Khảo sát chức năng thất trái bằng siêu âm doppler tim trên bệnh nhân ngoại tâm thu thất vô căn số lượng nhiều

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V VN B

KHảO SáT CHứC NĂNG THấT TRáI BằNG SIÊU ÂM
DOPPLER TIM trÊn BệNH NHÂN NGOạI TÂM THU
THấT VÔ CĂN Số LƯợNG NHIềU

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V VN B

KHảO SáT CHứC NĂNG THấT TRáI BằNG SIÊU ÂM
DOPPLER TIM trÊn BệNH NHÂN NGOạI TÂM THU
THấT VÔ CĂN Số LƯợNG NHIềU
Chuyờn ngnh : Ni Tim mch
Mó s : 60720140

LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. TRNG THANH HNG

H NI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch
Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, ban lãnh đạo Viện Tim mạch
Quốc Gia Việt Nam.
- Ban Giám đốc Bệnh viện E, ban giám đốc Trung tâm Tim mạch, tập
thể các bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên các khoa phòng của Trung tâm Tim
mạch-Bệnh viện E.
Đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và thực hiện
luận văn này trong suốt 2 năm qua.
Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Ngọc Thành – Giám đốc
Trung tâm Tim mạch, Giám đốc bệnh viện E là người đã tạo điều kiện cho tôi
được làm việc tại Trung tâm Tim mạch, được học tập để nâng cao trình độ
chuyên môn, luôn dạy dỗ và chia sẻ cho tôi nhưng kiến thức quý báu về nghề
nghiệp và cuộc sống.
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
- PGS.TS. Trương Thanh Hương là người đã trực tiếp hướng dẫn tôi
thực hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu này.
- TS. Phan Đình Phong, TS. Nguyễn Ngọc Quang, Ths. Phạm Trần
Linh, Ths. Nguyễn Thị Minh Lý những người thầy, đã tận tình hướng dẫn,
truyền đạt những kiến thức lâm sàng quý báu trong suốt quá trình tôi học tập

và thực hiện luận văn này tại Viện Tim mạch.
- Các thầy cô trong Bộ môn Tim mạch đã dạy dỗ, hướng dẫn tôi trong
suốt thời gian học tại Viện Tim mạch.


- Các bác sĩ, các cô chú, anh chị, em tại các khoa phòng của Viện Tim
mạch Quốc Gia Việt Nam – đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, rèn luyện
chuyên môn và kinh nghiệm nghề nghiệp. Mọi người đã dành cho tôi một môi
trường tốt nhất để học tập và trải nghiệm cuộc sống trong suốt thời gian qua.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong hội đồng đã đóng góp những ý
kiến khoa học quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể bạn bè đồng nghiệp đã luôn quan
tâm, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận
văn này.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm, sự quý trọng và lòng biết ơn vô
hạn đến Bố mẹ con những người đã sinh ra con, đã nuôi nấng dạy dỗ con,
động viên con luôn hy sinh cho con có được điều kiện tốt nhất để học tập,
công tác; đến vợ và các con, chị và các em gái đã luôn sát cánh động viên,
giúp đỡ tôi có đủ nghị lực và quyết tâm để học tập và nghiên cứu.
Xin cảm ơn tất cả mọi người./.

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2015
Tác giả

Vũ Văn Bạ


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, kết quả nghiên

cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Vũ Văn Bạ


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
2D

: Siêu âm hai bình diện

3D

: Siêu âm ba bình diện

A

: Vận tốc của dòng đổ đầy cuối tâm trương

ALĐMP

: Áp lực động mạch phổi

Am

: vận tốc chuyển động của cơ tim trong thời kỳ cuối tâm
trương trên siêu âm - Doppler mô tim

BMI

: Chỉ số khối cơ thể

BSA

: Diện tích da của cơ thể

CNTT

: Chức năng tâm thu

CNTTr

: Chức năng tâm trương

CO

: Cung lượng tim

D%

: Chỉ số co ngắn sợi cơ

Dd

: Đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương

Ds

: Đường kính thất trái cuối kỳ tâm thu

DT

: Thời gian giảm tốc của sóng đổ đầy đầu tâm trương

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

E

: Vận tốc của dòng đổ đầy đầu tâm trương

EF

: Phân xuất tống máu

Em

: Vận tốc chuyển động của cơ tim trong thời kỳ đầu tâm
trương trên siêu âm - Doppler mô tim;

ESC

: American Society of Echocardiography

IVRT

: Thời gian giãn đồng thể tích

KLCTT

: Khối lượng cơ thất trái

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NTT

: Ngoại tâm thu


NTTT

: Ngoại tâm thu thất

RLMM

: Rối loạn mỡ máu

Sm

: Vận tốc chuyển động của cơ tim trong thời kỳ tâm thu trên
siêu âm - Doppler mô tim;

TM

: Siêu âm một bình diện

TNT

: Tim nhanh thất

Vd

: Thể tích thất trái cuối kỳ tâm trương

Vs

: Thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu

WHO

: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3
1.1. Ngoại tâm thu thất ................................................................................ 3
1.1.1. Đại cương ...................................................................................... 3
1.1.2. Nguyên nhân .................................................................................. 3
1.1.3. Lâm sàng ...................................................................................... 4
1.2. Đặc điểm điện tâm đồ của NTTT ......................................................... 4
1.2.1. Khoảng ghép trong NTT và thời gian nghỉ bù ................................ 4
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán .................................................................... 6
1.2.3. Biểu hiện điện tâm đồ trên lâm sàng. ............................................. 6
1.3. Phân loại ............................................................................................ 10

1.3.1. Phân độ ngoại tâm thu của Lown ................................................. 10
1.3.2. Theo thể lâm sàng ........................................................................ 10
1.3.3. Theo tần xuất xuất hiện ................................................................ 10
1.3.4. Theo vị trị khởi phát .................................................................... 11
1.3.5. Theo nguyên nhân ........................................................................ 11
1.3.6. Phân biệt ngoại tâm thu cơ năng hay thực thể .............................. 11
1.4. Cơ chế hình thành NTT ...................................................................... 11
1.4.1. Thuyết gia tăng cường độ xung động của ổ tạo nhịp bất thường .. 11
1.4.2. Xung động vòng vào lại ............................................................... 12
1.4.3. Học thuyết phó tâm thu ................................................................ 12
1.5. Điều trị .............................................................................................. 13
1.5.1. Điều trị NTTT cơ năng ................................................................ 13
1.5.2. Điều trị NTTT thực tổn trong giai đoạn cấp ................................. 13
1.5.3. Điều trị NTTT ở bệnh nhân có bệnh tim mạn tính........................ 13
1.5.4. Triệt đốt NTTT qua đường ống thông .......................................... 14
1.6. Siêu âm Doppler tim........................................................................... 14


1.6.1. Thăm dò chức năng tâm thu thất trái ............................................ 15
1.6.2. Siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái...... 20
1.7. Bệnh cơ tim do ngoại tâm thu thất ...................................................... 31
1.7.1. Cơ chế bệnh sinh.......................................................................... 31
1.7.2. Tình hình nghiên cứu tình trạng rối loạn chức năng thất trái ........ 32
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ...................................................... 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 34
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu. .............................. 34

2.3. Các chỉ số nghiên cứu......................................................................... 34
2.3.1. Các chỉ số dịch tễ ......................................................................... 34
2.3.2. Các chỉ số lâm sàng ..................................................................... 35
2.3.3. Cận lâm sàng ............................................................................... 35
2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................... 39
2.5. Đạo đức nghiên cứu............................................................................ 39
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 40
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 40
3.1.1. Tuổi và giới ................................................................................. 40
3.1.2. Triệu chứng cơ năng .................................................................... 41
3.1.3. Các bệnh lý kèm theo ................................................................... 42
3.1.4. Thuốc điều trị............................................................................... 43
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 44
3.2. Khảo sát đặc điểm NTTT trên ĐTĐ bề mặt và Holter 24 giờ ............. 45
3.2.1. Đặc điểm chung của số lượng NTTT ........................................... 45
3.2.2. Đặc điểm NTTT trên ĐTĐ bề mặt và Holter 24 giờ ..................... 45
3.3. Khảo sát các thông số Siêu âm tim đánh giá CN thất trái ................... 48


3.3.1. Các thông số trên siêu âm TM và 2D. .......................................... 48
3.3.2. Các thông số trên Siêu âm đánh giá chức năng tâm trương thất trái. .... 50
3.3.3. Các thông số trên siêu âm Doppler mô. ........................................ 52
3.3.4. Tình trạng các van tim và ALĐMP .............................................. 54
3.4. Thống kê một số bất thường về kích thước và chức năng thất trái ...... 55
3.5. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới sự thay đổi chức năng thất trái .. 56
Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 60
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 60
4.1.1. Tuổi ............................................................................................. 61
4.1.2. Giới.............................................................................................. 61
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng....................................................................... 62

4.2. Khảo sát đặc điểm của NTTT trong nhóm nghiên cứu........................ 63
4.2.1. Đặc điểm NTTT trên ĐTĐ bề mặt ............................................... 63
4.2.2. Gánh nặng rối loạn nhịp thất trên Holter ĐTĐ 24 giờ .................. 67
4.3. Khảo sát chức năng thất trái của nhóm nghiên cứu bằng siêu âm tim . 68
4.3.1. Khảo sát các thông số trên siêu âm TM và 2D ............................. 68
4.3.2. Bàn luận về chức năng tâm thu thất trái ...................................... 70
4.3.3. Khảo sát các thông số Siêu âm Doppler tim dòng chảy qua van hai lá71
4.3.4. Khảo sát các thông số Siêu âm Doppler mô cơ tim ...................... 73
4.3.5. Bàn luận về chức năng tâm trương thất trái ................................. 75
4.4. BÀN LUẬN VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI
SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI ........................................... 76
4.4.1. Tương quan giữa một số yếu tố với tình trạng suy chức năng thất trái.. 76
4.4.2. Tương quan giữa một số yếu tố với khả năng dãn thất trái ........... 77
KẾT LUẬN ................................................................................................. 80
KIẾN NGHỊ................................................................................................ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ ngoại tâm thu của Lown ............................................... 10
Bảng 1.2. Phương pháp Schamroth phân biệt ngoại tâm thu cơ năng hay thực thể 11
Bảng 1.3. Các giá trị bình thường đánh giá chức năng tâm trương thất trái .... 28
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn CNTTr theo ESG....................... 29
Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ rối loạn CNTTr .......................... 30
Bảng 3.1. Các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân NTTT ........................ 41
Bảng 3.2. Các bệnh lý khác kèm theo ở bệnh nhân NTTT ......................... 42
Bảng 3.3. Các thuốc điều trị NTTT ............................................................ 43
Bảng 3.4. Một số kết quả xét nghiệm máu cơ bản ...................................... 44
Bảng 3.5. Phân bố các nhóm tuổi với giới tính của nhóm nghiên cứu ........ 45

Bảng 3.6. Đặc điểm NTTT trên ĐTĐ bề mặt trong nhóm nghiên cứu........ 45
Bảng 3.7. Đặc điểm NTTT trên Holter 24 giờ trong nhóm nghiên cứu. ..... 46
Bảng 3.8. Phân bố dưới nhóm số lượng NTTT .......................................... 47
Bảng 3.9. Khảo sát thông số trên siêu âm TM, 2D của nhóm tuổi, giới ..... 48
Bảng 3.10. Khảo sát thông số trên siêu âm TM, 2D của nhóm số lượng
NTTT, vị trí NTTT và sóng P' dẫn ngược .................................. 49
Bảng 3.11. Khảo sát thông số siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá của
nhóm tuổi, giới .......................................................................... 50
Bảng 3.12. Khảo sát thông số siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá của
nhóm số lượng NTTT, vị trí NTTT và sóng P' dẫn ngược.......... 51
Bảng 3.13. Khảo sát thông số siêu âm Doppler mô của nhóm tuổi, giới. ..... 52
Bảng 3.14. Khảo sát thông số siêu âm Doppler mô của nhóm số lượng
NTTT, vị trí NTTT và sóng P' dẫn ngược .................................. 53
Bảng 3.15. Tình trạng các van tim và ALĐMP trong nhóm nghiên cứu....... 54
Bảng 3.16. Thống kê một số bất thường về kích thước và chức năng thất trái .... 55


Bảng 3.17. Phân loại mức độ rối loạn CNTTr .............................................. 55
Bảng 3.18. Tương quan đơn biến giữa tình trạng suy chức năng thất trái..... 56
Bảng 3.19. Tương quan đa biến giữa tình trạng suy chức năng thất trái........ 57
Bảng 3.20. Tương quan đơn biến giữa tình trạng dãn thất trái ...................... 58
Bảng 3.21. Tương quan đa biến giữa tình trạng dãn thất trái ........................ 59
Bảng 4.1. Số lượng bệnh nhân trong một số nghiên cứu ............................... 60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân NTTT theo tuổi ........................... 40
Biểu đồ 3.2. Phân bố NTTT theo giới tính.................................................... 41
Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng NTTT trong nhóm nghiên cứu...................... 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Ngoại tâm thu thất nhịp đôi. .......................................................... 6
Hình 1.2. NTTT chùm đôi, chùm ba. ............................................................ 7
Hình 1.3. Siêu âm TM đo đường kính thất trái tâm trương, tâm thu. ........... 16
Hình 1.4. Mặt cắt 4 buồng dung để tính EF theo phương pháp Simpson. .... 20
Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm TM đánh giá chức năng tâm trương thất trái.... 21
Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm Doppler qua van hai lá và tĩnh mạch phổi ....... 23
Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm Doppler màu TM............................................. 24
Hình 1.8. Nguyên lý siêu âm doppler mô cơ tim ......................................... 26
Hình 1.9. Hình dạng các sóng trong siêu âm Doppler mô cơ tim................. 27
Hình 1.10. Cơ chế giả định của bệnh cơ tim do NTTT .................................. 32
Hình 2.1. Máy siêu âm Doppler màu nhãn hiệu Aloka Prosound F75 premier 36
Hình 4.1. Đo khoảng ghép và thời gian phức bộ QRS của BN NTTT ......... 64
Hình 4.2. Hình ảnh sóng P’ do dẫn ngược thất nhĩ. .................................... 66
Hình 4.3. Hình ảnh các cơn tim nhanh thất không bền bỉ trên Holter ĐTĐ
24 giờ .......................................................................................... 67
Hình 4.4. Hình ảnh đo vận tốc sóng E, A, thời gian giảm tốc sóng E (DT) ở BN
NTTT số lượng nhiều có suy chức năng tâm trương thất trái. ......... 72
Hình 4.5. Hình ảnh siêu âm Doppler mô cơ tim đo vân tốc sóng Sm, Em, Am
vị trí thành bên vòng van hai lá ở BN NTTT số lượng nhiều có suy
chức năng tâm trương .................................................................. 74


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngoại tâm thu thất (NTTT) là hiện tượng khử cực sớm của cơ tim, xuất
phát từ tâm thất [1]. Hiện tượng này xảy ra trên cả người khỏe mạnh và

người bệnh có bệnh tim thực tổn, và là rối loạn nhịp phổ biến nhất quan sát
được trên người bệnh không có bệnh tim thực tổn [2]. Tần suất xuất hiện
NTTT trong dân số chung là khoảng từ 1% tới 4%, ở người bình thường là
1% khi quan sát trên điện tâm đồ (ĐTĐ) 12 chuyển đạo chuẩn. Tần suất này
nhìn chung phụ thuộc vào tuổi, khoảng dưới 1% ở trẻ dưới 11 tuổi và khoảng
trên 69% ở người trên 75 tuổi [3]. NTTT biểu hiện lâm sàng đa dạng từ không
triệu chứng, tới các triệu chứng như hồi hộp trống ngực, đau ngực, mệt mỏi,
hoa mắt, thậm chí là các triệu chứng của suy tim…[1], [4]. Điện tâm đồ là
thăm dò quan trọng nhất trong chẩn đoán NTTT, bên cạnh đó Holter điện tim
giúp xác định thời điểm xuất hiện và mức độ NTTT, siêu âm tim phát hiện tổn
thương thực thể [5]. Việc quyết định điều trị được cân nhắc kỹ và thường dựa
trên các triệu chứng do NTTT gây ra, sự có mặt của bệnh tim kèm theo, hậu
quả của NTTT gây ra, và nhất là phải dựa trên một số đặc điểm của NTTT
trên ĐTĐ để xem đó có phải là NTTT nguy hiểm hay không. Điều trị NTTT
bằng thuốc được coi như là phương pháp điều trị khởi đầu và kinh điển, gần
đây việc điều trị NTTT bằng triệt ổ khởi phát bằng năng lượng có tần số
Radio (RF) qua ống thông ngày càng phổ biến và được cho là tỷ lệ thành công
cao, triệt để, an toàn và ít biến chứng[4].
Trước đây, NTTT được coi là khá lành tính ở bệnh nhân không có bệnh
tim thực tổn [1]. Tuy nhiên, trong những thập niên gần đây, một số nghiên
cứu đã nêu ra mối liên quan giữa NTTT số lượng nhiều với rối loạn chức
năng thất trái [6], [7] và dãn buồng thất trái [2], [8], [9].
Trước đó, Duffee và CS năm 1998 đã đưa ra khái niệm bệnh cơ tim gây
bởi NTTT khi điều trị NTTT ở bệnh nhân bị dãn thất trái vô căn, kết quả là
cải thiện được CNTT thất trái. Nhiều bệnh nhân mắc NTTT mà không có
bệnh tim thực tổn, cuối cùng thường dẫn tới rối loạn CNTT thất trái và dãn


2
thất trái [1]. Sau đó nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tình trạng này và đưa ra

một số giả thuyết như thay đổi thay nồng độ Canxi nội môi [10], [11], tăng
tiêu thụ Oxy[12], [13], mất đồng bộ thất [14], [15], [16]. Nhưng trong một số
trường hợp, số lượng NTTT nhiều cũng không gây rối loạn chức năng thất
trái, ngược lại tần suất bệnh cơ tim gây bởi NTTT có thể thấy ở bệnh nhân có
tần suất NTTT thấp [1].
Có nhiều phương pháp được dùng để đánh giá chức năng thất trái: siêu
âm, thông tim, xạ hình cơ tim… [7] Siêu âm Doppler tim là phương pháp
không xâm lấn, dễ thực hiện, có độ chính xác tương đối cao trong việc thăm
dò cấu trúc và chức tim, cho phép phát hiện sớm tình trạng rối loạn chức năng
thất trái ngay từ khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Do những ưu điểm trên,
phương pháp này ngày càng được sử dụng rộng rãi trên các bệnh nhân tim
mạch [17].
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về rối loạn chức năng thất trái bằng
phương pháp siêu âm Doppler tim đã được tiến hành rộng rãi. Tuy nhiên các
nghiên cứu này chủ yếu tập trung trên đối tượng là các bệnh nhân mắc các
bệnh tim mạch đang điều trị nội trú tại bệnh viện. Chưa có nghiên cứu nào
khảo sát chức năng thất trái trên đối tượng bệnh nhân mắc NTTT nói chung
và NTTT số lượng nhiều nói riêng. Bên cạnh đó, hầu hết các nghiên cứu cho
thấy tần suất rối loạn chức năng thất trái do NTTT chưa được biết chính xác,
số lượng NTTT bao nhiêu đủ lớn có thể dẫn tới rối loạn chức năng thất trái do
NTTT còn bàn cãi và NTTT không hẳn là yếu tố duy nhất góp phần gây rối
loạn chức năng thất trái. Đồng thời các nghiên cứu cũng chưa mô tả cụ thể
được mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ tim khác và thời gian mắc NTTT…
với bệnh cơ tim gây bởi NTTT. Do vậy, tôi làm nghiên cứu này với mục tiêu:
1. Khảo sát chức năng thất trái bằng Siêu âm Doppler tim trên bệnh
nhân NTTT vô căn số lượng nhiều tại Viện Tim mạch Việt Nam.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới sự thay đổi chức năng thất trái
ở các bệnh nhân nói trên.

3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Ngoại tâm thu thất
1.1.1. Đại cương [17]
- Ngoại tâm thu thất (NTTT) là một trong những rối loạn nhịp tim cũng
khá thường gặp, xảy ra trên cả người khỏe mạnh và người bệnh có bệnh tim
thực tổn, và là rối loạn nhịp phổ biến nhất quan sát được trên người bệnh tim
thực tổn [2].
- Ngoại tâm thu thất (NTTT) xuất hiện ở 1% người bình thường khi đo
điện tâm đồ và có đến 40-75% người khỏe mạnh có NTTT khi mắc holter 2448 giờ. NTTT dày được định nghĩa (> 60 cái/giờ hoặc 1 cái /phút) xuất hiện ở
1-4% dân số [3]. Tần xuất xuất hiện NTTT thay đổi tùy thuộc vào từng
nghiên cứu, dân số nghiên cứu, thời gian quan sát, và phương pháp khảo sát.
Ở người không có triệu chứng thì ít khi phát hiện thấy NTTT nếu chỉ làm xét
nghiệm ĐTĐ 12 chuyển đạo cơ bản. Trong khi đó, khi làm ĐTĐ trong một
giờ kết quả nghiên cứu Framingham ở Mỹ cho thấy, tần xuất NTTT là 33% ở
nam không có bệnh mạch vành và 32% ở nữ không có bệnh mạch vành.
Trong số bệnh nhân có bệnh lý mạch vành, Tần xuất NTTT là 58% ở nam và
49% ở nữ. Các nghiên cứu khác sử dụng Holter ĐTĐ 24 giờ cho thấy, Tần
xuất NTTT là 41% ở thiếu niên khỏe mạnh tuổi từ 14-16 và 50-60% ở thanh
niên khỏe mạnh và 84% ở người già có độ tuổi từ 73-82 tuổi. Tần xuất gặp ở
nam nhiều hơn ở nữ [18].
1.1.2. Nguyên nhân [5]
- NTTT ở người bình thường: hay gặp ở phụ nữ và thường là một
dạng, một ổ. Tiên lượng lành tính và thường không cần phải dùng thuốc
chống loạn nhịp.
- NTTT ở bệnh nhân có bệnh tim thực tổn:
+ Nhồi máu cơ tim.
+ Bệnh cơ tim dãn.

4
+ Bệnh van tim.
+ Tăng huyết áp.
- Khác:
+ Dùng các thuốc điều trị suy tim (Digitalis, các thuốc giống giao
cảm…), các thuốc lợi tiểu, các thuốc chống loạn nhịp, các chất kích thích như
caffeine, cocain…
+ Rối loạn điện giải.
+ Cường giáp
1.1.3. Lâm sàng [5], [19]
- Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì. Đa số bệnh nhân có cảm
giác hồi hộp đánh trống ngực, hoặc cảm giác hẫng hụt trong ngực.
- Thăm khám lâm sàng có thể thấy: sờ mạch có nhát rất yếu hoặc không
thấy, tiếp đó là khoảng nghỉ dài hơn. Có trường hợp thấy mạch chậm bằng
một nửa so với tần số của tim nếu nghe tim đồng thời (khi bệnh nhân có
NTTT 2/1 và nhát NTT đến sớm). Nghe tim có thể thấy những nhát bóp xảy
ra sớm và khoảng nghỉ bù. Khi bệnh nhân bị rung nhĩ thì trên lâm sàng khó
biết được có NTTT hay không. Khi đó, ĐTĐ giúp chẩn đoán chắc chắn.
1.2. Đặc điểm điện tâm đồ của NTTT [20]
Ngoại tâm thu (NTT) là trên nền của nhịp xoang xuất hiện một nhịp tim
được phát xung từ một ổ phát nhịp ngoại lai, ổ này phát xung động sớm hơn
với nhịp xoang cơ sở, làm một phần hoặc toàn bộ cơ tim khử cực. Biểu hiện
trên điện tâm đồ chủ yếu là sóng QRS và T hoặc P’-QRS-T sau nhịp NTT chu
kỳ xoang tiếp theo thường có khoảng kéo dài so với chu kỳ xoang cơ sở gọi là
khoảng nghỉ bù.
1.2.1. Khoảng ghép trong NTT và thời gian nghỉ bù
1.2.1.1. Khoảng ghép
- Là thời gian từ nhịp bình thường đến NTT, đây la khoảng thời gian
trước NTT. Theo Langendorff (1955) đoạn này không vượt quá 0,08 giây, gọi

5
là thời gian hằng định của khoảng ghép. Việc xác định độ dài thời gian của
khoảng này phụ thuộc vào vị trí phát xung của các ổ NTT.
- Nếu NTT xoang: đầu sóng P nhịp xoang đến đầu sóng P’ NTT xoang.
- Nếu NTT nhĩ: đầu sóng P nhịp xoang đến đầu sóng P’ của NTT nhĩ.
- Nếu NTT bộ nối: đầu QRS xoang đến đầu QRS nhĩ. Nếu có P’ dẫn
truyền ngược thì tính từ đầu P đến đầu sóng P’.
- Nếu NTT thất: đầu QRS xoang đến đầu QRS NTT thất.
- Khoảng ghép phụ thuộc 2 yếu tố: thời gian trơ của tim và tần số cơ sở.
1.2.1.2. Khoảng nghỉ bù
Là khoảng thời gian sau NTT đến xuất hiện trở lại nhịp tim cơ sở,
khoảng này kéo dài hơn khoảng ghép để bù lại thời gian đến sớm của NTT
nên gọi là khoảng nghỉ bù. Tổng của khoảng ghép và khoảng nghỉ bù gọi là
khoảng lặp lại chu kỳ xoang cơ bản, khoảng này phụ thuộc vào khả năng ảnh
hưởng xung động dẫn truyền của nhịp NTT đến nút xoang, làm cho chu kỳ
xoang bị dịch nhịp.
1.2.1.3. Các kiểu của khoảng ghép
- Không có khoảng ghép
- Khoảng ghép và khoảng nghỉ bù bằng chu kỳ cơ sở, NTT rơi đúng
vào chu kỳ của nhịp xoang.
- Tổng khoảng ghép và khoảng nghỉ bù bằng chu kỳ cơ sở.
- Thời gian nghỉ bù bằng chu kỳ cơ sở.
- Khoảng ghép không hoàn toàn.
- Khoảng ghép hoàn toàn: tổng khoảng ghép và nghỉ bù bằng hai lần
chu kỳ cơ sở.
- Các loại khoảng ghép khác: khoảng ghép và thời gian nghỉ bù kéo dài
đoạn PR, block gây dịch nhịp.
1.2.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến khoảng ghép

- Tần số tim không đều.
- Ức chế nhịp sau NTT.


6
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Phức bộ QRS đến sớm so với nhịp xoang cơ bản, hình dạng bất thường.
- QRS dãn rộng > 120ms
- Phần lớn khoảng ghép cố định, trên cùng một chuyển đạo các nhịp
NTTT sai biệt không quá 0.08 s. Thường có nghỉ bù sau NTTT
- Đoạn ST-T biến đổi, sóng T đảo ngược so với QRS
1.2.3. Biểu hiện điện tâm đồ trên lâm sàng.
- Theo ổ phát xung động:
+ Ngoại tâm thu một ổ.
* Đặc điểm điện tâm đồ: Có đủ tiêu chuẩn của một ngoại tâm thu thất,
trên cùng một chuyển đạo hình dạng của ngoại tâm thu giống nhau, các ngoại
tâm thu có khoảng ghép bằng nhau. Có trường hợp khoảng ghép khác nhau
nhưng không được vượt quá 0,07s.
+ Có nhiều ổ phát xung động khác nhau năm trong thất.
Ngoại tâm thu thất có từ 2 ổ phát xung động nằm trong thất trơ lên gọi
là ngoại tâm thu thất đa ổ.
* Đặc điểm điện tâm đồ: Trên cùng một chuyển đạo nhiều ngoại tâm
thu hình dạng QRS khác nhau, ngược chiều nhau, các khoảng ghép không
bằng nhau.
- Theo tần số của ngoại tâm thu.
+ Ngoại tâm thu thất nhịp đôi
Ngoại tâm thu thất xen kẻ với nhịp xoang tỷ lệ giữa nhịp xoang và
ngoại tâm thu là 1:1.

Hình 1.1. Ngoại tâm thu thất nhịp đôi.

7
+ Ngoại tâm thu nhịp 3.
Ngoại tâm thu thất xen kẻ với nhịp xoang tỷ lệ giữa nhịp xoang và
ngoại tâm thu là 2:1.
+ Ngoại tâm thu nhịp 4
Ngoại tâm thu thất xen kẻ với nhịp xoang tỷ lệ giữa nhịp xoang và
ngoại tâm thu là 3:1.
+ Ngoại tâm thu thất đi liên tiếp nhau (2 nhịp, 3 nhịp)
Ngoại tâm thu thất đi liên tiếp nhau thường do vòng vào lại tại thất, rất
dễ xuất hiện cơn tim nhanh thất.

Hình 1.2. NTTT chùm đôi, chùm ba.
- Theo hình dạng QRS
+ Ngoại tâm thu thất đa dạng
Ngoại tâm thu thất đa dạng tức là trên cùng một chuyển đạo các ngoại
tâm thu có hình dạng khác nhau. Sự khác nhau về hình dạng có thể do 2 ổ
xung động có vị trí khác nhau hoặc cùng một ổ xung động nhưng do dẫn
truyền khác nhau hình thành 2 sóng có hình dạng sóng khác nhau.
Nếu hình dạng khác nhau mà khoảng ghép bằng nhau thì cùng một ổ
phát xung động. Khoảng ghép khác nhau thì 2 ổ phát xung động khác nhau.
+ Ngoại tâm thu có QRS giãn rất rộng
Do ổ phát xung động nằm gần đáy tim, nên xung động khử cực thất
phải đi vòng làm kéo dài thời gian khử cực thất tạo nên QRS của ngoại tâm
thu giãn rất rộng.
Ngoại tâm thu có QRS giãn rộng khi thời gian >140ms.


8

+ Ngoại tâm thu có điện thế thấp
Có những ngoại tâm thu QRS có móc, điện thế rất thấp <0,5mV
nguyên nhân do trùng hợp sóng tạo nên, gọi là nhát hỗn hợp hay phức bộ
trùng hợp sóng.
+ Ngoại tâm thu thất dẫn truyền ngược lên nhĩ
Khi xung động từ thất gây nên ngoại tâm thu thất xung động đó được
dẫn truyền ngược chiều lên nhĩ, tạo nên nhát phản hồi ở nhĩ. Nên sau ngoại
tâm thu thất thấy xuất hiện sóng P’.
Sóng P’ có thể lẫn trong sóng T của ngoại tâm thu nên rất khó thấy,
nếu sóng P’ thấy rõ hình dạng ngược chiều so với sóng P trong cùng một
chuyển đạo.
Khi thấy sóng P’ sau nhát ngoại tâm thu tức là xung động đã dẫn truyền
từ thất lên nhĩ. Vấn đề đặt ra là xung động đó dẫn truyền ngược lên nhĩ bằng
đường dẫn truyền nào. Có 2 đường dẫn truyền: theo đường chính thống và
theo đường phụ nhĩ thất.
- Theo thời gian dẫn truyền xung động.
+ Thời gian xung động biến đổi
Khi ngoại tâm thu thất nhịp đôi một ổ phát xung động, khoảng ghép
không có thời gian khác nhau nhưng <70ms, vậy có sự thay đổi dẫn
truyền ổ xung động trong thất và thông thường ổ xung động này do vòng
vào lại tạo nên.
Khi xung động vòng vào lại tại thất dẫn truyền theo 2 đường của vòng
vào lại, 2 đường này có kỳ trơ khác nhau. Xung động đầu tiên dẫn theo 2
đường của vòng vào lại, xung động tiếp theo vòng vào lại chỉ dẫn theo một
đường do một đường chưa thoát khỏi trơ, nên xung động ngoại tâm thu thứ
dẫn truyền chậm lại làm khoảng ghép ngoại tâm thu thứ 2 dài hơn ngoại tâm
thu đầu tiên.
+ Hiện tượng Wenckeback trong ngoại tâm thu thất

9
Ảnh hưởng ngoại tâm thu thất dẫn truyền xung động ngược lên vùng
nhĩ thất làm dẫn truyền chậm của nhịp xoang kiểu Wenckeback ở vùng nhĩ
thất, cuối cùng xung động xoang bị chẹn lại tạo nên blốc.
+ Ngoại tâm thu dẫn truyền ẩn
Xung động ngoại tâm thu làm kéo dài PR của nhịp xoang tiếp theo sau.
Do xung động ngoại tâm thu ảnh hưởng đến vùng bộ nối nhĩ thất
+ Ngoại tâm thu có thời gian đến rất sớm
Ngoại tâm thu đúng vào cuối pha 3 và đầu pha 4 của đường điện thế
hoạt động tế bào cơ tim. Đây là thời kỳ siêu bình thường của cơ tim.
Biểu hiện trên điện tâm đồ cuối sóng T của nhịp xoang xuất hiện ngoại
tâm thu đến sớm, có khoảng nghỉ bù hẹp.
Ngoại tâm thu đến sớm khi khoảng ghép<1/2 chu kỳ xoang cơ sở.
+ Ngoại tâm thu xen, chèn vào
Ngoại tâm thu không làm thay đổi chu kỳ xoang, tổng khoảng ghép và
khoảng nghỉ bù = chu kỳ xoang cơ bản.
+ Ngoại tâm thu dạng R/T
Đây là ngoại tâm thu ác tính để gây xoắn đỉnh hoặc rung thất trên lâm
sang, xung động ngoại tâm thu đến sớm rơi đúng vào cuối pha 2 đầu pha 3
đây là thời kỳ dễ thương tổn của hoạt động điện tế bào cơ tim. Sẽ gây nên
hiện tượng hậu khử cực sớm, là yếu tố khởi phát cơn rối loạn nhịp ác tính.
Ngoại tâm thu này có tên gọi phản ánh đúng bản chất của nó là R/T.
+ Ngoại tâm thu đến muộn
Ngoại tâm thu thất có khoảng ghép bằng hoặc lớn hơn chu kỳ xoang cơ
sở gọi là ngoại tâm thu đến muộn.
+ Ngoại tâm thu R/nhịp
Ngoại tâm thu thất rơi đúng vào chu kỳ xoang cơ sở, có hiện tượng
giao thoa sóng giữa nhĩ và thất, sóng P đi trước một phần lẫn trong nhịp ngoại
tâm thu.
- Ngoại tâm thu cơ năng và thực thể

10
Để phân biệt ngoại tâm thu cơ năng và thực thể, trong nghiệm pháp
gắng sức nếu xuất hiện gia tăng tần suất số ngoại tâm thu, từ ngoại tâm thu
chuyển sang rối loạn nhịp ác tính như nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất ngoại
tâm thu này là do tổn thương thực thể tạo nên.
Một số trường hợp trẻ tuổi điện tâm đồ bình thường xuất hiện ngoại
tâm thu nhưng khi gắng sức ngoại tâm thu biến mất, ngoại tâm thu này thuộc
loại cơ năng (lành tính).
1.3. Phân loại [20], [21]
1.3.1. Phân độ ngoại tâm thu của Lown
Bảng 1.1: Phân độ ngoại tâm thu của Lown
Phân độ

Đặc điểm điện tâm đồ

0

Không có ngoại tâm thu

1

Ngoại tâm thu lẻ tẻ<30 chu kì/ phút

2

Xuất hiện tần số>30 chù kì/ phút

3

Ngoại tâm thu đa dạng

4

4A

Ngoại tâm thu liên tiếp

4B

>3 đoạn ngoại tâm thu liên tiếp

5

Trong 1 phút có hiện tượng R/T
Theo phân độ của Lown thì từ độ 2 trở lên có chỉ định điều trị.

1.3.2. Theo thể lâm sàng
- NTTT ác tính
+ Chỉ số ngoại tâm thu thất QR*/QT: Nếu QR/QT<1 là ngoại tâm thu ác tính.
+ Chỉ số tổn thương RR/RR*: Chỉ số RR/RR*>1/2 là ngoại tâm thu ác tính.
- NTTT lành tính
1.3.3. Theo tần xuất xuất hiện
- Thường xuyên: số lượng NTTT ≥ 6 nhịp/ phút hoặc ≥ 10 nhịp/ giờ
(theo dõi qua Holter ĐTĐ).


11
- Không thường xuyên: số lượng NTTT ≤ 6 nhịp/ phút hoặc ≤ 10 nhịp/

giờ (theo dõi qua Holter ĐTĐ).
1.3.4. Theo vị trị khởi phát
- Số lượng ổ
+ Đơn ổ/ đơn dạng.
+ Đa ổ/ đa dạng.
- Vị trí ổ
+ Nằm ở thất phải.
+ Nằm ở thất trái.
1.3.5. Theo nguyên nhân
- Tổn thương cơ tim: ngoại tâm thu xuất hiện trên nền tổn thương cơ
tim thì khả năng ác tính rất cao.
- Vô căn (cơ năng).
1.3.6. Phân biệt ngoại tâm thu cơ năng hay thực thể
Để phân biệt ngoại tâm thu cơ năng hay thực thể Schamroth có một
phương pháp phân biệt sau:
Bảng 1.2: Phương pháp Schamroth phân biệt ngoại tâm thu cơ năng hay thực thể
Đặc điểm điện tâm đồ

NTT cơ năng

NTT thực thể

-Biên độ QRS

>20mm

<10mm

-Thời gian QRS

<0,14s

>0,14s

-Có móc

Không

Thường thấy

-Đoạn ST so với

ST không qua khỏi đường

Có

đường đằng điện

đẳng điện

Đối xứng, QRS

-Sóng T

Không đối xứng, QRS đảo

đồng hướng

1.4. Cơ chế hình thành NTT [20], [21]
1.4.1. Thuyết gia tăng cường độ xung động của ổ tạo nhịp bất thường

- Kích động siêu bình thường: một số học thuyết cho rằng sau khử cực
cơ tim có một thời kỳ siêu bình thường, trong thời kỳ siêu bình thường này