kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng đinh nội tủy chống xoay đầu gần xương đùi thế hệ ii

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.83 MB, 138 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>LÊ HỒNG TRÚC PHƯƠNG</b>

<b>KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY VÙNG MẤU CHUYỂNXƯƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH NỘI TUỶ CHỐNG XOAY ĐẦU</b>

<b>GẦN XƯƠNG ĐÙI THẾ HỆ II</b>

CHUYÊN NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNHMÃ NGÀNH: CK 62 72 07 25

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS. TS. BS CAO THỈ</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêutrong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trìnhnào khác.

<b>Lê Hồng Trúc Phương</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>1.1. GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÃY VMCXĐ ... 4</b>

1.1.1. Giải phẫu đầu trên xương đùi ... 4

1.1.2. Khớp háng ... 7

1.1.3. Góc giải phẫu đầu trên xương đùi ... 8

1.1.4. Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi ... 9

1.1.5. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi ... 9

1.1.6. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng ... 11

<b>1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG GÂY GÃYVÙNG MẤU CHUYỂN Ở NGƯỜI CAO TUỔI ... 11</b>

<b>1.4. PHÂN LOẠI GÃY VÙNG MẤU CHUYỂN ... 15</b>

1.4.1. Phân loại của Evans (1949) ... 15

1.4.2. Phân loại của Boyd và Griffin (1949) ... 17

1.4.3. Phân loại Evans-Jensen (1975) ... 17

1.4.4. Phân loại của AO (1981-1987) ... 19

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

1.4.5. Phân loại dựa trên phim CT………..

20<b>1.5. ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÙNG MẤU CHUYỂN ... 21</b>

1.5.1. iều trị bảo tồn ... 21

1.5.2. Phương pháp sử dụng cố định ngoài ... 22

1.5.3. Kết hợp xương bên trong... 23

1.5.4. Cơ sinh học đinh PFNA thế hệ II ... 25

1.5.5. Thời điểm phẫu thuật ... 27

1.5.6. Lựa chọn dụng cụ phẫu thuật gãy xương vùng mấu chuyển ... 28

<b>1.6. BIẾN CHỨNG CỦA GÃY VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI ... 29</b>

1.6.1. Những biến chứng trong quá trình phẫu thuật ... 29

1.6.2. Những biến chứng trong giai đoạn liền vết mổ ... 31

1.6.3. Những biến chứng trong quá trình liền xương ... 31

1.6.4. Những biến chứng phát sinh hoặc tồn tại từ thời điểm PT hoặc trong quátrình liền xương ... 34

CHƯƠNG 2. ỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 37

<b>2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 37</b>

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ... 37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ... 37

<b>2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ... 37</b>

<b>2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 37</b>

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ... 37

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ... 37

2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu ... 37

2.3.4. Phương pháp điều trị gãy VMC xương đùi bằng đinh PFNA thế hệ II ... 38

<b>2.4. CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU ... 43</b>

2.4.1. Biến số nền ... 43

2.4.2. Các biến số cần lượng giá ... 45

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ... 47</b>

2.5.1. Phương pháp kiểm soát sai số ... 47

<b>2.5.2. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ... 48</b>

<b>2.6. Y ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU ... 48</b>

CHƯƠNG 3. KẾT QU NGHIÊN CỨU ... 50

<b>3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 50</b>

3.1.1. Tuổi và giới tính ... 50

3.1.2. Nơi cư trú ... 52

3.1.3. Nguyên nhân gãy vùng mấu chuyển xương đùi ... 52

3.1.4. Bên gãy ... 53

3.1.5. Gãy xương đi kèm ... 53

3.1.6. Bệnh lý nội khoa kèm theo ... 54

3.1.7. Phân loại gãy xương VMCX theo AO ... 56

3.1.8. Yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật ... 58

3.1.9. Phương pháp vô cảm ... 58

3.1.10. Thời điểm phẫu thuật ... 58

3.2.1. Diễn tiến liền xương trên X quang ... 60

3.2.2. Tình trạng ngắn chi chân gãy sau mổ ... 61

3.2.3. Sự phục hồi góc cổ thân xương đùi ... 62

3.2.4. Vị trí vít cổ chỏm... 64

3.3.1. Thời gian nằm viện và thời gian nằm viện sau mổ ... 65

3.3.2. Mức độ đau khi tập phục hồi chức năng ... 65

3.3.3. Tầm vận động khớp háng chân gãy sau mổ ... 66

3.3.4. ánh giá chức năng khớp háng theo thang điểm Harris hip ... 66

<b>3.4. BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ... 70</b>

3.4.1. Thời gian phẫu thuật ... 70

3.4.2. Lượng máu mất và máu truyền trong phẫu thuật ... 72

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

4.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gãy xương ... 76

4.1.3. Phân bố bên gãy ... 77

4.1.4. Bệnh lý nội khoa kèm theo ... 77

4.1.5. Phân loại gãy xương VMCX theo AO ... 78

4.1.6. Thời điểm phẫu thuật ... 79

4.2.1. Kết quả liền xương ... 80

4.2.2. Tình trạng ngắn chi sau mổ ... 81

4.2.3. Sự phục hồi góc cổ thân xương đùi ... 82

4.3.1. Thời gian nằm viện và thời gian nằm viện sau mổ ... 82

4.3.2. Mức độ đau trong quá trình hồi phục chức năng ... 83

4.3.3. Thang điểm Harris khớp háng ... 84

<b>4.4. BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ... 85</b>

4.4.1. Thời gian phẫu thuật ... 85

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>3. BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ... 92</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

orthopaedic surgeons

Viện hàn lâm phẫu thuậtchỉnh hình Hoa Kỳ

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

ầu trên xương đùi bao gồm bốn vùng: (1) chỏm xương đùi, (2) cổ xương đùi,(3) vùng mấu chuyển, (4) vùng dưới mấu chuyển (dưới mấu chuyển bé 5cm). Gãyvùng mấu chuyển xương đùi là loại gãy đầu trên xương đùi có đường gãy nằm trong

xương vùng mấu chuyển nếu được kết hợp xương tốt thì dễ liền xương ít biến

Gãy vùng mấu chuyển xương đùi hay gặp ở người cao tuổi do tình trạng loãngxương, vùng mấu chuyển trở thành điểm yếu dễ bị gãy xương chỉ với một lực chấnthương nhẹ, nguyên nhân hay gặp là do té ngã đập mông xuống nền nhà. Còn ởngười trẻ, chất lượng xương còn tốt, nên thường xảy ra sau một chấn thương nănglượng cao như té từ trên cao hoặc tai nạn giao thông, gây ra gãy xương phức tạp rất

Theo quanniệm trước đây, gãy vùng mấu chuyển xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi là loại gãyvùng xương xốp dễ lành, những bệnh nhân này ngồi lỗng xương có thể kèm theocác bệnh nội khoa mạn tính như: bệnh tim mạch, bệnh về đường hơ hấp, đái tháođường… vì vậy điều trị bảo tồn là phương pháp điều trị được áp dụng rộng rãi. Tuynhiên điều trị bảo tồn gây nhiều biến chứng: loét tỳ đè, thuyên tắc mạch, viêm phổiứ đọng… làm cho tỉ lệ tử vong tăng cao, hiện nay phương pháp này chỉ thực hiệnkhi bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật. Kết hợp xương bên trong, đặc biệt làvới đinh nội tủy đầu trên xương đùi giúp nắn chỉnh phục hồi giải phẫu chính xác, cốđịnh xương gãy vững chắc tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động sớm, phục hồichức năng sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu, hạn chế được các di lệch

Hiện vẫn chưa có quan điểm thống nhất. Tùy theo thể trạng người bệnh, chấtlượng xương, kiểu gãy, điều kiện trang thiết bị cũng như là kinh nghiệm của phẫuthuật viên mà chọn lựa dụng cụ kết hợp xương như nẹp vít nén ép trượt, khung cố

mấu chuyển xương đùi ngày càng đa dạng, đáp ứng cho từng loại gãy cụ thể ở mọi

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

lứa tuổi. inh nội tủy chống xoay đầu gần xương đùi ngày càng được sử dụng nhiềuvì đặc tính cơ sinh học phù hợp với điều trị gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi.Tuy nhiên quần thể nghiên cứu áp dụng của các loại đinh nội tuỷ chống xoay đầugần xương đùi là người Châu Âu và bắc Mỹ. Vì lý do đó loại đinh nội tuỷ chốngxoay đầu gần xương đùi thiết kế cho người Châu Á đã xuất hiện để tương thích vớihình thái học xương đùi của quần thể người Châu Á. ể đánh giá kết quả điều trịthực tế đạt được như thế nào, cần rút ra các kinh nghiệm gì về chỉ định, kỹ thuậtmổ, khả năng ứng dụng của đinh PFNA thế hệ II đối với người Việt Nam chúng tôi

<b>tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi</b>

<b>bằng đinh chống xoay đầu gần xương đùi thế hệ II”.</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

<i>ế q ề ậ vùngF ế ệ II:</i>

1. Xác định kết quả phục hồi giải phẫu trên X quang và kết quả liền xương.2. Xác định kết quả phục hồi chức năng khớp háng.

3. Xác định tỉ lệ biến chứng của phương pháp điều trị.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÃY VMCXĐ1.1.1. Giải phẫu đầu trên xương đùi</b>

ầu trên xương đùi được phân thành bốn vùng: chỏm xương đùi, cổ xươngđùi, vùng mấu chuyển, vùng dưới mấu chuyển.

<b>Cổ xương đùi</b>

Là phần nối tiếp giữa chỏm và vùng mấu chuyển xương đùi, có hướng chếchlên trên và vào trong, dài 30 – 40 mm, mang hình ống dẹt từ trước và sau. Vì vậy,cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu:

- Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ.

Trong bao khớp

ường gian mấuChân cổ

Vùng LMC

Dưới mấuchuyểnNgoài bao khớp

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

- Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang, chỉ có 2/3 phía trongđược bao khớp che phủ.

- Bờ trên ngắn, nằm ngang.- Bờ dưới dài, nằm chéo.

- ầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch ni đi lên.- ầu ngoài to hơn, gắn vào khối mấu chuyển:

+ Giới hạn trước là một gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé (đườnggian mấu) nơi bám của bao khớp.

+ Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào gian mấu). Bao khớp khơngdính vào mào gian mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của cổxương đùi. Vì thế, khi gãy nền cổ xương đùi, đường gãy có thể trong khớp ở phía

<i>ồ : Netter, 2007”</i><small>14</small>

<b>Vùng mấu chuyển</b>

- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp.

- Phía dưới tiếp nối với thân xương đùi, giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé.- Mấu chuyển lớn: có 2 mặt và 4 bờ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Mặt trong phần lớn dính vào cổ. Phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịt ngoài vàgân chung của ba cơ (hai cơ sinh đơi và cơ bịt trong) bám vào.

Mặt ngồi lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mơng nhỡ bám, ở trên và dướigờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỡ.

Bờ trên có một diện để cơ tháp bám. Bờ dưới có cơ rộng ngồi bám. Bờ trướccó gờ để cơ mơng nhỡ bám. Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơ vng đùi bám.

- Mấu chuyển bé ở mặt sau và dưới ổ khớp, có cơ thắt lưng chậu bám. Từ mấuchuyển bé có 3 đường tỏa ra, một đi xuống dưới gặp đường ráp để cơ lược bám, cònhai đường khác chạy lên đi ra ổ khớp.

<i>ồ : Netter, 2007”</i><small>14</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Ý nghĩa lâm sàng: vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên gãy

<b>1.1.2. Khớp hángPhương tiện giữ khớp</b>

- ó là hệ thống các dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài. Dây chằngbên trong là dây chằng tròn, đi từ chỏm xương đùi vòng xuống dưới ổ cối, bám vàokhuyết ngồi mu và dây chằng ngang, dây chằng tròn được coi như là một phần củabao khớp, có mạch máu ở trong dây chằng để nuôi dưỡng chỏm xương đùi. Dâychằng bên ngoài gồm ba dây chằng: dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi (hay cịngọi là dây chằng hơng đùi), dây chằng ngồi đùi. Ngồi ra cịn có dây chằng vòng ở

<i>1 4. bên ngoàiồ : Netter, 2007”</i><small>14</small>

- Khi duỗi đùi, thớ của các dây chằng quanh cổ xương đùi có tác dụng ấnchỏm vào ổ cối và khi gấp khớp háng vào các thớ tháo dần ra để chỏm dịch chuyểnxa ổ cối.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

- Chính vì hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn, khi tiến hànhphẫu thuật phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng để bảo đảm cho

Là bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp háng, dính vào cổ xương đùi ở phía trướcvào đường liên mấu, ở phía sau dính vào 2/3 trong cổ xương đùi, để hở 1/3 ngoài cổvà mào liên mấu sau. Khi phẫu thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ

Là màng bao bọc mặt trong bao khớp, gồm bao chính đi từ chỗ bám của baokhớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương đùi để dính vào sụn bọc, bao phụ bọc

<b>1.1.3. Góc giải phẫu đầu trên xương đùi</b>

ầu trên xương đùi có 2 góc quan trọng, được sử dụng để định hướng đặt

- Góc cổ thân xương đùi: trên bình diện đứng thẳng, góc được tạo bởi trục cổxương đùi hợp với trục thân xương đùi. Góc này thay đổi theo lứa tuổi, ở người

- Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ xương đùi hơi chếch ra trước so với

nghiêng trước cổ xương đùi.

<i>ồ : Reiker, 1982”<small>16</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>1.1.4. Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi</b>

Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch mũ,được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm:

- ộng mạch mũ đùi ngoài chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh ngang,nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp cấp máu chovùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển.

- ộng mạch mũ đùi trong chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng cổ chỏm vàcác nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển.

- ộng mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm, ở người cao tuổi thì

<i>ồ : Netter, 2007”</i><small>14</small>

Ý nghĩa lâm sàng: vùng mấu chuyển xương đùi có hệ mạch máu phong phú, vì

<b>1.1.5. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi</b>

Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương quanhmấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có khả năng chịutải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặc biệt của các bè xương.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838, bao gồm 2 hệ thống chính và 3

- Bè xương nén ép phụ: bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé hướng tớimấu chuyển lớn.

- Bè căng giãn phụ: bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngồi dưới bè xương cănggiãn chính hướng vào giữa cổ.

- Bè xương khối mấu chuyển lớn: bắt đầu ở thành xương tỏa lên mấu chuyển lớn.

<i>ồ : Browner, 2008”</i><small>1</small>

Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có 1 điểm yếu, đó chính là “tamgiác Ward”, chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xương chịu lực khôngđan qua, điểm này yếu có ở mọi lứa tuổi do cấu trúc.

Theo Scheerlinck, tại tâm chỏm sự giao thoa của các bè xương tạo một khốicầu đường kính khoảng 2 cm có độ rắn chắc lớn hơn 3 lần so với vùng xương ngoạivi của chỏm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Ở người cao tuổi các bè xương thưa và mất dần đi nên ở vùng mấu chuyển trởnên giòn và dễ gãy, với chỉ một chấn thương nhẹ.

<b>1.1.6. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng</b>

Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khỏe bám vào mấu chuyển lớn, mấu chuyểnđảm bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thể giúp cho sựvận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động khớp háng như sau:

Cột sau trong vùng mấu chuyển xương đùi là một lớp vỏ xương đặc kéo dài từmặt sau trong của cổ xương đùi đến bờ sau trong xương đùi, cấu trúc này đóng vaitrị quan trọng trong việc hỗ trợ cấu trúc và cho phép phân bổ tải trọng từ chỏm đếnthân xương đùi. Như vậy sự hiện diện hay vắng mặt của nó đóng vai trị quan trọngtrọng việc lựa chọn dụng cụ thích hợp để điều trị gãy xương vùng mấu chuyển.

Về lực tác dụng lên khớp háng: thể trọng tạo một lực tải lên đầu trên xươngđùi biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng. Năm 1977, Pauwels cũng như các tác giảvề sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp háng kết luận rằng khi đứng trên một chân,chỏm đùi bên chân trụ chịu một lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực

so với đường thẳng đứng. Hiểu biết nàyđịi hỏi các loại nẹp vít trượt phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng cơ sinhhọc mới có thể phát huy tác dụng giúp mặt gãy luôn áp sát trong quá trình liền

hầu như không thể được,

<b>1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG GÂY GÃYVÙNG MẤU CHUYỂN Ở NGƯỜI CAO TUỔI</b>

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Sau 50 tuổi, số lượng bệnh nhân gãyVMCX gia tăng đáng kể. Nguyên nhân là do người già dễ bị trượt ngã, khối lượng

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

khoáng xương bị giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy sau một chấn thươngnhẹ. Cũng sau 50 tuổi, tỉ lệ gãy xương VMCX ở nữ giới cao gấp 2 lần so với nam

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, người cao tuổi được tính từ tuổinghỉ hưu (60 tuổi), tuy nhiên các nghiên cứu về sinh lý phát triển và lão hóa của hệxương cho biết, thường từ tuổi 70 trở lên có những thay đổi rõ rệt mang tính bệnh lýgây giảm sức bền và khả năng chịu lực, không những tăng nguy cơ gãy xương mà

<i>ồ 1 1 Tỉ ệ q ếồ : Browner, 2008”</i><small>1</small>

Hệ thống phân loại thể chất bệnh nhân của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA) làmột công cụ được sử dụng để phân loại thể lực và mục đích là để đánh giá nguy cơgây mê của bệnh nhân trước khi phẫu thuật. Kể từ khi được giới thiệu vào năm1941, nó đã trải qua một vài lần sửa đổi để cải thiện độ tin cậy và loại bỏ nhận địnhchủ quan. Ở người cao tuổi sự suy thoái các cơ quan và việc mắc các bệnh mạn tínhvới một tỉ lệ rất cao là một thách thức với điều trị, từ việc đánh giá tình trạng BN đểlên kế hoạch điều trị cho đến gây mê hồi sức, chăm sóc BN trước và sau mổ. Xếp

:- ASA1: tình trạng sức khỏe tốt.

- ASA2: có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàngngày của BN.

Tuổi

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

- ASA3: có một bệnh ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của BN:tiểu đường, sỏi thận, sỏi gan, loét dạ dày - hành tá tràng...

- ASA4: bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của BN: bệnh van tim,hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính, tăng huyết áp, ...

- ASA5: tình trạng BN quá nặng, hấp hối khơng có khả năng sống được 24 giờdù có mổ hay khơng.

- ASA6: chết não.

<b>1.2.3. Bệnh lỗng xương</b>

Ở người cao tuổi, bệnh lỗng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỉ lệgãy VMCX , vì vậy, 95% số gãy VMCX là những bệnh nhân trên 70 tuổi. Ở

Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh, vì vậy tỉ lệ gãyVMCX của phụ nữ cao hơn rất nhiều so với nam giới. Các nghiên cứu của hộiloãng xương quốc tế cho biết tỉ lệ loãng xương - gãy xương ở châu Á sẽ tăng hơn

trị gãy xương cho người cao tuổi, điều trị hỗ trợ chống lỗng xương và phịng tránhgãy xương lần 2 là những khâu khơng được bỏ qua.

Phân độ lỗng xương: năm 1970, dựa vào sự tiêu đi của các bè xương, đọctrên phim X-quang thường, Singh chia lỗng xương thành 6 độ, độ 6 là xương bìnhthường, độ 1 là thưa xương rất nặng. Theo Singh thì loãng xương độ 1 và độ 2 lànhững loãng xương rất nặng, khơng có khả năng KHX, thường gặp ở những chi thể

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

- ộ 4: bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài từ vỏxương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở rộng ra ngồi.

- ộ 5: thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ tamgiác Ward, bè xương nén ép phụ không rõ.

- ộ 6: tất cả các bè xương đều rõ trên X-quang, các bè xương nén ép và cănggiãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương mỏng tuykhông rõ ràng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Do đặc điểm vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khỏe bám vào, nên khi gãyxương thường di lệch nhiều. Vùng mấu chuyển được cấp máu rất dồi dào, nên liềnxương dễ dàng. Mặc dù xương gãy khơng được nắn chỉnh giải phẫu thì quá trìnhliền xương vẫn diễn ra trong thời gian bình thường. Tuy nhiên, xương gãy sẽ canlệch, ngắn chi, gây đau khi vận động làm ảnh hưởng đến chức năng của bệnh nhân.

nhất hay gặp trong gãy VMCX ở người cao tuổi đó là các biến chứng do nằm lâu:loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng… dẫn tới tỉ lệ tử vong rất cao

Về tổn thương giải phẫu bệnh: vùng mấu chuyển xương đùi là một khối xươngxốp, khi gãy có thể tạo nên các đường gãy rất đa dạng, tùy theo lực và cơ chế gâychấn thương, ngồi ra cịn phụ thuộc vào cả mức độ loãng xương. Trong y văn tavẫn thường sử dụng cụm từ “gãy liên mấu chuyển xương đùi” để chỉ các gãy vùngmấu chuyển, nhưng trong thực tế đường gãy có thể là:

- Gãy liên mấu mấu chuyển (gãy đơn giản).

- Gãy liên mấu mấu chuyển có đường gãy kéo dài đến vùng dưới mấu chuyển.- Gãy chân cổ.

Chính vì vậy đã có nhiều cách phân loại đã được nghiên cứu và đưa ra ápdụng, nhưng chưa có cách phân loại nào mô tả hết được các dạng gãy của vùng mấuchuyển.

<b>1.4. PHÂN LOẠI GÃY VÙNG MẤU CHUYỂN</b>

Có nhiều hệ thống phân loại cho gãy liên mấu chuyển xương đùi nhằm tìmmột phân loại lý tưởng, đơn giản, dễ áp dụng, cung cấp đầy đủ thông tin về sự ổnđịnh ổ gãy sau nắn, di lệch thứ phát nhằm phục vụ điều trị và thống kê nghiên cứu.

<b>1.4.1. Phân loại của Evans (1949)</b>

Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi trong cộngđồng các nước nói tiếng Anh dựa vào hướng của đường gãy chính, khả năng nắnchỉnh ổ gãy (chuyển từ kiểu gãy không vững thành kiểu gãy vững) và sự ổn định ổ

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

gãy sau nắn <small>1,28</small>. Trong phân loại của mình, tác giả chia gãy liên mấu chuyển xươngđùi thành 2 loại chính:

- Loại 1: đường gãy chính từ mấu chuyển bé hướng lên trên và ra ngồi, gồm:Nhóm 1: gãy 2 mảnh, khơng có gãy cột sau trong, khơng có sự di lệch ổ gãy,các mảnh gãy giữ nguyên vị trí, chiếm khoảng 65% các trường hợp.

Nhóm 2: ổ gãy di lệch gập góc và chồng lên nhau ở cột sau trong, tuy nhiên cóthể nắn hết di lệch ổ gãy, sau nắn ổ gãy vững.

Nhóm 3: gãy kèm cột sau trong, khơng thể nắn di lệch ổ gãy.Nhóm 4: gãy phức tạp, ảnh hưởng cả cột sau trong và sau ngoài.

- Loại 2: chiếm khoảng 8 %, đường gãy ngang 2 mấu chuyển hoặc gãy ngược.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>1.4.2. Phân loại của Boyd và Griffin (1949)</b>

- Loại 1: đường gãy chạy dọc theo đường gian mấu, đi từ mấu chuyển lớnđến mấu chuyển bé, loại gãy này nắn chỉnh và cố định đơn giản.

- Loại 2: nhiều đường gãy phối hợp, trong đó có đường gãy chính chạy dọctheo đường gian mấu, các đường gãy nhỏ khác ở vỏ xương vùng lân cận. Loại gãynày khó nắn chỉnh hơn, tùy thuộc gãy nát nhiều hay ít.

- Loại 3: đường gãy chính là đường gãy ngang qua mấu chuyển bé hay phầndưới mấu chuyển. Loại gãy này thường khó nắn chỉnh và khơng vững sau nắn.

- Loại 4: có đường gãy vùng mấu chuyển kéo dài xuống vùng thân xương đùi

<i>1 10. d - Griffinồ : Boyd, 1949”<small>30</small></i>

<b>1.4.3. Phân loại Evans-Jensen (1975)</b>

Qua phân tích phân loại Evans và các hệ thống phân loại khác về khả năng nắnchỉnh ổ gãy và di lệch sau kết hợp xương, năm 1975 Jensen và Michaelsen đã cải

Loại 1 Loại 2

Loại 3 Loại 4

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

- Loại 1: đường gãy đi qua giữa hai mấu chuyển, gãy 2 phần, đường gãy đơngiản, có thể khơng di lệch (IA) và có di lệch (IB) tương ứng với nhóm 1 và 2 củaEvans. ây là loại gãy vững vì có thể nắn kín phục hồi vị trí giải phẫu ổ gãy (94%),sau khi cố định xương chỉ 9% ổ gãy di lệch sau nắn.

- Loại 2: đường gãy liên mấu chuyển, gãy 3 phần, có kèm mảnh mấu chuyểnlớn (IIA) hoặc kèm gãy mấu chuyển bé (IIB). Jensen cho rằng loại IIA có khuynhhướng lún khi nắn kín và để lại di lệch ở mặt phẳng trán. Với loại IIB chỉ 21% cóthể nắn phục hồi vị trí giải phẫu ổ gãy, di lệch thứ phát là 61%.

- Loại 3: gãy 4 phần, chỉ 8% loại gãy này có thể nắn kín, di lệch thứ phát 78%.

<i>1 11. -Jensenồ : Browner, 2008”</i><small>1</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Các tác giả của AO đưa ra cách phân loại mới, dựa trên hướng đường gãy, sốlượng mảnh gãy, mức độ gãy vụn của cột sau trong (vùng mấu chuyển bé), bề dàythành ngoài, đã chia gãy vùng mấu chuyển xương đùi thành 3 nhóm chính A1-A2-

- Loại A1: loại gãy đơn giản liên mấu chuyển gồm 3 dạng sau:A1.1: đường gãy tách một mấu chuyển.

A1.2: đường gãy liên mấu chuyển, từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé, cóthể có hoặc khơng di lệch.

A1.3: đường gãy liên mấu chuyển đến dưới mấu chuyển bé, có thể có gãy mấuchuyển bé hoặc không.

Trong loại gãy A1.2 và A1.3, thành ngoài nguyên vẹn (≥ 20,5 mm).

- Loại A2: loại gãy mấu chuyển có hướng đường gãy được xác định giống loạiA1, có mảnh rời, hoặc thành ngồi < 20,5 mm.

A2.2: gãy có 1 mảnh rời ở giữa.

A2.3: gãy có 2 hoặc nhiều hơn 2 mảnh rời ở giữa.

- Loại A3: đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển lớnchạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới mấuchuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng được xếpvào nhóm A3 (đường gãy ngược).

A3.1: đường gãy chéo, chếch lên, vào trong.A3.2: đường gãy ngang đơn giản.

A3.3: gãy A3.1 có kèm gãy mấu chuyển bé.

<b>Ý nghĩa lâm sàng:</b>

A1: là loại gãy vững dễ nắn chỉnh.

A2: là loại gãy không vững, đặc biệt là A2.3.

A3: là loại gãy rất không vững, dễ di lệch, khó nắn chỉnh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Tùy vào trường phái và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà áp dụng cáchphân loại khác nhau. Chúng tôi thấy cách phân loại của AO cho các gãy vùng mấuchuyển khá rõ dàng, dễ áp dụng, nên chúng tôi cũng áp dụng trong nghiên cứu này.

Tác giả Tang và cộng sự sử dụng hình ảnh chụp CT vào phân loại gãy vùngmấu chuyển. Theo cách phân loại này thì gãy vùng mấu chuyển xương đùi được mơtả thành: phần phía trước, phía trong, phía sau, phía ngồi. Bảng phân loại này đượcxem là chi tiết hơn bảng phân loại AO. Tuy nhiên hiệu quả của bảng phân loại nàyso với phân loại AO đang được nghiên cứu thêm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<b>1.5. ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÙNG MẤU CHUYỂN1.5.1. Điều trị bảo tồn</b>

Hiếm khi gãy VMCX hai phần đơn giản, không di lệch, ở một người vậnđộng nhiều được điều trị bảo tồn bằng thuốc giảm đau và vận động nhẹ nhàng.Ngược lại, có một số chỉ định tương đối cho điều trị bảo tồn gãy VMCX , đó làbệnh nhân không thể đi lại được trước khi bị gãy xương, những bệnh nhân mắcbệnh tâm thần, bệnh nhân mắc bệnh lý nhiễm khuẩn đang tiến triển, và bệnh nhân bịtổn thương da đáng kể tại các vị trí dự định phẫu thuật. Bệnh nhân đang ở giai đoạncuối của các bệnh nan y, bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo chưa ổn định, bệnh

Nevins cho rằng nếu bệnh nhân khơng thể đi lại trước đó hoặc ít có cơ hội đi lại sauđiều trị, một phác đồ điều trị khơng phẫu thuật với chăm sóc điều dưỡng tại nhà sẽ

Có 2 quan điểm trong điều trị bảo tồn gãy VMCX : (1) cho bệnh nhân vậnđộng sớm mà không cần cố gắng phục hồi giải phẫu bình thường, (2) cố định xươnggãy bằng một lực kéo nhằm đạt được liền xương với sự phục hồi ổ gãy tương đối.Phương pháp điều trị đầu tiên thường được dành cho bệnh nhân khơng có hi vọng đilại, bệnh nhân được đặt ngồi, thay đổi tư thế trên giường mỗi ngày và chuyển sangngồi ghế ngay khi ổ gãy hết đau, đau được kiểm soát bằng thuốc giảm đau. Ở nhữngbệnh nhân có khả năng đi lại được, có thể kéo liên tục lồi củ chày hay lồi cầu đùibằng đinh Steinmann, tạ kéo nặng khoảng 15% trọng lượng cơ thể để duy trì lựckéo ổ gãy vùng mấu chuyển, chân gãy được đặt trong hệ thống treo cân bằng vớiháng dạng tối thiểu, lực kéo liên tục sẽ duy trì trục chi và ngăn ngừa biến dạng vẹotrong, ngắn chi và xoay ngoài. Kéo liên tục cần được duy trì trong 8 đến 12 tuần,khi đó có thể cho bệnh nhân chống chân chịu lực một phần trọng lượng cơ thể chođến khi liền xương hoàn toàn. Chụp X quang định kỳ để kiểm tra ổ gãy. Có thể sửdụng giường hơi hoặc đệm nước để ngăn ngừa sự tổn thương da dẫn đến hình thànhloét tư thế. Một chương trình vật lý trị liệu tích cực cho bệnh nhân nằm liệt giường

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

viện kéo dài, có thể xảy ra các biến chứng do nằm lâu như: huyết khối, viêm phổi vàloét tư thế. Do đó, điều trị phẫu thuật thường được ưa thích hơn ngay cả đối vớinhững bệnh nhân không thể vận động nhằm kiểm soát cơn đau và thực hiện chăm

<b>1.5.2. Phương pháp sử dụng cố định ngoài</b>

ối với cố định ngoài, hai đinh gần được xuyên vào đầu xương đùi và hai đinhxa xuyên vào thân xương đùi. Sau đó chúng được gắn với khung cố định bên ngoài.Khung được giữ trong khoảng 3 tháng. Ưu điểm của phương pháp điều trị này làphẫu thuật ít xâm lấn, có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc tê vùng. Ngồira nó cịn ít gây tổn thương thêm do phẫu thuật và giảm lượng máu mất. Nhượcđiểm là sự bất tiện của việc có một bộ cố định bên ngồi tại ổ gãy và nguy cơ nhiễmtrùng chân đinh. Kết quả của 3 nghiên cứu ngẫu nhiên trên 260 bệnh nhân cho thấyso với vít hơng trượt, cố định ngoài giúp giảm thời gian phẫu thuật và giảm mấtmáu. Khơng có sự khác biệt đáng kể trong sự xuất hiện của các biến chứng liền xươnggiữa các nhóm, ngoại trừ nhiễm trùng chân đinh ở một phần ba các trường hợp cố định

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Tóm lại, cố định ngồi liên mấu chuyển có rất ít đánh giá về hiệu quả của nó.ến nay, cố định ngồi liên mấu chuyển được chỉ định cho những trường hợp quágià yếu, không cịn khả năng đi lại và khơng cịn khả năng phẫu thuật. Tỉ lệ biếnchứng: nhiễm trùng chân đinh, thủng chỏm xương đùi, di lệch khép và cứng gối khácao.<sup>11,34</sup>

<b>1.5.3. Kết hợp xương bên trong</b>

Các phương pháp nắn chỉnh, cố định xương bên trong được chia thành hai nhóm:- Cố định ngồi ống tủy, gồm các phương tiện: DHS, DCS, nẹp vít khóa…

+ Nẹp vít động: là dạng phương tiện kết hợp xương xuất xứ từ năm 1933 doDanis đề xuất, là loại nẹp có khe trượt cho chi đỉnh cổ xương đùi. Qua nhiều cảitiến của Von Pohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954, Schumpelick 1955, Charnley và

dụng Anh ngữ gọi là Dynamic Hip Screw (DHS), cịn cụm từ “nẹp vít động” đượcdịch từ tiếng Pháp “Vis plaques dynamiques”. Nẹp vít động thường được sử dụngtrong các trường hợp gãy vững liên mấu chuyển xương đùi (31A1) với các ưu điểmnhư cỡ vít to, bắt sâu vào chỏm, đầu vít tù nên giảm chui sâu vào khớp háng. Ốngtrượt kiểu giảm xóc ở cổ nẹp làm cho diện gãy được nén chặt nên quan trọng choquá trình liền xương. Tuy nhiên với các nhóm gãy khơng vững (31A2, 31A3) loại

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

+ Nẹp vít khóa: sự phát triển về dụng cụ kết hợp xương gần đây đã cho ra loạinẹp khóa đầu trên xương đùi cho phép khóa các vít vào nẹp. Nó cung cấp sự cố địnhtĩnh mà khơng có bất kỳ sự di động nào xảy ra tại ổ gãy. Nhìn chung, nẹp khóa cóthể được sử dụng để điều trị nhiều loại gãy xương đối với bệnh nhân trẻ tuổi, bị gãyxương phức tạp và chất lượng xương cịn tốt. Tuy nhiên cho đến nay có ít báo cáovề việc sử dụng nẹp khóa như là phương pháp điều trị chính cho gãy VMCX . Một số

<i>1 15. F 3 Unionồ : T T Foundation, 2018”</i><small>2</small>

+ Lần đầu tiên vào những năm 1980, đinh nội tủy đầu trên xương đùi đượcgiới thiệu cho gãy xương vùng mấu chuyển là đinh Gamma. Kể từ đó, một số mẫuthiết kế khác của đinh nội tủy cũng được ra mắt, ngoài ra các đinh nội tủy dần đượccải tiến với độ dài và đường kính khác nhau, chốt xa có lựa chọn tĩnh hoặc động,một hoặc hai vít bắt vào khối cổ chỏm. Ban đầu các đinh nội tủy được đánh giá làmtăng nguy cơ phẫu thuật so với vít hơng trượt: gãy dưới đinh, gãy dụng cụ, tụt vít cốđịnh ổ gãy. Trong khi đó nhiều nghiên cứu khác gần đây báo cáo tỉ lệ này là tươngđương, khơng có sự khác biệt đáng kể cho kết quả tử vong, truyền máu, thời gianphẫu thuật, mức độ đau sau mổ, biến chứng lành vết thương và thời gian nằm

quả khác nhau, hầu hết các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh đinh nội tủy với vít hơng

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Tuy nhiên, một số nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ cho rằng đinh nội tủy xâm lấn tối

Kết quả

Lý do chogia tăng xu hướng điều trị bằng đinh nội tủy là giảm nguy cơ sụp ổ gãy sau mổ,giúp bệnh nhân lấy lại khả năng vận động tốt hơn. Tuy nhiên, việc thiết kế và pháttriển những đinh này từ nhiều cơng ty sản xuất khác nhau vì vậy rất khó để xác địnhnhững thay đổi đối với các thiết kế trước đó có ảnh hưởng gì đến sự xuất hiện củacác biến chứng liền xương. Do đó, việc tiếp tục đánh giá những đinh này là điều cần

inh PFNA thế hệ II là đinh nội tủy được đóng từ đỉnh mấu chuyển lớn, loạiđinh này có thiết kê chốt cổ dạng xoắn ốc. iểm vào của vít bắt từ bờ dưới mấuchuyển lớn xuyên qua đinh cố định toàn bộ thân xương vào khối cổ chỏm xươngđùi<small>55</small>

. ộ dài của đinh có nhiều cỡ, so với đinh PFNA thế hệ trước thì đường kínhđầu gần nhỏ hơn, góc nghiêng vùng đầu đinh ít hơn, đường kính chốt cổ nhỏ hơnđầu xa có chốt ngang chống xoay.

+ Năm 1970, Hans Ender sử dụng đinh nội tủy mềm dẻo, mỏng đặt từ đầu xaxương đùi để cố định gãy liên mấu chuyển xương đùi mà không mở ổ gãy. Tuynhiên kỹ thuật này không đưa ra được kết quả ổn định nên ngày nay loại đinh này

Về mặt lý thuyết, thiết kế của đinh PFNA thế hệ II cho nhiều ưu thế về sinh cơhọc trong KHX gãy VMCX :

- inh nội tủy chuyển tải lực hiệu quả hơn qua calcar xuống trục xương đùi (vìvị trí của đinh nằm ở giữa nhiều hơn so với cố định vỏ xương bên ngoài của nẹp ốctrượt), giúp BN có thể chống chân mang trọng lượng sớm.

- Phẫu thuật ít xâm lấn hạn chế tổn thương phần mềm do phẫu thuật, ít mấtmáu, tập vận động sớm.

- So với đinh PFNA thế hệ trước thì đinh PFNA thế hệ II có:+ ường kính đầu đinh được giảm cịn 16.5mm so với 17 mm

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

+ Góc nghiêng của đinh giảm còn 5<small>0</small> độ so với 6<sup>0</sup>+ ƣờng kính lƣỡi giảm cịn 10.3 mm

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

- inh và lòng tủy xương đùi sẽ đồng trục: đóng đinh vào nội tủy dễ dàng

<b>1.5.5. Thời điểm phẫu thuật</b>

Sự khẩn trương trong phẫu thuật kết hợp xương cho gãy vùng mấu chuyểnxương đùi còn đang được tranh luận. Trong một nghiên cứu hồi cứu, Kenzora vàcác đồng nghiệp ghi nhận tỷ lệ tử vong thời điểm 1 năm tăng lên ở những bệnhnhân được phẫu thuật kết hợp xương trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, tác giả đềnghị đánh giá y tế kỹ lưỡng và tối ưu hóa tình trạng của bệnh nhân trong 12 đến 24

Bên cạnh đó, một số báo cáo khác chorằng phẫu thuật nên tiến hành trong vịng 48 giờ trừ khi có chống chỉ định nghiêm

Moran và các đồng nghiệp đã tiến hành một nghiên cứu quan sát trên hơn2600 bệnh nhân ở Anh và khơng tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 30 ngày, 90ngày hoặc 1 năm ở những bệnh nhân được coi là “đủ ổn định để phẫu thuật” khinhập viện với sự chậm trễ trong phẫu thuật 1 ngày so với tối đa 4 ngày. Họ đã tìmthấy sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở 90 ngày và 1 năm với sự chậm trễ trong phẫu thuật

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

lớn hơn 4 ngày trong dân số bệnh nhân này. Hơn nữa, ở những bệnh nhân được coilà “không phù hợp để phẫu thuật” khi nhập viện, khơng có mối tương quan giữa sự

Dường như khơng có lợi ích gì khi mổ cấp cứu một bệnh nhân lớn tuổi gãyvùng mấu chuyển xương đùi mà không được đánh giá y tế đầy đủ, đặc biệt là vàoban đêm. Thay vào đó, nên dành thời gian để kiểm sốt tuần hồn và điều chỉnh sựmất cân bằng nước, điện giải. Sau đó, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật bởi ekipphẫu thuật viên và gây mê có sự chuẩn bị chu đáo. Trong khi chờ phẫu thuật, bệnhnhân được đặt trên giường nghỉ ngơi với các biện pháp phòng ngừa loét tư thế. Hainghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy khơng có sự khácbiệt về mức độ đau hoặc biến chứng giữa các bệnh nhân được điều trị có hoặc

<b>1.5.6. Lựa chọn dụng cụ phẫu thuật gãy xương vùng mấu chuyển</b>

Theo nhiều nghiên cứu đã được công bố trên tồn thế giới thì gãy xươngvùng mấu chuyển xương đùi có nhiều sự lựa chọn về dụng cụ kết hợp xương, tuynhiên đa số các tác giả đều thống nhất: với loại gãy vững 31A1, lựa chọn dụng cụkết hợp xương có thể là nẹp vít động hoặc đinh nội tủy, mức độ chứng cứ trungbình. Với loại gãy không vững 31A2, đinh nội tủy là lựa chọn ưu tiên, khơng đề cậpđến vai trị của các dụng cụ kết hợp xương khác, mức độ chứng cứ trung bình. Vớiloại gãy gãy ngược 31A3, mức độ chứng cứ mạnh ủng hộ lựa chọn đinh nội tủy đầu

Phẫu thuật thay khớp háng cho gãy vùng mấu chuyển, là một loại gãy ngoàikhớp đã được báo cáo trong một số nghiên cứu báo cáo loạt ca. Nhìn chung, các tácgiả lựa chọn thay khớp háng có xi măng chi dài cùng với vòng chỉ thép néo épđầu trên xương đùi. Ba nghiên cứu ngẫu nhiên trên 202 người đã so sánh phẫu thuật

khớp háng có liên quan đến việc làm tăng mất máu và cần truyền máu trong mổ chongười bệnh, trong khi đó kết quả phục hồi chức năng và tỷ lệ tử vong là tương tựnhau. Do cơ sở bằng chứng không đầy đủ từ các nghiên cứu, cho đến nay thay khớp

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

không thể được khuyến cáo là phương pháp điều trị gãy xương vùng mấu chuyển.ôi khi gãy liên mấu chuyển xảy ra ở bệnh nhân có viêm khớp háng trầm trọng,

Tóm lại, việc lựa chọn dụng cụ để điều trị gãy xương vùng mấu chuyển nênlà bằng chứng mạnh dựa trên các nghiên cứu lâm sàng chứ không phải bất kỳnghiên cứu lý thuyết hoặc cơ sinh học nào. Do đó, vấn đề chính trong việc lựa chọndụng cụ kết hợp xương là cố định nội tủy hay cố định ngồi lịng tủy. Bởi vì sự khácbiệt giữa các dụng cụ kết hợp xương hiện tại là nhỏ, cần có các nghiên cứu lớn và dài

<b>1.6. BIẾN CHỨNG CỦA GÃY VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI</b>

Biến chứng của gãy xương VMCX cũng như các loại gãy xương khác, gãyVMCX có thể xảy ra tất cả các biến chứng do gãy xương gây ra bao gồm nhữngbiến chứng sớm và muộn, đặc biệt 2 biến chứng sớm là sốc chấn thương và tắcmạch máu do mỡ. Tuy nhiên, đa số gãy VMCX thường gặp ở người già với cơchế chấn thương đơn giản, gãy xương năng lượng thấp nên các biến chứng sớm ítđược đề cập đến trong các y văn viết về gãy xương vùng này. Hầu hết các biếnchứng của gãy xương VMCX được mô tả là những biến chứng xảy ra trong quátrình điều trị gãy xương và liền xương.

<b>1.6.1. Những biến chứng trong q trình phẫu thuật1.6.1.1. Cịn di lệch ổ gãy</b>

Hầu hết các trường hợp gãy vùng mấu chuyển xương đùi được nắn chỉnhkhơng q khó khăn, ngoại trừ một số hình thái gãy có cựa dài ở bờ trong đoạn gãy

Những di lệch không được nắn chỉnhhoàn toàn thường xảy ra là di lệch chồng ngắn, di lệch gập góc, di lệch xoay ngoài.Tỷ lệ những biến chứng này được ghi nhận từ 1,3% đến 2,5%, và nếu biến chứngnày xảy ra kéo theo nhiều biến chứng khác từ việc sai vị trí của vít đầu đến các thất

</div>