kết quả điều trị thắt thun tĩnh mạch các trường hợp xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản tại bệnh viện nhi đồng 2

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.89 MB, 110 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---NGUYỄN THỊ THU THỦY

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THẮT THUN TĨNH MẠCHCÁC TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢNTẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---NGUYỄN THỊ THU THỦY

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THẮT THUN TĨNH MẠCHCÁC TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢNTẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

CHUYÊN NGÀNH: NHI- TIÊU HÓAMÃ SỐ: CK 62 72 16 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS.TS.BS NGUYỄN ANH TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kết quảnghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣatừng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu Thủy

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN ... i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ... v

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC TỪ CHUYÊN MÔN ANH-VIỆT ... v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ... vi

DANH MỤC CÁC BẢNG... vii

DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ - BIỂU ĐỒ- HÌNH ... ix

MỞ ĐẦU ... 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU... 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

1.1. TĂNG ÁP CỬA Ở TRẺ EM ... 4

1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN DÃN TĨNH MACH THỰC QUẢN121.3. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MACH THỰCQUẢN ... 18

1.4. NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓADO VỠ DÃN TĨNH MACH THỰC QUẢN ... 27

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA THẮT THUN TĨNH MACHTRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MACHTHỰC QUẢN Ở TRẺ EM ... 29

1.6. THỰC HIỆN THẮT THUN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆNNHI ĐỒNG 2 ...30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...32

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ... 32

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 32

2.3. CÁC TIÊU CHUẨN XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN ... 33

2.4. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ... 34

2.5. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ ... 37

2.6. THU THẬP SỐ LIỆU ... 44

2.7. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ... 44

2.8. KIỂM SỐT SỰ SAI LỆCH ... 45

2.9. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU: ... 45

2.10. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ...45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...47

3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ... 48

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ... 49

3.3. NGUYÊN NHÂN TĂNG ÁP CỬA ... 53

3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ OCTREOTIDES ... 54

3.5. KẾT QUẢ NỘI SOI THẮT THUN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ... 56

3.6. KẾT QUẢ SAU THỜI GIAN THEO DÕI 6 THÁNG ... 65

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...67

4.1. NGUYÊN NHÂN TAC ... 67

4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ... 68

4.3. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CLS ... 72

4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ OCTREOTIDE ... 76

4.5. KẾT QUẢ THẮT THUN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ...77

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

4.6. KẾT QUẢ THẮT THUN SAU THỜI GIAN THEO DÕI 6 THÁNG .814.7. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...83KẾT LUẬN...84KIẾN NGHỊ...85TÀI LIỆU THAM KHẢO.

PHỤ LỤC 1. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU.

PHỤ LỤC 2. MẪU TƯỜNG TRÌNH NỘI SOI.

PHỤ LỤC 3. ĐƯỜNG KÍNH THỰC QUẢN THEO CÂN NẶNG.PHỤ LỤC 4. CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANHBẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC TỪ CHUYÊN MÔN ANH-VIỆT

Balloon-occluded retrogradetransvenous obliterationComputerized tomographyEndoscopic sclerotherapyEndoscopic variceal ligationGrowth hormone

Gastroesophageal varicesIsolated gastric varices

International normalized ratioPortal pressure gradientTransjugular intrahepaticportosystemic shuntsMeso-Rex bypass

Nút tĩnh mạch ngược dịng bằngbóng

Chụp cắt lớp vi tính

Liệu pháp nội soi chích xơNội soi thắt thun tĩnh mạchHormone tăng trưởng

Các búi dãn tĩnh mạch tâm vịDãn tĩnh mạch phình vị đơn độcChỉ số bình thường hóa quốc tếChênh áp cửa

Cầu nối cửa - chủ trong gan quatĩnh mạch cảnh

Cầu nối tĩnh mạch mạc treo - tĩnhmạch rốn

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆTTừ viết tắt

Cận lâm sàngHuyết ápHội chứngLâm sàngNội soiPhẫu thuậtSiêu âmTăng áp cửaTrung bình

Tuần hồn bàng hệTĩnh mạch

Tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch thực quản

Vỡ dãn tĩnh mạch thực quảnXuất huyết tiêu hóa

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC CÁC BẢNG

STT Tên bảng Trang

Bảng 1-1.Nguyên nhân tăng áp cửa ở trẻ em ... 7

Bảng 1-2. Mối tương quan của đo độ đàn hồi gan thoáng qua và chênh áptĩnh mạch gan ... 15

Bảng 1-3. Tóm tắt đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng ... 17

Bảng 1-4. Các biến chứng chích xơ và thắt thun tĩnh mạch thực quản ... 28

Bảng 2-1. Biến số thu thập ... 34

Bảng 2-2. Phân độ xuất huyết tiêu hóa trên ... 38

Bảng 2-3.Tiêu chuẩn mạch nhanh, chậm ... 38

Bảng 2-4. Tiêu chuẩn tụt huyết áp ... 39

Bảng 2-5. Thang điểm Chid Pugh ... 40

Bảng 2-6. Tiên lượng xơ gan theo Child-Pugh ... 40

Bảng 2-7. Đường kính tĩnh mạch cửa trung bình (mm) theo tuổi và giới .... 41

Bảng 3-1. Phân nhóm tuổi theo nguyên nhân ... 48

Bảng 3-2.Các đặc điểm tiền căn ... 48

Bảng 3-3. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ... 49

Bảng 3-4. Mức độ xuất huyết tiêu hóa theo nguyên nhân ... 51

Bảng 3-5.Phân độ xơ gan theo Child-Pugh và sinh thiết gan ... 51

Bảng 3-6. Đặc điểm siêu âm và CT ... 52

Bảng 3-7. Đặc điểm sử dụng Octreotides ... 54Bảng 3-8Mối liên quan giữa phân độ xuất huyết tiêu hóa và liều octreotide.55

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3-9. Thời điểm nội soi... 56

Bảng 3-10. Tương quan giữa thời điểm nội soi và liều octreotide ... 57

Bảng 3-11. Phân độ xuất huyết tiêu hóa và thời điểm nội soi ... 58

Bảng 3-12. Tần suất thắt thun theo nguyên nhân ... 60

Bảng 3-13. Đặc điểm nội soi ... 61

Bảng 3-14. Phân bố mức độ xuất huyết tiêu hóa theo mức độ dãn tĩnh mạchthực quản ... 62

Bảng 3-15. Đặc điểm nhóm thắt thun nhiều đợt ... 63

Bảng 3-16. Kết quả thắt thun tĩnh mạch thực quản ... 64

Bảng 3-17. Đánh giá chung kết quả thắt thun ... 66

Bảng 4-1. So sánh nhóm nguyên nhân tăng áp cửa giữa các nghiên cứu ... 67

Bảng 4-2. So sánh đặc điểm tuổi và cân nặng ... 68

Bảng 4-3. Lựa chọn ống nội soi dạ dày tá tràngf theo tuổi và cân nặng ... 69

Bảng 4-4. So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ... 72

Bảng 4-5 So sánh mức độ xuất huyết tiêu hóa ... 73

Bảng 4-6. Phân độ xơ gan theo Child-Pugh và sinh thiết gan ... 74

Bảng 4-7. Kết quả siêu âm và CT ... 75

Bảng 4-8.So sánh kết quả điều trị octreotide ... 76

Bảng 4-9. So sánh các thời điểm nội soi ... 77

Bảng 4-10. So sánh đặc điểm nội soi ... 79

Bảng 4-11. So sánh kết quả thắt thun ... 81

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ - BIỂU ĐỒ- HÌNH

STT Tên lưu đồ- biểu đồ Trang

Lưu đồ 1-1. Xử trí XHTH do vỡ dãn TMTQ ... 26

Lưu đồ 2-1. Các bước thực hiện nghiên cứu ... 46

Lưu đồ 3-1. Tóm lượt kết quả ... 47

Biểu đồ 3-2. Các nguyên nhân tăng áp cửa ... 53

Biểu đồ 3-3. Tần suất thắt thun ... 59

Biểu đồ 3-4. Thời điểm XHTH tái phát ... 65

STT Tên hình TrangHình 1-1. Giải phẫu học hệ cửa ... 5

Hình 1-2. Phân độ dãn tĩnh mạch thực quản theo Hội nội soi Nhật Bản. ... 13

Hình 1-3. Tổn thương dạ dày trong tăng áp cửa ... 13

Hình 1-4. Tuần hồn cửa chủ sau TIPS ... 24

Hình 1-5. Tuần hồn hệ cửa sau phẫu thuật tạo cầu nối tĩnh mạch mạc treotràng – TM rốn. ... 25

Hình 1-7. Đặt vịng thắt và tĩnh mạch thực quản sau thắt thun ... 31

Hình 4-1 Ồng nội soi trước và sau khi lắp đặt vòng thắt thun ... 70

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

MỞ ĐẦU

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản là một biến chứngnặng, thường gặp của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (hay còn gọi là tăng ápcửa).

Tần suất xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản(TMTQ) khoảng 50% ở nhóm trẻ tăng áp cửa (TAC) do xơ gan, 90% ởnhóm TAC do hẹp tĩnh mạch cửa (TMC). Tỉ lệ tử vong do XHTH chiếm 1-3% ở bệnh nhân TAC ngoài gan và 20-30% ở nhóm bệnh nhân xơ gan1.Xuất huyết cũng có thể xảy ra ở những nơi khác TMTQ như: tĩnh mạchphình vị, tĩnh mạch tá tràng hay đại trực tràng nhưng ít gặp hơn 1-4.

Điều trị XHTH do vỡ dãn TMTQ bao gồm điều trị giai đoạn xuất huyếtcấp tính và điều trị dự phòng XHTH. Giai đọan xuất huyết cấp tính, xử tríbao gồm 03 hoạt động chính: dùng thuốc co mạch, kháng sinh và nội soicầm máu2,5-9.

Điều trị dự phịng XHTH là mục tiêu chính, bao gồm: dự phòng XHTHtiên phát và dự phòng XHTH tái phát10. Ở người lớn mắc xơ gan, phươngpháp được khuyến cáo là kết hợp thuốc ức chế beta khơng chọn lọc (ví dụPropranolol), thắt thun được xem xét tùy mức độ dãn TMTQ11-16. Tuy nhiên,phác đồ phòng ngừa XHTH tiên phát ở trẻ em còn chưa thống nhất do thiếudữ liệu nghiên cứu3,7,17-21.

Năm 2013, tác giả Ki Soo Kang và cộng sự đã công bố “Long-termoutcomes of endoscopic variceal ligation to prevent rebleeding in childrenwith esophageal varices” nghiên cứu kết quả lâu dài của nội soi thắt thuntrong dự phòng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản nhưngvới cỡ mẫu nhỏ và tác giả không đề cập vấn đề nội soi cấp cứu3.

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Năm 2021, tác giả Way Seah Lee, Zhi Liang Song và cộng sự đã báocáo nghiên cứu “Role of primary prophylaxis in preventing variceal bleedingin children with gastroesophageal varice” nói về vai trị của nội soi trong dựphịng xuất huyết tiêu hóa. Kết quả cho thấy nội soi can thiệp làm giảm tỉ lệXHTH tái phát22. Tuy nhiên, tác giả gộp chung cả thắt thun TMTQ và chíchxơ TMTQ nên khơng nêu rõ vai trò của thắt thun TMTQ.

Năm 2022 Voytek Slowik và cộng sự báo cáo “Use and safety ofprophylactic endoscopy from a single center serving urban and rural childrenwith portal hypertension” nói về hiệu quả và an tồn của nội soi dự phòng ởtrẻ tăng áp cửa, thực hiện tại Bệnh viện Children’s Mercy trên 87 trẻ nội soidự phòng XHTH tiên phát và 52 trẻ nội soi dự phòng XHTH tái phát. Tuynhiên tác giả cũng gộp chung cả hai phương pháp thắt thun và chích xơTMTQ.

Từ năm 2011, khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2 đã thực hiện thắtthun TMTQ dự phòng xuất huyết tái phát trên bệnh nhân TAC. Năm 2016,lần đầu tiên tại Việt Nam, Nguyễn Thị Thu Thủy và cs đã báo cáo “Hiệu quảcủa nội soi thắt thun trong dự phòng tái phát xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạchthực quản ở trẻ em” bước đầu cho thấy thắt thun TMTQ an toàn đối với trẻem, giảm tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa tái phát23. Tuy nhiên, đây là kết quảnghiên cứu bước đầu với cỡ mẫu nhỏ và thời gian nghiên cứu ngắn, chưa trảlời được các câu hỏi: Trẻ cần bao nhiêu đợt thắt thun để làm xẹp hoàn toàncác cột TM? Khoảng cách giữa hai đợt thắt là bao lâu? Kết quả của thắt thunTMTQ sau thời gian theo dõi 6 tháng là như thế nào?

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Trên những bệnh nhân TAC có XHTH được thắt thun TMTQ tại bệnhviện Nhi Đồng 2, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

1. Xác định các đặc điểm chung, lâm sàng, một số cận lâm sàng, đặcđiểm điều trị octreotide tại thời điểm thắt thun TMTQ.

2. Xác định tỉ lệ về đặc điểm nội soi về phân độ dãn TMTQ, nguy cơxuất huyết, các tổn thương đi kèm tại thời điểm thắt thun TMTQ.3. Đánh giá kết quả thắt thun tĩnh mạch: tỉ lệ kiểm soát XHTH, tần

suất thắt thun, tỉ lệ các biến chứng, tỉ lệ bệnh nhân được điều trịngoại khoa trong thời gian theo dõi 6 tháng sau thắt thun TMTQ.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. TĂNG ÁP CỬA Ở TRẺ EM

1.1.1. Định nghĩa

TAC là tình trạng áp lực TMC tăng trên 12 mmHg hoặc chênh áp chủ dưới (Portal pressure gradient-PPG) trên 5 mmHg10.

cửa-Bình thường áp lực TMC ở khoảng 7-10 mmHg (10-15 cmH2O), áplực này giảm dần khi đi vào trong xoang (P=10 cmH2O) và sau xoang (P=5cmH2O). Chênh áp cửa là áp lực mà TMC tưới máu cho gan, bình thường 3-5 mmHg. Khi chênh áp cửa chủ tăng từ 6-10 mmHg được gọi là TAC dướilâm sàng, trên 10 mmHg có dãn TMTQ, trên 12 mmHg sẽ gây nguy cơ xuấthuyết do VDTMTQ10,24.

1.1.2. Giải phẫu bệnh

TMC được tạo nên bởi hợp lưu TM mạc treo tràng trên và thân TMlách -mạc treo tràng dưới ở phía sau cổ tụy chạy hướng về gan. Tại rốn ganTMC chia thành 2 nhánh trái và phải đi vào gan trái và gan phải, sau đó từngnhánh lại chia thành nhiều nhánh nhỏ mà tận cùng là những tiểu TM ởkhoảng cửa gian tiểu thùy.

95% lượng máu của các tạng trong ổ bụng theo TMC về gan để chuyểnhóa trước khi trở về tim. Lượng máu tới gan gồm 1/3 từ động mạch ganchứa hơn ½ lượng oxy cung cấp cho gan và 2/3 từ TMC chứa các chất dinhdưỡng hấp thu từ ruột, cùng đổ chung vào một hệ thống mao mạch trong gangọi là xoang. Máu từ xoang sau khi được biến dưỡng sẽ theo TM trung tâmtiểu thùy để đến TM trên gan và sau đó đổ vào TM chủ dưới. Thành của hệcửa mỏng nên đường kính có thể dãn ra gấp 2-3 lần và do hệ cửa khơng cóvan nên khi áp lực ở TMC tăng sẽ kéo theo áp lực các nhánh cũng tăng.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Khi hệ cửa sung huyết, kháng lực trên dòng máu TMC cũng tăng, làmchuyển hướng dòng máu từ hệ cửa vào hệ chủ không qua gan mà đi theo cácnhánh bàng hệ, vì vậy tạo nên các búi TM dãn.

Một vài chỗ nối quan trọng giữa hệ cửa và hệ chủ như TM vành vị vàTM vị ngắn (hệ cửa) nối với TM đơn ở 1/3 dưới thực quản và TM tâm vị (hệchủ), TM trực tràng trên (hệ cửa) nối với TM trực tràng giữa và dưới (hệchủ), TM mạc treo tràng trên và TM mạc treo tràng dưới (hệ cửa) nối vớinhững nhánh TM của lá thành phúc mạc (hệ chủ), TM rốn (hệ cửa) nối vớiTM thượng vị và vú trong (hệ chủ). Do đó, việc hình thành các TM dãn xảyra chủ yếu ở thực quản, dạ dày, sau màng bụng, trực tràng, quanh rốn tạothành các TM hình đầu sứa (caput medusae), đơi khi có thể nghe âm thổi vàsờ thấy rung miu quanh rốn (hội chứng Cruveilhier-Baumgarten). Trong sốnhững TM dãn thì biến chứng xuất huyết thường gặp nhất ở thực quản và dạdày1.

Hình 1-1. Giải phẫu học hệ cửa

“Nguồn: Pediatric-gastrointestinal and Liver desease”10

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

1.1.3. Sinh lý bệnh học

Theo định luật Ohm, độ chênh áp giữa TMC và TM chủ dưới (PPG)chịu ảnh hưởng của lưu lượng dòng máu và kháng lực mạch máu trong tồnbộ hệ thống

TMC (∆P=QxR). Do đó Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể do tăng lưulượng hoặc tăng kháng lực hoặc phối hợp cả hai.

Cơ chế tăng lưu lượng thường gặp trong các trường hợp lách to- cườnglách, dị động – tĩnh mạch có liên quan đến hệ cửa. Tăng kháng lực thườnggặp trong các bệnh gan mãn tính như xơ gan, thay đổi cấu trúc mơ học củagan, hoặc bất kỳ nguyên nhân nào gây cản trở dòng máu đến hệ cửa nhưhuyết khối TMC, huyết khối TM chủ dưới…Gần đây một số nghiên cứu vềcơ chế sinh lý bệnh của TAC ghi nhận có sự tham gia rất phức tạp của cácyếu tố:

 Tăng yếu tố co mạch của giường mao mạch gan: endothelin,norepinephrine, angiotensin II, vasopressin và các leukotrien.

 Giảm các yếu tố dãn mạch: nitrit oxit (NO) và carbon monoxit (CO)

 Dãn mạch máu tạng gây tăng thêm lưu lượng máu đến TMC.

 TAC giai đoạn tiến triển có sự dãn các tiểu động mạch đến các tạng cóTM dẫn lưu về TMC. Tham gia chi phối sự dãn các tiểu động mạch nàybao gồm yếu tố thần kinh, thể dịch và cơ chế tại chỗ như glucagon, cácacid mật, NO, prostaglandin, CO

Dù do cơ chế nào đi nữa, khi vịng tuần hồn TMC bị rối loạn sẽ dẫnđến việc hình thành các THBH nhằm khơi phục dòng máu từ TMC về TMchủ. Các nhánh bàng hệ này được gọi là thông nối cửa chủ hay shunt cửachủ.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

1.1.4. Nguyên nhân

TAC có thể do bất kỳ nguyên nhân nào ảnh hưởng đến dòng máu tronghệ cửa. Nguyên nhân TAC thường gặp ở trẻ em và người lớn khác nhau. Ởngười lớn, TAC đa phần là do xơ gan với 2 nguyên nhân chủ yếu là viêmgan siêu vi C và do rượu. Ở trẻ em, TAC có nguyên nhân phổ biến là teođường mật và huyết khối TMC, 50% trường hợp TAC xơ gan xơ gan khôngrõ nguyên nhân. Nhìn chung, TAC người lớn chủ yếu là tại gan với chứcnăng gan rối loạn, ngược lại, ở trẻ em có thể là TAC trước gan với chứcnăng gan bình thường, do đó TAC ở trẻ em có dự hậu tốt hơn.

Căn cứ vào vị trí giải phẫu, có thể phân loại TAC theo các nguyênnhân: trước gan, tại gan, sau gan10,25

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Tại gan Tại tế bào gan

Viêm gan (tự miễn, B, C)Thiếu Alpha 1 antitrypsinWilson

GlycogenViêm xơ

Bệnh gan nhiễm mỡ

Ngộ độc: Methotrexate, 6-Mercaptopurin, valproate,Phenyltoin, Vitamin A, Arsenic, Đồng, Vinyl Chloride,Alcohol

Hc Rendu-Osler-Weber syndromeBệnh Gaucher

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa xơ gan xơ gan không rõnguyên nhân

Sau gan HC Budd- ChiariSuy tim sung huyết.

Viêm màng ngoài tim co thắt

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

1.1.5. Triệu chứng

1.1.5.1. Xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn TMTQ biểu hiện bằng ói máu hoặc tiêuphân đen, hoặc thiếu máu mạn với máu ẩn trong phân (+), có thể là biểuhiện đầu tiên của TAC10.

 Dãn TMTQ xảy ra khi chênh áp cửa- chủ > 10 mmHg, nguy cơxuất huyết nếu chênh áp cửa- chủ > 12 mmHg.

 Các yếu tố thúc đẩy XHTH do vỡ dãn TMTQ trên bệnh nhân Tăngáp lực tĩnh mạch cửa: tăng áp lực ổ bụng, tăng cung lượng tim,dùng các thuốc kháng viêm Non-steroides, bệnh trào ngược dạ dàythực quản7.

Tuổi xuất hiện triệu chứng XHTH liên quan bệnh nguyên22. Ở nhómteo đường mật phẫu thuật Kasai, tuổi trung bình khi XHTH là 3 tuổi, trongkhi đó, nhóm viêm xơ đường mật, XHTH trễ hơn, khoảng 11-12 tuổi.

1.1.5.2. Lách to

Lách to là triệu chứng thường gặp, đôi khi là triệu chứng đầu tiên đượcphát hiện trên bệnh nhân TAC. Đầu tiên, lách to là do hậu quả ứ trệ làmsung huyết, tiếp theo là tăng sản mơ và xơ hóa. Sự gia tăng kích thước láchđược theo sau bởi sự gia tăng lưu lượng máu lách, tham gia vào quá trìnhlàm tăng nặng tình trạng TAC.

Mặc dù lách to rất gợi ý tình trạng TAC trên bệnh nhân xơ gan, tuyvậy, rất nhiều trẻ có bệnh gan và lách to đơn độc được chẩn đoán muộn.Trong thực hành lâm sàng, cường lách hay bị chẩn đoán là bệnh lý huyếthọc, có khi được làm tủy đồ hay sinh thiết tủy mà không hướng tới bệnh

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

TAC. Hoặc đôi khi, lách to đơn độc được chẩn đoán tăng đơn nhân nhiễmtrùng, cho đến khi bệnh nhân có XHTH.

Lách to kết hợp giảm tiểu cầu là yếu tố tiên đốn có dãn tĩnh mạch thựcquản trên bệnh nhân TAC24,27.

1.1.5.3. Báng bụng

Báng bụng gặp trên khoảng 7-21% bệnh nhân TAC, khi chênh áp cửachủ > 12mmHg10, là sự tích tụ dịch trong khoang phúc mạc và thường thấy ởnhững bệnh nhân TAC do bệnh xơ gan. Báng bụng xuất hiện khi áp suấtthủy tĩnh vượt quá áp suất thẩm thấu trong mao mạch gan và mạch mạc treo,và việc vận chuyển dịch từ mạch máu đến hệ bạch huyết vượt quá khả năngdẫn lưu của hệ bạch huyết.

Báng bụng có thể gặp trong các bệnh lý khác nhau, do đó, cần phân tíchdịch báng để có thể biết được nguyên nhân và các biến chứng. Tính độchênh nồng độ Albumin trong máu và trong dịch báng (SAAG) có thể phânbiệt được báng bụng do TAC hay nguyên nhân khác. Do albumin có trọnglượng phân tử lớn, không di chuyển qua màng một cách dễ dàng. Trong điềukiện bình thường, SAAG ≤ 1 d/dl áp lực keo= áp lực thủy tĩnh. Trong TAC,tăng áp lực thủy tĩnh tăng nên đầy dịch ra khỏi lòng mạch vào trong khoangphúc mạc, kết quả là tăng độ chênh albumnin. Như vậy, độ chênh albumintăng trong các trường hợp báng do tăng áp lực thủy tĩnh.

 SAAG ≥: 1,1g/dl: báng bụng do TAC.

 SAAG≤ 1,1g/dl: báng bụng do nguyên nhân khác.

Tràn dịch dưỡng trấp hiếm gặp trong TAC, đôi khi xảy ra trên bệnhnhân huyết khối TMC hoặc bất thường mạch máu bẩm sinh. Điều trị bao

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

gồm chế độ ăn hạn chế chất béo tự do, dùng chất béo chuỗi trung bình, kếthợp với thuốc somatostatin.

1.1.5.4. Biến chứng trên hô hấp

Xơ gan -TAC dẫn đến những thay đổi về tuần hoàn, với lưu lượng máutăng lên và mất cân bằng giữa yếu tố dãn mạch-co mạch. Những thay đổinày có thể ảnh hưởng đến phổi và là nguyên nhân gây ra các rối loạn tuầnhoàn phổi, bao gồm trong đó hội chứng gan phổi và cao áp phổi.

Hội chứng gan phổi được định nghĩa là tình trạng thiếu oxy máu do dãnmạch máu phổi trong bệnh gan có hoặc khơng có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.Tần suất khoảng 10-30% ở nhóm bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối28,29.

Tăng áp cửa-phổi (PoPH) được định nghĩa là tăng áp động mạch phổi(PAH) liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và là một tập hợp con củatăng áp phổi nhóm 130

1.1.5.6. Bệnh não gan

Bệnh não gan là rối loạn chức năng não có thể biều hiện bất thường vềthần kinh/tâm thần, thay đổi từ dưới lâm sàng đến hôn mê32.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Bệnh não gan không chỉ xảy ra trên bệnh nhân xơ gan, mà cả trên bệnhnhân có shunt cửa và mạch máu hệ thống.

Bệnh não gan dưới lâm sàng có thể phát hiện bằng bài kiểm tra tâm lývà EEG, xảy ra trên 1/3 bệnh nhân TAC ngồi gan có chức năng gan bìnhthường. Tăng amoniac máu đóng vai trị quan trọng trong cơ chế bệnh sinh.

1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN DÃN TMTQ1.2.1. Nội soi tiêu hóa

1.2.1.1. Dãn TMTQ

Nội soi thực quản-dạ dày tá tràng là phương tiện tốt nhất để sàng lọcdãn TMTQ và nên được thực hiện khi nghi ngờ TAC. Nội soi giúp pháthiện, phân độ TM dãn và đánh giá các nguy cơ xuất huyết như độ căngthành mạch, dấu đỏ. Có nhiều cách phân độ dãn TMTQ, cách được áp dụngrộng rãi hiện nay là phân loại theo Hiệp hội Nội soi Nhật Bản.

 Phân độ theo Hội nội soi Nhật Bản:

F1: búi TM dãn nhỏ, thẳng, xẹp khi bơm hơi.

F2: búi TM dãn trung bình, ngoằn ngo, chiếm dưới 1/3 lịng thựcquản.

F3: búi TM dãn lớn, khơng có khoảng cách giữa niêm mạc bìnhthường, chiếm trên 1/3 lịng thực quản

 Phân độ dãn TMTQ theo Baveno-VI (Hiệp hội Quốc tế nghiên cứuvề TAC)

Dãn TM thực quản nhỏ: đường kính búi TM < 5 mm

Dãn TMTQ trung bình: 5mm< đường kính búi TM< 10 mmDãn TMTQ lớn: đường kính búi TM> 10 mm.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Hình 1-2. Phân độ dãn TMTQ theo Hội nội soi Nhật Bản.

“Nguồn: Atlas of gastrointestinal endoscopy”33

1.2.1.2. Các tổn thương dạ dày trong TAC:

 Dãn TM dạ dày: dãn tĩnh mạch phình vị, tâm vị, dãn tĩnh mạch dạdày đơn độc (GOV1, GOV2, IGV1, IGV2).

 Bệnh dạ dày do TAC: hình ảnh niêm mạc dạ dày có dạng như látđá (khảm) khi quan sát đại thể, có thể kèm theo dãn mao mạchhang vị.

Hình 1-3. Tổn thương dạ dày trong TAC

“Nguồn: Atlas of gastrointestinal endoscopy”33

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

1.2.2. Các xét nghiệm không xấm lấn

Hiện nay có xu hướng sử dụng một số test khơng xâm lấn để chẩn đốndãn TMTQ như CT scan, MRI, siêu âm đo độ đàn hồi (transientelastography), đo độ đàn hồi lách; tỉ số tiểu cầu/ kích thước lách, viên nangnội soi (capsule endoscopy). Tuy nhiên để chứng minh hiệu quả của nhữngtest này thì cần thêm nhiều nghiên cứu hơn nữa34.

1.2.2.1. Chụp CT có cản quang tĩnh mạch và chụp mạch máu, chụpcộng hưởng từ

Tất cả bệnh nhân XHTH do dãn vỡ TMTQ nên chụp cắt lớp vi tính ổbụng hoặc chụp cộng hưởng từ ổ bụng để loại trừ huyết khối tĩnh mạchbụng, ung thư biểu mô tế bào gan và để lập bản đồ hệ thống hệ thống tĩnhmạch cửa để định hướng điều trị tiếp theo (khuyến cáo mới, mức độ khuyếncáo1D)35.

Chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ cung cấp thông tin về tổn thương gankhu trú, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, có tuần hồn bàng hệ và shuntđộng tĩnh mạch.

CT có độ nhạy 85% trong việc phát hiện dãn TM thực quản so với nộisoi, nhưng có lợi thế trong việc chứng minh tuần hoàn bàng hệ lách thận, dạdày thận, quanh tụy, quanh túi mật, sau phúc mạc và mạc nối, cũng như cácshunt hệ cửa30.

1.2.2.2. Do độ đàn hồi gan

Vai trị dự đốn có dãn TMTQ

Yếu tố chính quyết định độ đàn hồi của mô gan là sự hiện diện của xơhóa do lắng đọng collagen, phản ánh thành phần cơ học chính (tĩnh) của sứcđề kháng của gan36,37

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Trong bệnh gan liên quan đến rượu và bệnh gan nhiễm mỡ không dorượu, viêm gan siêu vi, HIV-viêm gan C, viêm đường mật nguyên phát vàviêm đường mật xơ hóa nguyên phát, tiêu chí Baveno VII (LSM<20 kPa vàsố lượng tiểu cầu>150x109/L)35 nên được sử dụng để loại trừ dãn tĩnh mạchcó nguy cơ cao.

Bảng 1-2. Mối tương quan của đo độ đàn hồi gan thống qua vàchênh áp TM gan36,38

Có nhiều phương pháp đo độ đàn của lách: đo độ đàn hồi dựa trên siêuâm, đo độ đàn hồi sóng biến dạng điểm, đo độ đàn hồi thoáng qua, độ đàndựa trên cộng hưởng từ. Tùy phương pháp các tác giả đề nghị giá trị có ýnghĩa tương quan với tình trạng TAC.

Độ đàn của lách> 56 kPa được báo cáo là có liên quan đến triệu chứnglâm sàng TAC, có tương quan tốt với chênh áp tĩnh mạch gan bất kể nguyênnhân gì.

1.2.2.4. Nội soi viên nang

Nội soi viên nang cho thấy thay đổi những hình ảnh của ruột non trongĐộ đàn hồi gan thống qua Độ chênh áp TM gan Ý nghĩa lâm sàng

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

bệnh TAC bao gồm: thường gặp nhất là dãn tĩnh mạch ở ruột non tiếptheo là các dấu đỏ, sao mạch và phù nhung mao. Dãn mao mạch và polyp

ruột non là những phát hiện ít gặp.39

Hiện chưa có nghiên cứu nội soi viên nang ở trẻ em TAC. Hội Tiêuhóa- Gan mật Nhi Châu Âu và Bắc Mỹ không khuyến cáo làm nội soi viênnang thường quy trong XHTH ở trẻ em40

(Khuyến cáo mức độ 2B).

1.2.2.5. Sinh thiết gan

Sinh thiết gan là cần thiết để làm rõ nguyên nhân TAC. Tuy nhiên, sinhthiết gan hiếm khi được thực hiện trên bệnh nhân xơ gan và TAC không rõnguyên nhân, bởi vì bệnh nhân thường bị cường lách và giảm tiểu cầu, và rấtnguy hiểm khi thực hiện sinh thiết do nguy cơ xuất huyết cao.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Bảng 1-3. Tóm tắt đánh giá lâm sàng và CLS

đợt xuất huyết tiêu hóa

Khám lâm sàng Gan lách to, tuần hoàn bàng hệ, saomạch, báng bụng, phù

Tiểu cầu đếmXN chức năng gan

Đánh giá cường láchĐánh giá chức năng gan

Siêu âm doppler gan và mạch máu Đánh giá nhu mơ gan, đường kínhtĩnh mạch cửa và hướng dòng máutĩnh mạch, đường kính tĩnh mạch ganthơng, bất thường giải phẫu tĩnhmạch, động mạch gan (thông và bấtthường), shunts hệ thống cửa, cổtrướng, lách to, bất thường ở thậnNội soi TQDDTT Xác định dãn TMTQ, bệnh dạ dày

TACChụp cắt lớp bụng

MRI bụng

Đánh giá mô gan, đường mật, giảiphẫu mạch máu,đường kính các mạchmáu, tái lập TM rốn, các dấu hiệuTAC, lập bản đồ hệ cửa.

Đo độ đàn hồi gan lách Đánh giá gián tiếp thông qua tươngquan TAC

Đo áp lực tĩnh mạch cửa Đánh giá mức độ tăng áp tĩnh mạchcửa. Chẩn đoán nguyên nhân trướcgan, trong gan, sau gan

Sinh thiết gan Đánh giá tình trạng xơ/xơ gan, viêm,mơ bệnh học

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

1.3. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TMTQ

1.3.1. Điều trị giai đoạn xuất huyết cấp tính1.3.1.1. Hồi sức XHTH

Đảm bảo hơ hấp, cung cấp oxy tùy mức độ xuất huyết. nên đặt nội khíquản nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức, hoặc XHTH mức độ nặng. Rút ốngnội khí quản càng sớm càng tốt ( Khuyến cáo mức độ 1D)

Tuần hoàn: lập 2 đường truyền (22G hay lớn hơn).

Truyền máu và dịch truyền: tùy theo tình trạng huyết động.

• Mục tiêu của truyền máu nhằm bảo tồn sự tưới máu ở mô. Lượng máutruyền ban đầu nhằm khơi phục và duy trì ổn định huyết động.

• Truyền hồng cầu lắng cần phải cẩn trọng, dè dặt và duy trì huyết sắctố ở mức 7 - 8g/dl (1A). Mặc dù vậy, truyền máu cũng phải xem xét chotừng trường hợp cụ thể, tình trạng huyết động và đang chảy máu35. Ở trẻ em,nồng độ Hb mục tiêu là 9g/dl41.

1.3.1.2. Các thuốc vận mạch

Trong trường hợp nghi ngờ XHTH do vỡ TMTQ, các thuốc vận mạch(terlipressin, somatostatin, octreotide, varopreotide) nên được sử dụng càngsớm càng tốt và tiếp tục ít nhất từ 2 đến 5 ngày, khơng phụ thuộc tình trạngnội soi (Khuyến cáo mức độ 1A)35.

Việc sử dụng thuốc vận mạch trước nội soi cải thiện hiệu quả nội soiđiều trị trong việc kiểm soát chảy máu hơn so với chỉ nội soi cầm máu đơnđộc42

Somatostatin là 1 polypeptide hiện diện khắp nơi trong cơ thể người vàcó nhiều tác dụng trên hệ tiêu hóa. Somatostatin được phân lập đầu tiên ở

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

vùng hạ đồi, với vai trò là chất ức chế sự phóng thích hormon tăng trưởng(SRIF- Somatotropin release inhibitory factor- R. Guillemin 1973). Sau đó,somatostatin được tìm thấy ở nhiều nơi khác như: tế bào delta của tiểu đảoLangerhans, dạ dày-ruột, hệ thần kinh trung ương, da, mắt, tim, tuyến ức,tuyến giáp, hệ niệu dục, thành mạch máu và hệ miễn dịch.

Somatostatin tự nhiên có 1 vài đặc tính gây giới hạn tính ứng dụng điềutrị. Thứ nhất, vì thời gian bán hủy của somatostatin quá ngắn chỉ khoảng 3phút, nên bắt buộc phải truyền TM liên tục. Thứ hai, khi ở nồng độ dược lý,somatostatin tác dụng trên nhiều hệ cơ quan cùng một lúc, thiếu tính chọnlọc nên có thể gây ra những tác dụng phụ và phản ứng dội sau ngưng thuốc,đặc biệt là tăng tiết GH, insulin, glucagon. Vì vậy, để phù hợp với nhu cầuđiều trị, cần tìm ra những đồng phân tổng hợp có tính ổn định và tính chọnlọc hơn somatostatin tự nhiên.

Octreotide là đồng phân của somatostatin nhưng có khả năng chốnglại các enzyme phá hủy. Vì thế somatostatin và octreotide có cùng tác dụngdược lý nhưng thời gian bán hủy của octreotide lâu hơn somatostatin gấp 30-100 lần (t1/2 somatostatin 2-3 phút, t1/2 octreotide 1-2 giờ) và hoạt tính củaoctreotide mạnh hơn somatostatin gấp 45 lần. Do đó, octreotide được sửdụng nhiều hơn trong điều trị. Octreotide có tính khả dụng sinh học và thànhphần cấu trúc cho phép có thể dùng được qua đường tiêm mạch và tiêm dướida, sự hấp thu qua đường tiêu hóa rất kém. Tiêm dưới da cần thời gian hấpthu và thời gian đạt nồng độ tối đa trong huyết tương lâu hơn so với tiêmmạch

Terlipressin là một chất tương tự vasopressin tổng hợp. Vasopressin,cịn được gọi là hormone chống bài niệu (ADH), có tác dụng co mạch và tácdụng chống lợi tiểu. Hạ natri máu có thể xuất hiện ở bệnh nhân dùng

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

terlipresin, đặc biệt ở những bệnh nhân xơ gan còn bù. Do vậy, phải kiểmsoát nồng độ natri máu ở những bệnh nhân này (Khuyến cáo mức độ 1B)35.Việc lựa chọn loại thuốc nào tùy theo điều kiện sẵn có

Liều khuyến cáo Octreotide: Khởi đầu: 1-2 µg/kg (tiêm TM), tối đa50µg/ liều sau đó duy trì 1-2µg/kg/giờ, tối đa 50 µg/ giờ ( truyền tĩnh mạch).

1.3.1.3. Kháng sinh

Dự phòng bằng kháng sinh là một phần không thể thiếu của liệu phápđiều trị cho bệnh nhân xơ gan có biểu hiện xuất huyết đường tiêu hóa trên vàcần được tiến hành ngay từ khi nhập viện.

Kháng sinh dự phòng nên sử dụng tùy tình hình đề kháng kháng sinhcủa khu vực, tình trạng dị ứng kháng sinh của bệnh nhân, kháng sinh nên sửdụng là Ceftriaxone35(Khuyến cáo mức độ 1A).

1.3.1.5. Tiến hành nội soi khi đủ điều kiện

Sau khi phục hồi huyết động, nếu bệnh nhân nghi ngờ XHTH do vỡTMTQ, cần phải thực hiện nội soi điều trị trong vòng 12 giờ. Nếu huyếtđộng chưa ổn định, nên nội soi càng sớm càng tốt khi điều kiện cho phép.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Khi bệnh nhân có XHTH do tăng áp TMC, hồi sức tích cực trước điềutrị đóng vai trò quan trọng, trước khi can thiệp nội soi điều trị và nên thựchiện can thiệp trước 12 giờ sau khi nhập viện. Khi bệnh nhân vẫn đang tiếptục chảy máu, cần phải vừa hồi sức tích cực và can thiệp nội soi sớm khiđiều kiện cho phép35

1.3.1.6. Dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng làm tăng kết quả bất lợi ở bệnh nhân xơ gan và bệnhnhân xơ gan sau thắt tĩnh mạch thực quản. Do vậy, dinh dưỡng qua đườngmiệng thực hiện càng sớm càng tốt.

Khơng nên đặt sonde dạ dày cho bệnh nhân có XHTH do TAC35.

1.3.1.7. Điều chỉnh các rối loạn đông máu

XHTH do TAC thì nên tập trung điều trị tại chỗ hơn là điều chỉnh vềchức năng đông máu (khuyến cáo mới) (1B)35

Xét nghiệm đông máu thông thường, cụ thể là thời gian prothrombin(PT/INR) và thời gian hoạt hóa một phần thromboblastin (aPTT), khơngphản ánh chính xác hiệu quả cầm máu ở bệnh nhân mắc các bệnh gan tiếntriển (1B)35.

Trong đợt XHTH cấp tính do dãn vỡ TMTQ, khơng nên truyền huyếttương tươi vì nó sẽ khơng điều chỉnh được q trình đơng máu và có thể dẫnđến q tải thể tích và/hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng tăng áp lực tĩnhmạch cửa (khuyến cáo mới) (1B)35.

Trong trường hợp XHTH cấp do dãn vỡ TMTQ, khơng tìm thấy bằngchứng số lượng tiểu cầu và nồng độ fibrinogen có tương quan với nguy cơkhơng kiểm sốt được chảy máu hoặc chảy máu tái phát. Tuy nhiên, trongtrường hợp khơng kiểm sốt được chảy máu, quyết định điều chỉnh các bất

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

thường về chức năng đông máu cần phải được cân nhắc cho từng trường hợpcụ thể (khuyến cáo mới mức độ khuyến cáo 2D)35.

Yếu tố VIIa tái tổ hợp và tranexamic acid không được khuyến cáotrong chảy máu tĩnh mạch cấp tính (khuyến cáo mới, mức độ khuyếncáo1A)35.

Những bệnh nhân bị chảy máu cấp tính mà đang điều trị bằng thuốcchống đơng máu, thì nên tạm dừng thuốc chống đơng máu, cho đến khi kiểmsốt được tình trạng xuất huyết. Khoảng thời gian ngừng dùng thuốc chốngđơng máu thì phụ thuộc vào thầy thuốc thuộc chuyên ngành tim mạch(khuyến cáo mới mức độ 2D)35.

1.3.1.8. Dự phòng bệnh não gan

XHTH làm tăng nguy cơ bệnh não gan ở bệnh nhân TAC. Ở nhữngbệnh nhân có XHTH do vỡ TMTQ, để loại bỏ máu đọng trong đường ruộtthì phải dùng lactulose đường uống hoặc thụt để phòng chống hội chứng nãogan (khuyến cáo mới mức độ 1B)35.

1.3.1.9. Can thiệp nội mạch

Ở những bệnh nhân có GOV2, IGV1, dãn tĩnh mạch đơn độc, kỹ thuậtnút tĩnh mạch ngược dòng bằng bóng chèn (BRTO) có thể được điều trị thaythế cho điều trị qua nội soi hoặc có thể sử dụng TIPS nếu khả thi (liên quanđến hình dạng và và đường kính của cầu nối) tại các nơi có chuyên gia vềlĩnh vực này vì TIPS chứng minh là an toàn và hiệu quả (khuyến cáo mớimức độ 2D)35,43

Ngày nay, có nhiều kỹ thuật can thiệp mạch (TIPS, BRTO...) được sửdụng trong lâm sàng. Tuy nhiên, kỹ thuật BRTO thường chỉ sử dụng thaythế cho TIPS (khi có chống chỉ định dùng TIPS). Hiệu quả của BRTO tương

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

đương với TIPS. Chỉ định này cũng phụ thuộc vào kinh nghiệm của thầythuốc và trang thiết bị sẵn có.

Điều trị nội mạch hoặc nội soi nên được cân nhắc ở những bệnh nhânbị dãn tĩnh mạch đơn độc (khuyến cáo mới mức độ 1D)35.

TIPS có thể được kết hợp với thuyên tắc mạch để kiểm soát chảy máuhoặc để giảm nguy cơ tái phát do chảy máu ở tĩnh mạch dạ dày (2D)35

1.3.1.10. Điều trị phẫu thuật tạo cầu nối và ghép gan

Chỉ định tạo cầu nối cửa chủ khi thất bại điều trị nội khoa, được xácđịnh là khơng kiểm sốt được tình trạng chảy máu hoặc tái XHTH trongvòng 5 ngày sau điều trị (1D)35

Có một số chỉ định ngoại khoa điều trị TAC. Bác sĩ lâm sàng cần cânnhắc kỹ khi chỉ định phẫu thuật tạo cầu nối và TIPS, đặc biệt trong bối cảnhghép gan trong tương lai. Ghép gan là lựa chọn tốt nhất trong hầu hết cáctrường hợp XHTH thất bại với điều trị nội soi trên bệnh nhân có bệnh gantiến triển. Phẫu thuật tạo cầu nối không nên thực hiện trên bệnh nhân có dựđịnh sẽ ghép gan trong một vài năm1,10

 Điều trị phẫu thuật tạo cầu nối trong những trường hợp: hẹp TMCngoài gan, xơ gan còn bù mà chưa thể ghép gan, xuất huyết kéo dàikhông đáp ứng với các phương pháp ban đầu. Các phương pháp baogồm: cầu nối trong gan qua TM cảnh (TIPS), cầu nối cửa chủ, cầu nốiWarren (cầu nối lách thận đoạn xa).

 Nên sử dụng kỹ thuật TIPS loại stent có vỏ bọc trong 72 giờ đầu (lýtưởng < 24 giờ) cho những bệnh nhân XHTH do dãn vỡ TMTQ, TMphình vị và bệnh nhân có nguy cơ cao thất bại điều trị bằng thuốc vàcan thiệp nội soi35.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Hình 1-4. Tuần hồn cửa chủ sau TIPS

“ Nguồn: Pediatric-gastrointestinal and Liver desease” 10

Trên các bệnh nhân có chức năng gan bình thường, phẫu thuật Rex (MRB) được lựa chọn cho các trường hợp TAC do hẹp TMC và có táilập tuần hồn TM rốn10,44. Việc có thực hiện được phẫu thuật này hay khơngcịn tùy thuộc vào kinh nghiệm và khả năng thực hiện tại cơ sở y tế44.

Meso-Các điều kiện có thể thực hiện được phẫu thuật MRB44: Cấu trúc giải phẫu của bệnh nhân phù hợp

 Có chun gia phẫu thuật thích hợp

 Trung tâm có thể chăm sóc hậu phẫu, xử trí huyết khối và tắc hẹpshunt hậu phẫu

 Trong trường hợp không thể thực hiện được phẫu thuật MRB, phẫuthuật tạo cầu nối lách- thận hay TIPS.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Hình 1-5. Tuần hoàn hệ cửa sau phẫu thuật tạo cầu nối TM mạctreo tràng – TM rốn.

“ Nguồn: Pediatric-gastrointestinal and Liver desease” 10

1.3.2. Điều trị dự phòng XHTH tái phát:

Bao gồm dự phòng XHTH tiên phát và dự phòng XHTH tái phát

 Điều trị dự phòng xuất huyết tiên phát: dự phòng trên bệnh nhân có TACnhưng chưa XHTH. Ở người lớn xơ gan phương pháp được khuyến cáo làsử dụng thuốc ức chế beta khơng chọn lọc (ví dụ Propranolol), thắt thunTMTQ được xem xét tùy mức độ dãn TMTQ. Ở trẻ em, dự phịng xuấthuyết tiên phát chưa có hướng dẫn cụ thể, tùy thuộc vào khả năng chămsóc y tế, bệnh nguyên, khả năng thực hiện thủ thuật10.

 Điều trị dự phòng xuất huyết tái phát: là dự phòng xuất huyết sau đợt xuấthuyết đầu tiên. Ở người lớn, phương pháp được khuyến cáo là kết hợp ứcchế beta không chọn lọc và thắt thun TMTQ11,13,14. Ở trẻ em, kết hợp ức

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

chế beta và nội soi thắt thun TMTQ vẫn là lựa chọn đầu tiên, cho thấy cóhiệu quả và ít biến chứng hơn so với chích xơ TMTQ3,6,19.

Lưu đồ 1-1. Xử trí XHTH do vỡ dãn TMTQ

“Nguồn: Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi Đồng 2” 45

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

1.4. NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHỊNG XUẤT HUYẾT TIÊUHĨA DO VỠ DÃN TMTQ

1.4.1. Sơ lược về thắt thun TMTQ

Từ 1970, chích xơ TMTQ đã được thực hiện nhằm mục đích cầm máutrong XHTH do vỡ dãn TMTQ, là phương pháp nội soi được chứng minh làcó hiệu quả vượt trội so với dùng thuốc co mạch hoặc bóng chèn. Tuy nhiên,thủ thuật này có một số biến chứng trên hơ hấp và thận, loét, hẹp, thủng thựcquản. Các biến chứng xảy ra trên gần 40% bệnh nhân, tỉ lệ tử vong liên quanđến biến chứng do chích xơ TMTQ là 1-2%6

Thắt thun TMTQ được giới thiệu năm 1986, cho thấy có hiệu quả caotrong điều trị và dự phòng XHTH, đồng thời có ít biến chứng hơn so vớichích xơ. Hiện tại ở người lớn, thắt thun TMTQ trở thành phương pháp nộisoi điều trị được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên6

Ở trẻ em, do điều kiện thủ thuật cịn hạn chế, do kích thước thực quảnnhỏ, bệnh nhân cần gây mê toàn thể. Trước đây, tuỳ theo trung tâm, độ tuổighi nhận có thể thực hiện là 4 tuổi, cân nặng nhỏ nhất là 10 kg. Gần đây, cómột số trung tâm báo cáo thực hiện thắt thun cho trẻ > 8kg, điều này đã dầnthay đổi về quyết định chọn lựa phương pháp nội soi can thiệp cho trẻem.1,3,5,10,18

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Bảng 1-4. Các biến chứng chích xơ và thắt thun TMTQ6

Hẹp TQ

Dò, thủng TQ

Nhiễm trùng huyết/Viêm phúc mạc

Rối loạn vận động thựcquản

Huyết khối TMC, TMmạc treo

Nhiễm trùng huyết/Viêm phúc mạc

Chảy máu muộn do loétsau thắt thun

1.4.2. Nội soi điều trị đối với dãn TM dạ dày

Nội soi điều trị sử dụng keo sinh học (ví dụ: cyanoacrylate/thrombin) đƣợc khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân XHTH dodãn vỡ tĩnh mạch dạ dày đơn độc (bao gồm IGV1 và IGV2); dãn tĩnh mạchthực quản dạ dày (TMTQ-DD) type 2 (GOV2), nơi tĩnh mạch dạ dày chạydọc theo tâm vị35 (khuyến cáo mức độ 2D)

N-butyl-Thắt TMTQ và sử dụng keo sinh học có thể áp dụng cho XHTH do dãnvỡ TMTQ-DD type 1 (GOV1) (khuyến cáo mức độ 1D)35

Dựa trên các bằng chứng khoa học cho biết không nên sử dụng bột cầmmáu Hemospray để điều trị lần đầu cho XHTH do dãn vỡ TMTQ (khuyếncáo mới). Những lý do khuyến cáo không nên sử dụng Hemospray cho điềutrị lần đầu ở bệnh nhân XHTH do tăng áp TMC: Khơng có nghiên cứu đối

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

chứng, số liệu nghiên cứu không nhiều, tỷ lệ XHTH tái phát cao, sau thủthuật vẫn phải thực hiện can thiệp nội soi bổ trợ35 (khuyến cáo mức độ 1D).

Liệu pháp nội soi (điện đông, đốt nhiệt cao tần, thắt thun) có thể đượcsử dụng để điều trị XHTH cục bộ do tăng áp tĩnh mạch dạ dày (khuyến cáomới)35 (khuyến cáo mức độ 2C).

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA THẮT THUN TMTQTRONG ĐIỀU TRỊ XHTH DO VỠ DÃN TMTQ Ở TRẺ EM

Bệnh viện Nhi Đồng 2 đã triển khai thắt thun TMTQ từ năm 2011.Năm 2016, Nguyễn Thị Thu Thủy và cộng sự đã báo cáo “Hiệu quả của nộisoi thắt thun trong dự phòng tái phát xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch thựcquản ở trẻ em” kết quả bước đầu cho thấy nội soi thắt thun TMTQ có hiệuquả và an tồn ở trẻ em với tỉ lệ kiểm sốt XHTH 85%, biến chứng 7,3%,khơng có biến chứng nặng liên quan tử vong23.

Way Seah Lee, Zhi Liang Song và cộng sự đã thực hiện nghiên cứutrên 62 trẻ TAC từ Tháng 12/ 2000- Tháng 7/ 2019, Có 38 trẻ được nội soican thiệp dự phịng XHTH (Chích xơ hoặc thắt thun TMTQ), 8 trẻ khơngcan thiệp, khơng có sự khác biệt về độ dãn TMTQ trên nội soi. Kết quả chothấy, trên nhóm trẻ có can thiệp, tỉ lệ XHTH tái phát thấp hơn nhóm trẻkhông can thiệp (6% vs 38%): p=0.022), và số lần thực hiện nội soi ít hơn(0.9±1 vs 3.1±2.5; P=0.021). Trên nhóm trẻ TAC không do gan, sau thờigian theo dõi 8.9±5.5 năm, tỉ lệ sống là 73%, khơng có sự khác biệt ý nghĩavề tỉ lệ sống giữa 2 nhóm TAC có nội soi dự phịng XHTH và khơng dựphịng (71% vs. 78%; p=0.78).22

Tương tự, nhóm tác giả Voytek Slowik và cộng sự đã thực hiện nghiêncứu hiệu quả và tính an tồn của nội soi dự phịng XHTH trên 87 trẻ TAC.Nhóm nghiên cứu cũng đưa ra kết luận có sự khác biệt về hiệu quả của nội

</div>