đánh giá kết quả phẩu thuật sớm chấn thương cột sống cổ thấp

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

<i><b>1. TS. PHẠM ANH TUẤN</b></i>

<i><b>2. TS. NGUYỄN NGỌC KHANG</b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3</b>

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4</b>

1.1. Giải phẫu cột sống cổ thấp ... 4

1.2. Tổng quan về chấn thương cột sống cổ, tủy sống cổ ... 15

1.3. Tình hình nghiên cứu chấn thương cột sống cổ thấp ... 32

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 37</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 37

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ... 37

2.3. Đối tượng nghiên cứu ... 37

2.4. Liệt kê và định nghĩa các biến số ... 38

2.5. Quy trình nghiên cứu ... 45

2.6. Cơng cụ đo lường và thu thập số liệu ... 45

2.7. Phương pháp quản lý và phân tích dữ liệu ... 46

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ... 47

<b>CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ... 48</b>

3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ... 48

3.2. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh trước phẫu thuật và sự phụchồi thần kinh sau phẫu thuật... 60

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

3.3. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên hình ảnh học và sự phục hồi thần

kinh sau phẫu thuật sớm ... 64

3.4. Biến chứng ... 74

<b>CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 77</b>

4.1. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ... 77

4.2. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh trước phẫu thuật và sự phụchồi thần kinh sau phẫu thuật... 86

4.3. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên hình ảnh học và sự phục hồi thầnkinh sau phẫu thuật sớm ... 88

4.4. Biến chứng ... 94

<b>KẾT LUẬN ... 97</b>

<b>KIẾN NGHỊ ... 99DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH TỪ NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ</b>

<b>TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC</b>

<b>BỆNH ÁN MINH HỌA</b>

<b>DANH SÁCH BỆNH NHÂN LẤY MẪU</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trongnghiên cứu được ghi nhận, nhập liệu và phân tích một cách trung thực. Các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là khách quan và chưa từng được công bốở bất kỳ nơi nào.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 10 năm 2023

<b>Tác giả</b>

Quách Tiến Dũng

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

LoPDChiều dài tủy sống bị tổn thương đo ở đường giữa

MRI Chụp cộng hưởng từ

PLC Posterior ligamentous complexPLL Posterior longitudinal ligamentPTV Phẫu thuật viên

RCT Randomized Control Trial

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT</b>

Acute Traumatic Spinal Cord Injury Tổn thương tủy sống cấp tính do chấnthương

American Spinal Injury Association

(Hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ

American Spinal Injury Association

Anterior Cervical Discectomy andFusion

Lấy đĩa đệm, cố định và hàn xương cộtsống cổ lối trước

Anterior longitudinal ligament Dây chằng dọc trước

Japanese Orthopaedic AssociationHiệp hội chấn thương chỉnh hình NhậtBản

Intramedullary Lesion Length Độ dài đoạn tổn thương nội tủyPosterior ligamentous complex Phức hợp dây chằng phía sauPosterior longitudinal ligament Dây chằng dọc sau

Randomized Control Trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cónhóm chứng

Recovery Rate Tỷ lệ hồi phục của hội chứng tủy cổSub-axial Cervical Spine

Injury Classification

Phân loại chấn thương cột sống cổ thấp

Visual Analogue Scale Thang điểm đánh giá mức độ đau

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 1.1. Phân loại ASIA ... 19

Bảng 1.2. Thang điểm SLIC ... 21

Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá sức cơ ... 40

Bảng 2.2. Đánh giá sức cơ 10 nhóm cơ chính ... 40

Bảng 3.1. Nguyên nhân chấn thương... 49

Bảng 3.2. Liên quan giữa nguyên nhân chấn thương và ASIA ... 49

Bảng 3.3. Thương tổn cơ quan khác phối hợp ... 50

Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng ... 50

Bảng 3.5. Phân nhóm rối loạn cảm giác ... 51

Bảng 3.6. Liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và sự phục hồi thần kinh ... 52

Bảng 3.7. Phân loại đường tiếp cận phẫu thuật ... 52

Bảng 3.8. Phương pháp phẫu thuật ... 52

Bảng 3.9. Phương pháp ghép xương ... 53

Bảng 3.10. Mức độ liền xương ... 53

Bảng 3.11. So sánh rối loạn cảm giác tại các thời điểm ... 57

Bảng 3.12. Cải thiện kiểu thở trước phẫu thuật và khi xuất viện ... 58

Bảng 3.13. So sánh phân loại ASIA tại các thời điểm ... 62

Bảng 3.14. Liên quan giữa ASIA và sự hồi phục thần kinh sau 3 tháng ... 63

Bảng 3.15. Liên quan giữa ASIA tại khác thời điểm đánh giá ... 63

Bảng 3.16. Vị trí đốt sống bị tổn thương ... 64

Bảng 3.17. Liên quan giữa vị trí tổn thương và ASIA ... 64

Bảng 3.18. Kết quả đánh giá theo thang điểm SLIC ... 65

Bảng 3.19. Liên quan giữa điểm SLIC và sự hồi phục thần kinh ... 66

Bảng 3.20. Phân loại AO ... 66

Bảng 3.21. Liên quan giữa hình thái tổn thương theo AO và ASIA ... 67

Bảng 3.22. Liên quan giữa hình thái gãy theo AO và sự hồi phục thần kinh ... 67

Bảng 3.23. Các đặc điểm tổn thương trên CT ... 68

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3.24. Các đặc điểm tổn thương trên MRI ... 69

Bảng 3.25. Trung bình các chỉ số hình ảnh học theo nhóm ASIA ... 69

Bảng 3.26. Trung bình các chỉ số hình ảnh học theo tổn thương vận động ... 70

Bảng 3.27. So sánh góc Cobb C2C7 ở nhóm có và khơng có tổn thương tủy ... 72

Bảng 3.28. Liên quan giữa các chỉ số hình ảnh học và sự hồi phục thần kinh ... 72

Bảng 3.29. Tai biến trong mổ ... 74

Bảng 3.30. Biến chứng sau phẫu thuật ... 74

Bảng 4.1. So sánh độ tuổi trung bình trong các nghiên cứu khác ... 77

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ... 48

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính ... 48

Biểu đồ 3.3. Thời gian từ khi chấn thương đến lúc phẫu thuật ... 51

Biểu đồ 3.4. Kết quả nắn trật ... 54

Biểu đồ 3.5. Tần suất cải thiện cảm giác đau ... 55

Biểu đồ 3.6. Tần suất mức độ rối loạn cảm giác ... 56

Biểu đồ 3.7. Tần suất kiểu thở ... 58

Biểu đồ 3.8. Tần suất cải thiện rối loạn cơ vòng ... 59

Biểu đồ 3.9. Đánh giá thang điểm ASIA trước mổ ... 60

Biểu đồ 3.10. Cải thiện chức năng thần kinh theo phân loại ASIA ... 61

Biểu đồ 3.11. Trung bình điểm SLIC trong nhóm ASIA ... 65

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1. Giải phẫu cột sống cổ ... 4

Hình 1.2. Cấu tạo khớp Luschka ... 5

Hình 1.3. Cấu tạo đĩa đệm, tấm tận ... 7

Hình 1.4. Hệ thống dây chằng ... 8

Hình 1.5. Cắt ngang tủy sống và các đường dẫn truyền chất trắng tại tủy ... 10

Hình 1.6. Hệ thống động mạch cấp máu cho tủy sống ... 11

Hình 1.7. Hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu cho tủy sống ... 12

Hình 1.8. Cấu tạo màng tủy ... 13

Hình 1.9. Rễ thần kinh và hạch rễ lưng ... 14

Hình 1.10. Phân loại hình thái gãy cột sống cổ thấp theo AO ... 23

Hình 1.11. Cách phân loại gãy cột sống cổ thấp theo AO ... 25

Hình 2.1. Thang điểm VAS đánh giá mức độ đau ... 39

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Chấn thương cột sống cổ (CSC) là một loại tổn thương nặng, đặc biệt khi có tổnthương tủy sống cổ cấp tính (aTSCI) sẽ gây nên hậu quả tàn phế nghiêm trọng vàvĩnh viễn cho bệnh nhân (BN)<small>1</small>. Tỷ lệ aTSCI trên toàn thế giới là khoảng750/1.000.000 dân với tỷ lệ mắc hàng năm dường như đang tăng lên<small>2</small>. Tại Mỹ, hằngnăm có khoảng 5/100.000 người bị chấn thương CSC<small>3</small>. aTSCI vẫn là một vấn đề gánhnặng đối với xã hội; tốn kém chi phí y tế trực tiếp tích lũy trong suốt cuộc đời củamột BN dao động từ 500,000 đến 2 triệu đơ la Mỹ³.

Chấn thương CSC có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến độ vững cột sống nhấtlà khi có tổn thương phức hợp dây chằng sau, có vỡ mặt khớp và vỡ thân sống. Hậuquả nặng nhất là yếu liệt tứ chi do tổn thương tủy sống, thậm chí đưa đến những tổnthương thứ phát tiếp theo do phù tủy, ảnh hưởng đến những trung tâm hô hấp, vậnmạch, làm biến động sinh hiệu và có khả năng dẫn đến tử vong. Chính vì vậy, cácliệu pháp hiệu quả nhằm giảm thiểu mức độ phá hủy mô và cải thiện kết cục thầnkinh sau chấn thương tủy sống là rất cần thiết. Những hiểu biết về sinh lý bệnh củaaTSCI chỉ ra rằng có cả cơ chế nguyên phát và thứ phát dẫn đến tổn thương thầnkinh^4–6. Tổn thương nguyên phát thường do chèn ép và đụng dập tủy tại chỗ. Từ đó,một chuỗi tín hiệu được khơi mào và khuếch đại gây nên các tổn thương thứ phát<small>4–6</small>.Các nỗ lực can thiệp điều trị được thực hiện đều nhằm ngăn chặn và giảm thiểu cáccơ chế thứ phát này. Các bằng chứng trong phịng thí nghiệm ủng hộ giả thuyết rằngphẫu thuật giải ép tủy sống làm giảm các cơ chế tổn thương thứ phát và cải thiện kếtcục chức năng thần kinh^4–6.

Phẫu thuật giải ép sớm dường như mang lại tác dụng có lợi đối với kết cục thầnkinh. Năm 2012, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) đa trungtâm STASCIS⁷ được công bố đã cho thấy phẫu thuật giải ép sớm trong vòng 24 giờsau chấn thương tủy cổ có thể được thực hiện an tồn và giúp cải thiện chức năngthần kinh ít nhất 2 độ ASIA tại thời điểm 6 tháng<small>8</small>. Các kiểu gãy loại A và F1-F3 theophân loại AO khơng có nhiều lợi ích từ phẫu thuật giải ép sớm, trong khi gãy loại Cvà B/F4 được phẫu thuật giải ép sớm trong vịng 72h có kết cục lâm sàng tốt hơn<small>9</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Tuy nhiên, tại Việt Nam, cho đến nay chưa có một nghiên cứu (NC) hay tài liệunào đề cập rõ ràng hiệu quả của thời điểm phẫu thuật sớm các trường hợp chấn thươngCSC thấp. Từ đó đặt ra câu hỏi: phẫu thuật sớm chấn thương CSC thấp có thực sựmang lại hiệu quả khơng? Những yếu tố nào về lâm sàng và hình ảnh học có thể liênquan đến sự cải thiện chức năng thần kinh sau phẫu thuật sớm những BN chấn thươngCSC thấp? Tỷ lệ các biến chứng của phẫu thuật sớm chấn thương CSC thấp?

<i>Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm chấn</i>

<i>thương cột sống cổ thấp” nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn của phẫu thuật sớm</i>

trong vòng 72 giờ đầu chấn thương CSC thấp, cũng như khảo sát một số yếu tố liênquan đến hiệu quả khi được phẫu thuật sớm, qua đó đưa ra những đề xuất hữu ích đểđiều trị BN chấn thương CSC thấp giúp cải thiện tỷ lệ tử vong, nâng cao tỷ lệ hồiphục các chức năng thần kinh và cải thiện chất lượng cuộc sống (CLCS) người bệnh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

2. Khảo sát mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên hình ảnh học và sự phụchồi thần kinh sau phẫu thuật sớm (trong vòng 72 giờ đầu) chấn thương CSC thấp.

3. Khảo sát tỷ lệ các biến chứng của phẫu thuật sớm (trong vòng 72 giờ đầu) chấnthương CSC thấp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Giải phẫu cột sống cổ thấp</b>

CSC thấp (Hình 1.1) được tính từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7). Phía

<i>trước là thân đốt sống và đĩa đệm, chịu hầu hết các lực nén ép dọc trục. Phía sau gồm</i>

bản sống, mỏm khớp, mỏm gai, các cơ và dây chằng hạn chế sự vận động quá mức

<i>của CSC, chủ yếu chống lực căng. Giải phẫu CSC thấp bao gồm: đốt sống cổ, hệ</i>

thống dây chằng, đĩa đệm, các khớp, cơ cạnh sống, các thành phần thần kinh mạch

<b>Hình 1.1. Giải phẫu cột sống cổ</b>

<i>“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2022”</i><small>10</small>

Đốt sống cổ có dạng hình ovan, với đường kính ngang lớn hơn đường kính trướcsau. Độ lớn của thân đốt sống gia tăng từ trên xuống dưới, sự tăng dần độ lớn có liênquan đến khả năng chịu lực của thân đốt. Bờ trên của thân sống có dạng lồi hoặc hơi

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

phẳng ở mặt phẳng đứng dọc và hình lõm chén ở mặt phẳng đứng ngang, cấu tạo nàyhình thành nên một cấu trúc gọi là mỏm móc ở 2 bên của mặt trên ngoài của thân đốtsống cổ. Mỏm móc này hướng lên và khớp với một rãnh nhỏ ở bờ dưới ngoài của đốtsống trên, tạo thành một khớp bất động, khơng có bao hoạt dịch, được đặt tên là khớpLuschka (Hình 1.2). Đây là một mốc giải phẫu quan trọng, là giới hạn ngoài cho phépcắt hoặc mài thân sống, vì vượt qua giới hạn này có thể sẽ làm tổn thương động mạchđốt sống. Cấu tạo xương của một đốt sống cổ thấp gồm vỏ xương cứng bên ngoài vàxương xốp bên trong.

<b>Hình 1.2. Cấu tạo khớp Luschka</b>

<i>“Nguồn: Benzel's Spine Surgery, 2021”</i><small>11</small>

Mỏm gai là thành phần sau cùng của xương sống, nó hướng ra sau và xuống dưới.Từ C3 đến C6, mỏm gai thường chẻ đôi ở đỉnh. Mỏm gai là nơi bám của dây chằngtrên gai, liên gai, chúng có tác dụng chống gập quá mức rất hữu hiệu nhờ tay đòn dài.Dựa vào lợi thế cơ học này mà mỏm gai được chọn làm nơi kết hợp xương hiệu quả.

Tại nơi giao nhau giữa chân cung và bản sống, củ trước của mỏm ngang đi ra ngồivà nối với củ sau thơng qua một phiến mỏng ngang đề tạo thành lỗ ngang, là nơi đểđộng mạch đốt sống chui vào. Động mạch đốt sống thường chui vào lỗ ngang của đốtsống C6, tuy nhiên trong một số BN nó cũng có thể chui vào lỗ ngang của C3, C4,C5, C7. Theo Bruneau và cộng sự (cs)<small>5</small> động mạch đốt sống chui vào lỗ ngang củađốt sống C6 là 93%, ở C3, C4, C5 và C7 lần lượt là: 0,2%, 1%, 5% và 0,8%.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Đây là một thành phần quan trọng trong việc làm cứng bằng hệ thống nẹp vít lốisau, cấu trúc này là nơi gặp nhau giữa chân cung và bản sống của đốt sống cổ thấp.Khối bên gồm 2 diện khớp trên và dưới để khớp với các đốt sống trên và dưới kế cận,diện khớp trên hướng ra sau, xuống dưới trong khi các diện khớp dưới hướng ra trướcvà lên trên. Các diện khớp này khớp với nhau theo mặt phẳng đứng ngang.

Lỗ sống của đốt sống cổ có dạng hình tam giác, với đường kính ngang lớn hơnđường kính trước sau. Ống sống rộng nhất ở phần cổ cao. Đường kính ống sống cổthấp giảm dần từ C3 đến C7: 18 mm xuống 15 mm. Ở ngang mức C1 đến C3, kíchthước trước sau tối đa của ống sống dao động từ 16 đến 30 mm. Còn ở mức C4 đếnC7 từ 14 đến 23 mm. Ống sống hẹp thêm 2 đến 3 mm khi ngửa cổ tối đa<small>12</small>.

Lỗ liên hợp (lỗ gian đốt sống) ở CSC thấp được giới hạn phía trước bởi mỏm móc,phần sau bên của đĩa đệm và một phần dưới của thân đốt sống. Giới hạn phía sau bởimỏm khớp và diện khớp trên của đốt sống phía dưới. Giới hạn phía trên và dưới làchân cung của 2 đốt sống liền kề. Kích thước của lỗ liên hợp được quy định bởi 2khuyết sống trên và dưới của 2 chân cung tương ứng, qua đó các dây thần kinh cộtsống thốt ra.

<b>Khớp của CSC thấp thuộc loại khớp lồi, có bao hoạt dịch, bao khớp lỏng lẻo nhưng</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

và đối diện với trục xoay. Bình thường, mỏm khớp CSC thấp không chịu lực nén épdọc trục trừ khi ngửa cổ.

Đĩa đệm nằm giữa hai thân sống, đây là một cấu trúc vô mạch bao gồm 1 nhânnhầy gelatin (nucleus pulposus) ở trung tâm của đĩa đệm, được bao quanh bởi vòngxơ (annulus fibrosis) và tấm tận dạng sụn kế cận với bề mặt của những thân đốt sống(Hình 1.3). Nhiệm vụ của nhân nhầy là hấp thu và triệt tiêu những lực tác động lêncột sống, vòng xơ và tấm tận giúp đảm bảo cho cấu trúc của đĩa đệm.

<b>Hình 1.3. Cấu tạo đĩa đệm, tấm tận</b>

<i>“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2022”</i><small>10</small>

Nhân nhầy chứa khoảng 90% là nước và mất nước theo tuổi, thay thế bằng mơ sợi.Vịng xơ được tăng cường bởi dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Dây chằngdọc sau không phủ rộng xa bên, làm cho nhân nhầy có nhiều khả năng thoát vị xa bênhơn là đường giữa.

Mặt trên của đĩa đệm lõm hình chén, mặt dưới tương đối lồi. Đĩa đệm thường dàyở phía trước hơn phía sau, và do đó tạo ra độ ưỡn sinh lý của CSC. Đĩa đệm CSC cókhả năng chuyển động khá linh hoạt trong mặt phẳng đứng dọc, tuy nhiên trong mặtphẳng ngang, sự chuyển động này bị giới hạn bởi sự hiện diện của mỏm móc, sự hiệndiện của mỏm móc cũng hạn chế sự thoát vị của đĩa đệm ở vị trí này.

Tấm tận, một thành phần của đĩa đệm gian đốt sống là một tấm sụn hyaline hóanằm ở vị trí phía dưới lớp sụn xương và có vai trò như một cấu trúc ngăn cản và hấpthụ bớt những lực tác động trực tiếp giữa đĩa đệm và thân sống. Ngồi ra tấm tận cịn

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

là nơi để các sợi của lớp trong vòng xơ cắm vào và là nơi cho phép thẩm thấu nhữngchất dinh dưỡng để nuôi đĩa đệm.

Các dây chằng giữ vững cột sống bao gồm: dây chằng gian gai, dây chằng trên gai,dây chằng vàng, dây chằng bao khớp, dây chằng dọc sau và dây chằng dọc trước. dâychằng dọc sau, dây chằng gian gai, dây chằng trên gai, dây chằng vàng tạo nên phức

hợp dây chằng ở phía sau cột sống (Hình 1.4).

<b>Hình 1.4. Hệ thống dây chằng</b>

<i>“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2022”</i><small>10</small>

− Dây chằng dọc trước: là một dải sợi chắc chắn, bám từ màng chẩm đội trướcđến tận xương cùng.

− Dây chằng dọc sau: nằm trong ống sống, đi ở mặt sau của thân sống và đĩagian đốt sống. dây chằng dọc sau sẽ rộng ra tại vị trí của đĩa gian đốt sống để tăngcường sự vững chắc cho khu vực phía sau trong của CSC cùng với những sợi ngồicủa vịng xơ đĩa đệm ở phía sau, tuy nhiên có một nơi khá yếu là vị trí tiếp giáp giữadây chằng DS và mỏm móc, đây là vị trí thường xảy ra TVĐĐ ra sau<small>7</small>.

− Dây chằng vàng: là một dải sợi chắc kéo dài từ mặt trước của bản sống phíatrên đến bờ trên của bản sống dưới, và chạy phía ngoài của mỏm khớp tạo nên giớihạn của lỗ gian đốt sống.

− Phức hợp dây chằng dọc sau (PLC): bao gồm dây chằng trên gai, dây chằnggian gai tạo nên hệ thống dây chằng khá chắc chắn ở phía sau.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

* Khái niệm "Cánh tay đòn" của dây chằng: Cánh tay đòn là khoảng cách từ nơibám của dây chằng đến trục xoay. Trục xoay ở trước dây chằng dọc sau vài milimet.Một dây chằng dù khỏe nhưng có tay địn ngắn thì khả năng chống lực căng khôngmạnh do mô – men nhỏ, không bằng một dây chằng tuy yếu mà tay đòn dài. Điều nàyđã được chứng minh bằng công thức: M= F x D (M: mơ-men; F: lực; D: tay địn).

− Nhóm sâu: bên ngoài là cơ sườn chậu, ở giữa gồm cơ dài đầu và cơ dài cổ,nhóm trong cùng gồm 3 cơ: cơ bán gai đầu, cơ bán gai cổ và cơ gai cổ.

Cơ dựng sống bám từ xương chẩm đến xương cùng. Chức năng: làm duỗi vànghiêng cột sống.

Cơ ngang gai bám từ mỏm ngang sang mỏm gai, làm xoay cột sống.

Các cơ xoay ngắn, xoay dài bám trực tiếp vào bản sống của đốt sống trên đến mỏmngang đốt sống dưới, tác động làm xoay từng đốt sống.

Cơ ức đòn chũm tác động gián tiếp làm gập cột sống, nhưng nếu co một cơ thì làmđầu nghiêng và xoay. Cơ ức địn chũm làm gập cột sống rất mạnh nhờ cơ to và tayđòn dài (tính từ thành trước cổ đến trục xoay). Do vậy, việc tập luyện phục hồi chứcnăng làm cho các cơ mạnh mẽ là điều rất quan trọng. Nhưng không để co cơ lâu dàivì sẽ gây đau cơ mãn tính.

Tủy sống bắt đầu từ lỗ lớn, là sự tiếp nối của hành tủy và kéo dài đến khoảng bờdưới của đốt sống L1 (chóp tủy). Tủy sống có 2 chỗ phình, phình cổ là nơi tập trungnhững bó sợi chi phối cho chi trên và phình thắt lưng chi phối cho chi dưới. Phình cổbắt đầu ở C3 kéo dài đến T1, đường kính lớn nhất đo được: 13-14mm, diện tích cắtngang đo được là<small>9</small>: 58,3 ± 6,7mm² ở C6, và 85,8 ± 7,2mm² ở C4-C5.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Tủy sống bao gồm chất trắng ở ngoài bao lấy chất xám bên trong. Mỗi nửa tủysống gồm 3 cột. Cột sau gồm có bó thon ở trong, và bó chêm ở ngồi dẫn truyền cảmgiác sâu có ý thức. Cột bên chủ yếu chứa bó vỏ gai bên dẫn truyền vận động cho nửangười đối bên. Bó gai đồi thị bên, dẫn truyền cảm giác nông (cảm giác đau và nhiệt)của nửa người đối bên (đã bắt chéo sau khi đi vào sừng sau tủy sống 1-2 khoanh tủy),ngoài ra cột bên cịn chứa một số bó dẫn truyền cảm giác sâu khơng ý thức. Cột trướcchứa bó vỏ gai trước và bó gai đồi thị trước chi phối cảm giác sờ chạm cho nửa ngườiđối bên, ngoài ra cột trước cịn chứa một số bó dẫn truyền của hệ vận động ngoại thápcũng như những bó cảm giác sâu khơng có ý thức (Hình 1.5).

<b>Hình 1.5. Cắt ngang tủy sống và các đường dẫn truyền chất trắng tại tủy</b>

<i>“Nguồn: Snell's Clinical Neuroanatomy 2018”</i><small>13</small>

Chất xám tủy sống cổ bao gồm sừng trước và sừng sau: sừng trước là sừng vậnđộng chứa những neuron vận động là nơi tiếp hợp của các sợi vận động của bó vỏgai. Sừng sau chứa các neuron cảm giác, là nơi tiếp hợp với các sợi dẫn truyền cảmgiác của hạch gai nằm ở rể sau. Ngồi ra chất xám cịn chứa một số neuron trung giantham gia vào một số cung phản xạ ở tủy sống.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>1.1.7. </b>

<b>Mạch máu tủy</b>

Động mạch đốt sống là động mạch chính cấp máu cho tủy sống cũng như hệ tuầnhoàn sau. Động mạch đốt sống là một động mạch có nhiều sự đa dạng sinh học vềnơi xuất phát, đường đi và đặc biệt là về vị trí mà động mạch đốt sống chui vào lỗngang của các đốt sống cổ. Theo Bruneau và cs⁵, động mạch đốt sống chui vào lỗngang của đốt sống C6 là 93%, ở C3, C4, C5 và C7 lần lượt là: 0,2%, 1%, 5% và0,8%. Khi đến bờ lỗ lớn động mạch đốt sống phân nhánh cấp máu cho tủy sống:

01 động mạch tủy trước: là sự hợp thành từ 2 nhánh của động mạch đốt sống đoạntrước khi hợp với động mạch đốt sống đối bên thành động mạch thân nền. Động mạchtủy trước đi trong khe giữa tủy sống đến hết chiều dài tủy sống và cấp máu cho 2/3trước của tủy sống.

02 động mạch tủy sau xuất phát từ động mạch đốt sống mỗi bên và đi ở phía saubên dọc suốt chiều dài tủy sống, 2 nhánh động mạch này cấp máu cho 1/3 sau của tủysống.

Ngoài ra, tủy sống cổ cũng như các rễ thần kinh thốt ra từ CSC cịn được cấp máutừ những nhánh quay (radial branches) hoặc các nhánh nuôi tủy từ động mạch đốtsống hay động mạch cổ lên. Những nhánh quay có vị trí xuất phát thường đa dạng,cịn những nhánh ni tủy thường xuất phát ở C3, C6 bên phải hoặc C5, T1 bên trái.

<b>Hình 1.6. Hệ thống động mạch cấp máu cho tủy sống</b>

<i>“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2022”</i><small>10</small>

Dẫn lưu máu của tủy sống tập trung thành 3 tĩnh mạch ở phía trước và 3 tĩnh mạchở phía sau, những tĩnh mạch này đều khơng có van. Những đám rối tĩnh mạch thường

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

xuất hiện ngay phía trước và phía trong so với chân cung, các đám rối này thơng nốivới phía bên đối diện và nối với hệ tĩnh mạch nền nằm giữa dây chằng dọc sau vàphần sau của thân sống.

<b>Hình 1.7. Hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu cho tủy sống</b>

<i>“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2022”</i><small>10</small>

Tủy sống cũng được bao bọc bởi 3 lớp màng: màng cứng, màng nhện và màngni (Hình 1.9). Giữa màng nhện và màng ni là khoang dưới nhện, là đường lưuthông của dịch não tủy, ngồi ra nó cịn chứa mạch máu tủy và các rễ thần kinh xuấtphát từ tủy sống. Giữa màng cứng và màng nhện có những dải sợi chạy ngang giữamàng cứng và màng nhện gọi là dây chằng răng cố định tủy sống. Màng cứng là lớpbao bọc ngoài nhất của tủy sống và liên tục với màng cứng của não bộ ở vị trí lỗ lớn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Xung quanh màng cứng là khoang ngoài màng cứng chứa mỡ, mô liên kết lỏng lẻovà đám rối tĩnh mạch đốt sống trong.

<b>Hình 1.8. Cấu tạo màng tủy</b>

<i>“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2022”</i><small>10</small>

<i>1-khoang ngoài màng cứng, 2-khoang dưới màng cứng, 3-khoang dưới nhện, thân đốt sống, 5-hạch rễ lưng, 6-mỏm khớp, 7-màng não tủy, 8-màng cứng, 9-màngnhện, 10-màng nuôi, 11-chất trắng, 12-thừng sau, 13-thừng trước, 14-thừng bên, 15-thần kinh gai, 16-rễ lưng, 17-rễ bụng (trước), 18-khe giữa trước, 19-ống tủy trungtâm, 20-chất xám, 21-sừng bên, 22-sừng trước, 23-sừng sau, 24-chất trung gian trungtâm, 25-rãnh giữa sau.</i>

Những sợi cảm giác và vận động thoát ra ở rãnh sau bên và rãnh trước bên sau đóhợp lại thành rễ trước (rễ bụng) và rễ sau (rễ lưng). Hai rễ này sau đó sẽ thốt ra khỏimàng cứng ở vị trí tương ứng. Nó đi ra phía trước ngồi và hợp với mặt phẳng đứngngang 45 độ và mặt phẳng ngang một góc 10 độ<small>11</small>. Rễ thần kinh đi ra phần trong lỗliên hợp gần đỉnh của diện khớp trên sau đó sẽ đi phía dưới chân cung ở phần ngồicủa lỗ liên hợp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>Hình 1.9. Rễ thần kinh và hạch rễ lưng</b>

<i>“Nguồn: Netter Atlas of Human Anatomy, 2022”</i><small>10</small>

Rễ lưng cung cấp thông tin cảm giác hướng tâm, và rễ bụng chứa các sợi ly tâmchức năng vận động. Hạch rễ lưng nằm trên rễ lưng, thường ở lỗ gian đốt sống, ngaybên ngoài màng cứng. Hạch rễ lưng chứa các thân noron cảm giác kéo dài ra xa vàocánh tay. Các thân noron vận động nằm trong sừng trước tủy sống bụng. Hạch rễ lưngở CSC trên (tức là C4 và C5) có xu hướng nằm gần tủy sống hơn ở CSC dưới (tức làC7 và C8); tuy nhiên, cũng có biến thể cá nhân.

Rễ lưng và rễ bụng hợp nhất để tạo thành dây thần kinh cột sống trong lỗ gian đốtsống. Dây thần kinh cột sống chỉ dài vài milimet và tách ra thành nhánh trước (nhánhbụng) và nhánh sau (nhánh lưng).

Nhánh lưng di chuyển về phía sau xung quanh các khớp xen kẽ và phân chia thànhcác nhánh vận động bên và các nhánh cảm giác trung gian cung cấp cơ và da phía saucổ. Nhánh lưng của C1 phân bố cho các cơ sâu của cổ và không chi phối cảm giác.Nhánh lưng của C2 đi lên trên tạo thành dây thần kinh chẩm lớn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Nhánh bụng tiếp tục theo chiều ngang qua các mỏm ngang, đi qua ngay phía saucác động mạch đốt sống và giữa các cơ vô hướng. Nhánh bụng từ C1 đến C4 tạothành đám rối cổ. Nhánh bụng từ C5 đến T1 tạo thành đám rối cánh tay

Có một vài cơ được phân bố thần kinh trực tiếp bởi nhánh bụng gần với đám rốicánh tay. Dây thần kinh xương bả vai lưng phát sinh trực tiếp từ nhánh bụng C5 vàcung cấp cho các cơ xương hàm hình thoi và xương bả vai bay lên. Thần kinh ngựcdài phát sinh trực tiếp từ nhánh bụng C5, C6 và C7 và cung cấp cho cơ trước serratusCác rễ thần kinh cổ thoát ra qua lỗ gian đốt sống phía trên thân đốt sống tươngứng. Ví dụ, rễ C7 thoát ra qua lỗ liên hợp C6 và C7. Điều quan trọng cần nhớ là cóbảy đốt sống cổ, nhưng tám rễ cổ. Vì khơng có đốt sống C8, rễ C8 thoát ra qua lỗ liênhợp giữa C7 đến T1.

<b>1.2. Tổng quan về chấn thương cột sống cổ, tủy sống cổ</b>

Chấn thương tủy sống cấp tính (aTSCI) là một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng.Bất chấp những tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và những cải thiện trongviệc nhận biết và điều trị sớm, aTSCI vẫn thường gây ra tình trạng tàn tật nghiêmtrọng và vĩnh viễn. Với đỉnh tuổi tập trung ở người trẻ tuổi, aTSCI vẫn là một vấn đềtốn kém đối với xã hội; chi phí y tế trực tiếp tích lũy trong suốt cuộc đời của một BNdao động từ 500.000 đến 2 triệu đô la Mỹ<small>6</small>.

Tại Hoa Kỳ, theo thống kê của Trung tâm thống kê chấn thương tủy sống quốc gia,tỷ lệ mắc aTSCI năm 2010 là khoảng 40/một triệu người mỗi năm, hay khoảng 12.400ca mỗi năm<small>14</small>. Con số tương tự được báo cáo ở Canada<small>15</small>.

Ở Hoa Kỳ, Nguyên nhân chủ yếu là do:− Tai nạn xe cơ giới: 48%

− Té ngã: 16%

− Bạo lực (đặc biệt là vết thương do đạn bắn): 12%− Tai nạn thể thao: 10%

− Khác: 14%

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Trước năm 2000, nạn nhân thường gặp nhất là nam thanh niên với độ tuổi trungbình là 22. Độ tuổi trung bình đã tăng lên 37 tuổi vào năm 2010, có lẽ là phản ánhtình trạng dân số già đi<small>14</small>. Nam giới chiếm 77% đến 80% trường hợp<small>16</small>.

Các tình trạng bệnh lý cột sống tiềm ẩn có thể khiến một số BN tổn thương tủynặng hơn bao gồm: thối hóa đốt sống cổ, mất vững đội trục, các bệnh bẩm sinh,loãng xương, bệnh lý xương khớp cột sống như viêm cột sống dính khớp hoặc viêmkhớp dạng thấp.

Tổn thương tủy trải qua 2 giai đoạn: giai đoạn đầu tiên với một chuỗi những phảnứng phức tạp gây hủy hoại tế bào và sợi trục xảy ra ngay lập tức sau một chấn thươngtủy. Giai đoạn thứ 2 xảy ra sau vài tuần gây ức chế sự tái tạo sợi trục vốn đã rất nghèonàn đối với hệ thần kinh trung ương<small>4,17</small>.

Chuỗi những phản ứng sinh hóa gây ra những tổn thương thần kinh và ức chế sựhồi phục<small>5</small>:

− Rối loạn tuần hoàn tại chỗ: chuỗi tổn thương thứ phát thường bắt đầu với tìnhtrạng thiếu tưới máu vi tuần hồn tại chỗ. Hậu quả này là do tổn thương mao mạchtại chỗ, co thắt, huyết khối và giảm tưới máu hệ thống, rối loạn q trình tự điều hịadẫn đến thiếu máu tế bào xung quanh vùng trung tâm tủy bị tổn thương. Thiếu máudẫn đến thiếu oxy mô và rối loạn chuyển hóa tại chỗ, thay đổi pH, làm hủy hoại tếbào và sợi trục thần kinh.

− Tổn thương oxy hóa: sau giai đoạn thiếu máu vi thể, sự tái tưới máu đột ngộtvà khơng kiểm sốt mang theo những gốc tự do và những độc chất được sinh ra trongq trình chuyển hóa thiếu oxy tạo ra một môi trường độc hại với những tế bào khácvà bắt đầu quá trình lan rộng tổn thương các tế bào thần kinh ở xung quanh.

− Quá trình gây độc ngoại bào: các gốc tự do oxy hóa tiếp tục gây tổn thươngmàng tế bào, các tế bào bị tổn thương này phóng thích các chất truyền tin trung giankhắp nơi, đặc biệt la glutamate. Glutamate gắn vào các receptor MNDA của nó gâymở các kênh Ca++ trên màng tế bào, Ca++ từ ngoại bào và khoảng kẽ tràn vào tế

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

lypoxygenase và phospholipase, làm ảnh hưởng đến quá trình phosphoryl hóa tạoATP. Tế bào thiếu năng lượng và sau đó đi vào q trình chết theo chương trình.− Đáp ứng miễn dịch: tế bào đầu tiên xuất hiện là bạch cầu đa nhân trung tính(neutrophils). Nó sẽ tiết ra ra những cytokine tăng hoạt các enzyme nhưphospholipase và cyclooxygenase phân hủy màng tế bào tạo ra prostaglandin (PG) vàthromboxanes (TX). PG có vai trị khuếch đại đáp ứng viêm bằng cách tăng tính thấmthành mạch và cho các tế bào viêm thấm qua, tăng nồng độ Ca<small>++</small> thúc đẩy quá trìnhđộc ngoại bào, cuối cùng PG kích hoạt sự hoạt động của các tế bào viêm khác. TXthúc đẩy quá trình kết tập tiểu cầu trong lòng mạch và làm gia tăng quá trình thiếumáu vi thể. Đại thực bào và các tế bào thần kinh đệm xuất hiện và phóng thích IL_1và TNF_a. IL_1 tác động lên tính chất dính của tế bào nội mô, cho phép cáclymphocyte xâm nhập qua hàng rào máu não để đến vị trí viêm. TNF_a tác động lêntế bào lympho gây độc cho phép chúng đi qua hàng rào máu não để đến vùng xungquanh tổn thương và tạo ra những phản ứng viêm quan trọng tại vị trí này. Quá trìnhviêm sẽ tiếp tục gây độc và làm chết tế bào. Nhiều tuần sau xác những tế bào chếthóa lỏng thành dạng nang và được tổ chức hóa thành sẹo thần kinh đệm, và đây làmột thành phần không có lợi cho q trình tái tạo của sợi trục vùng tổn thương.

Tổn thương tủy sống ở người trưởng thành là một thương tổn gây hủy hoại và khóhồi phục vì hệ thần kinh trung ương khơng có khả năng tái tạo sau chấn thương.Không giống thần kinh ngoại biên, sự tái tạo sợi trục của thần kinh trung ương bị cảntrở bởi 2 yếu tố sau: một là do bản chất tái tạo rất yếu của sợi trục hệ thần kinh trungương, hai là những sự ức chế mạnh mẽ về sinh lý và hóa học sau chấn thương. Mặcdù có nhiều ảnh hưởng khơng tích cực lên q trình tái tạo sợi trục sau chấn thươngtuy nhiên những NC gần đây cho thấy rằng sẹo thần kinh đệm làm giới hạn sự lanrộng của những tổn thương tủy ra khỏi vị trí ban đầu. Trong 1 NC trên chuột Faulknervà cs<small>18</small> đã cắt có chọn lọc đoạn gene mã hóa cho tế bào thần kinh đệm trong quá trìnhhình thành sẹo thần kinh đệm sau chấn thương tủy sống cho thấy có sự gia tăng đángkể mơ tổn thương, thối hóa tế bào, và có sự khiếm khuyết thần kinh khơng thungiảm. Với 2 vai trị có vẻ đối lập nhau như đã mô tả ở trên đã đưa ra một thách thức

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

lớn trong việc điều trị chấn thương tủy sống. Mục đích điều trị là: Giới hạn nhữngtổn thương thứ phát: bảo vệ thần kinh, can thiệp phẫu thuật sớm, thử nghiệm thuốcphục hồi thần kinh trên lâm sàng; đảo ngược tổn thương: thử nghiệm lâm sàng về sựtái tạo thần kinh. Mặc dù có nhiều thử nghiệm lâm sàng về các thuốc trong điều trịASCI như steroids, ganglioside GM-1, TRH… nhưng tất cả vẫn chưa đem đến kếtquả khả quan. Chưa thực sự có một chứng cứ nào đầy đủ trong việc chuẩn hóa hayhướng dẫn điều trị tổn thương tủy cấp sau chấn thương. BN có thể hưởng lợi khi đượcchăm sóc tại ICU, giữ huyết áp động mạch xâm lấn ở mức > 85-90 mmHg trong suốttuần đầu tiên sau chấn thương, kiểm soát và xử lý kịp thời những rối loạn nhịp tim,nhịp thở và những thông số khác đảm bảo tưới máu mô và nồng độ oxy máu<small>19</small>.

Đau cổ là triệu chứng dường như luôn hiện diện. Ấn mỏm gai CSC thường làmBN đau chói và là dấu hiệu gợi ý vị trí tổn thương. Yếu liệt chi và rối loạn cảm giáctứ chi cũng là một triệu chứng thường gặp tùy theo mức độ tổn thương tủy sống. Tìnhtrạng yếu liệt chi và rối loạn cảm giác được đánh giá theo ASIA (Bảng 1.1). ASIA làmột phân độ đánh giá tổn thương thần kinh CSC về vận động và cảm giác:

Về đánh giá vận động các chuyên gia khuyến cáo sử dụng chỉ số vận động ASIA(AMS). Chỉ số này khảo sát sức cơ ở 5 nhóm cơ chính ở tay và 5 nhóm cơ chính ởchân. Như vậy 2 bên sẽ có 20 nhóm cơ được cho điểm từ 1 đến 5. Tối thiểu của chỉsố này là 0 điểm và tối đa là 100 điểm. AMS có thể sử dụng để đánh giá sự hồi phụcvề mặt thần kinh sau điều trị.

Về đánh giá cảm giác, phải đánh giá tồn diện, khơng được bỏ sót tổn thương. Đặcbiệt là phải đánh giá cảm giác vùng S3-S4 để phân biệt tổn thương tủy hồn tồn,khơng hồn tồn, và khám phản xạ cơ vịng để phân biệt với chống tủy.

Rối loạn cơ vòng là một triệu chứng xảy ra trong gãy trật CSC thấp khi tủy cổ bịtổn thương dẫn đến trung tâm phản xạ cơ vòng ở mức tủy cùng hoạt động quá mứclàm rối loạn hoạt động tiêu tiểu của BN.

Triệu chứng đáng ngại nhất trong chấn thương CSC thấp là tình trạng suy hơ hấpdo tổn thương trung tâm tủy cấu tạo nên thần kinh hoành (thần kinh chi phối cho cơ

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

hoành), một cơ có vai trị quan trọng trong cử động hơ hấp của BN. Khi tổn thươngtủy cổ ở những đoạn C4-C6, BN sẽ dễ suy hô hấp, trụy tim mạch và dẫn đến tử vong.Để tránh bỏ sót tổn thương, việc khám lâm sàng phải tuân thủ nguyên tắc khámtoàn diện và đầy đủ. Khai thác bệnh sử tỉ mỉ giúp ta phỏng đoán được chấn thương.Chấn thương CSC thường do té cao, tai nạn lưu thơng... có chấn thương vào đầu, cổ,vai. Có thể có bất tỉnh, tê tay hoặc liệt thống qua, đó là những triệu chứng gợi ý quantrọng. Các vết trầy, sưng nề da ở đầu, mặt, cổ hoặc vai là dấu hiệu gợi ý. Đau, cứngcổ, ấn đau các mỏm gai là triệu chứng ln có.

<b>Bảng 1.1. Phân loại ASIA</b>

<i>“Nguồn: American Spinal Injury Association, 1982”</i>

Ưu điểm của cắt lớp vi tính (CT) là đánh giá các cấu trúc xương rất tốt, do đó chophép xác định các tổn thương của thân đốt, các mỏm khớp một cách rõ ràng. ChụpCT CSC rất có giá trị trong việc đánh giá tổn thương xương tại vùng bản lề cột sốngcổ-ngực. Chụp CT đa lát cắt có tái tạo hình ảnh cột sống cho phép đánh giá thươngtổn một cách rõ ràng hơn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<b>1.2.4.3. </b>

<b>Cộng hưởng từ</b>

Cộng hưởng từ (MRI) là kỹ thuật hình ảnh sử dụng từ trường và sóng điện từ (radiofrequency) để ghi lại hình ảnh một cách chi tiết các cấu trúc giải phẫu bên trong củacơ thể.

MRI giúp đánh giá các cấu trúc mô mềm rất tốt như: đĩa đệm, rễ thần kinh, các cấutrúc dây chằng, ống sống, tủy sống. Hình ảnh MRI có độ tương phản cao, chi tiết giảiphẫu tốt. Hình ảnh MRI rất có giá trị để chẩn đốn thương tổn tủy, máu tụ ngồi màngtủy, dây chằng đĩa đệm, mơ mềm cạnh sống.

Dây chằng bình thường có tín hiệu giảm trên các chuỗi xung ngoại trừ dây chằngliên gai có thể có xen kẽ tín hiệu tăng giảm do mỡ trong chuỗi xung T1. Dây chằngbị đứt hoàn toàn biểu hiện bởi sự mất hoàn toàn tín hiệu đen do phù hay xuất huyết.

Các biểu hiện thường thấy nhất trong chấn thương CSC có tổn thương tủy là tăngtín hiệu bất thường trên chuỗi xung T2 gợi ý phù tủy, tín hiệu giảm là xuất huyết haytín hiệu hỗn hợp.

Hệ thống phân loại SLIC (Subaxial Injury Classification) và phân loại AO đượcsử dụng rộng rãi để phân loại chấn thương CSC thấp theo khuyến cáo của Hiệp hộiphẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ<small>20</small>. Ngồi ra có các phân loại khác ít được sử dụng trênlâm sàng: cervical spine injury severity score (CSISS), Harris classification, Allenand Ferguson classification, Holdsworth classification.

Hệ thống SLIC bao gồm những thông tin về hình thái đốt sống cổ bị tổn thương,mức độ tổn thương của phức hợp dây chằng – đĩa đệm, mức độ tổn thương thần kinh.Tất cả đều được thể hiện và tính điểm. Vì vậy nó cho biết một cách tổng thể mức độtrầm trọng của chấn thương. Độ tin cậy của phân loại này có hệ số liên quan tronglớp là 0,71<small>21</small>.

<i><b>a). Hình thái gãy</b></i>

Nén ép: là những tổn thương làm giảm chiều cao của thân đốt sống hoặc vỡ tấmtận. Hình thái tổn thương này bao gồm: gãy lún kiểu cổ điển và gãy vỡ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

Căng giãn: là những tổn thương làm phân ly CSC theo chiều dọc. Những tổnthương ưỡn quá mức làm tổn thương dây chằng dọc trước và vì vậy làm rộng khoảnggian đĩa đệm ở phía trước. Tổn thương các thành phần ở phía sau như: gãy mỏm gai,bản sống có thể hiện diện. Bán trật mặt khớp hoặc biến dạng gù CSC, sự căng giãncủa hệ thống dây chằng cũng được xếp vào loại tổn thương này trong phân loại SLIC.Xoay/trật: là những tổn thương gây di lệch theo chiều ngang hoặc chiều trước-saucủa một thân sống trên một thân sống khác. Tổn thương này bao gồm trật khớp 1 hoặc2 bên, những tổn thương bán trật nhưng có sự gãy rời mặt khớp hoặc chân cung 1hoặc 2 bên.

<i><b>b). Phức hợp dây chằng-đĩa đệm: phức hợp dây chằng-đĩa đệm bao gồm: đĩa đệm,</b></i>

<i><b>dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, PLC, dây chằng baokhớp.</b></i>

Tổn thương hoàn toàn: thể hiện qua vị trí bất thường của các diện khớp: sự chồnglên nhau giữa các khớp < 50% hay trượt lên nhau > 2 mm, rộng phần trước của khoanggian đốt sống, tình trạng trật hay xoay của các đốt sống. Các tổn thương này sẽ đượcquan sát rõ trên xung T2 xóa mỡ.

Tổn thương một phần: khơng tìm thấy những dấu hiệu gián tiếp bất thường trên Xquang quy ước hay trên CT CSC. Tuy nhiên trên xung T2 xóa mỡ/ MRI có sự tăngtín hiệu trên PLC hoặc trên đĩa đệm.

Bình thường: CSC bình thường trên Xquang quy ước hay trên CT CSC, và cũngkhơng có dấu hiệu bất thường nào được tìm thấy trên MRI

<i><b>c). Trạng thái thần kinh</b></i>

Bao gồm tổn thương tủy hồn tồn, tổn thương tủy khơng hồn tồn, tổn thươngrễ, tổn thương tủy tiến triển, và bình thường. Để lượng giá đứng tình trạng thần kinh,phải khám thần kinh toàn diện, đặc biệt là khám cảm giác ở khoanh tủy S2-S3, khámphản xạ cơ vòng để phân biệt tổn thương tủy hồn tồn, khơng hồn tồn và tình trạngshock tủy.

<i><b>d). Thang điểm</b></i>

<b>Bảng 1.2. Thang điểm SLIC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>Mơ tả Điểm</b>

<b>Hình thái tổnthương</b>

Nghi ngờ tổn thương (Indeterminate) 1

<b>Tổn thương thầnkinh</b>

Tổn thương tủy hoàn tồn (Complete) 2Tổn thương tủy khơng hồn tồn (Incomplete) 3Tổn thương khơng hồn tồn tiến triển (Ongoing) 4Hình thái tổn thương: các BN gãy trật, cài mặt khớp 1 hoặc 2 bên là loại tổn thươngđược cho điểm cao nhất: 4 điểm.

Tổn thương dây chằng – đĩa đệm: mức độ tổn thương dây chằng, đĩa đệm quan sáttrên MRI T2 xóa mỡ. Tổn thương hoàn toàn: 2 điểm, tổn thương 1 phần: 1 điểm,không tổn thương: 0 điểm.

Tổn thương thần kinh: mức độ tổn thương thần kinh khi thăm khám lâm sàng chứcnăng vận động, cảm giác và phản xạ cơ vịng. Tổn thương tủy hồn tồn (khơng cịnbất kỳ một chức năng nào về vận động, cảm giác hay phản xạ cơ vòng dưới mức tổnthương, cần phân biệt với chống tủy): 1 điểm. Tổn thương tủy khơng hồn tồn (cònchức năng vận động, cảm giác hay phản xạ cơ vịng dưới mức tổn thương): 2 điểm.Khơng tổn thương vận động, cảm giác: 0 điểm.

Nếu tổng điểm ≤ 3: điều trị bảo tồn. Tổng điểm ≥ 5: phẫu thuật (nắn trật, giải ép,làm vững...) → Tổng điểm = 4: cân nhắc<small>22</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<b>1.2.5.2. </b>

<b>Phân loại chấn thương cột sống cổ thấp theo AO</b>

Phân loại chấn thương cột sống AO²³ được phát triển toàn diện, dễ sử dụng và giảiquyết những thiếu sót của hệ thống SLIC.

<b>Hình 1.10. Phân loại hình thái gãy cột sống cổ thấp theo AO</b>

<i>“Nguồn: www.aospine.org/classification”</i>

• <b>Tổn thương do nén</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

− A0: Không tổn thương hoặc tổn thương nhẹ như gãy bản sống hoặc mấu gai.− A1: Gãy nén tổn thương một mặt sụn, không tổn thương thành sau thân sống.− A2: Gãy đôi thân sống liên quan hai tấm tận mà không tổn thương thành saucủa thân sống.

− A3: Gãy vỡ thân có tổn thương một tấm tận kèm thành sau thân sống.− A4: Gãy vỡ thân hoặc gãy đơi qua cả hai tấm tận

• <b>Tổn thương do căng giãn</b>

− B1: Tổn thương xương do căng giãn phía sau, gãy chỉ liên quan đến xương.− B2: Tổn thương hệ thống xương, bao khớp, dây chằng phía sau do căng giãn,đứt hồn tồn hệ thống dây chằng sau hoặc bao khớp cùng với tổn thương thân sốngđĩa đệm ± gãy mặt khớp.

− B3: Tổn thương do căng giãn thành phần trước Tổn thương đứt và tách rờicủa thành phần phía trước kèm kéo căng các thành phần phía sau

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>Hình 1.11. Cách phân loại gãy cột sống cổ thấp theo AO</b>

<i>“Nguồn: www.aospine.org/classification”</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Thang điểm chấn thương SC-AOSIS (Subaxial Cervical AO Spine Injury Score)<small>24</small>được xây dựng tương tự thang điểm TL-AOSIS trong chấn thương cột sống đoạnlưng-thắt lưng để hướng dẫn điều trị phẫu thuật. SC-AOSIS là một thước đo dễ sửdụng giúp định hướng phẫu thuật có tác dụng bổ sung cho hệ thống phân loại AO.

<b>Hình thái tổnthương</b>

A0: 0 điểmA1: 1 điểmA2: 2 điểmA3: 4 điểmA4: 5 điểmB1: 5 điểmB2: 6 điểmB3: 6 điểmC: 7 điểm

<b>Tổn thươngkhối khớp</b>

F1: 2 điểmF2: 4 điểmF3: 5 điểmF4: 7 điểm

<b>Tình trạng tổnthương thần kinh</b>

N0: 0 điểmN1: 1 điểmN2: 2 điểmN3: 4 điểmN4: 4 điểmNX: 3 điểm

<b>Các sửa đổi dành riêngcho bệnh nhân</b>

M1: 2 điểmM2: 4 điểmM3: 4 điểmM4: N/A

Tất cả các BN chấn thương sau sẽ được điều trị như có chấn thương CSC cho đếnkhi có bằng chứng loại trừ:

− Các nạn nhân có chấn thương đầu và cổ.− Các nạn nhân hơn mê.

− Các nạn nhân có đau lưng, cổ.

− Các nạn nhân có dấu hiệu tổn thương tủy sống: tê, giảm cảm giác, yếu liệt, thởbụng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

tránh động tác xoay.

− Nằm nghiêng: Nếu BN không thể nằm ngửa, cho BN nằm nghiêng, đầu ở tưthế trung tỉnh. Tư thế nằm nghiêng được duy trì trong khi hút đàm nhớt, khám lâmsàng, chụp X-quang.

− Khi cần di chuyển hoặc xoay trở BN: đầu được kéo ở vị trí trung tỉnh trong lúcdi chuyển thi đầu và thân là một khối thống nhất.

Tắc đường thở trên biểu hiện bằng cơn khó thở thanh quản, thở không hiệu quả(lồng ngực di động ngưng không khi khơng lưu thơng), ngưng thở, tím tái.

Tổn thương tủy cổ cao gây ra ngưng thở do liệt cơ liên sườn và cơ hoành.

Tổn thương từ tủy cổ C6 trở xuống BN cịn tự thở được hoặc khó thở nhẹ do suyyếu hoặc liệt cơ liên sườn. Tình trạng hơ hấp được duy trì nhờ vào hoạt động của cơhồnh.

Biện pháp chung:

- Loại bỏ hết các dị vật trong miệng và đường thở trên.- Giữ đầu ở vị trí trung tỉnh, tránh xoay cổ.

- Đặt Canulle Mayo.- Cung cấp đầy đủ oxy.

Đo khí máu động mạch để đánh giá hiệu quả thơng khí. Tình trạng khó thở, thởkhơng hiệu quả sẽ nhanh chóng dẫn đến giảm oxy và tăng CO trong máu.

Trước đây, việc sử dụng Methylprednisolon được đề nghị sử dụng trong 8 giờ đầusau chấn thương. Liều khởi đầu là 30mg/kg truyền tĩnh mạch. Sau đó 5,4 mg/kg mỗigiờ trong liên tục 23 giờ. Một số biến chứng như xuất huyết tiêu hóa mức độ nặngliên quan việc sử dụng Methylprednisolone liều cao đã được ghi nhận²⁵.

Từ năm 2013 Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ đã khuyến cáo không sử dụngMethylprednisolone liều cao trong điều trị tổn thương tủy sống cấp tính do khơng cógiá trị điều trị rõ ràng nhưng lại có những biến chứng liên quan như xuất huyết tiêuhóa<small>26</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>1.2.6.4. </b>

<b>Điều trị các chấn thương kèm theo</b>

Chấn thương tủy sống thưởng đi kèm các chấn thương khác như: chấn thương sọnão, gãy xương chi, tràn khí tràn máu màng phổi, xuất huyết nội,...Do đó cần phảilưu ý tránh bỏ sót tổn thương.

<i><b>a). Liệt bàng quang, ứ đọng nước tiểu</b></i>

Sau chấn thương CSC, BN có thể xuất hiện liệt bàng quang gây ra ứ đọng nướctiểu. Bàng quang căng to nhưng BN khơng có cảm giác căng tức do mất cảm giácdưới nơi thương tổn vì vậy nên đặt thơng tiểu để tránh ứ đọng và theo dõi lượng nướctiểu.

<i><b>b). Liệt ruột, giảm trương lực dạ dày</b></i>

Thường xuất hiện sau tổn thương tủy sống làm bụng chướng hơi, bí trung đại tiện.Khi cần thiết phải đặt ống thông dạ dày và cho hút nhẹ ngắt quãng.

Duy trì đường truyền tĩnh mạch để truyền nước điện giải màu dinh dưỡng khi cầnThực hiện các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu, điện giải, đườnghuyết, chức năng gan, thận,...

Mục tiêu duy trì huyết áp tâm thu >90 mmHg.

Kháng sinh được sử dụng trong BN có vết thương để phòng ngừa nhiễm trùng.Sốc thần kinh: Hệ giao cảm thường bị tổn thương ở BN tổn thương tủy. Hậu quảlà nhịp tim chậm, dãn mạch, tụt huyết áp, da lạnh ẩm. Điểm lưu ý ở BN choảng thầnkinh là nhịp tim chậm từ 50 - 70 lần phút. Khác với BN chống mất máu do chấnthương ln có nhịp tim tăng khi tụt huyết áp để bù đắp cung lượng tuần hoàn. Sốcthần kinh được điều trị bằng thuốc vận mạch (Dopamin, Phenylepherine), Atropineđiều trị chậm nhịp tim; khi cần có thể đặt catheter.

Từ thời Hippocrates, chấn thương cột sống đã được biết đến và tạo ra mối quantâm đặc biệt cho các thầy thuốc. Năm 1940, Guttman đưa ra quan niệm chăm sóc đặcbiệt cho những BN chấn thương cột sống, từ đó số lượng BN được cứu sống và phụchồi chức năng được tăng lên đáng kể. Phẫu thuật điều trị CSC chia thành 2 đường

</div>