đánh giá kết quả nong thực quản bằng bóng thủy tĩnh trên bệnh nhi hẹp miệng nói sau mổ teo thực quản

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>---TRẦN HUY HOÀNG</b>

<b>ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NONG THỰC QUẢN BẰNGBÓNG THỦY TĨNH TRÊN BỆNH NHI HẸP MIỆNG NỐI</b>

<b>SAU MỔ TEO THỰC QUẢN</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS.TS. TRƯƠNG NGUYỄN UY LINH</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì cơng trìnhnào khác.

<b>Tác giả luận văn</b>

<b>Trần Huy Hồng</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

1.2. Định nghĩa hẹp miệng nối thực quản ... 16

1.3. Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ ... 17

1.4. Chẩn đốn ... 17

1.5. Điều trị ... 19

1.6. Tình hình nghiên cứu ... 28

<b>CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 31</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 31

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 31

2.3. Đối tượng nghiên cứu... 31

2.4. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu ... 31

2.5. Biến số nghiên cứu và định nghĩa biến số... 32

2.6. Quy trình nong thực quản của bệnh nhi trong nghiên cứu ... 35

2.7. Công cụ và kỹ thuật thu thập dữ liệu ... 40

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

3.2. Kết quả nong thực quản ... 55

<b>CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 68</b>

4.1. Đặc điểm của bệnh nhi hẹp miệng nối sau mổ teo thực quản ... 68

4.2. Kết quả nong thực quản ... 75

<b>KẾT LUẬN ... 86</b>

<b>KIẾN NGHỊ ... 88TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>PHỤ LỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

stricture index

Endoscopicallystricture index

SI_END

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC CHỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT</b>

An International Network on EsophagealAtresia

Mạng lưới teo thực quản quốc tế

North American Society for PediatricGastroenterology, Hepatology andNutrition

Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡngNhi khoa Bắc Mỹ

The European Society for PediatricGastroenterology, Hepatology andNutrition

Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡngNhi khoa Châu Âu

Stricture index Chỉ số hẹp miệng nối thực quản

Radiologically stricture index Chỉ số hẹp miệng nối thực quản trên phimX-quang

Endoscopically stricture index Chỉ số hẹp miệng nối thực quản trên nội soitiêu hóa

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 1.1. Hội chứng VACTERL ... 5

Bảng 1.2. Phân loại teo thực quản theo Gross ... 6

Bảng 1.3. Phân nhóm nguy cơ theo Waterston ... 7

Bảng 1.4. Phân nhóm nguy cơ theo Okamoto (Spitz cải biên) ... 7

Bảng 2.1. Bảng điểm nuốt nghẹn ... 36

Bảng 2.2. Thống kê mô tả các biến số ... 41

Bảng 3.1. Khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản ... 46

Bảng 3.2. Hậu phẫu teo thực quản ... 48

Bảng 3.3. Biến chứng sau phẫu thuật teo thực quản ... 49

Bảng 3.4. Các dị tật đi kèm của trẻ hẹp miệng nối ... 50

Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng của trẻ hẹp miệng nối ... 52

Bảng 3.6. Đặc điểm miệng nối thực quản qua nội soi ... 56

Bảng 3.7. Số lần nong và thời gian nong ... 57

Bảng 3.8. Liên quan giữa số lần nong và thời gian nong với TNDDTQ ... 62

Bảng 3.9. Liên quan giữa số lần nong và thời gian nong với khoảng cách giữa hai túicùng thực quản ... 62

Bảng 3.10. Liên quan giữa số lần nong và thời gian nong với tình trạng căng miệng nốithực quản trong mổ ... 63

Bảng 3.11. Liên quan giữa số lần nong và thời gian nong với việc có hay khơng dẫnlưu khoang ngoài màng phổi trong mổ teo thực quản ... 63

Bảng 3.12. Đường kính miệng nối thực quản trong lần nong thực quản đầu tiên và lầnnong thực quản cuối cùng ... 65

Bảng 3.13. Tình trạng dinh dưỡng ở lần nong thực quản đầu tiên và lần nong thực quảncuối cùng ... 66

Bảng 4.1. Phân bố giới tính của bệnh nhi hẹp miệng nối sau mổ teo thực quản ... 68

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 4.2. Tỉ lệ căng miệng nối ở trong nước và trên thế giới ... 72

Bảng 4.3. Kết quả và biến chứng nong thực quản bằng que nong ... 78

Bảng 4.4. Kết quả và biến chứng nong thực quản bằng bóng thủy tĩnh ... 80

Bảng 4.5. Số lần nong trung bình giữa các nghiên cứu ... 82

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1. Tuổi phẫu thuật teo thực quản. ... 45

Biểu đồ 3.2. Tuổi bắt đầu nong thực quản. ... 51

Biểu đồ 3.3. Tiền sử nong thực quản. ... 52

Biểu đồ 3.4. Mức độ nuốt nghẹn. ... 53

Biểu đồ 3.5. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ hẹp miệng nối. ... 54

Biểu đồ 3.6. Kết quả nong thực quản với bộ nong bằng bóng thủy tĩnh. ... 58

Biểu đồ 3.7. Mức độ đáp ứng khi nong thực quản với bộ nong bằng bóng thủy tĩnh. .. 58

Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa số lần nong với thời điểm bắt đầu nong. ... 64

Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa thời gian nong với thời điểm bắt đầu nong. ... 65

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1. Hình ảnh “đồng hồ cát” trên X-quang thực quản cản quang ... 19

Hình 1.2. Một số dụng cụ nong thực quản thường gặp ... 20

Hình 1.3. Kỹ thuật nong bằng que nong Maloney ... 22

Hình 1.4. Kỹ thuật nong bằng que nong Savary-Gilliard ... 23

Hình 1.5. Kỹ thuật nong bằng bóng thủy tĩnh ... 24

Hình 2.1. Bóng nong và dụng cụ bơm có đồng hồ đo áp lực. ... 37

Hình 3.1. Hình ảnh miệng nối thực quản trên nội soi trước và sau khi nong ... 47

Hình 3.2. Hình ảnh “eo” tại vị trí miệng nối trên phim X-quang thực quản cản quang 55Hình 3.3. Hình ảnh hẹp khít miệng nối trên X-quang và nội soi thực quản ... 60

Hình 3.4. Hình ảnh rị khí-thực quản tái phát qua nội soi thực quản ... 61

Hình 4.1. Hình ảnh niêm mạc miệng nối thực quản qua nội soi thực quản ... 76

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Teo thực quản (TTQ) là dị tật bẩm sinh thường gặp, bao gồm sự gián đoạn lưu thôngcủa thực quản và có hoặc khơng kèm theo rị thực quản vào khí quản.¹ Trải qua 270năm sau mô tả đầu tiên về TTQ mới có trường hợp sống sót đầu tiên sau phẫu thuậtvào năm 1939.<small>2</small>

Phần lớn trẻ TTQ có thể được phẫu thuật một thì cột đường rò và nốithực quản tận-tận. Đối với các trường hợp hai túi cùng thực quản xa nhau khơng thểphẫu thuật một thì, đa số phẫu thuật viên nhi tiến hành mở dạ dày ra da sau đó phẫuthuật nối thực quản tận-tận trì hỗn, kéo dài thực quản, thay thế thực quản bằng đạitràng hoặc chuyển vị dạ dày.²

Hẹp miệng nối là biến chứng thường gặp sau mổ TTQ với tỉ lệ thay đổi từ 32% đến59%.³ TTQ đoạn dài là yếu tố tiên đoán hẹp miệng nối sau mổ, trong khi đó căngmiệng nối, xì miệng nối và trào ngược dạ dày-thực quản (TNDDTQ) được xem lànhững yếu tố nguy cơ quan trọng. Phương pháp hiệu quả và đơn giản để điều trị hẹpmiệng nối sau mổ TTQ là nong thực quản. Có hai phương pháp nong thực quản lànong bằng bóng và nong bằng que có dây dẫn hoặc khơng, mỗi phương pháp nong cónhững ưu điểm và nhược điểm riêng. Những biến chứng chính của nong thực quản baogồm thủng thực quản, chảy máu và hít sặc, trong đó biến chứng nghiêm trọng nhất làthủng thực quản.

Một số nghiên cứu trong nước về nong thực quản trên bệnh nhi hẹp miệng nối saumổ TTQ đã được thực hiện. Nghiên cứu của tác giả Lê Nguyễn Ngọc Diễm ⁴ cho thấynong thực quản bằng que nong Maloney và Tucker có tỉ lệ biến chứng còn cao, tỉ lệthủng thực quản là 5,5%, viêm phổi hít là 1,4% và tỉ lệ tử vong là 4,1%. Đối với nongthực quản bằng bóng hơi, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Lợi ⁵ báo cáo 89,5% bệnh nhicó số lần nong ≤ 3 lần, các triệu chứng lâm sàng giảm sau nong 24 giờ và 1 tháng có ýnghĩa thống kê, khơng có trường hợp nào có tai biến thủng thực quản. Tại Bệnh việnNhi Đồng 1 hiện đang sử dụng bóng thủy tĩnh trong điều trị bệnh nhi hẹp miệng nối

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

sau mổ TTQ.⁶ Gần đây nhất, tác giả Nguyễn Thị Bích Uyên ⁶ nghiên cứu trên 35 bệnhnhi hẹp thực quản được nong thực quản bằng bóng thủy tĩnh và bằng que nong cơ học.Kết quả cho thấy tỉ lệ thành công trên bệnh nhi hẹp miệng nối thực quản sau mổ TTQvà hẹp thực quản do hóa chất lần lượt là 95,8% và 60%, tuy nhiên tỉ lệ nong thất bạicịn cao (17,1%) và có 2 trường hợp bị thủng thực quản. Các nghiên cứu nước ngoài ^7-9về nong thực quản bằng bóng thủy tĩnh cũng cho các kết quả khác nhau. Vậy phươngpháp nong thực quản bằng bóng thủy tĩnh đang thực hiện tại Bệnh viện Nhi đồng 1 cótỉ lệ thành cơng và biến chứng là bao nhiêu trong điều trị hẹp miệng nối sau mổ TTQ?Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá “Kết quả nong thựcquản bằng bóng thủy tĩnh trên bệnh nhi hẹp miệng nối sau mổ teo thực quản”.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Tỉ lệ TTQ được ghi nhận là 1 trong 2.500 đến 3.500 trẻ sinh ra sống, ưu thế ở bé traichiếm tỉ lệ 55,7%.¹¹ Phần lớn các trường hợp là đơn lẻ, mặc dù tỉ lệ mắc bệnh cao hơnở các cặp song sinh.<small>12</small>

Bất thường nhiễm sắc thể được ghi nhận trong 6,6 – 10% bệnh nhi TTQ, trong đóliên quan nhiều nhất là tam bội nhiễm sắc thể 18 và các gen liên quan đã được tìm thấylà MYCN, CHD7 và SOX2.¹¹ Các yếu tố mơi trường có liên quan đến TTQ bao gồmviệc sử dụng methimazole trong thời kỳ đầu mang thai, sử dụng thuốc tránh thai kéodài, tiếp xúc với progesterone và estrogen, mẹ bị bệnh đái tháo đường và phơi nhiễmvới Thalidomide.¹¹ TTQ đôi khi được gặp trong hội chứng rượu bào thai và bệnhphenylketon niệu.¹¹

<i><b>1.1.2. Dị tật đi kèm</b></i>

Sự rối loạn sớm trong quá trình tạo cơ quan gây ra TTQ cũng ảnh hưởng đến các hệcơ quan khác. Hơn một nửa số bệnh nhi TTQ có dị tật bẩm sinh khác đi kèm và ít nhất18 hội chứng khác nhau đã được báo cáo.¹³

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Hội chứng thường gặp là hội chứng VACTERL (bảng 1.1). Để chẩn đoán hội chứngVACTERL cần có bất thường từ ba hệ cơ quan trở lên.¹⁴ Bệnh nhi TTQ kèm hội chứngVACTERL thường gây khó khăn cho điều trị và làm ảnh hưởng đến tiên lượng, vì vậycần tầm sốt nhanh chóng trước mổ bằng khám lâm sàng, X-quang ngực, siêu âm bụngvà tim.¹⁵

A (Anorectal malformation): dị dạng

hậu môn-trực tràng ^{55 – 90%} ^{Dị dạng hậu môn-trực tràng}

C (Cardiac defect): dị tật tim 40 – 80%

Tim bẩm sinh (thông liên thất, tứchứng Fallot, ...)

Bất thường cung động mạch chủBất thường mạch máu

T-E (Tracheo-Esophageal fistula):

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<i><b>1.1.3. Phân loại theo giải phẫu</b></i>

Bảng phân loại đầu tiên được Vogt ¹⁶ đưa ra vào năm 1929. Năm 1944, Ladd ¹⁷ đưara bảng phân loại gồm 5 loại được đánh số La Mã. Sau đó, Gross đổi thành ký tự chữcái từ năm 1953 và được sử dụng đến nay (bảng 1.2).¹⁸

<b>Bảng 1.2. Phân loại teo thực quản theo Gross</b>

Loại B: TTQ có rị khí quản với túi cùng thực quản trên 5%Loại C: TTQ có rị khí quản với túi cùng thực quản dưới 84%Loại D: TTQ kèm rò cả hai đầu với khí quản 1%Loại E: Rị khí-thực quản, khơng teo (rị kiểu chữ H) 4%

Loại F: Hẹp thực quản Phân loại của Vogt vàLadd khơng có loại này

<i>“Nguồn: Arnold G. Coran, 2012”.<small>2</small></i>

<i><b>1.1.4. Phân loại theo tiên lượng</b></i>

Bên cạnh bảng phân loại giải phẫu, bảng phân loại của Waterston năm 1962 ² dựatrên các yếu tố nguy cơ giúp hướng dẫn điều trị cho bệnh nhi (bảng 1.3).

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Bảng 1.3. Phân nhóm nguy cơ theo Waterston</b>

A ^{Cân nặng > 2.500 g và khơng có bất thường đi}kèm

Tỉ lệ sống là 100% vàcó thể phẫu thuật ngay

Cân nặng 2.000 – 2.500 g và có tim bẩm sinhtrung bình đi kèm (như cịn ống động mạch,thông liên nhĩ, thông liên thất)

Tỉ lệ sống là 85% vàcần phẫu thuật trì hỗn

C ^{Cân nặng < 2.000 g hoặc tim bẩm sinh nặng đi}kèm

Tỉ lệ sống là 65% và

thường phẫu thuật nhiều thì

<i>“Nguồn: Arnold G. Coran, 2012”.<small>2</small></i>

Với sự phát triển của hồi sức sơ sinh ngày nay, tỉ lệ trẻ TTQ nhẹ cân sống ngày càngcao và có nhiều phương pháp điều trị đối với các dị tật bẩm sinh. Do đó, việc tìm kiếmnhững yếu tố tiên lượng sống còn mới đã đưa đến một số bảng phân loại mới. TheoSpitz và cộng sự ², tổng kết trên 357 trường hợp, cân nặng lúc sinh và dị tật tim nặng làyếu tố tiên lượng quan trọng nhất và phân loại này hiện đang được sử dụng phổ biến.Gần đây nhất, Okamoto và cộng sự ² đánh giá lại bảng phân loại Spitz bằng cách vẽđường cong ROC và ghi nhận rằng việc chăm sóc trẻ nhẹ cân và cực nhẹ cân có nhiềucải thiện nên dị tật tim đóng vai trị chủ yếu trong tiên lượng trẻ TTQ (bảng 1.4).

<b>Bảng 1.4. Phân nhóm nguy cơ theo Okamoto (Spitz cải biên)</b>

<b>Phân nhóm Mơ tả Nguy cơ _{Tỉ lệ}</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>sống cịn</b>

Nhóm I Khơng có dị tật tim nặng, cân nặng ≥ 2.000 g Thấp 100%Nhóm II Khơng có dị tật tim nặng, cân nặng < 2.000 g Trung bình 81%Nhóm III Dị tật tim nặng, cân nặng ≥ 2.000 g Khá cao 72%Nhóm IV Dị tật tim nặng, cân nặng < 2.000 g Cao 27%

<i>“Nguồn: Arnold G. Coran, 2012”.</i><small>2</small>

<i><b>1.1.5. Chẩn đốn</b></i>

<b>1.1.5.1. Chẩn đốn trước sinh</b>

Siêu âm hình thái thường qui vào tuần thứ 20 của thai kỳ có thể giúp phát hiện TTQbẩm sinh.¹⁵ Chẩn đoán trước sinh chủ yếu dựa vào hai dấu hiệu trên siêu âm là đa ối vàbóng hơi dạ dày nhỏ hoặc khơng thấy bóng hơi dạ dày. Tuy nhiên, hai dấu hiệu nàytrên siêu âm thường chủ quan, không đặc hiệu và đôi khi có tính chất thống qua. Dođó, siêu âm trước sinh khơng cho phép chẩn đốn xác định TTQ. Một số trung tâm cóthể chụp cộng hưởng từ thai nhi, có giá trị tiên đốn cao trong chẩn đốn TTQ nếu cótúi cùng thực quản trên.¹⁵

<b>1.1.5.2. Chẩn đốn sau sinh</b>

TTQ làm nước bọt không xuống được, ứ đọng trong miệng và túi cùng thực quảntrên nên khi trẻ thở ra sẽ có triệu chứng “sùi bọt cua”. Trẻ sẽ bị ho, sặc, nghẹn khi chobú, có trường hợp trẻ tím tái, suy hơ hấp; do đó, khơng cho trẻ bú đến khi xác nhậnđược thực quản liên tục. Kiểm tra bằng cách đặt ống thông nuôi ăn 10 Fr qua mũi hoặcmiệng, chụp X-quang ngực bụng cho thấy đầu ống thông dạ dày trong trung thấtkhoảng đốt sống ngực T₂ – T₄. Hẹp thực quản, vịng khí quản và thủng thực quản cóthể gây nhầm lẫn với TTQ. Khi cần, trẻ được bơm thêm 0,5 – 1 ml barium pha loãngvào túi cùng thực quản trên để chụp cản quang giúp phát hiện rò đầu gần, tuy nhiên,

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

nội soi phế quản mới giúp chẩn đốn xác định vì hình ảnh cản quang trong cây phế quản có thể do trẻ hít thuốc cản quang vào từ hầu họng.¹⁹

khí-X-quang ngực bụng thấy có hơi trong đường tiêu hóa chứng tỏ có rị khí-thực quảnđầu dưới. Ngồi ra X-quang ngực bụng còn giúp phát hiện những bất thường củaxương sườn, cột sống và tắc tá tràng đi kèm. Siêu âm trung thất giúp chẩn đốn TTQkhơng có rò và phát hiện bất thường cung động mạch chủ. Trong trường hợp độngmạch chủ xuống nằm bên phải xảy ra ở 3% bệnh nhi TTQ, đường tiếp cận lồng ngựcbên trái sẽ thích hợp hơn. Chú ý khám lâm sàng cần tìm những dị tật thường đi kèmnhư hội chứng VACTERL, kết hợp siêu âm tim, siêu âm hệ niệu và làm nhiễm sắc thểđồ.

Khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản thường khơng được biết trước mổ. Vắngbóng hơi dạ dày trong TTQ loại A thường có khoảng cách giữa hai túi cùng thực quảndài hơn nhưng đơi khi có thể là TTQ loại C mà đường rò bị tắc nghẽn làm chẩn đoánnhầm với TTQ loại A. Trong TTQ loại A, trẻ thường được mở dạ dày ra da trước đểnuôi ăn. Sau mở dạ dày ra da 7 – 10 ngày, có thể đo khoảng cách giữa hai túi cùng thựcquản bằng cách chụp X-quang và đặt que nong, hoặc bơm thuốc cản quang qua lỗ mởdạ dày ra da, hoặc nội soi dạ dày. Các nghiên cứu cho rằng khoảng cách này quyết địnhviệc chọn phương pháp phẫu thuật, nếu nhỏ hơn 2 đốt sống thì làm miệng nối một thì,từ

2 – 6 đốt sống thì làm miệng nối hai thì, nếu trên 6 đốt sống thì phẫu thuật thay thếthực quản.^2,11

<i><b>1.1.6. Điều trị</b></i>

<b>1.1.6.1. Điều trị trước mổ</b>

Điều trị trước mổ rất quan trọng với trẻ sơ sinh bị TTQ.<small>2,11,15</small> Trẻ được cho nhịn,truyền dịch để duy trì ổn định thể tích tuần hồn và đường huyết. Đặt và lưu ống thơng10 Fr để hút túi cùng thực quản trên liên tục hay ngắt quãng. Trẻ cần được nằm đầu cao30^o – 40^o và nghiêng một bên để tránh hít sặc do TNDDTQ. Kháng sinh tĩnh mạch

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

được sử dụng khi nghi ngờ trẻ hít sặc hay có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh.Siêu âm tim để xác định dị tật tim mạch đi kèm và vị trí cung động mạch chủ trước mổ.Chuyển trẻ đến trung tâm phẫu nhi trong lồng ấp sớm nhất có thể.

Nếu trẻ suy hơ hấp, cần đặt nội khí quản thơng khí cơ học với áp lực thấp và tần sốcao vì thơng khí quá mức sẽ làm căng dạ dày dẫn đến chèn ép cơ hồnh và thậm chí vỡdạ dày. Đơi khi tình trạng suy hơ hấp nặng thêm cần cột đường rị cấp cứu và nối thựcquản trì hỗn sau đó 1 – 2 tuần.² Nhiều trường hợp trẻ cải thiện hẳn sau cột đường rịvà có thể nối thực quản ngay mà khơng cần làm miệng nối hai thì. Mở dạ dày ra da giảiáp cũng được áp dụng nhưng có nguy cơ gây suy hơ hấp nặng hơn do khí qua đường rịvà ra ngồi qua ống mở dạ dày ra da. Khắc phục nguy cơ này bằng cách đặt ống mở dạdày ra da dưới nước làm tăng kháng lực và giảm thốt khí qua đường rị hoặc đặt ốngthơng có bóng qua lỗ mở dạ dày vào đầu dưới thực quản.

Nói chung, TTQ khơng phải là một cấp cứu ngoại khoa, thường cần khoảng 24 – 48giờ để ổn định về mặt nội khoa, xác định chẩn đốn và tìm các dị tật đi kèm tại trungtâm phẫu thuật nhi.¹¹

<b>1.1.6.2. Phẫu thuật</b>

Hướng tiếp cận phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào phân loại TTQ và các dị tật bẩmsinh đi kèm. Có nhiều phương pháp giúp xác định phân loại và vị trí đường rị như nộisoi phế quản, chụp cản quang túi cùng thực quản dưới, mở ngực thám sát,…

Đối với TTQ có rò, cắt khâu đường rò và nối thực quản tận-tận có thể được thựchiện trong đa số các trường hợp. Phẫu thuật viên nên cố gắng thực hiện miệng nối thựcquản kể cả khi đánh giá miệng nối rất căng.² Phẫu thuật có thể được thực hiện qua mổmở hoặc mổ nội soi. Trong trường hợp cung động mạch chủ quay phải được phát hiệnbằng siêu âm tim trước mổ, cần chọn đường mổ mở ngực bên trái sẽ giúp dễ dàng hơncho việc tiếp cận trung thất.

Trong mổ mở, một số phẫu thuật viên chọn đi ngoài khoang màng phổi để tiếp cận

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

chỉ gây rò thực quản ra da và sẽ tự bít trong 1 đến 2 tuần.¹¹ Tuy nhiên, khơng có bằngchứng cho thấy đi ngồi khoang màng phổi tốt hơn đi xuyên màng phổi, vì một số phẫuthuật viên cho rằng đi xuyên màng phổi có thời gian mổ ngắn hơn và với việc sử dụngkháng sinh hiện nay, nguy cơ mủ màng phổi khi xì miệng nối thấp.¹¹ Việc đặt ống dẫnlưu màng phổi hay không tùy thuộc vào phẫu thuật viên.<small>2</small>

Sau khi di động hai túi cùng, miệng nối thực quản tận-tận được thực hiện bằng chỉtự tiêu mũi rời. Loại chỉ được sử dụng có ảnh hưởng đến hẹp miệng nối hay khơng vẫncòn gây tranh cãi. Nghiên cứu của Shawn và cộng sự ²⁰ cho thấy khơng có sự khác biệtvề tỉ lệ hẹp miệng nối và số bệnh nhi phải nong thực quản khi so sánh 4 loại chỉpolyglycolic acid, silk, nylon và polydiaxanone. Khi miệng nối được thực hiện xong,thông dạ dày cần được giữ kỹ để giải áp sau mổ và cho trẻ ăn sớm. Một số phẫu thuậtviên không đặt thông dạ dày xuyên miệng nối do lo ngại ống thông làm tăng tỉ lệ hẹpvà rò miệng nối. Một nghiên cứu thực hiện từ năm 2009 – 2014 tại 7 trung tâm chothấy ống thông xuyên miệng nối có liên quan đến việc tăng tỉ lệ hẹp miệng nối (OD =2,2, p = 0,01).²¹

Mổ nội soi ngày càng được áp dụng nhiều hơn.¹⁴ Phẫu thuật viên thường sử dụng batrocar từ 2,5 mm đến 5 mm xuyên màng phổi để tiếp cận thực quản, tìm và thắt đườngrị bằng kẹp, di động túi cùng trên và nối thực quản tận-tận theo kiểu tương tự mổ mở.Ưu điểm của mổ nội soi là quan sát được túi cùng thực quản nằm cao dễ hơn, thẩm mỹhơn, hạn chế các biến chứng như vẹo cột sống, xệ vai, yếu vai, đau mạn tính, thànhngực khơng đều và kém phát triển.² Tuy nhiên, kỹ thuật này địi hỏi phẫu thuật viên cókỹ năng nội soi tốt, thực hiện miệng nối thực quản rất khó khăn do phẫu trường hẹp,dụng cụ nội soi thường không linh hoạt và cần phải khâu nối trên một miệng nốicăng.<small>11</small>

Trường hợp TTQ khơng rị hầu như khơng có thực quản ngực nên khoảng cách giữahai đầu thực quản xa nhau, do đó, tránh mở ngực thám sát vơ ích. Điều trị tiêu chuẩn làmở dạ dày ra da kết hợp nội soi khí-phế quản nhằm loại trừ rò túi cùng thực quản trên

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

và các dị dạng khí-phế quản đi kèm. Trong TTQ khơng rị và khơng kèm theo tắc tátràng, dạ dày thường nhỏ khiến cho việc mở dạ dày ra da khó khăn.¹¹

Thời điểm phẫu thuật tái tạo thực quản còn gây tranh cãi và phụ thuộc vào khoảngcách giữa hai túi cùng thực quản. Một số phẫu thuật viên nhi theo dõi một thời gian rồicố gắng thực hiện miệng nối vì trong vài tháng đầu đời, thực quản trẻ phát triển nhanh,thêm vào đó thức ăn trào ngược khi ni ăn qua chỗ mở dạ dày ra da làm khoảng cáchgiữa hai túi cùng thực quản ngắn lại.¹¹

Điều trị phẫu thuật TTQ có hai túi cùng thực quản xa nhau vẫn còn là một tháchthức và hiện tại vẫn chưa có định nghĩa chính xác cho TTQ đoạn dài. Một số tác giảđịnh nghĩa dựa trên khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản trên phim X-quang thựcquản cản quang (> 2 đốt sống) hoặc đánh giá trong mổ bởi phẫu thuật viên (> 3cm).^22,23 Theo Mạng lưới TTQ quốc tế, TTQ đoạn dài được định nghĩa là TTQ loại Ahoặc khi khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản từ 3 đốt sống trở lên.²⁴ Để đo khoảngcách giữa hai túi cùng thực quản theo kích thước đốt sống, chụp X-quang cản quangđồng thời túi cùng thực quản trên và dưới hoặc đặt que nong bằng kim loại vào túicùng thực quản trên và dưới. Nhiều phương pháp đã được phát triển để điều trị TTQđoạn dài. Một số phương pháp cơ học làm ngắn lại khoảng cách giữa hai túi cùng thựcquản như dùng que nong từ miệng vào túi cùng trên, sử dụng điện từ trường để tạo lựckéo giữa hai mảnh kim loại gắn trên hai đầu túi cùng thực quản ¹¹ hoặc di động hai túicùng thực quản bằng phương pháp của Kimura hoặc Foker.² Kéo dài thực quản bằngnội soi lồng ngực cũng đã được báo cáo.²⁵

Mặc dù có nhiều phương pháp giúp hỗ trợ thực hiện miệng nối thực quản nhưng nếuthất bại thì việc thay thế thực quản là cần thiết. Nhiều phương pháp thay thế thực quảnđã được thực hiện, bao gồm thay thế bằng đại tràng hay hồi-đại tràng, chuyển vị dạ dàybằng cách cuộn ống bờ cong lớn đem lên thực quản cổ đặt sau xương ức hay rốn phổi.Cách chuyển vị dạ dày khác là sử dụng một phần bờ cong lớn tạo thành một mảnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

ghép tự do theo động mạch thượng vị phải để cuộn ống. Hỗng tràng cũng có thể đượcdùng thay thế thực quản theo kiểu Roux-en-Y hay mảnh ghép tự do.²⁵

Ngồi ra, cịn một dạng TTQ nữa là rị khí-thực quản bẩm sinh khơng teo hay còngọi TTQ dạng chữ H. Đa số đường rị khí-thực quản trong dạng này có thể được cắtkhâu thành công bằng đường mổ nếp cổ thấp bên phải với tư thế đầu trẻ ngửa vànghiêng trái. Biến chứng sau mổ cần lưu ý là suy hơ hấp do phù khí quản hay tổnthương thần kinh thanh quản quặt ngược.<small>2</small>

<i><b>1.1.7. Biến chứng</b></i>

<b>1.1.7.1. Biến chứng sớm</b>

<b>Hẹp miệng nối thực quản là biến chứng thường gặp nhất sau mổ TTQ. Đồng thuận</b>

của Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ và Châu Âu địnhnghĩa hẹp miệng nối thực quản sau mổ TTQ khi có hình ảnh hẹp tại vị trí miệng nốitrên phim X-quang thực quản cản quang hoặc nội soi thực quản và bệnh nhi có suygiảm chức năng đáng kể với triệu chứng tiêu hóa và hơ hấp đi kèm.²⁶ Tùy vào địnhnghĩa mà tỉ lệ hẹp thực quản thay đổi từ 32 – 59%.<small>3</small>

Những yếu tố nguy cơ trước, trongvà sau mổ có thể làm ảnh hưởng đến sự hình thành miệng nối cũng như kết quả điều trịvà tỉ lệ hẹp miệng nối thực quản tái phát.³ TTQ đoạn dài là một yếu tố tiên đoán hẹpmiệng nối sau mổ, trong khi căng miệng nối, xì miệng nối và TNDDTQ được xem lànhững yếu tố nguy cơ quan trọng.²⁶ Cần hướng dẫn cha mẹ trẻ nghiền nhỏ thức ăn vàcho trẻ ăn thật chậm thức ăn đặc đến khi trẻ có đủ răng hàm để nhai vì ln có sẹo thựcquản chỗ miệng nối. Nong thực quản là điều trị đầu tiên đối với hẹp miệng nối. Mụctiêu của nong thực quản là đạt được đường kính thực quản cho phép trẻ ăn được thứcăn phù hợp với lứa tuổi mà không có các triệu chứng tiêu hóa hay hơ hấp. Nhiềutrường hợp hẹp thực quản sẽ không đáp ứng với nong nếu tình trạng TNDDTQ nghiêmtrọng. Cần nội soi thực quản, đo pH thực quản hay kết hợp các phương pháp trên khinghi ngờ có TNDDTQ đi kèm. Tất cả những trẻ có biểu hiện TNDDTQ cần được kêthuốc ức chế histamin thế hệ thứ hai thường qui tại thời điểm xuất viện. Khi có hẹp

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

miệng nối hay TNDDTQ kéo dài, thuốc ức chế bơm proton có thể được ưu tiên sửdụng. Chỉ định phẫu thuật chống trào ngược cần được đặt ra khi điều trị nội khoaTNDDTQ thất bại và hẹp thực quản không đáp ứng với nong. Cần lưu ý không nongchỗ khâu chống trào ngược vì có thể làm TNDDTQ tái phát. Tiêm steroid vào chỗ hẹptrước hay sau khi nong được coi là phương pháp hỗ trợ nong thực quản, tuy nhiên cầncó thêm nhiều nghiên cứu về hiệu quả và tính an tồn của phương pháp này.²⁷

<b>Xì miệng nối là biến chứng khá thường gặp, tỉ lệ xì miệng nối được báo cáo là</b>

3,5 – 17%.¹¹ Lâm sàng đơi khi giúp phát hiện xì miệng nối nhẹ khi thấy sùi nước bọttrong ống dẫn lưu màng phổi.¹⁵ Chọn lựa phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào mứcđộ xì miệng nối và tổng trạng bệnh nhi. Đa phần các trường hợp xì miệng nối nhẹ sẽ tựđóng. Xì miệng nối nghiêm trọng có thể gây tràn khí trung thất, trường hợp xấu có thểgây tràn khí màng phổi áp lực, viêm trung thất khơng đáp ứng với điều trị dẫn lưu vàkháng sinh, cần mổ lại để giải quyết ổ nhiễm trùng và sửa lại miệng nối. Trong trườnghợp không thể sửa miệng nối hoặc tình trạng bệnh nhi khơng cho phép, cần mở thựcquản cổ ra da và phẫu thuật thay thế thực quản sau này.

<b>Rị khí-thực quản tái phát sau mổ TTQ chiếm tỉ lệ 3 – 10%, bao gồm sót đường rị</b>

túi cùng thực quản trên, có đường rị thứ hai và rị tái phát.²⁸ Rị tái phát có thể do áp xetại chỗ do xì miệng nối. Mặc dù rị khí-thực quản tái phát thường xảy ra sớm sau mổnhưng lại hay bị bỏ sót và được phát hiện muộn sau vài tháng. Triệu chứng điển hìnhbao gồm ho kéo dài (do hít sặc nước bọt), ho sặc khi ăn, viêm phổi tái đi tái lại. Hìnhảnh thực quản đầy khí trên X-quang ngực thẳng giúp gợi ý chẩn đốn rị khí-thực quảntái phát. Khi lâm sàng có nghi ngờ, xác định chẩn đoán bằng soi khí-phế quản và sửdụng ống thông 2 – 3 Fr đặt vào đường rò là phương pháp đáng tin cậy và giúp định vịđường rò trong mổ.<small>28</small>

Một số trường hợp phức tạp có thể cần nội soi thực quản đồngthời bơm xanh methylene. Chụp X-quang cản quang cần được thực hiện ở tư thế nằmsấp. Điều trị rị khí-thực quản tái phát khá khó khăn, hiếm khi tự hết mà cần phẫu thuậtđể cắt khâu đường rò.<small>11</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>1.1.7.2. Biến chứng muộn</b>

<b>Trào ngƣợc dạ dày-thực quản là biến chứng tiêu hóa thường gặp nhất, tỉ lệ thay</b>

đổi từ 22 – 63% ở trẻ TTQ có rị và gần như tồn bộ ở trẻ TTQ khơng rị.<small>29</small> Nguyênnhân có lẽ do xu hướng phẫu thuật là cố gắng tạo miệng nối thực quản một thì làmmiệng nối căng và/hoặc rối loạn vận động thực quản thứ phát sau phẫu thuật hoặc dobất thường nội tại bẩm sinh. Triệu chứng của TNDDTQ bao gồm nuốt khó, nuốt nghẹntừng đợt, ợ nóng và nơn ói. Các triệu chứng hơ hấp như thở rít, xanh tím, viêm phổi táiđi tái lại có thể liên quan đến TNDDTQ nhiều hơn là những vấn đề khác như hẹpmiệng nối thực quản hay mềm sụn khí quản. Giá trị pH bình thường trong thực quảnkhơng giúp loại trừ TNDDTQ trong quá trình theo dõi. Đo kháng trở thực quản kết hợppH có thể là phương pháp tốt hơn nhưng không được áp dụng rộng rãi. Ở trẻ cóTNDDTQ, cần cho ăn thành nhiều cữ nhỏ. Thuốc kháng tiết chỉ hiệu quả trong mộtnửa số trường hợp.¹¹ Đồng thuận của Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhikhoa Bắc Mỹ và Châu Âu khuyến cáo TNDDTQ kiểm soát kém dù đã dùng tối đa liềuthuốc ức chế bơm proton, trẻ hẹp miệng nối thực quản tái phát, đặc biệt TTQ đoạn dài,và nuôi ăn bằng ống thông qua môn vị nên được chỉ định phẫu thuật chống tràongược.<small>29</small> Phẫu thuật Nissen được xem là lựa chọn tối ưu. Một số phẫu thuật viên dùngphẫu thuật Thal, khâu khép một phần đáy vị. Ngoài ra, thực quản của những trẻ nàythường ngắn nên vài phẫu thuật viên dùng phương pháp Collis-Nissen để tăng chiềudài thực quản bụng.²

<b>Mềm sụn khí quản là sự yếu khu trú hay tồn bộ khí quản làm cho thành trước và</b>

thành sau khí quản áp sát vào nhau trong khi thở ra hay ho.¹¹ Mềm sụn khí quản đượcghi nhận ở 75% bệnh nhi đã mổ TTQ nhưng tỉ lệ bệnh nhi bị ảnh hưởng hay có triệuchứng chỉ khoảng 10 – 25% và một nửa số này cần được phẫu thuật.² Biểu hiện lâmsàng của mềm sụn khí quản thay đổi từ ho như “chó sủa” trong trường hợp nhẹ đếnviêm phổi tái đi tái lại hay những cơn tím cấp hoặc khó thở đe doạ tính mạng. Vì triệuchứng lâm sàng thường trùng lắp với hẹp miệng nối thực quản và TNDDTQ, nên tiếpcận ban đầu thường là chụp X-quang thực quản cản quang. Quan sát cột khí quản trên

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

phim nghiêng sẽ thấy khí quản xẹp hồn tồn trong thì thở ra (ví dụ như khi em békhóc). Chẩn đốn xác định bằng nội soi khí-phế quản khi thơng khí tự nhiên, ghi nhậnlỗ khí quản tại vị trí ảnh hưởng chỉ là một khe nhỏ.¹¹ Trẻ có triệu chứng nặng đe dọatính mạng cần được phẫu thuật cố định cung động mạch chủ vào mặt sau xương ức.Kiểm tra khí quản đã mở đủ rộng bằng nội soi khí-phế quản trong mổ. Mở khí quản làlựa chọn cuối cùng nếu cố định cung động mạch chủ thất bại.²

Các vấn đề lâu dài khác như thực quản của trẻ sơ sinh bị TTQ có bất thường nhuđộng nguyên phát cũng như thứ phát sau mổ. Tỉ lệ này là 75 – 100% ở trẻ em và ngườilớn được đo áp lực thực quản. Bất thường nhu động thực quản làm cho trẻ nuốt khó,nghẹn dị vật, TNDDTQ và viêm hô hấp tái diễn.² Mặc dù các triệu chứng này cải thiệntheo thời gian nhưng nuốt khó và nuốt nghẹn làm cho trẻ chậm lớn, suy dinh dưỡng(SDD). Bên cạnh đó, một nghiên cứu gần đây ghi nhận hơn 60% trẻ sau mổ TTQ bịnhiễm trùng hô hấp tái diễn, 25% giảm thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên vàgiảm khả năng gắng sức tối đa sau 5 năm.²

<b>1.2. Định nghĩa hẹp miệng nối thực quản</b>

Theo tác giả Thyoka ³⁰, hẹp miệng nối thực quản sau mổ TTQ được định nghĩa làkhi bệnh nhi có biểu hiện nuốt khó và có hình ảnh hẹp tại vị trí miệng nối thực quảntrên phim X-quang thực quản cản quang. Có nghiên cứu định nghĩa hẹp miệng nối thựcquản sau mổ TTQ là khi có hình ảnh hẹp tại miệng nối thực quản trên phim X-quangthực quản cản quang, qua nội soi hoặc trong mổ.³¹ Năm 2016, Hiệp hội Tiêu hóa, Ganmật và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ và Châu Âu định nghĩa hẹp miệng nối thực quảnsau mổ TTQ khi có hình ảnh hẹp tại vị trí miệng nối thực quản trên phim X-quang thựcquản cản quang hoặc nội soi thực quản và bệnh nhi có suy giảm chức năng đáng kể vớitriệu chứng tiêu hóa và hơ hấp đi kèm. Các triệu chứng về tiêu hóa bao gồm nuốt khó,nuốt nghẹn, nơn trớ và chậm tăng cân. Các triệu chứng về hô hấp bao gồm ho, tím táikhi ăn, hít sặc và nhiễm trùng hô hấp tái phát.<small>3,26</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>1.3. Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ</b>

Quá trình lành vết thương trong giai đoạn hoàn thiện sẽ xảy ra hai hiện tượng baogồm sự chỉnh sửa mô (remodeling) và sự thu nhỏ vết thương (wound contraction).³² Sựthu nhỏ vết thương trên một miệng nối tận-tận sẽ dẫn đến hẹp, do đó, bình thường sẽln có hẹp ở một mức độ nào đó tại vị trí miệng nối.

Hẹp miệng nối thực quản là biến chứng thường gặp nhất sau mổ TTQ. Tỉ lệ hẹpmiệng nối thực quản thay đổi rất nhiều từ 32 – 59%, cá biệt có báo cáo tỉ lệ lên đến80% và cũng có báo cáo tỉ lệ thấp chỉ 5%. Sự khác biệt này là do định nghĩa hẹp miệngnối khác nhau giữa các nghiên cứu. ³

Một số nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo mối liên hệ giữa hẹp miệng nối thực quản vàsinh nhẹ cân, non tháng, có hội chứng VACTERL đi kèm. ^3,22 Loại TTQ cũng ảnhhưởng đến tỉ lệ hẹp miệng nối sau mổ. Đặc biệt, TTQ đoạn dài là yếu tố tiên đoán hẹpmiệng nối thực quản sớm và muộn, được định nghĩa là hẹp miệng nối sau mổ trước vàsau 1 năm. <small>3,33,34</small> Căng miệng nối, xì miệng nối và TNDDTQ được xem là những yếu tốnguy cơ quan trọng nhất. Tác giả Felipe <small>35</small>

ghi nhận trong một nghiên cứu hồi cứu 128trẻ sau mổ TTQ có 68 trẻ hẹp miệng nối, chỉ có căng miệng nối và TTQ đoạn dài lànhững yếu tố nguy cơ độc lập. Điều trị dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton khônglàm giảm tỉ lệ hẹp miệng nối. Một nghiên cứu năm 2020 tại Đài Loan ³⁶ trên 40 trẻđược phẫu thuật TTQ cho thấy khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản > 1,5 cm vàTTQ loại A là những yếu tố nguy cơ dẫn đến hẹp miệng nối. Mặc dù khơng có bằngchứng cho thấy lợi ích của việc điều trị dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton, Hiệphội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ và Châu Âu vẫn khuyến cáođiều trị dự phòng thuốc ức chế bơm proton trong 1 năm đầu sau mổ, kể cả trên bệnhnhi khơng có triệu chứng.^3,26

<b>1.4. Chẩn đoán</b>

Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào tuổi bệnh nhi và loại thức ăn mà bệnh nhi ăn(lỏng hay đặc). Nên nghi ngờ có hẹp miệng nối trên bệnh nhi mổ TTQ khi có các triệu

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

chứng như nuốt khó, trào ngược, nơn ói, ứ đọng thức ăn và chất nhầy ở túi cùng trên,ho, chảy nước bọt, nhiễm trùng hô hấp tái đi tái lại và chậm tăng cân. Khơng có triệuchứng nào đủ độ nhạy và độ đặc hiệu giúp chẩn đoán hẹp miệng nối. Khơng có bằngchứng cho thấy tầm sốt thường qui bằng chụp X-quang thực quản cản quang hoặc nộisoi nong thực quản có lợi hơn so với việc chỉ đánh giá và điều trị những bệnh nhi cótriệu chứng.³⁷ Do đó, trẻ TTQ cần được theo dõi các triệu chứng gợi ý hẹp miệng nốitrong vòng 2 năm đầu đời. Đặc biệt với những trẻ có nguy cơ cao hẹp miệng nối (TTQđoạn dài hoặc có xì miệng nối) nên được theo dõi sát để phát hiện sớm, tránh để trẻ bịhẹp miệng nối nặng hay hẹp hoàn toàn, làm tăng nguy cơ TNDDTQ và khó khăn trongđiều trị.<small>26</small>

Chẩn đốn hẹp miệng nối bằng chụp X-quang thực quản cản quang hoặc nội soithực quản, mỗi phương tiện có những ưu điểm khác nhau. X-quang thực quản cảnquang cung cấp thông tin khách quan về vị trí, chiều dài, đường kính đoạn hẹp và hìnhảnh thành thực quản trơn láng hay nham nhở. Hình ảnh hẹp miệng nối trên X-quangthực quản cản quang là hình “eo” hay hình “đồng hồ cát” (hình 1.1). Ngồi ra chụp X-quang thực quản cản quang có thể giúp phát hiện các dị tật đi kèm và các vấn đề ởphổi. Trong khi đó nội soi thực quản cho phép chẩn đoán và điều trị kết hợp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>Hình 1.1. Hình ảnh “đồng hồ cát” trên X-quang thực quản cản quang</b>

<i>“Nguồn: Said, 2002”. <small>38</small></i>

Chưa có sự đồng thuận về định nghĩa hẹp miệng nối trên phim X-quang thực quảncản quang hay nội soi thực quản. Tác giả Said ³⁸ đề nghị sử dụng chỉ số hẹp miệng nốithực quản (Stricture index: SI) với SI = (D−d)/D, trong đó D là đường kính túi cùngdưới thực quản và d là đường kính miệng nối hẹp. Tác giả Francesco <small>39</small>

tính SI trênphim cản quang (SI_XR) và nội soi thực quản (SI_END), kết quả cho thấy SI_END là mộtcơng cụ hữu ích giúp phân loại hẹp miệng nối thực quản và là yếu tố tiên đoán cầnnong thực quản nội soi. SI_END càng có giá trị khi các đặc điểm lâm sàng có giá trị tiênđốn thấp đối với sự phát triển của hẹp miệng nối thực quản và chỉ định nong thựcquản qua nội soi sau này.

<b>1.5. Điều trị</b>

<i><b>1.5.1. Nong thực quản</b></i>

Nong thực quản là điều trị đầu tiên đối với hẹp miệng nối. Mục tiêu của nong thựcquản là đạt được đường kính thực quản cho phép trẻ ăn thức ăn phù hợp với lứa tuổimà khơng có các triệu chứng tiêu hóa hay hơ hấp.<small>40</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<b>Chuẩn bị bệnh nhi theo hướng dẫn của Hiệp hội Nội soi tiêu hóa Mỹ, bệnh nhi</b>

đang dùng thuốc kháng đông nên ngưng thuốc 3 – 5 ngày trước khi nong.<small>41</small>

Không nêndùng kháng sinh thường qui mà chỉ sử dụng để phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễmtrùng trên những bệnh nhi có nguy cơ.^42,43 Trước khi ký giấy chấp nhận thủ thuật, thânnhân bệnh nhi phải được giải thích nguy cơ thủng thực quản hay khả năng cần phẫuthuật nếu xảy ra tai biến. Bệnh nhi cần được nhịn 4 – 6 giờ trước thủ thuật. Gây mêtồn thân có đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở trong quá trình nong. Bệnh nhi nằmtư thế ngửa cổ hoặc nằm nghiêng trái có thể giúp quá trình nong dễ dàng hơn.<small>26</small>

<b>Các loại dụng cụ nong thực quản</b>

Có 3 loại dụng cụ nong hiện đang được sử dụng là que nong cơ học khơng có dâydẫn như que nong Maloney và Hurst, Tucker, Filiform, Chevalier Jackson; que nong cơhọc có dây dẫn như Savary-Gilliard, Eder-Puestow và bộ nong bằng bóng BostonScientific, Marlborough, MA, USA (hình 1.2).⁴⁴

<small>Xả bóngDây dẫn</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Que nong cơ học khác nhau về hình dáng, kích cỡ và thường có thể được tái sửdụng. Chúng được làm bằng cao su và phủ Tungsten hay thủy ngân để hỗ trợ trọng lựckhi nong tư thế ngồi. Ngày nay người ta ít sử dụng thủy ngân vì lo ngại nguy cơ phơinhiễm thủy ngân khi que nong vỡ nên chỉ sử dụng Tungsten.⁴⁶ Que nong không dâydẫn như Maloney và Tucker thường được làm vát ở 1 đầu hoặc 2 đầu để có thể qua chỗhẹp thực quản dễ dàng nên thường được nong mù mà không cần hướng dẫn dưới mànhuỳnh quang. Trong khi đó, que nong Savary-Gilliard làm bằng nhựa dẻo polyvinylchloride và có dây dẫn ở giữa ngày càng thể hiện nhiều thuận tiện khi nong an toàndưới màn huỳnh quang, cho phép quan sát trong suốt quá trình nong mà có thể khơngcần nội soi thực quản. Sử dụng que nong này có tỉ lệ thành cơng cao và biến chứng rấtthấp. Nguy cơ thủng thực quản có thể cao hơn khi nong mù bằng que nong Maloneykhi so sánh với que nong có dây dẫn Savary hoặc nong bằng bóng.⁴⁷

Gần đây, nong bằng bóng được sử dụng nhiều hơn và đem lại kết quả tốt vì chỉ tạora lực ly tâm khi mở rộng ngay tại vị trí hẹp thực quản. Nếu bóng nong dài hơn đoạnhẹp, lực nong do bóng sẽ tác dụng liên tục và cân bằng trên suốt chiều dài đoạn hẹpthay vì vừa tạo lực ly tâm vừa tạo lực đẩy như que nong cơ học.⁴⁰ Áp lực của bóngđược đo và kiểm sốt khi bơm tăng kích thước của bóng. Có nhiều loại bóng nong khácnhau với một đường kính hay nhiều đường kính nong, có dây dẫn hoặc khơng có dâydẫn. Nong bằng bóng có thể được thực hiện qua nội soi thực quản hoặc dưới hướngdẫn của màn huỳnh quang bằng cách bơm thuốc cản quang vào bóng. Hiện nay, bóngnong Boston Scientific được sử dụng nhiều nhất, có thể có dây dẫn hoặc khơng có dâydẫn.³⁷

<b>Kỹ thuật nong và kết quả</b>

Mức độ nong trong mỗi lần nong thực quản phụ thuộc vào mức độ hẹp. Hẹp miệngnối đơn giản (đoạn hẹp ngắn < 2 cm, đồng tâm, thẳng và có thể cho ống nội soi quađược) sau nong một đến ba lần có thể hết triệu chứng nuốt khó. Hẹp miệng nối phức

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

tạp (đoạn hẹp dài > 2 cm, góc cạnh, khơng đều, hoặc có đường kính hẹp nghiêm trọng)thường sẽ bị hẹp dai dẳng hoặc hẹp tái phát sau nong.<small>37,48,49</small>

Que nong không có dây dẫn như Maloney và Hurst có thể đẩy mù vào thực quản(hình 1.3). Nong que Maloney dưới màn huỳnh quang có lẽ cho kết quả tốt hơn về mặtchức năng và ít gây biến chứng hơn.⁵⁰ Một nghiên cứu ở người lớn trên 145 trường hợpđược nong thực quản bằng que Maloney cho thấy hẹp thực quản do loét thì cần đượcnong dưới màn huỳnh quang. Đồng thời nghiên cứu này cũng ghi nhận những trườnghợp được nong thực quản dưới màn huỳnh quang có đường kính thực quản sau nonglớn hơn, có 9 trường hợp không thể nong bằng que Maloney và phải chuyển sang dùngque Savary (hình 1.4).⁵¹ Một nghiên cứu khác cũng ghi nhận 4 trường hợp thủng thựcquản trên 142 bệnh nhi đều xảy ra khi nong mù bằng Maloney qua chỗ hẹp.³

<b>Hình 1.3. Kỹ thuật nong bằng que nong Maloney</b>

<i>“Nguồn: Carr-Locke DL, 2011.” </i><small>45</small>

“Qui tắc số 3” được khuyến cáo áp dụng đối với que nong cơ học. Chọn kích cỡ quenong khởi đầu dựa vào đường kính chỗ hẹp ước lượng và sau đó tăng dần kích thướcque nong đến khi gặp kháng lực thì khơng được tăng quá 3 que nong liền kề nhau. Tuynhiên, chưa có một nghiên cứu nào chứng minh qui tắc này đem lại sự an toàn và hiệuquả.³⁷ Một nghiên cứu gần đây còn cho thấy việc không áp dụng qui tắc số 3 khơng

<small>Que nongMaloney</small>u===

<small>NongrộngchỗhẹpChỗ hẹp</small>

<small>Có thểnong thêmsố lớn hơn</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

làm tăng nguy cơ tai biến, đặc biệt là thủng thực quản, trên bệnh nhi được nong thựcquản bằng que nong, ngoại trừ hẹp thực quản do nguyên nhân ác tính.⁵²

Đối với nong bằng bóng, đầu tiên ống soi được đưa vào đến chỗ hẹp, dây dẫn vàbóng nong được đưa vào qua kênh dùng để sinh thiết của ống soi, việc này cho phépthực hiện thủ thuật qua quan sát trực tiếp. Đánh giá vị trí, bờ và đường kính chỗ hẹpqua nội soi. Lựa chọn kích cỡ bóng dựa vào tuổi bệnh nhi, đường kính chỗ hẹp và hìnhảnh hẹp miệng nối trên phim X-quang thực quản cản quang là dạng hình “eo” hay“đồng hồ cát”. Luồn dây dẫn và bóng nong qua chỗ hẹp, bơm bóng bằng nước hoặcchất cản quang bằng dụng cụ bơm bằng tay có đo áp lực (hình 1.5). Mỗi bóng nongđược thiết kế có ba đường kính khác nhau tương ứng với ba mức áp lực. Mặc dù khơngcó nghiên cứu về thời gian duy trì bơm bóng tối ưu, trên lâm sàng, thời gian bơm bóngthường là 30 – 60 giây hoặc đến khi có sự giảm đột ngột trên dụng cụ đo áp lực. Nếucó sử dụng màn huỳnh quang, hình “eo” trên màn huỳnh quang biến mất là dấu hiệuthành cơng.

<b>Hình 1.4. Kỹ thuật nong bằng que nong Savary-Gilliard</b>

<i>“Nguồn: Carr-Locke DL, 2011”. <small>45</small></i>

Phẫu thuật viên sẽ quyết định có cần nong bằng một bóng lớn hơn khơng. Qui tắc số3 có thể được áp dụng cho nong bằng bóng bằng cách tăng đường kính bóng nong 1mm sau mỗi lần nong và tăng tổng cộng 3 mm.⁴⁰ Thủ thuật này thường kéo dài khoảng

<small>Chỗ hẹpQue nong Savary</small>

<small>Luồndây dẫn</small>

<small>Nongrộng chỗhẹp</small>

<small>Có thểnongthêmsố lớnhơn</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

15 đến 20 phút. Kháng sinh không cần cho thường qui. Bệnh nhi sau nong được theodõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ để phát hiện biến chứng. Nếu khơng có biến chứng vàăn được thì bệnh nhi được xuất viện trong ngày. Nong lặp lại sớm khoảng 15 ngày nếuhẹp tái phát, sau đó nong lặp lại trễ hơn khi đường kính thực quản ổn định.⁸

<b>Hình 1.5. Kỹ thuật nong bằng bóng thủy tĩnh</b>

<i>“Nguồn: Carr-Locke DL, 2011.” </i><small>45</small>

Một nghiên cứu tổng hợp từ 5 nghiên cứu đánh giá kết quả nong thực quản bằngbóng trên 139 trẻ hẹp miệng nối (qua nội soi và/hoặc dưới màn huỳnh quang), kết quảcho thấy tỉ lệ thành công của phương pháp này là 70 – 100%, với số lần nong trungbình là 3, tỉ lệ thủng thực quản là 1,8%, khơng có trường hợp tử vong.³⁰ Tác giả Laín ⁵³ghi nhận tại Tây Ban Nha, tỉ lệ thành công khi nong bằng bóng là 90%, số lần nongtrung bình là 2,5 lần và biến chứng thủng thực quản xảy ra trên 2 trong số 34 trườnghợp nong, trong đó 1 trường hợp được điều trị bảo tồn và 1 trường hợp phải phẫu thuật.Tác giả Osuga và cộng sự ⁹ hồi cứu hồ sơ trong 11 năm ghi nhận tỉ lệ thành công là100%, số lần nong trung bình là 3 và khơng có trường hợp nào thủng thực quản. Tuynhiên, nhược điểm của phương pháp này là giá thành cao, bóng nong chỉ được sử dụngmột lần và yêu cầu phải có nội soi thực quản khi nong nên phương pháp này vẫn chưađược phổ biến rộng rãi tại một số quốc gia.

<small>Ống soi</small>

<small>Thực quản dãn</small> _Thực<small>quản hẹp</small>

<small>Bóng </small> _{Luồn bóng}<small>qua chỗ</small>

<small>Bơm bóng</small>

<small>Nong rộng chỗ hẹp</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Khi so sánh giữa nong thực quản bằng bóng và bằng que nong, một nghiên cứu tại Ýtổng hợp 17 nghiên cứu từ năm 1989 đến năm 2018 cho thấy cả hai phương pháp đềucho kết quả tích cực về mặt cải thiện lâm sàng và khơng khác nhau về số trường hợpphải mổ lại, tuy nhiên nong bằng bóng có hiệu quả cao hơn và ít gây sang chấn hơn.⁵⁴Một nghiên cứu tổng hợp từ 5 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 461bệnh nhi cho thấy khơng có khác biệt giữa hai phương pháp về tỉ lệ cải thiện triệuchứng, tái phát, chảy máu và thủng thực quản.⁵⁵ Tác giả Lang ⁵⁶ nhận thấy hiệu quả củanong bằng bóng tốt hơn (số lần nong cần thiết là 2 lần so với 8,5 lần) và ít sang chấnhơn so với que nong cơ học.

Đánh giá kết quả nong thực quản cũng chưa có sự thống nhất giữa các nghiên cứu.Tác giả Antoniou D ⁸ công nhận nong hiệu quả khi nuốt khó mức độ 0 hay độ 1 khitheo dõi ít nhất 12 tháng kể từ lần nong cuối cùng. Tác giả cũng chia đáp ứng điều trịbằng phương pháp nong làm 3 mức độ là đáp ứng tốt khi khơng có nuốt khó tái phátcần nong thêm lần nào, có đáp ứng khi đòi hỏi nong dưới 5 lần, đáp ứng kém khi cầnnong trên 5 lần. Theo tác giả Mandela ³⁰, nong thành công khi triệu chứng được cảithiện, trẻ ăn được thức ăn phù hợp với lứa tuổi và tăng cân đều. Tác giả Osuga ⁹ chorằng trẻ cần được tiếp tục nong thực quản cho đến khi ăn được thức ăn cứng bằngđường miệng mà không bị nuốt khó hoặc đạt được ống nội soi có thể qua dễ dàng trênbệnh nhi cần đặt ống thông nuôi ăn qua dạ dày.

Khoảng cách giữa các lần nong cũng chưa được thống nhất rõ ràng, theo tác giảMichaud, nó phụ thuộc vào mức độ cải thiện triệu chứng và mức độ hẹp trên X-quangthực quản cản quang hay nội soi thực quản.⁵⁷ Khoảng cách giữa các lần nong theohướng dẫn của Hiệp hội Nội soi tiêu hoá Hoa Kỳ tùy thuộc vào chiều dài đoạn hẹp vàmức độ hẹp.⁴⁶ Nong thất bại khi không cải thiện triệu chứng, tái phát hẹp, biến chứngxảy ra do nong như thủng thực quản, cần đặt stent hay phẫu thuật.⁵⁸

Tiêm steroid vào chỗ hẹp trước hay sau khi nong được coi là một phương pháp hỗtrợ nong thực quản tuy nhiên hầu hết là các nghiên cứu nhỏ, không ngẫu nhiên và

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

khơng có nhóm chứng. Có bốn thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được thực hiện, tuynhiên đều ở người lớn và nguyên nhân gây hẹp thực quản cũng không phải hẹp miệngnối sau mổ. Tiêm steroid cho thấy có hiệu quả trong 3 nghiên cứu, giúp làm giảm sốlần nong, tăng khoảng cách giữa 2 lần nong, làm tăng đường kính lịng thực quản vàgiảm triệu chứng nuốt nghẹn.^59-61 Nghiên cứu của tác giả Chantal và cộng sự ²⁷ thựchiện tiêm steroid qua nội soi trên trẻ hẹp miệng nối nặng tái phát sau mổ TTQ. Kết quảcho thấy tiêm steroid là một biện pháp điều trị hỗ trợ hiệu quả đối với hẹp miệng nối táiphát sau mổ TTQ mà không gây các triệu chứng của ức chế tuyến thượng thận.

Nhiều trường hợp hẹp thực quản không đáp ứng với nong thực quản nếu tình trạngTNDDTQ nghiêm trọng làm cho chỗ hẹp tiến triển do tiếp xúc với acid dạ dày. Do đó,cần đánh giá xem TNDDTQ có liên quan đến hẹp thực quản hay không bằng cách nộisoi thực quản, đo pH thực quản hay kết hợp 2 phương pháp trên. Khi điều trị nội khoaTNDDTQ thất bại và hẹp thực quản không đáp ứng với nong thực quản, chỉ định phẫuthuật chống trào ngược cần được đặt ra. Hẹp thực quản thường được nong thực quảnthành công sau phẫu thuật chống trào ngược tuy nhiên cần chú ý khơng nong chỗ khâuchống trào ngược vì có thể làm TNDDTQ tái phát. Nhiều trung tâm áp dụng tiêmtriamcinolone vào chỗ hẹp trong quá trình nong thực quản nhưng tiêm nhiều lần có thểgây ức chế tuyến thượng thận. Mới đây, việc dùng mitomycin C đã được ghi nhận làmgiảm hình thành hẹp thực quản lại sau nong. Hẹp miệng nối thực quản nong thất bại cóthể được đặt stent, cắt và làm lại miệng nối hay tạo hình lại thực quản.^2,62

<b>Chống chỉ định và biến chứng</b>

Tiền căn thủng thực quản nhiều lần là chống chỉ định tuyệt đối của nong thực quản.Biến chứng có thể gặp là thủng thực quản, chảy máu, viêm phổi hít, trong đó thủngthực quản là biến chứng nghiêm trọng nhất. Nguy cơ thủng thực quản cao hơn khinong mù bằng que nong Maloney khi so với que nong có dây dẫn Savary hoặc nongbằng bóng.^44,48,63 Tỉ lệ thủng cũng phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên ⁶⁴ và caohơn ở những trường hợp hẹp phức tạp so với hẹp đơn giản. Thủng thực quản sau nong

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

thường xảy ra ở vị trí hẹp thực quản và nguyên nhân có thể do lực ly tâm hay lực xévượt quá giới hạn của thành thực quản hoặc do que nong đi chệch hướng làm xuyênthành thực quản.⁴⁷ Trên lâm sàng, bệnh nhi đau ngực nhiều hay kéo dài, khó thở, thởnhanh hay sốt sau khi nong thực quản cần nghi ngờ có biến chứng thủng. Khám lâmsàng có thể thấy dấu lép bép dưới da vùng cổ hay ngực. Mặc dù phim X-quang ngực cóthể giúp phát hiện thủng thực quản nhưng một phim bình thường khơng giúp loại trừkhả năng thủng. Cần chụp X-quang thực quản với thuốc cản quang tan trong nước hayphim chụp cắt lớp điện tốn ngực có cản quang để chẩn đốn và xác định vị trí thủngthực quản.⁶⁵ Điều trị bảo tồn bằng cách cho bệnh nhi nhịn ăn hồn tồn, ni ăn tĩnhmạch, kháng sinh và dẫn lưu ngực. Phẫu thuật khâu lại chỗ rách nếu tìm được, sau đókhâu tăng cường bằng một lớp màng phổi hay màng ngoài tim.<small>2,66</small>

<i><b>1.5.2. Stent thực quản</b></i>

Stent thực quản được dùng cho những trường hợp hẹp thực quản lành tính sau nongthất bại. Cơ chế sử dụng của stent cũng là dùng lực ly tâm khi stent này có thể bung rakhi được đặt vào thực quản. Có các dạng stent kim loại, stent nhựa và cả stent có thểphân hủy sinh học nhưng stent phân hủy sinh học còn chưa được phổ biến rộng rãi trênthị trường.⁴⁶ Sử dụng stent thường cho hiệu quả không cao, chỉ khoảng 6 – 40% bệnhnhi hết nuốt khó sau khi rút stent. Trong một nghiên cứu tiến cứu 30 trường hợp đượcđiều trị hẹp thực quản lành tính sau nong thất bại bằng đặt stent với cả ba loại trên ghinhận sau 8 tháng có khoảng 30 – 40% trường hợp cải thiện triệu chứng khi dùng stentkim loại hay loại phân hủy sinh học, trong khi đó dùng loại stent nhựa thì chỉ 10% cảithiện, biến chứng cũng cao hơn như di lệch stent (22 – 81%), đau ngực (11%), chảymáu (8%) và thủng (5,5%).⁶⁷ Đôi khi stent gây chèn ép hô hấp khi được đặt ở đoạnthực quản cổ. Ngồi ra, việc rút stent có thể gặp khó khăn khi mơ hạt phát triển ở đầustent. Phương pháp này cũng hạn chế một phần do giá thành rất cao.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<i><b>1.5.3. Phẫu thuật</b></i>

Cũng như các trường hợp hẹp thực quản do nguyên nhân lành tính khác, khi nongthất bại và hẹp tái đi tái lại, cần được xem xét và loại trừ TNDDTQ vì đây là yếu tốgóp phần làm hẹp thực quản kéo dài. Nếu cần thiết, TNDDTQ nên được phẫu thuậttrước khi cắt nối thực quản hay phẫu thuật thay thế thực quản. Hẹp khu trú có thể đượccắt đoạn hẹp và nối thực quản tận-tận. ⁶⁸

<b>1.6. Tình hình nghiên cứu</b>

<i><b>1.6.1. Nước ngồi</b></i>

Năm 2009, tác giả Serhal <small>7</small>

nghiên cứu tỉ lệ, yếu tố nguy cơ hẹp miệng nối sau mổTTQ và hiệu quả, tỉ lệ biến chứng của nong thực quản bằng bóng. Trong vịng 5 năm,có 62 trẻ được chẩn đốn và phẫu thuật một thì, trong đó có 23 trẻ (37%) bị hẹp miệngnối. Căng miệng nối trong mổ có liên quan đến nguy cơ hẹp miệng nối sau mổ với p <0,05. Thời điểm nong thực quản trung bình là 149 ngày tuổi, tỉ lệ nong thành công là87% với số lần nong trung bình là 3,2 lần. Có 3 bệnh nhi cịn rối loạn nuốt khó từ nhẹ(n=1) đến nặng (n=2) và khơng có trường hợp nào xảy ra biến chứng.

Năm 2010, tác giả Antoniou <small>8</small> hồi cứu hồ sơ của 59 bệnh nhi hẹp miệng nối sau mổTTQ được nong thực quản bằng bóng. Hai loại bóng nong được sử dụng là bóng nongmột đường kính (Rigiflex OTW Microvasive, Boston Scientific Corporation, Natick,MA) và bóng nong nhiều đường kính (CRE; Microvasive, Boston Scientific). Tỉ lệthành công là 47 trường hợp (79,7%), trong đó 21 trường hợp đáp ứng tốt (35,6%), 26trường hợp đáp ứng trung bình (44,1%) và 12 trường hợp đáp ứng kém (20,3%).Khơng có trường hợp nào xảy ra biến chứng thủng thực quản.

Năm 2018, tác giả Osuga <small>9</small>

nghiên cứu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của nội soinong thực quản ở trẻ em. Tổng cộng 14 bệnh nhi được nội soi nong thực quản. Tỉ lệthành công là 100% với số lần nong trung bình là 3, khơng có trường hợp nào bị hẹp táiphát, có 1 trường hợp bị viêm trung thất sau nong, tỉ lệ biến chứng là 7,1%.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<i><b>1.6.2. Trong nước</b></i>

Năm 2016, tác giả Lê Nguyễn Ngọc Diễm <small>4</small> nghiên cứu đánh giá hiệu quả của nongthực quản bằng que nong Maloney và Tucker trên 73 trẻ hẹp miệng nối sau mổ TTQ.Kết quả cho thấy nong thực quản bằng Maloney và Tucker là phương pháp có hiệu quảvới tỉ lệ thành công chung là 91,8%, thất bại 8,1%. Số lần nong trung bình là 5,9 lần vàthời gian nong trung bình là 14,4 tháng. Tuy nhiên tỉ lệ biến chứng còn cao, tỉ lệ thủngthực quản là 5,5%, viêm phổi hít là 1,4% và tỉ lệ tử vong là 4,1%.

Năm 2018, tác giả Nguyễn Lợi <small>5</small> nghiên cứu trên 57 trẻ được chẩn đoán hẹp thựcquản sau mổ TTQ bẩm sinh được chỉ định nong thực quản tại Bệnh viện Nhi TrungƯơng. Đa phần bệnh nhi có thời gian nong ≤ 3 lần, chiếm tỉ lệ 89,5%. Các triệu chứnglâm sàng trước nong như số lần nôn, buồn nôn, nuốt khó, nuốt nghẹn, giảm sau nong24 giờ và 1 tháng có ý nghĩa thống kê. Sau nong 1 tháng trẻ không SDD tăng từ 64,9%lên 75,4%, SDD độ 1 và độ 2 giảm từ 24,6% và 3,5% xuống cịn 15,8% và 1,8%.Khơng có trường hợp nào xảy ra biến chứng thủng thực quản.

Năm 2021, tác giả Nguyễn Thị Bích Uyên<small>6</small>

nghiên cứu trên 35 trẻ (20 nam, 15 nữ)gồm 24 trường hợp hẹp miệng nối sau mổ TTQ, 10 trường hợp hẹp thực quản do hóachất, 1 trường hợp hẹp thực quản do màng ngăn thực quản, trong đó 13 trường hợpđược nong bóng, 12 trường hợp được nong que cơ học và 10 trường hợp nong cả hailoại. Kết quả khả quan với tỉ lệ thành công chung là 82,9%, tỉ lệ thành công do nonghẹp miệng nối và hẹp hóa chất lần lượt là 95,8% và 60%. Số lần nong trung bình đốivới hẹp miệng nối và hẹp hóa chất lần lượt là 5,1(1-18) và 19,6 (3 – 60) (U, p <0,05).Tỉ lệ nong thất bại là 17,1% (6/35 trường hợp). Tỉ lệ thủng thực quản do nong là 0,5%(2/388 lượt nong).

Nhìn chung, nong thực quản bằng bóng thủy tĩnh là phương pháp an toàn và hiệuquả trong điều trị hẹp miệng nối sau mổ TTQ.^6,8,9,56,69 Tại Việt Nam, chưa có nhiềunghiên cứu ⁶ đánh giá tính an tồn và hiệu quả của nong thực quản bằng bóng thủy tĩnhở trẻ em. Do đó chúng tơi muốn thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của

</div>