đặc điểm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tại bệnh viện nhi đồng 1 năm 2005 2013

Œ41C9C+€&4

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẺ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHĨ HỊ CHÍ MINH "

eee ect

PHAN HOANG YEN

DAC DIEM VIEM NOI TAM MAC NHIEM TRUNG TAI
BENH VIEN NHI DONG 1 NAM 2005-2013

LUAN VAN TOT NGHIEP BAC Si NOI TRU

Chuyén nganh : NHI KHOA

Mã số : NT 62.72.16.55
Người hướng dẫn: PGS.TS.BS VŨ MINH PHÚC

TP. HO CHÍ MINH, tháng 7 năm 2014

LOI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các sơ liệu, kêt quả nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào .

Tác giả đề tài

⁄

Phan Hoàng Yến

MUC LUC

Trang phu bia

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biêu đồ

DAT VAN DE oo. .ecscssssssssecsesssescsvesssssssvsssusssvecssessavessnssssesssesesusssusesunsaneeasesseesacsanecauacentscauecnssessecssessvesssven 1
MỤC TIỂU NGHIÊN CỨU.........6.t2.t.9EkS.EEE.tSE.EEE.EEE.EE2.2E1.2152.711.211.115.211.121.121.1112.215.EEe.EEe.cEr.Err.rrre. 3

CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN TÀI LIỆU........5.-6.S.ESE.£ .S22.E.EES.EEE.EvE.EEE.ESE.EEE.EEE.EEE.EEE.EEE.rke.rse.rre.rre.eee. 4

1.1 Định nghĩa.............................. - tt vn ng HT 1T TT Hà TH TH ng 4

I9 9.0.-3...⁄ZÈAỤIaiadadididiidđắảắắểắấẩỶÝ...........š.Ẽ... 4

IE NiỀ`\..J.‹daiđiiđadiddidididdididididdđddididiidiiiidảdadaầaảiỶẢỶ 5

1.4 Yếu tố nguy CƠ......................... ¿k2 E41 1E 11271 11121111112117115101111111711112211-.151E1Et1rr2sr1re1rr2ree 6

ai hố ................. 7

1.6 Đặc điểm lâm sàng.........2c.2.H .TH .HH .H.H .H1.711.2 .211 T.1 .111.11.11 .111.11.211.211.. 7.171-7.cE1EsEETcEe.cE1tctee. 7

1.7 Cận lâm sằng................................ - LH HT ng TH TT HH TT TT TH HT HC vu 9

1.8 Chan dOan..e..cccsessessssessesseccsecsssvesscsssessesssessssssvecuessucssesessesuecsessucesecsuscaessuesassauesssssssucsesseseeseaeeaeeesse 11

1.9 Bién chitng.....csccccsescssescssccssecssvessesssssssvscssssssecssecssvecsusssssessuscssessusssaceavsanavsarssvscsssscsavesseessassaseasessserans 13

B0. ... .. 17
CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................2..21..SE.S.E ..E.2..2s.et 22
2.1 Thiết kế nghiên cứu.......................-- +22 St T12 11112 112111 21x 1111111101117 T11121151100112122-EEEEEEESEerrreee 22
2.2 DGi tong nghi8n CUU...ceecssesccsseccsesecsseessecsssscssecsssecesecsssanscsusssusessersnsessucsssesauecssasesssusatuessassssvesevsessves 22
2.3 Bién 6 thu thap.....scccscssessssessssessssesssesseessesssvessscsussssussssecssucssecesucsusssusssvessucssssssucsaseesucessesessssasssecsseve 23
2.4 Thu thập và xử lý $6 GU .....secscesccccsseesecesesseessessscssvessucesecsavssuecsusssesarsnucssucsussusentesssieaveesassassansescsaveees 34

2.5 Các bước tién Hanh... cccecsecseesseesecssececsessessessesseceuserssussscsansussasscesavavssussucsesassrsasecssessvarcraveseevssvensenvense 35
2.7 VY nh ................d 36

CHUONG 3: KET QUA NGHIÊN CỨU ..........2.22 .SSts.S2.1.121.118.122.122.1.E15.02.155.111.51.11E.EEE.EE.Enn.nnn.ne-ree. 37

3.1 Xác định tỉ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. .........«.+.Sc.cst.S.et.E.13.4 .Ec.E SE.SE.....nen..n-en 37

3.2 Đặc điểm dịch tế, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của các trường hợp viêm

nội tâm mạc nhiỄm trùng.......................... - ¿5-2 cv ESz 2321 5E Sx11 E13 51H T1 ng TH no 38

3.3 Yếu tổ liên quan đến biến chứng và tử MU... 445. 52

CHƯƠNG 4: BAN LUAN.o.ccccccscccccccsssesssessessecssecsuscasssssessussasstssssusnusssesssessessusssssstessevsrsesteateetsesceseeeee. 57
4.1 Tỉ lệ VNTMNT trong số các bệnh nhân bệnh tim nhp Vién ..c..s.-cccsecssessessescssecesssseccsesccceseeseseccoseess 57

4.2 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của các trường hợp viêm

nội tâm mạc nhiễm trùng.......................... --¿- ¿<< ch St 161151 91151111115 15EEEE E5. 57

4.3 Yéu té lién quan dén bién chimg va ter VON ...ccesesecsessesesesseessecssssssssesssscsssscsasesesseseeseseeseeeeecessececce. 69
KET LUAN

KIEN NGHI

TAI LIEU THAM KHAO

PHU LUC

TIENG VIET DANH MUC CHU VIET TAT

CLS Can lam sang
DMC Động mạch chủ
DMP Động mạch phổi
KS Kháng sinh

KSĐ Kháng sinh đồ

LS Lam sang

TBS Tim bam sinh
VNTMNT Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

TIENG ANH

CFUs Colony-forming units Pon vi khuan lac
Chụp cắt lớp vi tinh
CT scan Computed Tomography scan Tạo luồng thông theo Blalock Taussig
protein phản ứng C

BTS Blalock Taussig shunt
Nồng độ ức chế tối thiểu
CRP C reactive protein
Chụp cộng hưởng từ
MIC Minimum inhibitory concentration Tụ cầu khang methicillin
Siêu âm tim qua thực quản
MRI Magnetic resonance imaging Siêu âm tim qua thành ngực

MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Tốc độ lắng máu
Tổ chức Y tế thế giới
TEE Transesophageal echocardiogram

TTE Transthoracic echocardiogram

VS Velocity sedimentation

WHO World health organization

DANH MUC CAC BANG

Số thứ tự Tén bang Trang
23
Bảng 2.] Bang liệt kê các biến số 30
Bảng 2.2 Định nghĩa thiếu máu theo tô chức y tế thế giới 30
Bảng 2.3 31
Bảng 2.4 Phân độ thiếu máu theo WHO 32
Bảng 2.5 33
Bảng 2.6 Thang điểm đánh giá và chân đoán suy tim ở trẻ em 40
Bảng 3.7 Định nghĩa phân loạt suy tim theo Ross 4]
Chân đoán mức độ suy hô hấp 45

Bảng 5.8 Lý do nhập viện các trường hợp VNTMNT 46
47
Bảng 3.9 Phân bố các loại tật TBS trong VNTMNT 48
Bảng 3.10 Phân bố tỉ lệ các bất thường trên CLS trong VNTMNT 49
50
Bang 3.11 Liên quan giữa kết quả cây máu với việc dùng khác sinh ở tuyến trước 21
Các tác nhân gây VNTMNT qua kết quả cây máu
Bang 3.12 52
Bang 3.13 Kết quả kháng sinh đồ 53
Bang 3.14 Một số đặc điểm trên siêu âm tim 54
Bang 3.15
Kháng sinh được sử dụng tại tuyến trước 55
Bang 3.16
Loại kháng sinh và kháng nắm đầu tiên được cho tại bệnh Nhi Đồng
Bang 3.17 trước khi có kết quả kháng sinh

Bang 3.18 Các điều trị khác

Bang 3.19 Ti lệ của các biến chứng trong 31 trường hợp VNTMNT

So sánh đặc điêm dịch tê, lâm sảng, cận lâm sàng và điều trị giữa nhóm có
biên chúng và không biên chứng

So sánh đặc điểm dịch tế, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị giữa nhóm
sông và tử vong

Bang 4.20 Két qua cay mau duong tinh cac nghién citu 64

Bang 4.21 Két qua siéu 4m tim thây sùi 67

Bang 4.22 Tỉ lệ tử vong trong các nghiên cứu 7]

DANH MỤC CÁC BIÊU ĐỎ

Số thứ tự Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính trong VNTMNT 38
Biểu đỗ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi của các bệnh nhỉ VNTMNT 39
Biểu đỗ 3.3 Phân bố theo nơi cư trú trong VNTMNT
39
Biểu đồ 3.4 Phân bố mức độ suy dinh dưỡng (theo phân loại Gomez) trong
43
Biểu đồ 3.5 VNTMNT
Biểu đồ 3.6 44
Ngõ vào của vi trùng trong VNTM
45
Triệu chứng lâm sảng trong bệnh VNTMNT

DAT VAN DE

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) là tình trạng nhiễm trùng ở nội tâm

mạc hoặc các lá van kèm theo sự hình thành cục sùi gây phá hủy nội mạc và hoặc các lá
van. VNTMNT ít gặp ở trẻ em, đễ bỏ sót, cân được chân đốn và điều trị sớm vì bệnh

gây biên chứng nặng nê và có thể dẫn đến tử vong.

Hầu hết VNTMNT ở trẻ em đều xác định được yếu tố nguy cơ. Trước năm 1970,

thập tim hầu như là một yếu tố nguy cơ thường gặp gây VNTMNTT ở các nước đang phát

triển nhưng từ năm 1960, do tỉ lệ sống ở trẻ tim bẩm sinh (TBS) và việc sử dụng catheter

trung ương ngày càng tăng đã dẫn đến gia tăng tỉ lệ VNTMNT [35]. [71]. Trẻ bị TBS,

đặc biệt là TBS tím có nguy cơ cao mắc VNTMNT. 30-50% trẻ bị VNTMNT có bệnh

TBS [71], [95]. Ở trẻ khơng bị TBS, có catheter trung ương là một yếu tố nguy cơ phổ

biến của VNTMNT [48]. Yếu tố nguy cơ của VNTMNT bao gôm sanh non, ung thư và

bệnh mô liên kết [31], [35], [48].

Tỉ lệ mắc bệnh VNTMNT ở trẻ em hiện tại khó xác định do tỉ lệ các yếu tố nguy
cơ tiếp tục thay đổi. Trẻ có tật TBS sẽ có nguy cơ cao dẫn đến VNTMNT. Ở Nhật, tỉ lệ
mac VNTMNT là 1/250 bệnh nhân nhập viện có tật TBS. Tỉ lệ VNTMNT gia tăng ở
bệnh nhân bị TBS tím phức tạp, đặc biệt ở những bệnh nhân trải qua thủ thuật đặt dụng
cu nhan tao [31], [35], [40], [81], [88].

Ở Việt Nam có khá nhiều cơng trình nghiên cứu về VNTMNT nhưng da số tập

trung ở người lớn và có ít cơng trình nghiên cứu ở trẻ em, trong khi đó tỉ lệ tổn thương, tử

vong và biến chứng của bệnh khá cao so với người lớn, và là yếu tế ảnh hưởng đến kết

quả điều trị, phẫu thuật, biến chứng và tử vong. Theo tác giả Nguyễn Thị Long Giang tỉ
lệ VNTMNT có biến chứng ở trẻ em là 34,4% [3]. Gần đây mơ hình bệnh tim ở trẻ em

Việt Nam có nhiều thay đối, tỉ lệ bệnh tim hậu thấp giảm nhiều nhờ chương trình phịng
thấp quốc gia, trong khi tỉ lệ tật TBS lại gia tăng vì khả nang phat hién va chan đốn tốt

hơn trước đây nhờ nhiều phương tién chan dodn hién dai. Phau thuật tim ở trẻ em cũng

ngày càng tăng. Trong bối cảnh đó, chúng tơi nhận thấy những trường hợp VNTMNT

2

nhập bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh có những đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng khác với trước đây về yếu tố nguy cơ, tác nhân gây bệnh, hậu quả và biến
chứng. Vì vậy, chúng tôi tiễn hành nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và điều trị ở trẻ bị VNTMNT tại khoa Tim mạch bệnh viện Nhi đồng 1, thành phố Hỗ

Chí Minh giai đoạn 2005-2013.

MUC TIEU NGHIEN CUU

Muc tiéu tong quat

Xác định đặc điêm dịch tê, lâm sàng, cận lâm sàng và điêu trị của các bénh nhi viêm nội
tâm mạc nhiễm trùng tại bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian 2005-2013.

Mục tiêu cụ thê trong số bệnh nhi bệnh tim nhập viện khoa Tìm mạch.
I. Xác định tỉ lệ VNTMNT

2. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng va điều trị của các trường hợp
VNTMNT.

3. Tìm các u tơ liên quan đên biên chứng và tử vong của bệnh nhi viêm nội tâm

mạc nhiễm trùng.

CHUONG 1: TONG QUAN TAI LIEU

1.1. DINH NGHIA

VNTMNT là tình trạng nhiễm trùng ở nội tâm mạc hoặc các lá van kèm theo sự
hình thành cục sùi gây phá hủy nội mạc và hoặc các lá van. VNTMNTT ít gặp ở trẻ em, dù
vay van rat can chân đoán và điêu trị sớm vì nó gây biên chứng nặng và tử vong.

VNTMNT có thể do vi trùng, nắm, bệnh cảnh ở trẻ em gần giống như người lớn,
tuy nhiên có một số đặc điểm khác.

1.2. DICH TE HOC

Kết quả nghiên cứu VNTMNT ở trẻ em tại một trung tâm trong nhiều giai đoạn

(1930 - 1959, 1977 - 1922, 1992 - 2004) cho thấy có sự thay đổi đặc điểm dịch tễ học của

bệnh [90], [95]. Tuổi trung bình trong 2 giai đoạn đầu là 8 tuổi, giảm còn 1,5 tuổi trong

giai đoạn 3 do liên quan đến phẫu thuật tim ở trẻ nhỏ.

Hằng năm tại Mỹ có khoảng 10.000-15.000 trường hợp VNTMNT mới [18]. Tuy
nhiên, tỉ lệ mắc bệnh VNTMNT rất khó xác định vì số trường hợp thay đổi theo thời

gian, tác giả và bệnh viện. Tỉ lệ các yếu tổ nguy cơ cũng thay đổi theo thời gian và vùng
miền. Tỉ lệ VNTMNT trong số bệnh nhân nhập viện và khu vực xung quanh giai đoạn
1988 - 1990 khoảng 11,6 trường hợp/10.000/năm [19]. Tỉ lệ này ở Olmsted County,
Minnesota 1970 - 2006 là 5,0 - 7,9 trường hợp/100.000/năm. Tỉ lệ VNTMNT theo giới

ôn định ở nam trong 36 năm (8,6 - 12,7 trường hợp/100.000/năm) nhưng ở nữ tăng đáng

kế (1,4 tăng đến 6,7 trường hợp/100.000/năm) [29], [52] . Những nghiên cứu khác tỉ lệ
VNTMNT dao dong 0,6 - 6,0 trường hợp/100.000/năm [Š7], [98]. Nghiên cứu dịch tễ học
cho tỉ lệ VNTMNT là 1;4 - 6,2 trường hợp/100.000 [106]. Tỉ lệ VNTMNT ở trẻ em ngày
cang tang. Theo Lisa Saiman từ 1/2.000 - 1/5.000 trẻ nhập viện (1930-1972) đã vọt lên

1/500 — 1/1.000 trẻ (1960 — 1980) ở các nước đã phát triển và tỉ lệ này ở nước đang phát

triển là 32/1000 trẻ nhập viện 5 nữ trong VNTMNT thay đổi từ 3:2 đến 9:1
[22]. [57].
[67]. Tỉ lệ nam:
|

Ở Việt Nam, theo ghi nhận của Vũ Minh Phúc (1999 - 2002) là 10,2 trường
hợp/1.000/năm [6], Nguyễn Thị Long Giang (2000 - 2007) là 3 trường hợp/1.000/năm
bệnh tim nhập viện khoa Tim mạch bệnh viện Nhi đồng 1 [3]. Nguyễn Thị Long Giang
ghi nhận tỉ lệ nam nữ trong VNTMNT này 1,13:1, Vũ Minh Phúc là 1,1:1 [3], [6]. Tuổi

trung bình trẻ VNTMNT của Nguyễn Thị Long Giang 14 8,94 + 3,96 tuổi (6 tháng - 15
tuổi) [3].

1.3. VI TRÙNG HỌC

Có nhiều loại vi trùng gây VNTMNT, trong đó tụ cầu khuẩn và liên cầu khuẩn

chiếm phần lớn các trường hợp [2], [3], [4], [20]. VNTMNT do tụ cầu khuẩn phổ biến

trong các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện, còn liên cầu khuẩn là nguyên nhân thường

gặp các trường hợp nhiễm trùng cộng đồng [20]. Một nghiên cứu đa trung tâm đã xác

định tác nhân gây bệnh trong 2.781 bệnh nhân VNTMNT ở 58 nơi trên 25 quốc gia [46],

[79]. Các tác nhân gây bệnh bao gồm:

S. qureus 31%

Streptococci nhom viridans 17%

Enterococci 11%

Staphylococci coagulase dm 11%

Streptococcus bovis 07%

Streptococci khac 05%

Gram âm 02%

Nam 02%

Nhóm HACEK 02%

08% trường hợp cấy máu âm tính, 01% dương tính với nhiều loại vi trùng và 03%

dương tính với 1 loại vi trùng. Một nghiên cứu ở Minnesota có 60/150 trường hợp do

6

Streptococci viridans, 40 trudng hop do Staphylococcus areus [29]. Tỉ lệ nhiễm
Escherichia coli va Klebsiella pneumonia thap do kha nang bam đính vào các lá van kém
hơn vi trùng gram dương [50]. Ở trẻ sơ sinh bị VNTMNT cé thé do Klebsiella
pneumoniae va Enterobacter species [74].

VNTMNT do nắm như Canđiđa ít gặp [95]. Catheter và nuôi ăn tĩnh mạch với
nồng độ glucose cao là yếu tố nhiễm nấm, đặc biệt ở trẻ non thang [31]. VNTMNT do
nâm thường tạo mảnh sùi lớn, dễ vỡ có thể gây thuyên tắc và gây biến chứng nặng.

1.4. YEU TO NGUY CO

Đa số VNTMNTT ở trẻ có thể xác định được yếu tố nguy cơ. Trước năm 1970, thấp

tim là một yếu tố nguy cơ VNTMNT. Từ năm 1960, tỉ lệ VNTMNT ở các nước phát triển

ngày càng tăng do sử dụng catheter trung ương [35], [71]. TBS, đặc biệt TBS tím là một

yếu tố nguy cơ cao VNTMNT. 30-50% trẻ VNTMNT bị bệnh TBS [71], [95]. Yéu té

nguy cơ khác như sanh non, ung thư và bệnh mô liên kết [31], [35], [48].

Tí lệ mắc VNTMNT sau phẫu thuật TBS ở Oregon như sau [77]:

Hep van DMC 13,3%
Hep eo DMC 3,5%
Thông liên nhĩ nguyên phát 2,8%

Thông liên thất 2,7%

Tứ chứng FaHot 1,7%
Thong lién nhi thir phat 0%
Còn ống động mach 0%

Hep phéi 0%

7

Từ năm 2000 - 2003, một nghiên cứu đa trung tâm có 535/1.588 trường hợp (34%)
VNTMNT bi bệnh TBS [35] với các tật tim thường gặp:

Tứ chứng Fallot 20%

Thông liên thất 18%

Thiểu sản thất phải 10%

Hở van ĐMC bẩm sinh 08%

Chuyển vị đại động mạch 06%

Còn ống động mạch 05%

Một nghiên cứu khác trên 2401 bệnh nhân bị hẹp ĐMC bẩm sinh, hẹp ĐMP hoặc

thông liên thất. Tỉ lệ VNTMNT là 135 trường hợp/100.000 người/năm. Tỉ lệ VNTMNT
cao nhất ở bệnh nhân hẹp ĐMC (271 trường hợp/100.000/năm) và thông liên thất (145
trường hợp/100.000/năm). Trên bệnh nhân hẹp van ĐMC, vận tốc qua van cao làm tăng
nguy co VNTMNT [59].

Cac yéu tố nguy cơ khác gdm van tim nhân tạo, bệnh lý tim, thủ thuật xâm lắn.

1.5. SINH LÝ BỆNH

Dịng máu xốy ở trẻ bị TBS làm bề mặt nội mạc bị tổn thương. Sau đó, fibrin,

tiêu cầu và hồng cầu lắng đọng vào để tạo sùi vô trùng. Du khuẩn huyết, nắm kết dính
vào nội tâm mạc bị tốn thương và cục sùi. Fibrin và tiểu cầu lắng đọng tiếp trên cục sùi
nhiễm trùng tạo mảnh sùi và thoát khỏi sự đề kháng của cơ thể. Vi trùng tiếp tục tăng
sinh trong mảnh sùi.

Theo định luật Venturi, nơi áp lực thấp ngay sau lễ hẹp hoặc trên bề mặt đòng máu
phụt vào là nơi nội mạc hay bị tổn thương và vi trùng thường bám nhất.

Tổn thương các cơ quan khác do thuyên tắc hoặc cơ chế miễn dich thứ phát.

1.6. DAC DIEM LAM SANG

VNTMNT gồm thé cấp và bán cấp. Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong thể
bán cấp là sốt nhẹ kéo dài, mệt mỏi, đau khớp, đau cơ, sụt cân, hoạt động thể lực kém, đồ
mồ hôi. Tác nhân thường do Streptococci va Staphylococci coagulase âm. VNTMNT cấp
là bệnh diễn tiến nhanh và nặng với triệu chứng sốt cao liên tục, do Staphylococcus
aureus gay phá hủy van, tạo áp xe, thuyên tắc và nhanh chóng dẫn đến rối loạn huyết
động.

Sốt là triệu chứng thường gặp nhất (80 - 90%) [3], [4]. Nếu bệnh nhân có yếu tế

nguy cơ kèm sốt kéo dài cần nghĩ đến VNTMNT. Triệu chứng sốt rất thay đổi, có thể sốt
nhẹ kèm cảm giác khó chịu, chán ăn hay sốt cao lạnh run, vã mồ hôi. Một số ít trường
hợp có thể khơng sốt như suy dinh dưỡng, suy tim, suy thận mạn hay bệnh lý nặng khác.

80 - 85% bệnh nhân có âm thổi mới xuất hiện do biến chứng hủy cấu trúc van tim
hay đứt, rách day chang van tim. Trong VNTMNT cấp trên van tự nhiên do
Staphylococcus awres thường chỉ nghe âm thôi 30 - 45% bệnh nhân ở giai đoạn đầu của

bệnh và 75- 85% ở thời điểm cuối của bệnh.

Viêm mạch máu và thuyên tắc là những triệu chứng không đặc hiệu và ngày càng
Ít gặp. Chấm xuất huyết (10 - 40%) thường gặp ở vòm miệng, niêm mạc má, kết mạc
mắt, đa ở các chỉ. Mảnh vụn xuất huyết dưới móng (Š - 15%) là các dai mau nau 1-2 mm
dưới móng tay và móng chân. Châm Roth (4 - 10%) do viêm các động mạch nhỏ ở võng
mạc gây nhồi máu võng mạc. Soi đáy mắt sẽ thấy sang thương này ở gần đĩa thần kinh thị
dưới dạng các vết màu xám được bao quanh bởi vòng xuất huyết sẫm màu. Nốt Osler (7 -
10%) là các nốt đau, cứng, đường kính 2 - 15mm, xuất hiện ở lịng bàn tay, bàn chân và
các đốt ngón xa do viêm mạch máu hay thuyên tắc nhiễm trùng. Chúng thường xuất hiện
thành từng cụm và mất dan sau 2 - 3 ngày. Sang thương J aneway (6 - 10%) mau do, det,
không đau, xuất hiện ở các vi tri giéng nhu nét Osler nhưng thường tồn tại lâu hơn vài
ngày. Hội chứng ngón chân tim do thuyên tác phân xa các động mạch nuôi dưỡng chi.

9

Các ngón tay, ngón chân tương ứng bị đau và lơm đơm, tím kéo dài vài ngày đên vài
tuần, sau đó trở nên đen và hoại tử.

15 - 50% bệnh nhân VNTMNT bán cấp có lách to. Nhồi máu lách có thể gây đau

hạ sườn trái, vai trái, tràn dịch màng phối lượng ít. Khi bệnh nhân có sốt kèm theo cần

phân biệt với áp xe lách.

20 - 40% VNTMNT có triệu chứng thần kinh, thường do tụ cầu và tiên lượng tử
vong cao. Nguyên nhân do thuyên tac mach, xuât huyết não, viêm não, viêm màng não.

Triệu chứng cơ, xương, khớp xuất hiện ở giai đoạn sớm của bệnh. Triệu chứng
thay đổi từ nhẹ như đau cơ, khớp (15 - 30%) đến nặng như viêm khớp vô trùng, tràn dịch
bao khớp, viêm khớp cùng chậu.

Tôn thương thận trong VNTMNT do phức hợp miễn dịch lắng đọng ở cầu thận,
viêm ông thận mô kẽ, nhồi máu thận, hoại tử thận. Triệu chứng lâm sàng như đau vùng
hông lưng, tiểu máu vi thể, đại thể.

Ở trẻ sơ sinh, đấu hiệu và triệu chứng của VNTMNT tất thay đổi và không đặc
hiệu [76], [83] như bứ kém, tim nhanh, thở mệt, hạ huyết áp và thay đổi âm thổi.
VNTMNT do nấm thường gặp ở trẻ sơ sinh và có thể là tối cấp [31].

1.7. CAN LAM SANG

1.7.1. Cay mau

T¡ lệ cấy máu dương tính trong VNTMNT thay đổi 75% - 90% [7], [96], [108].

Nguyễn Thị Long Giang ghi nhận 70,3% trường hợp VNTMNT cây máu dương tính [3].

Kết quả cấy máu có thể âm tính do bệnh nhân được điều trị kháng sinh trước hoặc cấy
không đúng môi trường, không đủ thời gian.

Cây máu được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ VNTMNT. Ba mẫu cấy
được lấy cách nhau vài giờ đến 2 ngày tùy thuộc vào độ nặng của bệnh. Khi 3 mẫu cấy
được lấy trong 24 giờ đầu tiên, nếu vi trùng không mọc trong 24 giờ, nên lấy thêm 2 mẫu

10

cây khác [44]. Cấy máu có thê lấy bất kỳ thời điểm nào, không nhất thiết khi bệnh nhân

đang sốt. Thể tích lượng máu cây khoảng 1-3ml ở trẻ nhỏ và khoảng 5-7 ml ở trẻ lớn. Đối
với trường hợp nặng, 3 mẫu máu lấy tại 3 vị trí khác cách nhau 1 giờ, và bắt đầu điều trị
kháng sinh. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, điều trị kháng sinh có thể trì hỗn trong

24 - 48 giờ trong khi chờ lấy đủ các mẫu cấy máu.

1.7.2. Siêu âm tỉm

Siêu âm tim nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm nội tâm mạc
nhém trùng. Dấu hiệu khác trên siêu âm tim như áp xe trong tim, hở van mới xuất hiện
hoặc hở van nặng hơn. Siêu âm tim có thể xác định vị trí và kích thước cục sùi, độ nặng
tốn thương van, dính van và hở van, nhiễm trùng xung quanh lá van. Có thể theo đõi
huyết động, chức năng lá van, và đáp ứng với điều trị. Theo y văn, siêu âm tim qua thành
ngực phát hiện sùi ở van tự nhiên (độ nhạy 60 - 75%), áp xe vòng van (25 - 28%) [9],
[34]. Theo báo cáo của Viện tim, siêu âm tim qua thành ngực có độ nhạy 100% với sùi và
57% với áp xe [8]. Truong Quang Binh ghi nhận tỉ lệ phát hiện sùi qua siêu âm thành
ngực là 98,5% [1]. Siéu 4m tim qua thực quản chỉ làm với những trường hợp lâm sàng
nghỉ ngờ VNTMNT nhưng không thấy sùi trên siêu âm tim qua thành ngực. Siêu âm tim
qua thành ngực và siêu âm tím qua thực quản có thể âm tính giả nếu cục sùi nhỏ hoặc cục
sùi thuyên tac.

Siêu âm tim dùng đê theo dõi và phát hiện sự thay đôi của cục sùi hoặc chức năng
lá van trên những bệnh nhân lâm sàng không đáp ứng với điêu trị. Nên siêu âm tim kiêm
tra cầu trúc lá van và chức năng tim trước xuất viện [13].

1.7.3. Cay lá van

Cây lá van dương tính 25% trường hợp VNTMNT [78]. Bang chứng mơ học trên

lá van tại phịng mổ là tiêu chuẩn xác định VNTMNT. Hình ảnh trên mơ học gồm vi

trùng, sùi, thâm nhiễm, tăng bạch cầu đa nhân, tăng sinh mạch máu. Khi khơng có vi
trùng và sùi trên mơ kê cận thì phản ứng viêm, tăng bạch câu đa nhân, tăng sinh mạch

11

máu trên mô học là do viêm các lá van không nhiễm trùng trên van nhân tạo sau khi phẫu
thuật.

1.7.4. Xét nghiệm khác

Nông độ hemoglobin hay hematocrit thấp đánh giá mức độ thiếu máu. 70 - 90%
VNTMNT có thiểu máu [5], [32]. Tốc độ lắng máu và CRP tăng biểu hiện tình trạng

viêm [4]. Tổng phân tích nước tiểu phát hiện tiểu máu, tiểu đạm, trụ hồng cầu trong viêm
cầu thận cấp, là một tiêu chuẩn phụ chấn đoán VNTMNT. Tăng nồng độ kháng thể
ølobulin, cryoglobilin, yếu tố thấp, giảm bể thể và huyết thanh chân đốn giang mai
dương tính giả ở một số bệnh nhân. 30 - 40% trường hợp VNTMNT có RF dương tính
[11], [108].

Xquang nguc thang phat hién phù phổi, thuyên tắc phổi nhiễm trùng. Điện tâm đồ
chấn đoán trường hợp viêm màng ngồi tim và rối loạn nhịp. Hình ảnh thiếu máu hoặc
nhơi máu trên điện tâm đồ có thể do huyết khối trong mạch vành. CT scan và MRI phát
hiện biễn chứng trong VNTMNT như thuyên tắc, áp xe, phình mạch.

1.8. CHAN DOAN

Chân đoán VNTMNT dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cây máu, xét

nghiệm và siêu âm tim. Có nhiêu tiêu chuẩn chân đốn VNTMNT, tiêu chuẩn Duke vẫn
được sử dụng nhiều nhất [44], [103].

1.8.1. Tiêu chuẩn chính

% Cây máu đương tính kiểu VNTMNT

e_ Cấy máu vi trùng đặc hiệu của VNTMNT từ 2 mẫu máu riêng biét: Streptococci
viridans, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, Enterococci, HACEK.

e Cả 2 mẫu máu lấy cách xa nhau 12 giờ đều đương tính.

© _ Cả 3 mẫu lấy riêng biệt đều dương tính với mẫu đầu và mẫu cuối cách xa nhau ít

nhất 1 giờ.

12

* Băng chứng liên quan đến VNTMNT
Cấu trúc giỗng sùi, nằm ở vị trí phù hợp trong VNTMNT hoặc ở chỗ có mảnh
ghép, van nhân tạo mà không thể giải thích được
e Hoặc áp xe
e_ Hoặc mới phát hiện bong van nhân tạo
e_ Hoặc hở van tim mới xuất hiện (chứng minh trên siêu âm)

1.8.2. Tiêu chuẩn phụ

Có bệnh tim sẵn có, có tiêm truyền tĩnh mạch.

Sốt > 38 độ C

Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch lớn, nhôi máu phối nhiễm trùng,

phình mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway.

Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận cấp, nét Osler, chim Roth, RF đương tính.

Bằng chứng vi trùng học

se _ Cấy máu đương tính nhưng khơng theo kiểu VNTMNT

e Hoặc bằng chứng huyết thanh học các vi trùng đặc hiệu cho VNTMNITT.

Siêu âm tim có gợi ý VNTMNT nhưng khơng đủ tiêu chuẩn xếp vào tiêu chuẩn

chính.

1.8.3. Chân đốn chắc chắn VNTMNT

Nếu có bằng chứng về giải phẫu bệnh:

Cây hoặc làm mô học cục sùi, cục thuyên tặc, khôi áp xe trong tim, thây có sự hiện
diện vị trùng

Hoặc trên mô học thấy có hiện tượng VNTMNT tiến triển trong cục sùi hoặc trong

khôi áp xe trong tim.

13

Nếu đạt được 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính + > 3 tiêu chuẩn phụ
hoặc > 5 tiêu chuẩn phụ.

1.8.4. Chan đốn có thể VNTMNT

Có những triệu chứng của VNTMNT nhưng không đạt đủ tiêu chuẩn chan đốn
chắc chăn và khơng có chân đốn loại trừ.

1.9. BIEN CHUNG

VNTMNT có thể có một hay nhiều biến chứng. Trong một nghiên cứu, bệnh nhân

VNTMNT có 1 biến chứng (57%), 2 biến chứng (26%), 3 - <6 biến chứng (8%), >6 biến

chứng (6%) [69]. Yếu tố nguy cơ gây biến chứng trong VNTMNTT như van nhân tạo, tật

tim bên trái, do Staphylococcus aureus hoặc do nắm, tiền căn VNTMNT trước đó, triệu

chứng kéo đài hơn 3 tháng, tim bẩm sinh tím, shunt trái-phải, kém đáp ứng với điều trị

kháng sinh [44].

1.9.1. Biến chứng tìm mạch

Biến chứng tim mạch thường gặp nhat trong VNMNT, xay ra 0 1/3 - 1/2 bénh
nhân VNTMNT [75]. Suy tim là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất và cũng là lý do

phẫu thuật trên bệnh nhân VNTMNIT.

Suy tỉìm đo sa lá van, đứt dây chẳng, hở vòng van. Chức năng thất giảm kèm theo
hở van nặng. Phẫu thuật kịp thời ở bệnh nhân suy chức năng thất trung bình, nặng giúp
phục hồi chức năng thất và cải thiện thời gian sống còn. Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật

gia tăng ở bệnh nhân suy chức năng thất [44]. Hiếm khi xơ hóa mạch vành do sùi hoặc do
thuyên tặc gây nhôi máu cơ tim cap va dân đền suy tim.

30% - 40% trường hợp áp xe quanh lá van ở bệnh nhân VNTMNT [15], [84]. Van

ĐMC và vùng kế cận dễ hình thành áp xe và biến chứng nhiễm trùng hơn van 2 lá (41%

so với 6%) [15]. Áp xe quanh van có thể lan đến vùng mơ dẫn truyền kế cận gây rối loạn
nhịp tim. Nhiễm trùng quanh lá van gây chèn ép mạch vành [16]. Áp xe quanh lá van có