đánh giá kết quả ghép giác mạc tại bệnh viện mắt từ 2012 đến 2022

<span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS.TS NGUYỄN CÔNG KIỆTBSCKII PHẠM NGUYÊN HUÂN</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu và kết quảtrong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứunào.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 31 tháng 10 năm 2023Người viết luận văn

Nguyễn Tiến Đạt

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>MỤC LỤC</b>

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ... i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ... ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ... iii

DANH MỤC BẢNG ... iv

DANH MỤC HÌNH ... vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ ... vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ... viii

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ ...1</b>

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...3</b>

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...4</b>

1.1 Tổng quan ghép giác mạc ...4

1.2 Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên ...6

1.3 Phẫu thuật ghép lớp trước sâu ...13

1.4 Phẫu thuật ghép giác mạc nhân tạo ...16

1.5 Ghép giác mạc nội mơ có lột màng Descemet ...19

1.6 Ghép giác mạc nội mô màng Descemet ...22

1.7 Biến chứng ghép giác mạc ...26

1.8 Tình hình ghép giác mạc ở Việt Nam ...30

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...33</b>

2.1 Thiết kế nghiên cứu ...33

2.2 Đối tượng nghiên cứu...33

2.3 Phương pháp nghiên cứu ...33

2.4 Biến số nghiên cứu ...34

2.5 Quy trình nghiên cứu ...44

2.6 Xử lý số liệu ...44

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu ...45

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...46</b>

3.1 Đặc điểm bệnh nhân ghép giác mạc quang học ...46

3.2 Hiệu quả ghép giác mạc ...62

3.3 Biến chứng ghép giác mạc ...71

<b>CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...78</b>

4.1 Đặc điểm bệnh nhân ghép giác mạc quang học ...78

4.2 Hiệu quả ghép giác mạc ...84

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH</b>

DALK Deep Anterior Lamellar Keratoplasty

DMEK Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty

DS(A)EK ^{Descemet Stripping (Automated) Endothelial}Keratoplasty

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT</b>

Deep Anterior Lamellar Keratoplasty Ghép lớp trước sâuDescemet Membrane Endothelial

Ghép nội mô và màng Descemet

Descemet Stripping AutomatedEndothelial Keratoplasty

Ghép nội mô tự động có lột màngDescemet

Keratoprosthesis Giác mạc nhân tạoPenetrating Keratoplasty Ghép giác mạc xuyênPeripheral Macular Endothelial

Loạn dưỡng nội mô dạng đốm chu biên

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 1.1: Chỉ định ghép giác mạc theo Ngân hàng Mắt Hoa Kỳ. ...10

Bảng 1.2: Tiên lượng thành công sau ghép giác mạc xuyên của một số bệnh lý. ....12

Bảng 1.3:Yếu tố nguy cơ thải ghép giác mạc. ...28

Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu hành chính - tiền căn tiền phẫu ...34

Bảng 2.2: Biến số phẫu thuật - chất lượng mảnh ghép ...38

Bảng 2.3: Biến số hậu phẫu...40

Bảng 2.4: Quy đổi thị lực Snellen sang thị lực LogMar. ...43

Bảng 3.1: Đặc điểm giới tính, địa dư và nghề nghiệp dân số nghiên cứu. ...46

Bảng 3.2: Đặc điểm độ tuổi phẫu thuật ghép giác mạc...47

Bảng 3.3: Một số đặc điểm tại mắt phẫu thuật. ...53

Bảng 3.4: Chỉ định ghép giác mạc xuyên. ...54

Bảng 3.5: Tỉ lệ phương pháp vô cảm theo kĩ thuật ghép. ...58

Bảng 3.6: Kích thước khoan giác mạc bệnh nhân và mảnh ghép. ...59

Bảng 3.7: Các phẫu thuật phối hợp trong ghép giác mạc. ...60

Bảng 3.8: Thời gian bảo quản mảnh ghép trong ghép nội mô. ...62

Bảng 3.9: Tỉ lệ cải thiện thị lực sau ghép theo từng kĩ thuật. ...63

Bảng 3.10: Tỉ lệ sống còn ghép xuyên và ghép nội mô DSAEK. ...67

Bảng 3.11: Biến chứng thải ghép giác mạc...71

Bảng 3.12: Biến chứng tăng nhãn áp và glôcôm trong ghép xuyên. ...73

Bảng 3.13: Biến chứng nhiễm trùng mảnh ghép. ...74

Bảng 3.14: Biến chứng bong mảnh ghép nội mô. ...75

Bảng 3.15: Các biến chứng ghép giác mạc khác. ...76

Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình và giới tính giữa các nghiên cứu. ...78

Bảng 4.2: So sánh thị lực trước phẫu thuật giữa các nghiên cứu. ...80

Bảng 4.3: So sánh một số nguy cơ thất bại mảnh ghép. ...81

Bảng 4.4: So sánh chỉ định ghép giác mạc xuyên giữa các nước. ...82

Bảng 4.5: So sánh tỉ lệ sống còn ghép xuyên giữa các quốc gia. ...86

Bảng 4.6: So sánh nguyên nhân gây thất bại mảnh ghép giác mạc xuyên. ...91

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bảng 4.7: So sánh tỉ lệ thải ghép ghép giác mạc xuyên tại Việt Nam ...92Bảng 4.8: So sánh xuất độ bệnh lí glơcơm sau ghép giác mạc ...94

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1: Chỉ định ghép giác mạc thường gặp nhất tại 98 quốc gia. ...5

Hình 1.2: Các kĩ thuật ghép giác mạc. ...6

Hình 1.3: Các bước chính trong ghép giác mạc xun. ...8

Hình 1.4: Kĩ thuật khâu mảnh ghép giác mạc. ...9

Hình 1.5: Chỉ định ghép giác mạc xuyên từ 1980 đến 2014 theo châu lục. ...11

Hình 1.6: Các bước chính trong ghép lớp trước sâu. ...15

Hình 1.7: Cấu tạo Boston Keratoprosthesis típ 1 (Lucia). ...17

Hình 1.8: Các phẫu thuật phối hợp ghép giác mạc. ...17

Hình 1.9: Kĩ thuật ghép nội mơ DSAEK. ...21

Hình 1.10: Kĩ thuật ghép nội mơ DMEK. ...25

Hình 1.11: Các dạng thải ghép giác mạc. ...27

Hình 4.1: Một số đặc điểm tại mắt gây khó khăn trong ghép nội mô DMEK. ...83

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MỤC SƠ ĐỒ</b>

Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu ...44

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 1.1: Số lượng ghép giác mạc tại Mỹ từ 2005 đến 2022. ...4

Biểu đồ 1.2: Tỉ lệ sống cịn trung bình ghép xun theo châu lục. ...13

Biểu đồ 1.3: Tỉ lệ sống còn mảnh ghép theo từng kĩ thuật. ...26

Biểu đồ 3.1: Phân bố độ tuổi phẫu thuật ghép giác mạc. ...48

Biểu đồ 3.2: Độ tuổi trung vị theo kĩ thuật ghép. ...49

Biểu đồ 3.3: Số lượng ca ghép giác mạc theo từng kĩ thuật và mắt phẫu thuật. ...50

Biểu đồ 3.4: Thị lực trước phẫu thuật của mắt ghép. ...51

Biểu đồ 3.5: Tương quan thị lực trước mổ của mắt ghép và mắt còn lại. ...51

Biểu đồ 3.6: Nguyên nhân ghép giác mạc trước đây. ...56

Biểu đồ 3.7: Nguyên nhân sẹo giác mạc trước đây. ...56

Biểu đồ 3.8: Chỉ định ghép nội mô DSAEK. ...57

Biểu đồ 3.9: Chỉ định ghép nội mô DMEK. ...57

Biểu đồ 3.10: Mật độ tế bào nội mơ trung bình của mảnh ghép. ...62

Biểu đồ 3.11: Thị lực LogMar sau ghép giác mạc xuyên. ...64

Biểu đồ 3.12: Phân tán đồ của thị lực LogMar sau ghép DSAEK. ...65

Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ sống còn mảnh ghép của từng kĩ thuật ghép theo thời gian. ...66

Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ sống cịn mảnh ghép xun theo phân nhóm nguy cơ cao. ...68

Biểu đồ 3.15: Nguyên nhân thất bại thứ phát ghép xuyên và ghép DSAEK. ...69

Biểu đồ 3.16: Lí do kết thúc theo dõi mảnh ghép. ...70

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Sẹo đục giác mạc là một trong 5 nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu trên thế giớivới ước tính 5,5 triệu người mù lịa hai mắt và 6,2 triệu người giảm thị lực nặng mộtmắt.<small>1</small> Ghép giác mạc là một phương pháp điều trị hiệu quả bằng việc thay thế toànbộ hoặc một phần lớp giác mạc tổn thương bằng mô trong suốt từ người hiến tặng.Theo tác giả Philippe Gain và cộng sự, năm 2012 có tổng cộng 184.576 ca ghépgiác mạc tại 116 quốc gia. Tuy nhiên, ít nhất 53,3% dân số thế giới chưa có điềukiện tiếp cận nguồn giác mạc.<small>2</small>

Các chỉ định thường gặp gồm có loạn dưỡng nội mơFuchs, bệnh lý giác mạc chóp và sẹo giác mạc sau nhiễm trùng. Tỉ lệ thành côngcủa ghép giác mạc dao động từ 50% tới trên 90%, phụ thuộc chủ yếu vào chỉ địnhvà phương pháp phẫu thuật.

Ghép giác mạc xuất hiện tại Việt Nam từ những năm 1950, phát triển trầm lặngtrong những năm tháng chiến tranh và khôi phục đất nước. Đến đầu thế kỉ XXI,cùng với việc mở cửa hội nhập và sự trợ giúp từ các tổ chức trong và ngoài nước,ghép giác mạc phát triển ngày càng mạnh mẽ, với các kĩ thuật rất tiên tiến trên thếgiới. Ghép giác mạc điều trị bảo tồn nhãn cầu trong bệnh lý nhiễm trùng nặng cấpđược thực hiện thường quy. Tuy vậy, số lượng ghép giác mạc quang học giúp phụchồi thị lực cho bệnh nhân còn khiêm tốn, nguyên nhân chủ yếu do khan hiếm nguồnmô hiến tặng. Theo Trương Như Hân và cs.,³ trong 10 năm (2002 – 2012) Bệnhviện Mắt Trung Ương đã thực hiện 457 ca ghép giác mạc quang học trong tổng số1049 ca phẫu thuật ghép giác mạc. Tỉ lệ thị lực từ mức lớn hơn đếm ngón tay 3mtrước mổ là 4,7% và sau mổ là 18,6%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,01.

Theo thống kê trong 11 năm từ 2012 đến 2022, Khoa Giác Mạc Bệnh viện Mắtthành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện ghép giác mạc bao tồn cho 1.173 trường hợpvới đa số trường hợp bảo tồn được nhãn cầu. Cùng giai đoạn này, khoa đã tiến hànhghép giác mạc quang học cho 297 mắt (dữ liệu nội bộ). Có nhiều trường hợp bệnhnhân được ghép nhiều lần trên một mắt hoặc ghép hai mắt. Ghép xuyên chiếm đa số(76%). Các kĩ thuật ghép tiên tiến, chọn lọc theo lớp mơ có bệnh lý như ghép nội

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

mô, ghép lớp trước cũng được áp dụng tại bệnh viện. Ngoài ra, trong những trườnghợp nguy cơ mù lòa hai mắt và khả năng thất bại cao nếu ghép xuyên truyền thống,khoa cũng đã thực hiện ghép giác mạc nhân tạo Boston Kpro típ 1 như một phươngpháp đem lại thị lực cho người bệnh.

Phẫu thuật viên khi đứng trước người bệnh có thương tổn giác mạc khơng hồiphục cần có góc nhìn tồn diện, lựa chọn phương pháp ghép giác mạc nào là phùhợp, tiên lượng về mức độ cải thiện và duy trì thị lực thơng qua thời gian sống cịncủa mảnh ghép cũng như lường trước được các biến chứng có thể xảy ra trong vàsau phẫu thuật. Câu hỏi được đặt ra (1) Đặc điểm của đối tượng được ghép giác mạcquang học tại Bệnh viện Mắt là như thế nào? (2) Ghép giác mạc quang học có tínhan tồn và hiệu quả ra sao? Nhận thấy đây là các thông tin khoa học hữu ích giúpnâng cao chất lượng điều trị ghép giác mạc quang học, chúng tôi thực hiện nghiêncứu “Đánh giá kết quả ghép giác mạc tại Bệnh viện Mắt từ 2012 đến 2022”.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả ghép giác mạc tại Bệnh việnMắt từ 2012 đến 2022” với các mục tiêu sau đây:

1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân đƣợc ghép giác mạc quang học.

2. Đánh giá hiệu quả ghép giác mạc quang học thông qua thị lực của bệnhnhân sau ghép và thời gian sống còn của mảnh giác mạc ghép.

3. Xác định tính an toàn của ghép giác mạc quang học thông qua tỉ lệ cácbiến chứng sau ghép giác mạc quang học.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>

<b>1.1 Tổng quan ghép giác mạc</b>

Ghép giác mạc là kĩ thuật ghép mô tạng được thực hiện nhiều nhất trên thế giới.Khái niệm ghép giác mạc xuất hiện từ đầu thế kỉ XIX với các thử nghiệm trên độngvật của F Reisinger, K Himly, Henry Power.<small>4,5</small>

Ramon Castroviejo hoàn thiện kĩthuật ghép giác mạc xuyên (Penetrating Keratoplasty – PK) trong những năm 30của thế kỉ XX. Sự phát triển của ghép giác mạc luôn song hành với sự phát triển củangân hàng Mắt. Ngân hàng Mắt có nhiệm vụ truyền thơng vận động tham gia hiếngiác mạc, đảm bảo cung cấp, phân phối giác mạc an tồn và cơng bằng.<small>6</small> Từ đầu thếkỉ XXI với sự ra đời của các kĩ thuật ghép lớp trước sâu (Deep anterior lamellarkeratoplasty –DALK), ghép nội mô (Endothelial Keratoplasty) bao gồm DescemetStripping Endothelial Keratoplasty – DSEK và Descemet Membrane EndothelialKeratoplasty – DMEK, lịch sử ghép giác mạc dường như đang chuyển mình mạnhmẽ hơn bao giờ hết với xu hướng ghép chọn lọc, “trúng đích” theo lớp giác mạc bịtổn thương. Biểu đồ 1.1 cho thấy tổng số ca ghép nội mô (DSEK và DMEK) tăngdần và chính thức vượt qua ghép xuyên vào năm 2011. Theo báo cáo của Hiệp hộiNgân hàng Mắt Hoa Kỳ, có 79.126 ca ghép giác mạc được thực hiện trong năm2022, số lượng ghép xuyên và của từng kĩ thuật ghép nội mô DSEK hoặc DMEK làtương đương nhau.<small>7</small>

<b>Biểu đồ 1.1: Số lượng ghép giác mạc tại Mỹ từ 2005 đến 2022.</b>

“Nguồn: Hiệp hội Ngân hàng Mắt Hoa Kỳ, 2022”<small>7</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Chú thích: PK: ghép giác mạc xuyên, EK: ghép nội mô, ALK: ghép lớp trước,KLA: ghép tế bào gốc vùng rìa.

Mục tiêu của ghép giác mạc là thay thế phần giác mạc đục sẹo không hồi phục.Tuy nhiên, tuỳ thuộc giai đoạn bệnh, ghép giác mạc có thể chia ra thành ghép quanghọc với mục tiêu chính giúp cải thiện thị lực cho bệnh nhân và ghép điều trị với ưutiên loại bỏ nhanh chóng tác nhân gây bệnh và giữ tính tồn vẹn của nhãn cầu (ví dụloét giác mạc nhiễm trùng doạ thủng, loét rìa liên quan yếu tố tự miễn). Từ phầnnày về sau, chúng tôi đề cập ngắn gọn “ghép giác mạc” sẽ được hiểu là ghép giácmạc quang học. Chỉ định ghép giác mạc có sự khác biệt giữa các quốc gia phát triểnvà đang phát triển (Hình 1.1).<small>2</small> Viêm loét giác mạc nhiễm trùng, chấn thương chiếmtỉ lệ cao ở các nước châu Á trong khi đó các bệnh lý thối hố, loạn dưỡng và giácmạc bọng sau mổ thuỷ tinh thể (TTT) là nguyên nhân hàng đầu ở các nước phươngTây.

<b>H nh 1.1: Chỉ định ghép giác mạc thường gặp nhất tại 98 quốc gia.</b>

“Nguồn: Phillippe Gain, 2015”<small>2</small>

Ghép giác mạc có thể thay thế tồn bộ hoặc một phần mơ bệnh lý. Hiện nay cócác kĩ thuật chính: ghép xuyên, ghép lớp trước sâu, ghép nội mơ có bóc màngDescemet (DSEK) và ghép nội mơ màng Descemet (DMEK), ghép giác mạc nhântạo Boston Kpro típ 1 (Hình 1.2).

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>H nh 1.2: Các kĩ thuật ghép giác mạc.</b>

“Nguồn: Christina Donaghy, 2015”<small>8</small>

Chú thích: Màu đỏ là phần giác mạc được thay thế. PK: ghép xuyên, DALK:ghép lớp trước sâu, DSAEK: ghép nội mơ có lột màng Descemet, DMEK: ghép nộimơ màng Descemet, Kpro: ghép giác mạc nhân tạo.

Trong các phần tiếp theo, chúng tơi xin trình bày tổng quan về chỉ định, kĩ thuậtvà hiệu quả của từng phương pháp ghép đã và đang được áp dụng tại Bệnh việnMắt.

<b>1.2 Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên</b>

Ghép xuyên là kĩ thuật thay thế toàn bộ chiều dày giác mạc. Đây là kĩ thuật đượchoàn thiện sớm nhất và thực hiện nhiều nhất. Sau đây là các bước phẫu thuật chính:

- Đặt vịng cố định củng mạc (Hình 1.3A): giúp ổn định hình dạng nhãn cầu đặcbiệt từ thì mở giác mạc người nhận trở về sau. Vòng được sử dụng trong trườnghợp trương lực củng mạc yếu như trẻ nhỏ, cận thị nặng, tình trạng khơng cóthuỷ tinh thể.

- Chuẩn bị giác mạc người nhận: xác định kích thước khoan trên giác mạc ngườibệnh sao cho đường kính cần thiết để loại bỏ hết các sang thương là nhỏ nhất,thường từ 7 – 8 mm. Kích thước mảnh ghép lớn và sát rìa làm tăng nguy cơ thảighép. Gọt bỏ các màng xơ tân mạch và tạo được lực hút chân khơng khi khoanvề sau (Hình 1.3B). Định tâm và chấm tâm giác mạc (Hình 1.3C) là rất quan

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

trọng vì mảnh ghép lệch tâm gây loạn thị cao độ và tổn thương cấu trúc vùngbè. Tạo hầm tiền phòng, bơm nhày để bảo vệ mống mắt - thuỷ tinh thể và tạođối lực tốt cho việc khoan giác mạc (Hình 1.3D). Có thể dùng sinsky để bóctách cơ học vùng ranh giới giác mạc người cho - người nhận trong trường hợpghép xuyên lần hai trở đi (Hình 1.3F).

- Chuẩn bị giác mạc người cho: Kích thước mảnh ghép thường lớn hơn kíchthước giác mạc bị khoan của người bệnh từ 0,25 đến 0,5 mm. Trường hợp chọnkích thước 2 mảnh giác mạc bằng nhau như trong bệnh giác mạc chóp nặng cầnlưu ý biến chứng mép vết mổ khó kín, giác mạc phẳng gây viễn thị cao độ.Mảnh ghép sẽ được định tâm, thấm khô, đặt lên khuôn với mặt nội mơ hướnglên và cắt theo kích thước đã tính tốn (Hình 1.3G-I).

- Khoan bỏ giác mạc bệnh lý: hiện tại Bệnh viện Mắt dùng khoan có hỗ trợ hútchân khơng (Hình 1.3K). Trước khi khoan, ta có thể đánh dấu mực trên giácmạc ở 4 – 8 hướng nan hoa giúp thuận lợi cho việc khâu mảnh ghép sau đó.Khoan khoảng 90% bề dày giác mạc để giảm thiểu nguy cơ tổn thương mốngmắt và thuỷ tinh thể, sau đó tiếp tục cắt bằng kéo. Cần quan sát rõ lưỡi kéo trêndưới để đảm bảo toàn bộ cấu trúc giác mạc được loại bỏ (Hình 1.3J). Việc sótmàng Descemet người bệnh sau ghép gây hiện tượng tiền phịng đơi, hình thànhmàng xơ đục, phản ứng viêm và tổn thương nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật.⁹- Thì mở giác mạc người nhận (Hình 1.3L): Đây là thì phẫu thuật đặc biệt nguy

cơ khi cấu trúc nội nhãn được phơi bày với mơi trường ngồi. Xuất huyết tốnglà biến chứng trầm trọng nhất, xảy ra với tần suất 0,45 tới 1,08%.<small>10,11</small>

Yếu tốnguy cơ xảy ra xuất huyết tống bao gồm: lớn tuổi, tăng huyết áp, đái tháođường, mắt đã phẫu thuật nhiều lần, cận thị nặng, tụt nhãn áp đột ngột và kéodài trong mổ, v.v.. Để phòng tránh xuất huyết tống, cần chuẩn bị thật tốt trướccũng như trong phẫu thuật ví dụ hạ nhãn áp tối ưu, gây mê an thần tốt, v.v..Ngoài ra, cần giảm thiểu tối đa thời gian mở giác mạc bằng việc khâu cố định 4nốt mảnh ghép sớm. Trong thì mở giác mạc người nhận, một số phẫu thuật phối

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

hợp liên quan tới mống mắt, thuỷ tinh thể/kính nội nhãn hoặc cắt dịch kính cóthể được thực hiện (Hình 1.8).

<b>H nh 1.3: Các bước chính trong ghép giác mạc xuyên.</b>

“Nguồn: khoa Giác mạc Bệnh viện Mắt và Christina Donaghy”<small> 8,12</small>

Chú thích: (A) Đặt vịng cố định củng mạc; (B) Cạo bỏ màng xơ tân mạch; (C)Chấm tâm giác mạc người nhận; (D) Bơm nhày bảo vệ mống mắt - thuỷ tinh thể;(E) Xác định kích thước khoan giác mạc người nhận; (F) Dùng sinsky bóc táchmảnh ghép giác mạc cũ; (G) Đặt mảnh ghép lên khuôn; (H) và (I): Cắt mảnh ghép

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

theo kích thước tính tốn; (J) và (K): dùng khoan và kéo cắt giác mạc người nhận;(L) Thì mở giác mạc người nhận.

<b>H nh 1.4: Kĩ thuật khâu mảnh ghép giác mạc.</b>

“Nguồn: khoa Giác mạc Bệnh viện Mắt, Christina Donaghy, Rajesh Fogla”<small> 8,12,13</small>

Chú thích: (A) Nốt khâu đầu tiên của mảnh ghép xuyên; (B): Nốt khâu mảnhghép thứ hai; (C) 4 nốt chính đầu tiên của mảnh ghép; (D) Rửa nhày tiền phòng saukhi khâu mảnh ghép được 8 – 12 nốt; (E) Mảnh ghép xuyên được khâu với 16 nốtđơn và kiểm tra kín bờ mảnh ghép bằng que nhuộm Fluorescein; (F) Khâu mảnhghép bằng nốt liên tục; (G) Dấu hiệu kim cương sau khi khâu 4 nốt mảnh ghép; (H)Kĩ thuật khâu mảnh ghép trong ghép lớp trước sâu bằng nốt đơn và nốt liên tục; (I)Ghép giác mạc nhân tạo Boston Kpro típ 1.

- Khâu mảnh ghép vào giác mạc người nhận: có nhiều cách khâu mảnh ghépnhưng khâu 16 nốt đơn hoặc 8 – 12 nốt đơn và nốt liên tục là hai kĩ thuật

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

thường sử dụng (Hình 1.4E, F). Pince Polack giúp mảnh ghép khơng nghiênglật khi khâu nốt đầu tiên ở hướng 12 giờ (Hình 1.4A). Nốt thứ hai ở vị trí 6 giờlà nốt quan trọng nhất khi ảnh hưởng tới toàn bộ phân bố độ căng áp của mảnhghép về sau (Hình 1.4B) và sau khi hồn thành 4 nốt chỉ chính, dấu hiệu kimcương xuất hiện cho thấy các nốt chỉ đã siết đủ lực (Hình 1.4C). Sau khi hồnthành 6 – 8 nốt chỉ, tiến hành rửa nhày tiền phòng tránh biến chứng tăng áp saumổ (Hình 1.4D). Độ sâu nốt chỉ khoảng 80 – 90% bề dày mảnh ghép, tránhtrường hợp đi toàn bộ bề dày có thể gây rị dịch đường chỉ sau mổ. Tiến hànhvùi chỉ và kiểm tra sự kín mép vết mổ bằng que Fluorescein (Hình 1.4E).

Do thay thế tồn bộ bề dày giác mạc nên ghép xuyên có chỉ định rộng rãi nhấttrong ghép giác mạc. Có nhiều cách phân nhóm chỉ định ví dụ phân loại của hiệphội Ngân hàng Mắt Hoa Kỳ với 14 nhóm (Bảng 1.1).<small>7</small> Việc phân nhóm chi tiếttrong dữ liệu nghiên cứu sẽ là tiền đề cho các nghiên cứu phân tích gộp có giá trịlớn về xu hướng trong chỉ định ghép.

<b>Bảng 1.1: Chỉ định ghép giác mạc theo Ngân hàng Mắt Hoa Kỳ.</b>

“Nguồn: Hiệp hội Ngân hàng Mắt Hoa Kỳ, 2022”<small>7</small>

K. Viêm loét giác mạc không nhiễm trùng hoặc thủngL. Các nguyên nhân khác làm biến dạng giác mạc

M. Các nguyên nhân khác gây rối loạn chức năng nội mô

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Z. Không rõ chẩn đốn, khơng đặc hiệu

Bài tổng quan hệ thống của Mario Matthaei và cs. cho thấy viêm loét giác mạc đãvà vẫn đang là nguyên nhân hàng đầu cho ghép xuyên tại châu Á (chiếm 32,3%, xuhướng tăng theo năm với p < 0,05).<small>14</small>

Bệnh lý giác mạc bọng sau mổ thuỷ tinh thểcó hoặc khơng có đặt kính nội nhãn, ghép lại là các nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao tiếptheo; lần lượt là 15,5% và 11,1% (Hình 1.5). Chấn thương cũng là nguyên nhânthường gặp (8,8%). Ngược lại, tại các nước phát triển, nhóm nguyên nhân thối hốnhư giác mạc chóp chiếm tỉ lệ cao (24,2% tại châu Âu và 33,2% tại Australia). Sẹogiác mạc do Herpes cũng là nguyên nhân quan trọng với tỉ lệ từ 3 – 24%. Chươngtrình ghép giác mạc tại Australia với dữ liệu trên 26.924 mảnh ghép tính đến 2022cho thấy giác mạc chóp, ghép lại và bệnh lý giác mạc bọng là 3 chỉ định hàng đầutrong ghép xuyên với tỉ lệ lần lượt 30%; 27% và 17%.¹⁵

<b>H nh 1.5: Chỉ định ghép giác mạc xuyên từ 1980 đến 2014 theo châu lục.</b>

“Nguồn: Mario Matthaei, 2017”<small>14</small>

Thành công của ghép giác mạc phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó quan trọngnhất là chỉ định và phương pháp mổ. Trong mục tiêu ghép quang học, tiêu chuẩnchính đánh giá thành cơng là độ trong của mảnh ghép và thị lực tăng ít nhất haihàng sau mổ. Ghép xuyên có kết quả thị lực dao động nhất trong các phương pháp

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

ghép và thị lực tối đa thường chỉ đạt được sau nhiều tháng tới vài năm. Tuỳ thuộcvào chỉ định phẫu thuật mà tỉ lệ thành công của ghép xuyên dao động từ dưới 50%tới 95% theo nhiều nghiên cứu (Bảng 1.2).<small>16-18</small>

Châu Á có tỉ lệ sống còn mảnh ghépxuyên thấp hơn trung bình tồn cầu (Biểu đồ 1.2), có thể do tỉ lệ ghép trên đốitượng nguy cơ cao nhiều hơn.<small>19</small>

<b>Bảng 1.2: Tiên lượng thành công sau ghép giác mạc xuyên của một số bệnh lý.</b>

“Nguồn: John E. Sutphin, 2009”<small>20</small>

<b>Rất tốt (> 90%) Tốt (80-90%) Trung bình (50-80%) Thấp (< 50%)</b>

 Giác mạc chóp Loạn dưỡng

 Loạn dưỡng hạt Loạn dưỡng nội

 Fuchs giai đoạnsớm

Bệnh lý giácmạc bọng cóhoặc khơng cóđặt kính

Loạn dưỡngdạng đốmSẹo do HerpesHội chứng nội

mô giác mạcmống mắt

 Giác mạc cầu Loạn dưỡng nội mô

bẩm sinh

 Đục giác mạc ở trẻem

 Bỏng giai đoạn nhẹ

 Pemphigoid Hội chứng

Stevens-JohnsonThất bại mảnh

ghép nhiều lầnKhiếm dưỡng

thần kinh

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>Biểu đồ 1.2: Tỉ lệ sống còn trung b nh ghép xuyên theo châu lục.</b>

“Nguồn: Sana Qureshi, 2023”<small>19</small>

<b>1.3 Phẫu thuật ghép lớp trước sâu</b>

Ghép lớp trước là kĩ thuật thay thế lớp Bowman và nhu mô bệnh lý. Ghép lớptrước sâu phổ biến hiện nay lấy đi khoảng 75 – 90% nhu mô người nhận.<small>21</small> Đây làmột kĩ thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm. Các bước phẫuthuật chính gồm:

- Loại bỏ nhu mô trước: kĩ thuật định tâm, xác định kích thước vùng giác mạccần thay thế và khoan giác mạc người nhận tương tự ghép xuyên. Tuy nhiên chỉkhoan khoảng 1/2 bề dày nhu mô (150 – 200 µm), sau đó tách bỏ lớp nhu mơtrước này (Hình 1.6A). Kích thước khoan giác mạc người bệnh khơng nên q8,5 mm vì sẽ khó tạo bóng hơi để bóc tách màng Descement ra khỏi nhu mơ.- Bóc tách lớp nhu mơ sau khỏi màng Descemet: Tạo bóng khí lớn “Big Bubble”

là kĩ thuật phổ biến hiện nay. Kim 27G được gắn với ống khí 5 mL đi vào nềnnhu mơ sâu (Hình 1.6B, C), sau đó bơm khí tạo bóng khí lớn. Bóng khí loại 1có đặc điểm vòng màu trắng lan ra từ trung tâm và khơng vượt q 8,5 mm, sẽbóc tách theo mặt phẳng trong nhu mô để lại một phần rất mỏng lớp nhu môgắn với màng Descemet và nội mô (độ dày dưới 80 µm) (Hình 1.6D-F).<small>22</small>

Khoảng 18 – 55% trường hợp khơng hình thành được bóng khí lớn và tỉ lệ 5,5 –

<b><small>020406080100</small></b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

27,3% có biến chứng thủng màng Descemet.<small>23</small> Việc tiếp tục kĩ thuật ghép lớptrước sâu hoặc chuyển sang ghép xuyên tuỳ thuộc vào mức độ rách và kinhnghiệm phẫu thuật viên. Nếu vùng rách vào 5 – 6 mm trung tâm và quá 2 – 3cung giờ thì nên chuyển sang ghép xuyên. Biến chứng tiền phịng đơi có thểxuất hiện nếu rách Descemet lớn hoặc cịn sót nhày ở mặt phân cách.

- Cắt bỏ lớp nhu mô sâu: sau khi tạo bóng khí phân tách, dùng dao rạch nhanhmột đường nhỏ ở trung tâm để tiến hành cắt bỏ lớp nhu mô sâu (Hình 1.6G). Cóthể bơm nhày phủ bề mặt và chủ động làm giảm áp lực tiền phòng để tránh việcmàng Descemet đột ngột bung tới trước và rách do chạm đầu lưỡi dao. Thườngdùng kéo đầu tù cắt từng góc phần tư lớp nhu mơ cịn lại (Hình 1.6H, I).

- Chuẩn bị mảnh ghép: khác với ghép xuyên, trong ghép lớp trước sâu kính thướcmảnh ghép người hiến thường bằng kích thước giác mạc bị khoan bỏ của ngườinhận do màng Descemet người nhận vẫn toàn vẹn. Điều này sẽ làm giảm độ cậnthị sau mổ. Mảnh ghép sẽ được đặt với lớp nội mô hướng lên trên, lột bỏ màngDescemet và khoan tương tự như kĩ thuật đã trình bày trong ghép xuyên ở trên.- Khâu mảnh ghép nhu mô vào nền giác mạc người nhận: kĩ thuật khâu tương tự

ghép giác mạc xuyên (Hình 1.4G, H).

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>H nh 1.6: Các bước chính trong ghép lớp trước sâu.</b>

“Nguồn: Donald Tan, 2009”<small>24</small>

Chú thích: (A) Loại bỏ nhu mô trước; (B) và (C) Đi kim 27G vào nền nhu mơsâu; (D) – (F): Bơm khí vào nền nhu mơ tạo bóng khí phân tách; (G) Dùng dao rạch1 đường nhỏ vào lớp nhu mô mới được phân tách thêm; (H) và (I) Cắt bỏ lớp nhumô sâu theo từng góc phần tư.

Ghép lớp trước sâu là tiêu chuẩn vàng cho các bệnh lý thối dưỡng giãn phìnhnhư giác mạc chóp, giác mạc cầu hoặc loạn dưỡng trong nhu mô (dạng hạt, dạnglưới, Avellino, v.v.) khi thời gian sống kì vọng người bệnh cịn dài. Ghép lớp trướcsâu bảo tồn được lớp nội mơ bình thường của người bệnh. Trong tổng số 1.230 caghép lớp trước sâu trong năm 2022 theo Ngân hàng Mắt Hoa Kỳ, nhóm ngunnhân giãn phình/mỏng giác mạc chiếm nhiều nhất với 23,9%.<small>7</small>

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của Christin Henein và cs. cho thấy khơngcó sự khác biệt về thị lực và độ tương đương cầu sau mổ giữa ghép xuyên và ghép

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

lớp trước sâu trên bệnh lý giác mạc chóp.<small>25</small> Thêm vào đó, ghép lớp trước sâu cònvượt trội với tỉ lệ mất tế bào nội mô là 22,3% sau 5 năm so với 50,1% của ghépxuyên (p < 0,0001). Nghiên cứu hồi cứu của Anshu Arundhati trên 362 ca ghép lớptrước sâu và 307 ca ghép xuyên cho thấy tỉ lệ sống còn mảnh ghép lớp trước sâu saughép 1 năm là 95,8% và ổn định liên tục từ năm thứ 5 tới năm thứ 10 với tỉ lệ93,8%. Trong khi đó, tỉ lệ sống cịn mảnh ghép xun sau năm thứ 5 và năm thứ 10lần lượt là 80,4% và 72,0%, khác biệt này có ý nghĩa thống kê.<small>26</small>

<b>1.4 Phẫu thuật ghép giác mạc nhân tạo</b>

Ghép giác mạc nhân tạo cũng thay thế toàn bộ chiều dày giác mạc giống ghépxuyên tuy nhiên có sự xuất hiện của các cấu trúc có vật liệu phi sinh học liên kết vớimảnh ghép. Ghép Boston Keratoprosthesis típ 1 là kĩ thuật được thực hiện tại Bệnhviện Mắt. Cấu tạo của Boston Kpro típ 1 gồm có: tấm trước làm bằng PolymethylMethacrylate với trung tâm 3 – 3,5 mm mang chức năng quang học gắn với mộtcuống nhỏ; tấm sau làm bằng Titanium kích thước 7 hoặc 8,5 mm (loại kinh điển)hoặc 7,75 mm (Lucia) với thiết kế dạng lỗ trống để tăng khả năng tiếp xúc của thuỷdịch với giác mạc.<small>27</small>

Độ cong của tấm trước được cá thể hố theo cơng suất khúc xạcủa mắt. Trong trường hợp người bệnh được lấy thuỷ tinh thể khơng đặt kính nộinhãn, tổng cơng suất được tính dựa trên chiều dài trục nhãn cầu. Giác mạc ngườicho sẽ được kẹp giữa tấm trước và tấm sau giống bánh sandwich (Hình 1.7B-D). Bộba khối này được liên kết chắc chắn nhờ vịng khố (dạng kinh điển) hoặc nhờ kherãnh ở tấm sau (dạng mới).

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>H nh 1.7: Cấu tạo Boston Keratoprosthesis típ 1 (Lucia).</b>

“Nguồn: khoa Giác mạc Bệnh viện Mắt, 2022”<small>12</small>

Chú thích: (A) Mảnh ghép được khoan thêm ở 3 mm trung tâm; (B) – (D) Quátrình gắn tấm trước và tấm sau của vật liệu nhân tạo vào mảnh ghép giác mạc.

<b>H nh 1.8: Các phẫu thuật phối hợp ghép giác mạc.</b>

“Nguồn: khoa Giác mạc Bệnh viện Mắt, Christopher Starr”<small>12,28</small>

Chú thích: (A) Lấy thuỷ tinh thể bằng phương pháp tán nhuyễn qua sóng siêu âm(Phaco); (B) Lấy thuỷ tinh thể bằng phương pháp ngồi bao; (C): Lấy kính nội nhãn

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

ra ngồi; (D) Khâu tạo hình mống; (E) Cắt dịch kính; (F) đặt thiết bị dẫn lưu vanAhmed.

Kĩ thuật ghép Boston Kpro típ 1 về cơ bản giống ghép xuyên. Điều khác biệt củaKpro nằm ở phần chuẩn bị mảnh ghép với phần 3 mm trung tâm được khoan bỏ đểgắn mảnh ghép vào tấm trước (Hình 1.7A, B). Bệnh nhân bắt buộc phải lấy thuỷtinh thể, có thể đặt hoặc khơng đặt kính nội nhãn. Ngồi ra, đặt thiết bị dẫn lưu (vídụ van Ahmed) thường được thực hiện phối hợp do biến chứng glôcôm sau mổ(Hình 1.8F). Việc đặt van không làm tăng các biến chứng trong phẫu thuật.²⁹ Cácphẫu thuật khác như tạo hình mi mắt, cắt dịch kính cũng thường được thực hiệnphối hợp (Hình 1.8E).

Giác mạc nhân tạo Boston Kpro típ 1 thường được chỉ định trong trường hợp thấtbại ghép xuyên nhiều lần, sẹo đục giác mạc có suy tế bào gốc vùng rìa (bỏng, chấnthương, tật khơng mống mắt), bệnh lý tự miễn nặng (hội chứng Stevens – Johnson,Pemphigoid thể mắt). Các bệnh lý có tỉ lệ thất bại cao nếu ghép xuyên như sẹo tânmạch sâu, loét khiếm dưỡng thần kinh hoặc viêm loét do herpes có thể được cânnhắc ghép giác mạc nhân tạo ngay lần đầu. Tuy nhiên, các yếu tố như tiên lượng thịlực sau ghép, bệnh đồng mắc, khả năng cam kết của người bệnh tái khám và theodõi suốt đời cũng ảnh hưởng lớn tới quyết định ghép giác mạc nhân tạo. Tác giảAnthony Aldave báo cáo trên 113 trường hợp ghép Boston Kpro típ 1, trong đó thấtbại mảnh ghép và bỏng hoá chất là hai chỉ định hàng đầu chiếm 71% số nguyênnhân.³⁰ Một nghiên cứu hồi cứu ở 5 trung tâm tại Mỹ với 139 mắt ghi nhận 27,3%trường hợp ghép Boston Kpro típ 1 nguyên phát, với 23% do bệnh lý bề mặt nhãncầu; 12,9% do bất thường bẩm sinh và 12,2% do viêm loét nhiễm trùng.<small>31</small>

Do Boston Kpro có trục quang học trong suốt và không bị ảnh hưởng bởi độ loạnthị, thị lực sau mổ thường cải thiện rõ rệt trong thời gian ngắn. Các nghiên cứu báocáo thị lực trước mổ dưới 20/200 ở hơn 80% số bệnh, và sau mổ thường lớn hơnbằng 20/200 ở ít nhất 40% số bệnh nhân.<small>29,30,32,33</small>

Một nghiên cứu đa trung tâm chothấy hơn một nửa số bệnh nhân duy trì được thị lực trên 1/10 sau 7 năm.<small>31</small>

Về tỉ lệlưu giữ được mảnh ghép theo thời gian, Divya Srikumaran và cs. ghi nhận tỉ lệ này

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

là 94% và 89% sau 1 năm và 2 năm.<small>34</small> Một nghiên cứu lâu hơn ghi nhận tỉ lệ lưu giữmảnh ghép là 67% sau 7 năm.<small>31</small>

Nguyên nhân gây thất bại thường gặp nhất lànhuyễn mô gây tống xuất mảnh ghép, bội nhiễm, màng sau giác mạc.

<b>1.5 Ghép giác mạc nội mơ có lột màng Descemet</b>

Ghép nội mơ là kĩ thuật tiên tiến hiện nay với hai phương pháp DSEK và DMEK.Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK) là kĩ thuật loại bỏ chọn lọclớp tế bào nội mô và màng Descemet người bệnh và thay thế bằng mảnh ghép chứahai lớp tương ứng và một phần nhu mô phía trước. Ngày nay mảnh ghép DSEKthường được cắt sẵn bởi ngân hàng Mắt bằng dao tạo vạt microkeratome hoặc laserfemtosecond nên có thêm thuật ngữ “automated” vào tên gọi DSAEK. Từ nay trởvề sau chúng tôi xin dùng thuật ngữ DSAEK. Dao tạo vạt giúp bề mặt nhu mô saucắt trơn láng và mảnh ghép có thể đạt kích thước siêu mỏng dưới 100 µm. Từngngân hàng sẽ có các u cầu cụ thể để đảm bảo chất lượng mảnh ghép. Một cáchtổng quát, mảnh ghép DSAEK càng mỏng thì hiệu quả thị lực càng tốt.<small> 35</small>

Số lượngtế bào nội mô mảnh ghép nên lớn hơn 2.000 tế bào/mm<small>2</small>.³⁶ Thời gian từ lúc ngườihiến mất đến lúc giác mạc được bảo quản nên dưới 12 giờ. Thời gian sử dụng mảnhghép được tính từ lúc lấy giác mạc đến lúc ghép trên bệnh nhân. Theo nghiên cứu“Cornea Preservation Time Study” tỉ lệ sống còn của mảnh ghép sau 3 năm giảmnhẹ nếu thời gian sử dụng mảnh ghép lớn hơn 11 ngày (89% so với 95,3% nếu thờigian này dưới 7 ngày và 93,8% nếu từ 8 – 11 ngày, p < 0,01).³⁷ Các thì chính trongphẫu thuật ghép nội mơ DSAEK bao gồm:

- Chuẩn bị giác mạc bệnh nhân: biểu mô phù bọng lỏng lẻo được lột bỏ để tạotrường quan sát trong hơn và đánh dấu đường kính vùng giác mạc bệnh lý cầnthay thế ở phía mặt biểu mơ (Hình 1.9A). Tạo 2 – 3 hầm phụ bằng dao 15<small>o</small>, đặtđinh nước duy trì ổn định tiền phịng (Hình 1.9B). Mở kết mạc phía rìa trênhoặc thái dương sau đó tạo hầm củng mạc cách rìa 1 – 2 mm, dài khoảng 3 – 5mm tuỳ phương pháp đưa mảnh ghép vào tiền phịng (Hình 1.9C). Tiến hành lộtbỏ màng Descemet người bệnh bằng Sinsky ngược với đường kính nằm trongvùng đánh dấu ở mặt biểu mơ trước đó khoảng 1 – 2 mm (Hình 1.9D). Có thể

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

làm dưới nhày, nước hoặc khí. Khí tạo độ tương phản tốt nhất giúp quan sát rõlớp màng trong suốt cần lột cịn nhày có ưu điểm ổn định tiền phòng tốt nhưngcần phải rửa sạch để tránh sót nhày ở giao diện nhu mơ khiến mảnh ghép khôngáp sau mổ.

- Chuẩn bị mảnh ghép: kích thước mảnh ghép DSAEK định cắt sẽ nhỏ hơn bằngkích thường vùng lột bỏ màng Descemet trên người bệnh, thường từ 8 – 9 mm.Kích thước mảnh ghép lớn mang được nhiều tế bào lành hơn, tuy nhiên mảnhghép sẽ khó trải ra trong tiền phịng, nguy cơ dính chạm vào mống mắt chu biêngây viêm dính và mất tế bào nội mô. Tại Bệnh viện Mắt, mảnh ghép DSAEK đãđược ngân hàng Mắt chuẩn bị sẵn với độ dày dao động từ 70 – 150 µm. Kĩ thuậtcắt mảnh ghép tương tự như kĩ thuật đề cập trong ghép xuyên.

- Đưa mảnh ghép vào trong tiền phịng: Từ thì này trở về sau, mọi thao tác cầnđặc biệt lưu tâm để bảo vệ và giảm thiểu động chạm nội mô mảnh ghép tối đa.Mảnh ghép được đưa vào tiền phòng bằng nhiều phương pháp. Dùng kim đâm“hờ” bờ ngoại vi mảnh ghép sau đó trượt mảnh ghép từ hầm củng mạc vào tiềnphịng (Hình 1.9E). Lưu ý kích thước hầm cần đủ rộng (khoảng 5 – 6 mm) đểkhông kẹt mảnh ghép, mặt nội mơ hướng xuống do đó cần lót trải một lớp nhàyđể bảo vệ nội mô. Kĩ thuật kinh điển dùng panh chuyên dụng gấp mảnh ghép lại(thường tỉ lệ 60/40) và đẩy nhanh vào tiền phịng (Hình 1.9E). Có thể dùng chỉbắt ở phía đầu dẫn của mảnh ghép và kéo mảnh ghép vào trong tiền phịng từphía hầm đối diện. Ngồi ra có thể dùng các dụng cụ chun dụng như mángBusin. Mảnh ghép ban đầu với mặt nội mô hướng lên trên sẽ được kéo vàokhn ở phía đầu máng, uốn cong với mặt nội mơ nằm trong (Hình 1.9G).Máng được lật úp lại để khi đưa vào tiền phịng, mặt nội mơ thực sự sẽ nằm ởdưới. Sau khi đưa máng tới sát hầm 3,2 mm (thường phía mũi), một panh ở phíahầm đối diện băng ngang qua tiền phịng kéo mảnh ghép vào trong (Hình 1.9H).Đây là các kĩ thuật được áp dụng tại Bệnh viện Mắt. Ở mắt người châu Á, tiềnphòng chật chội và áp lực dịch kính phía sau cao là yếu tố nguy cơ gây tống

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

xuất mảnh ghép hoặc kẹt mảnh ghép ở mép mổ. Cần khâu đóng nhanh hầmcủng mạc và giữ tiền phòng ổn định để ngăn ngừa biến chứng này.

- Mở và cố định mảnh ghép vào nền nhu mô: mảnh ghép DSAEK có độ dàytương đối nên việc mở hồn tồn mảnh ghép trong tiền phịng ít gặp khó khăn.Sau khi định tâm mảnh ghép, tiến hành bơm bóng hơi lớn vào tiền phịng (giữnhãn áp khoảng 40 – 60 mmHg trong 10 phút), mảnh ghép sẽ áp vào nhu mơphía trước (Hình 1.9I). Sau đó trao đổi dịch khí để ngừa biến chứng tăng áp dobóng khí lớn làm nghẽn đồng tử.

<b>H nh 1.9: Kĩ thuật ghép nội mô DSAEK.</b>

“Nguồn: khoa Giác mạc Bệnh viện Mắt, 2022”<small>12</small>

Chú thích: (A) Đánh dấu kích thước ở mặt biểu mô, đặt đinh nước duy trì tiềnphòng; (B) Tạo 2 – 3 hầm giác mạc phụ; (C) Tạo hầm chính; (D) Dùng Sinskyngược lột bỏ màng Descemet người bệnh; Kĩ thuật đưa mảnh ghép DSAEK vào tiềnphòng (E) dùng kim, (F) dùng panh, (G) và (H) dùng máng Busin; (I) Bơm hơi tiềnphòng để áp mảnh ghép vào nền nhu mơ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Nhóm bệnh lý làm giảm số lượng và/hoặc chất lượng tế bào nội mô là mục tiêucủa các kĩ thuật ghép chọn lọc DSAEK và DMEK, đặc biệt khi tổn thương nhu mơphía trước tối thiểu. Ghép nội mơ có ưu điểm bảo tồn cấu trúc nhãn cầu, thời gianhồi phục nhanh và giảm tỉ lệ thải ghép so với ghép xuyên.<small>35,38</small> Trong loạn dưỡng nộimô (bao gồm loạn dưỡng nội mô Fuchs, loạn dưỡng đa hình thái mặt sau PPMD,loạn dưỡng nội mơ bẩm sinh CHED), số ca được ghép giác mạc nội mô gấp 17 lầnsố ca được điều trị bằng ghép xuyên theo EBAA năm 2022.<small>7</small> Tại Anh, trong năm2022 có 3529 ca ghép giác mạc với số ca ghép nội mô DMEK, ghép nội môDSAEK và ghép xuyên lần lượt chiếm tỉ lệ 34,6%; 28,4% và 27,6%.<small>39</small> Chỉ địnhthường gặp nhất là loạn dưỡng nội mô Fuchs và bệnh lý giác mạc bọng sau mổTTT. Ngoài ra, trường hợp thất bại mảnh ghép xun do suy tế bào nội mơ có thểđược điều trị bằng ghép nội mô thay thế.

Ghép nội mô tuy xuất hiện muộn nhất nhưng lại cho thấy hiệu quả điều trị vượttrội. Dữ liệu từ các chương trình ghép giác mạc quốc gia của Hà Lan, Singapore,Australia ghi nhận tỉ lệ sống sót của mảnh ghép DSAEK sau 5 năm lần lượt là93,4%; 74,8% và 56%. Francis Price báo cáo nghiên cứu trên đoàn hệ 350 ca ghépDSAEK của 290 bệnh nhân trong 15 năm ghi nhận tỉ lệ thất bại mảnh ghép sau 5,10, 15 năm lần lượt là 7%, 16% và 23%, đặc biệt với chỉ định ghép do loạn dưỡngFuchs, tỉ lệ sống sót lên tới 81%.<small>40</small>

Mảnh ghép DSAEK siêu mỏng (<100 µm) cũngcho kết quả sống sót 94,2% sau 5 năm theo tác giả Silvana Madi.<small>41</small> Về thị lực saumổ, DSAEK mang lại thị lực chỉnh kính tối đa không thua kém hoặc nhỉnh hơnghép xuyên nhưng có thời gian hồi phục nhanh hơn và tỉ lệ loạn thị thấp hơn.

<b>1.6 Ghép giác mạc nội mô màng Descemet</b>

Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) là kĩ thuật tiên tiến đượcphát triển từ 2006 bởi Gerrit Melles mang lại hiệu quả vượt trội về chất lượng thịgiác, thời gian hồi phục và tỉ lệ thải ghép. Mảnh ghép DMEK chỉ chứa nội mô vàmàng Descemet người cho. Tuy vậy DMEK là kĩ thuật khó và khác biệt đáng kể vớiDSAEK ở các bước:

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

- Tạo hầm tiền phịng (Hình 1.10A): độ dài hầm thường ngắn hơn hầm trong phẫuthuật DSAEK và hầm chính chỉ khoảng 2,4 – 3,2 mm do mảnh ghép DMEK cóthể chứa gọn trong các ống pipet hoặc đầu nhựa của súng bắn kính nội nhãn.- Lột màng Descemet người bệnh: đường kính màng Descemet người bệnh cần lột

thường lớn khoảng 8 - 9 mm (Hình 1.10B) và đảm bảo lớn hơn đường kính mảnhghép DMEK để tránh chồng bờ mảnh ghép vào màng Descemet ngoại vi gâybong mảnh ghép sau mổ. Ngồi ra, chu biên mảnh ghép cũng cần nằm phía trongcủa bất kì đường hầm giác mạc nào để giảm thiểu tối đa nguy cơ mảnh ghépkhông áp vào nền nhu mô.

- Chuẩn bị mảnh ghép: có nhiều kĩ thuật bóc tách màng Descemet và nội mô ngườicho như lấy như bằng tay (kĩ thuật SCUBA, Yogurt, v.v.) hoặc lóc tách bằngkhí/dịch, tuy nhiên tỉ lệ thất bại cao từ 5 – 20% do rách màng Descemet. Hiệnnay các mảnh ghép DMEK có thể được chuẩn bị trước bởi ngân hàng Mắt. Mảnhghép được khoan theo kích thước yêu cầu, được nhuộm với trypan blue, đượcđánh dấu mực định hướng chiều mảnh ghép ở mặt nhu mô (thường dùng chữ cáinhư F, S, P, v.v.) và đưa vào ống chuyên dụng như ống John, Geuder, Melles,v.v. (Hình 1.10C-F).⁴² Bệnh viện Mắt sử dụng mảnh ghép đã được xử lý sẵn,điều này làm giảm áp lực cho phẫu thuật viên và rút ngắn thời gian phẫu thuật.- Định hướng mảnh ghép: đây là yếu tố rất quan trọng và khác biệt trong ghép

DMEK. Biến chứng lật ngược mảnh ghép khi nội mô mảnh ghép áp vào nền nhumô người nhận sẽ gây thất bại nguyên phát. Mắt người Á Đơng có sắc tố mốngđậm càng khiến cho việc quan sát chiều mảnh ghép trở nên khó khăn. HarminderDua đã chứng minh mảnh ghép DMEK luôn luôn cong lại về phía nhu mơ haymặt nội mơ ln hướng ra ngoài là do lớp ngay trước màng Descemet (lớp Dua)có tỉ lệ elastin cao.<small> 43</small>

Ngược lại, trong ghép DSAEK mặt nội mô được chủ độnggấp hoặc cuộn vào trong để giảm thiểu tác động từ bên ngoài. Do đó, các thao tácvới mảnh DMEK cần tối đa hố tiêu chí khơng chạm “no-touch technique” ở tấtcả các thì. Một số kĩ thuật giúp định hướng mảnh ghép: đánh dấu chữ cái ở mặtnhu mơ (đã trình bày ở trên), quan sát 2 ánh phản xạ ở nếp cuộn của mảnh ghép,

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

dấu Moutsouris, làm dấu cắt ở chu biên, hoặc chiếu đèn nội nhãn và AS-OCTtrong mổ, v.v..<small>44</small>

Trước khi bơm mảnh ghép vào tiền phịng (Hình 1.10G), cần đểmảnh ghép ngửa lên ở dạng cuộn 2 lần theo kĩ thuật Veldman. Điều này giúpviệc mở mảnh ghép dễ dàng hơn.

- Cắt mống chu biên: để ngăn ngừa biến chứng nghẽn đồng tử do bóng hơi lớn (hộichứng Urrets-Zavalia), cắt mống chu biên được thực hiện thường quy quanhhướng 6 giờ. Điều này có thể thực hiện trước phẫu thuật bằng Laser Yag hoặctrong mổ với dao, đầu cắt dịch kính hoặc chỉ bằng sinsky.

- Mở mảnh ghép trong tiền phòng: trái ngược với ghép DSAEK, việc mở mảnhghép DMEK đơi khi rất khó khăn và các thao tác chủ yếu được thực hiện ở bềmặt giác mạc, hạn chế thao tác trực tiếp vào mảnh ghép. Tuổi người hiến giácmạc nên từ 50 đến 75 tuổi, vì tuổi càng trẻ mảnh Descemet cuộn càng chặt khótrải ra hơn.<small>45</small>

Phương pháp của tác giả Veldman giúp nhận biết các hình thái gấpchính của mảnh DMEK như cuộn 1 vòng, cuộn 2 vòng, nếp gấp đơn giản, nếpgấp xe điếu (taco), dạng bó hoa (bouquet), dạng origami. Từ đó, bằng các kĩthuật giữ, nhấn, thả với kim cannula sẽ giúp trải mảnh ghép ra trong tiền phịng(Hình 1.10H). Sau khi mảnh ghép được trải toàn bộ và định tâm, tiến hành bơmhơi nhẹ nhàng, bóng hơi căng đều trong 10 phút ở áp lực 40 – 60 mmHg sẽ giúpmảnh ghép áp vào nền nhu mơ bệnh nhân (Hình 1.10I).

Chỉ định ghép nội mô DMEK tương tự DSAEK. Việc chọn lựa giữa DSAEK vàDMEK phụ thuộc vào nhiều yếu tố: nguồn mô sẵn có, trình độ phẫu thuật viên vàđặc điểm giác mạc bệnh nhân. DMEK đúng về mặt giải phẫu giác mạc hơnDSAEK. Các nghiên cứu cho DMEK có tỉ lệ thải ghép thấp hơn, chất lượng thị giáctốt hơn, thời gian hồi phục nhanh hơn và dễ tiên đốn biến đổi cơng suất khúc xạhơn.<small>46</small>

Tuy vậy, nên ưu tiên DSAEK hơn DMEK trong các trường hợp như phẫutrường quan sát đục nhiều, dính mống chu biên rộng, mặt tiếp xúc của nhu mơ sauxơ sẹo, tiền phịng sâu như sau cắt dịch kính, mắt đã cắt bè củng mạc hoặc đặt vanAhmed.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>H nh 1.10: Kĩ thuật ghép nội mô DMEK.</b>

“Nguồn: khoa Giác mạc Bệnh viện Mắt, 2022”<small>12</small>

Chú thích: (A) tạo các hầm giác mạc; (B) Lột màng Descemet người bệnh bằngSinsky ngược dưới khí; Chuẩn bị mảnh ghép với các bước (C) và (D) lột màngDescemet mảnh ghép người cho, (E) cắt màng Descemet vừa lột theo kích thướctính toán và lột bỏ màng thừa ở chu biên, (F) đưa mảnh ghép vào ống pipet; (G)Bơm mảnh ghép vào tiền phòng; (H) Dùng các kĩ thuật ở bề mặt giác mạc để mởmảnh ghép trong tiền phòng; (I) Bơm hơi để áp mảnh ghép vào nền nhu mô.

Theo Jyh-Haur Woo và cộng sự,⁴⁷ mảnh DMEK có tỉ lệ sống cịn tốt nhất sau 5năm với 97,4%, so với mảnh ghép DSAEK là 78,4% và mảnh ghép xuyên là 54,6%.Ngoài ra, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 trong suốt thời gian theodõi. Nghiên cứu hồi cứu tại một trung tâm lớn tại Hà Lan trên 500 ca DMEK của395 bệnh nhân ghi nhận 97% mảnh ghép sống sót sau 3 năm và 96% mảnh ghépsống sót sau 8 năm.<small>48</small>

Tuy nhiên, DMEK là kĩ thuật mới ra đời từ 2006 nên cần

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

thêm thời gian để có các nghiên cứu theo dõi dài hạn. Nghiên cứu của RodriguezMora và cs. trên 418 bệnh nhân được phẫu thuật DMEK khơng có bệnh đồng mắctại mắt, 75% mắt có thị lực ≥ 20/25.<small>49</small>

Kruse và cs. phân tích 1700 mắt được phẫuthuật DMEK cho thấy sự hồi phục thị lực trong vịng 3 tháng với 95% có thị lực ≥20/40 trong đó 70% có thị lực ≥ 20/25.<small>50</small>

Hiện tại chương trình ghép giác mạc quốcgia của Australia có quy mơ lớn nhất trên thế giới lại ghi nhận thời gian sống còntốt nhất đối với ghép xuyên (Biểu đồ 1.3).<small>15</small> Kết quả trái ngược này có thể do sựkhác biệt về chất lượng mô, chỉ định và kĩ thuật ghép.

<b>Biểu đồ 1.3: Tỉ lệ sống cịn mảnh ghép theo từng kĩ thuật.</b>

“Nguồn: chương trình ghép giác mạc của Australia, 2022”<small>15</small>

<b>1.7 Biến chứng ghép giác mạc1.7.1 Thải ghép giác mạc</b>

Đặc ứng miễn dịch của giác mạc là một trong những lý do giải thích cho tỉ lệthành công cao trong ghép giác mạc. Thứ nhất, giác mạc là cấu trúc khơng có mạchmáu và bạch huyết do biểu mơ giác mạc có các chất hồ tan như VEGFR-1,-2,-3,VIP, TGF-β giúp chống tân tạo mạch, kìm nén miễn dịch. Thứ hai là hàng rào máunhãn cầu tại thể mi kiểm soát các chất, tế bào viêm xuất hiện trong tiền phịng. Thứba, các tế bào trình diện kháng nguyên xuất hiện thưa thớt, chỉ ở vùng ngoại vi củagiác mạc và bị kích thích gây chết tế bào theo chu trình bởi Fas Ligand được biểuhiện liên tục. Sự xuất hiện của tế bào T điều hoà giúp ức chế hoạt động của các tế

<b><small>0123456789 10 110</small></b>

<b><small>20406080100</small></b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

bào T gây độc tế bào và APC.<small>51</small> Một số yếu tố làm mất đặc ứng miễn dịch của giácmạc từ đó làm tăng nguy cơ thải ghép bao gồm: viêm, tân mạch, tiền mẫn cảm trướcđây, mảnh ghép lớn sát rìa, nhiễm trùng. Các kháng nguyên lạ của mảnh ghép đượcphát hiện và hệ miễn dịch người nhận phản ứng lại và cần khoảng thời gian ít nhất 2tuần cho đợt thải ghép đầu tiên xảy ra. Thải ghép được chẩn đoán trên lâm sàng dựavào các biểu hiện tại biểu mô, nhu mô và nội mô mảnh ghép mà khơng có tại giácmạc người nhận (Hình 1.11) và/hoặc đáp ứng điều trị corticoid liều cao.

<b>H nh 1.11: Các dạng thải ghép giác mạc.</b>

“Nguồn: Maria Severin, 2000”<small>52</small>

Chú thích: (A) thải ghép biểu mơ; (B) thải ghép dưới biểu mô; (C): hoại tử nhumô cấp; (D) đường Khodadoust thải ghép nội mô.

Thải ghép vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây thất bại mảnh ghép. Ghép giácxuyên có tỉ lệ thải ghép cao nhất dao động từ 21 – 34% tuỳ nghiên cứu.<small>16,17,53</small>

Các kĩthuật ghép chọn lọc theo lớp đã làm giảm đáng kể tỉ lệ thải ghép ví dụ ghép lớptrước sâu (0,8 – 10,9%), ghép nội mô DSAEK (2,2 – 7,9%) và ghép nội mô DMEK(0,1 – 5%) theo bài tổng quan của tác giả Siyn Liu.⁵⁴ Cần phân biệt thải ghép vớicác nguyên nhân khác như suy tế bào nội mô mảnh ghép, viêm mủ nội nhãn, biểumơ tiền phịng và đặc biệt là tình trạng Herpes tái phát. Để điều trị thải ghép cần

</div>