắcmạch máu, dịng chảy chậm, máu ứ, dòng chảy hỗn loạn, độ nhớt máu tăng hoặctăng đơng, chất liệu catheter, tình trạng bệnh của bệnh nhân và loại dịch truyền 10

Nhiễm trùng huyết1.3.

1.3.1. Chẩn đoán nhiễm trùng huyết

Năm 2005, hội nghị quốc tế về NTH trẻ em đã thống nhất định nghĩa và tiêuchuẩn chẩn đoán nhiễm NTH ở trẻ em 17. Cho đến thời điểm hiện tại chỉ có đồngthuận tại hội nghị quốc tế về NTH ở trẻ em năm 2005 là có một bộ tiêu chuẩn rõràng và phù hợp nhất để chẩn đoán NTH ở trẻ em và đã được Nelson Textbook ofPediatrics 2020 chấp nhận 20. Do đó trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng bộ tiêuchuẩn năm 2005 làm tiêu chí chọn mẫu. Các định nghĩa sau đây:

 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic inflammatory response

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau, trong đó phải có tiêu chuẩn về nhiệt độ vàbạch cầu trong máu:

 Nhiệt độ trung tâm > 38,50C hoặc < 360C.

 Nhịp tim nhanh hơn so với tuổi khi khơng có các kích thích bên ngồi,thuốc hay kích thích đau hay nhịp tim nhanh kéo dài trong thời gian 0,5 – 4giờ mà khơng giải thích được. Hoặc nhịp tim chậm ở trẻ nhũ nhi được địnhnghĩa là nhịp tim dưới 10 percentile so với tuổi khi không có kích thíchphó giao cảm, thuốc ức chế beta, bệnh tim bẩm sinh hoặc nhịp tim chậmkhông rõ nguyên nhân trong thời gian 30 phút.

 Nhịp thở nhanh so với tuổi hay thơng khí cơ học do bệnh lý cấp và khơngdo bệnh lý thần kinh cơ hay gây mê.

 Bạch cầu tăng hay giảm khơng do hóa chất hay bạch cầu non > 10%.

 SIRS có thể được kích hoạt bởi một nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân,chấn thương, tổn thương do nhiệt, quá trình viêm không do nhiễm trùng,viêm tụy cấp.

 Nhiễm trùng (Infection) 17,20

Nghi ngờ hay đã rõ (qua cấy dương tính, nhuộm Gram hay PCR) do bất kỳ tácnhân nào hay có hội chứng lâm sàng có nhiều khả năng do nhiễm trùng. Bằngchứng của nhiễm trùng được phát hiện qua khám lâm sàng, thực hiện các xétnghiệm.

 Nhiễm trùng huyết ( Sepsis) 17,20

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm trùng nghi ngờ hay đã rõ gây nên Nhiễm trùng huyết nặng (Severe Sepsis) 17, 20:

NTH kèm 1 trong các tiêu chuẩn sau: Rối loạn chức năng tim mạch, hoặc

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

 Hội chứng suy hô hấp cấp (Acute respiratory distress syndrome, ARDS),hoặc

 Rối loạn chức năng 2 hay nhiều cơ quan (hô hấp, thận, thần kinh, huyếthọc, gan).

 Sốc nhiễm trùng (Septic shock) 17,20

NTH kèm rối loạn chức năng tim mạch.

 Nhiễm trùng huyết suy đa cơ quan (Multiple-Organ Dysfunction

Syndrome, MODS):

Chức năng các cơ quan bị suy giảm và khơng thể duy trì cân bằng nội môi nếukhông can thiệp y học.

 Tiêu chuẩn rối loạn chức năng cơ quan (Organ dysfunction criteria):

 Rối loạn chức năng tim mạch 17,20

Mặc dù đã truyền tĩnh mạch dung dịch đẳng trương 40ml/kg trong 1 giờ,nhưng bệnh nhân:

 Tụt huyết áp, hoặc

 Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bìnhthường: liều Dopamine > 5 µg/kg/phút hay Dobutamine, Epinephrine

và Norepinephrine ở bất cứ liều nào, hoặc

 Có 2 trong các tiêu chuẩn sau:

1. Toan chuyển hóa: BE < -5 mEq/L.2. Tăng lactate máu.

3. Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ.4. Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây.

5. Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm > 3oC.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

 Rối loạn chức năng hô hấp 17.

 PaO2/FiO2 < 300 và khơng có bệnh tim bẩm sinh tím hay bệnh phổitrước đó, hoặc

 PaCO2 > 65 mmHg hay cao hơn 20 mmHg so với giá trị bình thường,hoặc

 Cần nhu cầu oxy thực sự hay cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 ≥ 92%,hoặc

 Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở. Rối loạn chức năng thần kinh 17

 Trẻ có thang điểm Glasgow ≤ 11 điểm, hoặc

 Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm ≥ 3 điểm trở lên sovới trước đó.

 Rối loạn chức năng đơng máu 17

 Tiểu cầu < 80.000/µL, hoặc INR > 2.

 Rối loạn chức năng thận 17

 Creatinin/máu ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hay ≥ 2 lần giá trị cănbản trước đó.

 Rối loạn chức năng gan 17

 ALT > 100 UI/L (lớn hơn 2 lần giới hạn trên bình thường theotuổi)

 Bilirubin tồn phần ≥ 4 mg/dL (# 68 mmol/L).

Bảng 1.5. Tiêu chuẩn nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và bạch cầu theotuổi17

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Tuổi Mạchnhanh

Bạch cầu máu Huyết áptâm thu

0 ngày – 1 tuần > 180 < 100 > 50 > 34 < 651 tuần - 1 tháng > 180 < 100 > 40 > 19,5 hay < 5 < 751 tháng - 1 tuổi > 180 < 90 > 34 > 17,5 hay < 5 < 102 - 5 tuổi > 140 - > 22 > 15,5 hay < 6 < 946 - 12 tuổi > 130 - > 18 >13,5 hay <4,5 < 10513 - 18 tuổi > 110 - > 14 > 11 hay <4,5 < 117

Bảng 1.6. Tiêu chuẩn giảm huyết áp ở trẻ em theo hiệp hội tim mạch MỹTuổi Huyết áp (mmHg) giảm khi huyết áp tâm thu

Sơ sinh đủ tháng < 601 Tháng - 12 tháng < 70

>1 tuổi < 70 + 2n (n: tuổi tính bằng năm)

1.3.2. Tác nhân gây nhiễm trùng huyết

NTH có thể gây ra do vi khuẩn, vi rút, nấm, ký sinh trùng, rickettsia, trong đóvi khuẩn và vi rút là tác nhân thường gặp nhất.

Tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh có thể thay đổi tùy theo vùng địa lý khác nhau,tuy nhiên các vi khuẩn gây bệnh phổ biến được phân lập từ những trẻ NTH nặngbao gồm:

 Staphylococcus aureus bao gồm cả dòng kháng methicillin (MRSA),

 Staphylococcus coagulase âm đặc biệt là ở sơ sinh và nhũ nhi có dụng cụ

nội mạch,

 Streptococcus pneumonia,

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

 Streptococcus pyogenes,

 Group B streptococcus ở trẻ sơ sinh,

 Pseudomonas aeruginosa bao gồm dòng kháng carbapenem,

 Escherichia coli bao gồm dòng sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL),

 Enterococcus species bao gồm dòng kháng vancomycine ,

 Klebsiella species, bao gồm ESBL,

 Alpha streptococcus ở những trẻ bạch cầu cấp dòng tủy có giảm bạch cầu

đa nhân trung tính và viêm niêm mạc.

Theo các tác giả nước ngoài trong khoảng 20 năm gần đây NTH do vi khuẩnGram dương ngày càng tăng. Tại Mỹ cũng ghi nhận kết quả tương tự. Theo nghiêncứu của Martin tỷ lệ Gram dương chiếm 52,1%, Gram âm là 37,6% 21.

Tuy nhiên các nghiên cứu trong nước lại cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm tỷlệ cao hơn. Trong đó có nghiên cứu của tác giả Phùng Nguyễn Thế Nguyên tại bệnhviện Nhi Đồng 2 năm 2003 cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm 70,9% 22.

Các yếu tố làm thay đổi tỷ lệ các mầm bệnh gây bệnh bao gồm tuổi, tình trạngmiễn dịch, và sự hiện diện của dụng cụ nội mạch 23.

Khi bị nhiễm trùng bệnh viện như NTH liên quan đến dụng cụ nội mạch,

Staphylococcus coagulase âm là tác nhân thường gặp nhất, tiếp đến là những vi

khuẩn Gram âm 23.

Nhiễm trùng huyết liên quan catheter1.4.

1.4.1. Dịch tễ

Mỗi năm, hơn 5 triệu catheter tĩnh mạch trung ương được đặt cho các bệnhnhân ở Hoa Kỳ. Một tỷ lệ đáng kể trong số này được sử dụng cho trẻ em để truyềndịch qua đường tĩnh mạch, nuôi ăn tĩnh mạch, kháng sinh và hóa trị liệu. Các biến

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

chứng nhiễm trùng xảy ra ở 5–26% tổng số bệnh nhân có catheter tĩnh mạch trungương 24

Trong năm 2017, có 24.265 trường hợp CLABSI được 3576 bệnh viện chămsóc cấp tính của Hoa Kỳ báo cáo cho Mạng lưới an toàn Chăm sóc Sức khỏe Quốcgia của Trung tâm Kiểm sốt và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ. Con số này giảm19% so với năm 2015 25,26.

CLABSI là một nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật và tử vong trên toànthế giới, mặc dù chúng có thể đang giảm tỷ lệ mắc bệnh ở một số khu vực, có thể đólà kết quả của những nỗ lực phòng ngừa rộng rãi. Ví dụ, tỷ lệ mắc CLABSI trong sốbệnh nhân nhập viện tại các ICU ở Hoa Kỳ đã giảm từ 3,64 xuống 1,65 trường hợpnhiễm /1000 ngày CVC từ năm 2001 đến năm 2009 25. Tỉ lệ mắc CLABSI ở HoaKỳ vẫn tiếp tục giảm trong năm 2015 và dường như được duy trì. Một xu hướnggiảm tỷ lệ mắc bệnh tương tự cũng được quan sát thấy ở Canada. Ngược lại, tỷ lệmắc chung được báo cáo của CLABSI trên 422 ICU ở 36 quốc gia ở Mỹ Latinh,Châu Á, Châu Phi và Châu Âu từ năm 2004 đến năm 2009 cao hơn đáng kể, chiếmkhoảng 6,8/1000 ngày CVC. Nhiều nơi trong số này nằm ở những nước hạn chế vềtài nguyên và tỷ lệ mắc bệnh cao được cho là có liên quan đến việc thiếu các quyđịnh chính thức về chăm sóc catheter 25.

Tỷ lệ mắc CLABSI được báo cáo trong tài liệu nhi khoa là từ 3,8 đến 11,3 canhiễm /1000 ngày CVC 27 . Riêng ở trẻ em bị suy ruột, tỷ lệ CLABSI từ 1,2 - 10,2 ±6,2/ 1000 ngày CVC. Tần suất CLABSI được báo cáo ước tính ở bệnh nhân ni ăntĩnh mạch tại nhà (Home Parenteral Nutrition - HPN) trong tài liệu thay đổi trongkhoảng 0,34 đến 3,94 đợt mỗi năm đặt CVC 28.

1.4.2. Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng huyết liên quan CVC: Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, sinh non. Thời gian sử dụng catheter kéo dài.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

 Sử dụng nhiều đường truyền trung ương, lọc máu, liệu pháp oxy hóamàng ngồi cơ thể, ni ăn hồn tồn qua đường tĩnh mạch, thở máy, vàtruyền máu đều làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

 Ở trẻ sơ sinh sinh non, sử dụng lipid trong nuôi ăn tĩnh mạch có liên quanđến nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu coagulase âm tính và nấm máu.

 Loại CVC: buồng tiêm có tỷ lệ nhiễm trùng thấp nhất, tiếp theo là cácCVC có đường hầm, và CVC được đặt qua da.

 Vị trí của các CVC cũng rất quan trọng. Tỷ lệ CLABSI cao hơn ở CVCtĩnh mạch đùi, kế tiếp là CVC tĩnh mạch cảnh trong, sau cùng là CVCtĩnh mạch dưới địn 29

Trong một phân tích tổng hợp những bệnh nhân bị bệnh nặng được đặt CVCtrong thời gian ngắn, tỷ lệ nhiễm trùng ở những bệnh nhân đặt CVC Tĩnh mạchdưới địn khơng có đường hầm thấp hơn so với những bệnh nhân đặt CVC tĩnhmạch cảnh trong hoặc CVC tĩnh mạch đùi (tương ứng là 1,3, 2,6 và 3,6 /1000 ngàyđặt CVC )30

. Tuy nhiên, những dữ liệu này bị hạn chế do thiếu ngẫu nhiên, khôngđồng nhất về lâm sàng trong các nghiên cứu (ví dụ, liên quan đến kỹ thuật đặt vàcác chiến lược phòng ngừa khác), và thiếu các định nghĩa tiêu chuẩn về CLABSI.

Trong một thử nghiệm bao gồm cả hai phân tích gộp, trong đó 289 bệnh nhânđược đặt CVC ngẫu nhiên vào vị trí TM đùi hoặc TM dưới xương địn, vị trí đặtCVC tĩnh mạch đùi có liên quan đến sự gia tăng đáng kể tình trạng nhiễm trùngtổng thể (20 so với 3,7 trên 1000 ngày đặt CVC), NTH lâm sàng có hoặc khơng cóCLABSI được ghi nhận (4,5 so với 1,2/1000 ngày catheter) và các biến chứng huyếtkhối 31.

 Sử dụng catheter có nhiều nịng so với 1 nòng.

 Chất liệu catheter: Các catheter làm bằng polyvinyl clorua hoặcpolyethylen ít có khả năng kháng khuẩn in vitro hơn là các catheter đượclàm bằng Teflon, silicon hoặc polyurethane. Khi sử dụng nhựa cứng (ví

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

dụ, polyvinyl clorua) dễ gây chấn thương mạch máu hơn so với vật liệunhựa mới (Teflon, chất đàn hồi silicon hoặc polyurethane), nó có khuynhhướng gây viêm tĩnh mạch và nhiễm trùng nhiều hơn 10

1.4.3. Một số định nghĩa

Nhiều định nghĩa khác nhau đã được đề xuất cho nhiễm trùng huyết liên quanđến catheter tĩnh mạch trung ương (Central venous catheter-associated bloodstreaminfection - CVC-BSI), bao gồm catheter-related bloodstream infection (CR-BSI) vàcatheter line-associated bloodstream infection (CLA-BSI) (Bảng 1.4.1). CR-BSIthường khó chẩn đốn ở trẻ em bởi vì khơng phải lúc nào cũng được cấy máu vàcatheter thường không được lấy ra để cấy vì khó khăn trong việc đặt lại một catheterkhác, đồng thời nhiều phịng thí nghiệm khơng thể thực hiện cấy máu định lượng.Do đó, CLABSI là một định nghĩa thực tế được sử dụng trong nhiều bệnh viện dànhcho trẻ em. Định nghĩa này cũng được sử dụng cho kiểm soát nhiễm trùng bệnhviện. Tuy nhiên, định nghĩa này sẽ bao gồm các bệnh nhiễm trùng không do CVC,dẫn đến việc làm tăng tỷ lệ thực sự nhiễm CVC và có thể dẫn đến loại bỏ CVC hoặcđiều trị khơng cần thiết.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Bảng 1.7. Một số định nghĩa về nhiễm trùng liên quan đến catheter

A Nhiễm trùng tại chỗ (không kèm theo nhiễm trùng huyết)

1 Nhiễm trùng catheter Vi trùng > 15 đơn vị khuẩn lạc từ cấy đầucatheter, đoạn dưới da của catheter hoặc catheterhub.

4 Nhiễm trùng buồng tiêm(Pocket infection)

Có mủ trong túi dưới da của buồng tiêm có hoặckhông chảy mủ ra da hoặc hoại tử của lớp da bênngoài

B Nhiễm trùng huyết liên quan CVC

1 Nhiễm trùng dòng huyếtliên quan dịch truyền(Bloodstream infectionInfusate related)

Cấy ra cùng 1 vi sinh vật từ dịch truyền và cấymáu và khơng có nguồn lây nhiễm có thể xác địnhnào khác

2 CR-BSI – Nhiễm trùngdòng máu liên quancatheter.

 Cấy máu định lượng từ máu catheter vàmáu ngoại biên với tỉ lệ 3:1 CFU/ml.

 DTP (Chênh lệch thời gian cấy máu dươngtính- differential time to positivity): cấymáu qua CVC dương tính trước 2 giờ sovới cấy máu ngoại vi và thể tích 2 mẫumáu cấy bằng nhau.

 Mầm bệnh không liên quan đến NT ở các nơikhác

3 CLABSI- Nhiễm trùngdòng máu liên quanđường catheter.

(Catheter line associatedbloodstream infection)

 Trẻ có biểu hiện lâm sàng của NTH. Thời gian lưu catheter > 48 giờ (±) Dấu hiệu viêm tại vị trí CVC.

 Kèm 2 mẫu cấy dương tính (một mẫu máu TMngoại biên + một mẫu máu lấy/CVC or mộtmẫu máu TM ngoại biên + một mẫu cấy đầuCVC) và phải cùng một tác nhân.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

 Khơng có nhiễm trùng ở cơ quan khác.

(*) Theo hướng dẫn của Hiệp Hội các bệnh truyền nhiễm của Hoa Kỳ (Infectious DiseasesSociety of America, IDSA) về chẩn đoán và xử trí nhiễm trùng huyết liên quan catheter nội mạch

Trên thực tế, xét nghiệm chẩn đoán nhiễm trùng huyết liên quan catheter chỉlàm được cấy máu 2 nơi cùng lúc và ít nơi thực hiện được cấy máu định lượng,đồng thời ít khi cấy máu và cấy CVC cùng lúc. Do đó chẩn đốn theo CLABSI,khơng chẩn đoán được theo CRBSI.

1.4.4. Tác nhân gây bệnh

Staphylococcus aureus và trực khuẩn Gram âm gây ra hầu hết các nhiễm trùng

tại chỗ của catheter. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến CVC-BSI được liệt kêtrong bảng sau đây:

Bảng 1.8. Các tác nhân gây CVC-BSI 24

Staphylococci coagulase âm tínhEnterococci

Sự phân bố mầm bệnh được ghi nhận trong Mạng lưới an tồn Chăm sóc Sứckhỏe Quốc gia của Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ từ năm2011 đến năm 2014 33

(Bảng 1.4.3).

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Bảng 1.9. Tỷ lệ các mầm bệnh được báo cáo cho Mạng lưới an toàn chăm sócsức khỏe quốc gia (NHSN) Hoa Kỳ, theo từng loại nhiễm trùng 33

Candida. Pseudomonas aeruginosa và Viridans là những tác nhân thường gặp trên

bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính. Ở những bệnh nhân bị hội chứng ruột ngắnhay suy ruột, trực khuẩn Gram âm đường ruột và nấm men chiếm ưu thế, có thể làdo chuyển vị vi khuẩn từ đường tiêu hóa và gây nhiễm trùng CVC 24,34.

1.4.5. Cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng liên quan đến catheter

Cơ chế bệnh sinh của CLABSI thay đổi tùy theo loại catheter. Hầu hết cáctrường hợp nhiễm trùng CVC không đường hầm đều liên quan đến sự di chuyển củavi sinh vật trên da tại vị trí đầu ra của catheter xuống bề mặt ngồi của catheter, cóthể là do hoạt động của mao mạch. Tuy nhiên, nhiễm trùng CVC có đường hầmthường do sự xâm nhập của vi trùng tại trung tâm catheter trong quá trình sử dụng,vi trùng đi vào bên trong catheter và sau đó đi vào máu. Ngồi ra cịn có sự nhiễmkhuẩn của nắp đậy hoặc từ thuốc truyền qua catheter (NTH liên quan đến dịch

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

truyền). Sự xâm nhập của vi trùng đến catheter là phổ biến và không phải lúc nàocũng dẫn đến CLABSI. Nguy cơ nhiễm trùng dường như liên quan đến số lượngsinh vật hiện diện.

1.4.6. Bệnh sử

Khi khám bệnh, bệnh sử của bệnh nhân cần được hỏi cẩn thận, đặc biệt nhấnmạnh đến các yếu tố có thể khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùngcụ thể hoặc chỉ ra một tác nhân gây bệnh tiềm ẩn. Các thông tin cần được ghi nhận:

 Loại catheter Chỉ định đặt CVC Ngày đặt CVC

 Các triệu chứng của nhiễm trùng nơi khác: các triệu chứng nhiễm trùngđường hô hấp, tiêu chảy, phát ban…

Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dàiNgưng thở

Không tiêu thức ăn

Âm thổi ở tim (nếu có viêm nội tâm mạc)

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

 Các triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân của CLABSI thường gặp nhất là sốt, và sốt có thể làdấu hiệu duy nhất của bệnh. Bất kỳ bệnh nhân nào có CVC và sốt đều phải được coilà có khả năng mắc CLABSI, bệnh nhân có thể bị NTH và tình trạng huyết độngcủa bệnh nhân phải luôn được ghi nhận, bao gồm thời gian đổ đầy mao mạch vàhuyết áp. Ngồi ra, bệnh nhân bị CLABSI có thể biểu hiện với các dấu hiệu bệnhbên ngoài rất ít, các triệu chứng đường tiêu hóa như chướng bụng thỉnh thoảng cóthể xảy ra. Hư catheter có thể là dấu hiệu ban đầu của nhiễm trùng. Các triệu chứngcó thể khác nhau tùy theo vi sinh vật gây nhiễm trùng, nhưng có sự chồng chéo lẫnnhau. Tụ cầu coagulase âm tính gây ra các triệu chứng lâm sàng tương đối nhẹ, tuynhiên, trẻ sơ sinh có nhiễm trùng huyết liên quan CVC có thể biểu hiện bằng hộichứng nhiễm trùng huyết. Các CLABSI Gram âm và nấm thường biểu hiện với cáctriệu chứng toàn thân nghiêm trọng. Các triệu chứng liên quan đến CLABSI thườngrõ hơn khi sử dụng đường truyền, chẳng hạn như trong khi chảy dịch hoặc thuốc.Các phát hiện lâm sàng về tổng thể có thể khơng đáng tin cậy như các phát hiện cóđộ nhạy tốt thì có độ đặc hiệu kém (ví dụ như triệu chứng sốt) và những phát hiệncó độ đặc hiệu tốt lại có độ nhạy kém (ví dụ triệu chứng tại vị trí đặt catheter).

Cần phải khám lâm sàng toàn diện bất kỳ bệnh nhân nào bị nghi ngờ CLABSIbao gồm cả việc kiểm tra vị trí đặt CVC. Băng dán phải được mở ra để đánh giátình trạng tại vị trí đặt CVC. Nhiễm trùng tại chỗ thường đi kèm với các dấu hiệucủa ban đỏ, chai cứng, đau và/hoặc thoát dịch xung quanh vị trí đặt catheter. Nhiễmtrùng tại chỗ có thể bị nhầm lẫn với viêm mơ mềm đơn giản. CLABSI có thể xảy ramà khơng có bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ nào.

Cần khám lâm sàng các cơ quan khác kỹ lưỡng để tìm các nguyên nhân gâynhiễm trùng khác có thể gây sốt ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ CLABSI, đặc biệt lànhững bệnh nhân có cấy máu dương tính. Tầm sốt viêm nội tâm mạc, đặc biệt khicấy máu dương tính nhiều lần, tìm kiếm bằng chứng của bệnh tắc mạch như tổn

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

thương phổi, xuất huyết dạng mảng ở giường móng, nốt Osler (đỏ tím, mềm, nhôcao) và tổn thương Janeway (xuất huyết, u xơ, phẳng).

Cấy máu dương tính được rút ra từ một CVC có thể là tình trạng nhiễm trùnghuyết liên quan CVC thực sự, cũng có thể chỉ là sự xâm nhập vi trùng trong CVC.Việc phân biệt nhiễm trùng do hệ vi khuẩn da thông thường, chẳng hạn như CoNS,với các bệnh nhiễm trùng khác có thể là một thách thức, cấy máu ngoại vi dươngtính kết hợp với nuôi cấy catheter dương tính là bằng chứng chắc chắn hơn vềnhiễm trùng huyết liên quan đến catheter so với cấy catheter đơn thuần.

Tiêu chuẩn để chẩn đoán CLABSI được nêu ở trên (bảng 1.7). Khi cả hai mẫumáu cấy ngoại vi và cấy qua catheter đều được rút ra với thể tích bằng nhau, cácphương pháp ni cấy định lượng cũng có thể phân biệt nhiễm trùng thực sự vớinuôi cấy bị nhiễm khuẩn. Khi dịch cấy CVC chuyển sang dương tính hơn 2 giờtrước khi nuôi cấy ngoại vi, CLABSI có khả năng xảy ra. CLABSI cũng có khảnăng xảy ra khi so sánh các mẫu cấy định lượng cho ra tỷ lệ CVC-ngoại vi là 5: 1hoặc cao hơn. Nếu catheter được rút ra, cấy đầu catheter rất hữu ích trong việc xácnhận nhiễm trùng liên quan đến catheter. Việc phân lập các vi sinh vật giống hệtnhau từ đầu CVC và cấy máu ngoại vi là bằng chứng mạnh mẽ của CLABSI. Tuynhiên, do điều trị với kháng sinh trước đó nên thường dẫn đến kết quả âm tính.

</div>