đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị hẹp nối thông động tĩnh mạch trên bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo định kỳ

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>LUẬN V N CHUY N KHOA CẤP II</b>

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2023<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỔ CHÍ MINH</b>

CHUYÊN NGÀNH : NGOẠI - TIẾT NIỆUMÃ SỐ : CK 62 72 07 15

<b>UẬN V N CHUY N KHOA CẤP II</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. THÁI MINH SÂM</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tơi. Cácsố liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa ai cơng bố trong bất kỳcơng trình nghiên cứu nào khác .

<i>TPHCM, ngày tháng năm 2023</i>

Tác giả luận văn

PHƯƠNG XUÂN HỌC<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4</b>

1.1. Đại cương về nối thông động-tĩnh mạch ... 4

1.2. Lịch sử của phẫu thuật nối thông động-tĩnh mạch ... 4

1.3. Cơ chế sinh lý của nối thông động-tĩnh mạch ... 6

1.4. Giải phẫu học ứng dụng trong nối thông động-tĩnh mạch ... 9

1.5. Các loại nối thông động-tĩnh mạch thường gặp ... 13

1.6. Biến chứng trong nối thông động-tĩnh mạch ... 16

1.7. Theo dõi và phát hiện các hẹp nối thông động-tĩnh mạch ... 25

1.8. Điều trị hẹp nối thông động-tĩnh mạch ... 28

<b>CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHI N CỨU ... 33</b>

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 33

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 33

<b>CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 45</b>

3.1. Đặc điểm dịch tể học ... 45

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

4.3. Bàn luận về kết quả điều trị hẹp nối thông động-tĩnh mạch ... 73

4.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ... 79

4.5. Kết quả điều trị hẹp nối thông động-tĩnh mạch ... 80

<b>KẾT LUẬN ... 78</b>

<b>KIẾN NGHỊ ... 81</b>

<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT</b>

<small>Arteriovenous fistula (nối thông động-tĩnhmạch)</small>

<small>Nối thông động-tĩnh mạch</small>

<small>mảnh ghép nhân tạo</small>

<small>Kidney Disease Improving Global Outcomes(KDIGO)</small>

<small>Cải thiện kết quả toàn cầu vềbệnh thận</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 2.1: Định nghĩa biến số nghiên cứu ... 35

Bảng 3.1: Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian khởi phát hẹp ... 50

Bảng 3.2: Đặc điểm khảo sát nối thông động-tĩnh mạch qua siêu âm ... 51

Bảng 3.3: Các đặc điểm sinh hóa ... 52

Bảng 3.4: Đặc điểm trường hợp nối thông động-tĩnh mạch can thiệp mạch .. 53

Bảng 3.5: Đặc điểm vị trí thương tổn trên tĩnh mạch khi khảo sát mạch ... 54

Bảng 3.6: Đánh giá kết quả nong bóng trong can thiệp mạch ... 55

Bảng 3.7: Đặc điểm trước phẫu thuật của các TH được chỉ định phẫu thuật . 61Bảng 3.8: So sánh kết quả điều trị của 2 phương pháp ... 62

Bảng 4.1: So sánh phân phối vị trí nối thơng động-tĩnh mạch tại các nghiêncứu hẹp nối thông động-tĩnh mạch ... 67

Bảng 4.2: Phân phối thời gian khởi phát hẹp nối thông động-tĩnh mạch ... 68

Bảng 4.3: Phân phối vị trí hẹp trên tĩnh mạch nối thông động-tĩnh mạch ... 72

Bảng 4.4 Kết quả sau can thiệp ... 74

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3-1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới tính ... 45

Biểu đồ 3-2: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ... 46

Biểu đồ 3-3: Phân bố theo tình trạng thừa cân béo phì ... 46

Biểu đồ 3-4: Các đặc điểm tiền sử bệnh lý nội khoa ... 47

Biểu đồ 3-5: Phân bố vị trí nối thơng động-tĩnh mạch ... 48

Biểu đồ 3-6: Phân phối thời gian khởi phát hẹp nối thông động-tĩnh mạch ... 49

Biểu đồ 3-7: Thành công về mặt kĩ thuật của can thiệp mạch ... 57

Biểu đồ 3-8: Thành công về mặt lâm sàng của can thiệp mạch ... 58

Biểu đồ 3-9: Phân bố thời gian tái phát các TH tái hẹp sau can thiệp ... 60

<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1-1: Shunt Scribner thế hệ 1 ... 5

Hình 1-2: Cơ chế sinh lý của phát triển nối thông động-tĩnh mạch ... 6

Hình 1-3: Giải phẫu động mạch chi trên ... 10

Hình 1-4: Giải phẫu hệ tĩnh mạch nơng chi trên ... 12

Hình 1-5: Nối thơng động-tĩnh mạch ĐM quay – TM đầu ... 13

Hình 1-6: Nối thơng động-tĩnh mạch ĐM cánh tay – TM đầu ... 14

Hình 1-7: Nối thông động-tĩnh mạch ĐM cánh tay – TM nền ... 15

Hình 1-8: Phẫu thuật nơng hóa nối thơng động-tĩnh mạch ĐM cánh tay – TMnền ... 16

Hình 1-9: Phân loại giả phình mạch ... 18

Hình 1-10: Hình ảnh vi thể và đại thể của nối thông động-tĩnh mạch ... 20

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Hình 4-1: Siêu âm phát hiện hẹp nối thông động-tĩnh mạch liên quan van tĩnhmạch ... 70Hình 4-2: Hẹp miệng nối và TM bản lề trước và sau nong bóng ... 74Hình 4-3: Lấy huyết khối nối thông động-tĩnh mạch ĐM quay – TM đầu .... 76Hình 4-4: Phẫu thuật mổ hở lấy huyết khối ... 78<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Bệnh thận mạn là một bệnh lý rất thường gặp, với thống kê ghi nhậnchiếm bao nhiêu 10% trong dân số tồn thế giới.¹ Trong đó số lượng bệnhnhân suy thận mạn giai đoạn cuốn cần điều trị thay thế thận lên đến 7 triệungười.<small>1</small>

Tại Việt Nam, theo báo cáo dịch tể của nguyễn thị kim dung chothấy qua 8505 người ghi nhận tỉ lệ mắc suy thận mạn là 3,1%.²

Hiện nay có 3 phương pháp điều trị thay thế thận cho bệnh nhân suythận mạn giai đoạn cuối, bao gồm: ghép thận, chạy thận nhân tạo định kì,lọc màng bụng. Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận có nhiềuưu điểm, chi phí thấp tuy nhiên số lượng trường hợp được ghép thận chỉchiếm 10-15% do thiếu hụt nguồn thận ghép và 10 – 15% là lọc màngbụng định kì, số cịn lại chiếm 70-80% là sử dụng phương pháp chạy thậnnhân tạo vì đây là phương pháp dễ tiếp cận, dễ thực hiện và không cầnphải giáo dục kiến thức chăm sóc cho thân nhân và bệnh nhân.³

Trong chạy thận nhân tạo định kì thì vấn đề tạo nối thơng động – tĩnhmạch có ý nghĩa rất quan trọng. Đây là con đường sống của bệnh nhân suythận mạn giai đoạn cuối. Ở những nước phát triển, các nối thông động-tĩnhmạch thường được tạo trước khi chạy thận nhân tạo, trong khi đó ở cácnước đang phát triển các nối thông động-tĩnh mạch lại thường được tạomuộn hơn, sau khi đã chỉ định chạy thận nhân tạo cấp cứu một thời gian.⁴Vì vậy, những bệnh nhân này cần phải sử dụng ống thông tĩnh mạch trungtâm trước khi tạo nối thông động-tĩnh mạch làm cho hệ thống tĩnh mạchnông dễ bị tổn thương hơn. Việc sử dụng ống thông tĩnh mạch trung tâm

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

gian sử dụng kéo dài với giá thành thấp hơn và ít biến chứng hơn so vớiphương pháp chạy thận bằng sử dụng mảnh ghép nhân tạo.<small>6</small>

Các nghiêncứu dịch tể học ghi nhận một số quốc gia có tỉ lệ nối thông động-tĩnh mạchtự thân lên đến 90% như Nhật Bản và Nga.⁷

Mặc dù hiệu quả sử dụng của nối thông động-tĩnh mạch tự thân cao hơnso với các kĩ thuật khác, nhưng vẫn có một số tỉ lệ biến chứng có thể xảyra như: huyết khối, nhiễm khuẩn, tạo túi phình mạch, hội chứng ăn cắpmáu,… Đặc biệt biến chứng hẹp của nối thông động-tĩnh mạch chiếm tỉ lệkhá cao.⁸ Đây là nguyên nhân chính làm giảm hiệu quả chạy thận nhân tạohoặc tắc nối thông động-tĩnh mạch. Đây là một bệnh lý thường xảy ra ởnhững bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều bệnh lý đi kèm như đái tháo đường,bệnh mạch máu ngoại biên và do các tác động trong quá trình chạy thậnnhư đâm kim,…<small>8</small>

Về xử trí hiện tượng hẹp tắc nối thông động-tĩnh mạch, trước đây chủ yếulà tạo nối thông động-tĩnh mạch mới hoặc sửa lại vị trí hẹp bằng phẫu thuật.Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học, nhiều dụng cụ như bóng nong mạchmáu, stent đã tạo tiền đề cho ngành can thiệp mạch phát triển giúp đưa canthiệp mạch trở thành một phương pháp điều trị đầu tay trong điều trị hẹp nốithông động-tĩnh mạch, theo khuyến cáo của KDIGO.<small>9</small>

Ở Việt Nam, kĩ thuậtnày mặc dù đã được triển khai ở một số trung tâm nhưng chưa có nhiềunghiên cứu tổng kết về vấn đề này nên chúng tôi đặt ra câu hỏi là kết quả điềutrị hẹp nối thông động-tĩnh mạch ở tại Việt Nam là như thế nào. Vì vậy chúngtơi đưa ra nghiên cứu: “Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị hẹp nối thôngđộng-tĩnh mạch trên bệnh nhân suy thận mạn chạy thận định kì” với các mụctiêu như sau

<b>Mục tiêu tổng quát:</b>

<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị hẹp rò động tĩnh mạch ởbệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo định kỳ tại Bệnh viện Nhândân Gia Định từ 01/2016 – /10/2023

<b>Mục tiêu chuyên biệt</b>

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hẹp rò động tĩnh mạch ở bệnhnhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo định kỳ.

Đánh giá kết quả điều trị hẹp rò động tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thậnmạn chạy thận nhân tạo định kỳ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>

<b>1.1. Đại cương về nối thông động-tĩnh mạch</b>

Phẫu thuật tạo nối thông động-tĩnh mạch (nối thông động-tĩnh mạch) làmột phẫu thuật thường được thực hiện trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạncuối (ESRD) nhằm tạo đường tiếp cận mạch máu vĩnh viễn để lọc máu lâudài. Nối thơng động-tĩnh mạch lý tưởng giúp cung cấp dịng chảy lưu lượnglớn nhằm lọc máu hiệu quả, đồng thời có vị trí thích hợp để đặt kim, có độthơng tốt trong thời gian dài và có biến chứng tối thiểu.¹⁰ Theo Tổ chức Thậnhọc quốc gia Hoa Kì (National Kidney Foundation), hằng năm có hơn400,000 bệnh nhân được lọc máu với chi phí trung bình 90,000 USD cho mỗibệnh nhân. ¹¹

Các nghiên cứu cho thấy nối thông động-tĩnh mạch giúp giảm đáng kểnguy cơ nhiễm khuẩn, nguy cơ nhập viện, nguy cơ đặt catheter thất bại, hẹptĩnh mạch trung tâm và tỉ lệ tử vong chung đồng thời cả chi phí khi so sánhvới mảnh ghép prosthete hay lọc máu qua tĩnh mạch trung tâm.^12,13 Mặc dùnối thông động-tĩnh mạch cần thời gian trưởng thành lâu hơn và không sửdụng được ngay sau phẫu thuật, độ thông suốt của nối thông động-tĩnh mạchkéo dài từ 3-5 năm cao hơn so với mảnh ghép AV (1-2 năm).¹²

<b>1.2. Lịch sử của phẫu thuật nối thông động-tĩnh mạch</b>

Tại thời điểm sơ khai, khi thực hiện lọc máu, các bác sĩ phải cắt bỏ tĩnhmạch và động mạch để làm đường lọc máu, tuy nhiên phương pháp này làmtổn thương mạch máu nghiêm trọng, dẫn đến nhanh chóng mất đường tiếp cậnvì vậy việc sử dụng lâu dài của phương pháp này là bất khả thi. Vào năm1960, tác giả Scribner and Quinton giới thiệu đường thông mạch máu (shunt)hình chữ U đặt dưới da giúp giữ đường lọc máu lâu và giảm thiểu nhu cầu đặt<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

kim lại.¹⁴ Tuy vậy phương pháp này vẫn có nhiều khuyết điểm như nhiễmkhuẩn, chảy máu và dễ tạo huyết khối.¹⁵

Hình 1-1: Shunt Scribner thế hệ 1

<i>Nguồn: “Ronco, 2004”¹⁶</i>

Sau đó, tác giả Cimni và Brescia đã chỉ ra rằng quá trình lọc máu cần đượcthực hiện dựa trên việc đâm kim vào tĩnh mạch, giúp cho quá trình lọc máulâu dài mà không gặp những khó khăn của Scribner shunt và khơng có tìnhtrạng mất đường tiếp cận mạch máu do chấn thương.¹⁷ Từ đó các tác giả đãgợi ý về việc sử dụng các tĩnh mạch ngoại vi, tuy nhiên lưu lương của các tĩnhmạch ngoại vi chỉ đủ khi trong tình trạng quá tải dịch. Từ ý tưởng từ cácđường nối thông động-tĩnh mạch lành tính ở các cựu chiến binh do chấn

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>1.3. Cơ chế sinh lý của nối thông động-tĩnh mạch</b>

nối thông động-tĩnh mạch dành cho lọc máu được tạo bởi sự thông nối củađộng tĩnh mạch. Sự trưởng thành của nối thông động-tĩnh mạch là một qtrình động học gọi là động mạch hóa tĩnh mạch, bao gồm sự tái tạo về cấutrúc và chức năng của thành tĩnh mạch do sự sản sinh Nitro Oxide và sự phânhủy các elsatin làm tăng đường kính tĩnh mạch từ đó tăng lưu lượng dịngchảy. Sau khi nối thơng động-tĩnh mạch được tạo, dịng máu trong tĩnh mạchsẽ thay đổi bao gồm tăng lưu lượng và tăng độ xốy của dịng máu làm tăngáp suất tiếp tuyến (hoop stress) và áp suất cắt (sheer stress) làm tăng khẩukính và làm dày thành mạch.¹⁸ Một nối thông động-tĩnh mạch đã trưởng thànhcó khả năng đâm kim dễ dàng và có lưu lượng lớn đủ để lọc máu.

Hình 1-2: Cơ chế sinh lý của phát triển nối thông động-tĩnh mạch

<i>Nguồn: “Haq, 2014”¹⁹</i>

Khi có nối thơng giữa ĐM và TM, dịng máu áp lực cao từ ĐM sẽ đổ trựctiếp vào TM mà không qua hệ thống mao mạch. Bản chất của hiện tượng nàycũng tương tự như sự đoản mạch của dòng điện và ba hậu quả có thể xẩy ra<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

đối với rò động - tĩnh mạch, đó là sự biến đổi tuần hồn ở cả ba khu vựcngoại biên, trung ương và tại chỗ .

Thứ nhất, đối với ngoại biên, thiếu máu có thể xảy ra do máu đi qua đườngnối tắt, không đến đủ để nuôi dưỡng phần xa của chi.

Thứ hai, đối với trung ương, do tim cần phải tăng cường hoạt động để bùvào lượng máu bị thiếu hụt ở ngoại vi và tăng lưu lượng trở về nên có thể dẫnđến suy tim.

Thứ ba, đối với tại chỗ, ĐM đến và TM trở về thường giãn lớn, ngoằnngoèo; cấu trúc thành mạch thay đổi dưới tác động của dòng máu tăng cao,nhất là khi lỗ rị lớn.

Có 3 tình huống xảy ra đối với dịng máu lưu thơng trong các mạch máutham gia đường rị:

Nếu nối thơng nhỏ, sức cản của giường mạch ngoại biên yếu, tuần hoànbên kém phát triển: dòng máu một phần qua lỗ rò, phần lớn sẽ tiếp tục đi ratheo hướng ngoại vi như bình thường.

Khi nối thông lớn, sức cản giường mạch ngoại biên lớn hơn sức cản của lỗrị, tuần hồn bên phát triển phong phú: hướng dòng máu ở mạch ngoại vi bịđảo ngược, TM tăng áp lực, van bất hoạt.

Trường hợp nối thơng lớn, cấp tính, sức cản cân bằng, sẽ xuất hiện hiệntượng dịng máu chảy ra ngoại vi bình thường trong tâm thu nhưng đảo ngượctrong tâm trương.

Do sức hút của nối thơng, dịng máu ở ĐM ngoại biên có thể chảy ngược

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Tại nối thơng, dịng máu từ ĐM đến có thể: (i) một phần lớn qua nối thôngvào TM trở về và một phần tiếp tục vào ĐM đi; (ii) hoặc là tồn bộ chảy quanối thơng nếu dịng máu này gặp dòng máu ngược chiều từ ĐM ngoại biên đổvề. Trong trường hợp sau, dòng máu ngược chiều từ ĐM ngoại biên vềthường chiếm khoảng 1/3 lưu lượng dòng máu qua nối thông.

Tiếng thổi và rung miu cảm nhận được trên lâm sàng - dấu hiệu đặc trưngcủa một nối thông động - tĩnh mạch là do dịng chảy xốy (turbulent flow)gây rung thành mạch máu tạo nên. Dịng chảy xốy xuất hiện khi có sự thayđổi đột ngột khẩu kính lịng mạch, dịng máu chênh áp và vận tốc tăng cao .

Hiệp hội Thận học Quốc gia Hoa Kì (KDIGO) đã đưa ra 6 tiêu chỉ để đánhgiá độ trưởng thành của nối thông động-tĩnh mạch bao gồm:<small>18</small>

- 6 tuần sau khi phẫu thuật

- Tốc độ dòng chảy nối thông động-tĩnh mạch nên đạt tối thiểu 600ml/phút

- Đường kính ít nhất là 6 mm.

- Độ dài để tiếp cận đâm kim ít nhất 6 cm

- Khoảng cách từ da đến tĩnh mạch ít hơn 6 mm.Cấu trúc cơ bản của nối thông động-tĩnh mạch bao gồm:

- Miệng nối: vị trí tạo ra sự thơng thương trực tiếp giữa ĐM và TM.- Động mạch đến: phần động mạch trước miệng nối.

- Động mạch đi: phần ĐM sau miệng nối.

- Đoạn hiệu dụng: đoạn TM sử dụng để cắm kim lọc máu chạy thận nhântạo.

- TM dẫn lưu ngoại biên: phần TM dẫn lưu ngay sau đoạn hiệu dụng, cóthể có một hoặc nhiều kênh dẫn lưu.

- TM dẫn lưu trung tâm: phần TM dẫn lưu gần gốc chi, thường đề cậpđến TM dưới đòn, TM cánh tay đầu, TM chủ trên.<small>20</small>

<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Sau khi có nối thơng động-tĩnh mạch được thành lập, dòng máu áp lực caotừ ĐM sẽ đổ trực tiếp vào TM mà không qua hệ thống mao mạch. Bản chấtcủa hiện tượng này cũng tương tự như sự đoản mạch của dịng điện và ba hậuquả có thể xảy ra đối với thông động - tĩnh mạch, đó là sự biến đổi tuần hồnở cả ba khu vực ngoại biên, trung ương và tại chỗ:

- Đối với khu vực ngoại biên, hiện tượng thiếu máu chi có thể xảy ra domáu đi qua đường nối tắt, không đến đủ để nuôi dưỡng phần xa của chi.- Đối với khu vực trung ương, tình trạng thiểu dưỡng chi làm tăng cunglượng tim do cơ chế tự bù trù đồng thời việc tăng lưu lượng máu trở vềdo tĩnh mạch có lưu lượng lớn có thể gây suy tim.

- Đối với tại chỗ, ĐM đến và TM trở về thường giãn lớn, ngoằn ngoèo;cấu trúc thành mạch thay đổi dưới tác động của dòng máu tăng cao,nhất là khi lỗ thông lớn.

<b>1.4. Giải phẫu học ứng dụng trong nối thông động-tĩnh mạch1.4.1. Động mạch</b>

Dịng chảy động mạch là yếu tố chính cho sự trưởng thành của nối thôngđộng-tĩnh mạch. Một nối thơng động-tĩnh mạch có dịng chảy động mạch yếusẽ thất bại trong việc dãn tĩnh mạch và không thể sử dụng trong lọc máu.Đường kính và chất lượng của động mạch vào đóng vai trị chính trong khảnăng giãn nở và thích ứng với sự gia tăng lưu lượng máu gấp 10-25 lần. Sựgia tăng lưu lượng là kết quả của cơ chế bù trừ của cơ thể khi cố gắng khắcphục tình trạng mất kháng lực cấp tính do tạo ra nối thơng động-tĩnh mạchnhằm cố gắng duy trì áp lực tưới máu trong giường mao mạch, để duy trì khả

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Động mạch cánh tay là sự tiếp nối của động mạch nách, thoát ra khỏi hốnách cùng với các thần kinh cho chi trên. Ngoại trừ động mạch cánh tay sâu,tất cả các nhánh của động mạch cánh tay cho đến khi phân nhánh như độngmạch quay và động mạch trụ đều là các nhánh cơ và dinh dưỡng của xươngcánh tay. Nhiều nhánh trong số này đóng vai trị chính trong việc duy trì tuầnhồn bàng hệ xung quanh khuỷu tay.

Động mạch cánh tay chia thành động mạch quay và động mạch trụ ở hốkhuỷu. Động mạch quay đi thẳng xuống cổ tay cung cấp các nhánh nuôi cơnhỏ cũng như các nhánh cung cấp máu cho các dây thần kinh và khớp, chủyếu nằm ở mặt sau dọc theo đường đi của động mạch quay. Trong quá trìnhphẫu thuật, phẫu thuật viên cố gắng không thắt bất kỳ nhánh động mạch quaynào trừ khi cần thiết.

Ở cổ tay, động mạch quay chạy bên dưới các gân cơ dang ngón chân cáidài và cơ duỗi ngón chân cái ngắn. Động mạch ln có thể sờ thấy được tạihõm lào, cấu tạo bởi giữa các gân của cơ duỗi ngón cái ngắn và cơ duỗi ngóntay cái dài bằng cách duỗi ra và dang nhẹ ngón tay cái. Ở cổ tay, động mạchquay có thể tiếp cận được cách nếp gấp cổ tay vài cm. Đây là vị trí phổ biếnnhất cho nối thơng động-tĩnh mạch. Nó có thể được sử dụng để đưa dòng máuvào lỗ rò gần cổ tay hoặc cao hơn 8-12 cm tùy thuộc vào độ gần của tĩnhmạch đầu.

Hình 1-3: Giải phẫu động mạch chi trên<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<i>“Nguồn: Shenoy S. 2009” </i><small>22</small>

Động mạch trụ là nhánh lớn hơn trong hai nhánh của động mạch cánh tay,nhưng lại hiếm khi được sử dụng để tạo nối thông động-tĩnh mạch. Từ chỗ bắtđầu ở chỗ phân nhánh động mạch cánh tay, động mạch trụ di chuyển ra sau-bên và nhanh chóng tạo thành một nhánh gian cốt lớn. Động mạch trụ cóđường kính hẹp hơn so với động mạch quay và di chuyển ở mặt ngoài củacẳng tay. Đầu gần động mạch trụ có đường kính lớn và đầu xa động mạch trụlại hẹp có thể là lý do tại sao nối thông động-tĩnh mạch dựa vào dòng vàođộng mạch trụ thường trưởng thành chậm và có lưu lượng dịng chảy thấphơn so với động mạch quay. Động mạch trụ sâu và khó sờ thấy được, có thểsờ thấy được ở 1/3 dưới của cẳng tay, giữa các gân cơ gấp các ngón nơng vàcơ gấp cổ tay trụ ở những người gầy.<small>23</small>

<b>1.4.2. Tĩnh mạch</b>

Tĩnh mạch tại chi trên bao gồm hai nhóm tĩnh mạch là tĩnh mạch nông vàtĩnh mạch sâu. Các tĩnh mạch nông nằm ở bề mặt của cân sâu và thường nằmở hoặc bên dưới lớp phủ của cân nông trong mô dưới da. Các tĩnh mạch sâunằm sâu đến mạc sâu và thường đi cùng với động mạch và các dây thần kinhcung cấp máu cho chi tạo thành bó mạch thần kinh. Các tĩnh mạch nông nhỏdẫn máu vào các tĩnh mạch nơng chính được gọi là các nhánh tĩnh mạchxuyên.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>1.5. Các loại nối thông động-tĩnh mạch thường gặp</b>

<b>1.5.1. Nối thông động-tĩnh mạch ĐM quay – TM đầu (Radiocephalic AVFistula)</b>

Theo tác giả Thái Minh Sâm nối thông động-tĩnh mạch ĐM quay – TMđầu ở đầu xa tay khơng thuận có chức năng tốt là đường mạch máu vĩnh viễnlý tưởng cho chạy thận nhân tạo.<small>24</small>

Đường này thường cho đủ lưu lượng máuvà đủ chiều dài tĩnh mạch nông cần thiết. Nó để lại về sau các vị trí gần để tạocác nối thơng động-tĩnh mạch khi nó hư.

Nối thơng động-tĩnh mạch ĐM quay – TM đầu ở đầu xa nên thực hiện ởđa số BN nhưng có thể bị tổn thương nếu các tĩnh mạch đầu và tĩnh mạchvùng trước khuỷu bị viêm tĩnh mạch từ chích TM trước đó. Vì lý do này, điềucần thiết là các TM này nên tránh chích, nên hạn chế chích vào mặt trên tay ởtất cả BN bệnh thận mạn ngoại trừ tình huống cấp cứu.

Nối thơng động-tĩnh mạch ĐM quay – TM đầu ở cổ tay được mô tả đầutiên do Brescia and Cimino năm 1966 với tạo thơng nối bên-bên nhưng hìnhthức tận-bên thích hợp hơn do giảm nguy cơ tăng áp tĩnh mạch ở mặt quaybàn tay. Vài phẫu thuật viên thích thơng nối tận tận để loại trừ nguy cơ ít gặplấy cắp máu .

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Khuynh hướng nối thông động-tĩnh mạch ĐM quay – TM đầu đầu tiênkhác nhau giữa các trung tâm nhưng các công bố mới đây báo cáo tỉ lệ thấtbại cao vị trí này thay đổi từ 5-41% và sau 1 năm là 52-57%. Huyết khối sớmvà nối thông động-tĩnh mạch không trưởng thành ở người già bệnh phối hợp,những người có mạch máu chi trên kém là những nguyên nhân chủ yếu củathất bại. nối thông động-tĩnh mạch ĐM quay – TM đầu kém ở phụ nữ nên nốithơng động-tĩnh mạch ở vị trí gần thích hợp hơn nếu TM đầu và ĐM quaynhỏ.

<b>1.5.2. Nối thông động-tĩnh mạch ĐM cánh tay – TM đầu(Brachiocephalic Fistula)</b>

Nối thông động-tĩnh mạch ĐM cánh tay – TM đầu trước khuỷu bao gồmnối TM đầu và ĐM cánh tay cách khuỷu 2cm cho chích dọc TM đầu tốt nhất.nối thông động-tĩnh mạch TM đầu cánh tay thường cho lưu lượng cao và lâudài tốt. Những nghiên cứu cho rằng 10% suy chức năng sớm do nối thôngđộng-tĩnh mạch không trưởng thành và tỉ lệ tốt sau 1 năm là 80%.

Hình 1-6: Nối thơng động-tĩnh mạch ĐM cánh tay – TM đầu

<i>“Nguồn: Lee, Timmy. 2016” </i><small>25</small>

<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>1.5.3. Nối thông động-tĩnh mạch ĐM cánh tay – TM nền (BrachiobasilicFistula)</b>

Nối thông động-tĩnh mạch ĐM cánh tay – TM nền được thực hiện khi cáckĩ thuật khác không khả thi hoặc thất bại. Tĩnh mạch nền nằm ở mặt trongcánh tay và sâu, vì vậy để tiếp cận được tĩnh mạch nền dễ dàng trong quátrình đâm kim, tĩnh mạch nền phải được dời sang một vị trí khác về phíangồi cánh tay và nơng hóa. Tạo nối thơng động-tĩnh mạch ĐM cánh tay –TM nền có thể thực hiện 1 thì hoặc 2 thì. Phương pháp 2 thì có độ trưởngthành và thơng suốt tốt hơn so với 1 thì tuy nhiên cần phải phẫu thuật 2 lần vàthời gian bắt đầu sử dụng lâu hơn 1 thì.²⁶

Hình 1-7: Nối thơng động-tĩnh mạch ĐM cánh tay – TM nền

<i>“Nguồn: Lee, Timmy. 2016” </i><small>25</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Hình 1-8: Phẫu thuật nơng hóa nối thơng động-tĩnh mạch ĐM cánh tay – TMnền

<i>“Nguồn: Lee, Timmy. 2016” </i><small>25</small>

<b>1.6. Biến chứng trong nối thông động-tĩnh mạch</b>

Cũng giống như các loại phẫu thuật khác, phẫu thuật tạo nối thông tĩnh mạch cũng có nguy cơ chảy máu, nhiễm khuẩn và tổn thương cơ quan lâncận. Các biến chứng có thể chia ra bao gồm:

động-- Biến chứng tức thì: tụ máu, chảy máu, phù chi, hội chứng ăn cắp máu,mất rù do huyết khối

- Biến chứng sớm: hẹp, huyết khối, nhiễm khuẩn, tăng huyết áp tĩnhmạch, hẹp tĩnh mạch trung tâm, hội chứng ăn cắp máu và trưởng thànhthất bại

- Biến chứng muộn bao gồm: túi giả phình, hẹp, huyết khối, nhiễmkhuẩn hay các bệnh lý thần kinh ngoại vi

Theo KDIGO, biến chứng của nối thông động-tĩnh mạch phân thành 3nhóm:²³

<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

- Các biến chứng hoặc rối loạn chức năng liên quan đến huyết khối: Cácbiến chứng liên quan đặc biệt đến nguy cơ hoặc sự xuất hiện của huyếtkhối dẫn đến giảm lưu lượng nối thông động-tĩnh mạch quan trọng vềmặt lâm sàng, đe dọa đến khả năng lọc máu dẫn đến các dấu hiệu vàtriệu chứng lâm sàng (ví dụ như hẹp hoặc huyết khối). đây là biếnchứng hay gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu của thất bại trong việctạo nối thông động-tĩnh mạch.

- Các biến chứng hoặc rối loạn chức năng không liên quan huyết khối:Các biến chứng như vậy có thể hoặc khơng đe dọa đến lưu lượng hoặctình trạng thơng nối, nhưng có liên quan đến các dấu hiệu và triệuchứng lâm sàng, ví dụ như phình động mạch, hội chứng ăn cắp máu.- Biến chứng nhiễm trùng hoặc rối loạn chức năng: Bất kỳ nhiễm trùng

nào liên quan đến đường vào mạch máu dẫn đến các dấu hiệu và triệuchứng nhiễm trùng quan trọng về mặt lâm sàng.

<b>1.6.1. Giả phình mạch</b>

Giả phình mạch xảy ra do quá trình đâm kim nhiều lần tại vị trí tĩnh mạchtrung tâm, q trình này gây suy yếu thành mạch và tạo túi giả phình. Túi giảphình sẽ dãn nở ra theo thời gian do lưu lượng máu lớn và áp lực lớn quavùng tĩnh mạch đã được động mạch hóa.

Giả phình mạch cần được phẫu thuật khi da vùng tổn thương mất sự liêntục, bị loét làm cho hạn chế vị trí đâm kim. Một số giả phình nguy cơ cao cầnphải được phẫu thuật do nguy cơ vỡ túi phình gây mất máu lượng lớn có nguycơ tử vong.<small>8</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>1.6.3. Hẹp nối thông động-tĩnh mạch</b>

Hẹp nối thông động-tĩnh mạch là biến chứng thường gặp về lâu dài của nốithông động-tĩnh mạch là ngun nhân chính dẫn đến suy giảm chức năng nốithơng động-tĩnh mạch hoặc mất chức năng nối thông động-tĩnh mạch. Khi nốithông động-tĩnh mạch được tạo ra, một sự thông nối giữa hệ động mạch áplực cao với áp lực thấp được hình thành. Áp lực thành mạch lên tĩnh mạchtăng đột ngột làm kích thích tạo ra Nitrous Oxid làm giãn tĩnh mạch, tuy vậyáp suất và một số yếu tố khác có thể dẫn đến tổn thương tế bào nội mô gâytăng sinh lớp áo trong nội mạc dẫn đến tình trạng hẹp nối thơng động-tĩnhmạch.

Chấn thương do phẫu thuật, tình trạng tăng Ure huyết và tổn thương khiđâm kim được coi là các yếu tố chính ảnh hưởng đến tình trạng lớp áo trongnội mạc gây hẹp tĩnh mạch của nối thông động-tĩnh mạch. Đây là nguyênnhân chính gây hẹp nối thông động-tĩnh mạch.

Hẹp nối thông động-tĩnh mạch thường xảy ra ở vị trí tĩnh mạch về cáchmiệng nối vài cm, đơi khi vị trí cung tĩnh mạch đầu cũng bị ảnh hưởng, đây làvị trí mà các áp lực thành mạch thay đổi dễ gây tổn thương.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Hình 1-10: Hình ảnh vi thể và đại thể của nối thông động-tĩnh mạch(nguồn: Bhahmbhatt, 2016)²⁸

<b>1.6.4. Huyết khối trong nối thông động-tĩnh mạch</b>

Huyết khối là biến chứng nối thông động-tĩnh mạch phổ biến nhất và xảyra ở những vùng bị hẹp, ở chỗ nối hoặc tĩnh mạch lỗ rò. Nguy cơ huyết khốităng theo mức độ hẹp. So với AVG, nối thơng động-tĩnh mạch có tỷ lệ biếncố huyết khối thấp hơn. Hẹp nối thông động-tĩnh mạch, làm tăng tình trạngxảy ra huyết khối và huyết khối bám thành mạch làm tăng tình trạng hẹp. Hẹpcho là đáng kể về mặt chức năng: Khi giảm 50% đường kính trở lên cùng với<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

các bất thường về huyết động hoặc có các dấu hiệu lâm sàng như giảm lưulượng tuần hoàn, chi bị sưng, chảy máu kéo dài hoặc giảm cảm giác rù thơngnối động tĩnh mạch, khơng có khả năng đâm kim thực hiện chạy thận nhân tạođịnh kỳ. <small>29</small>

Hẹp cầu nối là khi lưu lượng tuần hồn qua cầu nối khơng đủ để hệthống máy lọc máu hoạt động được đầy đủ bình thường. Cụ thể là khi đườngkính tuyệt đối nhỏ nhất trong lòng mạch <= 2.7mm ở bất cứ đoạn nào trừvùng chọc kim chạy thận nhân tạo định kỳ.²⁹

Huyết khối trong nối thông động-tĩnh mạch là diễn tiến tự nhiên cuối cùngcủa nối thông động-tĩnh mạch thường là do hẹp tĩnh mạch.³⁰ Huyết khối trongnối thông động-tĩnh mạch sớm được định nghĩa trong vòng 30 ngày kể từ khitạo ra được cho là do các vấn đề kỹ thuật với lỗ rò cần chỉnh sửa lại bằngphẫu thuật ban đầu, tuy vậy cho đến hiện nay có rất ít bằng chứng cho vấn đềnày vì các kết quả can thiệp nội mạch hiện nay cho kết quả tốt hơn đã đượcbáo cáo.³¹

Huyết khối trong nối thông động-tĩnh mạch có liên quan đến tình trạngtăng hematocrit đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc kích thích tạo hồngcầu, tiểu đường, giới tính nữ, các bệnh lý dễ tạo huyết khối.^32,33 Giảm lưulượng máu trong quá trình chạy thận là biện pháp dự báo tốt nhất về việc pháttriển hoặc hình thành huyết khối ban đầu.³⁴ Xác nhận huyết khối nghi ngờbằng siêu âm Doppler. Huyết khối trong lỗ rò nên được điều trị sớm, vì canthiệp sớm có kết quả tốt hơn và giúp giảm nguy cơ phải sử dụng catheter tĩnhmạch trung tâm.³⁵ Khi thời gian tồn tại của huyết khối tăng lên, kích thướchuyết khối và độ bám dính vào thành mạch tăng lên, khiến khả năng cứu được

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>1.6.5. Hội chứng ăn cắp máu</b>

Hội chứng trộm cắp là kết quả của việc giảm lưu lượng máu đến phần xacủa chi sau khi tạo nối thông động-tĩnh mạch. Triệu chứng lâm sàng bao gồmđau, giảm chức năng vận động hoặc cảm giác hoặc bệnh lý thần kinh. Tỷ lệhội chứng thiếu máu cục bộ ở nối thông động-tĩnh mạch vùng cẳng tay thấphơn so với vùng cổ tay. Hơn nữa, khi so sánh với mảnh ghép AV, nối thơngđộng-tĩnh mạch có nguy cơ phát triển hội chứng trộm cắp thấp hơn hai lần.<small>8</small>

<b>1.6.6. Nối thông động-tĩnh mạch trưởng thành thất bại</b>

Theo KDIGO 2020, nối thông động-tĩnh mạch trưởng thành thất bại đượcđịnh nghĩa là tình trạng nối thơng động-tĩnh mạch khơng sử dụng được để lọcmáu trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật, bất chấp có can thiệp nội mạch hayphẫu thuật.³⁶ nối thông động-tĩnh mạch trưởng thành thất bại được chia làm 2nhóm nguyên phát và thứ phát. Trong đó nhóm nguyên phát là những nốithông động-tĩnh mạch không thể sử dụng bất cứ lần nào sau phẫu thuật vànhóm thứ phát là những nối thơng động-tĩnh mạch có sử dụng vài lần và diễntiến không tốt.

Tỉ lệ nối thông động-tĩnh mạch trưởng thành thất bại nguyên phát rất đadạng qua nhiều nghiên cứu khác nhau, tuy vậy các tác giả nhận định rằng tỉ lệthất bại nguyên phát đang tăng lên do số lượng bệnh nhân được thực hiện tạonối thông động-tĩnh mạch nhiều hơn, bao gồm những bệnh nhân có mạch máukhơng tốt nhiều hơn. Vì vậy các khuyến cáo hiện nay đều khuyến cáo đánhgiá mapping mạch máu trước phẫu thuật bao gồm siêu âm doppler mạch máuhay chụp tĩnh mạch đồ chi trên. Chụp tĩnh mạch đồ chi trên đặc biệt nên đượcchỉ định cho các trường hợp nguy cơ hẹp tĩnh mạch trung tâm cao như cácbệnh nhân có tiền sử đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc có đặt dụng cụ timmạch. Việc đánh giá mapping mạch máu trước phẫu thuật làm tăng khả năngsử dụng của nối thông động-tĩnh mạch sau phẫu thuật, với tiêu chuẩn về mạch<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

máu bao gồm đường kính tĩnh mạch về lớn hơn 2,5 mm và đường kính độngmạch đến lớn hơn 2 mm.³⁷

Tác giả Clark đã báo cáo 90% nối thông động-tĩnh mạch chưa trưởngthành có hiện diện tình trạng hẹp đáng kể, trong đó phổ biến nhất là hẹp tạimiệng nối, được định nghĩa là giảm hơn 50% lòng của tĩnh mạch dẫn lưutrong vòng 4 cm đầu tiên tính từ động mạch.<small>38</small>

Hẹp tại miệng nối có liên quanđến 64% các nối thơng động-tĩnh mạch chưa trưởng thành. <small>39</small>

Các nguyên nhân ít gặp hơn của tình trạng nối thông động-tĩnh mạchtrưởng thành thất bại bao gồm hẹp động mạch, hẹp tĩnh mạch trung tâm và sựhiện diện của vòng nối tĩnh mạch bàng hệ. Hẹp động mạch và hẹp miệng nốilàm giảm dòng chảy vào lỗ rò, trong khi tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch ngănchặn sự phát triển của áp lực thích hợp để thúc đẩy sự giãn nở lỗ rò.⁴⁰ Các vấnđề do hẹp động mạch thường có thể tránh được bằng cách khảo sát mappingmạch máu trước phẫu thuật đầy đủ, nhưng can thiệp nong mạch qua da cáctổn thương tại động mạch có thể cứu vãn được các nối thơng động-tĩnh mạchcó lưu lượng máu vào không đủ.⁴¹ Các nối thông động-tĩnh mạch trưởngthành thất bại do hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch bàng hệ thường đáp ứng tốt vớiviệc thắt hoặc cuộn các tĩnh mạch bàng hệ này. Tầm quan trọng của các tĩnhmạch bàng hệ trong lỗ rị chưa trưởng thành rất khó đánh giá do xu hướng củacác bàng hệ phát triển khi có chứng hẹp tĩnh mạch.⁴⁰

Nối thơng động-tĩnh mạch trưởng thành thất bại thứ phát có nguyên nhânhầu hết là từ tĩnh mạch. Tác giả Badero báo cáo 278 trường hợp được khảosát nội mạch nối thông động-tĩnh mạch do trưởng thành thất bại thứ phát ghi

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

động-tĩnh mạch động mạch cánh tay – tĩnh mạch nền, khi nối thơng động-tĩnhmạch được hình thành sẽ tạo thành các góc nhọn giữa trong đường về của tĩnhmạch nền, và tình trạng này chiếm đến 2/3 các trường hợp hẹp tĩnh mạch về,vì vậy đối với nối thơng động-tĩnh mạch động mạch cánh tay – tĩnh mạch nềnviệc chuyển vị tĩnh mạch nền (nơng hóa) là rất cần thiết.^43,44 Các tác giả nhậnthấy rằng các vị trí dễ xuất hiện hẹp tĩnh mạch hầu như nằm tại các vị trí màcác đường tĩnh mạch về tạo thành các góc nhọn trong q trình hồi lưu. Tuynhiên các tác giả vẫn chưa lý giải được tại sao lại có hiện tượng trên. Một sốgiả thuyết cho rằng áp suất cắt tại các vị trí góc nhọn thấp hơn bình thường,hay có tác giả lại cho rằng góc nhọn này làm cản trở q trình động mạch hóatĩnh mạch khiến cho các tĩnh mạch khó dãn nở như các trường hợp thơngthường.<small>45,46</small>

Hình 1-11: Các vị trí thường hẹp nối thơng động-tĩnh mạch

<i>“Nguồn: DePietro DM, 2022” </i><small>47</small>

<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<b>1.7. Theo dõi và phát hiện các hẹp nối thơng động-tĩnh mạch</b>

Việc thăm khám lâm sàng bao gồm nhìn màu da từ cánh tay trên đến bàntay và ngón tay, kiểm tra tình trạng phù nề và kiểm tra các tĩnh mạch và tuầnhoàn bàng hệ. Sờ nắn bao gồm kiểm tra mạch động mạch cánh tay và độngmạch quay, sau đó kiểm tra đường đi, đường kính và độ căng của tĩnh mạchbắt đầu từ vị trí nối và tiến về phía hồi lưu về tĩnh mạch trung tâm. Nghe nốithông động-tĩnh mạch bao gồm việc kiểm tra tiếng rù trong những trường hợprù yếu. Sự trưởng thành của nối thơng động-tĩnh mạch có thể khơng đạt yêucầu ngay cả trong trường hợp có thể nghe được dòng máu. Dòng máu sẽ phátra âm thanh rung mạnh ngắt quãng ở phía tim ngay tại vị trí hẹp. Việc theodõi và đánh giá thường xuyên các nối thông động-tĩnh mạch giúp các bác sĩlên kế hoạch can thiệp kịp thời ở các nối thông động-tĩnh mạch có nguy cơtắc, trong đó quan trọng nhất là việc theo dõi tại thời điểm lọc máu. nối thơngđộng-tĩnh mạch khơng rù hay rù ít gợi ý đến tình trạng tắc nối thơng động-tĩnh mạch. Khó có thể sờ thấy tắc nghẽn huyết khối. Tắc nghẽn không dohuyết khối được xác định bằng sự gián đoạn của mạch.⁴⁸ Siêu âm là một côngcụ quan trọng được sử dụng để tăng độ chính xác trong q trình khám theodõi. Việc nối thơng động-tĩnh mạch không xẹp xuống khi được nâng cao hơnmức tim cho thấy lượng máu thốt ra từ nối thơng động-tĩnh mạch là khơngđủ, mà thường là do hẹp tĩnh mạch. Tình trạng tĩnh mạch về không nổi lên khiđè ép cho thấy dịng máu động mạch tới có thể bị giảm.<small>49</small>

Chảy máu kéo dàikhi đặt kim hoặc nghẹt máu đông trong q trình lọc máu cũng có thể là dấuhiệu của rối loạn chức năng nối thông động-tĩnh mạch. Hiện nay, các kỹ thuậthiện đại có thể đánh giá chức năng nối thông động-tĩnh mạch và sàng lọc hẹp

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

diện, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và chi phí ở những bệnh nhân này.^50,51 Một nốithơng động-tĩnh mạch hoạt động tốt có lưu lượng máu 700–1300mL/phút .Lưu lượng dưới 500mL/phút hoặc giảm 25% so với lưu lượng cơ bản là dấuhiệu của sự thất bại sắp xảy ra.⁵²

Hình 1-12: Nối thơng động-tĩnh mạch động mạch cánh tay – tĩnh mạch nềntrưởng thành tốt với đường kính 0,73 mm và lưu lượng 1800 ml/phút

<i>“Nguồn: Teodorescu V, 2012” </i><small>53</small>

Siêu âm Doppler có thể trực tiếp đo lưu lượng và giúp cung cấp thôngtin về giải phẫu tại vị trí hẹp tĩnh mạch.⁵⁴ Hẹp tĩnh mạch lớn hơn 50% đượccho là có ý nghĩa về mặt huyết động và là dấu hiệu để đánh giá thêm.<small>55</small>

Dotĩnh mạch về có khả năng đè nén và đóng chảy khơng ổn định, lưu lượng máuphải được tính tốn bằng đầu dị ở tại mức động mạch vào. Vị trí khảo sátthường được thực hiện ở ngang mức động mạch cánh tay hoặc ở phần xa tĩnhmạch về, sự khác biệt về dòng chảy tại các vị trí này thường là tối thiểu. Việctheo dõi liên tục nối thông động-tĩnh mạch trong 6 tuần đầu sau phẫu thuật rấthữu ích để xác định các nối thơng động-tĩnh mạch đó có nguy cơ trưởng thànhthất bại. Doppler đo lưu lượng máu dưới 250–500mL/phút vào ngày đầu tiênsau phẫu thuật có liên quan đến việc khơng trưởng thành. Sau 2–4 tháng saukhi tạo, đường kính tối thiểu của nối thông động-tĩnh mạch lớn hơn 0,4 cm<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

hoặc thể tích dịng chảy lớn hơn 500mL/phút tăng gấp đôi khả năng nối thôngđộng-tĩnh mạch đạt được yêu cầu lọc máu.<small>56</small>

Ngoài việc đánh giá tổng lưulượng máu, siêu âm Doppler cịn có ưu điểm là cho phép đo vận tốc dòngmáu. Hẹp tĩnh mạch đáng kể (hẹp dòng chảy ra) được đánh dấu bằng việcgiảm vận tốc tâm thu đỉnh xuống dưới 100 cm/s trong lỗ rò và vận tốc tâm thuđỉnh tăng nhanh lớn hơn 300 cm/s tại thời điểm dẫn lưu hẹp tĩnh mạch. Tỷ lệgiữa thể tích tâm thu đỉnh ở vị trí hẹp và thể tích tâm thu đỉnh ở vị trí cách chỗhẹp 2cm có thể được sử dụng để đánh giá huyết động của tổn thương hẹp,trong đó tỷ lệ lớn hơn 2 là có thay đổi đáng kể và tỷ lệ lớn hơn 3 là nghiêmtrọng.⁵³ Tuy vậy, siêu âm Doppler có nhược điểm là không thực hiện đượctrong q trình lọc máu. Nó phụ thuộc vào người vận hành và khó có đượcđường kính lịng ống chính xác thường làm giảm độ chính xác của phép đolưu lượng.

Hình 1-13: Tắc nối thơng động-tĩnh mạch động mạch cánh tay – tĩnh mạchđầu với tốc độ dòng chảy sau huyết khối là 0,5 cm/giây

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Hình 1-14: Tổn thương thành mạch trong hẹp nối thông động-tĩnh mạch

<i>“Nguồn: Robbin ML, 2016” </i><small>57</small>

Theo các khuyến cáo mới nhất, can thiệp mạch bằng nong bóng làphương pháp nên chọn lựa đầu tiên khi bệnh nhân bị hẹp nối thơng động-tĩnhmạch có hoặc không kèm lấy huyết khối.⁵⁸ Can thiệp mạch là một phươngpháp điều trị cơ học thuần túy, làm giãn mạnh lòng mạch bị hẹp và phá vỡ lớp<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

mô nội mạc và lớp mô trong, với mục tiêu thúc đẩy q trình tái cấu trúc bênngồi, có tỉ lệ thành công khoảng 90-95% ^59-62. Tuy nhiên, một số giả thuyếtcho rằng nong mạch có thể dẫn đến chấn thương và tổn thương mạch máudiện rộng liên quan đến rách và bóc tách các lớp mạch, làm biệt hóa các tếbào cơ trơn mạch máu từ dạng co bóp sang kiểu hình tăng sinh, đồng thờikích hoạt nguyên bào sợi làm giải phóng các yếu tố tăng trưởng. và cáccytokine, dẫn đến tái hẹp ^60,63,64.

Đoạn hẹp có ý nghĩa về mặt huyết động được định nghĩa là giảm >50% đường kính so với các đoạn kế cận. Tuy nhiên, đoạn hẹp có ý nghĩa trênlâm sàng cần điều trị là các đoạn hẹp đáp ứng tiêu chí trên hình ảnh học và cótriệu chứng trên lâm sàng.^55,65,66 Các trường hợp hẹp trên siêu âm nhưngkhông có triệu chứng trên lâm sàng cho thấy việc can thiệp nong mạch chothấy không có lợi mà có thể làm trầm trọng hơn vì gây tăng nguy cơ táihẹp.^66,67

Kỹ thuật nong mạch bằng bóng được mô tả đầu tiên bởi AndreasGrüntzig vào năm 1974 và lần đầu tiên được mô tả trong điều trị hẹp FAVcủa Gordon vào năm 1982 ^68,69. Trong những năm tiếp theo, nhiều nghiên cứuđã chứng minh rằng kết quả của can thiệp nong mạch so với phẫu thuật đểđiều trị hẹp FAV là tương đương nhau <small>70-72</small>

. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệthông ban đầu sau nong mạch tương đương với chỉnh sửa phẫu thuật, tuy vậytỷ lệ tái phát hẹp cao hơn sau khi nong mạch và cần can thiệp lặp lại để duy trìđộ thơng của nối thông động-tĩnh mạch. Mặc dù vậy, đây là phương pháp cóthể dễ dàng thực hiện lặp lại, ít xâm lấn hơn, giảm thời gian nằm viện, có tỷ lệ

</div>