đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục trên mắt thoái hóa hoàng điểm tuổi già

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục thể thủy tinh là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù
lòa trên thế giới cũng như ở Việt Nam liên quan đến quá trình lão hóa. Nhất là
những năm gần đây tỉ lệ mù lòa do đục thể tinh đang tăng lên trên thế giới do
sự già hóa của dân số các nước. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới
(WHO) 2011: Bệnh đục thể thủy tinh đã gây ra mù lòa ở 18,6 triệu người và
chiếm 48% số người mù lòa trên toàn cầu. Ở Việt Nam tỷ lệ mù lòa trong
nhân dân là 0,59% trong đó 66% là mù do đục thể thủy tinh với dân số 86
triệu người (năm 2008) có thể ước tính Việt Nam hiện nay có khoảng 326.000
người mù hai mắt do đục thể thủy tinh khoảng 0,38% dân số [7]. Phẫu thuật
tán nhuyễn thể thủy tinh bằng phương pháp siêu âm là phương pháp điều trị
phổ biến và hiệu quả nhất để khôi phục thị lực cho những bệnh nhân bị đục
thể thủy tinh.
Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (Age-related Macular Degeneration-
AMD) gây giảm thị lực trung tâm trầm trọng, cũng là nguyên nhân hàng đầu
gây ra mù lòa ở người già có độ tuổi từ 65 trở đi tại Hoa Kỳ [34]. Bệnh phổ
biến ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng ở các nước đang phát
triển.
Vì cả hai điều kiện nói trên đều liên quan chặt chẽ với tuổi tác nên
nhiều người bị đục thể thủy tinh cũng bị mắc AMD [34].
Lâu nay vẫn còn có tranh cãi giữa các phẫu thuật viên về việc liệu
phương pháp phẫu thuật đục thể thủy tinh có bị hạn chế áp dụng đối với các
bệnh nhân bị mắc chứng AMD.
Mối quan tâm chính của các nhà nghiên cứu là có phải phẫu thuật đục
thể thủy tinh có làm tăng nguy cơ tiến triển thành AMD thể tân mạch.
Theo nghiên cứu của trung tâm Beaver Dam Eye Study và Blue
Mountain Eye Study đều thông báo kết quả là tiền sử phẫu thuật mắt đục thể
1
thủy tinh làm tăng nguy cơ tiến triển AMD giai đoạn nặng cao gấp 3 đến 10
lần [77]. Blue Mountain Eye Study cũng công bố báo cáo về mối quan hệ tích
cực giữa phẫu thuật đục thể thủy tinh và tỷ lệ phát hiện AMD mới trong vòng

10 năm [53]. Theo báo cáo kết quả của Jie J Wang (2005) thì một kết quả thị
lực tốt sau phẫu thuật có thể đạt được ở những bệnh nhân với tổn thương
AMD phẫu thuật sớm [45]. Bằng chứng tốt nhất có từ tài liệu công bố về hiệu
quả và an toàn của phẫu thuật đục thể thủy tinh trên mắt AMD từ một thử
nghiệm đối chứng ngẫu nhiên có 6 tháng theo dõi của Lamoureux (2007)
[56]. Báo cáo gần đây của Dong (2009), sau khi phẫu thuật đục thể thủy tinh
không tìm thấy tác động rõ ràng của phẫu thuật đục thể thủy tinh lên nguy cơ
tiến triển của AMD [34].
Các kết quả nghiên cứu này dẫn đến nhiều mối nghi ngờ về mối quan hệ
nhân quả giữa phẫu thuật mắt đục thể tinh và các nguy cơ tiến triển của AMD.
Ở Việt Nam với những ưu thế lớn của phương pháp mổ tán nhuyễn thể
thủy tinh bằng siêu âm. Các phẫu thuật viên nhãn khoa đã tiến hành phẫu
thuật phaco trên mắt AMD mang lại hiệu quả tốt cải thiện thị lực góp phần
giải phóng mù lòa. Tuy nhiên thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáo
một cách đầy đủ kết quả phẫu thuật mắt đục thể thủy tinh trên mắt AMD do
vậy nhóm nghiên cứu của chúng tôi tiến hành đề tài “ Đánh giá kết quả
phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục trên mắt thoái hóa hoàng điểm
tuổi già” với hai mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng đục thể thủy tinh trên mắt AMD.
2. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
phẫu thuật.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý tuổi già.
Theo tổ chức y tế thế giới sắp xếp các lứa tuổi như sau [9]:
49-54: trung niên.
60-74: người có tuổi.
75-90: người già.
> 90 : người sống lâu.

Già là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ đến quá trình biệt
hóa và trưởng thành. Tăng trưởng và thoái triển kế tiếp nhau theo một chương
trình của sự phát triển quy định cho từng cá thể.
Lão hóa thực nghiệm đã chứng minh được một quá trình hóa già phụ
thuộc vào biến đổi của các yếu tố cấu thành tế bào và tổ chức. Hiện nay các
nghiên cứu đề cập đến sự hóa già ở mức độ phân tử. Hầu hết các chức năng
đều có sự thoái triển ở tuổi già. Những tổn thương cơ bản của tuổi già là tổn
thương của mao mạch và tổ chức liên kết mà mắt là một trong những cơ quan
chịu ảnh hưởng nhiều của tuổi tác. Tuổi càng cao ảnh hưởng đến thị giác càng
nhiều chủ yếu do tổn thương mao mạch: Trong đục thể thủy tinh là 75,8%,
trong glôcôm thì nguyên nhân mạch máu là 74%, trong AMD là 55,6% [9] .
1.2. Đục thể thủy tinh do tuổi
Thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ trong suốt, đảm nhiệm khoảng 1/3
tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt (20 điốp) thể thủy tinh bình thường là
một cấu trúc không có thần kinh và mạch máu. Thể thủy tinh nằm phía sau
của mống mắt và phía trước của màng dịch kính.
3
Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt cuộc sống của con người. Ở người
trưởng thành, thể thủy tinh có đường kính 9mm, chiều dày trung tâm là 5mm
và nặng khoảng 255mg. Thể thủy tinh có khả năng điều tiết giúp cho ta có thể
nhìn rõ được hình ảnh của vật ở các khoảng cách xa và gần khác nhau. Chất
thể thủy tinh mềm dẻo đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi nhưng càng lớn
tuổi, khả năng biến đổi hình dạng của thể thủy tinh càng mất dần. lứa tuổi
thanh niên thường có điều tiết từ 6 đến 16 điốp, ở tuổi 40 có điều tiết là 4 đến
8 điốp và ngoài 50 tuổi, điều tiết giảm xuống dưới 1-2 điốp để rồi sau đó mất
hoàn toàn. Nguyên nhân chính của sự giảm điều tiết ở người lớn tuổi là do
quá trình xơ cứng của thủy tinh và đưa đến tình trạng lão thị [5];[7].
Về phương diện giải phẫu, thể thủy tinh được cấu tạo từ ngoài vào
trong gồm màng bao của thể thủy tinh, lớp biểu mô nằm ngay sát sau bao
trước, nhân và vỏ thủy tinh [5];[7].

Đục thể thủy tinh do tuổi là một nguyên nhân rất thường gặp đưa đến
giảm thị lực ở người cao tuổi. Trong các nghiên cứu tiến hành tại Mỹ, tỷ lệ
đục thể thủy tinh là 50% ở nhóm người từ 65-74 tuổi và là 70% ở nhóm người
trên 75 tuổi [4]. Ở Việt Nam tỷ lệ mù lòa trong nhân dân là 0,59% trong đó
66% là mù lòa do đục thể thủy tinh (năm 2008) [7].
Bệnh sinh đục thể thủy tinh tuổi già do nhiều yếu tố và hoàn toàn chưa
rõ ràng. Khi thể thủy tinh già đi, nó tăng trọng lượng và độ dày, đồng thời
giảm công suất điều tiết. Do các lớp sợi mới của vỏ thể thủy tinh được tạo
thành theo kiểu đồng tâm, nhân thể thủy tinh bị ép vào và cứng lại (xơ cứng
nhân). Các tinh thể (protein thể thủy tinh) trải qua biến đổi hóa học và tụ tập
thành protein trọng lượng phân tử cao. Những kết tụ protein này gây ra những
thay đổi đột ngột chiết xuất của thể thủy tinh, làm tán xạ ánh sáng và giảm độ
trong suốt. Biến đổi hóa học của các protein nhân thể thủy tinh cũng sinh ra
4
sắc tố càng ngày càng nhiều. Thể thủy tinh có màu vàng hoặc màu hơi nâu khi
tuổi tăng lên. Những biến đổi khác ở thể thủy tinh do tuổi già gồm có giảm
nồng độ glutathiol và kali, tăng nồng độ canxi và nồng độ hydrat hóa [5];[7].
Đục thể thủy tinh do tuổi già có 3 loại chính: đục nhân, đục vỏ và đục
dưới bao sau [5];[7].
1.2.1. Đục nhân thể thủy tinh
Hình 1.1. Hình thái đục vùng nhân của thể thủy tinh.
Nhân thể thủy tinh xơ cứng và có màu vàng ở một mức độ nhất định
được coi là sinh lý bình thường ở người già và nhìn chung tình trạng này chỉ
ảnh hưởng không đáng kể đến chức năng thị giác. Sự xơ cứng và chuyển màu
quá mức dễ gây ra đục ở vùng trung tâm được coi là đục nhân thể thủy tinh
[5];[7].
1.2.2. Đục vỏ thể thủy tinh
Còn được gọi là đục hình chêm luôn xẩy ra ở hai mắt và thường
không cân xứng.
5

Hình 1.2 Hình thái đục vùng vỏ của thể thủy tinh
Tùy theo vị trí của vùng đục mà ảnh hưởng đến chức năng thị giác ở
mức độ khác nhau.Trên sinh hiển vi, các vết đục được biểu hiện bằng những
vết đục màu trắng. Khi khám bằng kỹ thuật phản chiếu ánh sáng, các vết đục
thể thủy tinh thể hiện bằng những vùng tối.
1.2.3. Đục thể thủy tinh dưới bao sau
Đục thể thủy tinh dưới bao sau thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ
hơn so với bệnh nhân đục nhân và vỏ thể thủy tinh. Vùng đục thường khư trú
ở lớp vỏ sau và thường nằm ở trục. Khi khám bằng đèn khe, biểu hiện đầu
tiên của đục thể thủy tinh dưới bao sau là hình ảnh óng ánh nhiều màu sắc. Ở
giai đoạn muộn có thể thấy các đục dạng hạt hoặc một mảng đục của lớp vỏ
dưới bao sau [5];[7].

Hình 1.3. Hình thái đục của dưới bao sau thể thủy tinh.
6
Bệnh nhân đục thể thủy tinh dưới bao sau thường kêu lóa mắt, giảm thị
lực trong điều kiện ánh sáng chói, thị lực nhìn gần thường giảm nhiều hơn thị
lực nhìn xa [5];[7].
1.3. Thoái hóa hoàng điểm tuổi già
Thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi (AMD), là một nguyên nhân
hàng đầu gây mù lòa ở người lớn hơn 65 tuổi trên thế giới, dự kiến tỷ lệ này
sẽ phát triển hơn nữa cùng với sự lão hóa ngày càng tăng. Ở những người Mỹ
40 tuổi trở lên thì tổng tỷ lệ của bất kỳ AMD đã được ước tính là 9,2% và tỷ
lệ tổng thể của AMD thể tân mạch hoặc teo địa lý đã được báo cáo là 1,47%
[52], và là một tình trạng mắt tổn thương phức tạp và đa dạng có ảnh hưởng
đến khu vực trung tâm của võng mạc được gọi là hoàng điểm. Lutea điểm
vàng, có nguồn gốc tên của nó từ sự lắng đọng của sắc tố xanthophyll màu
vàng. Hoàng điểm cách đĩa thị 3 đến 4 mm trên đường ngang, qua bờ dưới đĩa
thị về phía thái dương. Được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu võng mạc
và hệ thống mạch máu hắc mạc, mặc dù hoàng điểm chỉ chiếm 4% diện tích

võng mạc nhưng nó chịu trách nhiệm cho phần lớn tầm nhìn hữu ích. Về kích
thước, hoàng điểm có hình elip đường kính ngang 6mm, dọc 4 - 5 mm từ
ngoài vào trung tâm được chia [12];[59]:
Hình 1.4 Sơ đồ vùng hoàng điểm
7
• Vùng fovea (hố hoàng điểm): đường kính ngang 1,5mm, dọc
1mm.
• Vùng vô mạch(FAZ fovea akas cular Zone) đường kính
0,5mm.
• Vùng foveola (hoàng điểm) đường kính từ 0,2 - 0,35mm.
• Chính giữa là lõm trung tâm (umbo), tương ứng trên lâm sàng
là ánh trung tâm [12];[52].
Hố hoàng điểm chứa mật độ cao nhất của các tế bào nhận kích thích
ánh sáng tế bào chóp còn gọi là tế bào nón [74];[18]. Là khu vực duy nhất của
võng mạc 20/20 tầm nhìn có thể đạt được. Điểm vàng chiếm gần 10% toàn bộ
các lĩnh vực hình ảnh. Do đó, tổn thương phát triển trong khu vực này có thể
tác động lớn đến chức năng thị giác.
AMD có tác động rất lớn đến sức khỏe, thể chất và tinh thần của dân số
già và gia đình họ. Trước 1990, AMD tất cả các hình thức thường gọi là
“thoái hóa điểm vàng do tuổi già’’, một sự phản ánh thực tế là mất thị lực liên
kết với AMD thể hiện vào cuối cuộc đời khi hầu hết các cá nhân bị ảnh hưởng
đang tìm kiếm cho các hoạt động nghỉ hưu được hưởng và duy trì độc lập,
thay vào đó hàng triệu người với AMD bị mất thị lực trung tâm không hồi
phục như vậy là họ không phục vụ các sinh hoạt cá nhân của mình. Đối với
nhiều bệnh nhân, suy giảm thị lực kết hợp với chứng AMD có nghĩa là mất
độc lập, trầm cảm tăng mối quan tâm về tài chính và sự cần thiết để thích ứng
với mất thị lực tại một thời điểm khi họ có khả năng bị các điều kiện hác [18].
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của thoái hóa hoàng điểm tuổi già
Trên lâm sàng thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác có thể
không có triệu chứng trong giai đoạn đầu chỉ khi có drusen [19].

Giai đoạn bệnh lý, AMD chia thành 2 hình thái:
8
• Hình thái khô (hoặc thể teo).
• Hình thái ướt (hoặc thể xuất tiết) [18].
Mất thị lực nghiêm trọng hơn thường được kết hợp với các hình
thái ướt, xảy ra khoảng 15% của tất các bệnh nhân với chứng AMD nhưng lên
đến 20% mù pháp lý của AMD do hình thái khô [11]; [18]. Mặc dù các
nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự lão hóa bình thường gây ra rất nhiều biến đổi ở
hoàng điểm trong đó nhiều biến đổi không phát hiện trên lâm sàng nhưng ảnh
hưởng đến võng mạc, biểu mô sắc tố võng mạc, màng Bruch và mao mạch
hắc mạc, bệnh thường không biểu hiện lâm sàng trước 55 tuổi AMD thường
tiến triển theo một cách liên tục từ AMD thể khô thành AMD tân mạch
khoảng 10-15% của tất cả bệnh nhân AMD cuối cùng tiến triển thành mất thị
lực trung tâm do teo hoặc xơ hóa võng mạc vùng hoàng điểm [18].
a) Hình thái khô hay còn gọi là hình thái không xuất tiết:
Hình thái này thường gặp nhiều, thường không có dấu hiệu báo trước,
gây giảm thị lực dần dần trong nhiều tháng, nhiều năm nguyên nhân là do lớp
biểu mô sắc tố võng mạc và lớp tế bào cảm thụ thoái hóa từ từ. Dấu hiệu lâm
sàng điển hình của AMD thể khô là sự rối loạn sắc tố và drusen trong võng
mạc (hình 5,6,7) [18]. Là những chấm nhỏ có đặc điểm hình tròn, bờ nét, hai
mặt lồi, thường nằm rải rác ngoài vùng hoàng điểm gọi là drusen cứng. Hoặc
drusen mềm có đặc điểm kích thước đa dạng bờ không rõ nét, tập trung thành
đám, màu vàng nhạt hơn drusen cứng, thường nằm gần hoàng điểm [13];[43].
Drusen bản chất là chất hyalin tích tụ lại ở giữa lớp đáy biểu mô sắc tố và lớp
collagen trong của màng Bruch [8]. Teo biểu mô sắc tố (teo hoàng điểm GA-
dạng địa đồ) và thay đổi biểu mô sắc tố cũng được quan sát thấy ở AMD thể
khô (hình7) [18]. Một số hệ thống phân loại đã được phát triển chia nhỏ AMD
9
thể khô dựa trên số lượng và kích thước của drusen, số tiền của teo BMST
(GA), và mức độ thay đổi sắc tố ở điểm vàng [18].

Hình 1.5 Hình ảnh đáy mắt từ một cá nhân giai đoạn đầu của AMD thể
khô. Biểu mô sắc tố gián đoạn hiện diện trong điểm vàng (hình mũi tên),
drusen cứng kích thước rất nhỏ (nhỏ hơn 63 micron đường kính).
Hình 1.6 Hình ảnh đáy mắt từ bệnh nhân với AMD thể khô. Drusen
nhiều kích cỡ nhỏ và trung bình nhìn thấy trong khu vực điểm vàng
(hình bầu dục).
Chụp mạch hình quang thường được thực hiện khi có dấu hiệu của
AMD quan sát được và đặc biệt là khi thay đổi AMD dạng xuất tiết đang bị
nghi ngờ.
10
Hình 1.7 Chụp mạch hình quang tương ứng với hình a và hình ảnh đáy
mắt tương ứng với hình b từ một bệnh nhân với AMD thể khô. Mặc dù
drusen kích thước lớn và nhìn rõ bằng hình ảnh soi đáy mắt nhưng số
lượng và mức độ phân phối drusen được đánh giá rõ trong chụp mạch
hình quang. Drusen tăng hình quang quan sát trong chụp mạch hình
quang có kích thước đồng nhất.
Hình 1.8 Hình ảnh đáy mắt một bệnh nhân có AMD hình thái khô, biểu
hiện sự hiện diện của rất nhiều drusen lớn (đường kính lớn hơn 125
micron), vôi hóa tập trung chủ yếu ở ven và cạnh trung tâm hoàng
điểm(*).
Sự tiến triển tự nhiên của AMD thể khô là tiến triển chậm nhưng mất
dần chức năng thị giác có thể kéo dài qua nhiều năm. Nhiều bệnh nhân không
có triệu chứng và không biết có AMD. Có 10-15% bệnh nhân bị AMD thể
khô ngày càng xấu đi nhanh chóng và rộng rãi hơn và họ bị mất thị lực đáng
kể do teo địa lý [18].
11
Hình 1.9 Hình ảnh đáy mắt từ hai bệnh nhân a,b với teo biểu mổ sắc tố,
gianh giới của vùng teo biểu mô sắc tố được mô tả rõ ràng. Mạch máu
hắc mạc được quan sát dễ dàng hơn trong khu vực teo vì những mất mát
và / hoặc sự vắng mặt của sắc tố . Một nốt ruồi hắc mạc (*) được xác định

ở hình a. Nhưng hai mắt a,b sẽ được dự kiến có thị lực trung tâm kém do
teo rộng.
Trong khoảng 10-15% bệnh nhân, sẽ tiến triển đến hình thái ướt hoặc
tân mạch. Nếu không điều trị thì sự tiến triển tự nhiên của AMD thể ướt tiến
triển hơn nữa đến giai đoạn sẹo gọi là một vết sẹo xơ hình địa đồ. Quá trình
này thường diễn ra trong vài tháng và kết quả là một vết sẹo xơ kích thước 4-
8 mm bằng đường kính cơ bản của điểm vàng đi kèm với một điểm tối trung
tâm với sự mất mát nghiêm trọng thị lực trung tâm ở một mắt (hình 1.13)
[18]. bệnh nhân có AMD tân mạch ở một mắt có 4-12% AMD nguy cơ tích
lũy phát triển thành AMD tân mạch mắt còn lại, nguy cơ càng tăng nếu có
drusen mềm [8];[18]. Như vậy nguy cơ mất thị lực trung tâm song phương là
cao trong những người có hình thái AMD tân mạch. Chẩn đoán AMD thể
xuất tiết (ướt) bao gồm bong biểu mô sắc tố, tân mạch hắc mạc, xuất tiết, xuất
huyết, sẹo xơ [8], AMD thể xuất tiết xảy ra khi màng Bruch và biểu mô sắc tố
bị phá vỡ, nó không giữ được vai trò rào chắn giữa dịch tiết, thanh dịch, và/
hoặc máu từ khoảng không gian ngoại bào giữa võng mạc thần kinh và lớp
biểu mô sắc tố (tức là không gian dưới võng mạc) vào lớp biểu mô sắc tố gây
12
bong biểu mô sắc tố và vào lớp mô thần kinh gây bong biểu mô thần kinh
[18].
Khi tân mạch liên kết với ADM thể xuất tiết được phổ biến nhất và
được gọi là AMD tân mạch hắc mạc (CNV) xảy ra khi màng Bruch bị đứt
mao mạch hắc mạc sẽ phát triển qua lớp biểu mô thần kinh đó là tân mạch
dưới võng mạc. Đôi khi nhiều drusen mềm liên kết thành đám và gây ra
hiện tượng đội biểu mô sắc tố nhô lên (đội nhẹ võng mạc) chính là bong
biểu mô sắc tố, tân mạch hóa liên kết với bong BMSTcó thể khó khăn trong
chẩn đoán lâm sàng hoặc hình ảnh trên chụp mạch hình quang do đó rất
khó chẩn đoán [18].
Những hình ảnh sau đây của bệnh nhân khác nhau với các dấu hiệu tiến
triển của AMD ướt.

Hinh 1.10 Cho thấy hình ảnh đáy mắt hình a, hình ảnh chụp mạch hình
quang thì sớm hình b, và hình ảnh chụp mạch huỳnh quang thì muộn
hình c từ một bệnh nhân AMD tân mạch. Máu và chất lỏng dưới võng
mạc (đầu mũi tên) rõ ràng hiển thị trong khu vực điểm vàng ở hình a. ở
thì sớm tăng huỳnh quang rất đậm và ngấm huỳnh quang đều cả vùng
giới hạn dạng lưới hoặc vòng bánh xe, tạo thành các nhánh mạch đi vào
đến của tân mạch ( *)- hình b. Hiện tượng đặc trưng của ngấm thuốc tỏa
lan xung quanh (*) ở thì muộn- hình c.
13
Hình 1.11 Cho thấy toàn bộ hình ảnh đáy mắt từ một bệnh nhân AMD
tân mạch ẩn, đốm xuất huyết (hình mũi tên) và vòng dịch tiết hình nhẫn
hình mũi tên mô tả cạnh xuất hiện rõ rệt hơn thường xảy ra trong CNV.
Bệnh nhân có hình ảnh đáy mắt tăng hình quang tối thiểu trong thì sớm,
trái ngược với quan sát trong thì đầu của CNV. Điểm vàng tăng huỳnh
quang rải rác hiển thị trong chụp huỳnh quang thì cuối-hình c
Hình 1.12 Trường hợp được hiển thị ở hình trên, hình ảnh bệnh nhân có
bong biểu mô sắc tố tổn thương ngấm huỳnh quang không thay đổi, bờ
thường tròn đều không rò huỳnh quang ra xung quanh là rõ ràng trong
chụp mạch huỳnh quang thì muộn.
• Giai đoạn cuối của các tổn thương điểm vàng như đã mô tả ở các
hình trên được mô tả hình ảnh đáy mắt của bệnh nhân AMD.
14
Hình 1.13 Hình ảnh đáy mắt trên cho thấy bệnh nhân AMD có giai
đoạn kết thúc (sẹo) một vết sẹo hình địa đồ lớn đầu mũi tên bao gồm toàn bộ
khu vực điểm vàng bệnh nhân gần như mù hoàn toàn trong mắt đó.
1.3.2. Sinh lý bệnh của AMD và yếu tố ảnh hưởng
• Cơ chế bệnh sinh rất nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa drusen
với tân mạch hắc mạc. Nhiều nghiên cứu khác chỉ ra rằng mối liên quan giữa
bệnh và các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, hút thuốc lá….
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu thực nghiệm nào làm sáng tỏ cơ chế sinh

bệnh của AMD, nhưng đa số các tác giả đều cho rằng sự lão hóa bình thường
gây ra nhiều biến đổi ở hoàng điểm trong đó nhiều biến đổi không được xác
nhận trên lâm sàng nhưng ảnh hưởng đến võng mạc ngoài, biểu mô sắc tố,
màng Bruch và mao mạch hắc mạc. Những tế bào cảm thụ ánh sáng bị giảm
sút về mật độ và phân bố [3];[5];[20];[36].
Những biến đổi cấu trúc ở người có tuổi: màng Bruch bị dày lên có
những ổ lắng đọng canxi, ở biểu mô sắc tố mất các hạt melanin hình thành các
hạt lipofucscin và tích tụ các thể dư thừa gây ra thoái hoa hyallin (drusen) [6].
Đồng thời sự thay đổi thành phần protein và các thành phần bổ thể rất quan
trọng trong việc hình thành drusen. Các yếu tố này kết hợp với quá trình oxi
hóa, stress là con đường dẫn tới AMD.
15
Khi màng Bruch và biểu mô sắc tố bị phá hủy nặng nề thì nó không giữ
được vai trò rào chắn, dịch thấm sẽ từ mao mạch hắc mạc vào lớp biểu mô sắc
tố gây bong biểu mô sắc tố và vào lớp biểu mô thần kinh gây bong biểu mô
thần kinh.
Khi màng Bruch bị đứt mao mạch hắc mạc sẽ phát triển qua lớp biểu mô thần
kinh đó là tân mạch dưới võng mạc.
Tiến triển tự nhiên sẽ hủy diệt toàn bộ võng mạc vùng hoàng điểm bởi
các đợt xuất huyết tái phát để lại sẹo xơ rộng ở vùng hoàng điểm (còn gọi là
thoái hóa địa đồ) gây giảm thị lực trầm trong [6];[43].
• Yếu tố liên quan đến sự phát triển của bệnh.
Các yếu liên quan đến AMD rất đa dạng, có những yếu tố thích hợp
được tìm thấy kết hợp với AMD như tuổi, di truyền, những yếu tố khác có thể
ảnh hưởng đến AMD [18].
- Các yếu tố liên quan có thể thay đổi được: + tăng huyết áp.
+ hút thuốc lá
+ rối loạn lipit máu
+béo phì
- Các yếu tố liên quan không thay thế được: + tuổi cao

+giới
+yếu tố di truyền
* Tuổi: Mọi nghiên cứu đều chỉ ra mối quan hệ chặt chẽ giữa sự gia
tăng tỷ lệ AMD với tuổi. Theo Klein (1993) và cộng sự tuổi càng tăng thì tỷ
lệ mắc bệnh càng cao, ở độ tuổi từ 65-74 tuổi tỷ lệ mắc AMD khô là 13,8%
và thể ướt là 1,4% thì sau 10 năm tỷ lệ này là 21,7% và 4,4%.Còn độ tuổi trên
16
75 thì AMD khô là 29,7%, thể ướt là 7,1% và sau 10 năm tỷ lệ tương ứng là
28,7% và 9,5% [48].
* Giới: phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới, có lẽ do có sự thay đổi về
nội tiết ảnh hưởng tới mạch máu gây xơ cứng mạch, trong đó có mạch máu
của hắc mạc tác động đến quá trình bệnh lý [43] .
* Hút thuốc lá: cùng với tuổi và giới hút thuốc lá là yếu tố liên quan
quan trọng đối với AMD. Hút thuốc lá làm gia tăng mạnh mẽ AMD nhất là
thể khô, người hút thuốc lá có nguy cơ suy giảm thị lực ở tuổi già do AMD
cao gấp 4 lần với người không thuốc lá, hút thuốc lá có nguy cơ bị AMD cao
gấp 2-4 lần so với người không hút thuốc lá hoặc đã ngừng hút thuốc lá
nhưng vẫn còn nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2 lần [65];[18]. Hút thuốc lá sẽ
làm rối loạn hoặc chết các tế bào nón hay tế bào biểu mô sắc tố một trong các
yếu tố bệnh sinh của AMD .
* Tăng huyết áp: được coi là có khả năng làm giảm lưu lượng tuần hoàn
đến hệ mạch hắc mạc gây rối loạn chức năng các tế bào thị giác [45];[18].
* Các bệnh tại mắt: những bệnh nhân bị viễn thị có nguy cơ mắc AMD
cao hơn so với cận thị [18].
1.4. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật đục thể thủy tinh trên mắt thoái
hóa hoàng điểm tuổi già
Đục thể thủy tinh và AMD là hai nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực
ở người cao tuổi. Ngày nay, phẫu thuật đục thể thủy tinh là một phương pháp
được thực hiện nhiều nhất trong nhãn khoa nói chung cho kết quả thị lực tốt.
Kết quả gộp lại của phẫu thuật đục thể thủy tinh trước năm 1992 cho thấy,

95% người tham gia không có rối loạn ẩn trong mắt thu được tầm nhìn điều
chỉnh tốt 20/40 hoặc tốt hơn Powe (1994) [56]. Khi tất cả người tham gia
được tính đến xác suất để đạt được thị lực 20/40 trở lên lớn hơn 90%. Những
bệnh nhân có các điều kiện cơ bản có bệnh lý về mắt như AMD có thể có
17
được thị lực cải thiện nhất định. Kết quả hình ảnh đối với các kỹ thuật can
thiệp khác nhau đã được xem xét một cách hệ thống Riaz (2006) [57].
Sự tương quan giữa đục thể thủy tinh và AMD vẫn chưa có cơ chế rõ
ràng. Có những tranh cãi liên quan đến lợi ích hoặc nguy cơ có thể có của
phẫu thuật đục thể thủy tinh ở các bệnh nhân có mắt bị AMD.
Nghiên cứu của Cugati (2006) và Pollack ( 1996), đã cho rằng đục thể
thủy tinh có thể thúc đẩy nhanh sự tiến triển của AMD [67];[55]. Vander
Schaft và các cộng sự đã nghiên cứu quá trình hình thành sẹo dạng địa đô
thường xuyên hơn thứ cấp hơn đến AMD ở các bệnh nhân đặt thể thủy tinh
nhân tạo sau khi chết được so sánh với bệnh nhân kính nội nhãn tương đồn về
tuổi [67]. Một số nghiên cứu dịch tễ được thiết kế tốt đã giải quyết mối quan
hệ giữa phẫu thuật đục thể thủy tinh và AMD. Copennhagen City Eye Study,
Beaver Dam Eye Study (BDES) đã tiến hành tại Mỹ và Ble Mountains Eye
Study tiến hành ở Úc là các nghiên cứu thuần tập đã giải quyết vấn đề này.
Copenhagen City Eye Study xác định rằng sự hiện diện của đục thể thủy tinh
làm tăng tỷ lệ mắc AMD sớm, trong khi đó phẫu thuật đục thể thủy tinh làm
tăng AMD ở giai đoạn sau được xác định là teo biểu mô sắc tố hình địa đồ
hoặc CNV trong nghiên cứu này Buch (2005) [22]. Nghiên cứu của Beaver
Dam Eye Study cho thấy rằng đục thể thủy tinh liên quan đến AMD giai đoạn
sớm và tiến triển của nó không liên quan đến AMD giai đoạn cuối [45].
Ngược lại, phẫu thuật đục thể thủy tinh có liên quan đến tiến triển của AMD
giai đoạn cuối, nhưng không liên quan đến AMD giai đoạn sớm. Trong quá
trình 5 năm, các nhà nghiên cứu từ trung tâm Beaver Dam Eye Study và Blue
Mountain Eye Study đều thông báo là tiền sử phẫu thuật mắt đục thể thủy tinh
làm tăng nguy cơ tiến triển AMD giai đoạn nặng cao gấp 3 đến 10 lần Wang

(2003) [69]. Blue Mountains Eye Study cũng báo cáo mối quan hệ tích cực
giữa phẫu thuật mắt đục thể thủy tinh và tỷ lệ mắc AMD mới trong vòng 10
năm Cugati (2006) [27].
18
Mặc dù vậy, các báo cáo gần đây cho thấy phẫu thuật đục thủy tinh thể
có thể có lợi trong nhóm bệnh nhân AMD Armbercht (2000) [18], Kuo (2011)
[47], Skutt Hewoth (1998) [62]. Từ các thử nghiệm lâm sàng không ngẫu
nhiên và các nghiên cứu quan sát tiến cứu [21]. Armbercht và các cộng sự đã
thực hiện nghiên cứu tiến cứu trong đó bệnh nhân được phân thành nhóm dựa
trên việc có hay không có AMD và phẫu thuật đục thể thủy tinh. Kết quả ban
đầu dựa trên dữ liệu 5 tháng cho thấy rằng phẫu thuật đục thể thủy tinh có lợi
đối với bệnh nhân bị đục vừa không phải phụ thuộc mức độ AMD Armbrecht
(2012). Phân thích sâu hơn của bênh nhân AMD thấy rằng thị lực và những
lợi ích đã được duy trì trong một năm [19]. Điều này trái ngược với báo cáo
công bố trước đây bổ Pollack và cộng sự, đã phát hiện tỷ lệ gia tăng CNV sau
phẫu thuật đục thể thủy tinh trong một thử nghiệm không ngẫu nhiên [54].
Một nghiên cứu triển vọng trong chụp mạch huỳnh quang được thực hiện
ngay lập tức trước khi phẫu thuật đục thể thủy tinh và một tuần, 3 tháng và 1
năm sau phẫu thuật. Không tìm thấy bằng chứng cho thấy rằng phẫu thuật làm
tăng nguy cơ AMD ngày càng tồi tệ [28].
Ở Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật đục thể thủy
tinh trên mắt AMD.
19
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân mắc AMD và đục thể thủy tinh có nguyện vọng phẫu thuật
đục thể thủy tinh bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh đục bằng siêu
âm đặt TTTNT trong bao từ tháng 3/2012 đến tháng 10/2012 tại bệnh viện
Mắt Trung ương.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tuổi > 50
- Mắt đục thể thủy tinh có AMD có thị lực ST (+) trở lên.
- Bệnh nhân có thời gian theo dõi từ 1 đến 3 tháng sau mổ.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Mắt có các môi trường trong suốt bị tổn thương (ngoại trừ thể thủy tinh
bị đục) như viêm loét giác mạc, vẩn đục dịch kính có thể ảnh hưởng đáng
kể đến đánh giá tình trạng bán phần sau sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân đang có các bệnh cấp hoặc mạn tính tại mắt cũng như toàn
thân như: glôcôm, đái tháo đường, bệnh ác tính
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc hoặc Fluorescin.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm chứng.
2.2.2 Cỡ mẫu
20
Tính theo cỡ mẫu

2
)
2
1(
2
d
pq
zn × =
−
α

Trong đó: n: Cơ mẫu.
a: Sai số cho phép (a = 0,05)
Z = 1,96 Khi a = 0,05
p: Tỷ lệ thành công của phẫu thuật p = 0,9.
q = 1 – p.
d: Sai số ước lượng, chọn d = 0,01
Như vậy chọn cơ mẫu tối thiểu là 38 mắt.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án.
- Bảng thị lực Snellen.
- Hộp thử kính.
- Nhãn áp kế Goldmann.
- Sinh hiển vi đèn khe.
- Máy soi đáy mắt trực tiếp.
- Kính Volk 90D.
- Máy siêu âm.
- Máy Javal.
21
- Dụng cụ và thuốc chụp mạch huỳnh quang: thuốc fluorescin 10% -
5ml hoặc 20% -2,5ml, bơm tiêm 5ml, máy chụp mạch huỳnh quang, phương
tiện hồi sức cấp cứu.
- Máy sinh hiển vi phẫu thuật.
- Máy Phaco.
- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật.
2.2.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Mỗi bệnh nhân được lựa chọn nghiên cứu đều có một phiếu điều tra
theo dõi riêng theo mẫu. Khi vào viện bệnh nhân được hỏi bệnh, tiền sử,
khám lâm sàng và cận lâm sàng thường quy, ngoài ra còn làm đầy đủ các chỉ
số nghiên cứu theo mẫu phiếu theo dõi đề ra. Bệnh nhân được phẫu thuật tán
nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm đặt TTTNT trong túi bao. Trong qua trình

nghiên cứu chúng tôi ghi lại tất cả các khó khăn và biến chứng trong và sau
phẫu thuật, kỹ thuật xử lý. Tất cả các lần khám đều được khai thác kiểm tra và
ghi vào phiếu theo dõi theo các chỉ số nghiên cứu.
* Khám trước mổ:
- Tuổi: Chúng tôi chia làm 3 nhóm tuổi: < 60 tuổi
60-75 tuổi
> 75 tuổi
- Giới: chia tỷ lệ nam, nữ.
- Lý do đến khám :
- Khai thác triệu chứng cơ năng: Nhìn mờ, mờ tăng dần hay mờ đột
ngột, nhìn khó, cảm giác như thiếu ánh sáng hay nhìn lóa mắt khi gặp ánh
sắng chói
22
- Khai thác tiền sử: + Tại mắt: viễn thị, đã khám phát hiện AMD? nếu
có thì đã điều trị hay không? quá trình và kết quả như thế nào ?
+ Toàn thân: hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn
lipid máu,
+ Tiền sử gia đình:
* Khám bệnh:
- Thị lực: Các bệnh nhân được đo thị lưc, thử kính: Dựa vào bảng phân
loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1993: thị lực được phân chia chi
tiết hơn theo các mức độ:
+ Thị lực mù: ● Từ ST(+) đến < ĐNT 1m (tương đương với TL
3.0 ≤ đến < 2.0 bảng TL LogMAR)
● Từ ĐNT 1m đến < ĐNT 3m (tương đương với
TL 2.0 ≤ đến < 1.6 bảng TL LogMAR)
+ Thị lực kém: ● Từ ĐNT 3m đến < 20/200 (tương đương với TL
1.60 ≤ đến < 1.0 bảng TL LogMAR)
● Từ 20/200 đến < 20/80 (tương đươngvới TL1.0 ≤
đến < 0.6 bảng TL LogMAR)

+ Thị lực khá: ≥ 20/80 (tương đương với TL ≥ 0.6 LogMAR)
Tất cả các phân tích thị lực trung bình được chuyển đổi về thang thị lực
logMAR sau đó chuyển về giá trị tương đương theo bảng thang thị lực
Snellen để báo cáo.
- Tình trạng nhãn áp: Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Goldmann và
chia làm 3 mức độ: + Thấp: chỉ số nhãn áp < 7mmHg
+ Bình thường: chỉ số nhãn áp từ 8 – 20mmHg
23
+ Cao: chỉ số nhãn áp > 20mmHg
- Khám bán phần trước bằng sinh hiển vi phát hiện các tổn thương bán
phần trước như giác mạc, mống mắt, thể thủy tinh lệch để loại trừ .
- Khám đánh giá mức độ đục và hình thái của thể thủy tinh đục bằng
sinh hiển vi đèn khe sau khi đã nhỏ giãn đồng tử.
+ Độ cứng của thể thủy tinh: dựa vào bảng phân loại Buratto chúng tôi
chia độ cứng của thể thủy tinh thành 5 mức độ:
Màu sắc TTT Ánh đồng tử
Độ I: Nhân mềm Nhân TTT còn trong Ánh đồng tử hồng đều
Độ II: Nhân mềm vừa
phải
Nhân TTT đục ít màu
vàng xanh
Ánh đồng tử màu
hồng nhạt
Độ III: Nhân cứng trung
bình
Nhân TTT đục vàng. Ánh đồng tử xám nhạt
Độ IV: Nhân cứng Nhân TTT vàng hổ
phách hoặc nâu sẫm.
Ánh đông tử tối
Độ V: Nhân rất cứng Nhân TTT màu nâu đen Ánh đồng tử tối

+ Hình thái đục thể thủy tinh được chia: + hình thái đục vỏ.
+ hình thái đục nhân.
+ hình thái đục cực dưới bao sau.
- Khám bán phần sau bằng sinh hiển vi và kính Volk 90D để đánh giá
tổn thương thực thể phối hợp với kết quả chụp mạch huỳnh quang để chẩn
đoán AMD theo hình thái và giai đoạn bệnh:
+ Hình thái của AMD gồm 2 hình thái: ● AMD thể khô (thể teo): gồm
drusen cứng, rối loạn sắc tố, teo biểu mô sắc tố.
24
● AMD thể ướt (thể xuất tiết):
gồm drusen mền, rối loạn sắc tố, bong biểu mô sắc tố, xuất huyết, xuất tiết,
tân mạch, sẹo xơ hình đĩa.
+ Giai đoạn của AMD: ● AMD giai đoạn đầu: AMD chưa có triệu chứng.
● AMD giai đoạn bệnh lý: gồm thể khô và thể ướt.
● AMD giai đoạn cuối: mất thị lực trung tâm do
teo hoặc xơ hóa võng mạc vùng hoàng điểm.
-Tính công suất thể thủy tinh nhân tạo sao khi đã đo khúc xạ giác mạc và
siêu âm theo công thức SRKII (Sanders –Retzlaff- Kraff):
P = A - 2,5 L - 0,9 K
2.2.5 Phẫu thuật
* Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:
-Trước 1 giờ cho bệnh nhân phẫu thuật:
● Uống: Acetazolamide 0,25g ×2 viên để hạ nhãn áp.
● Tra thuốc giãn đồng tử Mydrin-P.
-Tê cạnh nhãn cầu: lidocain 2% + hyasa 1500 đơn vị = 4ml.
* Các bước phẫu thuật: - Tạo đường hầm giác mạc hình bậc thang vị
trí thái dương hoặc phía trên, rộng 2,8mm, dài 1,5 -2mm. Bơm dịch nhày vào
tiền phòng.
- Xé bao trước liên tục bằng panh xé bao hoặc kim xé bao. Trên lâm
sàng, nhiều trường hợp thể thủy tinh đục độ III khi xé vạt có xu hướng toác

rộng, cần làm giảm áp lực nội nhân, duy trì áp lực nén của chất nhầy lên bề
mặt bao, để đảm bảo bao được xé theo hình vòng tròn liên tục. Nếu vạt xé bao
sát biên thì dừng lại dùng kéo cắt bao tạo dường xé mới.
25