Đặc điểm nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân người lớn có xơ gan tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới tp. HCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM TRÙNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN
CÓ XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP.HCM
Lại Quang Lộc*, Nguyễn Quang Trung**, Nguyễn Thế Trung***

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh, kết quả điều trị nhiễm trùng
huyết ở bệnh nhân người lớn có xơ gan và khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng
với kết quả điều trị ở những bệnh nhân này tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, TP Hồ Chí Minh.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân xơ gan trên 15 tuổi bị nhiễm
trùng huyết có kết quả cấy máu dương tính, nhập viện điều trị tại BVBNĐ TP.HCM từ tháng 7/2014 đến tháng
4/2015. Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu nhiều trường hợp
Kết quả: Có 92 bệnh nhân người lớn xơ gan bị nhiễm trùng huyết được chẩn đoán dựa vào xác định bằng
cấy máu nhập bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới điều trị từ tháng 7/2014 đến tháng 4/2015. Nam giới chiếm 2/3 trường
hợp, 70% trường hợp bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi từ 45 – 64 tuổi. Nguyên nhân gây xơ gan chủ yếu là
VGSV B, gần 80% trường hợp nhập viện là xơ gan mất bù giai đoạn Child C. 75% trường hợp có biểu hiện hội
chứng đáp ứng viêm toàn thân. Ổ nhiễm trùng ngõ vào thường gặp nhất là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên
phát và nhiễm trùng tiểu. Tác nhân vi trùng phân lập thường gặp nhất là E.coli, K.pneumoniae và A.hydrophila.
Sự đề kháng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III gia tăng dần từ nhóm nhiễm trùng tại cộng đồng cho đến
các nhóm nhiễm trùng có liên quan tới bệnh viện, trong khi mức độ đề kháng kháng sinh nhóm Carbapenem còn
thấp (dưới 10%). Yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong là suy hô hấp, hôn mê gan độ 3 – 4 và suy gan.
Kết luận: Cần lưu ý đến tình trạng nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan thông qua các triệu chứng lâm
sàng để nhanh chóng phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng huyết và điều trị kịp thời. Xem xét lựa chọn kháng
sinh điều trị một cách phù hợp trên những bệnh nhân xơ gan mà có yếu tố nguy cơ thuộc nhóm nhiễm trùng có
tiếp xúc với môi trường bệnh viện.
Từ khóa: Xơ gan, nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết.

ABSTRACT

CLINICAL CHARACTERISTICS OF SEPSIS IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS AT THE
HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES, HO CHI MINH CITY.
Lai Quang Loc, Nguyen Quang Trung, Nguyen The Trung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 327 - 334
Objectives: We investigated the epidemiology, characteristics of symptoms, laporatory tests,
microorganisms involved, the outcome of sepsis in patients with liver cirrhosis.
Patient and Method: Patient: Adult cirrhotic patients who were diagnosed sepsis identified by blood
culture hospitalized from 1st July, 2014 to 30th April, 2015. Method: prospectively and descriptive study.
Result: There are 92 cases of sepsis cirrhosis were identified by blood culture hospitalized from 1st July, 2014
to 30th April, 2015 at the hospital for tropical diseases Ho Chi Minh city. Men 2/3 cases, 70% of patients are in the
age group from 45-64 years old. The cause of cirrhosis is hepatitis B primarily, almost 80% of cases hospitalized
* Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
** Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
*** Đơn vị Nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford
Tác giả liên lạc: BS. Lại Quang Lộc ĐT: 0933308356
Email:

Bệnh Nhiễm

327


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

with decompensated cirrhosis stage Child C. 75% of cases have manifested systemic inflammatory response
syndrome itself. from 1st July, 2014 to 30th April, 2015. Spontaneous bacterial peritonitis and urinary tract
infections are the most frequent infections. E. coli, K.pneumoniae and A.hydrophila cause the majority of sepsis in
cirrhosis. Antibiotic resistance generation cephalosporin III increased gradually from infection at community

group until the group infection related to hospital, while the resistance level is low carbapenems (below 10%).
Prognostic factors for the risk of death was respiratory failure, liver coma of 3-4 and liver failure.
Conclusion: It should be vigilant over the cirhhotic patient’s manifestations of infectionto promptly and
accurately managepatients with sepsis. Considering the choice of antibiotic treatment appropriate in patients with
cirrhosis but have risk factors for infection with group exposure to the hospital environment.
Key word: Cirrhosis, bacterial infection, sepsis.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, nhiễm trùng huyết (NTH) ở người
xơ gan đang được quan tâm nhiều trên thế giới
bởi vì số người mắc xơ gan trong dân số có chiều
hướng gia tăng và nhiễm trùng huyết được xác
định là nguyên nhân thường gặp nhất khiến
người có xơ gan phải nhập viện và là yếu tố
nguy cơ gây tử vong cao ở người xơ gan.
Khoảng 0,15% dân số tại Mỹ và 1% dân số ở khu
vực Châu Á được xác định mắc xơ gan mỗi năm,
tuy nhiên tỉ lệ thực tế trong dân số có thể cao
hơn do chưa thống kê được các trường hợp xơ
gan giai đoạn không triệu chứng(7); và 32 – 45%
các trường hợp nhập viện ở người xơ gan là do
nguyên nhân nhiễm trùng huyết, tử vong do
nguyên nhân này ở người xơ gan chiếm khoảng
50% trường hợp và có thể lên tới 75% nếu kèm
thêm các biến chứng như sốc nhiễm trùng, suy
đa cơ quan(2).
Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới về
nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan cho thấy
ổ nhiễm trùng ngõ vào thường gặp nhất là viêm
phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (25–31%),

nhiễm trùng tiểu (20–25%), nhiễm trùng hô hấp
(15–21%), nhiễm trùng da (11%) và nhiễm trùng
huyết không rõ ngõ vào chiếm 12% trường hợp.
Tỉ lệ cấy máu dương chỉ khoảng 3,5 – 8,8%
trường hợp. Tác nhân vi trùng gram âm bao gồm
E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp…. chiếm
75% trường hợp phân lập được tác nhân gây
bệnh, trong đó ghi nhận tỉ lệ gây bệnh do các tác
nhân đa kháng thuốc gia tăng(2,4).

328

Mặc dù vấn đề này đã được nghiên cứu
nhiều trên thế giới; tuy nhiên, thực tế tại Việt
Nam, những nghiên cứu riêng về nhiễm trùng
huyết trên người xơ gan chưa được thực hiện
nhiều trong khi số người xơ gan nhập viện vì
nhiễm trùng huyết ở Việt Nam đang có xu
hướng gia tăng. Do đó, câu hỏi đặt ra là đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng tác nhân gây bệnh
và đáp ứng điều trị nhiễm trùng huyết ở bệnh
nhân xơ gan tại Việt Nam như thế nào? Để trả lời
câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên
cứu này với các mục tiêu sau:
Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm
sàng, tác nhân gây bệnh và kết quả điều trị NTH
ở bệnh nhân người lớn có xơ gan tại bệnh viện
Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) TP.HCM
Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố dịch
tễ, lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều trị ở

những bệnh nhân này.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân xơ gan (chẩn đoán dựa vào triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng
suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa; hoặc có triệu chứng của 1 trong 2 hội
chứng trên kết hợp với dấu hiệu gợi ý xơ gan
trên siêu âm bụng hoặc kết quả Fibroscan xơ hóa
gan giai đoạn F4), trên 15 tuổi, bị NTH có kết quả
cấy máu dương tính, nhập viện điều trị tại
BVBNĐ TP.HCM.

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
Tiêu chuẩn loại trừ
Bao gồm bệnh nhân xơ gan có nhiễm HIV
kèm theo và bệnh nhân không đồng ý tham gia
nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu nhiều trường
hợp. Thời gian nghiên cứu từ tháng 7 năm
2014 đến tháng 4 năm 2015. Địa điểm nghiên
cứu được thực hiện ở BVBNĐ TP.HCM tại 4
khoa: hồi sức cấp cứu người lớn, nhiễm A, nội

A, nội B.
Tiến hành nghiên cứu
Theo dõi những bệnh nhân xơ gan nghi ngờ
bị NTH trên lâm sàng. Khi có kết quả cấy máu
dương tính, bệnh nhân được mời tham gia vào
nghiên cứu và lấy phiếu đồng thuận. Các biến số
về đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng, kết
quả diễn tiến bệnh của bệnh nhân ra viện được
thu thập bao gồm:
Đặc điểm dân số
Tuổi, giới, bệnh nền nội khoa (các bệnh nền
nội khoa khác xơ gan).
Đặc điểm lâm sàng về xơ gan
Nguyên nhân gây xơ gan (VGSV B, VGSV C,
rượu và các nguyên nhân khác); mức độ xơ gan
theo thang điểm Child - Pugh tại thời điểm nhập
viện.
Đặc điểm lâm sàng về NTH
Lý do nhập viện; hội chứng đáp ứng viêm
toàn thân (ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn: nhiệt độ >
380C hoặc < 360C, nhịp tim > 90 lần/phút, nhịp
thở > 20 lần/phút, bạch cầu máu > 12.000/mm3
hoặc < 4.000/mm3 hoặc > 10% bạch cầu chưa
trưởng thành)(3); ổ nhiễm trùng (viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát, nhiễm trùng tiểu,
nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng da không rõ ổ
nhiễm trùng); nguồn nhiễm trùng (theo phân
loại của Hiệp Hội Lồng Ngực và Hiệp Hội Các
Bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ, gồm nhiễm trùng
mắc phải từ cộng đồng, nhiễm trùng có tiếp xúc

Bệnh Nhiễm

Nghiên cứu Y học

với môi trường bệnh viện, nhiễm trùng mắc tại
bệnh viện)(5).

Cận lâm sàng
Công thức máu; procalcitonin máu; chức
năng gan; chức năng thận; các xét nghiệm tầm
soát ổ nhiễm trùng ngõ vào.
Vi sinh
Nhóm tác nhân (Gram âm, Gram dương);
kết quả kháng sinh đồ (KSĐ).
Kết quả điều trị
Thời gian cắt sốt (tính theo ngày, từ thời
điểm bệnh nhân được điều trị kháng sinh phù
hợp với KSĐ tới khi bệnh nhân hết sốt), thời gian
nằm viện (tính theo ngày, từ thời điểm bệnh
nhân nhập viện đến khi xuất viện), biến chứng
(sốc nhiễm trùng, biến chứng suy đa cơ quan
dựa theo định nghĩa suy đa cơ quan cho bệnh
nhân xơ gan trong nghiên cứu CANONIC)(6),
tình trạng ra viện (sống, tử vong hoặc xin về).
Thu thập và phân tích số liệu
Số liệu sẽ được nhập và phân tích bằng
phần mềm thống kê SPSS for Windows phiên
bản 20. Các biến số định tính được tính theo
tần số và tỉ lệ phần trăm. So sánh các tỷ lệ

bằng phép kiểm chi bình phương (2) có hay
không hiệu chỉnh Fisher’s (Fisher’s exact test)
dùng cho mẫu nhỏ để so sánh các tỉ lệ. Tỉ số
chênh (OR) và khoảng tin cậy (KTC) 95% được
đánh giá để ghi nhận mối liên quan. Các biến
số định lượng được mô tả bằng trung bình 
độ lệch chuẩn (nếu phân phối chuẩn) hay
trung vị và khoảng biến thiên tứ phân vị IQR
(nếu phân phối không chuẩn). Giá trị p được
xem là có ý nghĩa thống kê ở mức < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 7/2014 đến tháng 4/2015 có 92 bệnh
nhân xơ gan nhập BVBNĐ TP.HCM có NTH với
kết quả cấy máu dương tính.

Về đặc điểm dân số
Có 60 nam và 32 nữ với tuổi từ 019 đến 80
tuổi tham gia nghiên cứu. Tuổi trung bình là 53 ±

329


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

10 tuổi, nhóm tuổi thường gặp nhất là 45 - 64
tuổi (69,6%). 26 trường hợp (28,3%) có bệnh nền
khác, trong đó 2/3 trường hợp là bệnh đái tháo

đường, 1/5 trường hợp là bệnh tăng huyết áp.

Về đặc điểm xơ gan
Nguyên nhân gây xơ gan thường gặp nhất
trong nghiên cứu chúng tôi bao gồm VGSV B,
VGSV C, rượu; trong đó VGSV B chiếm tỷ lệ cao
nhất (35,1%) (biểu đồ 1). Mức độ xơ hóa gan của
đa số các bệnh nhân xơ gan bị NTH khi nhập
viện theo thang điểm Child-Pugh là mức độ
Child C (biểu đồ 2).
7%
35.1%

27.2%

VGSV B
VGSV C
Rượu
Khác

30.7%

Biểu đồ 1: Nguyên nhân gây xơ gan (n = 92)

19.6%

1.1%
Child C
Child B
Child A

79.3%

Biểu đồ 2: Mức độ xơ gan theo thang điểm ChildPugh (n = 92)

Đặc điểm nhiễm trùng huyết
Về lý do nhập viện. 50% các trường hợp
nhập viện vì sốt, khoảng 30% các trường hợp
còn lại nhập viện vì các lý do suy chức năng
gan như vàng da, báng bụng, rối loạn tri giác
(bảng 1).
Về biểu hiện các tiêu chuẩn trong hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân của 92 bệnh nhân trong
nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận kết quả như
trong biểu đồ 3; và qua tổng kết, chỉ 75% trường
hợp thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng đáp
ứng viêm toàn thân.

330

Bảng 1: Lý do nhập viện (n = 92)
Lý do nhập viện
Sốt
Báng bụng
Rối loạn tri giác
Vàng da
*
Lý do khác

Tần số
50

15
8
6
13

Tỷ lệ %
54,3
16,3
8,7
6,5
14,1

(*): bao gồm đau bụng, tiêu lỏng, khó thở, mệt.

100%
80%
60%
40%
20%
0%

20.7
50

43.5

50

56.5

79.3

Nhiệt Mạch Nhịp

58.7

41.3
BC

Biểu đồ 3: Biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm toàn
thân (n = 92)
Về ổ nhiễm trùng ngõ vào, viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát là ổ nhiễm trùng ngõ
vào thường gặp nhất với 42 trường hợp (40,8%),
theo sau là nhiễm trùng tiểu 20 trường hợp
(19,4%), nhiễm trùng hô hấp 7 trường hợp
(6,8%). NTH không rõ ngõ vào chiếm 32 trường
hợp (31,1%).
Về nguồn nhiễm trùng, theo phân loại nguồn
NT của Hiệp Hội Lồng Ngực và Hiệp Hội Các
Bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ, nhiễm trùng có
tiếp xúc môi trường bệnh viện chiếm cao nhất
với 38 trường hợp (41,3%), nhiễm trùng tại cộng
đồng có 31 trường hợp (33,7%) và nhiễm trùng
mắc tại bệnh viện có 23 trường hợp (25%).
Đánh giá sự phân bố ổ nhiễm trùng ngõ vào
theo từng nguồn nhiễm trùng, kết quả như sau
(bảng 2).
Bảng 2: Ổ nhiễm trùng theo nguồn nhiễm trùng
Ngõ vào

VPMNKNP
NT tiểu
NT hô hấp
NT da
Không rõ ngõ vào

Tại cộng
đồng (n =
31)
17 (54,8)
6 (19,4)
3 (9,7)
1 (3,2)
7 (22,6)

TXMTBV
(n = 38)

Tại BV
(n = 23)

20 (52,6)
10 (26,3)
2 (5,3)
0
13 (34,2)

5 (21,7)
4 (17,4)
2 (8,7)

1 (4,3)
12 (52,2)

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
Về xét nghiệm đáng giá tình trạng nhiễm
trùng. Với bạch cầu máu (n = 92), gần 60%
trường hợp trong giới hạn bình thường (từ 4 –
12 K/L). Với procalcitonin máu (n = 80),
72,5% trường hợp ≥ 0,5 ng/mL và 32,6%
trường hợp ≥ 2 ng/mL.

Kháng sinh đồ
Mức độ đề kháng của các kháng sinh thường
dùng trên lâm sàng tăng dần từ nhóm nhiễm
trùng tại cộng đồng cho đến nhóm nhiễm trùng
tại bệnh viện, với kết quả như sau (biểu đồ 4).

Đặc điểm tác nhân vi sinh

70

Trong nghiên cứu này, tác nhân vi sinh phân
lập được trong máu chủ yếu là các tác nhân
Gram âm với tỉ lệ phân bố như sau (bảng 3)

60

Tên vi trùng
Gram âm
E.coli
K.pneumoniae
A.hydrophila
(a)
Tác nhân khác
Gram dương
S.aureus
Streptococcus spp.
(b)
Tác nhân khác

Tần số
n = 78
34
13
14
17
n = 14
2
10
2

Tỷ lệ %
43,6
16,7
18
21,7
71,5

-

(a) A.baumanii, Vibrio spp, Pasteurella spp,
Pseudomonas spp, Roseomonas spp, Salmonella spp,
Comamonas spp, Campylobacter spp
(b) Rocuria spp., Enterococcus spp.
Đánh giá sự phân bố của các tác nhân vi sinh
theo nguồn nhiễm trùng, chúng tôi thu được kết
quả như sau (bảng 4).
Bảng 4: Tác nhân vi sinh theo nguồn nhiễm trùng
Nguồn NT
Tác nhân
Gram âm
E.coli
K.pneumoniae
A.hydrophila
(a)
Tác nhân khác
Gram dương
S.aureus
Streptococcus spp
(b)
Tác nhân khác

Từ cộng
đồng
n = 22
12 (54,6)
3 (13,6)
3 (13,6)

4 (18,2)
n=9
2
5 (55,6)
2

TXMTBV

Từ BV

n = 36
14 (38,9)
8 (22,2)
9 (25)
5 (13,9)
n=2
0
2
0

n = 20
8 (40)
2 (10)
2 (10)
8 (40)
n=3
0
3
0

Về sự phân bố tác nhân vi sinh theo ổ nhiễm
trùng ngõ vào, tác nhân E. coli là tác nhân được
phân lập nhiều nhất từ viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát với 19 trường hợp (51,4%)
và nhiễm trùng tiểu với 5 trường hợp (29,4%).

Bệnh Nhiễm

50
Tỷ lệ %

Bảng 3: Tác nhân phân lập trong máu

Nghiên cứu Y học

Ceftriaxon
e
Ceftazidim
e
Ertapenem

40
30
20

Imipenem
10
0
Cộng đồng Có TXMT Bệnh viện
BV

Biểu đồ 4: mức độ đề kháng kháng sinh thường dùng
theo nguồn nhiễm trùng
Với tác nhân E.colivà tác nhân A.hydrophila,
mức độ đề kháng nhóm cephalosporin thế hệ III
với nhiễm trùng tại cộng đồng khoảng gần 40%
và tăng lên tới gần 100% với các nhóm nhiễm
trùng có liên quan tới bệnh viện, mức độ đề
kháng nhóm Carbapenem thấp (dưới 5%) ở các
nhóm nguồn nhiễm trùng. Tác nhân K.
pneumoniae không ghi nhận trường hợp đề
kháng kháng sinh nào trong nghiên cứu này.

Kết quả điều trị
Thời gian cắt sốt trung bình là 2,1 ± 0,3 ngày
Thời gian nằm viện trung bình của 92 BN
trong khảo sát là 15 ± 1 ngày
Bảng 5: Biến chứng nhiễm trùng huyết (n = 54)
Biến chứng NTH
Sốc NT
Suy hô hấp
Suy thận
Hôn mê gan
Suy gan
Rối loạn đông máu

Tần số
16
19
34

26
23
1

Tỷ lệ %
17,4
20,7
37
28,3
25
1,1

331


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

máu thay đổi ít nhất, chỉ 41,3% trường hợp. Như
vậy, theo chúng tôi, qua việc thăm khám lâm
sàng, sốt vẫn là dấu hiệu gợi ý nhiều nhất đến
tình trạng NTH ở BN xơ gan, còn biểu hiện dấn
ấn NT như thay đổi BC máu thì lại chỉ có khoảng
40% BN xơ gan NTH.

Bảng 6: Tình trạng ra viện (n = 92)
Tình trạng ra viện
Tử vong/ Xin về
Sống

Chuyển viện điều trị

Tần số
14
73
5

Tỷ lệ %
16,1
79,5
5,4

Phân tích nguyên nhân tử vong
Bảng 7: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến
tử vong
Các yếu tố
CTP C
Tiền căn NTDB
Tiền căn hôn mê gan
Sốc NT
Suy hô hấp
Suy thận
Hôn mê gan
Suy gan
(a)
Các yếu tố khác

Kết quả
Tử vong
Sống

12 (17,4) 57 (82,6)
2 (5,3)
36 (94,7)
0
18 (100)
7 (46,7)
8 (53,3)
10 (55,6)
8 (44,4)
10 (32,3) 21 (67,7)
11 (50)
11 (50)
8 (42,1)
11 (57,9)

p
*

0,06
0,04
*
0,06
*
< 0.01
*
< 0,01
*
< 0.01
*
< 0,01

*
< 0.01
(b)
NS

*: trị số p được chọn theo Fisher exact test.
(a): các yếu tố khác bao gồm nam giới, nhóm tuổi, các
nguyên nhân gây xơ gan,có các biến chứng của xơ gan như
báng bụng, XHTH trên, ung thư gan, hội chứng gan thận,
có các bệnh lý nội khoa khác đi kèm, có nhập viện trước đây,
có sử dụng KS trước đây, có HCĐUVTT, nguồn NT, ổ NT
ngõ vào, loại vi trùng, KS ban đầu có phù hợp, biến chứng
rối loạn đông máu, MELD ≥ 15 điểm, BC > 12 K/L, BC <
4 K/L, Procalcitonin ≥ 0,5 ng/mL, procalcitonin ≥ 2 ng/mL
(b): Không có ý nghĩa thống kê (Non-significant)

Bảng 8: Phân tích đa biến các yếu tố có liên quan đến
tử vong
Các yếu tố
Suy hô hấp
Hôn mê gan
Suy gan

OR
12,4
40,6
15,2

Khoảng tin cậy 95%
1,4 - 107

2,7 – 607,2
1,3 – 182,5

p
0,02
0,007
0,03

BÀN LUẬN
Qua khảo sát 92 BN xơ gan có NTH với kết
quả cấy máu dương nhập viện điều trị tại
BVBNĐ TP.HCM từ 07/2014 đến 04/2015, chúng
tôi có một số nhận xét như sau:

Đặc điểm nhiễm trùng huyết
Về biểu hiện những tiêu chuẩn hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân của 92 BN, biểu hiện sốt
chiếm cao nhất với 79,3% trường hợp, theo sau là
thay đổi về mạch (50%) và nhịp thở (56,5%). BC

332

Về đặc điểm nguồn nhiễm trùng
Lý do chúng tôi lựa chọn cách phân loại mới
là do cách phân loại nguồn nhiễm trùng cũ
không còn phù hợp khi phân loại những bệnh
nhân xơ gan nhập viện nhiều lần nhưng trong
thời gian ngắn là nhóm nhiễm trùng ngoài cộng
đồng, nhưng trên thực tế họ vẫn có nguy cơ
nhiễm phải các tác nhân trong bệnh viện. Qua

nghiên cứu, nhóm nhiễm trùng có tiếp xúc môi
trường bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất và kết quả
này cũng tương tự với những nghiên cứu khác
trên thế giới. Điều này được lý giải là do bệnh
nhân xơ gan mất bù nặng thường xuyên ra vào
bệnh viện nhiều lần trong thời gian ngắn bởi vì
các biến chứng của xơ gan, dẫn đến bệnh nhân
thuộc nhóm nhiễm trùng này tăng cao hơn so
với 2 nhóm còn lại.
Về ổ nhiễm trùng ngõ vào
Hơn 2/3 trường hợp NTH là có ổ nhiễm
trùng ngõ vào, trong đó chiếm đa số là viêm
phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (40,8%),
theo sau là nhiễm trùng tiểu (19,4%); và gần 1/3
trường hợp còn lại là NTH không rõ ngõ vào.
Kết quả này cũng tương đồng với các kết quả
nghiên cứu khác về nhiễm trùng trên bệnh nhân
xơ gan trên thế giới. Điều này cho thấy rằng, khi
một bệnh nhân xơ gan nhập viện nghi ngờ có
tình trạng nhiễm trùng huyết mà không xác định
được ổ nhiễm trùng ngõ vào, những trường hợp
này phải nên được xem xét điều trị kháng sinh
sớm vì có thể bệnh nhân nằm trong nhóm NTH
không rõ ngõ vào (khoảng 33% trường hợp).
Về các dấu ấn nhiễm trùng
Với bạch cầu máu, hơn 50% trường hợp có
trị số bạch cầu máu nằm trong giới hạn bình
thườngvà hơn 75% trường hợp bạch cầu đa
nhân trung tính nằm trong giới hạn bình thường

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
được ghi nhận ngay tại thời điểm chẩn đoán
NTH. Như vậy, mặc dù là bệnh nhân xơ gan
đang có NTH, sự thay đổi bạch cầu đáp ứng với
NTH hầu như là ít gặp trên lâm sàng. Điều này
theo chúng tôi là do có liên quan đến cơ chế sinh
lý bệnh học của xơ gan. Về procalcitonin máu,
theo kết quả nghiên cứu, phần lớn đều có nồng
độ procalcitonin máu không cao, chủ yếu tập
trung trong khoảng từ 0,5 – 4,2 ng/mL. Theo
khuyến cáo mới về điều trị NTH nói chung,
procalcitonin máu ≥ 2ng/mL có liên quan tới sự
hiện diện của NTH.Tuy nhiên, riêng đối với
bệnh nhân xơ gan NTH, điều này hiện vẫn còn
đang bàn cãi. Các tác giả trên thế giới hiện nay
đều đồng thuận ở bệnh nhân xơ gan,
procalcitonin máu ≥ 0,5 ng/mL có liên quan đến
nhiễm trùnglẫn NTH là để tránh bỏ sót tình
trạng nhiễm trùng trên người xơ gan bởi vì xơ
gan là cơ địa rất dễ nhiễm trùng nhưng lại
không biểu hiện rõ triệu chứng, do đó nếu phát
hiện trễ có thể sẽ làm cho bệnh nhân có tiên
lượng xấu.

Tác nhân vi sinh – kháng sinh đồ
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy
tác nhân vi trùng thường gặp ở những bệnh

nhân xơ gan bị NTH về nhóm Gram âm là tác
nhân E. coli, K pneumoniae và A. hydrophila, trong
đó tác nhân E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất (43.6%).
Kết quả này cũng tương tự với các NC gần đây
về bệnh nhân xơ gan NTH trên thế giới. Riêng
về nhóm Gram dương, tác nhân chúng tôi thu
được chủ yếu là Streptococcus spp., trong khi các
nghiên cứu khác trên thế giới báo cáo chủ yếu là
S.aureus và Enterococcus spp.. Sự khác biệt này
theo chúng tôi có thể là do phụ thuộc vào phổ vi
khuẩn lưu hành trong thời gian và tại nơi thực
hiện nghiên cứu; mặt khác, số trường hợp phân
lập được tác nhân Gram dương trong nghiên
cứu của chúng tôi cũng không nhiều, do đó có
thể đây chỉ là sự khác biệt mang tính ngẫu nhiên.
Dựa theo mức độ nhạy cảm kháng sinh theo
kháng sinh đồ và cách phân loại mới về nguồn
nhiễm trùng trong nghiên cứu này, chúng ta
nhận thấy những bệnh nhân thuộc nhóm nhiễm

Bệnh Nhiễm

Nghiên cứu Y học

trùng có tiếp xúc môi trường bệnh viện có mức
độ đề kháng khá cao với kháng sinh thuộc nhóm
cephalosporin thế hệ III (gần 60% trường hợp).
Do đó, đối với những bệnh nhân xơ gan nghi
NTH nhập viện mà được xác định thuộc nhóm
nhiễm trùng này, chúng ta cần xem xét kỹ các

yếu tố như tiền căn nhập viện, tác nhân vi sinh
gây bệnh nhiễm trùng trước đây, tiền căn sử
dụng kháng sinh trước đây, cơ địa đi kèm khác,
ổ nhiễm trùng ngõ vào, và mức độ nặng của
bệnh hiện tại để cân nhắc lựa chọn kháng sinh
ban đầu thích hợp. Qua đó, chúng tôi cũng kiến
nghị nên áp dụng cách phân loại mới về nguồn
nhiễm trùngvì cách phân loại này sẽ giúp chúng
ta tiếp cận thuận lợi hơn về chọn lựa kháng sinh
điều trị cho những bệnh nhân xơ gan NTH so
với cách phân loại cũ về nguồn nhiễm trùng
trước đây.

Yếu tố liên quan đến tử vong
Qua phân tích đơn biến bằng phép kiểm 2
và phân tích đa biến bằng phép kiểm hồi quy
Binary Logistic để đánh giá các yếu tố có liên
quan đến tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xơ gan
NTH,chúng tôi ghi nhận 3 yếu tố sau đây có liên
quan đến tiên lượng tử vong bao gồm biến
chứng suy hô hấp (OR = 12,4; KTC 95%: 1,4 –
107; p = 0,02), biến chứng hôn mê gan độ 3 trở
lên (OR = 40,6; KTC 95%: 2,7 – 607,2; p = 0,007) và
biến chứng suy gan (OR = 15,2; KTC 95%: 1,3 –
182,5; p = 0,03). Nhìn chung, kết quả của chúng
tôi có trị số OR tương đối lớn, KTC 95% khá rộng
và khác với các kết quả trong các nghiên cứu về
yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xơ gan có
NTH trên thế giới(1,3,8). Sự khác biệt này có thể là
do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn, do đó

chúng tôi hy vọng có thể tiến hành 1 nghiên cứu
khác với cỡ mẫu lớn hơn thì có thể tìm thấy được
các yếu tố khác giúp dự báo tiên lượng tử vong
trên lâm sàng một cách hữu ích hơn.

KẾT LUẬN
NTH ở bệnh nhân xơ gan thường xảy ra ở
nam giới, độ tuổi từ 45 – 64 tuổi. Ổ nhiễm trùng
ngõ vào thường gặp nhất là viêm phúc mạc

333


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

nhiễm khuẩn nguyên phát, nhiễm trùng tiểu và
NTH không rõ ngõ vào. Tác nhân vi trùng
thường gặp nhất là E.coli, K.pneumoniae và
A.hydrophila. Mức độ đề kháng kháng sinh gia
tăng dần theo phân loại mới về nguồn nhiễm
trùng. Tỉ lệ tử vong khoảng 16% trong đó sốc
nhiễm trùng chiếm 64,3% trường hợp. Yếu tố
tiên lượng tử vong là suy hô hấp, hôn mê gan độ
3 trở lên và suy gan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.
4.

334

Bunchorntavakul C, Chavalitdhamrong D (2012), "Bacterial
infections other than spontaneous bacterial peritonitis in
cirrhosis".World J Hepatol, 4 (5), pp. 158.
Fernandez J, Gustot T (2012), "Management of bacterial
infections in cirrhosis".J Hepatol, 56 Suppl 1, pp. S1-12.
Gustot T, Durand F, Lebrec D, Vincent JL, Moreau R (2009),
"Severe sepsis in cirrhosis".Hepatology, 50 (6), pp. 2022-33.
Jalan R, Fernandez J, Wiest R, Schnabl B, Moreau R, et al
(2014), "Bacterial infections in cirrhosis: a position statement

5.

6.

7.
8.

based on the EASL Special Conference 2013".J Hepatol, 60 (6),
pp. 1310-1324.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG,
Campbell GD, et al (2007), "Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society consensus guidelines on
the management of community-acquired pneumonia in
adults".Clinical infectious diseases, 44 (Supplement 2), pp. S27S72.

Moreau R, Jalan R, Gines P, Pavesi M, Angeli P, et al (2013),
"Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that
develops in patients with acute decompensation of
cirrhosis".Gastroenterology, 144 (7), pp. 1426-1437. e9.
Schuppan D, Afdhal NH (2008), "Liver cirrhosis".The Lancet,
371 (9615), pp. 838-851.
Tandon P, Garcia-Tsao G (2008), "Bacterial infections, sepsis,
and multiorgan failure in cirrhosis".Semin Liver Dis, 28 (1), pp.
26-42.

Ngày nhận bài báo:

27/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/11/2015

Ngày bài báo được đăng:

15/02/2016

Chuyên Đề Nội Khoa II