khảo sát khoảng cách giữa trụ đe và các cấu trúc lân cận trong hòm nhĩ trên ct scan xương thái dương tại bệnh viện tai mũi họng thành phố hồ chí minh từ năm 2022 2023

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>---000---MAI THỊ TRÂM ANH</b>

<b>KHẢO SÁT KHOẢNG CÁCH GIỮA TRỤ ĐEVÀ CÁC CẤU TRÚC LÂN CẬN TRONG HÕM NHĨ</b>

<b>TRÊN CT SCAN XƯƠNG THÁI DƯƠNGTẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ NĂM 2022-2023</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ YTẾ</b>

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>---000---MAI THỊ TRÂM ANH</b>

<b>KHẢO SÁT KHOẢNG CÁCH GIỮA TRỤ ĐEVÀ CÁC CẤU TRÚC LÂN CẬN TRONG HÕM NHĨ</b>

<b>TRÊN CT SCAN XƯƠNG THÁI DƯƠNGTẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, được thực hiệndưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Phạm Ngọc Chất.

Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từngđược cơng bố trong bất kì cơng trình nào khác.

Ký tên

Mai Thị Trâm Anh

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU... 3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

1.1. GIẢI PHẪU HÒM NHĨ ... 4

1.2. TRUNG NHĨ SAU ... 12

1.3. THẦN KINH MẶT ... 17

1.4. PHẦN MỀM OSIRIX ... 21

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC ... 22

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 24

2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: ... 24

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: ... 24

2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU: ... 24

2.4. CỠ MẪU VÀ KĨ THUẬT CHỌN MẪU: ... 24

2.5. XÁC ĐỊNH BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU: ... 25

2.6. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU: ... 25

2.7. QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU: ... 26

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

2.8. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ... 36

2.9. Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ... 37

2.10. TÍNH KHẢ THI VÀ ỨNG DỤNG ... 37

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 39

3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA BỆNH NHÂN: ... 39

3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ MỨC ĐỘ THƠNG KHÍ XƯƠNG THÁI DƯƠNG CỦA MẪUNGHIÊN CỨU ... 41

3.3. ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU VỀ KHOẢNG CÁCH TỪ TRỤ ĐE ĐẾN CỬA SỔTRÒN ... 42

3.4. ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRỤ ĐE ĐẾNTRẦN HÒM NHĨ ... 45

3.5. ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU VỀ MỐI KHOẢNG CÁCH GIỮA TRỤ ĐE ĐẾNCHỖ THOÁT CỦA THẦN KINH THỪNG NHĨ KHỎI THẦN KINH VII ... 49

3.6. ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU VỀ CHIỀU RỘNG TAM GIÁC NGÁCH MẶT . 54CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 59

4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ... 59

4.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ MỨC ĐỘ THƠNG KHÍ XƯƠNG THÁI DƯƠNG CỦA MẪUNGHIÊN CỨU ... 60

4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ KHOẢNG CÁCH TỪ TRỤ ĐE ĐẾN CỬA SỔ TRÒN ... 62

4.4. ĐẶC ĐIỂM VỀ KHOẢNG CÁCH TỪ TRỤ ĐE ĐẾN TRẦN HÒM NHĨ ... 64

4.5. ĐẶC ĐIỂM VỀ KHOẢNG CÁCH TỪ TRỤ ĐE ĐẾN CHỖ THOÁT CỦATHẦN KINH THỪNG NHĨ KHỎI THẦN KINH VII ... 67

4.6. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHIỀU RỘNG TAM GIÁC NGÁCH MẶT ... 71

KẾT LUẬN ... 77

KIẾN NGHỊ ... 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO ... 80

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

PHỤ LỤC: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU ... 84

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT</b>

<b>VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ Ý NGHĨA</b>

CT Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toánDICOM Digital Imaging and

Communication in Medicine

Tiêu chuẩn ảnh số và truyền thôngtrong y tế

TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT</b>

<b>Tiếng Anh Tiếng Việt</b>

Incudal buttress Trụ đe

The Aditus Ad Antrum Sào đạo

Chronic otitis media Viêm tai giữa mạn tínhDiploic mastoid Xương chũm xốp

Subiculum Gờ trâm ốc sauChordal ridge Gờ thừng nhĩ

Outer attic wall, scutum Tường thượng nhĩ ngoàiPoterior retrotympanum Trung nhĩ sau

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 3.1: Bảng thể hiện mối liên quan giữa khoảng cách từ trụ đe đến cửa sổ trịn vớimức độ thơng khí xương thái dương của mẫu nghiên cứu. ... 45Bảng 3.2: Bảng thể hiện mối liên quan giữa khoảng cách từ trụ đe đến trần hịm nhĩ vớimức độ thơng khí xương thái dương của mẫu nghiên cứu. ... 49Bảng 3.3: Bảng thể hiện mối liên quan giữa khoảng cách từ trụ đe đến chỗ thừng nhĩthoát khỏi thần kinh VII với mức độ thơng khí xương thái dương của mẫu nghiên cứu. .. 53Bảng 3.4: Biểu đồ thể hiện mối liên quan giữa chiều rộng của ngách mặt (mm) với mứcđộ thơng khí xương thái dương của mẫu nghiên cứu ... 57Bảng 4.1: Bảng kết quả chiều cao trần hòm nhĩ của các nghiên cứu... 65Bảng 4.2: Bảng thể hiện kết quả khoảng cách từ trụ đe đến chỗ thoát ra khỏi thần kinhVII của các nghiên cứu. ... 69Bảng 4.3: Bảng thể hiện kết quả chiều rộng tam giác ngách mặt của các nghiên cứu. . 73

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu. ... 39Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu. ... 40Biểu đồ 3.3: Biểu đồ phân bố tai khảo sát của mẫu nghiên cứu. ... 40Biểu đồ 3.4: Biểu đồ biểu hiện mức độ thơng khí xương thái dương của mẫu nghiêncứu. ... 41Biểu đồ 3.5: Biểu đồ khoảng cách từ trụ đe đến cửa sổ tròn của mẫu nghiên cứu. ... 42Biểu đồ 3.6: Biểu đồ liên quan khoảng cách từ trụ đe đến cửa sổ tròn (mm) với giới củamẫu nghiên cứu. ... 43Biểu đồ 3.7: Biểu đồ thể hiện mối liên quan giữa khoảng cách từ trụ đe đến cửa sổ tròn(mm) với tuổi của mẫu nghiên cứu. ... 44Biểu đồ 3.8: Biểu đồ thể hiện khoảng cách từ trụ đe đến trần hòm nhĩ (mm) của mẫunghiên cứu. ... 46Biểu đồ 3.9: Biểu đồ thể hiện mối liên quan giữa khoảng cách từ trụ đe đến trần hòmnhĩ (mm) với giới của mẫu nghiên cứu. ... 47Biểu đồ 3.10: Biểu đồ thể hiện mối liên quan giữa khoảng cách từ trụ đe đến trần hòmnhĩ (mm) với tuổi của mẫu nghiên cứu. ... 48Biểu đồ 3.11: Biểu đồ thể hiện khoảng cách từ trụ đe đến chỗ thừng nhĩ thoát khỏi thầnkinh VII (mm) của mẫu nghiên cứu. ... 50Biểu đồ 3.12: Biểu đồ thể hiện mối liên quan giữa khoảng cách từ trụ đe đến chỗ thừngnhĩ thoát khỏi thần kinh VII (mm) với giới của mẫu nghiên cứu. ... 51Biểu đồ 3.13: Biểu đồ thể hiện mối liên quan giữa khoảng cách từ trụ đe đến chỗ thừngnhĩ thoát khỏi thần kinh VII (mm) với tuổi của mẫu nghiên cứu. ... 52Biểu đồ 3.14: Biểu đồ thể hiện mối liên quan giữa khoảng cách từ trụ đe đến chỗ thừngnhĩ thoát khỏi thần kinh VII với khoảng cách từ trụ đe đến cửa sổ tròn của mẫu nghiêncứu. ... 54

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Biểu đồ 3.15: Biểu đồ thể hiện chiều rộng của ngách mặt (mm) của mẫu nghiên cứu. 55Biểu đồ 3.16: Biểu đồ thể hiện mối liên quan giữa chiều rộng của ngách mặt (mm) vớigiới của mẫu nghiên cứu... 56Biểu đồ 3.17: Biểu đồ thể hiện mối liên quan giữa chiều rộng của ngách mặt (mm) vớituổi của mẫu nghiên cứu. ... 56Biểu đồ 3.18: Biểu đồ thể hiện mối liên quan giữa chiều rộng của ngách mặt (mm) vớikhoảng cách từ trụ đe đến chỗ thừng nhĩ thoát ra khỏi thần kinh VII (mm) của mẫu nghiêncứu. ... 58Biểu đồ 4.1: Biểu đồ thể hiện mức độ thơng khí xương thái dương ở các nghiên cứu. 62

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1: Sơ đồ hịm nhĩ. ... 4

Hình 1.2: Hình ảnh màng nhĩ trái... 5

Hình 1.3: Lát cắt coronal của phơi thai người 15.5mm, nhuộm Hematoxylin-eosin. ... 6

Hình 1.4: Hình ảnh thành sau tai trái cho thấy 1/3 trên là sào đạo, 2/3 dưới là thành sautrung nhĩ sau. ... 7

Hình 1.5: Hình ảnh sào đạo. ... 8

Hình 1.6: Hình ảnh nội soi của tai phải cho thấy các cầu xương của thành sau. ... 9

Hình 1.7: Hình ảnh CT scan của thành sau ống tai. ... 10

Hình 1.8: Lát cắt theo mặt phẳng sagittal của xương thái dương cho thấy hình ảnh củathành trên tai trái. ... 11

Hình 1.9: Hình ảnh nội soi hịm nhĩ tai trái. ... 12

Hình 1.10: Các thành phần của hõm nhĩ. ... 13

Hình 1.11: Sơ đồ trung nhĩ sau với góc nhìn từ trung nhĩ. ... 14

Hình 1.12: Tai trái, hình ảnh mở hịm nhĩ từ phía sau hay mở ngách mặt (*). ... 15

Hình 1.13: Hình ảnh CT scan xương thái dương. ... 16

<b>Hình 1.14: Thần kinh mặt bên phải nhìn từ hố sọ giữa.. Error! Bookmark not defined.</b>Hình 1.15: Hình ảnh đoạn nhĩ và đoạn chũm của thần kinh mặt và mối liên quan của nóvới các cấu trúc trong hõm nhĩ. ... 19

Hình 1.16: Hình ảnh phẫu tích xương chũm bên trái bộc lộ đoạn chũm thần kinh VII. 20Hình 1.17: Giao diện sử dụng phần mềm OsiriX ... 21

Hình 2.1: Chọn kĩ thuật biểu diễn nhiều mặt phẳng MPR trực giao khơng gian 3 chiều.... 27

Hình 2.2: Xác định vị trí cành ngắn xương đe chỉ vào thành ngoài của ống tai (trên látsagittal). ... 27

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Hình 2.3: Chọn nút lệnh điểm và xác định vị trí trụ đe... 28Hình 2.4: Xác định vị trí của sổ trịn. ... 28Hình 2.5: Chọn lát cắt coronal quan sát được vị trí trụ đe đã xác định từ trước và xácđịnh vị trí trần hịm nhĩ. ... 29Hình 2.6: Trên lát cắt sagittal thấy rõ thừng nhĩ, dây VII và chỗ thốt ra khỏi dây VIIcủa thừng nhĩ ... 30Hình 2.7: Xác định vị trí của vị trí thốt ra khỏi thần kinh VII của thừng nhĩ trên mặtphẳng sagittal. ... 30Hình 2.8: Đo chiều rộng tam giác ngách mặt trên phim sagittal. ... 31Hình 2.9: Lát cắt axial qua khớp búa đe với hình ảnh “que kem”. ... 32Hình 2.10: Phân loại mức độ thơng khí xương thái dương theo xoang tĩnh mạch sigmatrên lát cắt axial đi qua khớp búa đe. ... 33Hình 2.11: Ghi lại số liệu từ phần mềm tính tốn của OsiriX. ... 36Hình 3.1: Khoảng cách từ trụ đe đến cửa sổ tròn. Nguyễn Thị Hồng V. từ mẫu nghiêncứu ... 43Hình 3.2: Khoảng cách từ trụ đe đến trần hòm nhĩ của Tạ Thị Đ. Từ mẫu nghiên cứu 46Hình 3.3: Khoảng cách từ trụ đe đến chỗ thần kinh thừng nhĩ thoát khỏi thần kinh VIIcủa Trương Minh N. từ mẫu nghiên cứu.. ... 50Hình 3.4: Chiều rộng tam giác ngách mặt của Nguyễn Hữu H. từ mẫu nghiên cứu. .... 55

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Năm 1952, Wullstein phát triển một kĩ thuật trong phẫu thuật hạ tường để tiếpcận trung nhĩ và hạ nhĩ từ một khoảng tam giác nằm giữa thần kinh VII và thần kinhthừng nhĩ¹. Sau đó, Jasen áp dụng kĩ thuật này để bảo tồn thành sau trên của ống taivà đến năm 1958, Jansen lần đầu tiên mơ tả kĩ thuật mở hịm nhĩ từ phía sau haycịn gọi là tiếp cận ngách mặt². Kĩ thuật này cho phép mở đường tiếp cận vào xoangnhĩ, giúp mở phẫu trường quan sát vào trung nhĩ sau và trên, và bộc lộ tốt hơn mặthòm nhĩ của thần kinh mặt, giúp tiếp cận gò tháp, xương bàn đạp và cửa sổ tròn<small>1,3</small>

.Vùng này được giới hạn bởi phía trên là trụ đe, phía ngồi là thần kinh thừng nhĩ vàphía trong là đoạn xuống hay đoạn chũm của thần kinh mặt<small>4</small>. Mở ngách mặt thườngđược thực hiện trong phẫu thuật tai điều trị cholesteatoma giữ tường, mở hòm nhĩđường phối hợp, cấy điện cực ốc tai cũng như thiết bị cấy ghép trong hòm nhĩ. Dokĩ thuật này được thực hiện thường xuyên và phổ biến trong phẫu thuật tai cũng nhưsự liên quan mật thiết của nó với các cấu trúc quan trọng như thần kinh mặt nên cầnphải có những nghiên cứu phân tích kĩ lưỡng về các mốc giải phẫu liên quan đếnngách mặt.

Hai bề mặt của tam giác ngách mặt không thể quan sát được từ phía sau, điều nàytrở thành một vấn đề khi khoan xương. Đoạn chũm của thần kinh mặt và thần kinhthừng nhĩ có thể bị tổn thương trong trường hợp ngách mặt hẹp hay mở ngách mặtkhông đầy đủ. Biến chứng này thường xảy ra do không hiểu đầy đủ về giải phẫu củangách mặt biến thể giải phẫu của thần kinh mặt đoạn chũm, vì thế đánh giá trênhình ảnh học về cấu trúc giải phẫu và các biến thể giải phẫu đường đi thần kinh mặt,những cấu trúc xung quanh có thể ảnh hưởng đến trường phẫu thuật để quan sát haytiếp cận ngách mặt là vô cùng quan trọng để hạn chế tối đa nguy cơ gây tổn thươngthần kinh mặt. Liệt thần kinh mặt trong phẫu thuật cấy điện cực ốc tai được báo cáovới tỉ lệ từ 1-3%⁵, một vài tài liệu báo cáo tỉ lệ thấp hơn từ 0,7% đến dưới 1%⁶. Sựhiểu biết về các mối liên quan của thần kinh mặt với các mốc phẫu thuật lân cận cóthể giúp tránh biến chứng này.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Thành sau là thành cao nhất của tai giữa, có kích thước khoảng 14mm⁷. Nó đượctạo chủ yếu bởi xương đá. Thành sau ngăn cách giữa hòm nhĩ với các tế bào chũm,ngoại trừ vùng sào đạo, là nơi thông thương giữa thượng nhĩ và sào bào. Thành sauđược chia thành hai phần riêng biệt: một phần ba trên tương ứng với sào đạo và tạothành giới hạn sau của thượng nhĩ và hai phần ba dưới tương ứng với thành sau củaxoang nhĩ sau<small>8</small>. Hai thành phần này được ngăn cách bởi trụ đe, đây là một cấu trúcxương đặc đi từ phía ngồi khung nhĩ đến phía trong ống bán khuyên ngoài. Mặttrên trụ đe bao gồm hố đe là nơi chứa cành ngắn xương đe⁷.

Trụ đe thường được chọn là mốc phẫu thuật trong phẫu thuật mở ngách mặt⁹ bởivì đây là một cấu trúc xương đặc<small>8</small>, ít bị tổn thương trong q trình viêm mạn tínhhay cholesteatoma trong hịm nhĩ cũng như mối liên quan mật thiết giữa nó với cáccấu trúc lân cận⁷. Việc đánh giá mối tương quan giữa trụ đe và các trúc lân cận trênCT scan trước phẫu thuật góp phần thực hiện phẫu thuật trở nên thuận lợi hơn vàgiảm tổn thương đến các cấu trúc quan trọng. Vấn đề đặt ra là “Khoảng cách từ trụđe đến các cấu trúc lân cận trong hòm nhĩ nhĩ như: cửa sổ trịn, trần hịm nhĩ, chỗthốt ra khỏi thần kinh mặt của thần kinh thừng nhĩ,… là bao nhiêu?”. Hiện nay,trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đào sâu vào việc phân các cấu trúc giải phẫuliên quan đến kĩ thuật mở ngách mặt tiến hành trong phẫu thuật, phẫu tích xác cũngnhư khảo sát trên phim CT scan xương thái dương. Tại Việt Nam chúng tơi chưatìm thấy tìm thấy nhiều các tài liệu có số liệu thống kê cụ thể về vấn đề này. Vớimục đích chính là góp phần cung cấp dữ liệu để xác định sự phân bố tần suất củakhoảng cách này trong xương thái dương bình thường trên CT scan để tính tốnmức trung bình của dân số và độ lệch chuẩn, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên

<b>cứu “ Khảo sát khoảng cách giữa trụ đe và các cấu trúc lân cận trong hòm nhĩtrên CT scan xương thái dương”.</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

<b>1. Mục tiêu tổng quát:</b>

Khảo sát khoảng cách giữa trụ đe và các cấu trúc lân cận trong hòm nhĩ trên CTscan xương thái dương tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ năm 2022 đến năm2023.

<b>2. Mục tiêu chuyên biệt:</b>

Khảo sát trên CT scan xương thái dương bình thường:1. Khoảng cách giữa trụ đe và cửa sổ tròn.

2. Khoảng cách giữa trụ đe tới trần hòm nhĩ.

3. Khoảng cách giữa trụ đe tới chỗ thoát ra khỏi thần kinh mặt của thừng nhĩ.4. Chiều rộng tam giác ngách mặt.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. GIẢI PHẪU HÕM NHĨ</b>

Tai giữa là một khoang rỗng chứa khí nằm trong vùng trung tâm của xương thái dương,nằm giữa ống tai ngoài phía ngồi và tai trong nằm phía trong. Nó nằm ở chỗ giao nhaugiữa hai trục quan trọng là: thứ nhất là trục ngoài trong giữa ống tai ngoài và ống taitrong, thứ hai là trục sau trước giữa hang chũm và vịi Eustachian⁸.

Để mơ tả, hịm nhĩ có thể được xem như một hình hộp có 4 mặt, một đáy và một trần.Do tính lồi của thành ngoài và thành trong, vùng trung tâm của hòm nhĩ bị hẹp lại. Bềrộng của hòm nhĩ là 2mm ở trung tâm, phía trên là 6mm ở thượng nhĩ và phía dưới là 4cmở hạ nhĩ<small>8</small>

. Ở mặt phẳng sagittal, hịm nhĩ có kích thước khoảng 15mm, cả theo chiều dọcvà chiều ngang⁸ (Hình 1.1).

Hình 1.1: Sơ đồ hịm nhĩ.

Chú thích: VII: thần kinh mặt, CP: mỏm hình ốc

Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S. Comprehensive andClinical Anatomy of the Middle Ear. 2013”⁸

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Hòm nhĩ được bao bọc bởi 6 thành: thành ngoài, thành dưới được gọi là sàn hay thànhtĩnh mạch cảnh, thành sau hay thành xương chũm, thành trên gọi là trần hòm nhĩ, thànhtrước gọi là thành tĩnh mạch cảnh và thành trong hay còn gọi là thành ốc tai<small>10</small>.

<i><b>1.1.1. Thành ngoài:</b></i>

Thành ngoài được tạo bởi màng nhĩ, khung nhĩ xương và thành ngoài thượng nhĩ (Hình1.1). Đây là thành duy nhất của hịm nhĩ, đặc biệt là màng nhĩ có thể đánh giá bằng cáchkhám lâm sàng và là vị trí của hầu hết các bệnh lý tai giữa. Thêm vào đó, thành ngồicũng là đường tiếp cận kinh điển trong phẫu thuật tai. Thành ngoài gồm phần trên là phầnxương, gọi là tường thượng nhĩ hay thành ngoài thượng nhĩ, phần dưới là phần màng nhĩ.

Màng nhĩ ngăn cách ống tai ngoài với tai giữa. Nó là một màng bán trong suốt, dạnggần một vịng trịn và có chiều rộng khoảng 8mm, cao 9-10mm, và dày 0,1mm⁸.

Phần dưới của màng nhĩ nằm phía trong hơn so với phần trên, màng nhĩ tạo nên một độdốc khoảng 40 độ so với thành dưới của ống tai ngoài. Cán búa gắn với trung tâm mặttrong của màng nhĩ và tạo nên phần trung tâm gọi là rốn nhĩ. Sharpnell chia màng nhĩthành hai phần, phần nhỏ phía trên gọi là màng chùng và phần lớn hơn phía dưới gọi làmàng căng. Màng căng là phần lớn nhất của màng nhĩ, dày ở ngoại biên tạo nên khungnhĩ sợi, gắn vào rãnh khung nhĩ. Màng chùng, hay còn gọi là màng Sharopnell’s, lỏng lẻohơn, nằm ở khuyết Rivinus và gắn với tường thượng nhĩ ngoài<small>11</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<i><b>1.1.2. Thành dưới (thành tĩnh mạch cảnh):</b></i>

Sàn hòm nhĩ hẹp, bao gồm một mảnh xương mỏng ngăn cách tai giữa với hành cảnh ởphía sau và động mạch cảnh ngồi ở phía trước. Giữa động mạch và tĩnh mạch với thànhtrong, có một ống nhỏ là tiểu quản nhĩ dưới, chứa thần kinh Jacobson là nhánh của thầnkinh thiệt hầu (dây IX) và động mạch nhĩ dưới.

<i><b>1.1.3. Thành sau:</b></i>

<b>1.1.3.1 Phôi thai học thành sau:</b>

Thành sau phát triển từ sụn Reichert. Thần kinh mặt phát triển trong một rãnh thuộcbao tai trong. Vào tuần thứ 20, có thể xác định ống thần kinh mặt tốt hơn bằng những mơsợi phía ngồi vì bao tai trong cốt hóa từ phía trong. Sụn Reichert tiếp tục tồn tại như mộtmào sụn chen giữa bao tai trong và thần kinh mặt ở phía trong và khung nhĩ sợi ở phíangồi¹². Sự cốt hóa bắt đầu từ mào sụn này và tiếp tục ở phía giữa cả ngoài và trong đếnmào sụn này, tạo thành ống thần kinh mặt và thành sau của tai giữa. Dấu vết của mào sụnReichert thường tồn tại vào thời điểm sinh, sự cốt hóa được ngăn cách từ xung quanhtrung mô. Thành sụn đầu tiên của thành ống thần kinh mặt là màng sau nối với màngtrong, nguyên thủy của gân bàn đạp⁸ (Hình 1.3).

Hình 1.3: Lát cắt coronal của phơi thai người 15.5mm, nhuộm Hematoxylin-eosin.Chú thích: Hình ảnh laterohyale (mũi tên) che phủ thần kinh VII nguyên thủy (*), liên

quan với sụn Reichert.

Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S. Comprehensive andClinical Anatomy of the Middle Ear. 2013”⁸

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>1.1.3.2 Giải phẫu thành sau</b>

Thành sau là thành cao nhất của hòm nhĩ, khoảng 14mm⁸. Nó được tạo chủ yếu bởixương đá. Thành sau ngăn cách hõm nhĩ với các tế bào chũm, ngoại trừ vùng sào đạo, lànơi bị khuyết và cho phép thông thương giữa thượng nhĩ và sào bào.

Thành sau có thể được chia thành hai phần: một phần ba trên là sào đạo là giới hạn saucủa thượng nhĩ và hai phần ba dưới tương ứng với thành sau của trung nhĩ sau.

Hai phần này được ngăn cách với nhau bởi trụ đe là một cấu trúc xương đặc, chạy từphía ngồi khung nhĩ đến phía trong của ống bán khun ngồi. Trên bề mặt có hố đe lànơi chứa cành ngắn của xương đe (Hình 2.15).

Hình 1.4: Hình ảnh thành sau tai trái cho thấy 1/3 trên là sào đạo, 2/3 dưới là thành sautrung nhĩ sau.

Chú thích: SPI: cành ngắn xương đe, FI: hố đe.

Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S. Comprehensive andClinical Anatomy of the Middle Ear. 2013”⁸

<i><b>a) Phần trên: sào đạo</b></i>

Sào bào thơng thương với phía trước là thượng nhĩ thông qua một con đường hẹp gọi làsào đạo.

Sào đạo là một ống xương ngắn, giới hạn nằm ở phần kéo dài ra phía sau của thượngnhĩ và là nơi nối thượng nhĩ của hòm nhĩ với sào bào ở phía sau. Sào đạo có dạng hìnhtam giác với các kích thước 4x4x4 mm chiều cao, chiều dài và chiều rộng⁸.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Sào đạo được giới hạn bởi:

 Phía trên là trần màng não.

 Phía trong và phía dưới là ống bán khun ngồi, phía trong đến phía ngồi làgối hai của thần kinh mặt.

 Phía ngồi là tường thượng nhĩ ngồi.

<i><b>b) Phần dưới: thành sau của trung nhĩ</b></i>

Thành sau của trung nhĩ là một khối xương nối từ khung nhĩ xương đến mê đạo taixương. Nó kéo dài từ gò trâm lên đến gò tháp ngang mức của hố đe. Nó chứa đoạn chũmcủa thần kinh mặt.

Thành này rộng ở phía trên hơn phía dưới và có ba gị ngay phía trước, năm cầu xươngvà bốn xoang riêng biệt ở trung nhĩ sau (Hình 1.6).

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Hình 1.6: Hình ảnh nội soi của tai phải cho thấy các cầu xương của thành sau.Chú thích: 1: cầu xương, 2:gờ trâm ốc sau, 3: cầu tháp, 4: cầu thừng nhĩ, PE: gò tháp, SE:

gò trâm, OW: cửa sổ bầu dục, RW: cửa sổ tròn, S: bàn đạp, T: cân bàn đạp, Pr: ụ nhô,HC: các tế bào hạ nhĩ, VII: thần kinh mặt.

Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S. Comprehensive andClinical Anatomy of the Middle Ear. 2013”⁸

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Hình 1.7: Hình ảnh CT scan của thành sau ống tai.

Chú thích: Từ ngoài vào trong: thừng nhĩ (mũi tên đen), ngách mặt (mũi lên trắng dài),thần kinh mặt (tam giác trống), gò tháp (mũi tên trắng ngắn), xoang nhĩ (tam giác đen).Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S. Comprehensive and

Clinical Anatomy of the Middle Ear. 2013”⁸ Gị thừng nhĩ:

Gị thừng nhĩ nằm phía ngồi của gị tháp và 1mm phía trong so với màng nhĩ. Gò trâm:

Gò trâm hay gò Politzer là một chỗ nhô lên của phần dưới của thành sau, nó nằm ởphần đáy của mỏm trâm.

<b>Các cầu xương ở thành sau</b>

Chúng ta có thể xác định năm cầu xương ở thành sau nối các gị với nhau và với ụ nhơ(Hình 1.6):

 Cầu thừng nhĩ Cầu tháp Cầu trâm Cầu xương Gờ trâm ốc sau

<b>Các khoang thành sau</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Các gò xương và cầu xương ở thành sau chia thành sau thành bốn khoang khác nhau vàngăn cách hồn tồn với khoang chũm.

<i><b>1.1.4. Thành trên (trần hịm nhĩ)</b></i>

Thành trên hòm nhĩ là một tấm xương mỏng tạo nên trần hòm nhĩ, ngăn cách hòm nhĩvới thùy thái dương. Phần trần phía trên vịi Eustachian gọi là trần vịi nhĩ, trần phía trênhịm nhĩ gọi là trần hịm nhĩ, trần phía trên sào bào gọi là trần sào bào.

Bề mặt trên của trần hòm nhĩ tạo thành một phần của hố sọ giữa, được bao phủ bởimàng cứng, mặt dưới của trần hòm nhĩ được lót bởi niêm mạc tai giữa. Trần hòm nhĩngăn dịch não tủy phía trên khơng thơng thương với khí ở tai giữa phía dưới<small>13</small>

<i><b>1.1.5. Thành trước (thành tĩnh mạch cảnh)</b></i>

Thành trước ngăn cách tai giữa với ống tĩnh mạch cảnh xương đá. Đây là nơi chứaphần mở vào hòm nhĩ của vòi nhĩ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Động mạch cảnh đi vào xương thái dương qua lỗ động mạch cảnh. Nó đi dọc theothành trước của hạ nhĩ và trong thành trong của phần xương vòi nhĩ ở đoạn ngay bên dướiốc tai (đoạn thẳng đứng), sau đó nó quay về phía trước gần như vng góc về phía đỉnhxương đá và tạo thành đoạn ngang trước dưới ốc tai.

<i><b>1.1.6. Trành trong (thành ốc tai)</b></i>

Thành trong của hòm nhĩ là nơi ngăn cách tai giữa với tai trong. Ống cơ căng bàn đạpvà phần sau cống Fallop đoạn nhĩ chia thành trong thành hai phần gồm một phần ba trênvà hai phần ba dưới. Một phần ba trên tạo nên thành trong của thượng nhĩ và được giớihạn phía sau bởi ống bán khun ngồi. Hai phần ba dưới tạo nên thành trong của trungnhĩ và bao gồm ụ nhô ở trung tâm, cửa sổ bầu dục ở phía sau trên và cửa sổ trịn ở phíasau dưới (Hình 1.9).

Hình 1.9: Hình ảnh nội soi hịm nhĩ tai trái.

Chú thích: VII: đoạn nhĩ thần kinh mặt, *: mỏm hình ốc, TTM: cơ căng màng nhĩ, RW:cửa sổ tròn, ET: vòi nhĩ, FP: đế xương bàn đạp, P: ụ nhô, HC: các tế bào hạ nhĩ.Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S. Comprehensive and

Clinical Anatomy of the Middle Ear. 2013”⁸

<b>1.2. TRUNG NHĨ SAU</b>

Trung nhĩ sau là một vùng giải phẫu phức tạp. Vùng này bao gồm một vài xoang nằm ởphía sau phần ngồi trung nhĩ và phía sau của khung nhĩ (Hình 1.10). Trung nhĩ sau là vịtrí xảy ra các bệnh lý của tai giữa, đặc biệt là các túi co lõm và cholesteatoma.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Hình 1.11: Sơ đồ trung nhĩ sau với góc nhìn từ trung nhĩ.

Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S. Comprehensive andClinical Anatomy of the Middle Ear. 2013”⁸

<i><b>1.2.1. Các xoang phía ngồi</b></i>

Hai xoang phía ngồi của trung nhĩ sau tạo nên ngách mặt. Ngách mặt được giới hạnbởi phía trong là cống Fallop của thần kinh mặt và gò tháp, giới hạn ngồi là thừng nhĩ.Ranh giới phía trên của ngách mặt là trụ đe, là xương bao quanh hố đe, gắn kết với cànhngắn xương đe. Trụ đe ngăn cách ngách mặt với sào đạo. Phía dưới, ngách mặt được giớihạn bởi góc thần kinh mặt - thừng nhĩ, góc này dao động khoảng 18 đến 30 độ, khoảngcách giữa nơi bắt đầu của thừng nhĩ đến cành ngắn xương đe dao động khoảng 5 đến10mm^8,14.

Ngách mặt có kích thước thay đổi tùy thuộc mỗi người, tuy nhiên nó khơng thay đổitheo các nhóm tuổi từ nhỏ đến lớn, điều này chỉ ra rằng nó có kích thước gần như bằngtuổi trưởng thành ngay tại thời điểm mới sinh^12,15,16. Kích thước ngách mặt đo được là

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

khoảng 2mm tính đến ngang mức cửa sổ tròn và 3mm đến ngang mức cửa sổ bầudục^8,17,18.

<b>1.2.1.1 Xoang mặt</b>

Xoang mặt là phần trên của ngách mặt. Đây là một khoang nhỏ nằm giữa trụ đe ở phíatrên, gị thừng nhĩ ở phía dưới và gối hai của thần kinh mặt ở phía trong. Khơng có bất kìsự liên kết nào giữa xoang mặt với các thông bào chũm hay thông bào ở thượng nhĩ.

<b>1.2.1.2 Xoang nhĩ ngoài</b>

Xoang nhĩ ngoài là phần dưới của ngách mặt và là xoang ngoài nhất, hẹp nhất củatrung nhĩ sau. Cấu trúc này được bao quanh bởi 3 gò xương của phức hợp trâm là gị tháp,gị trâm và gị thừng nhĩ. Nó nằm phía trong so với thừng nhĩ, phía dưới và phía ngồi sovới gị tháp và phía trên so với gị trâm. Kích thước của xoang nhĩ ngồi thay đổi từ 1,5đến 2,5 mm<small>8,19,20</small>, khơng có sự kết nối nào giữa xoang nhĩ ngoài và thượng nhĩ hay sàobào.

Ngách mặt được xem như một cửa sổ để tiếp cận hịm nhĩ từ phía sau xương chũm, chophép quan sát cửa sổ bầu dục và cầu xương ở phía trên, cửa sổ trịn ở phía dưới. Đây làmột phương pháp phẫu thuật được gọi là mở hòm nhĩ từ phía sau, được thực hiện bằngcách khoan thành sau của ngách mặt giữa thừng nhĩ ở phía ngồi và thần kinh mặt ở phíatrong (Hình 1.12).

Hình 1.12: Tai trái, hình ảnh mở hịm nhĩ từ phía sau hay mở ngách mặt (*).

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S. Comprehensive andClinical Anatomy of the Middle Ear. 2013”⁸

Trong trường hợp ngách mặt hẹp hoặc bộc lộ khơng hồn tồn các cấu trúc cần thiếtcủa hịm nhĩ, tiếp cận ngách mặt mở rộng có thể được thực hiện. Đối với kĩ thuật này,thần kinh thừng nhĩ bị hy sinh và khoan bỏ phần xương giữa khung nhĩ của màng nhĩ vàthần kinh mặt. Điều này giúp mở rộng hòm nhĩ. Chiều ngang của ngách mặt là khoảng5mm^1,4,8.

Trong quá trình mở ngách mặt từ phía sau, nguy cơ tổn thương thần kinh mặt và khảnăng phải hy sinh thần kinh thừng nhĩ phụ thuộc vào kích thước của ngách mặt<small>8,14,20,21</small>, vàkích thước này hầu như thay đổi khác nhau ở mỗi người. Tuy nhiên, CT scan trước mổcho phép phẫu thuật viên dự đoán và đánh giá các cấu trúc giải phẫu lúc lên kế hoạch chocuộc mổ (Hình 1.13).

Hình 1.13: Hình ảnh CT scan xương thái dương.

Chú thích: (a) cho thấy khoảng cách (màu đỏ) giữa thừng nhĩ (mũi tên trắng dài) và thầnkinh mặt (VII), khung nhĩ (đầu mũi tên), mũi tên trắng ngắn là ngách mặt; (b): hình ảnh

sagittal dựng hình cho thấy hình ảnh thừng nhĩ (mũi tên đen), vùng tam giác ngách mặt(vòng tròn), VII: thần kinh mặt, cành ngắn xương đe (đầu tam giác), LSCC: ống bán

khuyên ngoài, PSCC: ống bán khuyên sau.

Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S. Comprehensive andClinical Anatomy of the Middle Ear. 2013”⁸

<i><b>1.2.2. Các xoang phía trong</b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Các xoang ở phía trong của trung nhĩ nằm giữa thần kinh mặt và gị tháp ở phía ngồi,phần tiền đình ở phía trong (Hình 1.11 và Hình 1.6).

Cầu xương chạy từ ụ nhơ đến gị tháp, chia xoang nhĩ thành hai khoang: xoang nhĩ sauphía trên và xoang nhĩ phía dưới.

<b>1.2.2.1 Xoang nhĩ sau</b>

Xoang nhĩ sau hiện diện ở hầu hết mọi người<small>22</small>. Nó nằm phía trên cầu xương, phíatrong so với gị tháp và thần kinh mặt. Nó sâu khoảng 1mm và dài khoảng 1,5 mm²³. Mộtsố trường hợp cầu xương không tiếp xúc với thành sau hòm nhĩ, xoang nhĩ sau hòa vớixoang nhĩ tạo thành một xoang duy nhất.

Trong phẫu thuật, để tiếp cận xoang nhĩ sau, có thể cần địi hỏi cắt bỏ cân cơ bàn đạpvà khoan mỏm tháp²³.

<b>1.2.2.2 Xoang nhĩ</b>

Xoang nhĩ là xoang lớn nhất của trung nhĩ sau. Nó nằm phía trong so với đoạn chũmthần kinh mặt, phía ngoài so với ống bán khuyên sau. Giới hạn trên là cầu xương và gịtháp, phía dưới là gị trâm.

<b>1.3. THẦN KINH MẶT</b>

Thần kinh mặt được cấu tạo từ khoảng từ 10.000 tế bào thần kinh:

 7000 tế bào thần kinh được bao bởi myelin: tạo nên thành phần vận động củathần kinh mặt, chi phối các cơ biểu hiện khuôn mặt và cơ bàn đạp.

 3000 tế bào thần kinh: tạo thành thần kinh trung gian với thành phần kích thíchbài tiết các tuyến và thành phần cảm giác. Chúng bao gồm:

 Những sợi cảm giác vị giác hướng tâm từ 2/3 trước của lưỡi theo nhánhthần kinh thừng nhĩ.

 Những sợi cảm giác vị giác hướng tâm từ khẩu cái mềm thông qua thầnkinh khẩu cái và thần kinh đá lớn.

 Thần kinh chế tiết đối giao cảm chi phối các tuyết dưới hàm, dưới lưỡivà tuyến lệ.

 Thần kinh cảm giác xúc giác gồm các sợi hướng tâm từ vùng da vành taivà sau tai hay còn gọi vùng Ramsay Hunt²⁴.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Thần kinh mặt ra khỏi thân não tại vị trí rãnh hành cầu, nó đi ngang qua góc cầu tiềunão (CPA – cerebellopontine angle) và đi vào trong ống tai trong. Sau đó nó đi trongxương thái dương trong một ống xương, gọi là cống Fallop hay ống thần kinh mặt, đến vịtrí của lỗ trâm chũm nó chui ra khỏi xương thái dương và đi vào tuyến nước bọt⁸.

Trong xương thái dương, thần kinh mặt được chia thành 3 đoạn.

<i><b>1.3.1. Đoạn 1 hay đoạn mê nhĩ</b></i>

Đoạn mê nhĩ dài 3-5mm, là đoạn ngắn nhất và hẹp nhất trong cống Fallop<small>8</small>. Phần hẹpnhất là vị trí thần kinh đi vào cống Fallop. Nó nằm bên dưới hố sọ giữa và kéo dài từ lỗthoát ra của ống tai trong đến vùng hạch gối. Nó đi ra phía trước, phía trên và phía sau tạothành một góc 120 độ so với ống tai trong. Nó nằm ở vị trí trung gian ở phía trên của phầntrước tiền đình.

Vịng đáy của ốc tai nằm ở phía trước dưới so với đoạn mê nhĩ và có mối quan hệ mậtthiết với cống Fallop.

Khi thần kinh đến điểm ở vị trí ngay phía sau và trên của ốc tai, nó quay góc một cáchđột ngột gần như vng góc với trục xương đá và tạo nên hạch gối.

<i><b>1.3.2. Đoạn 2 hay đoạn nhĩ</b></i>

Đoạn nhĩ của thần kinh mặt đi từ hạch gối ở phía trước đến gối hai của thần kinh mặt ởphía sau. Đoạn nhĩ dốc xuống phía dưới và phía sau theo chiều dốc của thành trong haythành mê đạo của hòm nhĩ, phía trên mỏm hình ốc, cửa sổ bầu dục và phía dưới chỗ lỗi racủa ống bán khun ngồi. Gối hai của thần kinh mặt nằm ngay phía sau của cửa sổ bầudục⁸ ( Hình 1.14).

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

Hình 1.14: Hình ảnh đoạn nhĩ và đoạn chũm của thần kinh mặt và mối tương quan của nóvới các cấu trúc trong hõm nhĩ.

Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S. Comprehensive andClinical Anatomy of the Middle Ear. 2013”⁸

Phần phía trước đoạn nhĩ của thần kinh mặt nằm hơi phía trên và ngồi so với mỏmhình ốc. Mối tương quan giữa thần kinh mặt và mỏm hình ốc là ổn định và hằng định.Mỏm hình ốc hiếm khi bị hoại tử thậm chí trong trường hợp viêm tai giữa tiến triển haycholesteatoma, vì thế nó được chọn là mốc hằng định trong phẫu thuật giúp xác định dâyVII. Khoảng cách trung bình từ đoạn nhĩ đến mỏm hình ốc là khoảng 2mm⁸ (Hình 1.14).

Khoảng cách trung bình từ gối hai đến cửa sổ bầu dục là 3-4mm⁸ (Hình 1.14). Đoạnnhĩ chạy ra phía sau, bên dưới và trong với lồi ống bán khuyên ngoài và khơng xa mỏmtháp.

Thành xương của đoạn nhĩ có thể rất mỏng hay thậm chí là khuyết xương và niêm mạchịm nhĩ có thể nằm trực tiếp lên bao thần kinh mặt.

Gối hai là đoạn nối giữa đoạn nhĩ và đoạn chũm của thần kinh mặt, ngay phía ngồi vàphía sau của mỏm tháp, thần kinh mặt thay đổi hướng của nó và chạy hướng xuống dưới

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

khoảng 2-3mm để tạo thành một góc 90-125 độ gọi là gối hai. Gối hai nằm ở phía dướicủa ống bán khun ngồi và phía sau so với cành ngắn xương đe. Khoảng cách trungbình giữa cành ngắn xương đe và gối hai thường hằng định, khoảng 2mm⁸ (Hình 1.14).

<i><b>1.3.3. Đoạn 3 hay đoạn chũm</b></i>

Đoạn chũm là đoạn dài nhất trong xương thái dương của thần kinh mặt. Đoạn này theochiều đứng dọc (vertical) và có chiều dài khoảng 15mm. Cống Fallop đoạn chũm là phầnlớn nhất của cống Fallop, thần kinh chỉ chiếm khoảng 25-50% lòng ống ở đoạn này. Viêmthần kinh mặt rất hiếm xảy ra ở đoạn chũm⁸.

Hình 1.15: Hình ảnh phẫu tích xương chũm bên trái bộc lộ đoạn chũm thần kinh VII.Nguồn: “Mansour S, Magnan J, Haidar H, Nicolas K, Louryan S. Comprehensive and

Clinical Anatomy of the Middle Ear. 2013”⁸

Đoạn chũm đi hướng xuống trong thành sau của hòm nhĩ từ gối hai đến lỗ trâm chũm ởphía dưới. Vì thần kinh đi hướng xuống phía dưới theo hướng mỏm chũm, nó càng xuốngcàng ra ngồi. Trong nhiều trường hợp, phần dưới của đoạn chũm chạy phía sau theo mặtphẳng của một phần tư sau dưới của khung nhĩ²⁵ ( Hình 1.15).

Xác định đoạn chũm trong phẫu thuật xương chũm: bộc lộ thần kinh mặt được thựchiện qua phẫu thuật cắt vỏ xương chũm. Mốc phẫu thuật quan trọng nhất để các định thầnkinh mặt trong hang chũm là ống bán khuyên ngang, cành ngắn xương đe và cầu nhị

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

thân²⁶. Trục của thần kinh VII tương ứng trục của cành ngắn xương đe. Thần kinh đượcxác định tốt nhất đầu tiên bởi đầu tiên là một đường tưởng tượng bắt đầu ngay phía trướccủa phần dưới ống bán khuyên ngoài và đi trực tiếp xuống dưới hướng đến cầu nhị thân.Xương của ống tai ngoài mỏng đi dần dần, theo hướng song song với thần kinh cho đếnkhi vỏ bao trắng được xác định qua xương màu vàng.

<b>1.4. PHẦN MỀM OSIRIX</b>

OsiriX là phần mềm xử lý hình ảnh y khoa chuyên nghiệp, được sử dụng rộng rãibởi bác sĩ chẩn đốn hình ảnh và các chuyên khoa khác, với giao diện thân thiện vớingười dùng và hiệu năng vượt trội.

OsiriX là kết quả của hơn 10 năm nghiên cứu và phát triển trong lĩnh vực xử lýhình ảnh kĩ thuật số. Nó hỗ trợ tồn bộ các chuẩn phim DICOM, tạo kết nối dễ dàng chomôi trường làm việc chẩn đốn hình ảnh và là một nền tảng mở cho sự phát triển các cơngcụ xử lý. Nó cung cấp những cơng cụ xử lý hình ảnh 2D và 3D tiên tiến, những kỹ thuậtchọn lọc mới cho hệ thống định vị 3D và 4D, bao gồm PET-CT và SPEC-CT, thống nhấthoàn toàn với hệ thống các máy chủ PACS.

Phần mềm OsiriX được cấp phép bởi các tổ chức FDA, CE, ANVISA trong thựchành lâm sàng.

Hình 1.16: Giao diện sử dụng phần mềm OsiriX

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<i>Nguồn: Nhóm nghiên cứu</i>

<b>1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC</b>

<i><b>1.5.1. Tình hình nghiên cứu trong nước</b></i>

Hiện nay, chúng tơi chưa tìm được tài liệu trong nước khảo sát chuyên sâu đặc điểm vềcác mốc giải phẫu liên quan đến phẫu thuật mở ngách mặt trong phẫu thuật, trên xác tươicũng như trên CT scan.

<i><b>1.5.2. Tình hình nghiên cứu nước ngồi</b></i>

Thành sau của hịm nhĩ với bề mặt có nhiều cầu xương và hai xoang quan trọng trongphẫu thuật xương thái dương, xoang nhĩ ở phía trong và ngách mặt ở phía ngồi. Ngáchmặt là vị trí tiếp cận hịm nhĩ thường được sử dụng trong phẫu thuật mở xương chũmbằng kĩ thuật mở hịm nhĩ từ phía sau hay cịn gọi là mở ngách mặt²⁷. Kĩ thuật mở ngáchmặt được thực hiện phổ biến trong các bệnh lý tai giữa và hiện nay là kĩ thuật chính trongphẫu thuật cấy điện cực ống tai. Tuy nhiên, tiếp cận hòm nhĩ qua mở vào ngách mặt từphía ngồi bị giới hạn bởi cả thần kinh mặt và thừng nhĩ. Do đó, nhiều biến chứng trongphẫu thuật cấy ốc tai điện tử qua mở ngách mặt từ phía sau đã được báo cáo như tổnthương thần kinh mặt hay những rối loạn vị giác liên quan đến tổn thương thừngnhĩ^14,28,29.

Để góp phần làm giảm tỉ lệ biến chứng, hiện nay người ta khơng ngừng nỗ lực tìm hiểuvề cấu trúc giải phẫu, mối liên quan với các cấu trúc lân cận của vùng này trong phẫuthuật, trong phẫu tích xác và trong hình ảnh học.

Nghiên cứu của Sai Kiran Pendem và cộng sự được thực hiện nhằm xác định liệu CTscan xương thái dương có thể dự đốn việc quan sát được gờ cửa sổ trịn qua mở hịm nhĩtừ phía sau trong phẫu thuật cấy ốc tai điện tử được hay không³⁰? Nghiên cứu của SaiKiran Pendem và cộng sự cho kết quả khoảng cách từ trụ đe đến cửa sổ tròn trước mổ trênCT scan ở các phân loại mức độ quan sát cửa sổ tròn tương ứng loại 1, 2 và 3 lần lượt là8,5  0,2 mm, 8,0  0,4 mm, 7,5  0,2 mm. Trong đó phân loại mức độ quan sát gờ cửa sổtròn trong mổ qua mở hòm nhĩ từ phía sau gồm 3 loại, loại 1 là quan sát được tồn bộ cửasổ trịn, loại 2 là quan sát được một phần và loại 3 là khó để quan sát cửa sổ tròn³⁰.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

Nghiên cứu của Caglar Calli được tiến hành trên 30 xương thái dương từ 15 xác tươi.Tác giả tiến hành đo khoảng cách từ chỗ thừng nhĩ thoát ra khỏi thần kinh VII tới vị trísau cuối nhất của cành ngắn xương đe, kết quả thu được giá trị trung bình của khoảngcách này là 7,78  2,68 mm¹⁴.

Shraddha Jain đã tiến hành nghiên cứu dựa trên 35 xác tươi, không ghi nhận tiền cănbệnh lý tai giữa. Tác giả cũng tiến hành đo chiều dài của ngách mặt, được tính từ khoảngcách từ điểm sau nhất của cành ngắn xương đe đến chỗ thoát ra của thừng nhĩ khỏi thầnkinh VII. Kết quả từ nghiên cứu: khoảng cách từ chỗ thoát ra của thừng nhĩ đến cành ngắnxương đe lớn nhất là 18,56 mm, nhỏ nhất là 9,4 mm và trung bình là 12,41  2,91mm²¹.Tác giả báo cáo chiều rộng tam giác ngách mặt trung bình là 2,93  0,4 mm, và kết quảdao động trong khoảng từ 2,24 mm đến 3,45mm<small>21</small>.

Nghiên cứu của Essam Abdel Wanees Behairy và cộng sự nhằm mục đích đo chiều dàivà chiều rộng của ngách mặt trên CT scan và trong quá trình phẫu thuật cấy ốc tai điện tử.Kết quả tác giả ghi nhận được chiều dài ngách mặt trên CT sagittal, Curved MPR CT vàtrong phẫu thuật lần lượt là: 9,87  0,81 mm; 9,87  0,83 mm và 9,98  0,97 mm³¹. Tácgiả cũng báo cáo kết quả về chiều rộng tam giác ngách mặt đo trên mặt phẳng axial,sagittal, MPR và trong phẫu thuật lần lượt là 4,51  0,85 mm; 4,40  0,82 mm, 4,49 0,88 mm; 4,44  0,86 mm.

Nghiên cứu của Bettman được tiến hành trên 29 bệnh nhân được thực hiện cấy ốc taiđiện tử từ năm 1992 đến năm 1998. Tác giả đo chiều rộng tam giác ngách mặt ngang mứcvới mặt phẳng axial quan sát rõ cửa sổ trịn, kết quả trung bình là 4,5  1,3 mm¹.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU</b>

<b>2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:</b>

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp cắt ngang mô tả.

<b>2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:</b>

Hình ảnh CT scan một bên tai bình thường của 120 người bệnh đến khám tạibệnh viện Tai mũi họng thành phố Hồ Chí Minh. Các bệnh nhân được chỉ định chụpCT scan do tình trạng bệnh lý của tai một bên, chúng tơi tiến hành khảo sát bên taibình thường cịn lại.

<b>2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU:</b>

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Khám bệnh và khoa Chẩn đốn hình ảnhbệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.

Thời gian thực hiện:

- Thu thập số liệu: 12/2022 – 8/2023

- Xử lý số liệu và phân tích kết quả: 8/2023 – 10/2023

<b>2.4. CỠ MẪU VÀ KĨ THUẬT CHỌN MẪU:</b>

Chọn mẫu thuận tiện, hội tụ đủ những tiêu chuẩn sau:

<i><b>2.4.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh</b></i>

Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chụp CT scan xương thái dương tại bệnh việnTai Mũi Họng TP.HCM từ tháng 12 năm 2022 đến tháng 8 năm 2023, với hình ảnhCT scan thoả các tiêu chuẩn sau:

- Mặt phẳng chính là mặt phẳng ngang (axial), mặt phẳng tái tạo là mặt phẳngđứng ngang (coronal), mặt phẳng đứng dọc (sagittal).

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

- Các mốc giải phẫu phải được thấy rõ trên các lát sagittal bao gồm: cành ngắnxương đe, thần kinh VII, thừng nhĩ, chỗ thoát ra khỏi dây thần kinh VII của thừngnhĩ.

<i><b>2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ</b></i>

- Bệnh nhân có triệu chứng, hình ảnh nội soi tai hoặc thính lực đồ bất thường bêntai khảo sát.

- Bệnh nhân có hình ảnh viêm tai xương chũm mạn tính trên CT scan xương tháidương ở tai khảo sát.

- Bệnh nhân có bất thường giải phẫu xương thái dương (thiểu sản hoặc bất sản taigiữa và tai trong, bất thường chuỗi xương con, teo xương nhĩ, dị dạng hịm nhĩ), cótiền căn chấn thương xương thái dương (đường vỡ đi qua vùng trung nhĩ sau) hoặccó tiền căn phẫu thuật tai giữa ở tai khảo sát.

<b>2.5. XÁC ĐỊNH BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU:</b>

1. Các biến số chung: tuổi, giới, tai khảo sát.

2. Mức độ thông khí xương thái dương trên CT scan dựa trên mốc xoang tĩnhmạch sigma phân loại thành 4 mức độ theo Han S. J. (2007)³².

3. Khoảng cách từ trụ đe đến cửa cửa sổ tròn.4. Khoảng cách từ trụ đe đến trần hòm nhĩ.

5. Khoảng cách từ trụ đe đến vị trí thốt ra khỏi dây VII của thừng nhĩ.

6. Chiều rộng tam giác ngách mặt: khoảng cách từ vị trí thừng nhĩ gần khungnhĩ nhất đến vị trí thần kinh VII gần ống bán khuyên nhất quan sát được.

<b>2.6. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU:</b>

 Dụng cụ khám: đèn Clar, đèn soi tai, loa tai. Máy chụp CT Scan (Siemens Emotion).

 Đĩa DVD, chương trình đọc phim CT Scan theo chuẩn DICOM. Phần mềm OsiriX ( phiên bản 11.0.1):

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

OsiriX là phần mềm xử lý hình ảnh y khoa chuyên nghiệp, được sử dụng rộng rãibởi bác sĩ chẩn đốn hình ảnh và các chuyên khoa khác, với giao diện thân thiện vớingười dùng và hiệu năng vượt trội.

OsiriX là kết quả của hơn 10 năm nghiên cứu và phát triển trong lĩnh vực xử lýhình ảnh kĩ thuật số. Nó hỗ trợ toàn bộ các chuẩn phim DICOM, tạo kết nối dễ dàngcho môi trường làm việc chẩn đốn hình ảnh và là một nền tảng mở cho sự pháttriển các cơng cụ xử lý. Nó cung cấp những cơng cụ xử lý hình ảnh 2D và 3D tiêntiến, những kỹ thuật chọn lọc mới cho hệ thống định vị 3D và 4D, bao gồm PET-CTvà SPEC-CT, và sự thống nhất hoàn toàn với hệ thống các máy chủ PACS.

Phần mềm OsiriX được cấp phép bởi các tổ chức FDA, CE, ANVISA trong thựchành lâm sàng.

<b>2.7. QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU:</b>

<b>Bước 1: Chọn bệnh nhân</b>

 Tiến hành ghi nhận các thơng tin của bệnh nhân: hành chính, bệnh sử, tiềncăn, khám lâm sàng, ghi nhận hình ảnh nội soi và thính lực đồ để lựa chọnbệnh theo tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ.

 Liên hệ phịng chụp CT scan, mượn đĩa DVD, lưu hình ảnh vào máy tínhđã cài đặt phần mềm OsiriX để tiến hành đọc phim CT scan.

<b>Bước 2: Tiến hành đọc phim CT scan1. Xác định trụ đe:</b>

 Chọn vị trí trụ đe để khảo sát là vị trí hố đe.

 Chọn lát cắt sagittal có hình ảnh cành ngắn xương đe và thành ngoàiống tai rõ nhất và thấy rõ hình ảnh hố đe là nơi cành ngắn xương đetiếp xúc với thành sau hịm nhĩ.

 Xác định vị trí trụ đe là vị trí nằm trên thành sau hịm nhĩ tiếp xúc vớicành ngắn xương đe.

</div>