Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục bằng siêu âm, đặt thể thủy tinh nhân tạo trên bệnh nhân đái tháo đường

1

Đặt vấn đề
Hiện nay trên thế giới cũng nh- ở Việt Nam bệnh đái tháo đường
(ĐTĐ) là một bệnh phổ biến, có tính chất xã hội, các tổn thương của bệnh
ĐTĐ để lại nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của cơ thể trong đó có mắt.
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO) công bố năm 1985 con
số người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới là 30 triệu người, đến năm 1994 đã lên
tới 110,4 triệu người. Dự đoán đến năm 2010 sẽ là 239,3 triệu người [38].
Ở Việt Nam bệnh ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng, tại bệnh viện
Mắt Trung ương năm 2002 Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn ChÝ Dũng và cộng
sự đã công bố đề tài nghiên cứu về: Đánh giá tình hình mù loà, hiệu quả và
những trở ngại đối với can thiệp mổ đục thể thuỷ tinh (TTT) ở cộng đồng
hiện nay, Cơng trình nghiên cứu cấp bộ về tình hình mù loà trên toàn quốc
[22].
Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy biến chứng tại mắt của
bệnh ĐTĐ có thể gây mù lồ và giảm thị lực, các tổn thương của bệnh ĐTĐ
để lại nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của nhãn cầu trong đó đục TTT là
tổn thương thường gặp và cũng là nguyên nhân gây mù loà ở nước ta cũng
như nhiều nước khác trên thế giới.
Lê Huy Liệu và cộng sự – 1991 [9] đánh giá tình hình BN nằm tại khoa
Nội tiết bệnh viện Bạch Mai 1984-1988 có biến chứng mắt là 33,40% trong
đó đục TTT là 22,48%, Thái Hồng Quang bệnh viện 103 (1989); [15] đã
thống kê ở 120 bệnh nhân ĐTĐ thấy đục TTT là 17,5%.
Tác giả Jean – Antoine-Bernard 1992 [54] thấy thường gặp đục TTT
khi ĐTĐ từ 5-6 năm.
Phẫu thuật TTT trên mắt đục TTT của bệnh nhân ĐTĐ thường gặp
nhiều khó khăn do đồng tử giãn kÐm [72], tiền phịng nơng… dễ xảy ra các
biến chứng trong và sau phẫu thuật nếu khơng có thái độ đúng đắn trong việc
lựa chọn thời điểm và phương pháp phẫu thuật.

2

Một thời gian dài các phẫu thuật viên (PTV) Ýt đề cập đến điều trị phẫu
thuật TTT đục trên bệnh nhân ĐTĐ vì cho rằng nhiều rủi ro có thể xảy ra
hoặc kết quả phẫu thuật không cao nhất là với những phương pháp phẫu
thuật cổ điển.
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng phương pháp (phaco) đã đem lại
kết quả rất khả quan cho bệnh nhân bị đục TTT nói chung và cho bệnh nhân
đục TTT do ĐTĐ nói riêng. Một số PTV còn e ngại do đồng tử co nhỏ, tiền
phịng nơng [72] khó thao tác và những biến chứng trong và sau phẫu thuật...
Tuy nhiên những năm gần đây với những thiết bị hiện đại và các kỹ thuật xé
bao được hoàn thiện, chuẩn bị phẫu thuật một cách kỹ càng, tiến hành phẫu
thuật một cách thận trọng và xử lý linh hoạt các tình huống thì phẫu thuật
phaco trên bệnh nhân ĐTĐ có đục TTT có thể thực hiện một cách an tồn,
hiệu quả.
Khơng những thế phẫu thuật TTT đục trên bệnh nhân ĐTĐ góp phần
vào việc điều trị, kiểm soát bán phần sau mét cách thuận lợi và đem lại
những kết quả đáng khích lệ. Ở Việt Nam cũng đã có một vài tác giả tiến
hành phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục trên bệnh nhân ĐTĐ, nhưng số liệu cịn
Ýt. ĐĨ ứng dụng những ưu thế của phương pháp Phaco này, từ đó rót ra
những kinh nghiệm áp dụng cho điều trị, phẫu thuật TTT đục trên bệnh nhân
ĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng siêu âm, đặt
TTT nhân tạo trên bệnh nhân ĐTĐ” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục, đặt TTT
nhân tạo trên bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Tìm hiểu một sè yếu tố liên quan đến kết quả của phẫu thuật.

3

Chương 1

Tổng quan

1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý mắt

1.1.1. Sơ lược giải phẫu.

Ảnh 1.1: Sơ lược giải phẫu
Thể thuỷ tinh là thấu kính hội tụ trong suốt, nằm ở phía sau mống mắt
và phía trước của màng dịch kính, thể thuỷ tinh bình thường là một cấu trúc
khơng có thần kinh và mạch máu. Đặc điểm chủ yếu của thể thuỷ tinh là có
thể thay đổi bán kính độ cong khi điều tiết, nhờ đó mà có thể hội tụ ánh sáng
trên võng mạc, thể thuỷ tinh cấu tạo từ ngoài vào trong gồm :


4

- Bao của thể thuỷ tinh: là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, dày nhất ở
vùng trước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung tâm của
bao sau.
- Biểu mô thể thuỷ tinh: nằm ngay sát bao trước thể thuỷ tinh là một lớp
tế bào biểu mơ, chúng chuyển hố rất tích cực, sinh sản rất nhanh, biệt
hố thay đổi hình thái để cuối cùng trở thành các sợi thể thuỷ tinh.
- Nhân và vỏ thể thuỷ tinh: các tế bào không mất đi ở thể thuỷ tinh,
những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn Ðp các tế bào cũ về phía trung
tâm. Các sợi mới sinh ra ở ngoài cùng và tạo nên lớp vỏ thể thuỷ tinh.
- Dây treo thể thuỷ tinh (dây chằng Zinn) xuất phát từ thể mi tới bám vào

thể thuỷ tinh ở xích đạo và có nhiệm vụ nâng đỡ thể thuỷ tinh.
1.1.2. Khái niệm bệnh đái tháo đường.
1.1.2.1. Định nghĩa: Theo tổ chức Y tế thế giới thì ĐTĐ “ là một hội
chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc
thiếu/ hoặc mất hồn tồn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu
trong bài tiết và hoạt động của insulin ”[1], [14].
1.1.2.2. Phân loại đái tháo đường.
Được chia làm hai loại. VÒ bản chất và diễn biến của bệnh khác nhau
hồn tồn nhưng biến chứng thì lại giống nhau [14], [25].
- ĐTĐ type I (ĐTĐ phụ thuộc insulin): thường gặp ở người trẻ tuổi
(< 35 tuổi) tuy nhiên có thể gặp ở mọi lứa tuổi cũng có thể bị ở type I,
thường có triệu chứng khởi phát rầm rộ (ăn nhiều, uống nhiều, đi đái nhiều
và gầy sút nhanh). Bệnh nhân thường được chẩn đoán sớm (chiếm 15% số bệnh
nhân bị ĐTĐ) [8], [83]. Nhưng biến chứng ở võng mạc thì thường nặng hơn so với
ĐTĐ type II cho dù bệnh nhân có chế độ điều chỉnh đường huyết tốt.


5

- ĐTĐ type II (ĐTĐ không phụ thuộc Insulin): thường xuất hiện ở
người từ sau tuổi 40 đến tuổi 60 và thường ở người có thể trạng béo (chiếm
85% số bệnh nhân bị ĐTĐ) [8], [70]. Người bị ĐTĐ type II các triệu chứng
khởi phát biểu hiện một cách âm thầm, đa số người bệnh được phát hiện một
cách rất tình cờ, có người khi được chẩn đốn thì đã ở giai đoạn muộn, biến
chứng toàn thân nặng cũng như ở mắt đã ở giai đoạn gần mù.
1.1.2.3. Các biến chứng ở mắt trên bệnh nhân đaí tháo đường.
Các tổn thương của bệnh đái tháo đường khơng có sự khác biệt giữa
týpe I và týpe II .
 Vi phình mạch ( microaneurysm)
Là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên có thể phát hiện ra khi soi đáy mắt, xuất

hiện như những chấm trịn nhỏ,
 Xuất huyết võng mạc
- Vị trí thường xuất phát từ tận cùng của mao tĩnh mạch, chúng kết lại ở
lớp hạt trong của võng mạc có hình dạng chấm, dạng vết hoặc hình
ngọn lửa.
 Phù hồng điểm
Tổn thương này bao gồm cả phù hoàng điểm và xuất tiết cứng. Là
hiện tượng dày lên của trung tâm võng mạc. Phù là hậu quả từ những bất
thường về tính thấm của mạch máu võng mạc, làm rò một lượng lớn plasma
vào trong lớp sợi thần kinh thị giác [48]. Phù hoàng điểm trong bệnh lý đái
tháo đường thường thấy có tỷ lệ cao ở những bệnh nhân già, và là nguyên
nhân chủ yếu dẫn đến giảm thị lực.
 Xuất tiết võng mạc
- Xuất tiết cứng (hard exudate) : là những đám màu vàng nằm sâu, hình
thù khác nhau, ranh giới rõ, thường ở cực sau.


6

- Xuất tiết mềm (cotton- wool spots) (còn gọi là xuất tiết dạng bông),


Tổn thương mạch máu võng mạc

Tĩnh mạch giãn ra, có hình tràng hạt. Động mạch có thể hẹp lại, thậm
chí cịn bị tắc nghẽn lại, giống như tắc nhánh động mạch, có thể có hiện
tượng lồng bao, nó là dấu hiệu của thiếu máu cục bộ tiến triển và có nguy cơ
cao sẽ hình thành các tân mạch trong tương lai.


Các tân mạch:
Tân mạch thường phát triển hướng vào trong, qua màng giới hạn trong

để phát triển dọc theo mặt sau dịch kính hoặc tiến vào trong lớp vỏ dịch
kính. Trên huỳnh quang, tân mạch võng mạc thể hiện bằng hình ảnh rị
huỳnh quang.
 Tắc tĩnh mạch võng mạc trên bệnh nhân có bệnh võng mạc đái
tháo đường
Do sự rối loạn về mạch máu và dị thường các thành phần trong mạch
máu. Theo nghiên cứu của Donal.S Fond và cộng sự năm 1986, giai đoạn
chuyển từ bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh sẽ nhanh gấp 5 lần
so với những bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường.
* Xuất huyết dịch kính
Thường xuất huyết vào trong buồng dịch kính hoặc phía trước võng
mạc, xuất huyết hay tái phát, những lần xuất huyết sau thì nặng hơn những
lần xuất huyết trước và rất khó tiêu khi điều trị nội khoa. Dựa vào số lần xuất
huyết dịch kính mà người ta có chỉ định cắt dịch kính.


Bong võng mạc trên bệnh nhân bị võng mạc đái tháo đường
Do tăng sinh dịch kính, võng mạc quá lâu ngày gây ra sù co kéo võng

mạc và cuối cùng là bong võng mạc. Đây là tổn thương nặng, rất khó phát
hiện, kết quả điều trị khơng cao và rất tốn kém.


7

* Đục thể thuỷ tinh.
Là biến chứng thường gặp trên bệnh cảnh ĐTĐ chiếm 22,48% trong

các biến chứng ở mắt.
1.2. Đục thể thuỷ tinh trên bệnh nhân đái tháo đường

1.2.1. Tình hình bệnh đục thể thuỷ tinh.
Bệnh đục TTT là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở Việt Nam
cũng như nhiều nước trên thế giới, theo số liệu điều tra của viện mắt
Trung ương năm 2002 trên 13.896 người ở 8 vùng sinh thái thì tỷ lệ mù 2
mắt chiếm tới 71,3% các nguyên nhân mù 2 mắt [21], để điều trị bệnh
đục TTT là phẫu thuật.
Ở Việt Nam đục TTT thường gặp trong bệnh ĐTĐ và cũng là nguyên
nhân gây giảm và mất thị lực cho bệnh nhân. Lê Huy Liệu và Cs (1991) [9]
đã thống kê trên 467 bệnh nhân ĐTĐ nằm tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch
Mai từ 1984-1988 kết quả cho thấy biến chứng mắt là 33,40% trong đó đục
TTT là 22,48%. Phạm Hồng Hoa (1995) [6] nghiên cứu trên 1591 bệnh nhân
ĐTĐ nằm tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai từ 1984-1993 thấy tổn
thương mắt là 21,1% trong đó đục TTT là 11,7%. Thái Hồng Quang bệnh
viện 103 (1989) [15] thống kê ở 120 bệnh nhân ĐTĐ thấy đục TTT 17,5 %
xuất hiện sớm trước 5 năm là 87,7%.
Tác giả Jean – Antoine-Bernard 1992 gặp TTT đục khi bệnh ĐTĐ
được 5-6 năm, Obrien và Malsbery 1934 trích tài liệu nghiên cứu 126 bệnh
nhân ĐTĐ trẻ tuổi từ 2-33 tuổi có 16% đục TTT.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường.
Đục TTT là một trong những biến chứng quan trọng của ĐTĐ, tỷ lệ đục
TTT ở những người mắc ĐTĐ type II vào khoảng 31% [85]. Đục TTT xuất
hiện sớm hơn và tiến triển nhanh hơn ở những người ĐTĐ, người ta thấy


8

những thay đổi theo tuổi của nhân hoặc đục vỏ và dưới vỏ phát triển ở tuổi

sớm hơn so với những người ĐTĐ, ở 59% những người khởi phát muộn ở
tuổi 30-54 so với 12% ở những người đối chứng ghép cặp theo tuổi [2], [82].
Đục TTT cũng gây ảnh hưởng đến tổn thương thị giác nhanh hơn và vì vậy
đòi hỏi phải chỉ định mổ lấy TTT cũng sớm hơn [2], [42]. Độ dày của TTT
trên mắt ở những người ĐTĐ cũng dày hơn so với những người không mắc
ĐTĐ [80], sự dày lên của vỏ TTT cịng tìm thấy trên mắt bệnh nhân ĐTĐ,
ngoài ra trên mắt ở giai đoạn tăng sinh của bệnh nhân ĐTĐ người ta cịn thấy
TTT to hơn và tiền phịng nơng hơn so với những người không mắc bệnh
ĐTĐ [64], [65],[82].
Sinh bệnh học của đục TTT do ĐTĐ ở người cho đến nay vẫn chưa
thực sự được sáng tỏ, đã có 1 vài nghiên cứu lý thuyết về vai trò của ĐTĐ
trong việc gây ra đục TTT. Theo Ds Duke-Elder đục TTT trong bệnh ĐTĐ là
do giảm nồng độ plasma trong thuỷ dịch. Nồng độ plasma thấy trong thuỷ
dịch liên quan đến TTT và dẫn đến TTT ngấm nước, cuối cùng làm đục
TTT [80].
Hiện nay có xu hướng nghiêng về giả thiết cho rằng đục TTT là do tăng
nồng độ glucose máu. Do glucose máu tăng sẽ khuếch tán vào TTT và
glucose tăng trong thuỷ dịch, một phần glucose được men Aldose Reductase
chuyển thành Sorbitol chất này khơng được chuyển hố mà tích tụ tại TTT
ngấm vào các sợi TTT gây xơ hoá và tạo thành đục TTT. Đồng thời tình
trạng hydrat hố có thể ảnh hưởng đến độ khúc xạ của TTT. Những biến đổi
khúc xạ (cận thị hoặc viễn thị), sẽ thường xuất hiện ở bệnh nhân ĐTĐ sớm
hơn so với người bình thường ở cùng lứa tuổi [30].
Oishi và cộng sự đã nghiên cứu 337 mắt trên 337 bệnh nhân ĐTĐ và
thấy rằng nồng độ Aldose Reductase trong máu là một yếu tố quan trọng ảnh


9

hưởng đến sự đục TTT bắt đầu ở giai đoạn sớm của bệnh ĐTĐ. Tác giả cũng

thấy rằng có sự liên quan giữa nồng độ Aldose reductase và các hình thái đục
TTT. Hình thái đục dưới bao sau có liên quan chặt chẽ với nồng độ Aldose
reductase, sau đó đến đục vỏ, cịn hình thái đục nhân hầu như khơng có mối
liên quan. Từ đó tác giả đã giả thiết rằng nồng độ Aldose reductase có thể
khơng ảnh hưởng trực tiếp đến vùng nhân của TTT, tác giả cũng đề xuất ý
kiến cho rằng có thể làm chậm q trình đục TTT trên mắt bệnh nhân ĐTĐ
bằng cách giảm nồng độ Aldose reductase trong máu [77].
Một số nghiên cứu gần đây có đề cập đến vai trị của HbA1c trong đục
TTT trên mắt bệnh nhân ĐTĐ. HbA1c là từ viết tắt của hemoglobin
glycosilated, một loại hemoglobin có khả năng giữ glucose trong thời gian 3
tháng, do đó chỉ số HbA1c cho phép đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết
tốt hay xấu [1], [71].
Dùa theo tiêu chuẩn của WHO năm 2000, đường huyết được coi là
kiểm soát tốt khi HbA1c có giá trị dưới 6,5% từ 6,5% - 7,5% là trung bình
và được coi là kém khi HbA1c trên 7,5% [82] người ta nhận thấy có sự
tăng rõ rệt nồng độ của HbA1c ở nhóm có đục TTT so với nhóm chứng.
Tuy nhiên mối liên quan này chưa có tính thuyết phục và còn đang tiếp
tục được nghiên cứu [82].
1.2.3 . Các hình thái thường gặp của đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường.
Cã 2 thể [14].
* Thể dưới vỏ (Snow Float): là loại đục TTT do ĐTĐ thực sự (hoặc
dạng bông tuyết). Chủ yếu xảy ra ở ĐTĐ type I xuất hiện đột ngột và tiến
triển nhanh có khi cả hai mắt cùng bị , liên quan nhiều đến sự tăng đường
máu và đường máu không được kiểm sốt tốt biểu hiện có những đám đục
dưới bao màu trắng xám giống như “bông hoa tuyết”.


10

* Thể lão hoá (Senescent – Cataract): thường gặp ở những bệnh nhân

ĐTĐ là hình thái đục TTT tuổi già. Nhiều bằng chứng cho thấy những bệnh
nhân ĐTĐ có nhiều nguy cơ biến đổi TTT giống với đục TTT do tuổi già,
những biến đổi này gặp ở lứa tuổi trẻ hơn so với những bệnh nhân khơng
mắc ĐTĐ. VỊ mặt chuyển hố, sự tích tụ Sorbitol trong TTT kèm theo
những biến đổi hydrat hố sau đó và sự tăng glucosyl hố protein trong TTT
của bệnh nhân ĐTĐ góp phần thúc đẩy hình thành đục TTT do tuổi già ở
những bệnh nhân ĐTĐ.
1.2.4. Điều trị đục thể thuỷ tinh trên bệnh nhân đái tháo đường.
* Điều trị nội khoa:
+ Giáo dục người bệnh biết cách biết cách phát hiện, đi điều trị sớm
phòng tránh các biến chứng do bệnh ĐTĐ gây lên.
+ Kiểm sốt tốt đường huyết.
+ Có tác giả đề cập đến việc làm chậm quá trình đục TTT trên mắt bệnh
nhân ĐTĐ bằng cách giảm nồng đé Aldose reductase trong máu [77].
* Điều trị ngoại khoa: Hiện nay là tốt nhất
1.3. Phương pháp phẫu thuật phaco trên bệnh nhân đái tháo đường.

1.3.1. Máy phaco (phacoemulsifier):
Cấu tạo máy phaco bao gồm: thân máy, tay cầm, hệ thống nối tiếp và
bàn đạp điều khiển.
Máy phaco phát ra một sóng hình sin có tần số vào khoảng 40.000
Hertz (từ 28 – 60.000 Hertz) sóng này được truyền đến bộ phận chuyển đổi
nằm trong tay cầm của máy phaco và được chuyển thành chuyển động theo
chiều dọc của đầu phaco. Tốc độ dao động lớn này của đầu phaco cho phép
đạt được sức mạnh đủ để xuyên vào TTT làm nát nhuyễn phần nhân của
TTT tiếp xúc với đầu phaco sau đó phần nhân đã được tán nhuyễn sẽ được
hút ra bởi hệ thống hót song hành [11], [34].


11

1.3.2. Các máy phaco thế hệ mới.
Trước đây sóng siêu âm trong các máy phaco được phát ra liên tục nên
nhiệt lượng tạo ra là đáng kể, có thể gây tổn thương cho các bộ phận của
nhãn cầu, nhất là giác mạc, do đó người ta đã khắc phục nhược điểm này
bằng cách phát sóng siêu âm theo chu kỳ, trong giai đoạn nghỉ của sóng siêu
âm, đầu phaco sẽ được làm lạnh. Kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật phaco
lạnh (cold phaco), do đầu phaco đã được làm lạnh nên lớp áo (sleeve) của
đầu phaco trở nên không cần thiết, vì vậy kích thước của đầu phaco được
giảm bớt và kích thước của vết mổ cũng được giảm theo. Ngày nay người ta
đã cải tiến để có thể tiến hành phẫu thuật với đường rạch nhỏ 2,2mm (sử
dụng đầu phaco 21 Gauge, tương đương 0,7mm, thí dụ: đầu phaco Xcelens).
Trong phẫu thuật phaco hai tay (sử dụng máy phaco lạnh) người ta còn dùng
hai đường rạch nhỏ chỉ với kích thước 1,6 – 1,8mm (một đường phaco, một
đường rửa hút riêng biệt). Việc giảm hơn nữa kích thước của vết mổ có tác
dụng cải thiện sự kiểm sốt trong phẫu thuật, ổn định tiền phòng, giảm nguy
cơ viêm nội nhãn và giúp phục hồi thị lực nhanh chóng.
Gần đây người ta còn phát minh ra kỹ thuật Ozil (Ozil Technology).
Trong kỹ thuật này người ta sử dụng dao động xoắn (torsional ossillations)
của đầu phaco để tán nhuyễn nhân TTT. Với kỹ thuật Ozil, đầu phaco ngoài
khả năng chuyển động theo chiều dọc cịn có thể chuyển động sang hai bên,
do đó hiệu quả tán nhuyễn nhân được tăng lên và hạn chế phân tán năng
lượng phaco, gây tổn hại các tổ chức kế cận.
1.3.3. Các kỹ thuật mổ phaco thơng dụng hiện nay.
* Đường rạch:
Có thể rạch vào tiền phòng qua đường hầm củng mạc hoặc đường hầm
giác mạc. Đường rạch củng mạc có ưu điểm là bảo toàn mặt ngoài của giác
mạc giảm loạn thị do phẫu thuật, khi cần thiết có thể chuyển sang kỹ thuật

12

mổ ngồi bao nhưng có bất lợi là phải mở kết mạc, đốt cầm máu, hay gây
chảy máu kết mạc – khó giữ tiền phịng ở những mắt sâu và khó xé bao trịn
liên tục hoặc đồng tử nhỏ trên bệnh nhân ĐTĐ [34].

Ảnh 1.2: Tạo đường hầm giác mạc
Đường rạch giác mạc có ưu điểm là khơng cần phải phẫu tích kết mạc
khơng chảy máu, xé bao và tán nhuyễn TTT dễ dàng hơn rút ngắn thời gian
phẫu thuật [34].
+ Vị trí của đường rạch có thể ở vị trí 12 giờ hoặc phía thái dương.
+ Kích thước của đường rạch tuỳ thuộc vào lưỡi dao và đầu phaco đủ để
đưa đầu phaco vào tiền phòng ( 2.8 -3.2mm).
+ Độ sâu của đường rạch 1/2 chiều dày giác mạc
+ Chiều dài của đường hầm khoảng 2 – 2,5mm.
* Có nhiều kỹ thuật tán nhuyễn nhân TTT từ những năm 60 của thế kỷ
XX , Kelman chartes là người đầu tiên giới thiệu phương pháp tán nhuyễn
TTT trong tiền phòng, cho đến nay rất nhiều kỹ thuật mới ra đời, đặc biệt là
kỹ thuật tán nhuyễn TTT trong bao, điển hình phải kể đến các kỹ thuật:
Kỹ thuật phaco trong bao của Michelson – Hara, kỹ thuật (cut and suck)
của Davison, kỹ thuật (chip and flip ) của Louis D. Kỹ thuật (Top and chop)


13

của Kock, kỹ thuật (phaco chop) của Nagahara, kỹ thuật (chop and insitu)
của Vasavada, kỹ thuật (phaco quick chop)… có rất nhiều kỹ thuật tán
nhuyễn nhân TTT, mỗi kỹ thuật có một ưu điểm riêng đối với từng độ cứng
của nhân, dây treo TTT và khả năng giãn của đồng tử. Sau đây là các kỹ
thuật được nhiều PTV sử dụng.

* Kỹ thuật phaco chop.
Đây là kỹ thuật tách phần lõi nhân đã được Nagahara trình bày ở Settle
1993 và hội nghị nhãn khoa châu Âu 1994.
Sau khoảng 2-3 lần đào nhẹ, nông phần nhân mền ở trung tâm người ta
phải dùng lực phaco (60%-100%) găm chặt đầu tip vào giữa chiều dày của
nhân TTT ở sát bờ vòng xé bao vị trí 12 giê, lúc này nhả bàn đạp về vị trí 2
để ngừng siêu âm và giữ áp lực hút cao (150- 250 mmHg) để găm chặt lấy
khối nhân, đầu phaco giữ yên tại chỗ khi đó PTV nhẹ nhàng luồn chopper
xuống phía dưới của bờ vịng xé bao ở vị chí 6h cho đến xích đạo của khối
nhân cứng kéo chopper vế phía đầu phaco để tạo thành một rãnh đủ sâu
trong chiều dầy của nhân, khi chopper đến sát đầu phaco PTV hơi xoay
chopper sang phía trái và đầu tip siêu âm rẽ sang phải, hai dụng cụ phối hợp
với nhau tạo thành một động tác chẻ để chia nhân TTT ra thành 2 mảnh riêng
biệt cho đến khi nhìn thấy bao sau TTT thao tác này ví như một chiếc rìu chẻ
thân cây, sau khi tách nhân thành 2 mảnh tiếp tục xoay nhân 900 để chia nửa
nhân trên thành 2 mảnh nhỏ hơn, mảnh nhỏ 1/4 được kéo về trung tâm diện
đồng tử để tán nhuyễn [3], [11] .
* Kỹ thuật phaco quik chop.
Trong khi phẫu thuật đầu tip phaco được vùi sâu vào vùng trung tâm
của lõi nhân. Chopper được cắm vào nhân TTT ở ngay bên cạnh từ trên
xuống dưới trong khi đầu tip phaco giữ chặt nhân tại chỗ và hơi nâng lên.
Một số tác giả thể giới cho rằng kỹ thuật này có ưu điểm: lực tác động tập


14

trung vào đầu tip phaco là chủ yếu do vậy làm giảm sang chấn lên dây chằng
zinn và bao TTT [24].

Ảnh1.3: Tán nhuyễn nhân TTT bằng siêu âm

1.3.3.1. Rửa hút chất nhân.
Được tiến hành nhờ hệ thống bơm tự động trong máy việc rửa hút vỏ
được thực hiện ngay trong lòng bao bằng đầu hút (I/A) với lực hút được điều
chỉnh tối đa khi đầu IA ở trung tâm của lịng bao (300- 400 mmHg); khối vỏ
nhanh chóng được hút sạch; sự khơng trong của giác mạc, tiền phịng nơng,
đồng tử co lại trong khi rửa hút, xuất huyết tiền phòng do rách cơ vòng đồng
tử trong phẫu thuật…là những sự cố thường gặp trong phẫu thuật. Điều đó
làm cản trở việc hút chất nhân do PTV khơng nhìn rõ các thành phần bên
trong nên có thể hút vào bao trước gây rách bao, hút vào mống mắt gây chảy
máu, hút vào bao sau làm rách bao sau, thoát dịch kính [12], [16], [58]. Khi
gặp các sự cố trên PTV nên ngừng hút ngay, tránh di động đầu tip I/A,
chuyển bàn đạp về vị trí O hoặc kẹp đầu hút cho dịch chảy ngược về tiền
phòng [12], [16].


15

Ảnh 1.4: Rửa hút chất TTT
1.3.3.2. Đặt TTTNT vào trong tói bao.
TTTNT làm bổn phận như là chỉnh kính cho người khơng có TTT một
cách tốt nhất, dễ chịu nhất. Trước khi đặt TTTNT vào trong bao cần làm đầy
lòng bao bằng viscoat để đặt phần quang học của TTTNT dễ dàng, cân đối,
cần phải thao tác một cách chính xác nhẹ nhàng, tránh làm tổn hại màng
Descemet, chạm nội mô giác mạc, rách bao sau, rách bờ xé bao trước…Dùng
kẹp (Forceps) hoặc dụng cụ chuyên dụng (Lens injector) để đặt TTTNT vào
trong tói bao.

Ảnh1.5: Đặt TTT NT

16

Ảnh1.6: TTTNT đã được đặt vào trong tói bao
1.3.3.3 Rửa sạch chất nhầy cịn sót lại trong tiền phịng và trong bao
bằng dầu rửa hút I/A.
1.3.3.4. Kết thúc phẫu thuật.
Bơm dung dịch Ringerlactat vào tiền phòng để tái tạo tiền phịng đồng
thời bơm phù mép vết mổ cho khít vết mổ [3], [13].
13.4. Các đặc điểm phẫu thuật phaco trên bệnh nhân đái tháo đường.
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên bệnh nhân ĐTĐ gặp nhiều khó khăn
do đồng tử co nhỏ thường Ýt đáp ứng với thuốc giãn, mặt khác một loạt các
yếu tố khác như tiền phịng nơng, mống mắt mất tính đàn hồi, TTT to, bao
TTT mỏng hoặc, có thể gặp đục vỏ bao sau, đục dịch kính, khó quan sát phía
sau sẽ dẫn đến khó khăn trong quá trình phẫu thuật như xÐ bao trước, tách
nhân, hay gặp các biến chứng rách bao trước, rách bao sau, xuất huyết tiền
phịng, thốt dịch kính gây nên những rắc rối trong phẫu thuật và những biến
chứng tiếp theo. [4], [28], [60],[72], [89] .
Địi hỏi các PTV phải có nhiều kinh nghiệm, tiến hành phẫu thuật một
cách thận trọng nhằm hạn chế tối đa rủi ro cho người bệnh [36], [72].


17

1.3.4.1. Các biện pháp xử lý đồng tử nhỏ:
* Đối với tiền phịng nơng:
+ Chai nước cao, dùng thuốc bơm vào tiền phòng.
+ Sử dụng dịch nhầy tốt.
* Đối với đồng tử co nhá
+ Nhỏ thuốc giãn nhiều lần – phối hợp các loại thuốc.
+ Mở bằng Hook.

+ Iris refactor.
+ Cắt cơ vịng đồng tử.
Để khắc phục khó khăn này, các PTV thường dùng 2 loại thuốc phối
hợp để làm giãn đồng tử, thuốc liệt phó giao cảm Tropicamid 1%;
cyclopentholate 1% và thuốc cường giao cảm (phenylephrine 2,5 – 10%) tra
mắt trước mổ 3 lần mỗi lần cách nhau 5 phót. Với sự phối hợp của hai loại
thuốc này có thể làm cho đồng tử giãn tốt [60], dung dịch Adrenalin pha
lỗng bơm vào tiền phịng, được các PTV sử dụng trong khi phẫu thuật [63],
[66]. Liou SW sử dụng dung dịch: tưới, rửa có pha thêm Adrenalin nồng độ
1/1.000.000 duy trì khả năng giãn đồng tử trong suốt quá trình phẫu thuật mà
khơng thấy biến chứng tồn thân cũng như ảnh hưởng đến nội mô giác mạc
[63], [72], tuy nhiên nhiều bệnh nhân đồng tử không giãn bằng thuốc, phẫu
thuật viên phải can thiệp bằng thủ thuật.
1.3.4.2. Xé bao trước TTT.
Do đồng tử kém giãn hoặc khơng giãn, có thể gặp tiền phịng nơng, bao
trước mỏng hoặc vơi hố là những trở ngại khi xé bao trước TTT nên PTV
cần linh hoạt khi can thiệp vào đồng tử là một thao tác quan trọng hàng đầu.
Sau khi bơm dịch nhầy vào tiền phòng dùng kim sè 26 bẻ cong đầu kim hoặc


18

forcep chọc vào bao trước ở trung tâm, sau đó rạch chéo ra vùng chu biên
khoảng 2mm, lật lên thành nắp bao rồi tiếp tục xé một vòng 3600 khép kín
hai đầu với nhau. Đường kính của vịng xé bao từ 5-6mm là tốt nhất [3],
[55], [86]. Nếu kích thước vòng xé bao nhỏ sẽ để lại nhiều tế bào biểu mô ở
bao trước TTT các tế bào này tiếp tục sản sinh tạo ra hiện tượng xơ hố của
vịng bao trước và co kéo tói bao TTT sau phẫu thuật [36]. TTTNT được đặt
trong tói bao TTT đây là vị trí sinh lý của TTT do vậy TTTNT được cách xa
giác mạc và mống mắt, giảm phản ứng viêm và ngăn chặn kích thích vào tổ

chức màng bồ đào.
Gần đây, một số tác giả cho rằng kích thước vịng xé bao phải nhỏ hơn
kích thước của phần quang học của TTTNT một chút, sao cho mép của vòng
xé bao trước nằm hoàn toàn trên mặt trước của phần quang học TTTNT. Như
vậy sẽ tạo thành một vịng xơ ơm chặt vào phần quang học của TTTNT,
ngăn cản sự di cư của các tế bào biểu mô phát triển ra sau. Ngồi ra khoảng
cách từ phần rìa của vịng xé bao trước cách xa bao sau nên giảm tỷ lệ và tốc
độ đục bao sau [20].
Trong khi xé bao nếu có nguy cơ rách vạt thì dừng lại bơm tiếp dịch
nhầy vào ngay nơi có thể rách bao, dùng kéo cắt bao cắt mảnh rách hoặc
xoay Forcep xé theo chiều ngược lại.
Tiền phịng ln ổn định do đường rạch giác mạc đủ để đưa kim hoặc
Forcep vào xé bao thành cơng góp phần vào thành cơng của phẫu thuật [62].


19

Ảnh1.7: Xé bao hình trịn liên tục
1.3.4.3. Kỹ thuật tách nhân bằng nước hydrodissection.
Tách nhân bằng nước nhằm tách nhân ra khỏi vỏ bao quanh nó, lớp này
phải đảm bảo tốt thì quá trình siêu âm mới thuận lợi và an toàn, sử dụng kim
G 24-25 gắn với bơm tiêm 3ml chứa 2ml dung dịch Ringerlactate [3], [11],
[23], nÕu dùng kim có khẩu độ quá lớn hoặc bơm với tốc độ nhanh và mạnh
sẽ gây rách bao sau, tụt nhân vào buồng dịch kính, đưa đầu kim xuống dưới
mép xé bao và nâng nhẹ nhàng để đầu kim không chọc vào nhân TTT, bơm
nhẹ nhàng dịch liên tục cho đến khi nhìn thấy luồng dịch chảy loang đều qua
bao sau từ 2-3 lần [50]. Sau khi nhìn rõ dịch chảy qua bao sau và thấy nhân
nổi lên trong bao, Ðp nhẹ lên bề mặt của nhân để dịch trong bao tràn ra và để
tách hoàn toàn nhân ra khái lớp vỏ bao quanh nã, dùng đầu kim xoay nhân
để đảm bảo chắc chắn rằng nhân đã tách khỏi lớp vỏ, nÕu nhân chưa xoay

được thì ta phải làm lại các bước tách nhân, nên bơm dịch tách nhân ở nhiều
vị trí cho đến khi xoay nhân một cách dễ dàng, có thể dùng hai móc Sinskey
để xoay nhân bằng tay [23].


20

Ảnh1.8: Tách nhân bằng nước
1.3.4.4. Tách giữa các lớp nhân TTT (Hydrodelineation).
Sau khi tách nước (hydrodissection) dùng kim tách nước đưa sâu hơn
cho đến khi có cảm giác đụng vào vật cứng đó là nơi tiếp giáp giữa khối
nhân cứng nằm ở bên trong (nucleus) và phần nhân mềm (epinucleus) ở bên
ngoài tiếp tục bơm nước vào để tách giữa phần nhân cứng và phần nhân
mềm theo Fin I.H [44] thì việc tách giữa lớp thượng nhân với phần lõi nhân
rất quan trọng vì nó tạo ra một lớp đệm lý tưởng bao quanh túi nhân và mặt
trong tói bao do đó có tác dụng bảo vệ bao TTT rất an toàn đặc biệt trong
trường hợp, đồng tử co nhỏ, dính bao sau TTT trên bệnh nhân ĐTĐ… khó
quan sát được các thao tác của chopper và đầu tip phaco khi nhân TTT đã
được tách hồn tồn, PTV sẽ nhìn thấy khối nhân nổi gồ lên được bao quanh
bởi một vòng màu vàng (golden ring) nếu vòng này chưa xuất hiện hồn tồn
thì cần phải tiến hành bơm nước tách nhân bổ xung ở vị trí khác [3], [11],
[13].
1.3.5. Biến chứng trong và sau phẫu thuật.
1.3.5.1. Biến chứng trong phẫu thuật.


21

Phẫn thuật tán nhuyễn TTT đục trên mắt bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp
mọi biến chứng như khi mổ trên mắt đục TTT thơng thường nhưng dƠ xảy

ra hơn.
- Đường xé bao chạy ra ngoại vi:
Khi xé bao trước nếu xé khơng đúng kỹ thuật hoặc áp lực dịch kính tăng
cao, tiền phịng nơng, bao TTT thường có điểm vơi hố … có thể làm cho
đường xé bao chạy ra ngoại vi Nguyễn Thu Hương [5], 2,15%
- Rách bao sau:
Nguyên nhân rách bao sau trong thì tán nhuyễn nhân TTT có thể do đào
rãnh quá sâu, do dùng lực quá lớn để chia nhân thành hai nửa hoặc cạnh sắc
của mảnh nhân làm rách bao sau [13], trên bệnh nhân ĐTĐ tính đàn hồi của
vỏ bao TTT kém
- Hút khơng hết chất TTT (cortex):
Do lỗ xé bao quá nhỏ, đồng tử giãn kém, chất TTT dính chặt vào bao
sau hoặc do áp lực dịch kính tăng [22], tỷ lệ sót chất TTT sau mổ tán nhuyễn
TTT là 6,6% (Vũ Thị Thanh) [22], 0%.
1.3.5.2. Biến chứng sau phẫu thuật:
Điều mà các phẫu thuật viên lo ngại vẫn là các biến chứng xảy ra trong
thời kỳ hậu phẫu như: phản ứng màng bồ đào, phù giác mạc, đục bao sau.
* Phù giác mạc:
- Phù nhu mô:
Phù nhu mô khu trú ở vùng vết mổ, thường gặp vào ngày thứ nhất sau
mổ, đặc biệt khi tạo đường hầm giác mạc dài làm thấm nước dịch truyền
trong các lớp giác mạc, phù giác mạc này sẽ tự tiêu nhanh chãng [13].
- Bong màng Descemet:
Tỷ lệ bong màng Descemet sau mổ tán nhuyễn TTT là 0,2% (Wang W)
[75], 6,25% (Nguyễn Thu Hương) [5], 2,58%.


22

- Tổn hại nội mô giác mạc:

Theo Wang W [75], tỷ lệ mất tế bào nội mô giác mạc sau mổ tán
nhuyễn TTT là 4,0% trong đó tổn hại nội mô bất bù là 0.1%. Theo Dholakia
AS và cs [40], sau 1 năm tỷ lệ mất tế bào sau mổ tán nhuyễn TTT theo
Zheng D [77] là 1,3% (Nguyễn Thu Hương) [5]: 1,56%.
* Xuất huyết tiền phòng
Theo Zheng D và cs [77], tỷ lệ xuất huyết tiền phòng trong mổ và sau
mổ tán nhuyễn TTT đều là 0.4%
Xuất hyuyết tiền phòng trong thời kỳ hậu phẫu sớm thường bắt nguồn
từ vết mổ hoặc mống mắt, xuất huyết thường nhẹ và tự tiêu đi, xuất huyết
tiền phòng xảy ra sau phẫu thuật nhiều tháng tới nhiều năm thường xuất phát
từ tân mạch của vết mổ hoặc do TTTNT cọ xát vào mô mạch [5].
* Rối loạn về nhãn áp
- Tăng nhãn áp
Theo nghiên cứu của Lin M,Ge J [62], tỷ lệ tăng nhãn áp sau mổ tán
nhuyễn TTT là 8%, Wang W [87], là 1,2%, Herbert E N [48], 1,53%, Trần
Thị Phương Thu [24]: 1,5%, Khúc Thị Nhụn [13]: 0,43%
Nguyên nhân tăng nhãn áp thường do tồn tại của chất nhầy ở hậu phịng
hoặc ở sau TTTNT, khơng hút sạch khi kết thúc phẫu thuật. Tăng nhãn áp
cịn có thể thứ phát sau xuất huyết tiền phịng, rách bao sau, thốt dịch kính,
cịn sót chất TTT, dính chu vi mặt trước mống mắt [5].
Để điều trị tăng nhãn áp cần dùng thuốc hạ nhãn áp và phẫu thuật nếu
nhãn áp không điều chỉnh bằng thuốc.
- Hạ nhãn áp:


23

Thường do vết mổ khơng đảm bảo tính chất đường hầm hoặc do bỏng
vết mổ mà khi mép vết mổ lại không khâu. Biến chứng này hiÕm gặp,
thường xuất hiện sớm [11].

* Viêm màng bồ đào:
Xuất hiện từ một vài ngày đến một vài tháng sau mổ, bệnh nhân đau
nhức, nhìn mờ, có xuất tiết diện đồng tử, nặng hơn có thể có mủ tiền phịng
[5], [13]. Tỷ lệ viêm màng bồ đào sau mổ tán nhuyễn TTT khác nhau tuỳ
theo tác giả: Herbert E N [48]: 0%, Nguyễn Thu Hương [5]: 2,6%.
- Màng xuất tiết diện đồng tử.
Điều trị viêm màng bồ đào, sớm, tích cực có thể hồi phục thị lực nhưng
thường gây tỷ lệ đục bao sau cao, do đó cần hạn chế biến chứng này bằng
cách lấy hết chất TTT, hạn chế tối đa chấn thương các tổ chức bên trong
nhãn cầu [5].
* Viêm mủ nội nhãn:
Là một biến chứng trầm trọng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT. Mức độ
của biến chứng phụ thuộc vào loại vi khuẩn, nấm gây bệnh và việc điều trị
bệnh. Theo Kalpadakis P [56] tỷ lệ viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật tán
nhuyễn TTT là 0,57% thời gian trung bình biểu hiện bệnh là 2-3 ngày sau
phẫu thuật.
* Những biến chứng liên quan đến TTTNT:
- Sai lạc về vị trí của TTTNT
+ Sa TTTNT vào buồng dịch kính
Là một biến chứng hiếm gặp, trong phần lớn các trường hợp sa TTTNT
chỉ xảy ra khi TTTNT đã được đặt sau hoặc đứt dây chằng Zinn và thốt
dịch kính [4].
+ Lệch TTTNT


24

Theo Neumann AC [75] có 4,89% các trường hợp phẫu thuật tán
nhuyễn TTT bị lệch TTTNT. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương [5]
tỷ lệ lệch TTTNT sau phẫu thuật tán nhuyễn TTT là 7,8%

Lệch TTTNT bao gồm lệch tâm, hội chứng mặt trời mọc, hội chứng mặt
trời lặn, kẹt TTTNT và lệch quai TTTNT [17], [52]
* Các biến chứng liên quan đến bao TTT:
- Xơ hố, co kéo vịng bao trước thể thuỷ tinh:
Năm 1997, Jaff Norman S và cs [52] nghiên cứu 166 mắt được xé bao
hình trịn liên tục sau 3 tháng thấy đường kính vịng bao trước giảm trung bình
13,87%. Theo nghiên cứu của Hayashi H [45] trên 53 mắt bị đục TTT trên bệnh
nhân ĐTĐ, sau 12 tháng theo dõi, diện tích vịng bao trước giảm đi trung bình
25% và có 2 mắt (3,8%) cần mở bao trước và bao sau bằng Laser YAG.
* Đục bao sau TTT thứ phát:
Tại Việt Nam, theo Khúc Thị Nhụn [13] tỷ lệ đục bao sau mổ tán
nhuyễn TTT là 42,7% (sau 34,77 tháng). Theo Nguyễn Thu Hương [5] tỷ lệ
đục bao sau là 8,85% (sau 6 tháng).
- Hình thái lâm sàng của đục bao sau TTT thứ phát
+ Hình thái xơ
Trên bề mặt bao sau TTT xuất hiện một vài dải xơ mảnh màu trắng
xám, những dải xơ này có thể xuất hiện ngay sau vài ngày đầu hoặc vài tuần
đầu sau mổ, sau đó ngày càng tăng lên, đôi khi gặp những bao xơ đục trắng
như sữa, rất dày và cứng gây co kéo làm lệch TTTNT và kèm theo biến dạng
đồng tử [35].
+ Hình thái hạt trai Elschnig:
Sau phẫu thuật vài tháng đến vài năm ở mặt trước bao sau xuất hiện
những hạt óng ánh nh- ngọc trai màu trắng xám gọi là đục bao sau hình thái
hạt trai Elschnig. Các hạt có kích thước khác nhau từ 0,05 mm đến 0,3 mm
thường tụ tập thành đám ở trung tâm bao sau hoặc thành từng chuỗi không


25

đều. Khi soi đồng tử với ánh sáng đồng trục sẽ thấy ánh hồng đồng tử trở nên

không đồng đều ở nhiều vị trí khác nhau [4], [54].

Ảnh 1.9 : Đục bao sau hình thái hạt trai Elschnig:
+ Hình thái hỗn hợp
Đa số các trường hợp đục bao sau biểu hiện bằng hình thái xơ hoặc hình
thái hạt trai Elschnig thuần tuý. Tuy nhiên trong một số trường hợp, có các
hạt trai xen lẫn tổ chức xơ trải đều trên bề mặt bao sau, đó là hình thái hỗn
hợp [4], [54]
* Các yếu tố ảnh hưởng đến đục bao sau TTT
- Tuổi bệnh nhân: Tuổi càng trẻ tỷ lệ đục bao sau càng lớn
Theo Hayashi K [46] thì nguy cơ đục bao sau giảm đi 4% khi BN tăng
thêm 1 tuổi và lớn hơn 15 năm tuổi sẽ giảm đi 60% nguy cơ.
- Các bệnh lý kèm theo tại mắt:
Theo Hayashi K [46], tỷ lệ đục bao sau trên những bệnh nhân ĐTĐ cao
hơn so với những bệnh nhân không ĐTĐ.
Theo Dana MR [37], tỷ lệ đục bao sau thứ phát sau đặt TTTNT trên
nhóm BN ĐTĐ cao hơn so với nhóm khác.
- Hình thái đục TTT: theo Hollick EJ [49] loại đục dạng sữa Ýt có nguy
cơ đục bao sau nhất
- Do yếu tố kỹ thuật: theo các tác giả, tỷ lệ đục bao sau tăng lên khi: