khảo sát chức năng thất phải ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.07 MB, 131 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH---

NGUYỄN VŨ ĐẠT

KHẢO SÁT CHỨC NĂNG THẤT PHẢI Ở BỆNH NHÂNSUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢMBẰNG PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM

NGÀNH: NỘI TIM MẠCHMÃ SỐ: CK62722025

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS.HOÀNG VĂN SỸ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số liệu và kếtquả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan.

Tác giả luận văn

Nguyễn Vũ Đạt

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

1.1 Suy tim ... 4

1.2 Giải phẫu học thất phải ... 7

1.3 Chức năng thất phải ... 8

1.4 Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải ... 10

1.5 Siêu âm đánh dấu mô cơ tim (STE) ... 16

1.6 Các nghiên cứu đánh giá chức năng thất phải bằng STE ở bệnh nhân HFrEF .. 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu ... 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 28

2.3 Đối tượng nghiên cứu ... 28

2.4 Dân số chọn mẫu ... 28

2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu ... 29

2.6 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ... 30

2.7 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 37

2.8 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu... 46

2.9 Qui trình nghiên cứu ... 47

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

2.10 Kiểm tra số liệu và nhập liệu... 47

2.11 Phương pháp phân tích số liệu ... 48

2.12 Kiểm soát sai lệch ... 49

2.13 Y đức ... 49

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 51

3.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu ... 51

3.2 Xác định trị số trung bình của sức căng dọc thất phải và tỉ lệ rối loạn chức năngthất phải dựa vào sức căng dọc thành tự do thất phải trên siêu âm đánh dấumô cơ tim ở bệnh nhân nội trú suy tim phân suất tống máu thất trái giảm. 563.3 Mối tương quan giữa sức căng dọc thất phải với các yếu tố lâm sàng và cácthông số trên siêu âm tim 2D ... 59

3.4 Mối liên quan giữa chỉ số sức căng dọc thất phải với kết cục gộp tử vong ngắnhạn mọi nguyên nhân và/hoặc tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim phân suấttống máu thất trái giảm. ... 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 72

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ... 72

4.2 Đặc điểm sức căng dọc thất phải đo bằng siêu âm 2D đánh dấu mô cơ tim ... 85

4.3 Tỉ lệ rối loạn chức năng thất phải ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thấttrái giảm dựa vào thông số sức căng thành tự do thất phải trên siêu âm 2Dđánh dấu mô cơ tim... 86

4.4 Mối liên quan giữa chỉ số sức căng thất phải với kết cục gộp tử vong ngắn hạnmọi nguyên nhân và/hoặc tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim phân suất tốngmáu thất trái giảm ... 89

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

PHU LỤC 1: Phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu

PHỤ LỤC 2: Bảng giới thiệu và đồng thuận tham gia nghiên cứuPHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

PHỤ LỤC 4: Quyết định công nhận tên đề tài và người hướng dẫnPHỤ LỤC 5: Giấy chấp thuận của hội đồng Y đức

PHỤ LỤC 6: Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệpPHU LỤC 7: Bản nhận xét của Phản biện 1- Phản biện 2

PHỤ LỤC 8: Kết luận của Hội đồng chấm luận văn

PHỤ LỤC 9: Giấc xác nhận học viên đã bổ sung, sửa chữa luận văn

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC VIẾT TẮT

AHA American Heart Association Hội tim Hoa Kỳ

ACC American College of Cardiology Trường môn Tim Hoa KỳASE American Society of Hiệp hội Mỹ về Siêu âm tim

BNP B-type Natriuretic Peptide Peptid lợi niệu NatriBMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thểCMR Cardiac Magnetic Resonance Cộng hưởng từ tim

IDI International Diabetes Institude Hiệp hội đái tháo đường quốc tếEACVI European Association of Hiệp hội hình ảnh học tim mạch

Cardiovascular Imaging Châu Âu

EDV End Diastolic Volume Thể tích cuối tâm trươngESV End Systolic Volume Thể tích cuối tâm thuEF Ejection Fraction Phân suất tống máuESC European Society of Cardiology Hội tim Châu Âu

GLS Global Longitudinal Strain Sức căng theo chiều dọc toàn thểGLSRs Global Longitudinal Strain Rate Tốc độ căng cơ tim

HFmrEF Heart Failure with mildy Suy tim phân suất tống máu giảmReduced Ejection Fraction nhẹ

HFpEF Heart Failure with preserved Suy tim phân suất tống máuEjection Fraction bảo tồn

HFrEF Heart Failure with reduced Suy tim phân suất tống máu giảmEjection Fraction

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

KBC Không báo cáo

LVEF Left Ventricle Ejection Phân suất tống máu thất tráiFraction

NYHA The New York Heart Association Phân độ NYHA

PASP Pulmonary Artery Systolic Áp lực động mạch phổi tâm thuPressure

RVFAC Right Ventricular Fractional Phân suất thay đổi diện tích thất

RVFWS Right Ventricular Free Wall Sức căng thành tự do thất phảiStrain

RVGLS Right Ventricular Global Sức căng dọc toàn bộ thất phảiLongitudinal Strain

STE Speckle-Tracking Siêu âm đánh dấu mô cơ timEchocardiography

TAPSE Tricuspid Annular Plane Biên độ dịch chuyển của vòng vanSystolic Excursion ba lá thì tâm thu

WPRO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới khu vựcWestern Pacific Tây Thái Bình Dương

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại suy tim theo phân suất tống máu ... 4

Bảng 1.2. Phân độ suy tim theo AHA/ACC ... 5

Bảng 1.3. Phân độ suy tim theo NYHA ... 6

Bảng 1.4. Một số chỉ số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim hai chiều vàđặc điểm của chúng ... 11

Bảng 2.1. Danh sách các biến số nghiên cứu ... 30

Bảng 2.2. Phân loại BMI theo IDI và WPRO cho người châu Á ... 33

Bảng 2.3. Tiêu chuẩn rối loạn chức năng thất phải30 ... 46

Bảng 3.1. Tuổi của dân số nghiên cứu ... 51

Bảng 3.2. Phân bố BMI của dân số nghiên cứu ... 52

Bảng 3.3. Phân độ NYHA trong nghiên cứu ... 53

Bảng 3.4. Nguyên nhân suy tim ... 53

Bảng 3.5. Bệnh đồng mắc ... 53

Bảng 3.6. Xét nghiệm cơ bản ... 54

Bảng 3.7. Các thông số đánh giá thất trái trên siêu âm tim 2D ... 54

Bảng 3.8. Đặc điểm các thông số siêu âm tim 2D của dân số nghiên cứu ... 55

Bảng 3.9. Phân bố các nhóm thuốc được sử dụng trước xuất viện. ... 56

Bảng 3.10. Đặc điểm sức căng dọc thất phải trung bình ... 56

Bảng 3.11. Tỉ lệ rối loạn chức năng thất phải dựa theo các thông số đo chức năngthất phải ... 58

Bảng 3.12. Tương quan đơn biến giữa sức căng thành tự do thất phải với các yếu tốlâm sàng và các thông số trên siêu âm tim 2D. ... 59

Bảng 3.13. Tương quan đơn biến giữa sức căng toàn bộ thất phải với các yếu tốlâm sàng và các thông số trên siêu âm tim 2D ... 60

Bảng 3.14. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu giữa nhóm có và khơng có biếncố gộp tử vong mọi nguyên nhân và/ hoặc tái nhập viện... 61

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.15. So sánh đặc điểm các thông số siêu âm tim giữa nhóm có và khơng có

biến cố ... 63

Bảng 3.16. Phân bố bệnh nhân theo ngưỡng cắt RVFWS=-12,55% ... 65

Bảng 3.17. Phân tích hồi quy Cox đa biến khảo sát biến cố gộp tử vong và tái nhậpviện do suy tim với các yếu tố liên quan ... 66

Bảng 3.18. Phân bố bệnh nhân theo ngưỡng cắt RVGLS=-7,2% ... 68

Bảng 3.19. Phân tích hồi quy Cox đa biến khảo sát biến cố gộp tử vong và tái nhậpviện do suy tim với các yếu tố liên quan ... 70

Bảng 4.1. Tuổi trung bình ở các nghiên cứu tham chiếu ... 72

Bảng 4.2. Giới nam trong các nghiên cứu tham chiếu ... 74

Bảng 4.3. Chỉ số khối cơ thể trong các nghiên cứu tham chiếu ... 76

Bảng 4.4. Nguyên nhân suy tim trong các nghiên cứu tham chiếu ... 77

Bảng 4.5. Bệnh đồng mắc trong các nghiên cứu tham chiếu ... 78

Bảng 4.6. Phân độ chức năng NYHA trong các nghiên cứu tham chiếu ... 79

Bảng 4.7. NT-proBNP trong các nghiên cứu tham chiếu ... 80

Bảng 4.8. Các thông số cơ bản trên siêu âm tim 2D đánh giá thất trái trong cácnghiên cứu tham chiếu. ... 81

Bảng 4.9. Các thông số trên siêu âm tim 2D đánh giá chức năng thất phải. ... 82

Bảng 4.10. Các thuốc điều trị của BN trước xuất viện trong các nghiên cứu thamchiếu ... 83

Bảng 4.11. Sức căng dọc thất phải đo bằng siêu âm 2D đánh dấu mô cơ tim trongcác nghiên cứu tham chiếu. ... 85

Bảng 4.12. Tỉ lệ rối loạn chức năng thất phải trong các nghiên cứu tham chiếu .... 87

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh thất phải trên siêu âm tim 2D. ... 7

Hình 1.2. Đường kính thất phải đo trên mặt cắt 4 buồng tập trung thất phải. ... 14

Hình 2.2. Đo EF bằng phương pháp Simpson 2 buồng. ... 41

Hình 2.3. Đo EF bằng phương pháp Simpson 4 buồng. ... 41

Hình 2.4. Mặt cắt bốn buồng từ mỏm khu trú thất phải. ... 42

Hình 2.5. Hình ảnh đo chuyển động của vịng van ba lá thì tâm thu (TAPSE)... 43

Hình 2.6. Hình ảnh đo phân suất thay đổi diện tích thất phải (RVFAC)…………..44

Hình 2.7. Hình ảnh đo vận tốc sóng s’ của vịng van ba lá. ... 45

Hình 2.8. Hình ảnh đo sức căng thất phải trên siêu âm 2D đánh dấu mô cơ tim. .... 46

Hình 3.1. Sức căng thất phải bình thường ... 57

Hình 3.2 Sức căng thất phải giảm ... 57

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu……….. 47

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi của dân số nghiên cứu ... 51Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của bệnh nhân ... 52Biểu đồ 3.3 Phân bố rối loạn chức năng thất phải trong dân số nghiên cứu ... 58Biểu đồ 3.4 Diện tích dưới đường cong ROC của RVFWS trong tiên đoán biến cốgộp tử vong mọi nguyên nhân và tái nhập viện do suy tim (N=110) ... 64Biểu đồ 3.5 Đường Kaplan-Meier về biến cố gộp tử vong do mọi nguyên nhân vàtái nhập viện vì suy tim theo phân tầng RVFWS (điểm cắt RVFWS là -12,55%) (N=110) ... 65Biểu đồ 3.6 Diện tích dưới đường cong ROC của RVGLS trong tiên đoán biến cốgộp tử vong mọi nguyên nhân hoặv tái nhập viện do suy tim ... 68Biểu đồ 3.7 Đường Kaplan-Meier về biến cố gộp tử vong do mọi nguyên nhân vàtái nhập viện vì suy tim theo phân tầng RVGLS (điểm cắt RVGLS là -7,2%)... 69

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

MỞ ĐẦU

Suy tim là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và nhậpviện ở bệnh nhân tim mạch. Một nghiên cứu đời thực cho thấy tỉ lệ tử vong tronghai năm ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm là 22,5% và khoảng56% bệnh nhân tái nhập viện do suy tim trong 30 ngày kể từ khi có biến cố suy timxảy ra.1 Vì vậy, việc xác định chính xác các yếu tố tiên lượng tái nhập viện và tửvong ở bệnh nhân suy tim sẽ giúp các nhà lâm sàng phát hiện sớm những bệnh nhâncó nguy cơ cao, từ đó can thiệp sớm nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong lâu dài.

Rối loạn chức năng thất phải thường gặp ở bệnh nhân suy tim phân suất tốngmáu thất trái giảm,2 nghiên cứu ghi nhận khoảng 48% bệnh nhân suy tim có rối loạnchức năng thất phải đi kèm.3 Nhiều nghiên cứu thực nghiệm cũng chứng minh rốiloạn chức năng thất phải là yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh cũng như đánhgiá và theo dõi kết quả điều trị.4 Vì vậy, việc đánh giá chính xác chức năng thất phảisẽ hữu ích cho đánh giá nguy cơ cũng như giúp các bác sĩ lựa chọn phương phápđiều trị tốt nhất nhằm mục đích cải thiện tiên lượng bệnh nhân suy tim.

Hiện nay, chụp cộng hưởng từ tim vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chứcnăng và thể tích thất phải. Tuy nhiên, phương pháp này chưa sử dụng thường xunvì thời gian thực hiện qt lâu, chi phí cao. Vì vậy, siêu âm tim vẫn là phương tiệnhình ảnh học đầu tiên để đánh giá chức năng thất phải. Các thông số trên siêu âmtim như: thay đổi phân suất diện tích thất phải,5 hoặc biên độ dịch chuyển của vòngvan ba lá6 hoặc vận tốc tâm thu của vòng van ba lá7 đã được khuyến cáo sử dụng vàchứng minh có ích trong đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân suy tim. Tuynhiên, những thơng số này có những hạn chế do vị trí thất phải nằm sau xương ức,hạn chế khả năng quan sát bằng mặt cắt siêu âm cạnh ức cũng như kích thước thấtphải lại thay đổi tùy thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân.8

Trong những năm gần đây, sức căng cơ tim đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơtim (speckle tracking echocardiology) là một thơng số được dùng để chẩn đốn và

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

tiên lượng cho các bệnh nhân tim mạch.9 Ưu điểm của phương pháp này là ít phụthuộc góc và thể tích, ít bị nhiễu bởi hình dạng và chuyển động thụ động của thấtphải.10 Sức căng thất phải đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim có thể phát hiện cácrối loạn chức năng thất phải ở giai đoạn sớm và được xem là một thông số nhạy đểđánh giá chức năng thất phải cũng như có ý nghĩa tiên lượng quan trọng ở bệnhnhân suy tim.11-14 Tác giả Vizzardi E và cộng sự ghi nhận sức căng dọc thành tự dothất phải là một yếu tố tiên đoán độc lập cho biến cố tim mạch (nhập viện và tửvong tim mạch) ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm mà khơngphải là TAPSE, FAC và s’.15Do đó, Hiệp hội Siêu Âm tim Hoa Kỳ 2015 cho rằngsức căng thất phải có thể sử dụng thêm vào cùng các thông số siêu âm tim thườngquy, chẳng hạn như biên độ dịch chuyển của vòng van ba lá hay thay đổi phân suấtdiện tích thất phải để đánh giá chức năng thất phải.16

Thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chức năng thất phải bằng siêu âm đánhdấu mô cơ tim ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm. Nghiên cứucủa tác giả Houard và các cộng sự trên 266 bệnh nhân suy tim phân suất tống máuthất trái giảm cho thấy chỉ số sức căng thất phải có thể tiên đốn được tỉ lệ tử vongtim mạch cũng như có giá trị tiên đốn mạnh hơn cả chỉ số phân suất tống máu thấtphải đo bằng cộng hưởng tim, biên độ dịch chuyển của vịng van ba lá và thay đổiphân suất diện tích thất phải, đồng thời sức căng thất phải đóng vai trò quan trọngtrong việc phân tầng nguy cơ của bệnh nhân bị suy tim phân suất tống máu thất tráigiảm.17 Một nghiên cứu khác trên 332 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thấttrái giảm ngoại trú ổn định cho thấy các thông số sức căng thất phải đều là nhữngyếu tố dự đoán đáng kể về tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.18

Tại Việt Nam hiện chưa tìm được cơng trình nghiên cứu nào đánh giá chứcnăng thất phải bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trên bệnh nhân suy tim phân suấttống máu thất trái giảm được công bố. Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu

“Khảo sát chức năng thất phải ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thấttrái giảm bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim”.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2. Đánh giá mối tương quan giữa sức căng dọc thất phải với các thông số lâmsàng và cận lâm sàng như tuổi, BUN, eGFR, EDV, ESV, LVEF, TAPSE, RV s’,RVFAC và NT-proBNP.

3. Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số sức căng dọc thất phải với kết cục gộptử vong ngắn hạn và/hoặc tái nhập viện do suy tim ở bệnh nhân nội trú suy tim phânsuất tống máu thất trái giảm.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Suy tim

1.1.1 Định nghĩa suy tim

Suy tim là một hội chứng lâm sàng gồm các triệu chứng cơ năng (khó thở,mệt mỏi) và thực thể (tĩnh mạch cảnh nổi, ran phổi và phù ngoại vi), là hệ quảnhững bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim, dẫn đến tăng áp lực trong tim và/hoặc làm giảm cung lượng tim khi gắng sức hoặc nghỉ ngơi.19

1.1.2 Phân loại suy tim

Theo truyền thống, suy tim được chia thành các kiểu hình riêng biệt dựa trênđo phân suất tống máu thất trái (LVEF).20 Cách phân loại suy tim theo phân suấttống máu thất trái được tóm tắt dưới đây.19,20

Bảng 1.1. Phân loại suy tim theo phân suất tống máu 19,20

Loại suy tim HFrEF HFmrEF HFpEF

1 Triệu chứngcơ năng ± thựcthể a

Triệu chứng cơnăng ± thực thểa

Triệu chứng cơ năng ± thực thể a

2 LVEF ≤ 40% LVEF 41-49% b LVEF ≥ 50%

bất thường cấu trúc và/hoặcchức năng tim phù hợp với sựhiện diện của rối loạn chức năngtâm trương thất trái/tăng áp lựcđổ đầy thất trái, bao gồm cả tăngpeptides lợi niệu c.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

a Dấu hiệu có thể không hiện diện trong giai đoạn sớm của suy tim (đặc biệtlà HFpEF) và những bệnh nhân đã được điều trị với tối ưu.

b Đối với chẩn đoán HFmrEF, sự hiện diện các bất thường khác của cấu trúctim (ví dụ: tăng kích thước tâm nhĩ trái, phì đại thất trái, hoặc siêu âm đo sự đổ đầythất trái giảm) làm cho chẩn đốn có nhiều khả năng hơn.

c Đối với chẩn đoán HFpEF, số lượng các bất thường xuất hiện càng nhiềuthì khả năng mắc HFpEF càng cao.

HFrEF: suy tim phân suất tống máu thất trái giảm, HFmrEF: suy tim phânsuất tống máu thất trái giảm nhẹ, HFpEF: suy tim phân suất tống máu thất trái bảotồn.

1.1.3 Phân độ suy tim

1.1.3.1 Phân độ suy tim theo AHA/ACC 21

Bảng 1.2. Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC 21

Giai đoạn Đặc điểm

A Có nguy cơ mắc HF nhưng khơng có triệu chứng, bệnh tim cấu trúchoặc chỉ điểm sinh học tim mạch về tình trạng căng thành hoặc tổnthương cơ tim (ví dụ: bệnh nhân tăng huyết áp, xơ vữa động mạch,tiểu đường, hội chứng chuyển hóa và béo phì, tiếp xúc với các tácnhân gây độc tim, bệnh cơ tim do đột biến hoặc tiền sử gia đình cóbệnh cơ tim).

B Khơng có triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim và bằng chứngcủa một trong những dấu hiệu sau:

Bệnh tim cấu trúc

- Giảm chức năng tâm thu thất trái hoặc phải.- Giảm phân suất tống máu, giảm sức căng.- Phì đại tâm thất.

- Lớn buồng tim.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Giai đoạn Đặc điểm

- Rối loạn vận động vùng.- Bệnh lý van tim.

Bằng chứng cho việc tăng áp lực đổ đầy

- Bằng các phương pháp đo huyết động học xâm lấn.

- Bằng hình ảnh học khơng xâm lấn cho thấy tăng áp lực đổ đầy(ví dụ: siêu âm tim Doppler).

Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ và- Tăng nồng độ BNP hoặc

- Tăng troponin tim dai dẳng trong trường hợp khơng có cácchẩn đốn thích hợp như hội chứng mạch vành cấp, suy thận,thuyên tắc phổi hoặc viêm cơ tim.

C Bệnh tim cấu trúc.Có triệu chứng suy tim.

D Triệu chứng của suy tim trơ mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa.

1.1.3.2 Phân độ suy tim theo chức năng NYHA 19

Bảng 1.3. Phân độ suy tim theo NYHA 19

IV Có bệnh tim gây triệu chứng với bất kỳ hoạt động thể lực nào, thậm chí ngaycả khi đang nghỉ ngơi. Triệu chứng nặng hơn khi hoạt động.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

1.1.4 Dịch tễ học

Ước tính có khoảng 64,3 triệu người đang sống chung với bệnh suy tim trêntoàn thế giới.22 Ở các nước phát triển, tỷ lệ suy tim khoảng 1% đến 2% dân sốtrưởng thành nói chung.23 Tỷ lệ hiện mắc tăng theo độ tuổi từ khoảng 1% ở ngườidưới 55 tuổi và hơn 10% ở người 70 tuổi trở lên. Trong số bệnh nhân nhập viện,khoảng 50% là HFrEF cịn 50% là nhóm HFmrEF và HFpEF. Theo ESC Long-Term Registry trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú, tỷ lệ bệnh nhân HFrEF là 60%,HFmrEF là 24% và HFpEF là 16%. Hơn 50% bệnh nhân suy tim là nữ giới.19

1.2 Giải phẫu học thất phải

Tâm thất phải nằm khoang sau xương ức. Thất phải có cấu trúc và hình dạngphức tạp bao quanh thất trái. Tâm thất phải có thể được chia thành hai phần chính:

Phần thất phải nằm ngay dưới van ba lá được gọi là buồng tiếp nhận. Trênsiêu âm tim, buồng này của tâm thất phải được thấy đầy đủ nhất ở các mặt cắt bốnbuồng tim. Trên các mặt cắt này, buồng nhận thất phải có dạng hình tam giác, khácvới buồng thất trái có dạng hình trứng. Ngồi ra cấu trúc thành trong thất phải cónhiều cơ bè nổi rõ, ngược lại thành trong thất trái có cấu trúc trơn nhẵn hơn.

Hình 1.1. Hình ảnh thất phải trên siêu âm tim 2D.

Nguồn: Justina C. Wu et al., Braunwald’s Heart disease, 2021.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

RV: Thất phải, RA: Nhĩ Phải, LV: Thất trái, LA: Nhĩ Trái, Aorta: Động mạchchủ, PA: Động mạch phổi, Diaphragm: Cơ hoành, RV areas: vùng thất phải, LAO

view: mặt cắt chếch trước trái

Máu từ buồng tiếp nhận sẽ được tống lên động mạch phổi qua phần phễu củathất phải, là một cấu trúc dạng ống dài khoảng 1,5 cm có hình phễu mà đỉnh phễu làlỗ van động mạch phổi. Phần phễu nằm phía trước và trên buồng nhận, và đượcphân ranh giới giữa hai buồng bởi một dải cơ được gọi là dải điều hồ. Dải này códạng hình chữ Y với hai nhánh kéo dài về phía vách liên thất và thành trước thấtphải được gọi là dải băng vách và dải băng thành. Phần phễu này được thấy rõ nhấtở các mặt cắt ngang theo trục nhỏ cạnh ức trái hay dưới mũi ức. Phần phễu thất phảiđi từ phần trước trong của vòng van ba lá đến vòng van động mạch phổi tạo nênđường ra thất phải.

1.3 Chức năng thất phải

1.3.1 Sinh lý co cơ tim

Các sợi cơ tim thất trái sắp xếp hài hịa giúp co cơ theo chu kì hiệu quả, tốiưu hóa năng lượng co cơ nhằm duy trì co cơ liên tục theo chu kì. Các sợi cơ thất tráiđược chia làm ba lớp: các sợi cơ tim vùng ngoại tâm mạc chạy theo hướng về phíabên trái, các sợi cơ tim ở lớp giữa chạy hình xoắn ốc, các sợi gần nội tâm mạc chạytheo hướng về phía phải. Các sợi cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc được sắp xếp theohướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải và thành vòng xoắn một góc khoảng 80độ so với mặt phẳng thẳng đứng, giảm dần về phía giữa thành tim. Các sợi cơ tim ởlớp giữa chạy xoắn ốc quanh thất trái. Ở lớp dưới ngoại tâm mạc, các sợi cơ tim cóđộ xoắn từ trên xuống dưới giảm dần từ 0 độ đến -60 độ, theo hướng từ phải sangtrái. Cơ tim thất phải không nhiều như thất trái và chủ yếu sắp xếp dạng xoắn từ trênxuống dưới, từ phải sang trái, phù hợp với yêu cầu co bóp mà thất phải đảm nhậnvới sức cản hệ thống tiểu tuần hồn khơng lớn.24

Sự co cơ tim từ ba hoạt động: (1) sự di chuyển hướng vào trong của thành tựdo (thành bên) tạo ra nguồn áp suất chủ yếu, (2) sự co cơ tim theo trục dọc tác dụng

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

đẩy dòng máu của vòng van nhĩ thất về phía mỏm tim thì tâm thu, (3) sự co kéothành bên. Trong thì tâm thu, sự co cơ tim theo trục dọc và chiều xuyên tâm (trụcngang) làm cho sợi cơ tim ngắn lại (co cơ chiều dọc) và dày lên (co cơ xuyên tâm).Các sợi cơ ở mỏm tim vận động theo hướng ngược chiều kim đồng hồ, trong khi đóvận động của các sợi cơ ở đáy tim theo hướng ngược lại theo chiều kim đồng hồ.Trong thì tâm trương, các sợi cơ tim sẽ giãn trở về trạng thái nghỉ. Bên cạnh đó, cácsợi cơ tim cịn có chuyển động xoắn theo chiều dọc (các sợi cơ ở lớp dưới nội tâmmạc có hướng xoắn phải và các sợi cơ ở lớp dưới thượng tâm mạc có xu hướngxoắn trái).25

Ở thất phải, sự co cơ theo trục dọc đóng vai trị quan trọng hơn so với co cơxuyên tâm (chiều ngang). Sự di chuyển vào trong (xuyên tâm hay theo trục ngang)gây ảnh hưởng nhiều nhất đến thể tích mỗi nhát bóp. Thất phải ít có dạng co cơdạng vòng và xoắn.25 Từ những hiểu biết đặc điểm vận động cơ tim theo các chiềutrong khơng gian, ta có thể đánh giá chức năng tống máu và đổ đầy của tâm thấtbằng kĩ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim.

1.3.2 Ý nghĩa của đánh giá chức năng thất phải

Tâm thất phải có cấu tạo và vị trí phức tạp trong lồng ngực nên việc đánh giáchức năng thất phải từ lâu đã bị hạn chế cũng như chỉ đó được một vài thơng số cơbản. Những nghiên cứu gần đây cho thấy những thông số về chức năng thất phải sẽcung cấp những thông tin về tiên lượng quan trọng trên phổ rộng các bệnh lí timmạch như tăng áp phổi, bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý cơ tim, bệnh van tim và suytim.26,27 Chính vì vậy, rối loạn chức năng thất phải là yếu tố tiên lượng độc lập dựbáo biến cố tim mạch.

1.3.3 Cơ chế rối loạn chức năng thất phải ở bệnh nhân suy tim trái

Suy giảm CNTTr thất phải là biểu hiện chính trong giai đoạn đầu của suy tim,trong khi chức năng tâm thu thất trái có thể bình thường hoặc giảm nhẹ, cụ thể làHFpEF (LVEF ≥ 50%), với sự tiến triển của bệnh, chức năng tim mất bù dần vàchức năng tâm thu thất trái suy giảm, cụ thể là HFrEF (LVEF ≤ 40%). Khi rối loạn

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

chức năng thất trái ở bệnh nhân suy tim xảy ra thì chức năng thất phải cũng bị suygiảm.28 Hiện tại, cơ chế rối loạn chức năng thất phải ở bệnh nhân suy tim vẫn cịnvơ cùng phức tạp và có thể tóm lược lại như sau:

- Tăng áp động mạch phổi. Nguyên nhân chính của rối loạn chức năng thấtphải ở bệnh nhân suy tim đó là tăng áp lực tĩnh mạch phổi mãn tính do rối loạnchức năng tâm thu thất trái làm gia tăng hậu tải thất phải và do đó làm suy yếu chứcnăng thất phải.29

- Sự tương tác giữa các tâm thất. Sự phụ thuộc lẫn nhau giữa tim trái và timphải trong thời kì tâm thu và tâm trương được coi là 1 cơ chế chính của rối loạnchức năng thất phải. Bởi vì tâm thất trái và tâm thất phải có chung 1 vách liên thấtvà sự co bóp của thất trái có thể cung cấp từ 20-40% lực co bóp cho thất phải nênchức năng thất phải có thể bị ảnh hưởng bởi thất trái thông qua sự tương tác giữacác tâm thất khi thất trái bị rối loạn.18

- Tổn thương cơ tim. Bệnh nhân suy tim có thể kèm theo bệnh mạch vành,tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường tuýp 2, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vànhững biến chứng khác. Cơ tim có thể bị tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp thơngqua con đường tồn thân bởi các bệnh lý này, dẫn đến phì đại cơ tim và xơ hóa cơtim, từ đó làm rối loạn chức năng cơ tim thất phải. Thêm vào đó, kích hoạt hệ thầnkinh thể dịch trong suy tim trái có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng thất phải.18

- Rung nhĩ. Rút ngắn thời gian đổ đầy tâm trương do rung nhĩ có thể làm giatăng áp lực nhĩ trái làm tăng áp lực tĩnh mạch và mao mạch phổi, dẫn đến làm tăngáp lực động mạch phổi và hậu tải thất phải.18

1.4 Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải

Có nhiều phương pháp hình ảnh học để đánh giá chức năng thất phải

1.4.1 Siêu âm tim 2D

Siêu âm tim 2D là một hình ảnh học thường được sử dụng nhất trên lâm sàngtrong đánh giá chức năng thất phải. Một số chỉ số đánh giá chức năng thất phải, ưuđiểm, hạn chế của chúng được mô tả qua bảng 1.4.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Bảng 1.4. Một số chỉ số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim haichiều và đặc điểm của chúng 10

Phương pháp Ưu điểm Hạn chế Giá trị lâm sàng

TAPSE ( siêuâm tim 2D)

Dễ, nhanh, sẵn có.Khả năng lặp lạicao.

Có giá trị tiênlượng.

Chỉ phản ánh chứcnăng dọc.

Bỏ qua tầm quantrọng của vách liênthất và buồng tốngthất phải.

Phụ thuộc góc vàthể tích.

Hữu dụng trongđánh giá ban đầu(tại giường bệnh)và trong trườnghợp cấp cứu.

khuyến cáo trongtrường hợp sauphẫu thuật tim.Luôn phải phối hợpvới các chỉ số khác.

S’ (dopplermô)

Dễ và nhanh.Khả năng lặp lạicao.

Có giá trị tiênlượng

Chỉ phản ánh chứcnăng dọc.

Bỏ qua tầm quantrọng của vách liênthất và buồng tốngthất phải.

Phụ thuộc góc vàthể tích.

khuyến cáo trongtrường hợp sauphẫu thuật tim.Luôn phải phối hợpvới các chỉ số khác.

Phân suất thayđổi diện tích

(Fractionalarea change)(Siêu âm tim

Dễ và sẵn có.Phản ánh cả co bóptheo chiều dọc vàngang.

Tương đương phânsuất tống máu thất

Phụ thuộc nhiềuvào chất lượnghình ảnh.

Tính lặp lại kém.Bỏ qua vai trò củabuồng tống thất

Nên được sử dụngthêm khi đánh giáchức năng dọc, lýtưởng là khi bệnhnhân có đường viềnrõ ràng.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Phương pháp Ưu điểm Hạn chế Giá trị lâm sàng

phải trên cộnghưởng từ tim(CMR).Có giá trị tiênlượng.

Phụ thuộc thể tích.

Nên sử dụng chấttương phản khi cửasổ siêu âm kém.

Siêu âm 2Dđánh giá sức

căng dọc

Đo sự biến dạngtheo chiều dọc củacơ tim.

Ít phụ thuộc góc vàthể tích.

Ít bị nhiễu bởi hìnhdạng thất phải vàchuyển động thụđộng.

Khả năng lặp lạicao.

Có giá trị tiênlượng.

Cần chất lượnghình ảnh tốt.

Bỏ qua vai trị củabuồng tống thấtphải.

Yêu cầu các kỹthuật sau khi siêuâm.

Phụ thuộc nhà sảnxuất, do đó cần lưuý trong các nghiêncứu theo dõi.

Tương đối ít sẵncó.

Nên sử dụng trongtrường hợp đánhgiá thất phải, đặcbiệt trong nhómbệnh nhân có tổnthương thất phải.Có giá trị tiênlượng tốt hơn cácchỉ số khác.

Cho phép đánh giárối loạn chức năngthất phải dưới lâmsàng.

Chỉ số phân tán cơhọc (mechanicaldispersion index)có thể sử dụng đểđánh giá rối loạnđồng bộ thất phải.

Một chỉ số khác là đo kích thước thất phải

Đo đạc kích thước thất phải bằng siêu âm tim 2 bình diện gặp một số khókhăn do thất phải có hình dạng đặc biệt, khơng có các mốc giải phẫu cụ thể được sửdụng để đo đạc. Mặt cắt đánh giá tốt nhất kích thước thất phải là mặt cắt bốn buồng

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

tập trung vào thất phải, đầu dị có thể đặt phía bên hoặc về sát xương ức. Điều chỉnhđầu dị để mỏm thất trái ở chính giữa của diện quạt của mặt cắt và bộc lộ kích thướclớn nhất của vùng đáy thất phải. Nhìn chung được coi là giãn thất phải khi kíchthước thất phải vùng đáy >41 mm và kích thước thất phải vùng giữa >35 mm ở mặtcắt tập trung vào thất phải.

Kích thước thất phải vùng đáy: kích thước ngang lớn nhất vùng 1/3 đáy vùngbuồng nhận thất phải cuối thì tâm trương đo ở mặt cắt tập trung vào thất phải.

Kích thước thất phải vùng giữa: đường kính ngang thất phải đoạn 1/3 giữavùng buồng nhận thất phải, khoảng giữa mỏm thất phải và vị trí đo kích thước thấtphải vùng đáy, ngang mức cơ nhú, đo cuối thì tâm trương.

Đường kính dọc thất phải: đo từ điểm giữa đường kính thất phải vùng đáy vàmỏm thất phải ở mặt cắt bốn buồng tập trung vào thất phải.

Đường kính đường ra thất phải đoạn gần (RVOT Prox): khoảng cách từthành trước thất phải đến chỗ nối của vách liên thất và van động mạch chủ ở mặt cắttrục dọc cạnh ức hoặc tới van động mạch chủ ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức ở cuối thìtâm trương.

Đường kính đường ra thất phải đoạn xa (RVOT Distal): kích thước ngang đongay trước van động mạch phổi ở cuối thì tâm trương.

Đo bề dày thành tự do thất phải bằng phương pháp M mode hoặc phươngpháp 2D, đo ở cuối thì tâm trương ở vị trí thành tự do thất phải cách vịng van ba lámột khoảng bằng chiều dài lá trước van ba lá ở trạng thái mở hết, song song vớithành tự do thất phải.30

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Hình 1.2. Đường kính thất phải đo trên mặt cắt 4 buồng tập trung thấtphải.

Bệnh nhân Lê Văn N. , năm sinh 1962, số hồ sơ 2230048408

1.4.2 Đánh giá chức năng toàn bộ thất phải

1.4.2.1 Phân suất diện tích thất phải (RVFAC)

Phân suất diện tích thất phải (RVFAC) được tính bằng: (diện tích thất phải

cuối tâm trương - diện tích thất phải cuối tâm thu)/diện tích thất phải cuối tâmtrương *100. Đây là phương pháp có tương quan với phân suất tống máu thất phảitrên cộng hưởng từ và được Hội siêu âm Tim Hoa Kì khuyến cáo dùng làm thơng sốđánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất phải. Cách đo: vẽ diện tích vịng van theothành tự do tới mỏm tim quay ngược lại vòng van dọc theo vách liên thất. Lưu ý vẽthành tự do dưới cơ bè. Giá trị FAC <35% là suy giảm chức năng tâm thu thấtphải.31

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

1.4.2.2 Sóng S' tâm thu của Doppler mơ vận động vịng van ba lá

Có mối tương quan giữa khả năng co bóp vùng đáy thất phải và phân suấttống máu thất phải trên cộng hưởng từ. Trên siêu âm Doppler mơ, chúng ta có thểđánh giá vận động vùng đáy thành tự do–vịng van ba lá (sóng S’ thì tâm thu). Trênmặt cắt 4 buồng từ mỏm, cửa sổ Doppler được đặt ở vòng van ba lá hoặc đoạn giữathành tự do để xác đinh sóng S’. Giá trị <9,5 cm/s gợi ý giảm chức năng tâm thuthất phải.30

1.4.2.3 Vận động vòng van ba lá thời kỳ tâm thu (TAPSE- Tricuspid annular planesystolic excursion)

TAPSE đo khoảng cách dịch chuyển kỳ tâm thu của vòng van ba lá theo trụcdọc trên mặt cắt 4 buồng bằng siêu âm M-mode.

+ Ưu điểm: dễ đo và đo nhanh, không lệ thuộc vào chất lượng hình ảnh, chỉcần máy có tính năng đơn giản.

+ Nhược điểm: có thể lệ thuộc vào gánh, cơ sở lý luận chỉ dựa trên vận độngmột vùng mà đánh giá chức năng của một cấu trúc 3D phức tạp.

Đây là một chỉ số mà Hội siêu âm tim Hoa kỳ khuyên dùng thường quy đểđánh giá chức năng thất phải với ngưỡng bệnh lí là <17 mm.30

Hình 1.3. Cách xác định TAPSE.

RA: Nhĩ phải, LA: Nhĩ trái, LV: Thất trái, RV: Thất phải.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Nguồn: Lang, R.M., et al., Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2015

1.4.3 Chụp cộng hưởng từ tim

Đây là phương pháp sử dụng phát sóng radio, tạo ra một từ trường mạnh trênbệnh nhân và sau khi tắt sóng máy ghi lại sóng radio phát ra từ người bệnh và tái tạolại hình ảnh cần chụp. MRI cho ta hình ảnh không gian 3 chiều của tim, cho phépxác định được các thơng số chức năng tim rất chính xác như thể tích cuối tâm thu,cuối tâm trương, thể tích nhát bóp, phân xuất tống máu, khối lượng cơ thất phải.

MRI chụp lại hình ảnh thất phải, dựng đường cong biến đổi thể tích thất phảitheo thời gian, tính thể tích thất phải và đo phân suất tống máu thất phải. Từ đó cóthể phát hiện được các rối loạn chức năng thất phải.

MRI thực sự là một phương pháp để chẩn đoán chức năng thất phải, songđây là một kỹ thuật cao, rất đắt tiền, địi hỏi phải có đội ngũ nhân viên kỹ thuật cótrình độ chun mơn, ngồi ra khơng thể tiến hành nghiên cứu trên tất cả các đốitượng (chống chỉ định với bệnh nhân đặt máy tạo nhịp, hoặc bệnh nhân trong khiphẫu thuật không thể làm được cộng hưởng từ).32

1.4.4 Siêu âm tim đánh dấu mô (STE)

Siêu âm tim 2D STE phân tích chuyển động cơ tim đánh dấu dạng đốm đượctạo ra từ sự tương tác giữa sóng siêu âm và cơ tim.

1.5 Siêu âm đánh dấu mô cơ tim (STE)

1.5.1 Lịch sử nghiên cứu sức căng cơ tim

Năm 1991, Bohs. L và cộng sự33 viết về chuyển động hình ảnh khơng phụthuộc góc của dịng chảy và chuyển động mơ đã đưa ra các hình ảnh mơ tả và nhữngđịnh nghĩa đầu tiên về những phân tử nhỏ gọi là Pixel tuy nhiên mới đơn thuần trênlý thuyết. Heimdal và cộng sự34 đã mô tả các thông số sức căng lần đầu tiên đánhgiá chức năng theo vùng của thất trái bằng siêu âm Doppler mô và chỉ ra rằng đâycó thể là một ứng dụng mới trong đánh giá chức năng tim.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Năm 2004, Leitman35 lần đầu tiên sử dụng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trongđánh giá chức năng tim đã kết luận rằng đây là một phần mềm mới đánh giá địnhlượng chức năng tim bằng siêu âm tự động theo thời gian thực dựa trên các thông sốsức căng và tốc độ căng. Cũng trong năm này, Reisner22 đã kết luận rằng sức căngtoàn bộ (GLS) và tốc độ căng (GLSRs) là các thơng số mới có độ nhạy và độ đặchiệu cao trong phát hiện sớm những rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Ngày naykỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim ngày càng phát triển và liên tục được cập nhậtbởi các phần mềm và các nhà cung cấp khác nhau đánh giá sức căng tim trên rấtnhiều bệnh lý tim mạch.

1.5.2 Nguyên lý

Một đoạn mô cơ tim thể hiện trên hình ảnh siêu âm như một mẫu gồm nhữngphần tử gọi là mơ hình đốm (speckle). Nó là những nhóm đốm cơ tim nhỏ do sựtương tác của chùm tia siêu âm và cơ tim với đặc điểm là những thang xám (grayscale). Một đốm được định nghĩa là giá trị phân bố trong khơng gian trên hình ảnhsiêu âm. Do đó, siêu âm tim đánh dấu mơ 2D theo dõi sự chuyển động của các đốmtrong mô cơ tim cũng theo dõi được sự chuyển động của vùng cơ tim, từ đó có cácthơng số sức căng toàn bộ hay từng vùng từ hình ảnh siêu âm tim 2D. Đây lànguyên lý của phương pháp đánh dấu mô cơ tim (speckle tracking).36

Một số nguyên tắc và yêu cầu khi đánh giá sức căng cơ tim37

- Mắc điện tim: Khi có sự khác biệt về tần số tim đáng kể sẽ ảnh hưởng đếnviệc tính ra sức căng dọc toàn bộ, đặc biệt khi bệnh nhân rung nhĩ. Ghi hình ảnhsiêu âm tim ít nhất 3 chu chuyển tim đảm bảo ghi được ít nhất một chu chuyển timđầy đủ và chu chuyển với sự phân định nội mạc tối ưu để phân tích sự di chuyểncủa đốm (speckle).

- Tốc độ khung hình (Frame rate) từ 40 đến 80 hình/giây được sử dụng rộngrãi để đo đạc chuyển động và sức căng ở nhịp tim bình thường. Khi tần số timnhanh, tốc độ khung hình cần cao hơn. Tốc độ khung hình thấp hơn có thể làm hìnhảnh sức căng khơng phù hợp do giảm độ phân giải theo thời gian dẫn đến giá trị sứccăng bị đánh giá thấp hơn thực tế. Ngược lại, tốc độ khung hình quá cao (>100

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

khung hình/giây) có thể khiến thuật tốn đánh giá sức căng khơng thể xác định sựthay đổi tuyệt đối trong mơ hình đốm và theo dõi đốm cơ tim không đầy đủ.

- Mặt cắt trục dọc phải đi qua mỏm tim, tránh hiện tượng rút ngắn mỏm“foreshortening”. Mặt cắt trục ngắn lấy ảnh thất trái phải trịn thì kết quả sự biếndạng theo chiều bán kính mới chính xác.

- Chất lượng hình ảnh tồn bộ cũng ảnh hưởng nhiều tới chất lượng đánh dấumô. Để đánh dấu mô tốt cần quan sát rõ tất cả các thành tim ở tất cả các khung hìnhbởi kết quả có thể bị giảm độ chính xác khi khơng quan sát được một số vùng thànhtim. Chất lượng và độ phân giải không gian thời gian khác nhau cho ra những giá trịsức căng khác nhau. Hình ảnh cần được ghi với độ phân giải tối ưu để xác định ranhgiới vùng nội mạc để tránh nhiễu và các chuyển động của xương sườn hoặc phổihay chuyển động tịnh tiến của tim. Cần lưu ý đến chiều rộng và chiều sâu của hìnhảnh phải được tập trung vào buồng thất trái.

- Sức căng dọc hay chu vi có giá trị âm (như đã giải thích ở trên). Sức căngcàng tăng, giá trị toán học càng nhỏ. Do đó, khi so sánh trên bệnh nhân hay khiđánh giá cùng lúc nhiều thông số người đọc dễ bị lẫn lộn. Như vậy, chức năng thấttrái giảm có thể gây tăng về giá trị sức căng toán học (bớt âm) gây khó khăn trongphiên giải kết quả. Do đó, khi phân tích các giá trị sức căng nên sử dụng giá trị tuyệtđối. Vì vậy, khi giá trị tuyệt đối của sức căng càng cao có nghĩa là sức căng càng tốtvà ngược lại sức căng giảm khi giá trị tuyệt đối càng nhỏ. Bất kỳ ngoại lệ nào khácvới giá trị trên đều cần phải chỉ rõ.

- Những ký hiệu về giá trị sức căng phải luôn bao gồm dấu dương hay âm.Trong đó, sức căng dọc và chu vi có giá trị âm, sức căng bán kính có giá trị dương.

1.5.3 Khái niệm sức căng cơ tim

Thuật ngữ “strain” hay “sức căng” là thông số mô tả sự thay đổi hình dạngcơ tim hay cịn gọi là “sự biến dạng”.38

Với biến dạng 1 chiều, sức căng đơn giản nhất là sự dài ra hay ngắn lại củacơ tim, hay còn gọi là sức căng Lagrangian.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

1.5.4 Các loại sức căng và ý nghĩa sức căng cơ tim

Theo những hướng biến dạng khác nhau khi tim co bóp mà ta có các loại sứccăng khác nhau theo các chiều dọc, chu vi hay bán kính. Đánh giá sức căng cơ timsẽ đánh giá được chức năng co bóp nội tại của tim theo các hướng khác nhau.

Sức căng dọc (longitudinal strain) biểu diễn sự ngắn lại theo chiều dọc từ đáytới mỏm. Sự ngắn lại theo trục dọc thể hiện hoạt động bơm máu thực sự của tim, gọilà chức năng theo trục dọc. Trong thì tâm thu, chiều dài sợi cơ ngắn lại theo chiềudọc do L(t) <Lo nên sức căng dọc được biểu diễn bằng giá trị âm.

Sức căng bán kính (radial strain) là sự biến dạng hướng tâm từ phía cơ timvào trung tâm của buồng tim và biểu diễn tim chuyển động dày lên hay mỏng đitrong suốt chu chuyển tim. Trong thì tâm thu, thành tim dày lên để tống máu. Dođó, L(t) >Lo nên sức căng bán kính có giá trị dương.

Sức căng chu vi (circumferential strain) xuất phát từ những sợi cơ thất tráingắn lại theo trục chu vi trong thì tâm thu và quan sát bởi mặt cắt trục ngắn nênđược biểu diễn bằng giá trị âm. Trong thì tâm thu, khi cơ tim ngắn lại theo trục dọcthì sẽ dày lên theo trục ngang (theo bề dày) do định luật bảo tồn khối lượng.

Cả ba thông số sức căng dọc, chu vi và bán kính đều mơ tả hoạt động co bópcủa thất trái theo các hướng khác nhau. Bởi sức căng có giá trị dương và âm thểhiện sự dài ra hay ngắn lại, dầy lên hay mỏng đi của cơ tim khi co bóp theo cáchướng khác nhau.

Do đó, sức căng dọc toàn bộ đã được đưa vào khuyến cáo đánh giá chứcnăng tim theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ.30 Khi sức căng tăng haygiảm thể hiện sự cải thiện hay xấu đi chức năng tim. Tuy nhiên, vì giá trị sức căngcó giá trị âm (sức căng dọc, chu vi) và dương (sức căng bán kính) nên khi nói vềtăng hay giảm của các giá trị sức căng thường quy ước sử dụng giá trị tuyệt đối đểtránh nhầm lẫn.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

1.5.5 Ưu và nhược điểm của siêu âm 2D đánh dấu mô cơ tim (2D STE)

1.5.5.1 Ưu điểm

Siêu âm đánh dấu mô cơ tim có thể phân tích sức căng cơ tim theo nhiềuhướng khác nhau như chiều dọc, chu vi và bán kính của tất cả các buồng tim trongmặt phẳng ảnh.

2D STE có tính lập lại cao và khả năng phân tích ngoại tuyến (offline), trongkhi siêu âm Doppler mơ phải phân tích trực tuyến (online).

1.5.5.2 Nhược điểm

Phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh, tốc độ khung hình. Tốc độ khung hìnhtối ưu là 50-70 hình/giây.39 Hiện tại vẫn cịn thiếu các giá trị tham chiếu cho sứccăng theo vùng cơ tim bởi các nhà cung cấp sử dụng các phần mềm khác nhau. Ởmức độ sức căng theo vùng, sự khác biệt sẽ nhỏ nhất ở mặt cắt 4 buồng, tăng hơn ởvùng đáy và độ dao động thấp nhất nếu cùng phân tích bởi cùng một người. Vì vậy,khi theo dõi bệnh nhân phải thực hiện trên cùng một máy và cùng một phần mềmphân tích kết quả sẽ có kết quả chính xác nhất. Một nghiên cứu bởi Hội chẩn đốnhình ảnh học Châu Âu và Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (EACVI-ASE) để so sánh thôngsố sức căng dọc tồn bộ bởi chín nhà cung cấp khác nhau. Kết quả nghiên cứu chothấy, GLS nội mạc là thông số sức căng phổ biến nhất, được cung cấp bởi tất cả cácnhà sản xuất và có tính lặp lại tốt hơn những thông số siêu âm tim thường quy. Tuynhiên giữa các nhà cung cấp vẫn có sự khác biệt nhỏ có ý nghĩa.40

1.5.6 Cách thực hiện siêu âm 2D đánh dấu mô cơ tim thất phải

1.5.6.1 Xác định vùng quan tâm (ROI- the complete myocardial region of interest)hay vùng đánh dấu mô của thất phải

Vùng quan tâm của thất phải được xác định bởi đường ranh giới nội tâm mạclà đường viền bên trong của cơ tim và đường viền thượng tâm mạc là đường viềnbên ngoài của cơ tim (hoặc trong trường hợp vách liên thất là phần bên trái củađường viền nội tâm mạc của vách ngăn). Mỗi đường viền có thể được vẽ thủ cơng

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

hoặc tạo tự động. Nếu được tạo tự động thì phần mềm phải được người làm có thểkiểm tra và thậm chí có thể chỉnh sửa lại chúng theo cách thủ công. Đặc biệt phải vôcùng chú ý việc xác định ROI, bởi vì nếu có dính màng ngồi tim sẽ dẫn đến ướctính thấp hơn khi đo sức căng cơ tim. Những phương pháp đo sức căng ở nội tâmmạc ghi nhận sự thay đổi về chiều dài của nội tâm mạc trong thời kì tâm thu. Sứccăng tồn bộ thành cơ tim là giá trị trung bình của các phép đo thu được trong qtrình đo đạc tồn bộ bề dày cơ tim.41

Có những đặc điểm duy nhất đối với thất phải có thể ảnh hưởng đến việc viềnvùng ROI. Vì vậy, để chuẩn hóa, các chun gia đề xuất những lưu ý: sử dụng mặtcắt 4 buồng ở mỏm tim tập trung vào thất phải (hình 1.4), phần mềm phân tích nêncung cấp ROI có thể điều chỉnh được với chiều rộng mặc định là 5 mm hoặc có 1cơng cụ giúp viền nội tâm mạc. ROI nên bao gồm cả thành tự do thất phải và váchliên thất. Một khi ROI đã được xác định, hình ảnh nên được cung cấp dưới dạngchuyển động nhằm giúp người thực hiện kiểm tra chất lượng hình ảnh thơng qua sosánh các vòng lặp chu chuyển tim với đường viền thu được. Các phần mềm phảinêu rõ phương pháp được sử dụng để đo sức căng dọc của thất (ví dụ chỉ bao gồmnội tâm mạc hay tồn bộ thành tim). Nên sử dụng chế độ riêng cho phân tích thấtphải nếu có.41

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Hình 1.4. Hình ảnh thu được trong mặt cắt bốn buồng từ mỏm truyềnthống (hình trên bên trái) và tập trung thất phải (hình trên bên phải). Vị

trí đầu dị để thu nhận hình ảnh bốn buồng truyền thống (hình giữa bêntrái) và tập trung thất phải (hình giữa bên phải). Sự khác biệt của sứccăng dọc thành tự do thất phải giữa mặt cắt truyền thống (hình dưới bên

trái) và mặt cắt tập trung thất phải (hình dưới bên phải).

Nguồn: Luigi P. Badano et al., European Heart Journal - CardiovascularImaging, 2018.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

1.5.6.2 Những thông số sức căng thất phải được sử dụng

Hầu hết các nghiên cứu sử dụng biến dạng dọc để đánh giá sức căng thấtphải. Sức căng dọc được định nghĩa là sức căng theo hướng tiếp tuyến với đườngviền của nội tâm mạc thất phải ở mặt cắt từ mỏm. Tương tự như khi đánh giá thấttrái, sức căng dọc toàn bộ thất phải có thể được tính bằng tồn bộ ROI trong khi tínhtốn biến dạng hoặc bằng cách lấy giá trị trung bình của các đoạn có độ dài bằngnhau. Sức căng theo chiều ngang thì thường khơng chính xác trong trường hợp thấtphải có thành mỏng, do đó các chuyên gia không khuyến cáo sử dụng chỉ số nàytrong đánh giá biến dạng thất phải. Tuy nhiên do thất phải sẽ đáp ứng khác nhau vớinhững tình trạng dịch khác nhau, vì vậy cả sức căng dọc và ngang của thất phải nênđược đánh giá.41

1.5.6.3 Những mặt cắt và phân vùng

Hầu hết những nghiên cứu hiện nay đều sử dụng mặt cắt 4 buồng từ mỏmtruyền thống để đánh giá biến dạng thất phải. Tuy nhiên với mặt cắt 4 buồng truyềnthống (tập trung vào thất trái), sự xoay nhẹ của đầu dị cũng dẫn tới hình ảnh củathất phải cũng như góc nhìn dao động 1 cách đáng kể.42

Mặt cắt 4 buồng tập trung vào thất phải sẽ thu được với vị trí đầu dị nằm ởphía bên hơn so với vị trí đầu dị truyền thống (hình 1.4), giữ đỉnh thất trái ở trungtâm của trường quét và đáy của thất phải lúc này có đường kính lớn nhất. Đây làmặt cắt dễ lặp lại nhất cho phép đánh giá điểm RV insertion bằng cách tránh làmngắn thất phải.41

Khi tính tốn biến dạng dọc toàn bộ thất phải, có hay khơng có vách liênthất, sẽ cho các kết quả khác nhau đáng kể vì sức căng của vách liên thất có giá trịthấp hơn so với thành tự do ở tim người bình thường. Mặc dù vách liên thất gópphần quan trọng vào chức năng tâm thu của thất phải nhưng thực tế nó chủ yếu làthành phần của thất trái và phần lớn các nghiên cứu cho thấy sức căng dọc thành tựdo thất phải mới có giá trị tiên lượng. Theo đó, các khuyến cáo của chuyên gia báocáo sức căng dọc thành tự do thất phải như là 1 thông số mặc định nhưng vẫn cho

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

phép tính tốn biến dạng dọc thất phải qua mặt cắt 4 buồng (bao gồm cả vách liênthất) như một tùy chọn. Phương pháp được sử dụng để đánh giá sức căng dọc thấtphải nên được xác định rõ ràng và đề cập trong báo cáo.41

Rối loạn vận động vùng của thất phải xảy ra khơng chỉ ở bệnh nhân có bệnhcơ tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh cơ tim do loạn nhịp mà còn có thể xảy ra ởnhững bệnh nhân quá tải thất phải cấp tính hay mãn tính. Do đó, đánh giá sức căngdọc vùng có giá trị trong việc chẩn đoán và tiên lượng. Để đánh giá sức căng dọcvùng, thành bên của thất phải được chia làm 3 vùng có chiều dài bằng nhau ở cuốithì tâm trương là vùng đáy, giữa và mỏm.41

1.5.7 Ứng dụng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong đánh giá chức năng thấtphải

Sức căng cơ tim là thông số có giá trị để ước tính chức năng tâm thu thấtphải toàn bộ và theo vùng. Sức căng cơ tim theo chiều dọc được đánh giá bằng phầntrăm co ngắn thành tự do thất phải theo chiều từ đáy tim đến mỏm tim, còn tốc độcăng cơ tim theo chiều dọc là tốc độ thay đổi sự co ngắn này. Giá trị sức căng cơtim thất phải theo chiều dọc ít bị gây nhiễu bởi sự vận động của quả tim, nhưng lạiphụ thuộc vào tình trạng quá tải thất phải cũng như kích thước và hình dáng thấtphải.

Sức căng cơ tim thất phải theo chiều dọc được đo ở mặt cắt 4 buồng tậptrung vào thất phải. Ưu điểm của đánh giá sức căng theo phương pháp siêu âm timđánh dấu mô so với Doppler mô cơ tim là khơng bị phụ thuộc vào góc đặt đầu dò.Đánh giá sức căng thất phải bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô bị ảnh hưởngbởi chất lượng hình ảnh, sự truyền âm và các yếu tố nhiễu khác. Thuật ngữ sức căngtoàn bộ thất phải theo chiều dọc được đánh giá dựa trên sức căng trung bình củathành tự do thất phải hoặc thành tự do thất phải và vách liên thất (hình 1.5). Cácnghiên cứu gần đây chỉ ra sức căng toàn bộ thất phải có giá trị tiên lượng trong mộtsố bệnh như: suy tim, nhồi máu cơ tim cấp, tăng áp lực động mạch phổi và bệnhamyloidosis, đồng thời dự đoán suy thất phải sau khi đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Các giá trị tham khảo hiện tại cho sức căng toàn bộ thành tự do thất phảiđánh giá bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô được thực hiện bởi cùng một nhàcung cấp máy được đề xuất giá trị sức căng toàn bộ thành tự do thất phải >-20%(tức là <20% giá trị tuyệt đối) được coi là bất thường.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của các thông số đáng giá chức năng thất phải trênsiêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D cao hơn so với các chỉ số TAPSE, và tương đươngvới chỉ số EF thất phải đo trên siêu âm 3D.43

Hình 1.5. Sức căng dọc thất phải.

Nguồn: D'Andrea, A., et al., Eur J Echocardiogr, 2010.

A: Sức căng trục dọc toàn bộ thất phải mặt cắt 4 buồng từ mỏmB: Sức căng trục dọc 6 vùng thất phải mặt cắt 4 buồng từ mỏm

1.6 Các nghiên cứu đánh giá chức năng thất phải bằng STE 2D ở bệnh nhânHFrEF

Rối loạn chức năng thất phải là một yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân suytim. Những chỉ số siêu âm tim thường qui đánh giá chức năng tâm thu thất phải nhưTAPSE, RVFAC đã được chứng minh là những yếu tố tiên lượng độc lập ở bệnhnhân suy tim.44

Các khảo sát đã chỉ ra rằng sức căng dọc thất phải bị ảnh hưởng trong giaiđoạn rất sớm của suy tim.45 Dữ liệu cho thấy sức căng dọc thất phải sẽ chính xác

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

hơn và ít phụ thuộc vào tiền tải ở bệnh nhân suy tim. Một nghiên cứu gồm nhữngbệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm có chỉ định ghép tim cho thấy biếndạng dọc toàn bộ và thành tự do thất phải, NT- proBNP, RVFAC, thể tích thất tráicuối tâm trương là các yếu tố độc lập dự báo các biến cố gồm có nhập viện vì suytim cấp, tử vong do tim mạch, ghép tim, sử dụng bóng đối xung động mạch chủ vàdụng cụ hỗ trợ thất.46 Trong đó, sức căng dọc thành tự do thất phải là yếu tố tiênlượng mạnh nhất, mạnh hơn cả sức căng dọc toàn bộ của thất trái, điều này cho thấytầm quan trọng của sức căng thất phải trong phân tầng bệnh nhân suy tim.46

Tác giả Motoki và cộng sự khảo sát và theo dõi 171 bệnh nhân HFrEF trongvòng 5 năm, tác giả lấy ngưỡng cắt RVFWS là -14,8% cho thấy giá trị tiên lượngbiến cố tim mạch (tử vong, ghép tim, nhập viện vì suy tim) của sức căng thành tự dothất phải là độc lập với tuổi, LVEF, sóng s’ của van 3 lá, e/e’ vách và chỉ số thể tíchnhĩ phải.47 Bên cạnh đó, tác giả cịn cho thấy việc giảm 2D-RVGLS liên quan đếnviệc tăng mức độ khó thở khi gắng sức theo NYHA và có thể tích thất trái lớn hơn.

Tác giả Vizzardi E và cộng sự ghi nhận chỉ có sức căng dọc thành tự do thấtphải là một yếu tố tiên đoán độc lập cho biến cố tim mạch (nhập viện và tử vong timmạch) ở bệnh nhân HFrEF trong thời gian theo dõi 3 năm mà không phải làTAPSE, FAC và s’.15

Tác giả Carluccio và cộng sự cũng nghiên cứu cho thấy sức căng dọc thànhtự do thất phải có giá trị tiên lượng tốt hơn TAPSE với ngưỡng cắt là -15,3% ở bệnhnhân HFrEF.11

Một nghiên cứu nhỏ trên 58 BN HFrEF được tham gia chương trình phục hồichức năng tim mạch cho thấy sức căng dọc thất phải <-16% là 1 yếu tố tiên lượngtốt cho sự cải thiện về mặt chức năng (VO2 đỉnh).48

Iacoviello và các cộng sự nghiên cứu trên 332 bệnh nhân ngoại trú vớiHFrEF trong tình trạng lâm sàng ổn định cho thấy rằng cả 2D-RVGLS và 2D-RVFWS đều là những yếu tố dự báo đáng kể về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhânphân tích đơn biến cũng như đa biến. Một quan sát khác cho thấy rằng 2D-RVGLSvà 2D-RVFWS có liên quan độc lập với nguy cơ tử vong, tim mạch tử vong và

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

ghép tim và/hoặc tử vong do HF xấu đi trong lâm sàng ổn định bệnh nhân ngoại trúHF.18

Mặc khác, Carluccio và cộng sự đã ghi nhận giá tri tiên đoán của RVFWS tốthơn RVGLS ở bệnh nhân HFrEF trong thời gian theo dõi 30 tháng.47 RVGLSkhơng cịn là 1 yếu tố tiên lượng độc lập cho biến cố gộp (tử vong do mọi nguyênnhân/ nhập viện vì suy tim) khi xem xét cùng với các chỉ số thất trái (LVEF, sứccăng dọc thất trái, chỉ số thể tích nhĩ trái) và các chỉ số thất phải khác (độ nặng củahở van 3 lá, kích thước thất phải, áp lực động mạch phổi tâm thu) trong khi RVFWSvẫn là 1 yếu tố tiên lượng độc lập trong mọi mơ hình.49

Nghiên cứu của Houard và các cộng sự trên 266 bệnh nhân HFrEF cho thấychỉ số sức căng thất phải có thể tiên đốn được tỉ lệ tử vong tim mạch cũng như cógiá tri tiên đốn mạnh hơn cả CMR- RVEF, CMR-FT-RVGLS, TAPSE và RVFAC.Nghiên cứu này cũng cho thấy rằng thơng số 2D-STE đóng vai trò quan trọng trongviệc phân tầng nguy cơ của bệnh nhân bị HFrEF.17

Một phân tích tổng hợp và hệ thống của tác giả Vasileios Anastasiou50 và cộngđã khảo sát 24 nghiên cứu với khoảng 8738 bệnh nhân cũng cho thấy kết quả sứccăng thất phải là yếu tiên lượng độc lập với biến cố tử vong và tái nhập viện do suytim.

Tuy nhiên đến thời điểm hiện tại thì chưa ghi nhận nghiên cứu về sức căngthất phải ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm ở Việt Nam được công bố.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu.

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2022 đến 8/2023.

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán suy tim.

2.4 Dân số chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán HFrEF.

2.4.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu phải thỏa mãn đủ các tiêu chuẩn sau:● Bệnh nhân ≥ 18 tuổi