khảo sát tình trạng đa thuốc ở người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.34 MB, 128 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

---oOo---NGUYỄN NGỌC HỒN BĂNG

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG ĐA THUỐCỞ NGƯỜI BỆNH CAO TUỔI

MẮC UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

---oOo---NGUYỄN NGỌC HỒN BĂNG

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG ĐA THUỐCỞ NGƯỜI BỆNH CAO TUỔI

MẮC UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

NGÀNH: LÃO KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 20 30

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS.BS THÂN HÀ NGỌC THỂ

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi. Các số liệutrong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

TP.Hồ Chí Minh ngày 30 tháng 09 năm 2023Người viết báo cáo

Nguyễn Ngọc Hoàn Băng

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ... i

DANH MỤC BẢNG... iii

DANH MỤC HÌNH ... vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ ... vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ... viii

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3

Mục tiêu tổng quát ... 3

Mục tiêu chuyên biệt... 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

1.1. Một số định nghĩa quan trọng liên quan đến đề tài ... 4

1.2. Phương pháp phân loại thuốc trong đề tài đa thuốc ... 5

1.3. Đa thuốc ở người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối ... 10

1.4. Một số nghiên cứu liên quan đề tài ... 12

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 18

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 18

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ... 18

2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 18

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU... 37

3.1. Đặc điểm nhân trắc học ... 37

3.2. Tình trạng đa thuốc ở người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điềutrị nội trú ... 39

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.3. Mối liên quan giữa các triệu chứng, bệnh tật và đa thuốc quá mức ở người

bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú ... 51

3.4. Mối liên quan giữa đa thuốc quá mức và các kết cục bất lợi ở người bệnh caotuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú ... 57

Chương 4: BÀN LUẬN NGHIÊN CỨU ... 59

PHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

AJCC American Joint Committee on

AMA Arm muscle area Diện tích cơ cánh tay không baogồm xương

ATC Anatomical – Therapeutic –

Chemical Giải phẫu – Điều trị – Hóa họcDDD Defined Daily Dose Liều xác định trong ngàyECOG Eastern Cooperative Oncology

Nhóm hợp tác nghiên cứu ung thưPhương Đơng

MAC Mid-upper arm circumference Chu vi giữa cánh tayNSAID Non-steroidal anti-inflammatory

OTC Over the counter Thuốc mua không cần kê đơnPPI Proton pump inhibitor Thuốc ức chế bơm protonSTART Screening Tool to Alert to Right

Công cụ sàng lọc cảnh báo bác sỹđiều trị đúng

STOPP Screening Tool of OlderPersons' Prescriptions

Công cụ sàng lọc kê đơn ở người caotuổi

TSF Triceps skin fold Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầuWHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

Tên viết tắt Tên đầy đủ Tiếng Việt

Hyperpolypharmacy, excessive

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Ví dụ về mã ATC của Metformin ... 6Bảng 1.2. Phân nhóm kiểm sốt triệu chứng ... 7Bảng 1.3. Qui định các loại thuốc nhóm phịng ngừa trong các nghiên cứu ởngười bệnh ung thư tiến triển và giai đoạn cuối ... 8Bảng 1.4. Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân đa thuốc ... 11Bảng 1.5. Hậu quả bất lợi của đa thuốc ... 11Bảng 1.6. Tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc quá mức theo các đối tượng liên quan đề tàiở nước ngồi ... 13Bảng 1.7. Tóm tắt một số nghiên cứu có kết quả tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc quámức trên người bệnh cao tuổi tại Việt Nam ... 14Bảng 2.1. Thang điểm ECOG ... 23Bảng 2.2. Định nghĩa biến số loại ung thư nguyên phát theo vị trí ung thưnguyên phát ... 24Bảng 2.3. Định nghĩa toàn bộ các biến số nghiên cứu ... 28Bảng 3.1. So sánh đặc điểm nhân trắc học giữa nhóm đa thuốc quá mức vàkhông đa thuốc quá mức ... 38Bảng 3.2. Tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc quá mức theo loại ung thư nguyên phát .... 40Bảng 3.3. Các chỉ số khác thể hiện tình trạng đa thuốc trên tồn bộ dân số ... 41Bảng 3.4. Tổng số loại thuốc theo mục đích sử dụng giữa nhóm đa thuốc quámức và không đa thuốc quá mức ... 43Bảng 3.5. So sánh tỉ lệ phân nhóm thuốc, dưới phân nhóm, thuốc kiểm sốt triệuchứng giữa nhóm đa thuốc quá mức và không đa thuốc quá mức ... 46Bảng 3.6. So sánh tỉ lệ phân nhóm, dưới phân nhóm và thuốc phịng ngừa giữa

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

nhóm đa thuốc q mức và khơng đa thuốc quá mức ... 49Bảng 3.7. So sánh tỉ lệ phân nhóm, dưới phân nhóm và thuốc khác giữa nhóm đathuốc quá mức và không đa thuốc quá mức. ... 51Bảng 3.8. Mối liên quan giữa các triệu chứng và đa thuốc quá mức ... 53Bảng 3.9. Mối liên quan giữa loại ung thư nguyên phát, bệnh cấp, mạn tính đikèm và đa thuốc quá mức ... 55Bảng 3.10. So sánh thời gian nằm viện và số lần tái nhập viện trong vịng 90ngày giữa nhóm đa thuốc q mức và không đa thuốc quá mức ... 57

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa đa thuốc quá mức – tử vong trong vòng 30 ngày

và 90 ngày ... 57Bảng 4.1. So sánh đặc điểm nhân trắc học giữa nghiên cứu của chúng tôi vàGarfinkel12 ... 60Bảng 4.2. So sánh tổng số loại thuốc sử dụng giữa các đối tượng nghiên cứu .... 62Bảng 4.3. So sánh số lượng thuốc trong từng nhóm giữa nghiên cứu của chúngtôi và Nordennen ... 63Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc quá mức giữa đề tài và các nghiêncứu khác có đối tượng liên quan ... 64Bảng 4.5. So sánh tỉ lệ đau và phân nhóm giảm đau 3 bậc theo WHO giữanghiên cứu chúng tôi và các nghiên cứu khác trên đối tượng liên quan ... 67Bảng 4.6. So sánh tỉ lệ các dưới phân nhóm, thuốc thuộc phân nhóm giảm đau 3bậc theo WHO trong nghiên cứu chúng tôi và Garfinkel ... 69Bảng 4.7. So sánh tỉ lệ táo bón, Opioid và phân nhóm kiểm sốt táo bón giữanhóm đa thuốc quá mức và không đa thuốc quá mức ... 71Bảng 4.8. So sánh tỉ lệ các triệu chứng ho, khó thở, buồn nơn hoặc nơn và phânnhóm kiểm sốt triệu chứng tương ứng giữa nhóm đa thuốc quá mức vàkhông đa thuốc quá mức ... 73

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Bảng 4.9. So sánh tỉ lệ tăng huyết áp – phân nhóm hạ áp, đái tháo đường –phân nhóm hạ đường huyết giữa nhóm đa thuốc quá mức và không đa thuốcquá mức ... 76Bảng 4.10. Tỉ lệ nhiễm trùng và phân nhóm kháng sinh giữa nhóm đa thuốc qmức và khơng đa thuốc q mức ... 77

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Mối liên quan giữa đa thuốc – thời gian nằm viện ở người bệnh caotuổi mắc ung thư. ... 16Hình 1.2. Mối liên quan giữa đa thuốc – tỉ lệ tử vong ở người bệnh cao tuổi mắcung thư. ... 17

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Mối liên quan giữa đa thuốc và kết cục – hậu quả ở người bệnh cao

tuổi mắc ung thư ... 12Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ... 22Sơ đồ 3.1. Tổng kết quá trình theo dõi người bệnh ... 37

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc quá mức theo các điểm cắt khác nhau ... 40Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ phân nhóm thuốc kiểm sốt triệu chứng, phịng ngừa và kháctrên toàn bộ dân số ... 43Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ phân nhóm, dưới phân nhóm, thuốc kiểm sốt triệu chứng đauvà khó thở trên tồn bộ dân số ... 44Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ phân nhóm thuốc, dưới phân nhóm, thuốc kiểm soát triệuchứng ho, táo bón, buồn nơn hoặc nơn và phù trên tồn bộ dân số ... 45Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ phân nhóm, dưới phân nhóm, thuốc phịng ngừa trên tồn bộdân số ... 48Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ phân nhóm, dưới phân nhóm, thuốc khác trên tồn bộ dân số 50Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ các triệu chứng trên toàn bộ dân số. ... 52Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa triệu chứng và đa thuốc quá mức ... 53Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ loại ung thư nguyên phát trên toàn bộ dân số ... 54Biểu đồ 3.10. Mối liên quan giữa bệnh lí ung thư giai đoạn cuối, bệnh cấp, mạntính đi kèm và đa thuốc quá mức ... 56Biểu đồ 3.11. Ảnh hưởng của đa thuốc quá mức ((12 thuốc) đến tử vong theothời gian trong vòng 90 ngày thể hiện theo đường cong Kaplan-Meier ... 58Biểu đồ 3.12. Ảnh hưởng của đa thuốc (6 thuốc) đến tử vong theo thời giantrong vòng 90 ngày thể hiện theo đường cong Kaplan-Meier ... 58Biểu đồ 4.1. So sánh tổng số loại thuốc sử dụng trung bình giữa đề tài và cácnghiên cứu khác trên đối tượng liên quan ... 62Biểu đồ 4.2. So sánh tỉ lệ đa thuốc (5 thuốc) giữa đề tài và các nghiên cứu trêncác đối tượng liên quan ... 65

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Biểu đồ 4.3. So sánh tỉ lệ đa thuốc (6 thuốc) và đa thuốc quá mức ((12 thuốc)giữa nghiên cứu của chúng tôi và Garfinkel12 ... 66Biểu đồ 4.4. So sánh tỉ lệ đau và phân nhóm giảm đau 3 bậc theo WHO giữanghiên cứu chúng tôi và các nghiên cứu khác trên đối tượng liên quan ... 68Biểu đồ 4.5. So sánh tỉ lệ các dưới phân nhóm, thuốc thuộc phân nhóm giảm đau3 bậc theo WHO trong nghiên cứu chúng tôi và Garfinkel12 ... 70Biểu đồ 4.6. So sánh tỉ lệ táo bón, Opioid và phân nhóm kiểm sốt táo bón giữanhóm đa thuốc q mức và không đa thuốc quá mức ... 72Biểu đồ 4.7. So sánh tỉ lệ tăng huyết áp – phân nhóm hạ áp, đái tháo đường –phân nhóm hạ đường huyết giữa nhóm đa thuốc quá mức và không đathuốc quá mức ... 75Biểu đồ 4.8. So sánh tỉ lệ sử dụng PPI giữa nhóm người bệnh cao tuổi mắc ungthư giai đoạn cuối điều trị nội trú và người bệnh cao tuổi ở viện dưỡng lão... 78

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam hiện có khoảng 11,4 triệu người cao tuổi, phần lớn trong số này mắcnhiều bệnh mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh mạch vành...1 Số bệnhtrung bình của người cao tuổi Việt Nam trên 60 tuổi và trên 80 tuổi lần lượt là 2,6và 6,8 bệnh.1 Trong số này, ngồi các bệnh lí tim mạch – chuyển hóa, ung thư cũnglà một nguyên nhân góp phần gia tăng tỉ lệ bệnh tật ở người cao tuổi. Số liệu thốngkê về ung thư dành riêng cho người bệnh cao tuổi tại Việt Nam chưa được cơng bốchính thức. Tuy nhiên ở Anh, theo báo cáo thống kê từ năm 2016 đến năm 2018,ung thư là bệnh được chẩn đoán hầu hết ở người bệnh cao tuổi, với 36% trường hợprơi vào độ tuổi từ 75 tuổi trở lên và tỉ lệ mắc ung thư đạt đỉnh cao nhất ở nhóm tuổi85-89 tuổi.2

Khi đã bước vào giai đoạn cuối, ung thư trở thành căn bệnh khơng cịn cơ hộichữa khỏi và phát sinh vô vàn triệu chứng cho người bệnh, mục tiêu điều trị nhằmhướng đến việc kéo dài sự sống song song với đó là cải thiện chất lượng sống tốtnhất có thể.3 Để xoa dịu những triệu chứng đau buồn, giảm nhẹ biến chứng do ungthư và tạo ra sự thoải mái cho người bệnh,4,5 người thầy thuốc có thể phải sử dụngnhiều loại thuốc kiểm sốt triệu chứng nhằm phục vụ mục đích chăm sóc giảm nhẹ(CSGN) trong khi các biện pháp điều trị đặc hiệu ung thư như hóa trị, xạ trị,… cóthể phải dừng lại vì khơng cịn chỉ định. Khơng những thế, ở người bệnh cao tuổiđiều trị nội trú, bên cạnh phải điều trị bệnh cấp tính đi kèm là lý do nhập viện,chúng ta cũng có nhiều đắn đo có nên tiếp tục kê toa các loại thuốc phòng ngừa vàđiều trị các bệnh mạn tính đi kèm mà người bệnh cao tuổi đã dùng trước đây haykhông.5 Những vấn đề này cộng gộp lại dẫn đến tình trạng đa thuốc xảy ra rất phổbiến ở đối tượng ung thư giai đoạn cuối, đặc biệt nếu người bệnh là người bệnh caotuổi điều trị nội trú.

Chúng tơi dự đốn rằng tình trạng đa thuốc ở người bệnh cao tuổi mắc ung thưgiai đoạn cuối có nhiều đặc điểm khác biệt so với người bệnh cao tuổi nói chunghoặc người bệnh khơng cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối, có lẽ tỉ lệ đa thuốc sẽ

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

cao hơn và kết cục bất lợi mà đa thuốc gây ra sẽ nặng nề hơn. Dựa trên tổng quancủa chúng tôi về các tài liệu y văn, đã có rất nhiều cơng trình nghiên cứu trong vàngồi nước khảo sát vấn đề đa thuốc trên người bệnh cao tuổi hoặc người bệnh mắcung thư nói chung. Thế nhưng số lượng cơng trình nghiên cứu dành cho đối tượngngười bệnh mắc ung thư là người cao tuổi hiện còn hạn chế. Ở Việt Nam, chưa cónghiên cứu đánh giá về tình trạng đa thuốc dành riêng cho đối tượng người bệnhcao tuổi mắc ung thư, đặc biệt là ung thư giai đoạn cuối. Trong khi đó, mơ hình

CSGN tích hợp cùng Lão khoa đã được xây dựng tại khoa Lão – CSGN, bệnh viện

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và người bệnh cao tuổi mắc ung thư giaiđoạn cuối là đối tượng đại diện cho mơ hình chăm sóc sức khỏe này.

Với cơ hội được nghiên cứu tại đây và mong đợi kết quả có sự đột phá khi khảosát tình trạng đa thuốc so với các nghiên cứu trước đây dành cho người bệnh caotuổi nói chung tại Việt Nam, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu trên người

bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú tại khoa Lão – CSGN,

bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh để trả lời các câu hỏi nghiêncứu bao gồm:

- Tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc quá mức là bao nhiêu?

- Có mối liên quan nào giữa triệu chứng và bệnh tật với đa thuốc quá mức haykhông?

- Có mối liên quan nào giữa đa thuốc quá mức và các kết cục bất lợi bao gồmthời gian nằm viện, số lần tái nhập viện và tỉ lệ tử vong trong vòng 90 ngày haykhông?

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát tình trạng đa thuốc ở người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối

điều trị nội trú tại khoa Lão – CSGN, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1. Xác định tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc quá mức ở người bệnh cao tuổi mắc ungthư giai đoạn cuối điều trị nội trú.

2. Xác định các triệu chứng và bệnh tật có liên quan đến đa thuốc quá mức ởngười bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú.

3. Xác định mối liên quan giữa đa thuốc quá mức và các kết cục bất lợi bao gồmthời gian nằm viện, số lần tái nhập viện trong vòng 90 ngày và tỉ lệ tử vong trongvòng 90 ngày ở người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA QUAN TRỌNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI1.1.1. Đa thuốc

Trong lịch sử, thuật ngữ “đa thuốc” (polypharmacy) được sử dụng để mô tả đơn

giản là thực hành kê toa nhiều thuốc cho người bệnh. Theo thời gian, sự hiểu biết vàđịnh nghĩa về đa thuốc đã mở rộng và trở nên phức tạp hơn.6 Năm 2017, một tổngquan cho thấy rất nhiều định nghĩa về đa thuốc đã được sử dụng như: sử dụng sốlượng thuốc quá nhiều, người bệnh đến nhiều nhà thuốc để mua thuốc, kê đơn trùngnhóm thuốc, thuốc có khả năng khơng phù hợp, sử dụng đồng thời nhiều loại thuốcvà sử dụng các loại thuốc bổ sung để điều trị tác dụng phụ, sử dụng thuốc khơng cóchỉ định lâm sàng.7 Trong đó, định nghĩa đa thuốc thường được sử dụng nhất hiện

nay được dựa trên số lượng thuốc mà người bệnh sử dụng tại một bất kì thời điểm

Nếu lấy định nghĩa đa thuốc dựa trên số lượng thuốc, thường các nghiên cứu sẽđưa ra 2 mức độ chính bao gồm:

- Đa thuốc (polypharmacy) với điểm cắt dao động 2 – 6 thuốc,9-12 đối với hầuhết các nghiên cứu dân số người bệnh ung thư lão khoa, thường lựa chọn điểm cắtlà 5 hoặc 6 thuốc vì đây là con số có ý nghĩa lâm sàng liên quan đến tỉ lệ té ngã, tàntật và suy yếu.13

- Đa thuốc quá mức (tạm dịch từ hyperpolypharmacy hoặc excessive

1.1.2. Ung thư giai đoạn cuối

Nhiều bài báo hoặc nghiên cứu được đăng báo chính thức liên quan đến ung thưnói chung và vấn đề đa thuốc trong ung thư nói riêng khi chọn đối tượng là người

bệnh mắc ung thư giai đoạn cuối (end-stage cancer) thường không nêu rõ địnhnghĩa “giai đoạn cuối” là như thế nào? Điều này có thể là do các Hiệp hội về Ung

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

thư trên thế giới như Ủy ban liên hợp ung thư Hoa Kỳ – AJCC (tên viết tắt của

American Joint Committee on Cancer) không đưa ra định nghĩa cho cụm từ này.

Việc phân giai đoạn của ung thư phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại ung thư,mức độ lan rộng của ung thư về mặt giải phẫu, các yếu tố liên quan đến ung thưkhông nằm trong phương diện giải phẫu và người bệnh.14 Tuy nhiên tính đến thờiđiểm hiện tại, AJCC phiên bản thứ 8 vẫn chủ yếu dựa vào mức độ lan rộng của ungthư theo giải phẫu, đại diện là hệ thống giai đoạn ung thư AJCC TNM. Giai đoạnTNM được cấu thành từ 3 thành tố: khối u (T), hạch lympho (N) và di căn xa (M).Tùy vào loại ung thư, nhưng nhìn chung phân giai đoạn theo TNM thường chia làm4 giai đoạn từ I đến IV với độ nặng tăng dần và tiên lượng của bệnh xấu đi, giaiđoạn IV thường được xác định nhanh khi người bệnh có di căn xa (M1) tại thời

điểm chẩn đốn. Từ đây, có thể hiểu rằng cụm từ ung thư giai đoạn cuối là tên gọi

thay thế cho ung thư giai đoạn IV theo phân loại TNM.

1.2. PHƯƠNG PHÁP PHÂN LOẠI THUỐC TRONG ĐỀ TÀI ĐA THUỐC

Nhằm mục đích thơng tin chi tiết tình trạng sử dụng thuốc và có cơ sở thống kêmơ tả, các tác giả nghiên cứu đề tài liên quan đến đa thuốc thường áp dụng một sốphương pháp phân loại thuốc để có cơ sở trình bày và bàn luận kết quả thu được.Với đối tượng người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối, các cách phân loạiđã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu bao gồm (1) thuốc kê đơn – không kê đơn– bổ sung và thay thế, (2) hệ thống ATC/DDD của Tổ chức Y tế Thế giới và (3)mục đích điều trị: nhóm kiểm sốt triệu chứng – nhóm phịng ngừa.

1.2.1. Thuốc kê đơn – khơng kê đơn – bổ sung và thay thế

Thuốc kê đơn hay thuốc ETC (viết tắt của từ Ethical drugs) là thuốc khi cấp phát,

bán lẻ và sử dụng phải có đơn thuốc, nếu sử dụng không theo đúng chỉ định củangười kê đơn thì có thể nguy hiểm tới tính mạng và sức khỏe.15

Thuốc không kê đơn hay thuốc OTC (viết tắt của cụm từ Over the counter) là

thuốc khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng không cần đơn thuốc thuộc Danh Mục thuốckhông kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.15

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Thuốc bổ sung và thay thế hay CAMs (viết tắt của cụm từ complementary and

1.2.2. Hệ thống phân loại ATC/DDD

Đây là hệ thống đạt tiêu chuẩn quốc tế áp dụng đối với các nghiên cứu liên quan

đến thuốc được WHO (viết tắt của cụm từ World Health Organization) khuyến cáo

lần đầu tiên vào năm 1981.19 Hệ thống ATC/DDD gồm 2 thành phần lớn: phần thứ

nhất là bản mã ATC với ATC là viết tắt của Anatomical – Therapeutic – Chemical,là hệ thống phân loại thuốc theo Giải phẫu – Điều trị – Hóa học được dùng để phânloại thuốc; phần thứ hai là DDD với DDD là viết tắt của Defined Daily Dose (tạm

dịch là liều xác định trong ngày), được định nghĩa là liều trung bình duy trì giả địnhmỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn.19

Trong hệ thống phân loại ATC, các hoạt chất được phân loại theo 5 cấp độ khácnhau dựa trên các tiêu chí như đặc điểm giải phẫu, tác dụng điều trị, tác động dượclý và phương diện hóa học.19

Cấp độ 1 bao gồm 14 nhóm chính được tạo thành từviệc phân loại dựa trên giải phẫu và dược lí học, được kí hiệu bằng một chữ cái inhoa, thường là chỉ vị trí giải phẫu mà thuốc tác dụng đến. Cấp độ 2 được tạo thànhtừ sự chia nhỏ ở mỗi nhóm chính, dựa trên cơ sở tác dụng dược lý hoặc điều trị,được kí hiệu bằng hai chữ số. Cấp độ 3 và 4 là các phân nhóm dựa trên phương diệnhóa học, dược lý hoặc điều trị, được kí hiệu bằng một chữ cái in hoa. Cuối cùng,cấp 5 được phân nhóm dựa trên hoạt chất hóa học, được kí hiệu bằng hai chữ số. Vídụ, phân loại đầy đủ của metformin có mã số là A10BA02 được diễn giải đầy đủ

như sau ở Bảng 1.1.20

Bảng 1.1. Ví dụ về mã ATC của Metformin

“Nguồn: WHO, 2022”[20]

A Đường tiêu hóa và chuyển hóa Cấp độ 1, nhóm chính giảiphẫu

A10 Thuốc được sử dụng trong bệnh đái tháo Cấp độ 2, phân nhóm trị liệu

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

A10B Thuốc hạ đường huyết, ngoại trừ insulin Cấp độ 3, phân nhóm dược lý

1.2.3. Nhóm kiểm sốt triệu chứng - nhóm phịng ngừa

Bên cạnh việc phân chia khá toàn diện và được quốc tế công nhận của bản mã

ATC, cách phân chia thuốc theo: nhóm kiểm sốt triệu chứng hay nhóm phịng ngừa

cũng được nhiều nghiên cứu thực hiện nhằm phân tích và bàn luận rõ hơn về tínhphù hợp khi sử dụng thuốc trên đối tượng có kì vọng sống ngắn như người bệnh ungthư giai đoạn cuối khi các điều trị đặc hiệu ung thư khơng cịn đóng vai trị quantrọng.

1.2.3.1. Nhóm kiểm sốt triệu chứng

Theo tổng quan y văn của chúng tôi, hiện tại định nghĩa về nhóm kiểm sốt triệu

chứng chưa được nêu ra chính thức, đồng thời qui định thuốc nào là thuốc kiểm sốt

triệu chứng trong các nghiên cứu vẫn cịn nhiều manh mún và chưa đạt được điểmchung rõ ràng nào. Theo cách tương tự mà nghiên cứu của tác giả Helene G. van derMeer và cộng sự21 qui định các thuốc thuộc nhóm kiểm sốt triệu chứng dựa trênhướng dẫn CSGN Quốc Gia ở Úc, ở Việt Nam, Hướng dẫn CSGN của Bộ Y tế năm2022 có khoảng 10 phân nhóm thuốc được đưa ra để kiểm soát các triệu chứngthường gặp ở người bệnh CSGN (Bảng 1.2).22

Bảng 1.2. Phân nhóm kiểm sốt triệu chứng

“Nguồn: Bộ Y tế Việt Nam, 2022”[22]

NHĨM KIỂM SỐT TRIỆU CHỨNG(1) Phân nhóm giảm đau 3 bậc theo WHO

(2) Phân nhóm giảm đau hỗ trợ(3) Phân nhóm kiểm sốt ho

(6) Phân nhóm kiểm sốt tiêu chảy(7) Phân nhóm kiểm sốt táo bón(8) Phân nhóm kiểm sốt phù

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

(4) Phân nhóm kiểm sốt khó thở

(5) Phân nhóm kiểm sốt buồn nơn hoặc nơn

(9) Phân nhóm kiểm sốt sốt(10) Phân nhóm kiểm sốt mất ngủ

1.2.3.2. Nhóm phịng ngừa

Nhóm phịng ngừa được định nghĩa là nhóm các thuốc được sử dụng chủ động để

quản lí một bệnh hoặc triệu chứng,23 hiện tại quy định thuốc nào thuộc nhóm phịngngừa trong các nghiên cứu vẫn cịn chưa thống nhất.

Todd A và cộng sự đã thực hiện một tổng quan hệ thống các nghiên cứu xác địnhviệc sử dụng thuốc phịng ngừa khơng phù hợp ở người mắc bệnh giới hạn sự sống(Bảng 1.3).24 Trong tổng quan này, nhóm tác giả đã xác định danh sách nhómphịng ngừa bao gồm 6 phân nhóm khơng phù hợp và được sử dụng phổ biến trong

dân số nghiên cứu: (1) phân nhóm vitamin – khống chất, (2) phân nhóm hạ đường

huyết, (3) phân nhóm hạ áp, (4) phân nhóm hạ lipid máu, (5) phân nhóm chốnghuyết khối và (6) phân nhóm dự phịng viêm lt dạ dày.

Những phân nhóm khác mặc dù có tác dụng phịng ngừa nhưng khơng được đưavào các nghiên cứu bao gồm phân nhóm kháng sinh, kháng siêu vi… hay thuốc điềutrị mắt và tai, chế phẩm bôi ngoài da và vắc-xin.21,23-25

Bảng 1.3. Qui định các loại thuốc nhóm phịng ngừa trong các nghiên cứuở người bệnh ung thư tiến triển và giai đoạn cuối

Kotlinska-Phân tích sử dụngthuốc và xác định cácthuốc không cần thiết

Người bệnh mắcung thư tiến triểnđang kiểm soát đaubằng Opioid bậc 3ở trung tâm CSGNvà ung thư

- Phân nhóm hạ lipidmáu.

- Phân nhóm vitamin

– khống chất

- Phân nhóm timmạch.

- Phân nhóm dựphịng viêm loét dạdày

Phân tích sử dụngthuốc

Người bệnh mắcung thư cuối đời ởbệnh viện và nhà

- Thuốc kháng đơng- Phân nhóm hạ áp

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

an dưỡng cuối đời. - Phân nhóm dựphòng viêm loét dạdày

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Tác giả Mục tiêu nghiên cứu Đối tượng Thuốc phòng ngừa

Xác định các thuốc vơích (khi khơng có lợiích ngắn hạn đối vớithời gian sống còn,chất lượng sống hoặckiểm soát triệu chứng)

Người bệnh mắcung thư cuối đời ởkhoa CSGN

- Statins- Fenofibrate- Allopurinol- Vitamin- Sắt gluconate

Người bệnh caotuổi cuối đời ở đơn

vị Lão khoa –

- Phân nhóm chốnghuyết khối

- Phân nhóm nội tiết- Vitamin

1.3. ĐA THUỐC Ở NGƯỜI BỆNH CAO TUỔI MẮC UNG THƯ GIAI ĐOẠNCUỐI

1.3.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của đa thuốc không chỉ xảy ra ở cấp độngười bệnh mà còn liên quan đến cấp độ hệ thống chăm sóc sức khỏe (Bảng 1.4).30-36 Ví dụ cho cấp độ hệ thống chăm sóc sức khỏe là việc lưu giữ hồ sơ bệnh án kémcó thể dẫn đến đa thuốc nếu các thuốc đã ngưng sử dụng không được loại bỏ khỏihồ sơ và được cấp phát lại tự động.

Ở cấp độ người bệnh, bản thân ung thư đã đặt người bệnh vào nhóm nguy cơ caodùng nhiều loại thuốc do nhiều thay đổi về tâm lý và thể chất mà người bệnh trảiqua một khi được chẩn đoán căn bệnh này.37 Những yếu tố này được phân loạithành các yếu tố liên quan và không liên quan đến ung thư. Các yếu tố liên quan đếnung thư bao gồm việc sử dụng liệu pháp ung thư và liệu pháp hỗ trợ.6,38

Các yếu tốkhông liên quan đến ung thư bao gồm việc tự sử dụng thuốc không kê đơn, hoạtđộng chức năng kém, đa bệnh mạn tính đồng mắc như đái tháo đường và tăng huyếtáp, nhiều bác sĩ kê đơn, kê đơn theo kiểu dòng thác và sự hiện hành của quá nhiềuhướng dẫn dẫn thực hành lâm sàng có sẵn.38-44

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Bảng 1.4. Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân đa thuốc

“Nguồn: Halli-Tierney, 2019”[43]

Tuổi trên 62 tuổiSuy giảm nhận thứcTàn tật tiến triểnSuy yếu

Thiếu bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầuBất thường sức khỏe tâm thần

Đa bất thường sức khỏe mạn tính (ví dụ: đau, đáitháo đường, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não,ung thư)

Cư trú tại cơ sở chăm sóc dài hạnKhám nhiều bác sĩ chuyên khoa

Lưu trữ hồ sơ y tế kémChuyển giao chăm sóc kémKê đơn để đáp ứng các chỉ sốchất lượng dành riêng cho từngbệnh

Sử dụng hệ thống tái cấp phátthuốc tự động

1.3.2. Hậu quả và kết cục bất lợi

Nhiều hậu quả tiêu cực liên quan đến đa thuốc (Bảng 1.5) như gánh nặng củaviệc dùng nhiều loại thuốc có liên quan đến chi phí chăm sóc sức khỏe lớn hơn vàtăng nguy cơ các biến cố bất lợi của thuốc, tương tác thuốc, không tuân thủ điều trị,giảm hoạt động chức năng và nhiều hội chứng lão khoa.45 Sơ đồ 1.1 cho thấy mối

liên quan giữa đa thuốc và kết cục – hậu quả ở người bệnh cao tuổi mắc ung thư.

Bảng 1.5. Hậu quả bất lợi của đa thuốc

“Nguồn: Halli-Tierney, 2019” [43]

Giảm sút chất lượng cuộc sốngGia tăng các vấn đề về đi lạiTăng tỉ lệ tử vong

Tăng nguy cơ: các biến cố bất lợi của thuốc, tàn tật,té ngã, suy yếu, sử dụng thuốc không phù hợp, gánhnặng chăm sóc dài hạn và khơng tn trị

Tăng cường sử dụng hệ thống chăm sóc sức khỏe(ngoại trú, khám tại khoa cấp cứu, nội trú)

Giảm khả năng làm việc của bácsĩ (quy trình làm việc, chấtlượng chăm sóc)

Giảm năng suất làm việc củabác sĩ

Tăng gánh nặng cho hệ thốngchăm sóc sức khỏe

Gia tăng lỗi khi sử dụng thuốc

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Sơ đồ 1.1. Mối liên quan giữa đa thuốc và kết cục – hậu quả

ở người bệnh cao tuổi mắc ung thư

“Nguồn: Tamargo J, 2022”[46]

1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐỀ TÀI

1.4.1. Các nghiên cứu liên quan đến tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc quá mức

Số liệu về tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc quá mức dành cho người bệnh cao tuổi hoặcngười bệnh mắc ung thư giai đoạn cuối nhìn chung rất phong phú và dồi dào, trongkhi đó các nghiên cứu dành riêng cho người bệnh cao tuổi mắc ung thư, đặc biệt làung thư giai đoạn cuối vẫn cịn ít ỏi.

Người cao tuổi

Tuổi cao đi kèm với sự thay đổithành phần cơ thể, cấu trúc và

chức năng cơ quan.

Đa thuốc khơng thích hợp

- Thuốc ETC, OTC, thảo dược, vitamin, thựcphẩm chức năng

- Người bệnh sử dụng thuốc có khả năngkhơng thích hợp, khơng cần thiết, khơng hiệuquả hoặc có hại.

- Có thể phịng ngừa để sử dụng thuốc với hiệuquả được chứng minh.

Thay đổi chức nănggan và/hoặc thận.

Thay đổi thuộc tínhdược động học/dược

Kết cục liên quan sức khỏe bất lợi.

- Giảm hoạt động chức năng và chất lượngcuộc sống.

- Tăng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe vàchi phí điều trị.

- Tăng tỉ lệ tử vong chung.

Tuân thủ thuốc kém

Tỉ lệ nghịch với sốlượng thuốc và ngườikê toa, độ phức tạpcủa điều trị và chiphí.

- Tiến triển bệnh.- Kiểm soát triệuchứng kém.- Thất bại điều trị.

Dễ tổn thương hơn.

Dễ mắc bệnh hơn.

Đa bệnh đồng mắc

Bệnh ung thư vàkhơng ung thư mạntính.

Hội chứng lão khoa

Suy yếu, suy giảmhoạt động chức năngvà nhận thức, rối loạn

chức năng giác quan,té ngã, tiểu không tự

chủ.

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

1.4.1.1. Nghiên cứu ở nước ngoài

Tùy thuộc vào định nghĩa đa thuốc của mỗi nghiên cứu, tỉ lệ đa thuốc ở ngườibệnh cao tuổi mắc ung thư dao động từ 11% đến 96%.9,16,17,38,40,47-49

Bảng 1.6. Tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc quá mứctheo các đối tượng liên quan đề tài ở nước ngoài

Định nghĩađa thuốc

và đathuốc quá

Tỉ lệ dânsố đạt

Người bệnh caotuổi mắc ungthư tại khoa Cấpcứu

Trung tâm cấp cứu

Ung thư – Lão khoa

bệnh viện Đại họcJefferson, Hoa Kỳ

248 5 thuốc10 thuốc

Người bệnh caotuổi suy yếuđiều trị nội trú

Hajjar10 11 trung tâm y khoacựu chiến binh, HoaKỳ

384 5 thuốc9 thuốc

78,6%37,2%Người bệnh

mắc ung thưgiai đoạn cuốiđiều trị nội trú

Kotlinska-17 trung tâm ung thưvà CSGN tại 11 quốcgia Châu Âu

2282 5 thuốc10 thuốc

cao tuổi mắcung thư giaiđoạn cuối điềutrị nội trú

Garfinkel D12 Nơi an dưỡng cuốiđời của Hiệp hộiUng thư Isreal

202 6 thuốc12 thuốc

Sau khi tra cứu y văn, chúng tơi tìm thấy nghiên cứu của Garfinkel D và cộng sự(2017)12 là nghiên cứu có độ tương đồng nhiều nhất với đối tượng mà nghiên cứuchúng tôi thực hiện. Mục đích của nghiên cứu là mô tả mức độ đa thuốc ở ngườibệnh 60 tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú. Nghiên cứu này đánh giáhồi cứu 202 người bệnh tại Israel và chết trước tháng 1 năm 2015. Kết quả cho thấythời gian sống trung bình từ khi bắt đầu chăm sóc cuối đời cho đến khi chết là 39,2

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

± 5,4 ngày. 63% người bệnh chết trong tháng đầu tiên, 89% trong vòng 3 tháng.Loại trừ điều trị đặc hiệu ung thư, Tỉ lệ đa thuốc (≥6 thuốc) và đa thuốc quá mức(≥12 thuốc) lần lượt là 90% và 23%. Hai tháng trước khi chết, 32 (16%) người bệnhđược điều trị bằng ≥3 loại thuốc hạ huyết áp, 62 (31%) với statin và 48 (23%) vớiaspirin.

1.4.1.2. Các nghiên cứu ở tại Việt Nam

Các nghiên cứu liên quan đến đề tài đa thuốc ở người bệnh cao tuổi hiện tạitương đối ít. Những nghiên cứu này chủ yếu làm trên dân số chung là người bệnhcao tuổi điều trị nội trú hoặc ngoại trú và chưa có nghiên cứu trên người bệnh caotuổi mắc ung thư giai đoạn cuối.51-55 Mục tiêu của những tác giả ở Việt Nam chủyếu nhắm vào thuốc có khả năng khơng phù hợp theo tiêu chuẩn Beers, tiêu chuẩnSTOPP (viết tắt của cụm từ Screening Tool of Older Persons'Prescriptions)/START (viết tắt của cụm từ Screening Tool to Alert to RightTreatment) và tương tác thuốc – thuốc. Tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc q mức nhìn

chung là phân tích thứ yếu trong các nghiên cứu này.

Theo Bảng 1.7, các nghiên cứu trong nước lấy điểm cắt 5 – 6 thuốc cho “đathuốc” và 9 – 11 thuốc cho “đa thuốc quá mức”, điều này dẫn đến sự dao động kếtquả khá nhiều giữa các nghiên cứu, trong đó tỉ lệ dân số đạt tiêu chuẩn đa thuốc cómức ổn định hơn với 80 – 95% dành cho điểm cắt 5 thuốc, ngược lại tỉ lệ đa thuốcquá mức có sự thay đổi đáng kể giữa các nghiên cứu từ 3,9 – 68,2%.

Bảng 1.7. Tóm tắt một số nghiên cứu có kết quả tỉ lệ đa thuốcvà đa thuốc quá mức trên người bệnh cao tuổi tại Việt Nam

Nghiên cứu

Thiết kếnghiên

Định nghĩa đathuốc và đa

thuốc quámức

Tỉ lệ dânsố đạt

NguyễnNgọc ĐoanTrang 201452

Tiến cứu Người bệnh cao tuổiđiều trị nội trú tại bệnhviện Hữu Nghị ViệtNam – Cu Ba Đồng

109 ≥ 5 thuốc 10 thuốc

87,2%9,6%

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Hới, tỉnh Quảng Bình

Nghiên cứu

Thiết kếnghiên

Định nghĩa đathuốc và đa

thuốc quámức

Tỉ lệ dânsố đạt

Vũ Thị Trinh201755

Quan sát,tiến cứu

Người bệnh cao tuổiđiều trị nội trú tại bệnhviện Lão khoa TrungƯơng trong thời giannằm viện

227  6 thuốc 11 thuốc

NguyễnThành Danhvà cộng sự201253

Cắtngang,mô tả,phân tích

Người bệnh cao tuổiđiều trị nội trú tại bệnhviện Đa khoa Củ Chi

1000 ≥ 5 thuốc≥ 9 thuốc

Phùng HoàngĐạo và cộngsự 201354

Mơ tả,cắtngang,phân tích

Người bệnh cao tuổiđiều trị nội trú tại bệnhviện Thống Nhất,Thành phố Hồ ChíMinh

1000 ≥ 5 thuốc≥ 9 thuốc

NguyễnHồng TuấnVũ và cộngsự 201651

Cắtngang,mơ tả

Người bệnh cao tuổiđiều trị nội trú tại cáckhoa Nội, bệnh việnNhân Dân Gia Định,Thành phố Hồ ChíMinh

1.4.2.1. Đa thuốc và thời gian nằm viện

Tổng quan hệ thống của Li-Ju Chen và cộng sự 2021 đánh giá mối liên quan giữađa thuốc và thời gian nằm viện với 4 nghiên cứu (Hình 1.1).56

Hiệu ứng gộp ước

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

đoán đã chứng minh nguy cơ kéo dài nhập viện cao hơn khoảng 60% với ngườibệnh đa thuốc, nhưng mối liên quan này không đạt được ý nghĩa thống kê [RR =1,62 (0,98 – 2,66)]. Tác giả cũng cho biết phát hiện khơng có dấu hiệu của tính

khơng đồng nhất trong phân tích tổng hợp (Q = 2,39, p = 0,495, I2 = 0%).

Hình 1.1. Mối liên quan giữa đa thuốc – thời gian nằm việnở người bệnh cao tuổi mắc ung thư.

“Nguồn: Li-Ju Chen, 2021”[56]

1.4.2.2. Đa thuốc và tỉ lệ tử vong

Mặc dù không đánh giá trên người bệnh mắc ung thư giai đoạn cuối, nhưngnghiên cứu Onder G và cộng sự đã tìm thấy đa thuốc và tỉ lệ tử vong có mối liênquan trên người bệnh cao tuổi mắc sa sút trí tuệ tiến triển có kì vọng sống ngắn <6

tháng dự đốn dựa trên thang điểm ADEPT (viết tắt của cụm từ Advanced Dementia

ratio) hiệu chỉnh là 2,19 (1,15 – 4,17).

Tên nghiên cứuSố liệu thống kêRRGiới hạndưới

Giới hạntrên

RR và KTC 95%

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Hình 1.2. Mối liên quan giữa đa thuốc – tỉ lệ tử vongở người bệnh cao tuổi mắc ung thư.

“Nguồn: Li-Ju Chen, 2021”[56]

Hai tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp đánh giá về mối liên quan giữa đathuốc và tỉ lệ tử vong đã cho thấy đa thuốc làm tăng tỉ lệ tử vong.56,58 Với cơng trìnhthứ nhất của Leelakanok N và cộng sự gồm 47 nghiên cứu về đa thuốc nói chung.58Mối quan hệ giữa liều lượng và đáp ứng đã tìm thấy ở các khoảng phân loại đathuốc theo định mức 1 – 4 thuốc, 5 thuốc và 6 – 9 thuốc. Cơng trình thứ hai của Li-Ju Chen và cộng sự đánh giá 8 nghiên cứu về đa thuốc trên người bệnh cao tuổi mắcung thư.56 Hiệu ứng gộp ước đoán cho thấy tỉ lệ tử vong tăng có ý nghĩa thống kêvới mức 37% [RR = 1,37 (1,25 – 1,50)] ở người bệnh đa thuốc. Độ không đồng

nhất giữa các nghiên cứu ở mức thấp (Q = 20,19, p = 0,260, I2 = 15,8%).

Tên nghiên cứuSố liệu thống kêRRGiới hạn

Giới hạntrên

RR và KTC 95%

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU2.1.1. Dân số nghiên cứu

Người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú tại khoa Lão –CSGN, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 8/2022 đến5/2023.

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Cao tuổi (≥60 tuổi).

- Có chẩn đốn ung thư bất kì giai đoạn di căn xa (TxNxM1) theo hệ thống phângiai đoạn AJCC 8 (kể cả ung thư không rõ ổ nguyên phát).

- Tự nguyện hoặc người đại diện hợp pháp đồng ý tham gia nghiên cứu nếungười bệnh bị suy giảm nhận thức hoặc mất khả năng quyết định.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

- Thời gian nằm viện <48 giờ.

- Kết thúc thời gian theo dõi nhưng không xác định được người bệnh còn sốnghay tử vong.

2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm: khoa Lão – CSGN, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ ChíMinh.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu liên tục trong khoảng thời gian từtháng 8/2022 đến tháng 5/2023 để chọn những người bệnh đủ tiêu chuẩn chọn bệnhvà loại ra những người bệnh có tiêu chuẩn loại trừ.

2.3.3. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo mục tiêu 1 là tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc quá mức, chúngtôi chọn trị số p = 0,23 (tỉ lệ đa thuốc quá mức) theo nghiên cứu của Garfinkel D vàcộng sự (2017)12 với điểm cắt đa thuốc q mức 12 thuốc, cỡ mẫu được tính theo

cơng thức: n

=

2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu

Dữ liệu được lấy từ hồ sơ bệnh án (HSBA), người bệnh và/hoặc người chăm sócngười bệnh.

Tất cả người bệnh điều trị nội trú tại khoa Lão – CSGN, bệnh viện Đại học YDược Thành phố Hồ Chí Minh thỏa đồng thời các tiêu chuẩn chọn mẫu trong thờigian nghiên cứu sẽ được tiến hành phỏng vấn và giải thích về nghiên cứu, trongtrường hợp người bệnh bị suy giảm nhận thức hoặc mất khả năng quyết định, ngườiđược phỏng vấn là người đại diện hợp pháp cho người bệnh. Nếu người bệnh/ngườiđại diện hợp pháp cho người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu, nghiên cứu viên sẽmời người bệnh/người đại diện hợp pháp cho người bệnh ký bản đồng ý tham gianghiên cứu (Phụ lục 2).

Sau khi đồng ý tham gia nghiên cứu, sẽ tiến hành thu thập thêm thông tin theo

mẫu phiếu thu thập số liệu (Phụ lục 1) bao gồm các nội dung sau:

2.3.4.1. Hành chính

- Người bệnh: họ và tên, tuổi, giới, số nhập viện và số điện thoại.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

- Người chăm sóc: họ và tên người chăm sóc, quan hệ với người bệnh, số điệnthoại.

2.3.4.2. Thông tin lâm sàng

- Hoạt động chức năng theo thang điểm ECOG (viết tắt của cụm từ Eastern

Cooperative Oncology Group).

- Tình trạng suy mịn: chu vi giữa cánh tay (MAC, viết tắt của cụm từ mid-upper

arm circumference, cm) và độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (TSF, viết tắt của

cụm từ triceps skin fold, cm).

- Triệu chứng.

- Bệnh tật: vị trí ung thư nguyên phát, bệnh cấp và mạn tính đi kèm.

2.3.4.3. Thơng tin sử dụng thuốc

Thơng tin của một thuốc được ghi nhận bao gồm:

- Tên hoạt chất.

- Mã số ATC 2022 theo cấp độ 5.

- Đường dùng.

- Số liều dùng trong ngày (số lần dùng thuốc trong ngày).

- Số viên hoặc gói thuốc uống trong ngày đối với thuốc dùng đường uống.- Số lít dịch truyền trong ngày đối với thuốc dùng đường truyền tĩnh mạch.

2.3.4.4. Theo dõi người bệnh

Thời điểm bắt đầu theo dõi: ngày nhập viện của lần nhập viện đầu tiên (lần nhậpviện đầu tiên là lần nhập viện người bệnh bắt đầu tham gia nghiên cứu).

Thời gian theo dõi: 90 ngày.

Các mốc thời điểm theo dõi: các đợt nằm viện tiếp theo của người bệnh và ngày90.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Thời điểm kết thúc theo dõi: đủ 90 ngày hoặc khi người bệnh tử vong trong vòng90 ngày.

- Ở mốc thời điểm 90 ngày, nếu người bệnh không điều trị nội trú thì tiến hànhgọi điện thoại trực tiếp cho người chăm sóc để xác nhận tình trạng sống còn củangười bệnh và kết thúc theo dõi.

Nội dung thông tin theo dõi bao gồm: thời gian nằm viện, số lần tái nhập viện vàthời điểm tử vong.

Mục tiêu của việc theo dõi là xác định số ngày nằm viện, số lần tái nhập việntrong vòng 90 ngày và số lượng người bệnh tử vong trong vòng 30 và 90 ngày. Saukhi thu thập được thông tin theo dõi, chúng tôi đánh giá sự khác biệt về thời giannằm viện, số lần tái nhập viện trong vòng 90 ngày và tỉ lệ tử vong trong vòng 30 và90 ngày khi phân nhóm người bệnh tham gia nghiên cứu thành 2 nhóm: nhóm đathuốc q mức (≥12 thuốc) và nhóm khơng đa thuốc quá mức (<12 thuốc) (Sơ đồ2.1).

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu2.3.5. Định nghĩa các biến số nghiên cứu

2.3.5.1. Đặc điểm nhân trắc học

- Tuổi: là biến định lượng, được tính từ năm sinh cho đến thời điểm người bệnh

nhập viện lần đầu.

- Nhóm tuổi: là biến thứ tự, được qui định theo biến tuổi, chia làm 3 nhóm: 60 –

69 tuổi, 70 – 79 tuổi và 80 tuổi trở lên.

Người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú.

Ghi nhận thơng tin hành chính, triệu chứng, bệnh tật và thông tin sử dụng thuốc ở

thời điểm trước xuất viện 1 ngày.

Đồng ý tham gia nghiên cứu

Nhóm đa thuốc quá mức(≥12 thuốc)

Nhóm khơng đa thuốc q mức(<12 thuốc)

Ghi nhận số lần tái nhập viện, thời điểm tử vong.Khi người bệnh xuất viện

Hoàn thành mục tiêu 2: mối liên quan giữa triệu chứng, bệnh tật và đa thuốc quá

Hoàn thành mục tiêu 3: mối liên quan giữa đa thuốc quá mức – thời gian nằm viện.

Hoàn thành mục tiêu 3: mối liên quan giữa đa thuốc quá mức – số lần tái nhập viện

và tử vong trong vòng 90 ngày.

Tiếp tục theo dõi đủ 90 ngàyGhi nhận thời gian nằm viện

Hoàn thành mục tiêu 1: tỉ lệ đa thuốc và đa thuốc quá mức.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

- Giới: là biến nhị giá, gồm hai giá trị là nam và nữ.

- ECOG: là biến thứ tự có giá trị từ ECOG1 – 4 được đánh giá theo thang điểm

ECOG59 (Bảng 2.1) tại thời điểm người bệnh ổn định trong vòng vài tuần trướcnhập viện lần đầu.

Bảng 2.1. Thang điểm ECOG

“Nguồn: Oken MM, 1982” [59]

0 Hồn tồn năng động, có thể thực hiện tất cả các hoạt động như trước khimắc bệnh mà không bị hạn chế

1 Bị hạn chế trong hoạt động thể chất nặng nhưng đi lại được và có thể thựchiện cơng việc có tính chất nhẹ hoặc ít vận động, ví dụ: cơng việc nhà nhẹnhàng, cơng việc văn phịng

2 Đi lại được và có khả năng tự chăm sóc nhưng khơng thể thực hiện bất kỳhoạt động công việc nào; đi lại được trong hơn 50% thời gian thức tỉnh3 Khả năng chăm sóc bản thân hạn chế; nằm liệt giường hoặc ghế trên 50%

thời gian thức tỉnh

4 Hồn tồn khơng có khả năng hoạt động; khơng thể tự chăm sóc bản thân;hoàn toàn nằm liệt giường hoặc ghế

5 Tử vong

- Suy mòn: là biến nhị giá gồm 2 giá trị “có” và “khơng”, nhận giá trị “có” khi

diện tích cơ cánh tay khơng bao gồm xương (AMA, viết tắt của cụm từ arm muscle

area) <32 cm² đối với nam và <18 cm² đối với nữ theo tiêu chuẩn chẩn đốn suy

mịn do ung thư của đồng thuận quốc tế 2011.60 Cụ thể hơn, AMA được tính bằngcm2, là biến định lượng liên tục, được tính theo cơng thức61:

AMA (đối với nam) = (MAC TSF)2

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

tay được đo bằng thước dây, tính bằng cm, là biến định lượng liên tục và TSF (viết

tắt của cụm từ triceps skin fold) là độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu, đo bằng

dụng cụ chuyên dụng, tính bằng cm, là biến định lượng liên tục.

2.3.5.2. Đặc điểm triệu chứng

- Bao gồm các triệu chứng đau, ho, khó thở, sốt, buồn nơn hoặc nơn, tiêu chảy,táo bón, ăn uống kém, mệt.

- Là các biến nhị giá có 2 giá trị là “có” hoặc “khơng”.

- Thơng tin được ghi nhận HSBA trong thời gian người bệnh nằm viện lần đầu.

2.3.5.3. Đặc điểm bệnh tậtBệnh lí ung thư giai đoạn cuối

Loại ung thư nguyên phát là biến danh định, được qui định dựa trên vị trí ung

thư nguyên phát và được xếp theo phân loại u của WHO phiên bản lần thứ 5 (Bảng2.2),62-64 thơng tin được ghi nhận dựa trên chẩn đốn xuất viện lần đầu của HSBA.

Bảng 2.2. Định nghĩa biến số loại ung thƣ nguyên pháttheo vị trí ung thƣ nguyên phát

“Nguồn: WHO, 2017 – 2022”[62-64]

Ung thư hệ thần kinh trung ương Não, màng não, tuỷ sống, màng tuỷ, dây thần kinhsọ, tuyến yên và tuyến tùng

Ung thư đầu mặt cổ

Khoang mũi, xoang cạnh mũi, nền sọ, hầu mũi, hạhầu, thanh quản, khí quản, khoang cạnh hầu,khoang miệng, phần di dộng lưỡi, hầu miệng (đáylưỡi, hạch hạnh nhân), tuyến nước bọt, xương hàmmặt, răng, mô quanh răng và tai

Ung thư vùng ngực Phổi, màng phổi, tim, màng tim, tuyến ức và trungthất

Ung thư hệ tiêu hoá Thực quản, dạ dày, ruột non, bóng Vater, ruột thừa,đại trực tràng, hậu môn, gan, đường mật và tuỵ

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Loại ung thƣ nguyên phát Vị trí ung thƣ nguyên phát

Ung thư hệ niệu và sinh dục nam

Thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo, tuyến tiềnliệt, túi tinh, tinh hồn, phần phụ tinh hồn, dươngvật, bìu

Ung thư đường sinh dục nữ

Buồng trứng, phúc mạc, vòi trứng, dây chằng tửcung, dây chằng rộng, thân tử cung, bệnh nguyênbào nuôi thai kỳ, cổ tử cung, âm đạo, âm hộ

Ung thư mô mềm và xương Mô mỡ, nguyên bào sợi, nguyên bào sợi cơ, mạchmáu, cơ vân, cơ trơn, vỏ bao thần kinh, sụn-xương.Ung thư mô tạo máu và dạng

Tuỷ xương

Ung thư cơ quan nội tiết Tuyến yên, tuyến giáp, tuyến cận giáp, tuyếnthượng thận, tuyến tuỵ

Khác Các vị trí ung thư ngun phát cịn lại

Bệnh mạn tính đi kèm

- Bao gồm các biến: đái tháo đường, tăng huyết áp, hội chứng vành mạn, bệnhthận mạn, xơ gan, thoái hoá khớp.

- Đây là các biến nhị giá gồm 2 giá trị là “có” hoặc “không”.

- Thông tin được ghi nhận dựa trên chẩn đốn xuất viện lần đầu của HSBA.

Bệnh cấp tính đi kèm

- Bao gồm các biến: nhiễm trùng, tổn thương thận cấp, xuất huyết tiêu hoá, bán

tắc hoặc tắc ruột, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, ung thư di căn chèn ép tuỷ.

- Đây là các biến nhị giá gồm 2 giá trị là “có” hoặc “khơng”.

- Thơng tin được ghi nhận dựa trên chẩn đoán xuất viện lần đầu của HSBA.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

2.3.5.4. Đặc điểm sử dụng thuốc

Điều kiện thu nhận thuốc vào nghiên cứu

- Một thuốc được ghi nhận đầu tiên hoạt chất của nó phải tra cứu được mã theohệ thống phân loại ATC 2022 của WHO tại trang web Một hoạt chất được tính là một thuốc, trường hợp thuốc phối hợp 2, 3 hoạt chất,ví dụ như viên uống phối hợp Tramadol/Paracetamol được tính là 2 thuốc.

- Thời điểm ghi nhận là trước xuất viện 1 ngày tức ngày trước ngày người bệnh

xuất viện từ 0:00 đến 23:59.

Cách phân nhóm thuốc

Nghiên cứu qui định phân thuốc thành 3 nhóm : nhóm kiểm sốt triệu chứng,nhóm phịng ngừa và nhóm khác. Trong 3 nhóm này sẽ tiếp tục chia ra làm thànhcác phân nhóm như sau:

- Nhóm kiểm soát triệu chứng được qui định dựa trên Hướng dẫn CSGN của Bộ

Y tế,22 bao gồm 10 phân nhóm: (1) phân nhóm giảm đau 3 bậc theo WHO, (2) phânnhóm giảm đau hỗ trợ, (3) phân nhóm kiểm sốt ho, (4) phân nhóm kiểm sốt khóthở, (5) phân nhóm kiểm sốt buồn nơn hoặc nơn, (6) phân nhóm kiểm soát tiêuchảy, (7) phân nhóm kiểm sốt táo bón, (8) phân nhóm kiểm sốt phù, (9) phânnhóm kiểm sốt sốt, (10) phân nhóm kiểm sốt mất ngủ.

- Nhóm phịng ngừa được qui định dựa trên tổng quan của Todd A và cộng sự

năm 2017,24 bao gồm 6 phân nhóm: (1) phân nhóm vitamin – khống chất, (2) phânnhóm hạ đường huyết, (3) phân nhóm hạ áp, (4) phân nhóm hạ lipid máu, (5) phânnhóm chống huyết khối và (6) phân nhóm dự phịng viêm lt dạ dày.

- Nhóm khác bao gồm 3 phân nhóm: (1) phân nhóm kháng sinh, (2) phân nhóm

dinh dưỡng tĩnh mạch, (3) phân nhóm khác.

Trong mỗi phân nhóm sẽ tiếp tục phân chia thành dưới phân nhóm nhỏ hơn, ví

</div>