điều trị mất vững cột sống thắt lưng cùng ở bệnh nhân loãng xương bằng phương pháp nẹp vít cuống cung qua da có bơm xi măng sinh học tăng cường

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>HUỲNH QUỐC BẢO</b>

<b>ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNGỞ BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG</b>

<b>BẰNG PHƯƠNG PHÁP NẸP VÍT CUỐNG CUNG QUA DACĨ BƠM XI MĂNG SINH HỌC TĂNG CƯỜNG</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>HUỲNH QUỐC BẢO</b>

<b>ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNGỞ BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG</b>

<b>BẰNG PHƯƠNG PHÁP NẸP VÍT CUỐNG CUNG QUA DACĨ BƠM XI MĂNG SINH HỌC TĂNG CƯỜNG</b>

<b>CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH VÀ SỌ NÃOMÃ SỐ: CK 60 72 07 20</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS. PHAN QUANG SƠNTS. LÊ VIẾT THẮNG</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kếtquả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan vàchưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

<b>Huỳnh Quốc Bảo</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>MỤC LỤC</b>

TrangLỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANHDANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒDANH MỤC CÁC HÌNH

1.6. Các nghiên cứu trong và ngồi nước ... 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 32

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 32

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 32

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu... 32

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 32

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ... 33

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 36

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

2.8. Phương pháp phân tích số liệu ... 47

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 48

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 49

3.1. Đặc điểm dịch tễ học ... 49

3.2. Đặc điểm lâm sàng ... 50

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ... 54

3.4. Kết quả phẫu thuật ... 55

3.5. Theo dõi sau phẫu thuật ... 65

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH</b>

CT Computed Tomography scan Chụp cắt lớp vi tínhBMD Bone Mineral Density Mật độ xương

Hấp thụ tia X năng lượng kép

Cục Quản lý Thực phẩm vàDược phẩm Hoa Kỳ

MISS Minimally invasive spineSurgery

MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp Cộng hưởng từ

GFR Glomerular filtration rate Độ lọc cầu thận

ODI Oswestry Disability Index Chỉ số tàn phế Oswestry

PLIF Posterior lumbar interbodyfusion

Hàn xương liên thân đốt haibên đường sau

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt</b>

TENS Transcutaneous electricalnerve stimulation

kích thích điện thần kinhxuyên da

interbody fusion

hàn xương liên thân đốt qualỗ liên hợp

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC CÁC BẢNG</b>

Bảng 1.1. Chỉ số T-score và tình trạng lỗng xương 16 ... 19

Bảng 2.1. Phân loại mức độ thoái hóa đĩa đệm trên hình ảnh MRI ... 34

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi (n=23) ... 49

Bảng 3.2. Lý do nhâp viện trong mẫu nghiên cứu (n=23) ... 50

Bảng 3.3. Tiền căn bệnh lý trong mẫu nghiên cứu (n=23) ... 51

Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể trong mẫu nghiên cứu (n=23) ... 53

Bảng 3.5. Độ trượt trước mổ (n=23) ... 54

Bảng 3.6. Các dấu hiệu trên hình ảnh MRI trước phẫu thuật (n=23) ... 54

Bảng 3.7. Số tầng được phẫu thuật ... 55

Bảng 3.8. Vị trí phẫu thuật thường gặp ... 56

Bảng 3.9. Vị trí phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu ... 56

Bảng 3.10. Thời gian thực hiện phẫu thuật ... 57

Bảng 3.11. Thống kê lượng máu mất và máu truyền trong phẫu thuật ... 57

Bảng 3.12. Thay đổi khoảng cách đi cách hồi trước và sau phẫu thuật 1 tháng... 62

Bảng 3.13. Sức cơ chân trước và sau phẫu thuật (n=23) ... 62

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa T score và sự rò xi măng sinh học ... 64

Bảng 3.15. Sự phân bố xi măng trong thân sống ... 64

Bảng 4.1. So sánh thời gian diễn tiến bệnh ... 68

Bảng 4.2. So sánh điểm VAS đau lưng và đau theo rễ thần kinh ... 70

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1. Điểm VAS của triệu chứng đau lưng và triệu chứng đau theo rễ... 51Biểu đồ 3.2. Phân bố chỉ số ODI trước phẫu thuật ... 52Biểu đồ 3.3. Phân bố khoảng cách đi cách hồi trước phẫu thuật ... 52Biểu đồ 3.4. Điểm VAS của triệu chứng đau lưng trước và sau phẫu thuật ... 59Biểu đồ 3.5. Điểm VAS của triệu chứng đau chân theo rễ trước và sau phẫuthuật ... 60Biểu đồ 3.6. Chỉ số ODI trước và sau phẫu thuật ... 61Biểu đồ 3.7. Thay đổi chỉ số ODI truớc và sau phẫu thuật ... 61

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC CÁC HÌNH</b>

Hình 1.1. Cột sống thắt lưng, nhìn từ bên trái ... 4

Hình 1.2. Cấu trúc xương thân đốt sống ở người bình thường và người lỗngxương ... 5

Hình 1.3. Cấu trúc rễ thần kinh thắt lưng và chùm đi ngựa ... 5

Hình 1.4. Đốt sống thắt lưng nhìn từ trên xuống ... 6

Hình 1.5. Cấu trúc đĩa đệm ... 7

Hình 1.6. Động mạch vùng cột sống thắt lưng ... 8

Hình 1.7. Khoanh cảm giác vùng thắt lưng- cùng ... 13

Hình 1.8. X quang cột sống thắt lưng thẳng ... 14

Hình 1.9. X quang cột sống thắt lưng nghiêng ... 15

Hình 1.10. Vùng phân bố xi măng vào thân sống trên MSCT cắt ngang ... 16

Hình 1.11. Phân độ thối hóa bề mặt thân sống ... 17

Hình 1.12. Phân độ thối hóa đĩa đệm của Pfirrman ... 18

Hình 1.13. Kỹ thuật hàn xương liên thân đốt hai bên đường sau PLIF(A), vàkỹ thuật hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp TLIF (B). ... 22

Hình 1.14. Các bước của phẫu thuật ghép xương liên thân đốt thắt lưng qua lỗliên hợp xâm lấn tối thiểu kết hợp đặt vít cuống cung qua da ... 26

Hình 1.15. Điều trị gãy cột sống bằng vít cuống cung qua da ES-2 và Mantis... 28

Hình 2.1. Dùng C-arm đánh dấu các điểm mốc phẫu thuật ... 38

Hình 2.2. Đường vào cạnh bên cột sống thắt lưng. Bóc tách vách gian cơMultifidus và Longissimus bằng ngón tay đến khi sờ được đến khốikhớp sau. ... 39

Hình 2.3. Thao tác nong cơ và đặt vén cơ hình ống ... 40

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Hình 2.4. Hình ảnh phẫu trường sau khi đã được giải ép đầy đủ ... 41

Hình 2.5. Đặt mảnh ghép khoang đĩa đệm ... 42

Hình 2.6. Xác định điểm vào và hình chiếu của cuống cung ... 43

Hình 2.7. Chọc kim chọc cuống cung qua cuống cung vào thân đốt sống ... 43

Hình 2.8. Thao tác tạo ren lịng cuống cung ... 44

Hình 2.9. Thao tác đặt vít cuống cung rỗng ... 44

Hình 3.1. Dấu hiệu bệnh lý trên hình ảnh MRI bệnh nhân trượt đốt sống ... 55

Hình 4.1. Độ sâu của vít cuống cung lý tưởng theo nghiên cứu của Lubansuvà cộng sự ... 82

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Mất vững cột sống thắt lưng là một nguyên nhân gây đau lưng thườnggặp trong cộng đồng và là yếu tố làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sốngcũng như chi phí y tế của người dân. Mất vững cột sống thắt lưng là bệnh lýdo nhiều nguyên nhân gây ra như bẩm sinh, thối hóa, chấn thương… Hậuquả là gây ra tình trạng đau lưng dai dẳng, kéo dài, khi có chèn ép thần kinhthì gây tê, yếu, liệt chi hoặc rối loạn tiêu tiểu khi có chèn ép chùm đi ngựa.

Ngày nay cùng với sự tiến bộ của y học cũng như sự phát triển của nềnkinh tế, tuổi thọ trung bình của người dân Việt Nam ngày càng tăng lên làmcho chúng ta phải đối mặt với một thực trạng là các bệnh lý của tuổi già ngàycàng cao. Một trong số đó chính là bệnh lỗng xương, nó được ví như là mộtdịch bệnh âm thầm ngày càng lan rộng và trở thành gánh nặng cho nhânloại<small>1,2</small>.

Giải ép thần kinh và làm vững các cấu trúc cột sống là mấu chốt trongviệc điều trị bệnh lý này. Việc tìm kiếm một phương pháp điều trị tối ưu vớimức xâm lấn tối thiểu, hiệu quả cao và tiết giảm chi phi là yêu cầu cấp thiếtcủa ngành y tế và cũng chính là mong đợi lớn nhất của người bệnh. Cố địnhcột sống qua cuống cung đã được nhiều tác giả báo cáo, tuy nhiên khi bắt vítvào cuống cung và thân sống của người bị lỗng xương thì khả năng cố địnhcủa các vít bị giảm đáng kể do mật độ khoáng xương hoặc khối lượng xươngthấp mà hậu quả là gia tăng nguy cơ lỏng vít, bung vít <small>3</small>. Tăng cường sự cốđịnh vít vào cuống cung và thân sống ở những bệnh nhân có lỗng xươngđược đặt ra và là u cầu chính đáng của người bệnh.

Hiện nay phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu là trào lưu tất yếu. Nhờtiến bộ của các lĩnh vực khoa học ứng dụng trong y học như các trang thiết bị

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

hiện đại, các dụng cụ sáng chế chuyên dụng, ngày càng nhiều loại phẫu thuậtcột sống mở, quy ước có thể thực hiện bằng cách thức xâm lấn tối thiểu.

Phẫu thuật bắt vít chân cung qua da kèm bơm xi măng thân sống tăngcường ở nhóm bệnh nhân lỗng xương làm giảm tối thiểu thương tổn trongphẫu thuật trong khi vẫn đạt được mục đích điều trị như phẫu thuật mở quyước. Phẫu thuật này ngày nay được thực hiện phổ biến trên thế giới với nhiềubáo cáo về hiệu quả điều trị tốt và ưu điểm so với mổ mở quy ước.

Nhằm mục đích cải thiện chất lượng cuộc sống và đưa những bệnhnhân loãng xương có mất vững cột sống thắt lưng tái hòa nhập nhanh vàocộng đồng cũng như giảm bớt chi phí y tế cho người bệnh, chúng tôi tiến

<i>hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị mất vững cột sống thắt lưng-cùng ở bệnh</i>

<i>nhân lỗng xương bằng phương pháp nẹp vít cuống cung qua da có bơm ximăng sinh học tăng cường” với hai mục tiêu:</i>

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh của mất vững đốtsống thắt lưng cùng được chỉ định phẫu thuật bắt vít cuống cungqua da có bơm xi măng sinh học tăng cường vào thân sống ở bệnhnhân loãng xương

2. Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quảphẫu thuật bắt vít cuống cung qua da có bơm xi măng sinh học tăngcường vào thân sống ở bệnh nhân loãng xương trượt đốt sống

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>Chương 1: TỔNG QUAN</b>

<b>1.1. Giải phẫu vùng cột sống thắt lưng</b>

<b>1.1.1. Đặc điểm chung của cột sống thắt lưng</b>

Cột sống là trục chống đỡ của cơ thể và là cấu trúc vững chắc nhất giúpcơ thể hoạt động một cách linh hoạt. Chúng đảm nhiệm chức năng chịu lực vàvận động nhiều nhất, chính vì vậy các đốt sống thắt lưng có đặc điểm:

- Thân rất to, chiều ngang rộng hơn chiều trước sau

- Cuống cung to, khuyết trên của cuống cung nơng, khuyết dưới sâu- Mỏm khớp trên dẹt, có diện khớp lõm ở mặt trong và có mỏm núm vúở mặt ngồi. Mỏm khớp dưới có diện khớp lồi hình trụ để thích ứng với diệnkhớp của mỏm khớp trên.

Cột sống thắt lưng bao gồm 5 đốt sống. Tủy sống, chùm đuôi ngựa nằmtrong ống sống và được bảo vệ bởi các cấu trúc xương xung quanh. Cungsống bao gồm hai cuống cung và hai bản sống ở phía sau. Eo cung sống làphần nằm giữa mấu khớp trên và mấu khớp dưới. Các khuyết trên và khuyếtdưới hợp với các khuyết của các đốt sống lân cận tạo nên lỗ gian đốt sống khihai đốt sống chồng lên nhau, để rễ thần kinh chui qua <small>4</small>. Cuống cung là phầnvững chắc nhất do có vỏ xương dày và tập trung nhiều bè xương, là nơitruyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt, vì vậy bắt vít vàocuống cung là phương pháp tốt nhất để làm vững cột sống. Mỏm ngangthường dẹt, nhô sang hai bên, phía trong liên tiếp với cuống cung. Phía trênvà sau của mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ, Phía trên và trong củamỏm phụ là mỏm núm vú, đây là mốc quan trọng để bắt vít vào cuống cung.Các bè xương có cấu trúc mạng lưới ba chiều giúp xương phát huy chức năngcơ học tối đa, những bè xương thẳng đứng liên kết mặt trên và mặt dưới, bè

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

ngang liên kết các mặt bên, bè xiên liên kết mặt dưới với mặt bên, chúng sẽphân bố lực từ mặt khớp trên xuống hai cuống cung, các mặt khớp bên ở trênvà mỏm gai.

<b>Hình 1.1. Cột sống thắt lưng, nhìn từ bên trái</b>

<i>Nguồn: Putz R., 1998⁵</i>

Ở bệnh nhân loãng xương đặc trưng bởi sự giảm mật độ và cấu trúc củaxương, cấu trúc mạng lưới ba chiều của xương bị phá hủy, sự liên kết của cácbè xương bị đứt khúc làm cho sức mạnh của xương bị giảm đi nguy cơ gãyxương tăng lên, và trong trường hợp phải cố định vít vào thân sống sẽ tăngnguy cơ lỏng vít, khơng đảm bảo được mục tiêu làm cứng cột sống.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>Hình 1.2. Cấu trúc xương thân đốt sống ở người bình thường và ngườilỗng xương</b>

<i>Nguồn: Orwoll ES., Atlas of Osteoporosis, 2003 </i>⁶

<b>Hình 1.3. Cấu trúc rễ thần kinh thắt lưng và chùm đuôi ngựa</b>

<i>Nguồn: Netter FH., Atlas of human anatomy, 2011 </i>⁷

Ống sống thắt lưng được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống, đĩa đệmvà dây chằng dọc sau; phía sau bên bởi dây chằng vàng và các cung sống.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Trong ống sống tủy sống chấm dứt ở ngang mức L2 và tạo thành chùm đingựa ở phía dưới, các rễ thần kinh tiếp tục đi xuống dưới và rời ống sống quacác lỗ liên hợp tương ứng.

Mỗi đốt sống có hai mặt khớp bên ở phía trên và hai mặt khớp bên ởphía dưới để kết nối với đốt sống kế cận, các khớp liên mấu này cho phép cộtsống di động. Khớp bên có chứa hoạt dịch trong khớp, giúp ổn định chuyểnđộng giữa hai thân sống và các chuyển động ngang, xoay.

<b>Hình 1.4. Đốt sống thắt lưng nhìn từ trên xuống</b>

<i>Nguồn: Putz R., 1998 <small>5</small></i>

<b>1.1.2. Khoang đĩa đệm</b>

Khoang đĩa đệm được xem như là một khớp bán động,là cấu trúc liênkết giữa hai thân sống, nó là một phức hợp xơ sụn giúp cột sống ở trạng tháicân bằng nhất nhằm bảo vệ hệ thống thần kinh, tủy sống.

Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm vòng bao xơ, nhân đệmvà hai đĩa tận. Đĩa tận là một hợp chất chứa sụn hyaline, cho các chân bámvào mặt xương của thân sống qua các lỗ giống như ở mảnh sàng. Qua các lỗnày, các dưỡng chất thẩm thấu và nuôi các thành phần của đĩa đệm. Vòng baoxơ là một cấu trúc gồm các sợi collagen với mật độ dày đặc, được sắp xếp

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

của thân đốt sống. Các sợi bên trong dính trực tiếp với đĩa tận. Nhân đệmchiếm khoảng 40% thể tích của khoang liên đốt sống và nằm lệch ra phía saucủa đĩa đệm, là di tích của nguyên sống và bao gồm chủ yếu là collagen loại2. Nhân đệm chứa nhiều gelatin hơn là vòng xơ, các cấu trúc gelatin cho phépnhân đệm hoạt động như một cấu trúc hấp phụ lực. Nhân đệm chứa khoảng80% nước khi vừa mới sinh và mất dần nước theo thời gian, làm thay đổi cấutrúc protein, từ đó làm giảm chức năng của đĩa đệm.

<b>Hình 1.5. Cấu trúc đĩa đệm</b>

<i>Nguồn: Putz R., 1998 <small>5</small></i>

Tam giác an toàn là vùng an toàn để thao tác trong phẫu thuật cột sống.Năm 1986, Parviz Kambin mô tả tam giác này được giới hạn bởi: cạnh ngồiở phía trước là rễ thoát ra, cạnh dưới là bờ trên của đốt sống dưới, phía saubởi mỏm khớp trên của đốt sống dưới và cạnh trong là rễ đi qua <small>8</small>.

Tam giác có một số đặc điểm:

- Vùng an toàn nhất khi đưa dụng cụ vào là cạnh phía trong của tamgiác.

- Bề mặt của vòng bao xơ đĩa đệm được phủ bởi tổ chức mô mỡ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

- Vịng bao xơ có nhiều mạch máu và thần kinh chi phối.

- Rễ thoát ra tạo nên cạnh ngồi của tam giác an tồn, trong khi đó cạnhdưới là bờ trên của đốt sống dưới, cạnh trong là bao rễ trong ống sống.

Nắm rõ giải phẫu vùng an toàn này sẽ giúp cho chúng ta thao tác trongphẫu thuật một cách dễ dàng, hạn chế tối đa các tổn thương như rách màngcứng, tổn thương rễ thần kinh…

<b>1.1.3. Mạch máu</b>

Cột sống thắt lưng nhận máu trực tiếp từ động mạch chủ.

<b>Hình 1.6. Động mạch vùng cột sống thắt lưng</b>

<i>Nguồn: Moore L., Clinically Oriented Anatomy, 2014 ⁹</i>

Các động mạch đốt sống bắt nguồn từ mặt sau động mạch chủ đi trựctiếp vào thân sống từ L1 đến L4, rồi đi vòng theo mặt sau đốt sống, cho cácnhánh sau vào thân sống khi nó đi qua giữa mỏm ngang. Các nhánh sau nàyvòng ngược lại, cho các nhánh thân sống và nhánh tủy, cung cấp máu chothân sống và dây chằng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Hệ thống tĩnh mạch đi kèm với động mạch. Hệ tĩnh mạch có van, sắpxếp như những bậc thang, có nhiều nhánh nối ngang, đổ về tĩnh mạch chủdưới. Những mạch máu nhỏ cung cấp máu cho đĩa đệm sẽ tắc nghẽn từ từ chođến 30 tuổi, sau đó vịng bao xơ và nhân đệm chỉ cịn được nuôi dưỡng bởi sựthẩm thấu qua đĩa tận.

<b>1.2. Sinh bệnh học</b>

Cột sống vùng thắt lưng là nơi chịu lực và có biên độ vận động lớnnhất, chính vì vậy cũng là nơi mà các tổn thương dễ xảy ra hơn so với cộtsống ngực hoặc cổ. Cơ chế bệnh sinh và phân loại của trượt đốt sống (TĐS)thắt lưng đã được Wiltse, Newman và Macnab đưa ra và được ứng dụng nhưlà một tiêu chuẩn chung đến bây giờ ¹⁰, bao gồm:

<b>1.2.1. Trượt đốt sống bẩm sinh</b>

Trượt đốt sống bẩm sinh hay còn gọi là trượt đốt sống do rối loạn pháttriển. Đặc trưng của trượt đốt sống bẩm sinh là các khiếm khuyết về giải phẫucủa mấu khớp. Bệnh khởi phát sớm từ nhỏ và tiến triển. Tùy theo đặc điểmrối loạn phát triển của mấu khớp, trượt đốt sống bẩm sinh được chia làm hainhóm phụ sau:

- Nhóm phụ IA: Thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằmtrên mặt phẳng hướng ra sau, thường có dị tật gai đơi cốt sống.

- Nhóm phụ IB: Thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằmtrên mặt phẳng hướng vào trong.

<b>1.2.2. Trượt đốt sống do khe hở eo</b>

Trượt đốt sống do gãy eo được xem như là hậu quả của gãy mệt donhững động tác gấp và duỗi cột sống liên tục, lặp đi lặp lại. Trượt đốt sống dokhe hở eo được phân làm ba nhóm nhỏ:

- Nhóm phụ IIA: Loại khuyết eo được nhận định là do gãy mệt

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

- Nhóm phụ IIB: Loại trượt này phần eo cung sau dài hơn bình thường.Sự kéo dài này được giải thích là do hiện tượng gãy và liền xương xảy ra liêntục ở vùng eo. Sau khi gãy, eo có thể lành một hoặc hai bên, dáp ứng thôngthường nhất là các tổ chức xơ sụn có thể tăng sinh quá mức để tạo quá trìnhliền xương dẫn đến phì đại và chèn ép.

- Nhóm phụ IIC: Chấn thương làm gãy eo gây trượt. Nhóm này cầnphân biệt với trượt đốt sống chấn thương do gãy xương ở ngoài vùng eo.

<b>1.2.3. Trượt đốt sống do thối hố</b>

Thối hóa cột sống, đặc biệt là thối hóa đĩa đệm và các mấu khớp dosự vận động quá mức, làm mất tính vững chắc vốn có của cột sống gây nêntrượt đốt sống. Trượt đốt sống do thối hóa thường xảy ra ở vị trí L4-L5, bệnhthường gặp ở phụ nữ, khoảng độ tuổi 50. Trượt đốt sống thối hóa gặp nhiềuthứ hai sau trượt đốt sống do khe hở eo. Những bệnh nhân có hẹp khoang đĩađệm, xơ hóa mặt sụn, vơi hóa dây chằng, gai đốt sống sẽ tăng nguy cơ trượttiến triển. Thối hóa cột sống làm phì đại các mấu khớp, phì đại dây chằngvàng dẫn đến làm hẹp ống sống ở trung tâm hoặc ngách bên, biểu hiện bằngtriệu chứng đi cách hồi thần kinh.

<b>1.2.4. Trượt đốt sống do bệnh lý</b>

Các bệnh nhiễm khuẩn, ung thư làm hoại tử hay phá hủy các cấu trúccủa cột sống thường là cuống cung hoặc eo cung sống gây ra trượt đốt sống.Bệnh nhân mắc bệnh xương hóa đá cũng gây ra trượt đốt sống. Nhóm bệnhnhân này nguy cơ gãy xương cao và do đó thường có khe hở eo. Martin báocáo có 5 trong tổng số 7 bệnh nhân mắc bệnh xương hóa đá có khe hở eo vàtrượt đốt sống độ I.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>1.2.5. Trượt đốt sống do chấn thương</b>

Chấn thương làm gãy eo cung sống, gẫy cuống cung, gãy các mấu khớpthường là một chấn thương mạnh có thể dẫn đến mất vững cột sống thắt lưng.Tuy nhiên hiếm gặp bệnh nhân gãy eo cung sống cấp kèm trượt ngay thờiđiểm chấn thương, có lẽ trượt xảy ra một thời gian sau, khi đĩa đệm thối hóado không chịu nổi trọng lực.

<b>1.2.6. Trượt đốt sống sau phẫu thuật</b>

Trượt đốt sống do thầy thuốc được Unander-Scharin đề cập lần đầu tiênvào năm 1950. Phẫu thuật cắt cung sau hoặc cắt cung sau mở rộng kèm theocắt bỏ các mấu khớp có thể gây trượt đốt sống, đặc biệt trên những bệnh nhânđã có tình trạng mất vững cột sống trước mổ. Thống kê của Richard cho thấykhoảng 3%-5% bệnh nhân mổ giải phóng chèn ép do bệnh lý thái hóa cộtsống gây mất vững cột sống sau mổ. Đối với bệnh nhân được ghép xương,nhiều năm sau mổ có thể xảy ra trượt đốt sống ở trên mức ghép xương.Brunet J.A báo cáo 11 trường hợp hình thành khe hở eo trong vịng 5 năm saucác phẫu thuật ghép xương vùng cột sống. Theo ông, ngồi ngun nhân làmtổn thương eo hai bên cịn có sự tham gia của các yếu tố bệnh sinh khác nhưgãy mệt, tổn thương và làm giảm chức năng các dây chằng, thối hóa đĩa đệmlân cận mức ghép xương.

<b>1.3. Chẩn đoán</b>

<b>1.3.1. Triệu chứng lâm sàng</b>

Đau thắt lưng là triệu chứng thường gặp, liên quan tới vận động, gắngsức và thay đổi tư thế, giảm khi nghỉ ngơi. Đau tăng lên khi thay đổi tư thế,khi ngồi cúi ra trước hoặc ưỡn ra sau. Hầu hết bệnh nhân đều có tiền sử đauthắt lưng một hoặc nhiều năm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Đau theo rễ thần kinh có đặc điểm đau lan theo dọc đường đi của rễthần kinh bị chèn ép, giảm cảm giác hoặc dị cảm theo dọc đường đi của rễthần kinh chi phối, kèm với teo cơ của rễ thần kinh chi phối trong trường hợpnặng, chèn ép lâu ngày. Giảm hoặc mất phản xạ gân xương. Tùy theo mức độchèn ép lệch bên hoặc trung tâm mà gây ra triệu chứng đau một bên hoặc haibên chân.

Dấu hiệu bậc thang, vết lõm cạnh sống là dấu hiệu đăc trưng, có ýnghĩa chẩn đốn trên lâm sàng, độ trượt càng cao thì dấu hiệu càng rõ, ở bệnhnhân béo phì thì dấu hiệu khó nhận thấy hơn. Một số trường hợp có vẹo cộtsống do tư thế chống đau.

<i>Dấu hiệu kích thích rễ (Dấu Lasègue): nhằm mục đích làm kéo căng rễ</i>

gây ra đau kiểu rễ, đây là dấu hiệu đánh giá khách quan sự chèn ép rễ thầnkinh. Bệnh nhân được nằm ngửa, thẳng hai chân, được giải thích rõ vềnghiệm pháp. Bác sỹ nâng từng chân của bệnh nhân lên, gối duỗi thẳng, khinâng lên một mức nào đó bệnh nhân thấy đau dọc chân theo đường đi của rễthần kinh. Mức độ dương tính được tính bằng góc tạo giữa trục chi với mặtgiường khi xuất hiện đau.

Yếu vận động được thể hiện bằng yếu các nhóm cơ do rễ thần kinh chiphối như yếu động tác gập bàn chân về mặt mu do tổn thương rễ L5 chi phốicơ chày trước, hoặc tổn thương rễ S1 gây yếu động tác nhón gót do tổnthương nhóm cơ khu sau cẳng chân.

Giảm phản xạ gân xương gặp ở giảm phản xạ gối (gân cơ tứ đầu đùi)của rễ L4, giảm phản xạ gót của rễ S1.

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>Hình 1.7. Khoanh cảm giác vùng thắt lưng- cùng</b>

<i>Nguồn: Netter FH., Atlas of human anatomy, 2011 <small>7</small></i>

Ở những bệnh nhân có hẹp ống sống kèm theo, có thể có dấu hiệu cáchhồi thần kinh. Khi ống sống bị hẹp trong một thời gian dài làm cho hệ tĩnhmạch cương tụ, khi đi lại cột sống mất vững làm cho ống sống bị hẹp hơnnữa, chèn ép vào rễ thần kinh và chùm đuôi ngựa gây ra triệu chứng tê bì,căng đau hai chân làm cho bênh nhân không thể đi tiếp, buộc phải nghỉ. Saumỗi lần nghỉ thì hệ tĩnh mạch xẹp bớt một phần nhưng vẫn còn cương tụ vàchèn ép làm cho quãng đường đi ngắn dần lại.

Loãng xương là bệnh diễn tiến âm thầm, triệu chứng lâm sàng của bệnhnhân loãng xương thường rất nghèo nàn, có thể có tình trạng đau lưng cấphoặc mạn tính. Các biến dạng cột sống như gù, vẹo hoặc xuất hiện các dấuhiệu của gãy xương là hậu quả của loãng xương nặng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>Hình 1.9. X quang cột sống thắt lưng nghiêng</b>

<i>Nguồn: Putz R., 1998 <small>5</small></i>

X quang cột sống thắt lưng tư thế nghiêng rất có giá trị để đánh giátrượt đốt sống và là cận lâm sàng thường quy. Phân độ trượt đốt sống thườngđược áp dụng, dễ nhớ là phân độ của Meyerdin <small>11</small>, ông chia trượt đốt sống làm4 loại dựa trên sự di chuyển trước sau của thân đốt sống trên so với thân đốtsống dưới:

- Độ 1: trượt dưới 1/4 thân sống- Độ 2: trượt từ 1/4 đến 2/4 thân sống- Độ 3: trượt từ 2/4 đến 3/4 thân sống- Độ 4: trượt từ 3/4 đến 1 thân sống

Để đánh giá tình trạng mất vững cột sống, nguy cơ trượt tiến triển vàtiên lượng mức độ nặng của bệnh, Wiltse và cộng sự đã đưa ra các khái niệmthường được sử dụng.

- Phần trăm trượt ra trước

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

- Góc thắt lưng cùng

- Góc xoay theo mặt đứng dọc

- Phần trăm đoạn cong của đỉnh xương cùng.

X quang cột sống thắt lưng tư thế cúi tối đa và ngữa tối đa cho phépđánh giá một cách chính xác tình trạng mất vững cột sống khi vận động.

<i><b>1.3.2.2. MSCT cột sống thắt lưng</b></i>

Chụp MSCT cột sống thắt lưng thường được đánh giá trên hai bìnhdiện đứng dọc và ngang. MSCT cho phép đánh giá hình ảnh của xương, khảosát tương đối mật độ xương, hủy xương, cuống cung, hướng cuống cung, tìnhtrạng vơi hóa các cấu trúc như dây chằng, mấu khớp…từ đó giúp cho việc lênkế hoạch phẫu thuật được chính xác.

<b>Hình 1.10. Vùng phân bố xi măng vào thân sống trên MSCT cắt ngang</b>

<i>Nguồn: Hu MH, 2011 <small>3</small></i>

<i>- Vùng 1: vùng 1/3 trước thân sống- Vùng 2: vùng 2/3 giữa thân sống- Vùng 3: vùng 1/3 sau thân sống</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

MSCT có thể tái tạo cấu trúc 3D của xương qua đó đánh giá được chấtlượng xương, ngồi ra còn được dùng để đo độ dày của vỏ xương.

Việc chụp MSCT cột sống thắt lưng sau mổ cho phép đánh giá vị trí víttrong cuống cung, mật độ xi măng bơm vào thân sống, tình trạng rị rỉ ximăng, ước lượng được tình trạng lỏng vít dựa vào chỉ số holo…

<i><b>1.3.2.3. MRI cột sống thắt lưng</b></i>

Là một phương pháp không xâm lấn, cho phép đánh giá hầu hết các cấutrúc cột sống như đĩa đệm, mấu khớp, rễ thần kinh, lỗ liên hợp…với độ phângiải cao <small>12,13</small>. Vào năm 1980 dựa trên hình ảnh MRI để đánh giá mức độ thốihóa bề mặt thân sống, Michael Modic đã phân độ như sau <small>14</small>:

<b>Hình 1.11. Phân độ thối hóa bề mặt thân sống</b>

<i>Nguồn: Modic Mt and al, 1988 ¹⁴</i>

− Modic I: Giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W. Mơ họccho thấy tăng mạch máu trong xương dưới sụn dọc theo khe sụn bềmặt thân sống.

− Modic II: Thấy mỡ trên tất cả các chuỗi xung. Mô học được nghĩ làdo hậu quả của thiếu máu tủy xương mạn tính.

− Modic III: Có những vùng giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung,giảm tín hiệu này là biểu hiện của xơ hóa bề mặt thân sống

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Đánh giá mức độ thối hóa của đĩa đệm được Pffirman đưa ra vào năm2001 dựa trên chuỗi xung T2W gồm 5 độ <small>15</small>:

<b>Hình 1.12. Phân độ thối hóa đĩa đệm của Pfirrman</b>

<i>Nguồn: Pfirrmann CW, 2001 ¹⁵</i>

− Độ 1: Tín hiệu đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường− Độ 2: Khơng đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường− Độ 3: Khơng đồng nhất, màu xám, chiều cao đĩa giảm ít

− Độ 4: Không đồng nhất, xám đến đen, chiều cao đĩa giảm nhiều− Độ 5: Không đồng nhất, màu đen, mất chiều cao đĩa đệm

MRI cịn cho thấy hình ảnh thoát vị đĩa đệm, hẹp lỗ liên hợp, hẹp ốngsống, phì đại các mấu khớp, phì đại dây chằng vàng…

<i><b>1.3.2.4. Đo mật độ xương</b></i>

Khuyến cáo đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

tiên đốn nguy cơ lỗng xương và theo dõi đáp ứng điều trị. Theo Tổ chức Ytế thế giới (WHO), dựa vào kết quả đo mật độ xương bằng phương pháp hấpthụ tia X năng lượng kép, sử dụng chỉ số T-score để phân nhóm tình trạnglỗng xương <small>17</small>.

<b>Bảng 1.1. Chỉ số T-score và tình trạng lỗng xương 16</b>

Xương bình thường T-score > -1 SD

Thiếu xương T-score từ -2,5 đến -1 SD

Loãng xương nặng ^{T-score ≤ -2,5 SD}

Kèm theo gãy xương do yếu

<b>1.4. Các phương pháp điều trị</b>

<b>1.4.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn</b>

Chỉ định điều trị bảo tồn ở những bệnh nhân đau lưng không có dấuchèn ép thần kinh, trượt mà khơng mất vững động, có ngưỡng chịu đau tốt,thời gian khởi bệnh ngắn, có nhiều bệnh lý nội khoa, cải thiện với chươngtrình tập vật lý trị liệu và cải thiện với nẹp lưng. Các hình thức điều trị bảo tồnbao gồm:

a. Nằm nghỉ tại giườngb. Thay đổi lối sốngc. Nẹp thắt lưng

d. Điều trị bằng thuốc: NSAID, an thần

e. Chích corticosteroid: phong bế rễ thần kinh

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

f. Các phương pháp vật lý y sinh

− Tập thụ động: xoa bóp các mơ sâu, liệu pháp đắp nóng và lạnh,kích thích điện thần kinh xun da (TENS), siêu âm sóng ngắn.− Tập chủ động: các bài tập nhằm làm mạnh cơ, học cách cải thiện

tư thế nhằm thích nghi với các sinh hoạt hằng ngày.g. Liệu pháp kích thích thần kinh.

h. Tâm lý trị liệu.

i. Liệu pháp thay thế: châm cứu, phản hồi sinh học (biofeedback).

Điều trị bảo tồn ở những bệnh nhân trượt đốt sống do thối hóa cần chúý điều trị ngun nhân thối hóa và điều trị lỗng xương. Thời gian điều trịbảo tồn tích cực kéo dài trên 6 tuần.

<b>1.4.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật</b>

<i><b>1.4.2.1. Giải ép kèm hàn xương có bắt vít qua cuống cung</b></i>

Mục đích của giải ép trong phương pháp hàn xương có bắt vít quacuống cung ngồi giải ép thần kinh cịn giúp dễ cắt đĩa đệm và làm sạch đĩa,nắn chỉnh và dễ đặt miếng ghép đĩa đệm. Yêu cầu giải ép phải toàn diện. Vớigiải ép trung tâm: cắt bản sống, gai sống, lấy dây chằng vàng, giải ép lỗ liênhợp và ngách bên. Đặt miếng ghép đĩa đệm để phục hồi chiều cao đĩa đệmcũng gián tiếp giải ép vì làm rộng lỗ liên hợp.

Phẫu thuật làm cứng cột sống có ghép xương liên thân đốt được Westbáo cáo kết quả liền xương 90% cho thấy cột sống được làm vững ngay sauphẫu thuật do đó q trình tạo can xương diễn ra thuận lợi, tăng tỉ lệ liềnxương, bệnh nhân được vận động sớm sau mổ, thời gian nằm viện ngắn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

Một số nghiên cứu chỉ ra tầm quan trọng của cấu trúc cột trước cộtsống hỗ trợ sau nắn chỉnh biến dạng. Cột trước cột sống chịu 80% lực tải <small>18</small>.Theo White và cộng sự hàn liên thân đốt lối sau có tỷ lệ liền xương cao và ítgãy vít hơn hàn sau bên do phù hợp cơ sinh học.

Hàn liên thân đốt lối sau là phương pháp ghép xương giữa một haynhiều khoảng gian đốt sống và giải ép, cố định sau bởi cùng một đường mổphía sau. Hiện tại một số phẫu thuật viên đã áp dụng kỹ thuật hàn liên thânđốt lối sau bằng can thiệp tối thiểu với kỹ thuật bắt vít cuống cung qua da.

Qua đánh giá ưu nhược điểm cho thấy phương pháp hàn liên thân đốtlối sau có nhiều ưu điểm và được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn.

Có hai kỹ thuật hàn xương liên thân đốt lối sau là kỹ thuật hàn xươngliên thân đốt hai bên đường sau (PLIF) và kỹ thuật hàn xương liên thân đốtqua lỗ liên hợp (TLIF). Ưu điểm của kỹ thuật TLIF là hạn chế được sự kéocăng rễ thần kinh, chỉ đặt một miếng ghép đĩa đệm nên rút ngắn được thờigian phẫu thuật ¹².

<i><b>1.4.2.2. Kỹ thuật hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp (TLIF)</b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>Hình 1.13. Kỹ thuật hàn xương liên thân đốt hai bên đường sau PLIF(A),và kỹ thuật hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp TLIF (B).</b>

<i>Nguồn: Rhee JM <small>12</small></i>

− Bộc lộ đĩa đệm:

o Mở cửa sổ xương ngay trên rễ ra

o Vén tổ chức thần kinh để bộc lộ khoang đĩa đệm, giảm thiểu việc cokéo rễ thần kinh trong lúc đặt miếng ghép liên thân sống.

− Lấy đĩa đệm:

o Xẻ vòng bao xơ bằng dao số 15.o Dùng dụng cụ gắp để lấy nhân đệm.

o Currette được sử dụng để lấy toàn bộ đĩa đệm và đĩa tận.

o Chú ý bảo tồn bề mặt xương của khoang liên thân đốt để tránh tìnhtrạng mảnh ghép lún vào xương xốp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Trong mất vững cột sống thắt lưng, chèn ép thần kinh có thể do nhiềunguyên nhân như thoát vị đĩa đệm, chồi xương, tình trạng xơ hóa dày dâychằng vàng, phì đại khối khớp, gai bờ trên thân đốt sống. Thường gặp nhất làchèn ép thần kinh ở ngách bên và lỗ liên hợp. Phẫu thuật phải đạt được mụcđích vừa giải ép rễ thần kinh vừa ghép xương. Nắn chỉnh trượt đốt sống ởnhững bệnh nhân có độ trượt thấp ít được đặt ra. Đối với những trường hợptrượt nặng độ 3, 4 thì quan điểm chung là không cố gắng nắn chỉnh tối đa vìviệc nắn chỉnh hồn tồn các di lệch rất khó thực hiện và dễ tổn thương thầnkinh, chỉ nên nắn chỉnh một phần các di lệch để tăng tỉ lệ liền xương, giảm tỉlệ khớp giả và di lệch thứ phát.

<b>1.4.3. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cột sống thắt lưng – cùng</b>

<i><b>1.4.3.1. Khái niệm về phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu (MISS)</b></i>

Thành ngữ tiếng La tinh “Primum non nocere – First do no harm:trước nhất là không làm hại” từ xưa cho thấy tất cả những cách thức điều trịđều có tiềm năng gây hại cho bệnh nhân <small>19</small>. Nguyên tắc trong phẫu thuật làhạn chế các thương tổn do điều trị đến mức thấp nhất. Các kỹ thuật phẫu thuậtvà kỹ nghệ phục vụ cho phẫu thuật liên tục dịch chuyển đến một chiều hướngmới dựa theo nguyên tắc này. Cụm từ “Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (XLTT)”được dùng để mơ tả các phẫu thuật ít gây chấn thương đến các cấu trúc giảiphẫu nhất trên đường vào và khi thao tác tại vùng phẫu thuật đích. Phẫu thuậtXLTT khơng đơn giản là giảm kích thước đường mổ, mà hơn thế là giảm đếnmức tối thiểu các chấn thương thể chất cho bệnh nhân. Trong lĩnh vực phẫuthuật cột sống, các thập kỷ cuối của thế kỷ XX là thập kỷ của các phẫu thuậtcột sống XLTT. Nhờ áp dụng, kết hợp các tiến bộ của y học hiện đại và cácngành khoa học liên quan, hiện nay rất nhiều phẫu thuật cột sống XLTT đạtđược các mục tiêu cổ điển của phẫu thuật mở quy ước nhưng được thực hiệnqua những hành lang phẫu thuật nhỏ hơn nhiều. Các tiến bộ của dụng cụ trợ

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

giúp thị giác, các hệ thống hướng dẫn hình ảnh, dụng cụ chuyên dụng và vậtliệu phẫu thuật mới giúp các phẫu thuật cột sống XLTT được thực hiện ngàycàng nhiều ^20,21.

<i><b>1.4.3.2. Lợi điểm phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cột sống thắt lưng – cùng</b></i>

Các ống nong cơ tuần tự đồng trục, dụng cụ vén cơ hình ống, hệ thốngđặt vít cuống cung (VCC) và thanh dọc qua da, kính vi phẫu thuật, hệ thốnghướng dẫn hình ảnh trong mổ là những thiết bị hỗ trợ cho phép thực hiệnphẫu thuật cột sống thắt lưng lối sau theo cách thức XLTT. Lợi điểm rõ rệtnhất là đường mổ giữa lưng của phẫu thuật mở quy ước được thay bằngđường gian cơ cạnh bên, tách giữa các cơ, tiếp cận, thao tác tại vùng cần phẫuthuật đích qua bộ vén cơ hình ống mà không cần cắt, bóc tách các cơ cạnhsống. Đường mổ giữa lưng trong phẫu thuật mở quy ước đã được chứng minhgây nhiều tổn hại đến cấu trúc cơ, dây chằng quan trọng vùng lưng <small>22</small>.

Các phẫu thuật XLTT đường vào sau vùng thắt lưng – cùng có nhữnglợi điểm sau so với phẫu thuật mở quy ước:

- Ít chấn thương cơ. Các cơ gặp trong đường mổ sau của cột sống làMultifidus và Longissimus. Cơ Multifidus đặc biệt quan trọng, chiếm hơn 2/3sự vững chắc chức năng của cột sống. Các phẫu thuật XLTT bảo tồn được cơMultifidus. Do đó tái hồi phục được chức năng cột sống thắt lưng <small>23</small>.

- Bảo tồn các cấu trúc xương đường giữa. Những phương pháp bảo tồn,tiết kiệm xương được phát triển để bảo toàn sự ổn định của cột sống thắt lưngmà vẫn đạt được hiệu quả giải ép, ví dụ mở mảnh cung thay vì cắt mảnh cung.Mc Culloch J.A. và Young P.H. mô tả vi phẫu thuật mở bản sống 1 và 2 bênthay thế cắt bản sống đường giữa truyền thống. Những phương pháp này đượcthiết kế để bảo tồn sự vững chắc dây chằng - xương đường giữa ²³.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

- Bảo tồn tính tồn vẹn của cấu trúc cột sống sau. Một số các kỹ thuậtXLTT khác sau này chú trọng không chỉ trên các cấu trúc xương - dây chằngmà cịn trên các chỗ gắn của cơ và tính tồn vẹn của tồn bộ cột sống. Ví dụphẫu thuật mở bản sống 1 bên để giải ép 2 bên có lợi điểm là chỉ cần thựchiện qua thao tác tách vén cơ 1 bên, giải ép thần kinh đầy đủ nhưng bảo tồnđược các cấu trúc xương - dây chằng, xương - cơ, gân đường giữa và bảo tồnhoàn toàn cơ bên đối diện <small>19,23</small>.

- Tránh cắt cơ đường giữa kích thước dài, tránh bóc tách rộng và vénkéo cơ áp lực cao và lâu.

<b>1.5. Phẫu thuật ghép xương liên thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp xâmlấn tối thiểu kết hợp với đặt vít cuống cung qua da</b>

<b>1.5.1. Khái niệm về phẫu thuật</b>

Phẫu thuật ghép xương liên thân đốt (GXLTĐ) thắt lưng qua lỗ liênhợp kết hợp VCC là một trong các phẫu thuật cột sống lối sau đầu tiên thíchhợp với phẫu thuật XLTT. Các thiết bị, dụng cụ hỗ trợ như kính vi phẫu thuật,máy X quang di động, các ống nong cơ đồng trục, vén cơ hình ống, dụng cụhỗ trợ đặt VCC và luồn thanh dọc qua da giúp giảm thiểu các tổn hại mô mềmcủa phẫu thuật mở quy ước. Các nghiên cứu so sánh 2 loại phẫu thuật chothấy phẫu thuật XLTT ít mất máu, ít nhiễm trùng, ít đau hậu phẫu, thời giannằm viện ngắn hơn phẫu thuật mở quy ước ²³.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>Hình 1.14. Các bước của phẫu thuật ghép xương liên thân đốt thắt lưngqua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu kết hợp đặt vít cuống cung qua da</b>

<i>A. Hình ảnh trên kính hiển vi phẫu thuật, B. Hình ảnh trên máy C-arm.</i>

<i>1. Đặt mảnh ghép, 2. X Quang kiểm tra vị trí mảnh ghép, 3. Hồn tất đặtmảnh ghép và vít cuống cung, 4. X quang tư thế nghiêng sau khi hoàn thànhphức hợp.</i>

<i>Nguồn: theo Scheufler K.M. (2016) <small>25</small></i>

GXLTĐ được thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật qua 1 đường mổnhỏ, cạnh bên đường giữa và vùng gian cơ Multifidus và Longgissimus(đường mổ Wiltse) <small>24</small>. Hành lang phẫu thuật được tạo ra bằng các ống nong cơđồng trục và duy trì bằng dụng cụ vén cơ hình ống hay hình lá (Hình 1.14 Avà 1.14 B). Thao tác đặt VCC qua da được thực hiện dưới hướng dẫn liên tụccủa hình ảnh X quang trên máy C-arm 2 tư thế trước –sau và nghiêng. Cácdụng cụ chuyên dụng hỗ trợ đặt VCC và luồn thanh liên kết dọc qua da bằngnhững đường rạch da nhỏ, cạnh bên cột sống (Hình 1.14 B).

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<b>1.5.2. Chỉ định phẫu thuật</b>

Phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT kết hợp VCC qua da về tổngquát có thể áp dụng cho tất cả những trường hợp có chỉ định của phẫu thuậtGXLTĐ qua lỗ liên hợp và VCC mở quy ước.

- Bệnh lý đĩa đệm 1 hay 2 tầng có các triệu chứng lâm sàng tương ứng- TĐS độ I, II theo phân loại của Meyerding

- Thoát vị đĩa đệm thắt lưng tái phát

- Khuyết eo có bệnh lý rễ thần kinh và đau lưng

- Dị dạng cột sống khu trú tập trung trong vùng tối đa 3 tầng cột sống- Các nang hoạt dịch biểu hiện hậu quả tình trạng mất vững cột sống

<b>1.5.3. Biến chứng phẫu thuật</b>

Phẫu thuật có tiềm năng có các biến chứng sau:- Rò dịch não tủy

- Tổn thương rễ thần kinh- Di lệch mảnh ghép- Đặt sai vị trí vít- Khớp giả

- Chảy máu- Nhiễm trùng

<b>1.5.4. Các hệ thống vít cuống cung qua da</b>

CD Horizon Sextant II (Công ty Medtronic, Mỹ) là hệ thống dụng cụphẫu thuật VCC qua da được Foley K.T. sáng chế và sử dụng năm 2003, hệthống gồm các vít rỗng đa trục được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩmMỹ (FDA) công nhận vào năm 2002 và dụng cụ đặc biệt để luồn thanh dọcuốn sẵn qua da vào các đầu vít ¹⁴. Đây là hệ thống VCC qua da thế hệ I đầutiên được áp dụng để cố định 1 hay 2 tầng cột sống. Các hệ thống thế hệ I

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

được thiết kế sau này gồm có Mantis (Stryker, Mỹ) and Viper (Depuy, Mỹ).Các hệ thống VCC qua da thế hệ II gồm ES-2 (Stryker, Mỹ) (Hình 1.19),Viper 2 (Depuy, Mỹ), Precept (NuVasive, Đức), và Longitude (Medtronic,Mỹ). Các hệ thống này cho phép đặt VCC qua da trên nhiều tầng để điều trịcác bệnh lý và dị dạng cột sống phức tạp hơn qua đường vào sau <small>26</small>.

<b>Hình 1.15. Điều trị gãy cột sống bằng vít cuống cung qua da ES-2 vàMantis</b>

<i>Nguồn: theo Mobbs R.J. (2016) <small>26</small></i>

Thao tác đặt VCC qua da với định vị trợ giúp của các hệ thống hỗ trợhình ảnh khác nhau đã được chứng minh là chính xác hơn thao tác phẫu thuậtquy ước căn cứ trên các điểm mốc phẫu thuật. Tian N. và cộng sự thực hiệnnghiên cứu hồi cứu, tổng hợp kết quả của 43 nghiên cứu khác so sánh độchính xác của VCC giữa phẫu thuật quy ước với phẫu thuật với các hệ thốnghình ảnh trợ giúp (28 nghiên cứu lâm sàng, 14 nghiên cứu trên xác và 1nghiên cứu trên mơ hình). Kết quả tỷ lệ tổn thương cuống cung của nhómphương pháp định vị dựa trên CT-Scan thấp đáng kể so với nhóm phươngpháp quy ước. Nhóm phương pháp định vị dựa trên X quang 2 chiều hay 3chiều cũng giảm đáng kể tỷ lệ tổn thương cuống cung so với các phương pháp

</div>