khảo sát kiến thức thái độ hành vi của bố mẹ hoặc người chăm sóc trực tiếp trẻ bị viêm da cơ địa

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.83 MB, 161 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>NGUYỄN THỊ KHÁNH HẰNG</b>

<b>KHẢO SÁT KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, HÀNH VICỦA BỐ MẸ HOẶC NGƯỜI CHĂM SÓC TRỰC TIẾP</b>

<b>TRẺ BỊ VIÊM DA CƠ ĐỊA</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS.BS. NGUYỄN THỊ HỒNG CHUYÊN</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú “Khảo sát kiến thức, thái độ,hành vi của bố mẹ hoặc người chăm sóc trực tiếp trẻ bị viêm da cơ địa” là cơngtrình nghiên cứu của cá nhân tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực, kháchquan và chưa được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

<b>Nguyễn Thị Khánh Hằng</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4</b>

1.1. Đại cương về bệnh viêm da cơ địa ... 4

1.2. Tầm quan trọng của kiến thức, thái độ, hành vi của bố mẹ, người chăm sóc trựctiếp trong điều trị bệnh viêm da cơ địa của trẻ ... 27

1.3. Một số cơng trình nghiên cứu ... 28

<b>Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 34</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 34

2.2. Đối tượng nghiên cứu... 34

2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ... 34

2.4. Ước lượng cỡ mẫu ... 35

2.5. Phương pháp nghiên cứu ... 35

2.6. Phân tích số liệu ... 38

2.7. Vấn đề y đức ... 39

2.8. Lợi ích mong đợi ... 40

2.9. Biến số nghiên cứu ... 40

2.10. Sơ đồ nghiên cứu ... 43

<b>Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 45</b>

3.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của dân số nghiên cứu ... 45

3.2. Đặc điểm kiến thức, thái độ, hành vi của bố, mẹ, người chăm sóc trực tiếp vềbệnh viêm da cơ địa của trẻ qua bảng câu hỏi được xây dựng bởi nhóm nghiên cứu... 48

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

3.3. Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, hành vi với đặc điểm xã hội học của bố,mẹ người chăm sóc trực tiếp, với đặc điểm xã hội học và tình trạng bệnh của trẻ ... 58

<b>Chương 4. BÀN LUẬN ... 91</b>

4.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của dân số nghiên cứu ... 914.2. Đặc điểm kiến thức, thái độ, hành vi của bố, mẹ, người chăm sóc trực tiếp vềbệnh viêm da cơ địa của trẻ qua bảng câu hỏi được xây dựng bởi nhóm nghiên cứu... 954.3. Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, hành vi với đặc điểm xã hội học của bố,mẹ, người chăm sóc trực tiếp, với đặc điểm xã hội học và tình trạng bệnh của trẻ 1034.4. Hạn chế của đề tài ... 119

<b>PHỤ LỤC 4: MỘT SỐ HÌNH ẢNH SANG THƯƠNG DA CỦA BỆNH NHITRONG NGHIÊN CỨU</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT</b>

cơ địa

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 1.1. Rối loạn chức năng thượng bì ở viêm da cơ địa ... 6

Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hanifin và Rajka năm 1980 ... 14

Bảng 1.3. Cách tính điểm mức độ biểu hiện của 6 triệu chứng ... 16

Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của viêm da cơ địa theo SCORAD ... 16

Bảng 1.5. Tiếp cận toàn diện, dài hạn trong quản lí trẻ viêm da cơ địa ... 25

Bảng 3.1. Đặc điểm xã hội học của bố, mẹ, người chăm sóc trực tiếp (n = 408) 45Bảng 3.2. Đặc điểm xã hội học của trẻ (n = 408) ... 46

Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của trẻ (n = 408) ... 47

Bảng 3.4. Tìm kiếm thông tin về bệnh viêm da cơ địa của bố, mẹ, người chămsóc trực tiếp (n = 408) ... 48

Bảng 3.5. Kiến thức của bố, mẹ, người chăm sóc trực tiếp về bệnh viêm da cơ địa(n = 408) ... 49

Bảng 3.6. Thái độ của bố, mẹ, người chăm sóc trực tiếp về bệnh viêm da cơ địacủa trẻ (n = 408) ... 51

Bảng 3.7. Sử dụng sản phẩm thoa cho trẻ mắc viêm da cơ địa của bố, mẹ, ngườichăm sóc (n = 408) ... 55

Bảng 3.8. Tình trạng sợ Corticoid thoa theo thang điểm TOPICOP (n = 408) .... 56

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa điểm kiến thức với một số đặc điểm của bố, mẹ,người chăm sóc và một số đặc điểm của trẻ trong phân tích đa biến (n = 408) ... 62Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thái độ 1, thái độ 2 với một số đặc điểm của bố,mẹ, người chăm sóc và một số đặc điểm của trẻ (n = 408)... 63Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thái độ 1 với một số đặc điểm của bố, mẹ, ngườichăm sóc và một số đặc điểm của trẻ trong phân tích đa biến (n = 408) ... 66Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thái độ 3, thái độ 4 với một số đặc điểm của bố,mẹ, người chăm sóc và một số đặc điểm của trẻ (n = 408)... 67Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thái độ 4 với một số đặc điểm của bố, mẹ, ngườichăm sóc và một số đặc điểm của trẻ trong phân tích đa biến (n = 408) ... 70Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thái độ 5, thái độ 6 với một số đặc điểm của bố,mẹ, người chăm sóc và một số đặc điểm của trẻ (n = 408)... 71Bảng 3.18. Mối quan hệ giữa thái độ 5 với một số đặc điểm của bố, mẹ, ngườichăm sóc và một số đặc điểm của trẻ trong phân tích đa biến (n = 408) ... 74Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thái độ 6 với một số đặc điểm của bố, mẹ, ngườichăm sóc và một số đặc điểm của trẻ trong phân tích đa biến (n =408) ... 75Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thái độ 7, thái độ 8 với một số đặc điểm của bố,mẹ, người chăm sóc và một số đặc điểm của trẻ (n = 408)... 76Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thái độ 7 với một số đặc điểm của bố, mẹ, ngườichăm sóc và một số đặc điểm của trẻ trong phân tích đa biến (n = 408) ... 79Bảng 3.22. Mối liên quan giữa thái độ 8 với một số đặc điểm của bố, mẹ, ngườichăm sóc và một số đặc điểm của trẻ trong phân tích đa biến (n = 408) ... 80Bảng 3.23. Mối liên quan giữa hành vi sử dụng dưỡng ẩm với một số đặc điểmcủa bố, mẹ, người chăm sóc (n = 408) ... 81Bảng 3.24. Mối liên quan giữa hành vi sử dụng dưỡng ẩm với một số đặc điểmcủa trẻ mắc viêm da cơ địa (n = 408) ... 83

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa hành vi sử dụng dưỡng ẩm với một số đặc điểmcủa bố, mẹ, người chăm sóc và một số đặc điểm của trẻ trong phân tích đa biến (n =408)... 84Bảng 3.26. Mối liên quan giữa điểm TOPICOP với một số đặc điểm của bố, mẹ,người chăm sóc (n = 408) ... 85Bảng 3.27. Mối liên quan giữa điểm TOPICOP với một số đặc điểm của trẻ mắcviêm da cơ địa (n = 408) ... 88Bảng 3.28. Mối liên quan giữa điểm TOPICOP với một số đặc điểm của bố, mẹ,người chăm sóc và một số đặc điểm của trẻ trong phân tích đa biến (n = 408) ... 89

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm da cơ địa ... 5

Hình 1.2. Phân bố tổn thương và tiến triển của viêm da cơ địa: nhũ nhi, trẻ nhỏ,người lớn ... 10

Hình 1.3. Đặc điểm lâm sàng liên quan của viêm da cơ địa ... 11

Hình 1.4. The atopic march ... 13

Hình 1.5. Quy tắc tính phần trăm diện tích da ở trẻ < 2 tuổi ... 15

Hình 1.6. Quy tắc tính phần trăm diện tích da ở trẻ lớn và người lớn ... 16

Hình 1.7. Đặc điểm mô bệnh học của viêm da cơ địa ... 17

Hình 1.8. Dấu ấn miễn dịch liên quan đến sinh bệnh học của viêm da cơ địa vàcác thuốc hệ thống được chấp thuận hoặc đang được thử nghiệm lâm sàng cho viêmda cơ địa. ... 24

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ phân độ SCORAD ... 48

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ phân loại kiến thức của bố, mẹ, người chăm sóc trực tiếp ... 51

Biểu đồ 3.3. Hành vi của bố, mẹ, người chăm sóc khi triệu chứng bệnh của trẻnặng hơn ... 53

Biểu đồ 3.4. Hành vi của bố, mẹ, người chăm sóc nhằm tránh làm bệnh của trẻnặng hơn ... 53

Biểu đồ 3.5. Hành vi của bố, mẹ, người chăm sóc khi tắm cho trẻ tại nhà ... 54

Biểu đồ 3.6. Điểm kiến thức theo thời gian tìm kiếm thơng tin về bệnh ... 60

Biểu đồ 3.7. Phần trăm sử dụng dưỡng ẩm theo phân loại kiến thức ... 83

Biểu đồ 3.8. Phân tán đồ giữa điểm TOPICOP toàn bộ và tuổi của bố, mẹ, ngườichăm sóc trực tiếp trẻ bị viêm da cơ địa ... 88

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Viêm da cơ địa (VDCĐ), còn được gọi là chàm thể tạng, là một trong nhữngbệnh da viêm mạn tính phổ biến nhất ở trẻ em, đặc trưng bởi tình trạng da khô,viêm, ngứa nhiều, da dày, lichen hóa. Ngày nay, tần suất VDCĐ có xu hướng giatăng, đi kèm với nhiều bệnh lý trong kiểu hình “Atopic march” gồm hen, viêm mũi

khiến VDCĐ trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm trên toàn thếgiới.<sup>2</sup>

VDCĐ là một bệnh lý diễn tiến mạn tính, có nhiều đợt bùng phát trong quá trìnhbệnh. Điều trị VDCĐ bao gồm tránh tiếp xúc với các yếu tố khởi phát, hướng dẫnbệnh nhân cách chăm sóc da đúng, cải thiện môi trường sống, thoa thuốc khángviêm, dưỡng ẩm và các liệu pháp điều trị hệ thống. Bệnh có kiểm sốt tốt haykhơng, phụ thuộc phần lớn vào sự tuân thủ, “tự nhận thức và tự quản lí” của bệnhnhân và người nhà. Một nghiên cứu đã đưa ra rằng chỉ có khoảng gần 55% bố mẹ

thủ điều trị kém là nguyên nhân quan trọng dẫn đến thất bại điều trị, ảnh hưởngnhiều đến kinh tế, sức khỏe tinh thần, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và giađình.<small>4</small>

Một bài báo tổng quan đã liệt kê các yếu tố dẫn đến kết cục điều trị không mongmuốn ở bệnh nhân VDCĐ bao gồm: điều trị phức tạp, đặc biệt là thuốc thoa; sựthiếu kiến thức của bệnh nhân và người nhà về bệnh và cách điều trị dẫn đến tuânthủ kém; sự khơng hài lịng của bệnh nhân; tần suất tái khám; chứng sợcorticosteroids; sử dụng thuốc hỗ trợ và thay thế, thường gặp nhất là thuốc đông y,

phần quan trọng để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn.

Điều trị VDCĐ ở trẻ nhỏ phụ thuộc chủ yếu vào kiến thức, thái độ và hành vi củabố mẹ hoặc người chăm sóc trực tiếp trẻ. Tuy nhiên, nhiều bố mẹ đã tìm kiếm thơng

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

tin từ các nguồn khác nhau về bệnh VDCĐ của con với một lượng lớn thông tin

Thôngtin thiếu hay sai lệch về bệnh, đặc biệt đối với bố mẹ hoặc người chăm sóc trực tiếptrẻ bị VDCĐ, có thể dẫn đến kết cục khơng mong muốn.

Trên thế giới, có các nghiên cứu khảo sát kiến thức, thái độ, hành vi của bố mẹ,

của chương trình can thiệp giáo dục dành cho bố mẹ, người chăm sóc trẻ giúp gia

thiếu nghiên cứu đánh giá kiến thức, thái độ, hành vi của bố mẹ hoặc người chămsóc trực tiếp trẻ bị VDCĐ.

Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát kiến thức, thái độ,hành vi của bố mẹ hoặc người chăm sóc trực tiếp trẻ bị VDCĐ tại bệnh viện Nhiđồng 2 và bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh. Các dữ liệu thu thập được sẽlà cơ sở để bác sĩ da liễu, bác sĩ nhi khoa nói riêng và các nhà chăm sóc sức khỏenói chung có kế hoạch can thiệp như cung cấp kiến thức về VDCĐ cho bố, mẹ,người chăm sóc trẻ và từ đó, làm căn cứ để phát triển thêm các chương trình giáodục cho bố mẹ, người chăm sóc trẻ, đặc biệt hướng đến cải thiện những kiến thứcsai lầm, thái độ không đúng và hành vi khơng phù hợp thường gặp, làm nặng thêmtình trạng bệnh VDCĐ ở trẻ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

Khảo sát kiến thức, thái độ, hành vi của bố mẹ hoặc người chăm sóc trực tiếp vềbệnh VDCĐ của trẻ và khảo sát mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, hành vi củabố mẹ, người chăm sóc trực tiếp với đặc điểm xã hội học của họ, với đặc điểm xãhội học và tình trạng bệnh của trẻ tại bệnh viện Nhi đồng 2 và bệnh viện Da liễuTP.HCM.

<b>MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT</b>

1. Khảo sát kiến thức, thái độ, hành vi của bố mẹ hoặc người chăm sóc trực tiếpvề bệnh VDCĐ của trẻ tại bệnh viện Nhi đồng 2 và bệnh viện Da liễuTP.HCM.

2. Khảo sát mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, hành vi của bố mẹ hoặc ngườichăm sóc trực tiếp với đặc điểm xã hội học của họ.

3. Khảo sát mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, hành vi của bố mẹ hoặc ngườichăm sóc trực tiếp với đặc điểm xã hội học và tình trạng bệnh của trẻ.

4. Khảo sát tình trạng sợ corticoid thoa ở bố mẹ hoặc người chăm sóc trực tiếptrẻ bị VDCĐ bằng thang điểm TOPICOP tại bệnh viện Nhi đồng 2 và bệnhviện Da liễu TP.HCM.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>

<b>1.1. Đại cương về bệnh viêm da cơ địa</b>

<b>1.1.1. Giới thiệu</b>

VDCĐ là một bênh da viêm mạn tính, chủ yếu khởi phát ở thời thơ ấu với diễntiến lâm sàng thay đổi. Ngứa là triệu chứng nổi bật của bệnh, thường ngứa nhiềutrong những trường hợp nặng, dẫn đến mất ngủ, cào gãi làm bong vảy da và nhiễmtrùng da, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống.

VDCĐ gây ảnh hưởng đến 20% trẻ em và 10% người lớn ở các quốc gia phát

người trên thế giới được ước tính là mắc VDCĐ, đây là rối loạn da không gây tử

quốc gia phát triển mạnh, nhưng bệnh này vẫn đang gia tăng ở các quốc gia phát

dao động từ 1,3 đến 1,0. Chủng tộc và tôn giáo cũng ảnh hưởng đến tần suất bệnh.

thấy rằng tỉ lệ bệnh ở vùng nông thôn thấp hơn so với thành thị trong cùng một

Từ các nghiên cứu dịch tễ học, VDCĐ được chia thành 3 thể dựa vào độ tuổikhởi phát bệnh. Thể khởi phát sớm: phổ biến nhất, triệu chứng khởi phát trước 2tuổi. 45% khởi phát bệnh trong 6 tháng đầu, 60% trong một năm đầu và 85% trước5 tuổi. Gần 50% trẻ khởi phát bệnh trong 2 năm đầu có kháng thể IgE đặc hiệu dịứng nguyên trước 2 tuổi. Khoảng 60% trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ VDCĐ sẽ giảm bệnhtrước 12 tuổi, một số khác có hoạt động bệnh kéo dài đến thanh thiếu niên và người

tễ học về VDCĐ khởi phát ở người lớn. Gần 30% bệnh nhân nằm trong nhóm

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

khơng liên quan IgE. Ở người lớn, bệnh thường gặp ở nữ.<sup>18</sup> Thể khởi phát khi già:

Sinh bệnh học của VDCĐ liên quan đến sự tương tác phức tạp giữa rối loạn chứcnăng hàng rào bảo vệ da, bất thường hệ vi sinh vật và rối loạn điều hòa miễn dịchưu thế Th2. Những rối loạn này có thể thúc đẩy và tương tác với những rối loạnkhác.

<i>Nguồn: Maeve A. McAleer, et al. Atopic dermatitis. Dermatology; 2018<sup>18</sup></i>

<b>1.1.3.1. Yếu tố di truyền</b>

Tiền sử gia đình có bệnh lý cơ địa, đặc biệt là VDCĐ, là yếu tố nguy cơ mắcbệnh mạnh nhất có thể nhận diện được. VDCĐ có tính di truyền mạnh (khoảng 75%

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

ở các cặp sinh đôi), cho thấy rằng yếu tố di truyền góp phần quan trọng gây bệnh.<small>20</small>

Các nghiên cứu về bộ di truyền đã phát hiện 34 loci góp phần trong 20% tính di

hầu hết những loci này nhưng vùng di truyền này chứa nhiều gen có vai trị trongđáp ứng miễn dịch, bao gồm biệt hóa Th2, hoạt hóa tế bào T, miễn dịch bẩm sinh và

Yếu tố di truyền mạnh nhất của VDCĐ được xác định liên quan với đột biếnprotein filaggrin trong hàng rào bảo vệ da. Protein này được mã hóa bởi gen FLG.Đột biến mất chức năng của FLG làm tăng nguy cơ VDCĐ gấp 3 – 5 lần. Nhữngnghiên cứu đầu tiên về bộ di truyền của dân số cho thấy đột biến FLG chủ yếu ởChâu Âu, Nhật Bản và Trung Quốc. Hiện nay, các kỹ thuật giải trình tự mới đã chỉra đột biến này cũng là yếu tố quan trọng trong VDCĐ ở người dân Bangladesh và

Rối loạn chức năng hàng rào bảo vệ da được thấy trên cả vùng da bệnh và vùngda lành ở bệnh nhân VDCĐ, bao gồm tăng pH và mất nước qua thượng bì, tăng tínhthấm, giảm giữ nước và thay đổi thành phần lipid. Liên quan đến sự tổn thươngchức năng hàng rào bảo vệ da có nhiều yếu tố như gen (đột biến FLG), và gây tổnhại vật lí do cào gãi. Hàng rào bảo vệ da cũng bị phá hủy thêm nữa do sự mất cânbằng vi sinh vật. Tế bào tạo sừng trong thượng bì bị kích thích sẽ gửi các tín hiệuviêm và ngứa, thơng qua IL-33 và TSLP, gây tổn thương mơ thêm nữa, chiêu mộ tếbào viêm típ 2 và hoạt hóa tế bào lympho bẩm sinh típ 2 trong da. Chính những tếbào lympho này sẽ sản xuất ra IL-5 và IL-13, từ đó hoạt hóa eosinophils và tế bào

<b>Bảng 1.1. Rối loạn chức năng thượng bì ở viêm da cơ địaRối loạn chức</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>Proteins baongoài tế bào</b>

Giảm biểu hiệnfilaggrin,transglutaminases,

keratins, loricrin,involucrin, và protein

gian bào

 Hydrat hóa da pH da

 Thấm nhập dị nguyên và vi sinh vật Cytokines tiền viêm

 ngưỡng gây viêm

 Nước mất qua thượng bì Thấm nhập dị nguyên và vi sinh vật

<b>Peptides khángkhuẩn</b>

Giảm cathelicidin(LL-37) và β-

 Nhiễm trùng da Sản xuất cytokines

giảm sự đa dạng vikhuẩn

 Biểu hiện filaggrin, loricrin,desmocollin 1, và kerains.

 Cytokines tiền viêm Nhiễm trùng da

<b>Lipids thượngbì</b>

Giảm axit béo tự dochuỗi dài và

<i>VDCĐ liên quan đến rối loạn hệ vi sinh vật, trong đó, Staphylococcus aureus trở</i>

nên ưu thế và gây bệnh. Một nghiên cứu tổng hợp đã báo cáo rằng tỉ lệ thường trú

Mối liên quan theo thời gian giữa rối loạn hệ sinh vật da và sự tiến triển VDCĐkhông rõ ràng, nhưng có nhiều nghiên cứu đưa ra rằng sự thường trú từ sớm tụ cầu

<i>không phải S. aureus giúp giảm nguy cơ VDCĐ, ngược lại, sự thường trú sớm của</i>

<i>S. aureus sẽ xuất hiện VDCĐ về sau. S. aureus góp phần vào sinh bệnh học của</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

VDCĐ bằng nhiều cách, gồm phá vỡ hàng rào bảo vệ da, tác động lên dịng thác

<i>Nấm men ở da như lồi Malassezia có thể làm nặng thêm q trình viêm trong</i>

VDCĐ, cơ chế chưa được hiểu rõ. Một nhóm người VDCĐ, đặc biệt là nhữngngười VDCĐ nặng ở vùng đầu, cổ, có phản ứng IgE đặc hiệu cho kháng nguyên

<i>Malassezia và có thể có lợi khi điều trị với kháng nấm thoa hoặc uống, nhưng</i>

<b>1.1.3.4. Rối loạn điều hòa miễn dịch và quá trình viêm</b>

Quá trình viêm da là trung tâm sinh bệnh học của VDCĐ. Sang thương da có sựthấm nhập tế bào T, đặc trưng là CD4. Tiến trình viêm phức tạp gồm hoạt hóa tếbào tua gai, tế bào lympho bẩm sinh và tế bào Langerhans. Sự phá vỡ hàng rào biểumơ sẽ phóng thích ra các yếu tố hoạt hóa tế bào tua gai, gây đáp ứng miễn dịch quatrung gian Th2. Hoạt hóa tế bào Th2 phóng thích IL-4 và IL-13, thúc đẩy chuyển

Vùng da lành trong VDCĐ cũng có thay đổi về mơ bệnh học, bao gồm xốp bào(tụ dịch bất thường giữa các tế bào) và thấm nhập tế bào T, giống với vùng da bệnh.Tương tự, phóng thích cytokine ở vùng da lành cũng theo hướng Th2 và có sự hiệndiện quá mức của các chất tạo mạch và miễn dịch bẩm sinh. Vùng da có sangthương cho thấy sự rối loạn điều hòa của nhiều gen, hầu hết liên quan đến hoạt độngcủa tế bào tạo sừng và thấm nhập tế bào T, đặc biệt là các gen liên quan Th2 (IL-4,IL-10, IL-13) và Th22 (IL-22). Đáp ứng qua trung gian Th1 và Th17 đã được báo

Nhiều bệnh nhân VDCĐ nặng có sự gia tăng phản ứng qua trung gian IgE với dịnguyên khơng khí, protein thức ăn, vi khuẩn, hoặc tự kháng nguyên từ tế bào tạosừng. Thực tế, các dị ứng nguyên môi trường như mạt bụi nhà, phấn hoa, vảy dađộng vật góp phần gây bùng phát VDCĐ ở bệnh nhân nhạy cảm. Tuy nhiên, có ít

trẻ sơ sinh VDCĐ trung bình đến nặng, thức ăn dị ứng cũng gây ra đợt bùng phát,

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

nhưng hầu hết dị ứng thức ăn được giải quyết trong thời thơ ấu và có rất ít bằng

<b>1.1.3.5. Tương tác miễn dịch – thần kinh trong viêm da cơ địa</b>

Ngứa là triệu chứng chính trong VDCĐ, góp phần vào sinh bệnh học thơng quaphá vỡ hàng rào bảo vệ da, cho phép dị ứng nguyên và chất kích ứng thấm qua, hoạthóa con đường tín hiệu gây khởi phát vòng tròn ngứa – gãi. Ngứa được gây ra bởinhiều chất gây ngứa phức tạp. Histamin là chất gây ngứa được nghiên cứu nhiềunhất, phóng thích từ tương bào và basophils. Tuy nhiên, khơng có chứng cứ về hiệuquả của thuốc kháng histamin trong cải thiện triệu chứng VDCĐ, bao gồm cả ngứa.Các cytokine như IL-4, IL-13, TSLP và IL-31 có thể liên quan nhiều hơn với tình

VDCĐ nhũ nhi (< 2 tuổi): xuất hiện điển hình sau 2 tháng tuổi, ban đầu có sẩnhồng ban, mụn nước ở má, khơng có sang thương ở trung tâm mặt; các sang thươngnày có thể hợp lại tạo thành mảng lớn rỉ dịch, đóng mài. Da đầu, cổ, thân và mặtduỗi của chi cũng có thể bị ảnh hưởng, thường khơng tổn thương vùng tả lót. Trong

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

VDCĐ ở trẻ nhỏ (2 – 12 tuổi): tổn thương ít rỉ dịch hơn, và thường lichen hóa,chủ yếu ở khuỷu tay và khoeo chân (nếp gấp). Vị trí phổ biến khác bao gồm cổ tay,

VDCĐ ở thanh thiếu niên/ người lớn (> 12 tuổi): sang thương bán cấp, mạn tính,lichen hóa, điển hình ở vùng nếp. Những bệnh nhân mắc VDCĐ kéo dài từ thời thơấu sẽ có bệnh lan rộng hơn, kháng trị hơn. Các bệnh nhân này thường có sang

VDCĐ ở người già (> 60 tuổi): nổi bật với tình trạng khơ da. Hầu hết bệnh nhân

<b>Hình 1.2. Phân bố tổn thương và tiến triển của viêm da cơ địa: nhũ nhi, trẻnhỏ, người lớn</b>

<i>Nguồn: Simpson Eric L., et al. Atopic Dermatitis. Fitzpatrick's Dermatology;2019<sup>16</sup></i>

VDCĐ ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Ngứa, châmchích thường gây mất ngủ, căng thẳng tinh thần, cách ly khỏi xã hội, mất chức nănghọc tập và làm việc.Các biến thể khác của VDCĐ: đơn độc hoặc kèm với các biểu

Chàm môi: hay gặp, đặc biệt trong mùa đông, khô môi, thỉnh thoảng bong vảy,

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Chàm mi mắt: đặc trưng bởi hiện tượng lichen hóa da quanh ổ mắt.<sup>18</sup>

Chàm đầu và cổ: xảy ra sau tuổi dậy thì, chủ yếu ở mặt, da đầu, cổ. Khi trẻ lớn vàthanh thiếu niên có dạng chàm này, thường sẽ kéo dài đến lúc trưởng thành. Nấm

<i>men Malassezia, thường trú ở vùng đầu cổ, có thể là yếu tố làm nặng thêm lâm</i>

sàng, điều trị bằng kháng nấm hệ thống (itraconazole hoặc fluconazole) có thể hữch.<sup>18</sup>

Chàm bàn tay: gặp ở 60% người lớn, tiếp xúc với nước thường xuyên và chất tẩyrửa hoặc nghề nghiệp là yếu tố nguy cơ. Sang thương điển hình ở mặt gấp cổ tay và

Sẩn ngứa: sẩn, nốt chắc, hình vịm, trung tâm đóng mài, thường ở mặt duỗi củachi.<sup>18</sup>

<i>Nguồn: Maeve A. McAleer, et al. Atopic dermatitis. Dermatology; 2018<sup>18</sup></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>1.1.4.2. Biến chứng</b>

Nhiễm vi khuẩn và virus là biến chứng thường gặp nhất của VDCĐ. Tác nhân vi

<i>khuẩn thường gặp là S. aureus, S. pyogenes,... Nhiễm trùng do vi khuẩn có thể làmVDCĐ nặng hơn do kích hoạt dịng thác viêm, ví dụ như ngoại độc tố của S. aureus</i>

hoạt động như một siêu kháng nguyên. Nhiễm virus thường gặp là Herpes SimplexVirus (HSV) gây Eczema herpeticum, biểu hiện lâm sàng gồm: phát ban mụn nước,đồng dạng, sau đó trợt ra và đóng mài xuất huyết. Bệnh lan nhanh, có thể xảy ra ở

Bệnh nhân VDCĐ và có gen tăng sản xuất IgE sau khi tiếp xúc với dị nguyên cóthể xuất hiện hen, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn ở một độ tuổi nào đó (“atopicmarch”). Mối quan hệ nguyên nhân – hậu quả giữa VDCĐ và sự phát triển dị ứngđường hơ hấp vẫn cịn tranh cãi. Người ta đưa ra giả thuyết rằng sự nhạy cảmthượng bì với dị ngun có thể xuất hiện sớm ở trẻ VDCĐ vì hàng rào bảo vệ bị tổn

Bệnh nhân VDCĐ cũng gia tăng nguy cơ mày đay/phản vệ do thức ăn, viêm thựcquản tăng eosinophil, viêm mũi dị ứng mạn tính/polyp mũi. Nhiều nghiên cứu đãchỉ ra rằng tiếp xúc với dị nguyên thức ăn trong môi trường thông qua hàng rào datổn thương là con đường dẫn đến nhạy cảm và dị ứng thức ăn. Trong một nghiêncứu 512 trẻ dưới 15 tháng tuổi có tiền sử VDCĐ ghi nhận việc tiếp xúc với khángnguyên đậu phộng trong bụi nhà gây tăng 2 lần nguy cơ mẫn cảm và dị ứng đậuphộng. Tuy nhiên, mặc dù tỉ lệ mẫn cảm với thức ăn là cao ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,dao động khoảng từ 30 đến 60%, tùy vào dân số và xét nghiệm chẩn đoán, tỉ lệ thựcsự được chẩn đốn xác định là dị ứng thức ăn thì thấp hơn nhiều. Do đó, IgE huyếtthanh khơng nên được dừng để chẩn đốn dị ứng thức ăn khi khơng có phản ứng

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>Hình 1.4. The atopic march</b>

<i>Nguồn: Maeve A. McAleer, et al. Atopic dermatitis. Dermatology; 2018<sup>18</sup></i>

Các bệnh đồng mắc về mắt ở bệnh nhân VDCĐ bao gồm viêm kết – giác mạcatopy và viêm kết mạc mùa xuân. Viêm kết – giác mạc atopy là bệnh về mắt mạntính, dị ứng, thường gặp nhất ở người lớn có tiền sử VDCĐ. Viêm kết mạc mùa

Có các bằng chứng ghi nhận các bệnh lí tâm thần như suy giảm chức năng tâm lí– xã hội, rối loạn tăng động giảm chú ý, mất khả năng học tập, trầm cảm, rối loạn loâu là phổ biến hơn ở người lớn và trẻ em mắc VDCĐ so với dân số chung. Sự liênquan giữa VDCĐ với suy giảm tâm lý – xã hội và các rối loạn tâm thần khác có thể

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như độ nặng của bệnh, và các tác nhân ảnh hưởng tiêu

<b>1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán</b>

<b>Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hanifin và Rajka năm 1980Tiêu chuẩn chính (hiện diện 3 trong 4 tiêu chuẩn)</b>

 Ngứa

 Tổn thương da với phân bố và hình thái điển hình: mặt gấp chi ở ngườilớn; mặt, cổ, mặt duối chi ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ.

 Viêm da mạn tính hoặc tái phát mạn tính

 Tiền căn cá nhân hoặc gia đình có bệnh lí cơ địa: chàm thể tạng, viêm mũidị ứng, hen suyễn.

<b>Tiêu chuẩn phụ (hiện diện 3 trong 23 tiêu chuẩn)</b>

 Nếp gấp trước cổ

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

 Ngứa khi ra mồ hôi

 Bất dung nạp dung môi lipid và len Sẩn ngứa

A (mức độ lan rộng): đánh giá diện tích tổn thương theo quy luật số 9, chiếm20% tổng điểm. Diện tích tổn thương tùy vào độ tuổi của bệnh nhân, được tính nhưsau:

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<i>Nguồn: Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. ConsensusReport of the European Task Force on Atopic Dermatitis. Dermatology. 1993<sup>30</sup></i>

<b>Hình 1.6. Quy tắc tính phần trăm diện tích da ở trẻ lớn và người lớn</b>

<i>Nguồn: Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. ConsensusReport of the European Task Force on Atopic Dermatitis. Dermatology. 1993<sup>30</sup></i>

B (độ nặng): mức độ biểu hiện của 6 triệu chứng: hồng ban, phù/sẩn, trầy xước,rỉ dịch/ đóng mài, lichen hóa, khơ da, chiếm 60% tổng điểm.

<b>Bảng 1.3. Cách tính điểm mức độ biểu hiện của 6 triệu chứng</b>

C (triệu chứng chủ quan): gồm ngứa, mất ngủ, mỗi triệu chứng được đánh giátheo thang điểm từ 0-10, chiếm 20% tổng điểm.

Vùng được chọn để cho điểm là vùng tổn thương đại diện nhất, không phải làvùng tổn thương nặng nhất hay nhẹ nhất.

Điểm SCORAD được tính theo cơng thức sau: A/5 + 7B/2 + C (tối đa: 103điểm).

<b>Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của viêm da cơ địa theo SCORAD</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<i>Nguồn: Simpson Eric L., et al. Atopic Dermatitis. Fitzpatrick's Dermatology;2019<sup>16</sup></i>

<b>1.1.8. Diễn tiến lâm sàng và tiên lượng</b>

Hầu hết VDCĐ khởi phát ở thời thơ ấu thường nhẹ. Một bài tổng hợp các nghiêncứu đoàn hệ đã chỉ ra rằng 80% trường hợp thuyên giảm, ít nhất là tạm thời, trước

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

trưởng thành. Một nghiên cứu đoàn hệ về VDCĐ ở trẻ em đã đưa ra rằng hơn 80%bệnh nhân được kê đơn thuốc ức chế calcineurin vẫn còn triệu chứng dai dẳng đến

của bệnh bao gồm độ nặng của bệnh, bệnh khởi phát trễ, đột biến gen FLG hay

Quan trọng nhất là tránh chất tẩy rửa và xà phịng có tính kiềm, thay thế bằng sảnphẩm tắm rửa dưỡng ẩm như dầu tắm. Dưỡng ẩm nên được thoa ngay sau khi tắm,lúc đó, da cịn ẩm. Mặc dù tắm rửa dường như rất quan trọng, nhưng thiếu chứng cứmạnh về hiệu quả của nó hoặc cách sử dụng chuyên biệt. The European Task Forceon Atopic Dermatitis (ETFAD) khuyến cáo tắm 2 – 7 lần/ tuần, nước không quá

<b>b) Dưỡng ẩm</b>

Sử dụng dưỡng ẩm có hiệu quả cao để ngăn ngừa có đợt bùng phát của VDCĐ.Tuy nhiên, vài loại dưỡng ẩm có thể dẫn đến bỏng rát, châm chích hay ngứa, đặcbiệt là khi sử dụng trên vùng da viêm. Khoảng 1/3 người lớn VDCĐ bị viêm da tiếpxúc dị ứng với thành phần của dưỡng ẩm, và phản ứng quá mẫn típ IV với chất bảo

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

quản, hương liệu là phổ biến nhất. Đối với những bệnh nhân này, tốt nhất là dùng

Hầu hết dưỡngẩm chứa chất hút ẩm (urea, glycerol...), chất băng bịt (petrolatum). ETFAD khuyếncáo lượng dưỡng ẩm sử dụng mỗi ngày ít nhất 30 gram/ngày hoặc 1kg/tháng đối với

 Quần áo: tránh tiếp xúc da với sợi vải gây kích ứng (sợi len, sợi dệt thô).

 Tập thể dục, hoạt động thể thao: không hạn chế. Tắm và thoa dưỡng ẩm

 Thức ăn dị ứng: cho trẻ bú sữa mẹ cho đến 4 tháng tuổi nếu có thể; sau 4tháng tuổi, cho trẻ ăn tất cả các loại thức ăn, trừ những trẻ có triệu chứngdị ứng hay quá mẫn đã được ghi nhận. Cho trẻ ăn uống bình thường, trừ

 Mạt bụi nhà: giữ nhà cửa thông thoáng, tránh đồ chơi mềm ở giường củatrẻ (trừ những cái có thể giặt được), vệ sinh mền, gối, giường thường

<b>1.1.9.3. Thuốc thoa kháng viêm tại chỗ</b>

Hiệu quả của thuốc thoa tại chỗ cơ bản phụ thuộc vào: đủ độ mạnh, đủ liều lượngvà thoa đúng cách. Thuốc thoa nên được thoa khi da còn ẩm nếu có thể, đặc biệt làkhi sử dụng dạng mỡ. Nếu dưỡng ẩm và thuốc thoa kháng viêm phải được thoa trêncùng một vị trí, dạng kem nên được thoa trước, và 15 phút sau đó sẽ thoa dạng mỡ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Trẻ em và người lớn có sang thương cấp tính, trợt da, rỉ dịch, thỉnh thoảng khôngđáp ứng với thoa thuốc thông thường, nên được điều trị bằng đắp ướt trước đến khihết rỉ dịch. Đắp ướt với corticoid thoa pha lỗng (ví dụ như 1:3 cho corticoid nhóm

<b>b) Corticosteroids</b>

Corticosteroids tại chỗ vẫn là lựa chọn điều trị kháng viêm hàng đầu trongVDCĐ. Có nhiều độ mạnh khác nhau của corticoid thoa (nhẹ, trung bình, mạnhhoặc rất mạnh) và khác nhau về dạng bào chế (mỡ, kem, sữa hay bọt). Lựa chọncorticoid thoa dựa vào tuổi bệnh nhân, độ nặng, vị trí sang thương. Corticoid rấtmạnh (nhóm IV) thường không được khuyến cáo trong điều trị VDCĐ, đặc biệtkhông dùng ở trẻ em. Để điều trị đợt bùng phát, thoa corticoid mạnh 1 lần/ngày,thường trong 3 – 5 ngày. Với bệnh nhẹ, lượng corticoid trung bình hằng thángkhoảng 15g ở trẻ nhũ nhi, 30g ở trẻ nhỏ, và đến 60 – 90g ở thanh thiếu niên vàngười lớn, cùng với sử dụng dưỡng ẩm đủ, thường đạt hiệu quả tốt, duy trì

Corticoid không nên thoa ở vùng mặt mỗi ngày trong hơn một tháng, vì có thểlàm mỏng da, viêm da quanh miệng. Sử dụng ngắt quãng có thể giảm nguy cơ tácdụng phụ. Thoa corticoid ở mặt trong đùi, cánh tay, và ngực (nữ) trong thời gian dàicó thể gây rạn da, đặc biệt là thanh thiếu niên. Nguy cơ biến chứng mắt củacorticoid thoa thường thấp. Corticoid nhóm III và IV có thể gây ức chế tuyếnthượng thận thống qua hơn là nhóm I và II. Nỗi sợ về tác dụng phụ của corticoid ởcả bệnh nhân và nhân viên y tế thường phổ biến, cần được quan tâm. Cần giáo dục

<b>c) Thuốc ức chế calcineurin thoa</b>

Thuốc thoa ức chế calcineurin có hiệu quả kháng viêm tốt và giảm ngứa rất tốt,trong khi đó, khơng có tác dụng phụ giống corticoid thoa như teo da. Thuốc thoanày thích hợp cho vùng da kín đáo, nhạy cảm, và điều trị lâu dài. Hai thuốc: mỡ

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

tacrolimus và kem pimecrolimus được cấp phép cho điều trị VDCĐ. Để điều trị đợt

Cả hai thuốc trên đều an toàn, được cấp phép điều trị cho trẻ từ 2 tuổi trở lên vàngười lớn. Sử dụng không dán nhãn ở trẻ dưới 2 tuổi cũng rất phổ biến. Có dữ liệuan toàn về sử dụng dài hạn tacrolimus từ 4 đến 10 năm và 5 năm đối với

qua tại vị trí thoa trong ngày đầu. Thuốc thoa ức chế calcineurin không gây teo da,nên thích hợp dùng cho vùng mi mắt, quanh miệng, sinh dục, nách và bẹn trong thờigian dài. Dữ liệu lâm sàng cho thấy không tăng nguy cơ lymphoma hay các bệnh ác

Ánh sáng liệu pháp giúp cải thiện sang thương da, giảm ngứa và mất ngủ ở bênnhân VDCĐ, với đợt thuyên giảm đến 6 tháng, không ghi nhận tác dụng phụ ngắn

đặc biệt là giai đoạn mạn tính ở người lớn. Bệnh nhân với đợt bùng phát cấp tínhnên được điều trị với liệu pháp tiêu chuẩn một vài ngày trước khi bắt đầu điều trị

dụng ánh sáng liệu pháp cho trẻ em VDCĐ, UV thường không được cân nhắc cho

sàng, gặp trở ngại về sự có sẵn của máy chiếu UV, và thiếu hiệu quả trên sangthương da đầu và vùng nếp. Kết hợp UV với thuốc thoa ức chế calcineurin vẫn còn

Bên cạnh ánh sáng mặt trời, liệu pháp ánh sáng cho VDCĐ còn dùng: UVB phổrộng (280-315 nm), UVB phổ hẹp (311-313 nm), UVA phổ rộng (315-400 nm),...

<b>1.1.9.5. Kháng Histamin</b>

Kháng thụ thể H1 hệ thống thường được dùng để giảm ngứa trong đợt bùng phátVDCĐ, trong khi thuốc thoa chỉ có doxepin được nghiên cứu. Một vài thử nghiệmngẫu nhiên có đối chứng chỉ ra rằng khơng có hiệu quả hay hiệu lực yếu trong giảm

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

ngứa ở VDCĐ. Kháng Histamin thường sử dụng an tồn, có thể giảm ngứa, dễ ngủ,

<b>1.1.9.6. Liệu pháp kháng viêm hệ thống</b>

Điều trị hệ thống là cần thiết khi VDCĐ khơng kiểm sốt được với thuốc thoa vàánh sáng liệu pháp. Trước khi điều trị hệ thống, cần loại trừ các chẩn đoán phân biệtnhư lymphoma tế bào T ở da, loại bỏ các yếu tố thúc đẩy như viêm da tiếp xúc dị

<b>a) Corticosteroids hệ thống</b>

Corticoid hệ thống có hiệu quả nhanh, nhưng có một tỉ lệ nguy cơ/ lợi ích khálớn. Corticoid hệ thống chỉ nên sử dụng trong 1 – 2 tuần cho đợt bùng phát nặng vìnhiều tác dụng phụ khi sử dụng lâu dài. Điều trị đợt cấp nặng vớiMethylprednisolone tối đa 0,5 mg/kg/ngày, giảm liều dần trong 1 tháng. Điều trịngắn hạn corticoid hệ thống mà khơng giảm liều thích hợp sẽ dẫn đến tỉ lệ cao táiphát hoặc làm nặng hơn tình trạng bệnh. Trong trường hợp bệnh nặng mạn tính, cóthể bắt đầu một loại thuốc ức chế miễn dịch khác trong khi giảm liều corticoid.

<b>b) Cyclosporin A</b>

Cyclosporin A (CyA) thường được sử dụng và rất hiệu quả đối với VDCĐ ở cảtrẻ em và người lớn. Liều 3 – 5mg/kg/ngày chia làm 2 lần/ngày. Liều thuốc nênđược khởi đầu 5 mg/kg/ngày, giảm liều sau 4 – 6 tuần đến 2,5 – 3 mg/kg trong phaduy trì. CyA có chỉ số điều trị hẹp nên cần theo dõi huyết áp, chức năng thận, đặcbiệt ở bệnh nhân lớn tuổi. CyA được chấp thuận điều trị VDCĐ ở hầu hết các nướcChâu Âu. CyA thường được sử dụng “không dán nhãn” ở trẻ em và phụ nữ mangthai.<sup>37</sup>

<b>c) Methotrexate</b>

Methotrexate (MTX) khởi phát tác dụng chậm. Liều điều trị khuyến cáo là 10 –25 mg/tuần ở người lớn và 0,2 – 0,5 mg/kg/tuần ở trẻ em (tối đa 25 mg/tuần)/ MTX

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

có hiệu quả như CyA và AZA ở trẻ em và người lớn. Hiệu quả lâm sàng tối đã của

<b>d) Azathioprine</b>

Azathioprine (AZA) khởi phát tác dụng chậm, hiệu quả lâm sàng tối đa đạt đượcsau 8 – 12 tuần. Ở người lớn, khởi đầu liều 50 mg/ngày trong 1 – 2 tuần. Hoạt tínhthấp của Thiopurine methyl transferase (TPMT) liên quan với gia tăng nguy cơ ức

<b>e) Mycophenolate mofetil (MMF)</b>

MMF khởi phát tác dụng chậm. Liều thường dùng là 2g/ngày. MMF có thể sử

<b>f) Thuốc ức chế JAK trong thử nghiệm lâm sàng</b>

Janus kinases (JAK) và các chất truyền tín hiệu và chất hoạt hóa protein phiênmã (STATs) sẽ điều hịa con đường tín hiệu nội bào của các cytokines chính gâyVDCĐ, như là Th2 (IL-5, IL-4, IL-13), Th17 (IL-17A, IL-17F, IL-21), Th22 (IL-22) và Th1 (IFN-γ, IL-2, TNF-β). Ức chế JAK giúp giảm ngứa nhiều theo nhiều cơchế đã được ủng hộ. Kích thích sự biểu hiện thụ thể IL-4α trên thần kinh cảm giácvà sau đó hoạt hóa JAK1 có thể giảm dẫn truyền cảm giác ngứa. Ức chế JAK cũngcó thể giảm ngứa bằng cách điều hịa tính hiệu TRPV1 (transient receptor potential

tháng 1 năm 2022 đã được FDA chấp thuận cho bệnh nhân người lớn. Tháng 1 năm2022, Upadacitinib – thuốc ức chế JAK1 được chấp thuận cho bệnh nhân từ 12 tuổitrở lên. Kem Ruxolitinib (ức chế JAK1/JAK2) được FDA chấp thuật năm 2021 ởbệnh nhân từ 12 tuổi trở lên. Hiện tại, còn nhiều thuốc ức chế JAK khác đang được

<b>1.1.9.7. Thuốc sinh học</b>

Dupilumab là thuốc sinh học đầu tiên được chấp thuận điều trị cho VDCĐ trungbình đến nặng ở người lớn (2017). Sau đó, hiệu quả và an toàn đã được chứng minh

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

để mở rộng chỉ định cho bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên (2021) và từ 6 tháng tuổi trở lên(tháng 6 năm 2022). Gần đây, sau một vài thử nghiệm pha III thành công, vào tháng12 năm 2021, Tralokinumab là thuốc ức chế IL-13 đầu tiên đƣợc chấp thuận cho

nghiệm pha II và pha III (Hình 1.8).

<b>Hình 1.8. Dấu ấn miễn dịch liên quan đến sinh bệnh học của viêm da cơ địa vàcác thuốc hệ thống đƣợc chấp thuận hoặc đang đƣợc thử nghiệm lâm sàng choviêm da cơ địa.</b>

<i>Nguồn: Facheris Paola, et al. The translational revolution in atopic dermatitis: theparadigm shift from pathogenesis to treatment. 2023<sup>47</sup></i>

<i>(Đỏ: Các phân tử hiện tại đang được thử nghiệm hoặc có kết quả tích cực trong thửnghiệm lâm sàng; xanh: thuốc thất bại trong việc đạt điểm cuối ở thử nghiệm).</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>1.1.9.8. Thuốc hỗ trợ trong điều trị viêm da cơ địa</b>

Thuốc hỗ trợ được ghi nhận gặp nhiều trong thực tế lâm sàng cùng với điều trịthuốc tiêu chuẩn, ví dụ như thuốc đơng y, thảo dược tự nhiên. Nhiều bệnh nhânVDCĐ, trong một vài nghiên cứu ghi nhận hơn 50%, sử dụng thuốc hỗ trợ này như

Có sự gia tăng số lượng các nghiên cứu thuốchỗ trợ trong điều trị VDCĐ ở người lớn và trẻ em. Thường sử dụng nhất là thảo

không đưa ra các tác dụng phụ đầy đủ và độ ăn toàn vẫn chưa rõ vì khơng đủ chứng

nhiên có đối chứng, so sánh thuốc đơng y với placebo. Tác giả khơng tìm thấy bằngchứng về việc thuốc đông y uống hay thoa trên da có thể giảm độ nặng VDCĐ ở trẻ

<b>Bảng 1.5. Tiếp cận toàn diện, dài hạn trong quản lí trẻ viêm da cơ địaVDCĐ nhẹ</b>

<b>Khoảng da khơ, thỉnhthoảng ngứa, ảnhhưởng ít đến chất lượngcuộc sống hoặc giấc ngủ</b>

<b>VDCĐ trung bìnhKhơ da, ngứa thườngxun, tróc vảy, đỏ da,</b>

<b>ảnh hưởng nhiều đếnchất lượng cuộc sống và</b>

<b>VDCĐ nặngKhô da lan rộng, ngứaliên tục, đỏ và tróc vảyảnh hưởng nhiều đếnthói quen hằng ngày và</b>

<b>giấc ngủĐiều trị nền tảng duy trì</b>

thường xuyên, tắm nướcấm, sữa tắm khơng hoặcít xà phịng

Tránh chất kích ứng (xàphòng, sợi len), nhiệt độ

nguyên đã được chứng

Tất cả các điều trị duy trìnền tảng của bệnh nhẹ,kèm theo

Corticosteroids thoa duytrì

Hoặc ức chế calcineurinthoa duy trì

Lựa chọn các yếu tố củađiều trị nền tảng duy trị ởbệnh trung bình, kèmtheo

Giới thiệu đến chuyên giaVDCĐ

Liệu pháp ánh sáng

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

minh. Hoặc Crisaborole 2%Và/hoặc tắm thuốc tẩypha loãng và các phươngpháp kháng khuẩn khác,đặc biệt ở bệnh nhânnhiễm trùng da tái phát.

Ức chế miễn dịch hệthống

VDCĐ vẫn chưa đượckiểm soát: liệu pháp đắpướt, nhập viện

Corticosteroids thoa hoạtlực nhẹ đến trung bìnhHoặc ức chế calcineurinthoa

Hoặc ức chế calcineurinthoa

Nếu không thuyên giảmsau 7 ngày, cân nhắc:Sự không tuân thủ điềutrị

Nhiễm trùngChẩn đoán khác

Dị ứng tiếp xúc với điềutrị

Giới thiệu đến chuyên giaVDCĐ

Nâng từ mức độ nhẹ lên trung bình: Khi triệu chứngcòn dai dẳng mặc dù đã điều trị tối ưu corticosteroidsthoa, kháng khuẩn, và tránh chất kích ứng.

Nâng từ mức độ trung bình lên nặng: Khi triệu chứngcịn dai dẳng mặc dù đã điều trị tích cực với

thoa/Crisaborole, đặc biệt khi có ảnh hưởng nghiêmtrọng lên sinh hoạt hằng ngày, giấc ngủ hoặc sứckhỏe tâm lí – xã hội.

<i>Nguồn: Eichenfield L. F., et al. Recent Developments and Advances in AtopicDermatitis. Paediatric drugs. 2022<sup>52</sup></i>

Trẻ em có đặc điểm giải phẫu và sinh lí riêng biệt như hàng rào bảo vệ da chưahoàn chỉnh, diện tích bề mặt cơ thể lớn hơn, hệ miễn dịch non yếu, kèm với nhiềuthuốc hiệu quả trong điều trị VDCĐ nhưng khơng được dùng ở trẻ em. Diện tích bềmặt cơ thể lớn có thể gia tăng nguy cơ hấp thu hệ thống 2,7 lần, từ đó tăng nguy cơnhiễm độc. Corticoid yếu (nhóm I, II) thường được dùng cho trẻ nhỏ. Ức chếcalcineurin thoa được sử dụng rộng rãi vì dữ liệu an tồn khi dùng dài hạn. Sử dụng

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

“không dán nhãn” ức chế calcineurin thoa ở trẻ dưới 2 tuổi được cân nhắc tronghướng dẫn mới nhất của Châu Âu trong điều trị VDCĐ. Lựa chọn sản phẩm chămsóc da ít dị ứng cho trẻ. Dưỡng ẩm chứa urea, glycerol, và ceremides có hiệu quả tốt

vắc xin, bao gồm vắc xin sởi, thường an toàn cho bệnh nhân VDCĐ dị ứng trứng,chỉ cần chăm sóc kĩ vị trí tiêm để tránh nhiễm trùng. Mặc dù vắc xin đậu mùa chốngchỉ định ở trẻ viêm da cơ đại để tránh eczema vaccinatum, tiêm vắc xin thủy đậu

Tuân thủ điều trị kém thường gặp, và chính điều này dẫn đến thất bại điều trị.Bác sĩ cần đảm bảo rằng bệnh nhân được hướng dẫn, hiểu rõ sử dụng thuốc theođơn để đạt được kiểm soát bệnh. Giáo dục giúp bệnh nhân hoặc bố mẹ trẻ VDCĐ có

Tuân thủ điều trị kém là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất làm thất bạiđiều trị. Vì thế, cần phân biệt giữa không tuân thủ với không đáp ứng điều trị. Cácyếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị bao gồm: đặc điểm và niềm tin của bệnhnhân, hiệu quả và thời gian điều trị, đường dùng, tình trạng mạn tính của bệnh. Hơnnữa, mối quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân cũng đóng vai trị quan trọng. Có thể tăngsự tuân thủ điều trị bằng cách: kế hoạch điều trị được viết sẵn cho bệnh nhân, tối

<b>1.2. Tầm quan trọng của kiến thức, thái độ, hành vi của bố mẹ, ngườichăm sóc trực tiếp trong điều trị bệnh viêm da cơ địa của trẻ</b>

VDCĐ là bệnh lý da viêm mạn tính, được điều trị với các biện pháp căn bản nhưtránh các yếu tố thúc đẩy, thuốc kháng viêm thoa tại chỗ, chăm sóc da đúng cách,và thuốc kháng viêm hệ thống. Hiểu biết đúng về bệnh, tuân thủ điều trị theo hướngdẫn của bác sĩ là một phần rất quan trọng để đạt được hiệu quả kiểm soát bệnh. Đặc

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

biệt đối với bệnh nhi mắc VDCĐ, kiến thức, thái độ và cách thực hành của bố mẹ,người chăm sóc ảnh hưởng đáng kể đến diễn tiến bệnh của trẻ. Bố mẹ, người chămsóc cần hiểu được sinh bệnh học, yếu tố làm nặng, diễn tiến mạn tính và tái phát củabệnh. Bên cạnh đó, bố mẹ, người chăm sóc cũng cần nắm rõ kế hoạch điều trị chotrẻ, hiệu quả và tầm quan trọng của từng phương pháp điều trị. Từ đó, họ sẽ có cáchthực hành điều trị đúng để giúp trẻ đạt được kiểm soát bệnh lâu dài.

<b>1.3. Một số cơng trình nghiên cứu</b>

<b>1.3.1. Nghiên cứu của Vesna Reljic và cộng sự</b>

Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện tại Serbia vào năm 2016, khảo sát 70 bốmẹ của trẻ VDCĐ về đặc điểm lâm sàng của trẻ, đặc điểm xã hội học, kiến thức tháiđộ, hành vi của bố mẹ dựa trên bảng câu hỏi tự xây dựng của nhóm nghiên cứu.Phần kiến thức gồm 12 câu hỏi về các vấn đề như VDCĐ là bệnh lý viêm, nhiễmtrùng hay di truyền. Các câu hỏi tiếp theo về triệu chứng lâm sàng của bệnh, vùngda bị ảnh hưởng, bệnh có thể xuất hiện ở người lớn hay không, chủng ngừa và sửdụng quần áo len cho trẻ VDCĐ, sự khởi phát bệnh liên quan đến thức ăn và nhữngbệnh lý đồng mắc như hen, viêm mũi dị ứng. Thái độ của bố mẹ được đánh giá qua8 câu hỏi hướng về sự nhận thức bệnh từ gia đình, bạn bè và cộng đồng. Cuối cùng,tác giả đánh giá hành vi của bố mẹ bằng 8 câu hỏi, chủ yếu là về cách đối mặt củahọ với tình trạng bệnh VDCĐ của trẻ và sự cho phép trẻ tham gia các hoạt độngthường ngày. Kết quả ghi nhận điểm kiến thức trung bình của bố mẹ là 9,5 ± 1,9trong tổng số 12 điểm, khoảng 20% bố mẹ trả lời hoàn toàn đúng 12 câu hỏi. Bố mẹlớn tuổi hơn, đã kết hơn, từng bị VDCĐ có nhiều kiến thức hơn. Bố mẹ lớn tuổihơn, có việc làm sẽ có thái độ tích cực hơn đối với bệnh của con. Bố mẹ nghĩ rằngtrẻ VDCĐ vẫn có đủ khả năng như trẻ khác, bệnh không làm ảnh hưởng đến việckết bạn cũng như thành tích học tập của trẻ. Bố mẹ đồng ý rằng tình trạng VDCĐcủa con là gánh nặng tài chính cho gia đình. Về hành vi, bố mẹ đều thoải mái tronghầu hết các hoạt động của con, ngoại trừ việc cho trẻ đi bơi. Bố mẹ quản lí được

</div>