KHẢO sát CHỨC NĂNG THẤT PHẢI BẰNG SIÊU âm TIM ở BỆNH NHÂN SUY TIM có EF 40% SO với NHÓM có EF ≥40%

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Chuyên nghành: Tim Mạch
Mã số

: CK. 62722025

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN THỊ BẠCH YẾN
Học viên: Nguyễn Thu Trang

KHẢO SÁT CHỨC NĂNG THẤT PHẢI
BẰNG SIÊU ÂM TIM
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ EF < 40%
SO VỚI NHÓM CÓ EF 40%


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
2D

: Two Dimension (không gian hai chiều)

ACC : American College of Cardiology(Trường tim mạch hoa kỳ)
AHA : American Heart Association(hội tim mạch hoa kỳ)
ASE: Hội siêu âm tim Hoa Kỳ
ESC: Hội tim mạch Châu Âu
BMI : Body Mass Index( chỉ số khối cơ thể)
BN

: Bệnh nhân

Dd

: Left Ventricular Diatolic Diameter.

Ds

: Left Ventricular Systolic Diameter

ĐMV : Động mạch vành
ĐTĐ: đái tháo đường
EF

: Ejection fraction (phân suất tống máu)

FAC: chỉ số diện tích thất phải
IVSTd

: Interventricular septum thickness diastolic

LA

: left atrial

LV

: left ventricular

LVPWTd

: Left ventricular posterior wall thickness diastolic

LVPWTs

: Left ventricular posterior wall wall thickness systolic

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

RV

: right ventricular

TAPSE

: tricuspid annular plane systolic excursion.

THA : Tăng huyết áp
Vd

: Left ventricular Diastolic Volume

Vs

: Left ventricular Systolic Volume

TMCD: tĩnh mạch chủ dưới



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng bệnh lý rất thường gặp trong thực hành lâm
sàng bởi suy tim là hậu quả chung của nhiều bệnh lý như tăng huyết áp, bệnh
động mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, các bệnh tim bẩm sinh [1]...
Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu
chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với
các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra
bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim
giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress” [2].
Thống kê của WHO cho thấy, tần suất mắc bệnh của suy tim là từ 0,4 – 2% và
số ca mắc mới mỗi năm là khoảng 5,7 triệu ca [3], khoảng một nửa số bệnh
nhân trong đó có phân suất tống máu thất trái (ejection fraction – EF) bảo tồn.
Tỉ lệ hiện mắc của suy tim EF bảo tồn so với suy tim EF giảm đang gia tăng
với tốc độ cảnh báo khoảng 1% mỗi năm, do đó có thể đưa suy tim EF bảo
tồn trở thành kiểu hình suy tim phổ biến nhất trong những thập niên sắp tới.
Bệnh suất và tử suất của nhóm này tương tự như bệnh nhân suy tim EF giảm
nhưng các biện pháp điều trị hiệu quả chưa được xác định [4]. Rối loạn chức
năng thất phải được cho thấy là yếu tố tiên lượng chính, rất thường gặp, và có
liên quan đến những kết cục xấu hơn ở bệnh nhân suy tim, kể cả ở nhóm suy tim
EF < 40% và nhóm suy tim EF ≥40% trong nhiều nghiên cứu [5,6,7,8]. Tại Việt
Nam, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá chức năng thất phải trên các đối tượng
bệnh nhân tim mạch khác nhau, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu về
chức năng thất phải ở nhóm bệnh nhân suy tim EF < 40% và nhóm có EF ≥40%,
vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Khảo sát chức năng thất phải bằng siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim có
EF < 40% so với nhóm có EF ≥40%.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với chức năng thất phải ở các nhóm
bệnh nhân trên

2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SUY TIM
1.1.1. Định nghĩa
Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các
triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm
với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây
ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng
tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress” [2].
1.1.2. Sinh lý bệnh
1.1.2.1.Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lựợng tim:
Cung lựợng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: sức co bóp cơ tim, tiền gánh,
hậu gánh và tần số tim.
a. Tiền gánh:
- Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương của
tâm thất.
- Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ
tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp.
- Tiền gánh phụ thuộc vào:
+ Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất.
+ Độ giãn của tâm thất, nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn.
b. Sức co bóp của cơ tim:
- Sức co bóp của cơ tim tuân theo định luật Starling: khi áp lực hoặc thể
tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và
thể tích nhát bóp sẽ tăng lên
- Trong suy tim: áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng
do các nguyên nhân khác nhau, sẽ làm thể tích nhát bóp tăng, nhưng sau một
thời gian sẽ dẫn đến suy tim vì sức co bóp của cơ tim kém dần và khi đó thể

3
tích nhát bóp sẽ giảm đi và tim sẽ giãn ra. Tim càng suy thì thể tích nhát bóp
càng giảm.
c. Hậu gánh:
- Hậu gánh là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất.
- Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn.
- Nếu sức cản thấp quá có thể sẽ làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng
nếu sức cản tăng cao sẽ làm tăng công của tim cũng như tăng mức tiêu thụ
ôxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm lưu
lượng tim.
c. Tần số tim:
- Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho
tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì được cung lượng tim.
- Nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu ôxy của cơ tim sẽ lại tăng lên,
công của cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng bị suy yếu đi
một cách nhanh chóng.
1.1.2.2. Các cơ chế bù trừ trong suy tim
a. Cơ chế bù trừ tại tim:
- Giãn tâm thất:
+ Là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trueơng
của tâm thất.
+ Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo luật
Starling, sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn.
- Phì đại tâm thất: Việc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối
phó với tình trạng tăng hậu gánh. Do khi hậu gánh tăng sẽ làm giảm thể tích
tống máu, vì vậy để bù lại cơ tim phải tăng bề dày lên.
- Sự thoái hóa và chết tế bào cơ tim theo chu trình:

4
+ Khi suy tim, tế bào cơ tim có xu hướng kết thúc vòng đời sớm hơn,
qua trình chết theo chương trình diễn ra nhanh hơn và có sự tái cấu trúc cơ
tim theo xu hướng xấu.
+ Hậu quả của quá trình tái cấu trúc là làm tim dày và giãn ra
b. Hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch
- Hệ thần kinh giao cảm: được kích thích, lượng Catecholamin từ đầu tận
cùng của các sợi giao cảm hậu hạch tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ
tim và tăng tần số tim.
- Tăng hoạt động hệ thống thần kinh giao cảm ngoại vi: cường giao cảm
làm co mạch ngoại vi ở da, thận và về sau ở khu vực các tạng trong ổ bụng và
ở các cơ.
- Tăng hoạt động hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron:
+ Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và giảm tới máu thận
(do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ Renin trong máu dẫn đến hoạt hóa
Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II.
+ Angiotensin II là một chất gây co mạch rất mạnh, đóng thời nó lại
tham gia vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng Nor-adrenalin ở đầu tận
cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận,
kích thích vỏ thượng thận tiết ra Aldosteron, từ đó làm tăng tái hấp thu Natri
và nước ở ống thận  tăng cung lượng tim. Tuy nhiên khi suy tim tiến triển cơ
chế này trở lên có hại
- Hệ Arginin-Vasopressin:
+ Trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dưới đồi - tuyến yên được
kích thích để tiết ra Arginin - Vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch
ngoại vi của Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận.
+ Cả 3 hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng
tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và

5
Natri, tăng công và mức tiêu thụ ôxy của cơ tim, tạo nên một "vòng luẩn
quẩn" bệnh lý và làm cho suy tim ngày một nặng hơn.
- ANP và BNP: là những chất nội tiết peptid được bài tiết ra khi có kích
thích do sự căng hay dãn của tâm nhĩ và tâm thất dưới gánh nặng thể tích và
áp lực.
+ ANP và BNP là những chất có tác dụng gây dãn mạch và tăng tiết
Natri, một cơ chế điều hòa có lợi trong suy tim. Tuy nhiên cơ chế điều hòa
này yếu và ít có tác dụng khi suy tim xảy ra.
+ BNP và các chất biến thể của nó (NT-BNP, NT – proBNP…) là những
maker rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi cũng như tiên lượng bệnh
nhân suy tim [2].
1.1.2.3. Hậu quả của suy tim
a. Giảm cung lượng tim: cung lượng tim giảm sẽ gây:
- Giảm vận chuyển ôxy trong máu và giảm cung cấp ôxy cho các tổ chức
ngoại vi.
- Có sự phân phối lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lưu
lượng máu giảm bớt ở da, ở các cơ, ở thận và cuối cùng ở một số tạng khác để
ưu tiên máu cho não và động mạch vành.
- Nếu cung lượng tim rất thấp thì lưu lượng nớc tiểu được lọc ra khỏi
ống thận cũng sẽ rất ít.
b. Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi:
- Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải sẽ làm tăng áp
lực ở nhĩ phải rồi từ đó làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho
tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái...
- Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái sẽ làm tăng áp lực
nhĩ trái, rồi tiếp đến làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi
máu ứ căng ở các mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang bị giảm
xuống, sự trao đổi ôxy ở phổi sẽ kém đi làm bệnh nhân khó thở. Đặc biệt khi

6
áp lực mao mạch phổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang
- mao mạch phổi và huyết tương sẽ có thể tràn vào các phế nang, gây ra hiện
tượng phù phổi.
1.1.3. Phân loại và nguyên nhân
1.1.3.1. Phân loại
- Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ
- Theo tình trạng tiến triển: suy tim cấp và suy tim mạn
- Lưu lượng tim: suy tim giảm lưu lượng và tăng lưu lượng
- Hội tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2016 đã đưa phân loại suy tim
thành 3 loại:
+ Suy tim với EF bảo tồn: EF ≥ 50%
+ Suy tim với EF khoảng giữa: EF từ 40 – 49%
+ Suy tim với EF giảm: EF ≤ 40%
1.1.3.2. Nguyên nhân suy tim [2]
ESC 2016 tổng hợp chi tiết các nguyên nhân gây suy tim và phân vào 3
nhóm nguyên nhân (bệnh cơ tim, tình trạng tải và rối loạn nhịp) theo bảng bên
dưới để các nhà lâm sàng lưu tâm truy tìm và điều trị hướng đến sửa chữa
nguyên nhân (nếu được) cho người bệnh
Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây suy tim
BỆNH CƠ TIM
Bệnh tim thiếu máu cục Sẹo cơ tim
Cơ tim ngủ đông/choáng
bộ
váng
Bệnh mạch vành thượng
tâm mạc
Bất thường vi mạch vành
Rối loạn chức năng nội

mạc
Tổn thương tim do độc Lạm dụng chất kích thích

Rượu,

chất

amphetamine,

cocaine,
steroid


7
BỆNH CƠ TIM
đồng hóa.
Đồng, sắt, chì, coban.
Thuốc độc tế bào, điều

Kim loại nặng

chỉnh miễn dịch, chống

Thuốc

trầm cảm, chống loạn
nhịp, NSAID, giảm đau

Xạ
Vi khuẩn, spirochaetes,

Liên quan đến nhiễm
trùng

(HIV/AIDS).
Viêm cơ tim tế bào

qua trung gian miễn dịch
Không

liên

quan

đến

nhiễm trùng

Liên quan bệnh lý ác tính

Rối loạn chuyển hóa

sinh, ký sinh trùng (bệnh
Chagas), Rickettsia, virus

Tổn thương do viêm và

Thâm nhiễm

nấm, động vật nguyên

khổng

lồ/lymphocytic,

bệnh tự miễn, viêm cơ
tim bạch cầu ái toan và
quá mẫn.
Xâm lấn trực tiếp hay do
di căn
Amyloidosis, sarcoidosis,

Không liên quan bệnh ác haemochromatosis, bệnh
tính

dự trữ glycogen, bệnh

Nội tiết

lưu trữ lysosome.
Bệnh tuyến giáp, cận
giáp, to đầu chi, thiếu hụt
GH, tăng cortisol trong
máu, bệnh Conn’s, bệnh
Addison,

ĐTĐ,

hội

chứng chuyển hóa, U tủy

thượng thận, các bệnh lý
liên quan đến việc mang


8
BỆNH CƠ TIM
thai và chu sản.
Thiếu hụt thiamine, Lcarnicitine, selenium, sắt,
Dinh dưỡng

phosphate, calcium, rối
loạn dinh dưỡng phức
tạp, béo phì.
Bệnh cơ tim phì đại,
bệnh cơ tim dãn, bệnh cơ
tim

Bất thường di truyền

Đa dạng

non-compaction,

bệnh cơ tim thất phải gây
loạn nhịp, bệnh cơ tim
hạn

chế,

dưỡng

chứng

cơ

bắp

loạn
và

laminopathies.
TÌNH TRẠNG TẢI BẤT THƯỜNG
Tăng huyết áp
Mắc phải
Khiếm khuyết van và cấu
trúc cơ tim

Bẩm sinh

Bệnh van 2 lá, van ĐMC,
van 3 lá và van ĐMP
Thông liên nhĩ, thông
liên thất và các tổn
thương khác
Viêm màng ngoài tim co

Màng ngoài tim
Bệnh lý nội mạc cơ và

thắt,

tràn

dịch

màng

ngoài tim
Hội chứng tăng BC ái

màng ngoài tim
Nội mạc cơ tim

toan, xơ hóa nội mạc cơ
tim, fibroelastosis
Thiếu máu nặng, nhiễm

Tình trạng cung lượng

trùng huyết, cường giáp,

cao

bệnh Paget, dò động tĩnh

Quá tải dịch

mạch, thai kỳ
Suy thận, quá tải dịch do

9
BỆNH CƠ TIM
thầy thuốc
RỐI LOẠN NHỊP
Rối loạn nhịp nhanh

Rối loạn nhịp nhĩ, thất
Rối loạn chức năng nút

Rối loạn nhịp chậm

xoang,

rối

loạn

truyền

1.1.4.Triệu chứng
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim
Triệu chứng

Dấu hiệu

Điển hình
Khó thở

Đặc hiệu
TMC nổi

Khó thở tư thế

Phản hồi gan cảnh

Khó thở kịch phát về đêm

Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop)

Giảm dung nạp gắng sức

Diện đập mỏm tim lệch

Mệt mỏi, tăng thời gian để phục
hồi sau khi gắng sức
Phù chân
Ít điển hình
Ho về đêm

Ít đặc hiệu
Tăng cân (> 2 kg/tuần) hoặc

Thở khò khè

giảm cân

Cảm giác sưng phồng (bloated)

Mất mô (suy mòn)

Ăn mất ngon

Phù ngoại biên (mắt cá chân,

Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi)

xương cùng, bìu)

Trầm cảm

Ran phổi, tràn dịch màng phổi

Đánh trống ngực

Tiếng thổi tim, nhịp tim nhanh

Choáng váng

Mạch không đều

Ngất

Thở nhanh
Nhịp thở Cheyne Stokes

dẫn

10
Gan to
Cổ trướng
Chi lạnh
Thiểu niệu
HA kẹp
1.1.4.2. Cận lâm sàng tiếp cận chẩn đoán
a. Điện tâm đồ (ECG):
- Bệnh nhân suy tim ít khi có ECG hoàn toàn bình thường (độ nhạy
89%).
- Nhịp nhanh xoang
- Triệu chứng trên ECG gợi ý nguyên nhân: hoại tử cơ tim (sóng Q), phì
đại thất trái (tăng huyết áp, hẹp van ĐMC), rối loạn nhịp, block
nhánh….
- Triệu chứng của suy tim phải: trục phải, tăng gánh thất phải
- Triệu chứng suy tim toàn bộ: tăng gánh cả hai buồng thất
b. Siêu âm tim:
- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: EF, mức độ giãn các buồng tim,
độ dày các thành tim trái. Những thay đổi cấu trúc chính là: chỉ số thể
tích nhĩ trái (LAVI) > 34 ml/m2 hoặc chỉ số khối cơ thất trái (LVMI)
≥115 g/m2 đối với nam và ≥ 95 g/m2 đối với nữ
- Đánh giá chức năng tâm trương thất trái và áp lực đổ đầy buồng tim:
những thay đổi chức năng chính là: E/e’ ≥ 13 và e’ trung bình của VLT
và thành bên < 9 cm/s. Mặc dù hiện tại chỉ có siêu âm tim là kỹ thuật
hình ảnh cho phép chẩn đoán RLCN tâm trương, nhưng không có đơn
lẻ 1 biến số siêu âm tim nào là chính xác được sử dụng để chẩn đoán
RLCN tâm trương thất trái.


11

- Đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải bao gồm: đường kính nhĩ phải
và thất phải, đánh giá chức năng tâm thu thất phải và áp lực ĐMP.
Trong đó cần chú ý có 2 chỉ số giúp đánh giá chức năng tâm thu thất
phải là: TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) < 16 mm
và vận tốc sóng s’ (tissue Doppler-derived tricuspid lateral annular
systolic velocity) < 9.5cm/s là ngưỡng chỉ ra có RLCN tâm thu thất
phải.chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi
- Chẩn đoán nguyên nhân suy tim: bệnh van, rối loạn vận động. bệnh cơ
tim giãn, bệnh cơ tim phì đại…
-

Huyết khối buồng tim trái

-

Trong những bệnh nhân suy tim EF bảo tồn cần chú ý tìm ra những thay đổi
về cấu trúc và/hoặc chức năng là nguyên nhân gây nên triệu chứng lâm sàng
cho BN.

c. Peptide lợi niệu Na:
-

Trong bối cảnh không cấp, giới hạn trên bình thường của BNP là 35 pg/ml và
của NT-proBNP là 125 pg/ml.

-

Trong bối cảnh cấp tính, giá trị cao hơn nên được sử dụng [BNP, 100 pg/ml,
NT-proBNP, 300 pg/ml.

d. Các thăm dò khác: chụp động mạch vành (ĐMV), cộng hưởng từ tim, chụp
buồng tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái..
e. Xét nghiệm máu: theo dõi điều trị, tìm nguyên nhân, đánh giá các yếu tố nguy
cơ

1.1.5. Chẩn đoán xác định
Bảng 1.3. Tiếp cận chẩn đoán suy tim theo ESC 2016


12

Bảng 1.4. Định nghĩa suy tim theo EF (Khuyến cáo ESC 2016)
Tiêu
chuẩn

Suy tim EF khoảng

Suy tim EF giảm

giữa

Triệu chứng ± dấu
hiệu (dấu hiệu có
thể không có trong
1

giai đoạn sớm của
suy

tim

hoặc

ở

những BN đã điều
2
3

trị lợi tiểu)
EF < 40%

Suy tim EF bảo tồn

Triệu chứng ± dấu Triệu chứng ± dấu
hiệu (dấu hiệu có thể hiệu (dấu hiệu có thể
không có trong giai không có trong giai
đoạn sớm của suy tim đoạn sớm của suy tim
hoặc ở những BN đã hoặc ở những BN đã
điều trị lợi tiểu)

điều trị lợi tiểu)

EF 40-49%
EF ≥ 50%
1.Peptide lợi niệu 1.Peptide lợi niệu
Na tăng (BNP > 35 Na tăng (BNP > 35
pg/ml, NT-proBNP pg/ml, NT-proBNP
> 125 pg/ml)

> 125 pg/ml)

2.Có ít nhất 1 trong 2.Có ít nhất 1 trong


13
các tiêu chuẩn thêm các tiêu chuẩn thêm
vào sau:

vào sau:

a.

a.

Dày thất trái

Dày thất trái

và/hoặc lớn nhĩ trái

và/hoặc lớn nhĩ trái

b. RL chức năng

b. RL chức năng

tâm trương

tâm trương

1.1.6. Điều trị
1.1.6.1.Điều trị chung
- Chế độ nghỉ ngơi
- Chế độ ăn giảm muối
- Hạn chế nước và dịch dùng cho bệnh nhân
- Thở oxy
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ
1.1.6.2.Điều trị nguyên nhân
1.1.6.3. Điều trị hỗ trợ: ghép tim, cấy máy tạo nhịp, hỗ trợ tuần hoàn đặc biệt.
1.1.6.4.Tình hình suy tim tại Việt Nam và thế giới ()


14
1.2. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI
Tâm thất phải đóng vai trò quan trọng trong tử suất và bệnh suất tim
mạch. Đánh giá kích thước và chức năng thất phải khá phức tạp, do đặc điểm
giải phẫu hình lưỡi liềm đặc biệt. Sự tập trung quá mức vào tâm thất trái, cũng
như kết quả khác biệt giữa những kỹ thuật thăm dò khác nhau, càng làm cho
vấn đề siêu âm thất phải gặp nhiều khó khăn và thiếu sự đồng thuận. Gần đây,
Hội siêu âm tim Hoa Kỳ phối hợp với Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu và
Hội siêu âm tim Canada, đã công bố khuyến cáo chuẩn hóa các phương pháp
đo kích thước và chức năng thất phải ở người lớn [10].
1.2.1. Khuyến cáo chung về lượng giá tâm thất phải
Tất cả các nghiên cứu lâm sàng cần đánh giá chức năng thất phải một
cách toàn diện. Trên siêu âm, tâm thất phải nên được khảo sát ở nhiều mặt cắt,
đánh giá bằng cả các thông số định tính và định lượng, bao gồm đường kính
thất phải và nhĩ phải, các chỉ số phản ánh chức năng tâm thu thất phải: FAV,
vận tốc vòng van ba lá trong thì tâm thu (S’), vận động vòng van ba lá trong
thì tâm thu (TAPSE), phân suất diện tích thất phải (RIMP). Ngoài ra cần đánh

giá thêm áp lực tâm thu thất phải, thông qua phổ Doppler vận tốc dòng hở ba
lá và ước tính áp lực nhĩ phải dựa vào kích thước và sự thay đổi theo hô hấp
của tĩnh mạch chủ dưới. Nếu có thể làm được siêu âm 3D, nên bổ sung những
chỉ số khác như thể tích và phân số tống máu thất phải [11].
1.2.2. Cửa sổ Doppler và hình ảnh cơ bản
Những mặt cắt cơ bản để đánh giá kích thước thất phải, chức năng tâm
thu và tâm trương thất phải, áp lực thất phải tâm thu bao gồm: Mặt cắt 4
buồng từ mỏm tim, mặt cắt 4 buồng tập trung vào thất phải, và mặt mặt cắt 4
buồng sửa đổi, mặt cắt trục dọc và trục ngắn cạnh ức, mặt cắt buồng nhận thất
phải cạnh ức, mặt cắt dưới bờ sườn [12,35]. Trong hầu hết trường hợp, mặt
cắt định khu vào thất phải có ưu điểm hơn mặt cắt 4 buồng từ mỏm vì quan


15
sát được toàn bộ thành tự do của thất phải. Vì vậy khuyến cáo sử dụng các
mặt cắt tập trung vào thất phải, để đo đạc các giá trị của thất phải.
1.2.3. Đo lường thất phải
1.2.3.1. Đo kích thước thất phải
Việc lượng hóa kích thước thất phải là cần thiết giúp làm giảm sai số do
ước lượng bằng mắt và giữa các người làm khác nhau [13]. Đo đạc kích thước
thất phải bằng siêu âm tim hai bình diện gặp một số khó khăn do thất phải có
hình dạng đặc biệt, không có các mốc giải phẫu cụ thể được sử dụng để đo
đạc. Phương pháp đo vẫn đang được sử dụng mặt cắt 4 buồng từ mỏm có
nhiều sai số khi đo kích thước thất phải và diện tích thất phải khi thay đổi vị
trí đầu dò và xoay đầu dò. Mặt cắt đánh giá tốt nhất kích thước thất phải là
mặt cắt 4 buồng tập trung vào thất phải, đầu dò có thể đặt ở phía bên hoặc về
sát xương ức (Hình 7A hoặc bảng 7). Điều chỉnh đầu dò để mỏm thất trái ở
chính giữa của diện quạt của mặt cắt và bộc lộ kích thước lớn nhất của vùng
đáy thất phải. Trường hợp khó quan sát thành tự do thất phải do kích thước
lớn hoặc do che khuất bởi xương ức sẽ ảnh hưởng tới sự chính xác của việc

đo kích thước thất phải. Các dữ liệu gần đây đề xuất sử dụng chỉ số kích
thước thất phải theo diện tích da cơ thể, tuy nhiên đa số các nghiên cứu này
lại không sử dụng mặt cắt tập trung vào thất phải và thường sử dụng giá trị
diện tích thất phải hơn là kích thước thất phải [14, 15]. Nhìn chung, được coi
là giãn thất phải khi kích thước thất phải vùng đáy > 41mm và kích thước thất
phải vùng giữa > 35mm ở mặt cắt tập trung vào thất phải.


16
1.2.3.2. Đo thể tích thất phải

Siêu âm tim 3 chiều cho phép đánh giá thể tích thất phải (Hình 8) mà
không bị ảnh hưởng bởi các hạn chế của phương pháp đo truyền thống trên
siêu âm 2 bình diện. mặc dù có những khó khăn về mặt kỹ thuật, đặc biệt
những bệnh nhân có hình ảnh không rõ nét hoặc thất phải giãn quá lớn,
phương pháp siêu âm 3 chiều vẫn ước tính được khá chính xác thể tích cuối
tâm thu và cuối tâm trương thất phải, trên cơ sở đó tính ra phân suất tống máu
thất phải.

Hình: (A) ba hình ảnh từ mỏm cho thấy quan sát thất phải ở ba tư thế khác
nhau. Hình ảnh ở giữa là mặt cắt tập trung vào thất phải. (B) Lí do để đo tối
đa hóa kích thước thất phải vùng đáy ở mặt cắt tập trung vào thất phải. Hình
ảnh phía dưới cho thấy trên cùng hình ảnh 3D của thất phải, chỉ thay đổi vị trí
nhát cắt là dẫn đến những thay đổi đáng kể về kích thước thất phải.


17
1.2.3.3. Chức năng tâm thu thất phải
Chức năng tâm thu thất phải được đánh giá sử dụng nhiều thông số
khác nhau bao gồm RIMP (chỉ số chức năng co bóp thất phải), TAPSE, 2D

FAC (phân suất thay đổi diện tích thất phải trên siêu âm 2D); 3D EF (phân số
tống máu thất phải trên 3D); S’; sức căng cơ thất phải theo chiều dọc và tốc
độ thay đổi sức căng cơ theo chiều dọc đo bằng Doppler mô (TDI) và siêu âm
đánh dấu mô cơ tim (2D STE) [16]. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh ứng
dụng và giá trị lâm sàng của các chỉ số RIMP, TAPSE, 2D FAC và S’ vòng
van ba lá cũng như sức căng cơ thất phải theo chiều dọc đo bằng phương pháp
đánh dấu mô.
1.2.3.3.1 RIMP
RIMP là chỉ số đánh giá khả năng hoạt động của toàn bộ thất phải. Các
thông số về thời gian co đồng thể tích, thời gian giãn đồng thể tích, thời gian
tống máu nên được đo trong cùng chu chuyển tim sử dụng Doppler xung hoặc
Doppler mô qua vòng van ba lá vị trí thành bên (Bảng 9). Khi sử dụng
Doppler xung, điều quan trọng là lựa chọn hai chu chuyển tim có khoảng RR
tương tự nhau. Hạn chế này không ảnh hưởng tới đo RIMP theo phương pháp
Doppler mô. Giá trị RIMP có thể thấp một cách giả tạo trong trạng thái có
tăng áp lực nhĩ phải do làm giảm thời gian giãn đồng thể tích. RIMP > 0.43
đo bằng Doppler xung hoặc > 0.54 đo bằng Doppler mô được coi là có suy
chức năng thất phải.
1.2.3.3.2 TAPSE
Chỉ số TAPSE dễ đo đạc và phản ánh chức năng co bóp thất phải theo
chiều dọc. Chỉ số này được đo trên siêu âm M mode, con trỏ đặt thẳng góc
với hướng qua vòng van ba lá tại vị trí thành bên ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm
(Bảng 9). Mặc dù chỉ số này chủ yếu phản ánh chức năng tâm thu thất phải
theo chiều dọc, nhưng nó đã được chứng minh có mối tương quan với các
thông số đánh giá chức năng tâm thu thất phải toàn bộ như đánh giá phân suất


18
tống máu thất phải bằng phương pháp đánh dấu phóng xạ, đánh giá phân suất
diện tích thất phải trên siêu âm 2D hoặc phân suất thể tích thất phải trên 2D

(2D EF). Vì đây là phép đo khá phụ thuộc vào vị trí đặt đầu dò, chỉ số TAPSE
có thể ước lượng quá mức hoặc dưới mức chức năng tâm thu thất phải. Mặc
dù có biến thiên về giá trị TAPSE theo giới và chỉ số diện tích da cơ thể, khi
giá trị TAPSE < 17mm có giá trị gợi ý suy chức năng tâm thu thất phải.
1.2.3.3.3. 2D FAC (Phân suất diện tích thất phải trên 2D)
Phân suất diện tích thất phải là chỉ số dùng để ước lượng chức năng
tâm thu thất phải. 2D FAC được cho là có tương quan với EF TP đo trên CHT
và là yếu tố dự đoán độc lập suy tim, đột tử, đột quỵ, ở bệnh nhân sau nhồi
máu phổi. Khi đo đạc thông số này cần đảm bảo lấy được toàn bộ thất phải
vào khuôn hình bao gồm cả vùng mỏm và vùng thành tự do, trong thì tâm thu
và thì tâm trương. Khi viền diện tích thất phải, buồng thất phải bao gồm cả
phần cơ bè. Phân suất diện tích thất phải (FAC) < 35% được coi là có suy
chức năng tâm thu thất phải.
1.2.3.3.4. Vận tốc tâm thu tại vòng van ba lá vị trí thành bên tính theo siêu
âm Doppler mô (S’)
Vận tốc S’ được đo đạc khá dễ dàng, độ tin cậy cao và có thể thực hiện
lặp lại nhiều lần. Giá trị này có tương quan khá tốt với các phương pháp khác
đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất phải. Người ta đã thực hiện trên một
cỡ mẫu lớn những người khỏe mạnh để đưa ra giá trị tham chiếu theo tuổi cho
chỉ số này (Bảng 9). Trong khi đo, cần phải đặt vùng đáy thất phải và vòng
van thẳng góc với hướng của siêu âm Doppler để vận tốc không bị ước tính
dưới mức. Tương tự với chỉ số TAPSE, vận tốc sóng S’ khi đo có thể bị ảnh
hưởng bởi chuyển động của quả tim. Vận tốc sóng S’< 9.5 cm/s đo ở thành tự
do được coi là có suy chức năng tâm thu thất phải.


19
1.2.3.3.5. Siêu âm đánh giá sức căng và tốc độ căng cơ tim.
Sức căng cơ tim và tốc độ căng cơ tim là các thông số có giá trị để ước
tính chức năng tâm thu thất phải toàn bộ và theo vùng. Sức căng cơ tim theo

chiều dọc được đánh giá bằng phần trăm co ngắn thành tự do thất phải theo
chiều từ đáy tim đến mỏm tim, còn tốc độ căng cơ tim theo chiều dọc là tốc
độ thay đổi sự co ngắn này. Giá trị sức căng cơ tim thất phải theo chiều dọc ít
bị gây nhiễu bởi sự vận động của quả tim [17, 18], nhưng lại phụ thuộc vào
tình trạng quá tải thất phải cũng như kích thước và hình dáng thất phải. Sức
căng cơ tim thất phải theo chiều dọc được đo ở mặt cắt 4 buồng tập trung vào
thất phải. Ưu điểm của đánh giá sức căng theo phương pháp siêu âm tim đánh
dấu mô (STE) so với doppler mô cơ tim (TDI) là không bị phụ thuộc vào góc
đặt đầu dò. Đánh giá sức căng thất phải bằng phương pháp siêu âm đánh dấu
mô bị ảnh hưởng bởi chất lượng hình ảnh, sự truyền âm và các yếu tố nhiễu
khác. Khi vị trí đặt các điểm ở vùng đáy quá thấp (ví dụ ở mặt nhĩ của vòng
van ba lá) có thể làm giá trị sức căng tại vùng đáy bị thấp giả tạo. Độ rộng của
vùng cần đánh giá (ROI) cũng chỉ giới hạn ở bề dày cơ tim, loại bỏ thành
phần màng tim. Điều này tương đối khó hơn khi đánh giá thất phải vì thành tự
do thất phải tương đối mỏng.
Khi đánh giá sức căng toàn bộ (GLS) thất phải theo chiều dọc, hiện tại
vẫn phải mượn phép đo và phần mềm đánh giá thất trái sau đó áp dụng cho
thất phải. Thuật ngữ sức căng toàn bộ thất phải theo chiều dọc được đánh giá
dựa trên sức căng trung bình của thành tự do thất phải hoặc thành tự do thất
phải và vách liên thất. Trong một số báo cáo gần đây chỉ ra sức căng toàn bộ
thất phải chỉ đánh giá dựa trên thành tự do thất phải có giá trị tiên lượng trong
một số bệnh như: suy tim [19, 20], nhồi máu cơ tim cấp [21], tăng áp lực động
mạch phổi và bệnh amyloidosis [22,23], đồng thời dự đoán suy thất phải sau
khi đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái [24].


20
Bảng 1.5: Khuyến cáo đánh giá chức năng thất phải
Hình ảnh siêu âm

Phương pháp
khuyến cáo

Lợi ích

RIMP (chỉ số
Tei) theo phương
Đánh giá chức năng toàn bộ
pháp
thất phải bằng siêu âm
Doppler
Doppler xung (RIMP)
xung:
RIMP = (TCO –
ET)/ET
Doppler mô:
RIMP =
(IVRT
+IVCT)/ET
=

Đánh giá RIMP bằng siêu
âm
Doppler mô

Đánh giá chức năng tâm
thu
toàn bộ thất phải bằng
FAC

Hạn chế

Yêu cầu khoảng
Giá
cách R-R phải
trị
bằng nhau giữa
tiên
hai lần đo
lượng
Không đáng tin
Ít bị ảnh hưởng cậy khi áp lực
bởi nhịp tim buồng nhĩ phải
tăng
Ít bị ảnh hưởng
bởi nhịp tim Không đáng tin
Thực
khi áp lực nhĩ
hiện
phải tăng
trên

Phân số thay đổi

Có giá trị tiên

Bỏ qua vai trò

diện tích thất phải

lượng

của đường ra

(FAC) ở mặt cắt

Phản ánh co thất phải trong

4 buồng từ mỏm
tập trung vào thất

bóp thất phải cả chức năng tổng
thể thất
theo chiều dọc phải

phải:

và theo chiều

RV
100

FAC(%)

Khả năng sai số

giữa các lần đo
có thể xảy
x (EDA – Tương quan với ra

ESA)/EDA

= ngang

phân suất tống
máu thất phải đo
trên cộng hưởng
từ tim

Đánh giá phân suất tống
máu

Phân

thất phải

đổi thể tích thất

suất thay Đánh giá được Phụ thuộc vào

phải trên siêu âm

cả ĐRTP trong chất lượng hình
ảnh thu
chức năng tổng được

3D thành ngực:

thể của

RV

EF phải.

thất Phụ thuộc vào
tải thể tích


21
Hình ảnh siêu âm

Phương pháp
khuyến cáo

Lợi ích

Hạn chế

=100x(EDV-

Tương quan với Yêu cầu phân

ESV)/EDV

phân số tống
máu thất phải
đánh giá

tích offline và
ngườ

i
có kinh

bằng nghiệm

cộng hưởng từ Giá
tim

trị

tiê
n

lượng chưa
được
chứng minh

Sự
Chức năng tâm thu thất
phải
theo chiều dọc –TAPSE

dịch chuyển
của vòng van ba
lá theo chiều dọc
đo
bằng phương
pháp M mode đo
từ thời điểm cuối
tâm

trương
tới

Có giá trị tiên
lượng
Có giá trị tương
đương với phân
suất tống
máu

đỉnh thì tâm thu
đo bằng phương
Sử dụng mặt cắt
pháp đồng vị
4 buồng từ mỏm
phóng xạ
với que chỉ đặt
thẳng góc với
hướng
chuyển
động theo chiều
dọc của vòng van
Vận tốc sóng S’ trên siêu
âm

Vận tốc đỉnh tâm

Doppler mô

thu

Dễ thực hiện

Phụ thuộc vào
góc đặt chùm
tia
siêu âm.
Phản ánh một
phần
chức năng

toàn thể của
thất
phải*

Phụ thuộc vào
góc đặt chùm
đo tại vòng Có thể đánh giá tia


22
Hình ảnh siêu âm

Phương pháp
khuyến cáo
van ba lá bằng
Doppler mô TDI

Lợi ích

Hạn chế

lặp lại

siêu âm.
Không phản
Có giá trị tương ánh

diệ
(cm/s) đo ở mặt
tự phương pháp được toàn
n
đán
toà
cắt
4 buồng từ h
giá phân chức năng
n
thể thất phải
mỏm, chùm tia
suất tống máu đặc

Doppler đặt thẳng
góc với thành tự
do thất phải

Sóng S trên siêu âm
Doppler
màu

Vận tốc đỉnh tâm
thu
vòng
van ba
lá
đo
bằng
Doppler màu TDI
(cm/s)

biệt sau mổ
tim,
bằng xạ hình
lấy huyết khối
Có giá trị
động mạch
tiên phổi
lượng
hoặc ghép tim
Các phép đo đạc
được thực hiện
sau
khi đã
lưu
hình
Cho phép đánh
giá tại nhiều vị
trí trên cùng một
nhát bóp của tim

Phụ thuộc góc
đặt chùm tia
Doppler
Không phản
ánh toàn diện
chức
năng tâm thu
thất phải đặc
biệt
sau mổ tim, bóc
huyết khối động
mạch phổi hoặc
sau ghép tim
Giá trị tuyệt đối
và giới hạn
tham
chiếu thấp hơn
so với vận tốc
sóng S’