đánh giá kết quả phẫu thuật của chấn thương và vết thương gan tại bệnh viện hữu nghị việt đức


Chấn thương gan (CTG) và vết thương gan (VTG) là bệnh cảnh hay gặp
trong chấn thương bụng, đứng thứ hai sau chấn thương lách.Gan là một tạng
đặc, đơn lớn nhất trong cơ thể nằm ở phần trên của ổ bụng. Bình thường gan
chứa khoảng 2000ml máu, vì vậy khi vỡ gan có nguy cơ chảy máu nhiều đe doạ
đến tính mạng người bệnh.
Phẫu thuật chấn thương gan và vết thương gan là một phẫu thuật phức
tạp, đòi hỏi sự hiểu biết sâu về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật
mổ.Mặc dù vậy, tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao.Theo
Dương Trọng Hiền tỷ lệ biến chứng do cắt gan trong chấn thương gan là
52,2%.Theo Pruvot thì tỷ lệ biến chứng là 41%.
Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu về sinh lý, giải phẫu, thương tổn giải
phẫu, cơ chế chấn thương cũng như sự phát triển của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ , mà
chúng ta có thể chẩn đoán và đánh giá được mức độ thương tổn của gan cũng
như kiểm soát được quá trình điều trị trong chấn thương gan, vết thương gan.
Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thương gan đã được thực hiện và áp dụng
nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt Nam với tỷ lệ thành công cao.Bên
cạnh đó những chấn thương gan và vết thương gan phải điều trị bằng phẫu
thuật cũng chiếm một tỷ lệ không nhỏ, do tổn thương nặng, phức tạp không
đáp ứng với điều trị bảo tồn. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:
1

 !"” với mục tiêu:
 
 !!"
# $%%&"'()*(( !!"+
,-,-#,,."/,- #,
2



 !"#"$!!"%"&'(()*+"&'(()
,""," "+(/
Những hiểu biết về giải phẫu gan là một yếu tố quyết định để điều trị tổn
thương gan.Chính vì vậy từ xa xưa khi hiểu biết về giải phẫu, chức năng gan
chưa đầy đủ hầu hết các phẫu thuật viên đều bị lạc lối trong xử trí tổn thương
gan[32]. Galien cách đây 200 năm cho rằng gan người được phân chia như
gan lợn, dịch mật được chảy đến túi mật bằng các mạch máu của gan, thậm
chí người ta còn cho rằng tĩnh mạch cửa là một động mạch và còn ví gan như
là tim của ổ bụng [13].Thời kỳ này điều trị tổn thương gan rất đơn giản, De
Chauliac đã mô tả một cách điều trị tổn thương gan bằng thụt rượu vang và ăn
kiêng 5-7 ngày nếu bệnh nhân yếu thì có thể cho thêm canh gà [34].
Bước sang thế kỷ 18 có sự phát triển của ngành giải phẫu thông qua
phẫu tích tử thi, nhưng các nhà giải phẫu vẫn trung thành với cách phân chia
gan thành nhiều thuỳ như gan súc vật Cuvier (1835),Duvernoy (1835), Fowler
(1872), Gurlt (1830). Theo họ, gan được chia thành hai hoặc ba thuỳ, thuỳ
đuôi hay thuỳ Spiegel được Sylvius mô tả năm 1378, thuỳ vuông được Von
Haller mô tả năm 1764 [13].Larrey được coi là người đầu tiên xử trí thành
công tổn thương gan bằng phẫu thuật với cách đổ rượu và mật ong vào tổn
thương gan sau đó cho bệnh nhân ăn nhiều chất nhầy và duy trì chế độ ăn
kiêng giống như De Chauliac [34].
Cho đến cuối thế kỷ 18 đầu thế kỷ 19 Rex (1888) được coi là người đặt
nền móng cho giải phẫu hiện đại của gan. Năm 1913 qua các công trình của
Hjortsjo, Healey, Shroy đã chia gan phải thành phân thuỳ trước và sau, gan
3
trái thành thuỳ giữa và thuỳ bên. Nhờ những hiểu biết này đã phát triển phẫu
thuật cắt gan theo các rãng của gan. Năm 1890 Tiffany đã thông báo một ca
cắt u gan, sau đó là Lucke cắt u gan trái. Năm 1911 Wendel thông báo cắt gan
phải toàn bộ do ung thư [13]. Tuy nhiên vấn đề khó khăn nhất của các phẫu
thuật viên gặp phải là cầm máu. Đầu tiên Kouznétoff và Pensky dùng những

mũi khâu chữ U liên tục, phải đến mười năm sau Hough mới sử dụng kỹ thuật
này[5][25][29].
Một bước tiến quan trọng trong cầm máu tạm thời là phương pháp
Pringle do J. Hoggath Pringle một phẫu thuật viên người Scotland mô tả năm
1890 và vẫn còn sử dụng cho đến ngày nay. Năm 1928 Raven đã báo cáo cắt
gan trái do ung thư di căn bằng kỹ thuật Pringle, sau đó phẫu tích cắt tĩnh
mạch trên gan trái trước khi cắt gan trái [5][13][34].
Cho đến giữa thế kỷ 20 với các công trình nghiên cứu của Couinaud (1955),
Elias và Petty (1952), Haely và Schroy (1953), Michels (1955),Rappaport (1954) ở
Mỹ, Gans (1955) ở Hà Lan, Reiffercheid (1957) và Stuck (1959) ở Đức,
Bergstrand (1957) ở Thuỵ Điển, Tôn thất Tùng (1962), Trịnh Văn Minh (1972) ở
Việt Nam.Nền tảng đầu tiên về giải phẫu hiện đại về gan đã được chứng minh.
Gan bao gồm gan phải và gan trái và có 8 hạ phân thuỳ, mỗi hạ phân thuỳ đó
theo giải phẫu đều có thể cắt bỏ được, điều này trong thực tiễn ngày càng được
chứng minh là rất đúng đắn [5][6][13]
Thời kỳ cắt gan hiện đại được đánh dấu bằng báo cáo của Lorta Jacob và
Robert trong đó các mạch máu và đường mật được thắt ở cuống gan, các tĩnh
mạch trên gan được thắt ở ngoài gan trước khi cắt nhu mô gan. Năm 1953
Quatlebaum đã báo cáo ba ca cắt gan lớn trong đó có một ca cắt gan phải.
Mersheiner cũng công bố kinh nghiệm về kỹ thưật cắt gan bằng bóp vỡ nhu
mô bằng ngón tay, ngoài ra Anshustt đã chứng minh rằng khi nhu mô gan bị
4
bóp vỡ bằng ngón tay chỉ có cuống Glisson và tĩnh mạch trên gan là không bị
đứt, ngay cả Quatlebum cũng thừa nhận rằng việc cắt nhu mô gan bằng chuôi
dao cho phép bộc lộ các mạch máu trong gan. Năm 1956 Fineberg đã cắt nhu
mô gan bằng ngón tay khi cắt thuỳ gan phải và nó đã được Lin áp dụng trên
nhiều bệnh nhân [5][6][13].
Phương pháp được thực sự hoàn thiện bởi GS Tôn Thất Tùng đã kết hợp
giữa kẹp cuống gan và cắt nhu mô gan bằng ngón tay (Digitoclasia) ngay cả
Couinaud cũng nhấn mạnh rằng đây là một kỹ thuật nhẹ nhàng và ít tổn

thương giải phẫu nhất [5][13]. Từ đó đến nay đã có nhiều cải tiến trong kỹ
thuật cắt gan, năm 1970 Bismuth đã đưa ra một phương pháp cắt gan được kết
hợp giữa phương pháp của Tôn Thất Tùng và phương pháp của Lortat Jacob.
Điểm cơ bản của phương pháp Tôn Thất Tùng là phẫu tích thắt mạch máu,
đường mật ở rốn gan, qua nhu mô gan cầm máu các tĩnh mạch trên gan kết
hợp cặp cuống gan trong lúc qua nhu mô gan để vào tĩnh mạch trên gan. Mục
đích chủ yếu của các phương pháp là giảm chảy máu khi cắt nhu mô gan [5]
[8][13][34][37].
Trong xử trí tổn thương gan các tác giả đều nhận thấy có 3 vấn đề chính
cần được cải thiện:
-Việc ép nhu mô gan để cầm máu tạm thời trong khi cắt.
-Kỹ thuật phẫu tích các mạch máu trong nhu mô gan.
-Kiểm soát chảy máu ở diện cắt.
Cụ thể:
- Để ép tạm thời nhu mô gan đã có nhiều biện pháp được áp dụng, đầu
tiên người ta dùng clamp đặc biệt được Storm và Longmire mô tả để tạo ra
lực ép lên nhu mô gan, đây là một loại dụng cụ đơn giản khống chế sự chảy
máu ở nhu mô bằng lực ép trực tiếp để giảm thời gian cắt gan. Gold Wasser
còn thiết kế một loại clamp hai cành với nhiều trụ song song khi ép nhu mô
gan qua các trụ này mạch máu và đường mật được bộc lộ. Ngoài ra Lec và
5
Kim còn thực hiện việc ép nhu mô bằng vòng nhựa đặc biệt có tác dụng tốt
cho các tổn thương ở ngoại vi của gan [5][34][51][65].Một số tác giả còn tìm
cách tạo ra một lực ép vĩnh viễn trên mặt cắt gan bằng một loạt các nút chỉ
khoá qua một kim có nhiều mũi. Hiện nay cùng với việc cặp cuống gan người
ta tạo lực ép tạm thời bằng tay của người phụ. Với sự phát triển của khoa học
kỹ thuật, gần đây đã chế tạo ra nhiều dụng cụ để cắt gan: Năm 1974 Almerjo
và Hafstrom đã dùng một loại dao hút dễ dàng cắt nhu mô gan.Năm 1984
Hodgson và Delguercio đã sử dụng dao siêu âm, hệ thống CUSA trong phẫu
tích nhu mô gan, hệ thống này trong quá trình cắt nhu mô sẽ cùng tưới rửa,

hút sạch các mảnh vụn chỉ để lại mạch máu và đường mật, sau đó được thắt
bằng các mũi chỉ [58][61].
- Chảy máu diện cắt thường được kiểm soát trực tiếp bằng các mũi khâu
hoặc cũng có thể sử dụng các chất cầm máu tại chỗ. Có một số tác giả chủ
trương sử dụng hồng ngoại, vi sóng để cầm máu được sâu hơn và được đánh
giá là tốt hơn. Các dụng cụ đặc biệt được sử dụng là laser tạo ra lớp cầm máu
trên bề mặt diện cắt [5][34][51][65].
Từ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu và phát triển kỹ thuật mổ xẻ, nên
đã giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng và tử vong. Các kỹ thuật cắt gan và các ứng
dụng phẫu thuật gan vẫn tiếp tục được nghiên cứu. Những tiến bộ về kỹ thuật
chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương gan giúp cho
thái độ xử trí thích hợp hơn [30].Đặc biệt từ năm 1984 kỹ thuật chụp cắt lớp
vi tính đã được áp dụng trong chẩn đoán chấn thương bụng kín nói chung và
chấn thương gan nói riêng. Từ cơ sở phân loại của Moore (1984) kết hợp với
chụp CLVT việc phân độ chấn thương gan đã chính xác hơn [5][34][35][43]
0,"","-1(&/!
Ngay từ những năm 1937 với những nghiên cứu của mình GS Tôn Thất
Tùng đã đặt một nền móng vững chắc cho phẫu thuật gan nhờ đó các thế hệ
sau này ngày càng hoàn thiện các kỹ thuật xử trí tổn thương gan. Năm 1938 Tôn
Thất Tùng đã công bố những nghiên cứu về giải phẫu TM trên gan, về giường
6
túi mật.Trong suốt cuộc đời, Ông đã hoàn thiện những nghiên cứu về sự phân
bố của TMC, TM trên gan, đường mật, sự phân chia thuỳ gan. Bên cạnh đó ông
còn hoàn thiện một phương pháp cắt gan đã được cả thế giới công nhận và ngày
nay là một phẫu thuật không thể thiếu được trong xử trí CTG.
Các công trình nghiên cứu về chấn thương gan và vết thương gan.
Năm 1966 Nguyễn Dương Quang có công trình “ Nghiên cứu về xử trí
vết thương gan và chấn thương gan” trong đó chủ yếu nói đến chấn thương
gan trong chiến tranh. Năm 1973 Phạm Văn Phúc có bài viết “Nhận xét về
điều trị phẫu thuật chấn thương gan”.

Năm 1974 Nguyễn Mậu Anh đã có những tổng kết về đặc điểm lâm
sàng, đặc điểm thương tổn phối hợp và kỹ thuật điều trị của 66 trường hợp
CTG. Năm 1975 Nguyễn Văn Mão trong luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú
đã tổng kết về dịch tễ và đi sâu phân tích các kỹ thuật xử trí tổn thương gan
[1][8]. Khi nghiên cứu hồi cứu 198 trường hợp CTG tại bệnh viện Việt Đức
từ năm 1990 – 1995 Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã tổng kết về lâm sàng, các
kỹ thuật xử trí cũng như tỷ lệ biến chứng sau mổ CTG. Ngoài ra Trịnh Hồng
Sơn và cộng sự còn có một tổng kết nhân 9 nạn nhân tử vong có tổn thương
gan tác giả đã thấy rằng tổn thương gan nặng và các thương tổn phối hợp là
nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong trong CTG [9][10]. Năm 1998 luận văn
tốt nghiệp nội trú Dương Trọng Hiền đã áp dụng hệ thống đánh giá bằng các
bảng điểm để tiên lượng các bệnh nhân chấn thương gan, nghiên cứu này rất
có giá trị qua 84 trường hợp chấn thương gan. Năm 2000 luận văn tốt nghiệp
Thạc sỹ Trịnh Văn Tuấn đã tổng kết trong 5 năm (1995 – 2000) tại bệnh viện
Việt Đức có 895 ca chấn thương bụng trong đó có 351 ca CTG bao gồm cả
chấn thương gan và vết thương gan [5][12].
7
023"45()
0 -6
Gan là một tạng đặc, lớn nhất cơ thể, nằm trong khoang bụng, ở vùng
dưới sườn phải và thượng vị, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Gan
được phúc mạc bao bọc trong một bao xơ gọi là bao gan (bao Glisson) bao
gan được thông trực tiếp với ổ phúc mạc. Khi gan vỡ máu sẽ chảy qua bao
gan vào ổ bụng gây hội chứng chảy máu trong ổ bụng.
00,""7(1!8)()
Gan gồm ba mặt:
* Mặt trước trên được che lấp bởi thành ngực, một phần của gan không
được che lấp bởi thành ngực, phần này liên quan với cơ hoành, qua cơ hoành
liên quan với màng phổi,phổi, màng tim và tim.Phần lớn gan được che phủ
bởi vòm hoành, bên phải có thể lên đến khoang liên sườn V, VI.

* Mặt dưới hay còn gọi là mặt tạng có cuống gan, túi mật. Về phía trái
có đoạn bụng của thực quản áp vào, phần còn lại liên quan với dạ dày, tá
tràng, góc đại tràng phải, tuyến thượng thận phải và thận phải.
* Mặt sau liên quan với hai phần là ngực và bụng:Phần ngực liên quan với
túi cùng màng phổi.Phần bụng dính trực tiếp với cơ hoành.
8
0123!(
09:"&'(;(<()
Gan được giữ tại chỗ bởi:Tĩnh mạch chủ dưới cùng các tĩnh mạch trên gan,
dây chằng hoành – gan,dây chằng vành và dây chằng liềm.
* Dây chằng vành: Được tạo nên bởi sự lật của phúc mạc gan lên cơ
hoành. Phúc mạc từ mặt hoành lật lên trên và ra trước, phúc mạc từ mặt tạng
lật xuống dưới và ra sau, những đường lật được gọi là các lá của dây chằng,
khoảng nằm giữa hai vùng lật là vùng trần. Vùng trần của gan hẹp dần về phía
9
hai đầu gan và do các lá trên và dưới tiến lại gần nhau, chúng gặp nhau và tạo
nên các dây chằng tam giác phải và trái. Như vậy dây chằng vành là nơi liên tiếp
giữa phúc mạc phủ gan và phúc mạc phủ mặt dưới cơ hoành. Hai nửa của lá
trước trên của dây chằng vành tiến từ hai đầu gan vào giữa nhưng không gặp
nhau vì mỗi nửa lá liên tiếp với một lá của dây chằng liềm.
*Dây chằng liềm: là một nếp phúc mạc hình liềm đi từ mặt hoành của
gan (bờ gan) tới cơ hoành và phần thành bụng trước trên rốn. Dây chằng này
có một bờ tự do đi từ rốn tới bờ dưới của gan. Giữa hai lá của bờ tự do dây
chằng liềm chứa một thừng sợi, gọi là dây chằng tròn, và các tĩnh mạch cạnh
rốn. Hai nửa của lá sau dưới của dây chằng vành cũng tiến từ hai đầu gan vào
giữa và liên tiếp với hai lá mạc nối nhỏ. Dây chằng liềm và các dây chằng tam
giác được xem như những bộ phận của dây chằng vành.
0=%3>?5!"1()
#4$56
Cấp 25% lượng máu và 50% ôxy cho gan. Động mạch gan chung là

một nhánh tách từ động mạch thân tạng chạy dọc bờ trên của đầu tuỵ sau đó
quặt lên trong mạc nối nhỏ, nó nằm bên bờ trái của ống mật chủ và ở trước
tĩnh mạch cửa sau khi tách ra động mạch vị tá tràng thì đổi tên thành động
mạch gan riêng. Sau khi tách ra động mạch môn vị động mạch gan riêng đi
vào rốn gan chia ra động mạch gan phải và gan trái. Từ động mạch gan phải
cho ra hai nhánh động mạch phân thuỳ trước, động mạch phân thuỳ sau. Từ
động mạch gan phải còn cho ra động mạch túi mật. Từ động mạch gan trái
cho ra động mạch phân thuỳ giữa và động mạch phân thuỳ trái.Động mạch vị
phải thường tách ra từ ĐM gan riêng (40% trường hợp) hoặc từ ĐM gan trái
(40% trường hợp). Động mạch gan phải thường nằm phía sau phải của ống
gan chung, chia ra hai nhánh chạy theo hai hướng khác nhau, nhánh PT trước
chạy dọc theo giường túi mật sát cổ túi mật, nhánh PT sau chạy dọc theo ống
10
gan phải. Cấp máu cho hạ phân thuỳ I có thể từ ĐM gan phải (gặp 35%) hoặc
từ ĐM gan trái có thể từ cả hai bên.Những thay đổi của ĐM gan cũng rất hay
gặp khoảng 40 - 45% trường hợp, thường là ĐM gan trái tách ra từ ĐM vị trái
(25 – 30%) trong đó có 10% ĐM gan trái được tách toàn bộ từ ĐM vị trái,
khoảng 15% là ĐM vị trái cho ra ĐM gan trái phụ, người ta còn thấy rằng có
khoảng 17% trường hợp ĐM gan phải được tách ra từ ĐM mạc treo tràng
trên, có 10% là toàn bộ, 7% là có nhánh phụ. Cũng có thể gặp ĐM của PT
giữa bắt nguồn từ ĐM vị trái hoặc ĐM vị phải[2][3][5][6][8][13][30][34]
01#2$56
11
#4#7869
Cấp 75% lượng máu và 25% ôxy cho gan. Tĩnh mạch cửa là sự hợp
nhất giữa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và thân tĩnh mạch lách mạc treo tràng
dưới, nó dài khoảng 7- 8cm chạy về rốn gan, nằm sau ÔMC và ĐM gan chia
thành hai nhánh phải và trái. Nhánh phải ngắn gồm hai nhánh PT trước và PT
sau, từ nhánh này có 2, 3 nhánh nhận máu từ HPT 1. Nhánh trái dài và to hơn
đi vào rãnh rốn gan tạo thành xoang rốn tĩnh mạch và có các nhánh của HPT

II và HPT III tách từ bờ trái của xoang rốn tĩnh mạch. Tĩnh mạch của phân
thuỳ giữa đổ vào từ phía phải của xoang rốn tĩnh mạch, đây là một đặc điểm
giải phẫu quan trọng khi cắt thuỳ gan trái có thể làm tổn thương xoang rốn
TM hoặcTMPTgiữa[5][6][8][13][30][34].
01/20869
12
#4/78:
Tĩnh mạch gan gồm ba TM trên gan là:TM trên gan phải, TM trên gan
giữa, TM trên gan trái. TM trên gan phải to nhất nhận máu từ hạ phân thuỳ
VI, VII, VIII. TM trên gan giữa nhận máu từ hạ phân thuỳ V. TM trên gan
trái nhận máu từ hạ phân thuỳ II, III, IV. Thường TM trên gan giữa và trái
hợp lại thành một thân chung để đổ vào TM chủ dưới. Riêng hạ phân thuỳ I
thường đổ thẳng vào TM chủ dưới bằng những nhánh nhỏ [5][6][8][13][18]
[65].
#4406(;"
Bạch huyết của gan đổ vào hệ bạch huyết quanh các nhánh TM cửa trong
gan. Các ống mật cũng có hệ bạch huyết. Những ống bạch huyết này đổ vào các
hạch bạch huyết của gan ở ống mật chủ và TM cửa. Bạch huyết tiếp tục được đổ
vào các hạch thân tạng. Một số ống bạch huyết gan chạy dọc TM gan, qua lỗ
TMC dưới của vòm hoành để đổ vào các hạch quanh TMC dưới [6].
#4<0=>
Sự phân bố đường mật trong gan liên quan chặt chẽ tới động mạch gan
và tĩnh mạch cửa trong các khoảng cửa. Các ống nhỏ hợp nhất lại thành ống
lớn hơn sau đó hợp lại thành các ống hạ phân thuỳ. Ống gan phải được tạo bởi
các ống phân thuỳ trước và sau, cách rốn gan chừng 0,9cm. Ống gan trái được
tạo bởi ống thuỳ giữa và thuỳ gan trái kết hợp với nhau ở bên trái rãnh liên
thuỳ (50%) hoặc bên phải (42%). Ống mật của thuỳ đuôi có thể đổ vào hoặc
ống gan phải hoặc ống gan trái. Ống gan chung được tạo bởi sự kết hợp của ống
gan phải và ống gan trái, từ rốn gan tới chỗ đổ vào của ống túi mật nó có thể dài
1- 1,7cm, đường kính trung bình 4-6 mm. Ống mật chủ là sự tiếp theo của ống

gan chung, nó có chiều dài 2-7cm, đường kính trung bình 4-6 mm. Ống mật chủ
13
được chia làm bốn đoạn: Trên tá tràng, sau tá tràng, sau tuỵ và trong thành tá
tràng [16].
Những thay đổi về giải phẫu của đường mật:
- Ống gan trái, ống phân thuỳ trước, ống phân thuỳ sau là ba ống riêng
cùng đổ vào ống gan chung.
- Ống phân thuỳ sau trượt sang trái và ống phân thuỳ trước trượt xuống
dưới (19%).
- Ống phân thuỳ trước trượt sang trái (3%).
- Ống hạ phân thuỳ III trượt sang phải đổ vào ống phân thuỳ trước (1%).
- Các ống hạ phân thuỳ III và IV đổ vào ống phân thuỳ sau của thân
chung (1%) [16]
#4.0=)?
Thường có khoảng 20 đến 30 nhánh nối ngoài gan, quan trọng nhất là
các nhánh nối với cung tá tuỵ, với ĐM lách, với ĐM môn vị, ĐM liên sườn và
ĐM hoành.Ngay trong gancũng có những nhánh nối giữa các nhánh phải và
trái của ĐM gan ở dưới bao Glisson nhờ đó có thể lập lại tuần hoàn khi thắt
các nhánh của ĐM gan trước khi các nhánh phụ kịp phát triển [2] [3] [5] [8]
[13] [28] [40].
#4@A:'(B56!869
Nhiều công trình nghiêm cứu đã xác nhận là ĐM gan tận hết trong hệ
TMC và có những cầu nối một chiều động tĩnh mạch trước xoang. Giữa động
mạch gan và tĩnh mạch cửa trong các khoảng cửa nhỏ, nhỡ và lớn cũng có
những hệ nối trực tiếp. Ngoài ra, các mao mạch của đám rối quanh đường mật
cũng là nguồn thông thương giữa động tĩnh mạch, đám rối quanh đường mật
liên tục dọc khắp hệ thống Glisson và thông qua cung động mạch đường mật
để nối với các mạch vị tá tràng phía dưới đảm bảo một phần đáng kể cung cấp
14
máu cho đường mật cũng như lập lại tuần hoàn động mạch gan khi thắt động

mạch [16]
0@:"A!")3"A"5B()
Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thuỳ gan. Ở đây
chúng tôi xin phép được trình bày phương pháp phân chia gan theo Tôn Thất
Tùng, là một phương pháp được áp dụng rộng rãi và nhiều ưu điểm, cách phân
chia này chủ yếu dựa vào các mốc của TM gan, các tĩnh mạch này được đánh
dấu bằng các rãnh (hay khe) trên mặt gan, được xem là những mặt phẳng ít chảy
máu nhất.
#$%&
- Khe giữa: Chia gan thành hai phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi
phần có cuống gan riêng được phân cách bởi một mặt phẳng hợp với mặt dưới
gan một góc 75
o
-80
o
mở về phía trái, ở mặt trên gan mặt phẳng này đi từ giữa
giường túi mật ở phía trước đến bờ trái của TMCD ngay chỗ đổ vào của TM
trên gan trái ở phía sau. Ở mặt dưới gan mặt phẳng này chia giường túi mật
làm hai phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải, qua vùng đuôi đến bờ phải
TMCD. Trong khe có TM trên gan giữa, khe này chia gan làm hai phần là gan
phải và gan trái [8][15].
- Khe rốn: Còn được gọi là khe cửa rốn, đây là khe duy nhất thể hiện
trên mặt gan, đó là chỗ bám của dây chằng liềm, nó hợp với mặt dưới gan một
góc 45
o
mở về bên trái, đầu trước của nó là dây chằng tròn, đầu sau là ống
Arantius ở đây rất ít mạch máu, nhu mô mỏng người ta thường qua đây để cắt
gan trái [17].
- Khe bên phải: Bắt đầu từ nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải
giường túi mật, kết thúc ở nơi TM trên gan phải đổ voà TMCD. Ở mặt trên

gan nó đi song song với bờ phải của gan và cách bờ này chừng hai khoát
ngón tay. Ở mặt dưới gan nó đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua ùng
15
đuôi của thuỳ Spiegel. Theo Grans nó thường thay đổi , khi TM túi mật đổ về
TM phân thuỳ trước thì nó sẽ gần bờ phải hơn, khi TM túi mật đổ về TM
phân thuỳ sau nó sẽ gần bờ túi mật hơn.Khe bên phải chia gan làm 2 PT trước
và sau. Trong khe này có TM trên gan phải [17].
- Khe bên trái:Theo một đường chéo đi từ bờ trái TMC dưới bờ trước
gan ở điểm giữa của đường nối từ dây chằng tròn đến dây chằng tam giác.Khi
thuỳ trái nhỏ nó là một đường ngang.Khe này chia phân thuỳ trái thành HPT
II và HPT III, trong khe này có TM trên gan trái[6][17].
0142C)(D
#'(().
- Phân thuỳ trước: Là phần gan nằm giữa hai khe, bên phải là rãnh bên
phải,bên trái là rãnh giữa. Một bình diện cắt ngang qua cuống gan ở trước dây
chằng vành phải chia phân thuỳ trước thành hai PT V và PT VIII.
16
-Phân thuỳ sau:Nằm ở bên trái của rãnh bên phải, một mặt phẳng ngang
chạy từ giữa bờ phải đến rãnh cuống gan chia PT sau thành hai HPT VI và
HPT VII.
- Phân thuỳ giữa:Nằm giữa dây chằng liềm (bên trái) và rãnh giữa (bên
phải) nó chiếm từ giữa hố túi mật và bờ trước gan cho đến xoang TMCD.
- Phân thuỳ bên hay thuỳ trái của gan: Nằm bên trái của khe rốn, rãnh bên
trái chia thuỳ trái của gan thành hai HPT II và HPT III.
-Phân thuỳ lưng hay thuỳ Spiegel nằm giữa TMC ở phía trước và
TMCD ở sau.Mặt phẳng đi qua rãnh cuống gan có thể coi như là ranh giới
trên của phân thuỳ lưng.
Như vậy ta có: + Phân thuỳ lưng (HPT I)
+ Phân thuỳ bên gồm HPT II, HPT III.
+ Phân thuỳ giữa là HPT IV.

+ Phân thuỳ trước gồm HPT V, HPT VIII.
+ Phân thuỳ sau gồm HPT VI, HPT VII.
Bảng chia gan theo Tôn Thất Tùng
Nửa gan Phân thuỳ Hạ phân thuỳ Thuỳ
Gan phải
Phân thuỳ sau
Hạ phân thuỳ VI
Thuỳ
phải
Hạ phân thuỳ VII
Phân thuỳ trước
Hạ phân thuỳ V
Hạ phân thuỳ VIII
Gan trái
Phân thuỳ giữa Hạ phân thuỳ IV
Phân thuỳ bên Hạ phân thuỳ II và III Thuỳ
trái
Phân thuỳ lưng
Hạ phân thuỳ I

9C"DE()
Gan là một tuyến lớn nhất của cơ thể, đảm nhận nhiều chức năng quan
trọng và phức tạp. Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hoá với cơ thể.
Gan tích luỹ và chuyển hoá hầu hết các chất được hấp thu ở ruột, cung cấp
17
những chất cần thiết cho cơ thể nhờ thực hiện các chức năng sinh lý cơ bản sau:
9"F!G(!"5H7"1?)!)>I:-1J
Gan tổng hợp protein cho bản thân gan và Protein cho máu. Gan tổng
hợp toàn bộ Albumin và một phần Globulin cho huyết tương, ferritin và
Prothrombin, vì vậy khi chức năng gan giảm sẽ làm giảm nồng độ protein

toàn phần trong huyết thanh, đặc biệt là Albumin làm giảm tỷ lệ
Albumin/globulin.
-Gan cung cấp các acid amin tự do cho máu để cung cấp cho các cơ
quan khác tổng hợp protein.
-Gan chứa nhiều acid glutamic và các enzym trao đổi acid amin như
AST (GOT), ALT (GPT) vì vậy quá trình trao đổi và khử amin xảy ra rất
mạnh ở gan. Khi gan bị tổn thương các Transaminse tăng cao trong huyết
thanh, có khi tăng gấp hàng trăm lần bình thường đặc biệt là ALT.
-Gan là nơi duy nhất tổng hợp Urê hoàn chỉnh vì gan chứa đủ 5 enzym
của chu trình Urê, khả năng tổng hợp Urê của gan rất lớn, nếu ta cắt 4/5 gan
đi thì 1/5 còn lại vẫn tổng hợp Urê bình thường.
-Gan còn tổng hợp nhiều chất có hoạt tính sinh học như một số
hormon, Nucleotit, nhân Porphyrin từ các acid amin.
90)/!"F!G(!"5H7"1?D5!K
Vai trò của gan trong chuyển hoá Glucid là chức phận glycogen, chức
phận này thông qua hai mặt: Sinh tổng hợp Glycogen và phân ly Glucogen
thành Glucose cung cấp cho máu để đưa đến các cơ quan khác sử dụng.
99)/!"F!G(!"5H7"1?3
Gan là nơi duy nhất sản xuất muối mật để nhũ tương hoá lipid, tạo điều
kiện thuận lợi cho việc tiêu hoá và hấp thu lipid của thức ăn. Sau khi được
tiêu hoá và hấp thu, dù đi theo con đường tĩnh mạch cửa hoặc bạch mạch lipid
18
cũng đều qua gan, rồi từ đó mới đến mô dự trữ và các mô khác. Mặc dù
chuyển hoá lipid xảy ra ở hầu hết các mô nhưng ở gan xảy ra nhanh và mạnh
mẽ vì ở gan có các hệ enzym cần thiết cho quá trình tổng hợp và oxy hoá acid
béo bão hoà, chưa bão hoà, tổng hợp Triglycerid, Phospholipid, Lipoprotein
và thể Cetonic cho huyết tương.
Như vậy nếu chức năng gan bị giảm sẽ dẫn đến giảm lipid huyết thanh
và ứ đọng mỡ ở gan.
Gan đóng vai trò quan trọng trong sự tổng hợp cholesterol từ Acetyl CoA,

quá trình este hoá xảy ra trong gan và trong huyết thanh, xong enzym xúc tác
quá trình này chỉ có ở gan do gan sản xuất ra. Lượng Cholesterol este hoá chiếm
khoảng 60%-70% tổng lượng cholesterol. Khi gan bị tổn thương thì lượng
cholesterol este hoá sẽ giảm và tỷ số Cholesterol este hoá/ cholesterol toàn phần
sẽ giảm.
9=)/!"F!G(L1>MN+>M
-Chức phận tạo mật: Mật được tiết ra từ những tế bào gan, qua ống dẫn
mật, đưa xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật, khi tiêu hoá mật được đưa xuống
tá tràng.Lượng mật bài tiết hằng ngày tuỳ thuộc vào tính chất và khối lượng
thức ăn, trung bình gan bài tiết 1000ml một ngày.
-Quá trình bài xuất mât: Mật được tạo ra ở tế bào gan, đưa xuống dự trữ
ở túi mật và khi tiêu hoá mật được tiết xuống tá tràng. Ở tá tràng và ruột non
mật hầu như không bị biến đổi, phần lớn được hấp thu qua hệ tĩnh mạch cửa
về gan, còn phần nhỏ theo phân ra ngoài.
- Gan được coi là một tuyến ngoại tiết lớn nhất của cơ thể, do chức
năng quan trọng của mật nên nếu có tổn thương gan và đường mật , Sẽ ảnh
hưởng đến quá trình tạo mật và bài xuất mật,ảnh hưởng đến việc tiêu hoá, hấp
thu lipid và các vitamin A,D,E,K Ảnh hưởng đến việc đào thải một số chất
độc qua đường mật.
19
9@)/!"F!G(O"PQR!
Các quá trình chuyển hoá trong cơ thể tạo ra các sản phẩm, các sản phẩm
này có thể là độc chất cho cơ thể, gọi là chất độc nội sinh.
Cơ thể hằng ngày tiếp nhận nhiều chất qua đường ăn, uống, qua hơi
thở ,qua da Các chất này có thể là chất độc hoặc chất lạ đối với cơ thể gọi là
chất độc ngoại sinh như Alcol, thuốc kháng sinh, thuốc an thần .
Dù là chất độc nội sinh hay ngoại sinh khi xuất hiện trong cơ thể phần
lớn được đưa về gan để gan chuyển thành các chất không độc hoặc gan giữ
chúng và đào thải ra ngoài
="<(H.ST(23"45QU!N;D.V5)Q+!"%"&'(()

Vì gan phải chiếm 70% nhu mô gan do vậy thương tổn chủ yếu gặp ở vị
trí này. Phần lớn thương tổn gan có xu hướng nằm ở diện sau trên và vùng đổ
vào TMC dưới của các tĩnh mạch gan.Bất kỳ một sự giảm tưới máu một cách
đáng kể do động mạch gan thì có sự bù trừ nhờ tăng lấy Oxy từ TMC và mở
các nhánh bên trong vòng 4-24giờ đầu, có 20 đến 26 đôi tuần hoàn phụ được
phát hiện, trong đó nhánh dưới hoành là lớn nhất [18].
Có rất nhiều tĩnh mạch nhỏ đổ trực tiếp từ gan vào TMC dưới dọc theo
mặt sau của gan, khi bị chấn thương những mạch này có thể bị rách và thường
chảy máu nhiều [18].
Gan có hai bao là phúc mạc gan và bao Glisson. Phúc mạc gan là lá tạng
phúc mạc bao bọc gan, tạo nên các mạc chằng và mạc nối.Bao Glisson là bao
xơ riêng của gan, dầy, chắc và dính chặt vào phúc mạc gan, bao này chui cùng
với đường mật và mạch máu đi sâu vào trong nhu mô gan đến tận các khoang
gian tiểu thuỳ Kiernan. Khi gan bị tổn thương, đồng thời với cơ chế co mạch
của các tiểu tĩnh mạch cửa, các tiểu động mạch gan và các tiểu tĩnh mạch gan,
sự nguyên vẹn của bao gan sẽ giúp gan cầm máu tốt [18].
20
="&'(W(23"45()!"%"&'(
Do những hiểu biết về cơ chế thương tổn, giải phẫu gan và sự khác biệt
về tính đàn hồi của các mô khác nhau , đã giải thích được một số hình thái
thương tổn gan do chấn thương. Lực tác động trong chấn thương thường là
lực ép trực tiếp hay lực xé, những mô có độ đàn hồi tốt như động mạch ít bị
xé rách hơn các cấu trúc khác của gan, tĩnh mạch và đường mật có mức đàn
hồi trung bình, nhu mô gan ít đàn hồi hơn cả vì thế vỡ nhu mô gan có xu
hướng rách dọc theo các rãnh liên thuỳ hoặc sâu vào nhu mô gan.Đây là
nguyên nhân gây xé các nhánh bên của các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa
[5]. Chấn thương gan gồm 3cơ chế sau:
#$"*
Lực tác dụng trực tiếp theo chiều trước sau hoặc bên, lực này thường
làm vỡ vòm gan, nhất là hạ phân thuỳ VI và VII. Đường vỡ theo mặt phẳng

các dây chằng treo gan gây tổn thương tĩnh mạch gan giữa hoặc tổn thương
thuỳ đuôi, do thuỳ này kẹp giữa cột sống và lực tác động từ trước ra sau[5].
#$"*
Lực tác động do cơ chế giảm gia tốc đột ngột với lực tác động theo chiều
trước sau hoặc bên làm căng dây chằng treo gan, nhu mô gan bị xé rách dọc
theo rãnh dây chằng liềm, làm tổn thương tĩnh mạch gan trái hoặc gây một
đường rách giữa hạ phân thuỳ VI và VII, có thể xé rách tĩnh mạch gan phải và
TMC dưới gây chảy máu dữ dội[5].
#$"+*
Thương tổn do sự giảm gia tốc đột ngột với lực tác động theo chiều
thẳng đứng (do ngã từ trên cao) thường thấy gan vỡ đôi, do rách dọc rãnh
giữa làm tổn thương TM gan giữa [5].
21
#$*
Mức độ tổn thương thường liên quan với loại tác nhân gây tổn thương.
- Vết thương gan do bạch khí (dao, lê, mác v.v ) tổn thương thường ít
phức tạp hơn tổn thương do hoả khí (đạn ,mảnh bom mìn, bom bi v.v ) vết
xước nông, vết thương nhu mô nông. Tổn thương có khi là đường hầm sâu
trong nhu mô và gây tổn thương cả mạch máu lớn, gây tổn thương cuống gan,
tĩnh mạch trên gan, thậm chí là tĩnh mạch chủ dưới.
- Vết thương do hoả khí: tổn thương thường nặng nề và phức tạp, mức
độ tổn thương càng nặng khi kích thước và tốc độ của tác nhân gây tổn
thương càng lớn. Thường có các tổn thương khác trong ổ bụng phối hợp, nhất
là tạng rỗng.
-Vết thương do thầy thuốc: áp dụng các kỹ thuật thăm dò hay điều trị theo
đường xuyên gan qua da có thể gây tổn thương gan biểu hiện bằng chảy máu
trong ổ bụng, tụ máu dưới bao gan hay tụ máu trong nhu mô gan, tràn mật phúc
mạc, chảy máu đường mật.[21]
=0:"AD1L!"%"&'(()
Phân loại trong chấn thương gan nhằm xác định mức độ nặng của tổn

thương, giúp việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và tiên lượng.phân
loại được dùng phổ biến nhất ngày nay là phân loại của Hội ngoại chấn
thương Hoa Kỳ do Moore chủ trì năm 1987 (AAST).
22
1L"&'(W XF!QRW"&'(
I.Máu tụ
Đường vỡ
Dưới bao không lan <10% bề mặt.
Rách bao không chảy máu,vỡ nhu mô sâu < 1cm.
II. Máu tụ
Đường vỡ
Dưới bao không lan từ 10-50% bề mặt.
Máu tụ trong nhu mô <10cm đường kính.
III. Máu tụ
Đường vỡ
Vỡ nhu mô sâu <3cm, <10cm chiều dài.
Dưới bao >50% bề mặt hoặc to ra.
IV.Máu tụ
Máu tụ dưới bao hay nhu mô bị vỡ chảy máu.
Máu tụ trong nhu mô >10 cm hay lan rộng.
V.Nhu mô
Vỡ nhu mô sâu >3cm.
Vỡ phá huỷ nhu mô từ 25- 75% một bên gan, hay từ 1- 3 hạ
phân thuỳ.
VI. Nhu mô.
Vỡ phá huỷ nhu mô > 75% một bên gan, hay >3 hạ phân thuỳ.
Tổn thương tĩnh mạch chủ sau gan hoặc tĩnh mạch trên gan.
Đứt rời gan.
@"YQ1?!"%"&'(+"&'(()
@?!%5";5DA>Z(

Chẩn đoán lâm sàng chấn thương gan đôi khi gặp rất nhiều khó khăn,
có một số dấu hiệu giúp hướng tới chấn thương gan:
- Những vết đụng dập, xây sát ở thành ngực, bụng bên phải
- Đau và phản ứng nửa bụng phải, nhất là hạ sườn phải.
- Đau xuyên lên vai phải, rất đau khi ấn vào các xương sườn ở hạ sườn phải.
- Các dấu hiệu của gãy xương sườn thấp bên phải.
- Hội chứng chảy máu trong: Bụng chướng, ấn đau, gõ đục vùng thấp.
#,"-./0.
Bệnh nhân đến viện trong tình trạng huyết động ổn định, huyết áp bình
23
thường, mạch bình thường hoặc huyết áp tụt, mạch nhanh, nhưng sau khi
được hồi sức bằng bù dịch huyết động trở lại bình thường. Những bệnh nhân
này thường có chỉ định điều trị bảo tồn.
Bệnh nhân đến viện với tình trạng mạch nhanh ,huyết áp tụt mặc dù đã
được bù khối lượng tuần hoàn. Chứng tỏ có chảy máu trong ổ bụng nhiều, cần
phải can thiệp bằng phẫu thuật [5].
#,"/.1.*
Bụng chướng ,nắn đau, gõ đục vùng thấp hay thăm túi cùng đau là dấu
hiệu điển hình, tuy nhiên cũng không nên chờ đến khi đầy đủ các dấu hiệu
trên mà nên tiến hành chọc rửa ổ bụng, siêu âm để tìm dịch trong ổ bụng nếu
huyết động cho phép [5][48][65].
#$23(.4*
- Hình thái thường gặp:Với hội chứng tràn máu phúc mạc rõ, sốc mất
máu.Bệnh nhân có thể là vỡ gan đơn thuần hoặc có tổn thương phối hợp, chẩn
đoán không khó, lượng máu trong ổ bụng thường nhiều [5][48][65].
- Lượng máu chảy không nhiều các dấu hiệu bụng thường kín đáo qua theo
dõi tiến triển sẽ rõ dần, sốc sẽ kéo dài tuy không nặng ,những trường hợp này đòi
hỏi phải theo dõi sát, nên áp dụng chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán có máu trong ổ
bụng và phẫu thuật kịp thời [5][66].
- Tràn máu phúc mạc tối cấp:Những trường hợp này thường không bù

đủ lượng máu mất nhất là khi có tổn thương phối hợp, phải vừa hồi sức tích
cực vừa mổ cấp cứu [5][51].
- Các hình thái khó chẩn đoán: Theo Terblanche (1989) có khoảng 41%
số bệnh nhân chấn thương gan có tổn thương phối hợp của chấn thương sọ
não, chấn thương ngực Những triệu chứng suy hô hấp do chấn thương ngực
có thể lân át dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng, những dấu hiệu rối loạn tri giác
24
của chấn thương sọ não làm lu mờ các dấu hiệu ổ bụng, những trường hợp
này phải nghĩ đến tổn thương của ổ bụng khi không giải thích được tình trạng
sốc mất máu, vì rất ít khi có tụt huyết áp ở bệnh nhân chấn thương sọ não [5]
[6][40][51][65].
- Hình thái tụ máu trong gan và vỡ gan thì hai: Thường đụng dập nhu mô
ở trong sâu sẽ dẫn tới tụ máu trong nhu mô hoặc tụ máu dưới bao Glisson nếu
với khối lượng nhiều có thể vỡ sau một vài ngày, ở những bệnh nhân này nhờ
có siêu âm và chụp cắt lớp vi tính có thể chẩn đoán sớm được [1][5][40]
@0?!%5";5!MDA>Z(
<#EFG%(!%%(
#$5".*
- Số lượng hồng cầu giảm.
- Hêmatocrít giảm.
- Bạch cầu tăng.
#04.*
- Transamin thường tăng cao sau chấn thương gan khoảng 24 giờ đầu, sau
đó giảm dần. Xét nghiệm này có giá trị để theo dõi đối với những bệnh nhân có tụ
máu trong nhu mô gan, dưới bao Glisson.
- Bilirubin tăng, nhưng không tương xứng với mức độ tổn thương của gan.
- Prôthrômbin thường giảm, chỉ được làm ở giai đoạn sau.
25