Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản ở trẻ em từ 1 tuổi đến 12 tuổi điều trị nội trú tại khoa nhi bệnh viện đa khoa mai sơn

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TRÍ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ
QUẢN Ở TRẺ EM TỪ 1 TUỔI ĐẾN 12
TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA
NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA MAI SƠN

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TRÍ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM
TỪ 1 TUỔI ĐẾN 12 TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA MAI SƠN
TỈNH SƠN LA
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian nghiên cứu và thực hiện luận văn, tôi đã nhận đƣợc sự
giúp đỡ, hỗ trợ của rất nhều cơ quan, tổ chức, tập thể, cá nhân. Với tình cảm sâu
sắc, chân thành, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học đã giúp đỡ và tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi thực hiện đề tài.
Các thầy, cô giáo đã tận tình giúp đỡ tôi có những kiến thức cũng nhƣ
phƣơng pháp luận để thực hiện đề tài này.
Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền cô đã tận
tình hƣỡng dẫn, tạo điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới: Toàn thể các bác sỹ, y tá, điều dƣỡng
khoa Nhi bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn.
Ban giám đốc, khoa Dƣợc, Phòng kế hoạch tổng hợp và phòng tổ chức
cán bộ Bệnh viện đa khoa Mai Sơn đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình triển khai đề tài nghiên cứu tại bệnh viện.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè tôi
đã nhiệt tình giúp đỡ, chia sẻ, động viên vƣợt qua nhứng khó khăn, trở ngại
để tôi đƣợc yen tâm học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
DS. Nguyễn Thị Trí


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1 Tổng quan về bệnh hen phế quản ................................................................................ 3
1.1.1
Định nghĩa ............................................................................................................ 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ...................................................................................................... 3
1.1.3. Phân loại và điều trị hen phế quản ở trẻ em ............................................................ 6
1.2. Các thuốc điều trị hen phế quản .................................................................................... 13
1.2.1. Theophylin và dẫn chất........................................................................................... 13
1.2.2. Thuốc kích thích thụ thể 2 adrenergic .................................................................. 15
1.2.3. Các corticosteroid .................................................................................................. 19
1.2.4 Cromolyn natri ........................................................................................................ 23
1.2.5. Các nhóm thuốc khác ............................................................................................. 24
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................ 27
2.1.1
Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................... 27
2.1.2
Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 27
2.1.3
Địa điểm nghiên cứu: ......................................................................................... 27
2.1.4
Thời gian nghiên cứu: ........................................................................................ 27
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................................... 27
2.2.1
Thiết kế nghiên cứu............................................................................................. 27
2.2.2
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .................................................................... 27
2.2.3
Phương pháp thu thập số liệu............................................................................. 27
2.3 Nội dung nghiên cứu .................................................................................................. 27

2.3.1
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu....................................................... 27
2.3.2
Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản trẻ em tại khoa nhi, bệnh
viện Mai Sơn ..................................................................................................................... 29
2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu .......................................................................................... 31

CHƢƠNG 3 :KẾT QUẢN NGHIÊN CỨU ........................................................ 32
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ................................................................................ 32
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới............................................................................................. 32
3.1.2. Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh khi nhập viện và thời gian nằm viện ............ 32
3.1.3. Đặc điểm về tiền sử bản thân và gia đình .............................................................. 32
3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhi đã dùng thuốc điều trị trước khi nhập viện..................................... 33
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện ......................................................................... 34
3.2 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản trẻ em ..................................... 35
3.2.1 Sử dụng thuốc giãn phế quản .................................................................................. 35
3.2.2 Sử dụng corticoid..................................................................................................... 36
3.2.3 Sử dụng kháng sinh.................................................................................................. 37
Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh .............................................................................. 38
3.2.4. Sử dụng thuốc khác................................................................................................. 38
3.2.5. Tính hợp lý trong lựa chọn phác đồ điều trị ........................................................... 39
3.2.6. Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước khi ra viện ........................................... 40
3.2.7. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện ........................................................................... 41

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 42
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ................................................................................... 42
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới............................................................................................. 42


4.1.2. Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh khi nhập viện và thời gian nằm viện ............ 42

4.1.3. Đặc điểm về tiền sử bản thân và gia đình .............................................................. 44
4.1.4. Tỷ lệ bệnh nhi đã dùng thuốc điều trị trước khi nhập viện..................................... 46
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện ......................................................................... 46
4.2. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản ở trẻ em ..................................... 48
4.2.1. Sử dụng thuốc giãn phế quản ................................................................................. 48
4.2.2. Sử dụng corticoid.................................................................................................... 50
4.2.3. Sử dụng kháng sinh................................................................................................. 51
4.2.4. Sử dụng các thuốc khác .......................................................................................... 53
4.2.5. Tính hợp lý trong lựa chọn phác đồ điều trị ........................................................... 53
4.2.6. Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước khi ra viện ........................................... 54
4.2.7. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện ........................................................................... 55

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ............................................................................. 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ y tế

Cs

Cộng sự

GINA

Global Initiative for Asthma

HPQ

Hen phế quản

NK

Nhiễm khuẩn

TMC

Tĩnh mạch chậm


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1: Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ …………………...……………7
Bảng 1.2: Phân loại hen theo mức độ kiểm soát ……………….……………….7
Bảng 1.3: Điều trị dự phòng hen dựa trên mức độ kiểm soát phân bậc nặng nhẹ ………...9
Bảng1.4: Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu ………………………………10
Bảng 1.5: Các biện pháp điều trị dự phòng không dùng thuốc ………………..12
Bảng 1.6: Liều dùng theophylin tác dụng kéo dài theo giai đoạn điều trị ……..15
Bảng 1.7: Các thuốc kích thích β2 adrenergic dùng đƣờng hô hấp …………....18
Bảng 1.8: Các thuốc kích thích β2 adrenergic dùng đƣờng tiêm ………………19
Bảng 1.9: Các thuốc corticoid dạng hít dùng điều trị hen phế quản …………..20
Bảng 1.10: Liều lƣợng corticoid đƣờng hít điều trị duy trì cho trẻ em dƣới 5 tuổi................... 23
Bảng 1.11: Liều lƣợng corticoid dạng hít cho trẻ từ 6 - 11 tuổi ……………... 23
Bảng 1.12: Các thuốc kháng leucotrien dùng điều trị hen phế quản ……..........25
Bảng 2.1: Đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen ……………………………28

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính………………………….. 32
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng và thời gian nằm viện ..........32
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bản thân và gia đình ........................32
Bảng 3.4: Triệu chứng bệnh khi nhập viện ........................................................34
Bảng 3.5: Liệu pháp điều trị HPQ bằng thuốc giãn phế quản ............................35
Bảng 3.6: Liều dùng khởi đầu các thuốc kích thích 2 khí dung theo lứa tuổi....35
Bảng 3.7: Liệu trình khởi đầu của thuốc kích thích 2 .......................................36
Bảng 3.8: Corticoid dùng trong điều trị HPQ trẻ em .........................................36
Bảng 3.9: Liều dùng khởi đầu methylprednisolon theo tình trạng bệnh nhân khi nhập viện.....37
Bảng 3.10: Các kháng sinh dùng trong điều trị HPQ trẻ em ..............................37
Bảng 3.11: Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh .............................................38
Bảng 3.12: Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trƣớc khi ra viện ......................40


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1: Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh hen .............................................................4
Hình 2.1: Sơ đồ xử trí cơn hen cấp trong bệnh viện ...........................................31
Hình 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trƣớc khi nhập viện ...............................34
Hình 3.2: Các thuốc phối hợp khác dùng trong điều trị HPQ trẻ em .................39
Hình 3.3: Phác đồ điều trị HPQ trẻ em ...............................................................49
Hình 3.4: Tình trạng bệnh nhân khi ra viện ....................................................... 41


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là một trong những bệnh phổi mạn tính ở nƣớc ta cũng
nhƣ ở nhiều nƣớc trên thế giới. Cùng với sự phát triển của khoa học công
nghệ, ô nhiễm môi trƣờng ngày càng trầm trọng, thói quen không tốt nhƣ hút
thuốc lá… làm gia tăng đáng kể bệnh đƣờng hô hấp, đặc biệt là hen phế quản.
Theo thống kê của GINA (Global Initiative for Asthma) (2016), tỷ lệ
mắc hen ở các nƣớc trên thế giới dao động từ 1 - 16%, hiện nay tăng ở các

nƣớc châu Phi, Mỹ la tinh, Tây Âu và một phần các nƣớc Châu Á [47]. Ở
Việt Nam, tuy chƣa có con số chính xác và hệ thống về tỷ lệ mắc hen cho cả
nƣớc, một số công trình nghiên cứu ở các vùng và địa phƣơng cho thấy hen
trẻ em có tỷ lệ mắc khoảng 4- 8%. Những năm gần đây hen trẻ em có xu
hƣớng tăng lên, cứ 20 năm tỷ lệ hen trẻ em tăng lên 2 -3 lần [47]. Thiệt hại do
hen phế quản (HPQ) gây ra không chỉ nằm trong các chi phí trực tiếp cho điều
trị hen mà còn cản trở không ít trong quá trình lao động, học tập công tác…
và ngay cả trong hoạt động thể lực bình thƣờng nhất. Ở các nƣớc phát triển,
ƣớc tính chi phí cho điều trị hen phế quản chiếm 1 - 2% tổng chi phí y tế. Ở
các nƣớc đang phát triển thì chi phí này ngày càng tăng. Hen không kiểm soát
là lý do tăng gánh nặng chỉ phí; do vậy đầu tƣ điều trị kiểm soát cơn hen có
lợi hơn điều trị cơn hen cấp. Hơn nữa tỷ lệ tử vong do HPQ ngày càng tăng,
mỗi năm trên thế giới ƣớc tính có khoảng 346.000 ngƣời chết do hen. Tử
vong do HPQ phản ánh những khó khăn trong công tác điều trị hen trên cả
phƣơng diện dự phòng và cấp cứu cắt cơn hen [47].
Do đặc điểm khác nhau về sinh lý nên việc điều trị hen ở trẻ em có
nhiều điểm khác biệt với ngƣời lớn do đó GINA (Global Initiative for
Asthma) đã đƣa ra phác đồ bậc thang điều trị HPQ riêng rẽ cho các đối tƣợng
trẻ em từ 1 đến 5 tuổi, trẻ từ 6 -11 tuổi và cho ngƣời lớn [47]. Tại bệnh viện
đa khoa Mai Sơn, các bác sĩ cũng rất lƣu ý đến điều trị hen cho đối tƣợng trẻ
em. Việc áp dụng nhiều thuốc mới song song với việc sử dụng các thuốc điều
trị hen cổ điển đã giúp các thầy thuốc kiểm soát hen tốt hơn trong điều trị hen
nội trú ở khoa nhi và nhờ vậy đã cứu sống nhiều trẻ em qua cơn hiểm nghèo

1


cũng nhƣ rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân. Tuy nhiên hiện nay các
thuốc đƣợc sử dụng trong điều trị hen gồm rất nhiều nhóm thuốc với nhiều
biệt dƣợc khác nhau dẫn đến sự khó khăn không nhỏ cho các bác sĩ trong việc

lựa chọn thuốc có hiệu quả và hợp lý đối với từng trẻ nhỏ ở từng lứa tuổi khác
nhau. Để làm giảm những hậu quả và tai biến xảy ra đồng thời nâng cao chất
lƣợng trong điều trị HPQ ở trẻ em chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản ở
trẻ em từ 1 tuổi đến 12 tuổi điều trị nội trú tại khoa nhi bệnh viện đa
khoa Mai Sơn, tỉnh Sơn La” nhằm hai mục tiêu sau:
1- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân hen phế quản ở trẻ em từ 1 tuổi đến 12
tuổi điều trị nội trú tại khoa nhi bệnh viện đa khoa Mai Sơn.
2- Khảo sát việc lựa chọn và sử dụng thuốc trong điều trị bệnh hen phế
quản ở trẻ em từ 1 tuổi đến 12 tuổi điều trị nội trú tại khoa nhi bệnh
viện đa khoa Mai Sơn.

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về bệnh hen phế quản
1.1.1 Định nghĩa
Theo chƣơng trình khởi động toàn cầu phòng chống hen (GINA)
(2016) hen là một bệnh lý đa dạng (heterogenous), thƣờng đặc trƣng bởi viêm
đƣờng thở mạn tính. Bệnh đƣợc xác định bởi tiền sử các triệu chứng đƣờng
hô hấp nhƣ khò khè, thở nông, bó nghẹt lồng ngực và ho. Các triệu chứng này
biến đổi theo thời gian và về cƣờng độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra
dao động [47].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp. Có nhiều cơ chế của HPQ
nhƣng cơ chế viêm đƣờng thở là cơ chế quan trọng nhất trong hen phế quản.
 Cơ chế viêm đƣờng thở:
Viêm đƣờng thở là biểu hiện chung cho tất cả các thể HPQ. Có rất
nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm của đƣờng thở trong HPQ:

Cơ chế chiêu mộ các tế bào viêm trong hen phế quản: quá trình chiêu
mộ các tế bào viêm từ máu vào đƣờng thở rất phức tạp, chịu ảnh hƣởng và
điều hòa bởi nhiều yếu tố: các cytokin , các yếu tố hóa ứng động, yếu tố tăng
trƣởng và các phân tử kết dính (adhesion molecules). Tùy theo từng giai đoạn
của đáp ứng viêm đƣờng thở mà các tế bào khác nhau đƣợc chiêu mộ từ máu
vào đƣờng thở.
Các giai đoạn của viêm đƣờng thở trong hen phế quản: quá trình viêm
đƣờng thở trong hen phế quản xảy ra 3 giai đoạn:
+ Viêm cấp tính: gồm 2 pha đáp ứng trong hen phế quản: pha đáp ứng sớm
(early phase reaction) xảy ra sau 5 - 15 phút sau kích thích của dị nguyên;
tham gia vào pha này chủ yếu là tế bào mast, tế bào trình diện kháng nguyên
và đại thực bào. Các trung gian hóa học viêm chủ yếu là histamin, IgE,
tryptase, lecotriene B4, C4, D4, F4, prostaglandin D2, interleukin 1, 2, 3, 4, 5, 6
và kinin. Pha đáp ứng muộn (late phase reaction) xảy ra sau 6 - 12 giờ sau
kích thích của dị nguyên, kéo dài 60 phút đến 12 giờ với sự tham gia của các
tế bào E, Th2, N và đại thực bào, trong đó hoạt hóa tế bào E là quan trọng
3


nhất; các trung gian hóa học chủ yếu là protein cơ bản, neurokinin,
leucotriene C4, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, interleukin 5, 8 và interferon G. Hậu
quả của viêm cấp tính: gây phù niêm mạc, co thắt cơ trơn phế quản, tăng giải
phóng các trung gian hóa học viêm thứ phát và tăng tính đáp ứng của phế
quản.
+ Viêm mạn tính: là hậu quả của quá trình viêm cấp tính kéo dài và tái diễn.
Quá trình viêm mạn tính liên quan tới tất cả các tế bào viêm trong đƣờng thở
nhƣng chủ yếu là vai trò của các tế bào Th2, E và biểu mô phế quản. Các
trung gian hóa học viêm chủ yếu là protein cơ bản, các protease, interleukin 2,
4, 5, interferon G, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu leucotriene C4, các yếu tố tăng
trƣởng, các phân tử kết dính và các gốc tự do. Hậu quả của viêm mạn tính:

gây rối loạn quá trình chết theo chƣơng trình (apoptosis) của các tế bào, tái
tạo lại cấu trúc đƣờng thở và tăng tính phản ứng phế quản bền vững.
Cơ chế bệnh sinh hen
Yếu tố nguy cơ gây hen
(yếu tố bản thân và môi trƣờng)

Viêm mạn tính
đƣờng thở

Co thắt, phù nề,
xuất tiết

Tăng tính đáp
ứng đƣờng thở
Yếu tố kích phát hen

Triệu chứng HEN

Hình 1.1: Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh hen
+ Tái tạo lại cấu trúc đường thở (airway remodelling): Tái tạo lại cấu trúc
đƣờng thở là hiện tƣợng tổn thƣơng và hồi phục lại đƣờng thở bệnh nhân hen
phế quản. Quá trình này xảy ra ở mọi giai đoạn của bệnh và tiến triển từ từ
tùy theo từng bệnh nhân. Đặc điểm tái tạo lại cấu trúc đƣờng thở: dày thành
phế quản, dày màng nền, xơ hóa dƣới biểu mô, tăng khối cơ trơn đƣờng thở,
tăng tiết nhày đƣờng thở, biến đổi mạch máu của đƣờng thở. Cơ chế của tái

4


tạo lại cấu trúc đƣờng thở: các yếu tố ảnh hƣởng đến tái tạo lại đƣờng thở:

dùng glucocorticoid muộn, tuổi trẻ (trẻ em xuất hiện tái tạo lại đƣờng thở
sớm), phát hiện và điều trị bệnh muộn. Vai trò của các tế bào và trung gian
hóa học viêm trong quá trình tái tạo lại cấu trúc đƣờng thở: thâm nhiễm và tồn
tại lâu dài các tế bào viêm (tế bào E và lympho Th2), tác động của các yếu tố
tăng trƣởng và cytokin. Hậu quả của tái tạo lại cấu trúc đƣờng thở: gây tắc
nghẽn đƣờng thở không hồi phục và tăng tính đáp ứng phế quản bền vững làm
cho bệnh trở lên dai dẳng và mạn tính.
 Cơ chế thần kinh:
Có 3 hệ thần kinh tự động chi phối đƣờng thở:
- Hệ thần kinh giao cảm (hệ adrenergic): gây giãn cơ trơn phế quản.
- Hệ thần kinh phó giao cảm (hệ cholinergic): gây co thắt cơ trơn và tăng tiết
nhày.
- Hệ không phải giao cảm và phó giao cảm (hệ non adrenergic và non
cholinergic: NANC).
- Bất thƣờng các hệ thần kinh tự động trong hen phế quản:
+ Giảm chức năng của hệ adrenergic:
+ Thụ thể β - adrenergic bị phóng bế (block β -adrenoreceptor): do di truyền,
nhiễm trùng, viêm đƣờng thở và dùng nhiều thuốc chủ vận b adrenergic.
+ Tăng cƣờng hoạt động của thụ thể a-adrenergic: do dùng thuốc chủ vận
adrenergic kéo dài và không chọn lọc.
+ Giảm nồng độ adrenalin trong máu và rối loạn phân bố adrenalin ở đƣờng
thở.
- Tăng cƣờng chức năng hệ cholinergic do:
+ Tăng trƣơng lực dây thần kinh X.
+ Tăng phản xạ cholin do tác động của khí lạnh, sulfurdioxid và các trung
gian hóa học viêm.
+ Tăng giải phóng acetylcholin: do tác động của trung gian hóa học.
+ Bất thƣờng thụ thể M-cholinergic: tăng đậm độ và áp lực thụ thể kích thích
(M1, M2), giảm thụ thể ức chế tự động (M2) do nhiễm trùng, viêm đƣờng thở
và dùng thuốc chẹn thụ thể β - adrenergic kéo dài.

- Bất thƣờng hệ NANC:
5


+ Giảm chức năng hệ NANC ức chế: do tăng thoát biến các chất dẫn truyền
thần kinh của hệ NANC kích thích ức chế (VIP, NO) bởi các trung gian hóa
học viêm.
+ Tăng chức năng hệ NANC kích thích (chất P, neurokinin A, neuropeptide)
gây co thắt phế quản, giãn mạch và tăng tiết nhày.
 Cơ chế tăng tính đáp ứng:
- Tăng tính đáp ứng phế quản là hiện tƣợng đáp ứng quá mức của đƣờng thở
đối với các yếu tố kích thích nội sinh và ngoại sinh, gây nên co thắt phế quản.
- Có 2 nhóm nguyên nhân gây tăng tính đáp ứng phế quản:
+ Trực tiếp: kích thích trực tiếp lên cơ trơn phế quản (histamine).
+ Gián tiếp: do tác động của các trung gian hóa học viêm.
- Cơ chế gây tăng đáp ứng phế quản rất phức tạp và có rất nhiều yếu tố tham
gia vào cơ chế tăng tính đáp ứng phế quản nhƣ di truyền, yếu tố môi trƣờng,
viêm đƣờng thở, trong đó viêm đƣờng thở đóng vai trò then chốt trong cơ chế
của tăng đáp ứng phế quản.
 Các cơ chế bệnh sinh khác
- Cơ chế hen vận động: cơn hen xuất hiện khi vận động liên quan đến một số
yếu tố sau: tăng thông khí đồng thể tích do thay đổi nhiệt độ, độ ẩm dẫn đến
co thắt phế quản; co thắt mạch máu phế quản do giảm nhiệt đƣờng thở sau đó
dãn bù gây phù nề, tắc nghẽn đƣờng thở; thay đổi nhiệt độ, áp lực thẩm thấu
gây giải phóng các trung gian hóa học viêm; chuyển hóa yếm khí tăng trƣơng
lực hệ thần kinh giao cảm và giảm nhận cảm của thụ thể b2-adrenergic.
- Cơ chế hen đêm: một số cơ chế liên quan đến hen đêm nhƣ nồng độ IgE
tăng về đêm, giảm khẩu kính đƣờng thở về đêm do giảm cortisol nội sinh,
tăng nồng độ histamin... tăng trƣơng lực dây thần kinh X, giảm thanh lọc
nhày, tăng phản xạ dạ dày - thực quản về đêm [9], [22].

1.1.3. Phân loại và điều trị hen phế quản ở trẻ em
 Phân loại hen
Có hai cách phân loại hen là phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ và
phân loại theo mức độ kiểm soát cơn hen.

6


Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ [9]
Bảng 1.1: Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ
FEV1 hoặc
Triệu
Triệu
Dao động
Hạn chế hoạt
PEF (%
Bậc chứng ban
chứng về
FEV1
động
theo dự
ngày
đêm
hoặc PEF
tính)
1. Nhẹ
< 1 lần
≤2
Nhẹ
> 80%

< 20%
từng cơn
/ tuần
lần/tháng
> 1 lần Có thể ảnh
2. Nhẹ
/ tuần
hƣởng đến
>2
> 80%
20-30%
dai dẳng
< 1 lần hoạt động và
lần/tháng
/ ngày
giấc ngủ.
Có thể ảnh
3. Vừa
Hàng
hƣởng đến
>1
60% > 30%
dai dẳng
ngày
hoạt động và
lần/tuần
80%
giấc ngủ
4. Nặng
Hàng

Thƣờng
Thƣờng
< 60%
> 30%
dai dẳng
ngày
xuyên
xuyên
Phân loại hen theo mức độ kiểm soát cơn hen GINA [9]
Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ có những hạn chế trong thực hành
vì tính chất rất biến động của cơn hen. Để đánh giá mức độ đáp ứng với điều
trị, mức độ kiểm soát cơn hen trên lâm sàng có tính thực hành hơn, giúp cho
việc chỉ định và theo dõi điều trị ngƣời bệnh dễ dàng hơn.
Bảng 1.2: Phân loại hen theo mức độ kiểm soát
Đặc điểm
Đã đƣợc
Kiểm soát
kiểm soát
một phần
1. Triệu chứng ban ngày
Không
≥ 2 lần/tuần
(hoặc ≤ 2
lần/tuần)
2. Triệu chứng thức giấc
Không
Có
ban đêm
3. Hạn chế hoạt động
Không

Có

7

Chƣa đƣợc
kiểm soát
≥ 3 đặc điểm
của hen kiểm
soát một
phần trong
bất kỳ tuần


4. Nhu cầu dùng thuốc
cắt cơn điều trị cấp
cứu
5. Chức năng hô hấp
(PEF hoặc FEV1)

Không
(hoặc ≤ 2
lần/tuần)
Bình thƣờng

6. Cơn kịch phát cấp

Không

> 2 lần/tuần

< 80% số dự
đoán hoặc số
tốt nhất của
ngƣời bệnh
≥ 1 lần/năm

nào

1 lần trong
bất kỳ tuần
nào

 Điều trị hen phế quản
Trên thế giới, hiệp hội phòng chống hen toàn cầu (GINA) đã đƣa ra
hƣớng dẫn điều trị hen phế quản bản cập nhật nhất năm 2017. Tại Việt Nam,
Bộ Y tế mới ban hành quyết định số 4888 về hƣớng dẫn điều trị hen phế quản
cho trẻ em dƣới 5 tuổi năm 2016. Tuy nhiên, tại thời điểm mà chúng tôi tiến
hành hành thu thập số liệu (bắt đầu từ năm 2016) thì bệnh viện đa khoa Mai
Sơn vẫn chƣa nhận đƣợc hƣớng dẫn điều trị mới, mọi điều trị của bệnh HPQ
đều thực hiện theo quyết định số 4776 của Bộ Y tế về hƣớng dẫn điều trị HPQ
năm 2009. Vì vậy, trong phạm vi đề tài này, chúng tôi xin đề cập đến hƣớng
dẫn xử trí và điều trị HPQ theo hƣớng dẫn của Bộ Y tế năm 2009.
Nguyên tắc điều trị hen: [9]
- Điều trị hen nhằm đạt 6 mục tiêu kiểm soát hen:
+ Không có triệu chứng hen (hoặc có ít nhất).
+ Không thức giấc do hen.
+ Không phải dùng thuốc cắt cơn (hoặc dùng ít nhất).
+ Không hạn chế hoạt động thể lực.
+ Chức năng phổi (PEF; FEV1) trở lại bình thƣờng.
+ Không có cơn kịch phát.

- Điều trị hen bao gồm điều trị cắt cơn và điều trị dự phòng ngoài cơn hen

8


- Thuốc điều trị hen có thể dùng tại chỗ (hít, khí dung), uống hoặc tiêm. Tuy
nhiên thuốc dùng tại chỗ có nhiều ƣu điểm, trong đó thuốc corticosteroid dạng
hít là thuốc dự phòng hen có hiệu quả nhất hiện nay.
Điều trị dự phòng hen: [9]
Xử trí dựa trên mức độ kiểm soát và phân bậc nặng nhẹ (đối với trẻ em trên 5
tuổi và ngƣời lớn).
Bảng 1.3: Điều trị dự phòng hen dựa trên mức độ kiểm soát, phân bậc
nặng nhẹ
Mức độ kiểm soát
Giảm

Tăng bậc để đạt mức kiểm soát
Tăng bậc đến khi kiểm soát đƣợc
Điều trị đợt kịch phát

Bậc điều trị

Giảm bậc

Bƣớc 1

Duy trì, tìm bậc kiểm soát thấp nhất

Tăng

Kiểm soát tốt
Kiểm soát một phần
Chƣa đƣợc kiểm soát
Đợt kịch phát

Điều trị

Bƣớc 2

Cƣờng 2
tác dụng
nhanh (khi
có cơn)

Tăng bậc

Bƣớc 3
Bƣớc 4
Giáo dục sức khoẻ về Hen
Kiểm soát môi trƣờng

Bƣớc 5

Cường 2 tác dụng nhanh (theo nhu cầu)
Chọn một

Chọn một

ICS * liều
thấp

ICS liều thấp
cùng với cƣờng
2 tác dụng dài

Kháng
Leucotrien
**

ICS liều trung
bình hoặc cao

9

Thêm một
hoặc hơn
ICS liều trung
bình hoặc cao
cùng với cƣờng
2 tác dụng dài
Kháng
Leucotrien

Thêm một
hoặc cả hai
Glucocorticoid
dạng uống ( liều
thấp nhất)
Liệu pháp kháng
IgE

ICS liều thấp
cùng kháng
Leucotrien
ICS liều thấp
cùng
Theophylin
phóng thích
chậm

* ICS - glucocorticosteroid hít;

Theophyllin
phóng thích
chậm

** Kháng thụ thể hoặc ức chế tổng hợp

Điều trị cơn hen kịch phát: [9]
Các yếu tố sau đây là những yếu tố nguy cơ diễn biến nặng, đặc biệt trẻ
em, diễn biến hen nhanh hơn ở ngƣời lớn do vậy nguy cơ tử vong ở trẻ em
cũng cao hơn.
- Đã có tiền sử lên cơn hen nặng có nguy cơ tử vong.
- Đã từng nhập viện hoặc cấp cứu vì hen trong năm vừa qua hoặc đã đặt
nội khí quản cấp cứu vì hen.
- Đang sử dụng hoặc vừa mới ngừng sử dụng glucocorticosteroid uống.
- Quá lệ thuộc vào thuốc cƣờng 2 tác dụng nhanh.
- Có tiền sử rối loạn tâm lý hoặc trẻ quá lo lắng hoảng sợ.
- Không hợp tác hoặc không tuân thủ kế hoạch điều trị hen trong quá

trình thực hiện kiểm soát hen.
Điều trị cơn hen cấp tại nhà hoặc y tế cơ sở: [9]
Khi xuất hiện cơn hen cấp cần dùng ngay thuốc cƣờng 2 dạng hít tác
dụng ngắn (SABA), có thể lặp lại 3 lần/giờ và đánh giá đáp ứng theo bảng
dƣới đây:
Bảng 1.4: Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu
Tốt
Trung bình
Kém
- Hết các triệu chứng - Triệu chứng giảm - Triệu chứng tồn tại
sau khi dùng thuốc
nhƣng xuất hiện trở lại
dai dẳng hoặc nặng
< 3 giờ sau khi dùng
lên mặc dù đã dùng
cƣờng 2 và hiệu
thuốc cƣờng 2 ban
thuốc cƣờng 2;
quả kéo dài trong 4
giờ;
đầu;
- PEF <60% giá trị lý
- PEF > 80% giá trị - PEF = 60-80% giá trị
thuyết hoặc giá trị tốt

10


lý thuyết hoặc giá
lý thuyết hoặc giá trị

nhất của ngƣời bệnh
trị tốt nhất của
tốt nhất của ngƣời
ngƣời bệnh
bệnh
Xử trí tiếp
Xử trí tiếp
Xử trí tiếp
- Có thể dùng thuốc - Thêm corticoid viên.
- Thêm corticoid viên
hoặc tiêm, truyền.
cƣờng 2 cứ 3-4 - Tiếp tục dùng thuốc
- Khí
dung
thuốc
cƣờng 2.
giờ 1 lần trong 1-2
cƣờng 2 và gọi xe
ngày.
- Đi khám thầy thuốc
- Liên lạc với thầy
cấp cứu.
thuốc để nhận đƣợc
- Chuyển ngay vào
sự hƣớng dẫn theo
khoa cấp cứu
dõi
Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện: [9]
- Thuốc cƣờng 2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là cốt yếu.
Có thể lặp lại khi cần thiết (cứ 20 phút 1 lần trong 1-2 giờ đầu).

- Dùng sớm corticoid uống (0,5-1 mg/kg prednisolon hoặc tƣơng đƣơng
trong 24 giờ), cần cho sớm khi có cơn kịch phát trung bình hoặc nhẹ để khống
chế tình trạng viêm và giúp trẻ hồi phục nhanh. Trƣờng hợp nặng cần sử dụng
methylprednisolon tiêm truyền tĩnh mạch.
- Chỉ dùng theophylin hoặc aminophylin hay kháng phó giao cảm nếu
không có sẵn thuốc cƣờng 2 và phải chú ý liều lƣợng vì có thể có nhiều tác
dụng phụ nhất là ở những bệnh nhân đã dùng theophyllin thƣờng xuyên.
- Trƣờng hợp nặng, thiếu oxy: cần cho thở oxy để đạt mức độ bão hoà
oxy 95%.
- Vấn đề sử dụng kháng sinh: kháng sinh chỉ dùng trong các trƣờng hợp
có nhiễm khuẩn phối hợp (viêm xoang, viêm phế quản, …) biểu hiện bằng
sốt, ho có đờm, công thức máu có tăng bạch cầu trung tính.

Những thuốc và phương pháp điều trị không nên dùng trong đợt
kịch phát của hen: [9]
- Thuốc an thần (không đƣợc dùng)
- Thuốc long đờm (có thể làm trẻ ho nặng hơn)
11


- Vật lý trị liệu vùng ngực (có thể làm trẻ khó chịu hơn)
- Truyền quá nhiều dịch
- Kháng sinh (không chỉ định trong điều trị hen, chỉ sử dụng khi có bội
nhiễm hoặc có bệnh nhiễm khuẩn kèm theo).
- Epinephrin (adrenalin) có thể đƣợc chỉ định trong sốc phản vệ phù
mạch nhƣng không dùng trong đợt hen kịch phát nếu đã có thuốc
cƣờng 2 tác dụng nhanh./.
 Điều trị dự phòng không dùng thuốc
Khi ngƣời bệnh tránh đƣợc các yếu tố làm bùng phát cơn hen (di nguyên và
các chất kích thích) thì có thể ngăn đƣợc triệu chứng hen, giảm đƣợc việc dùng

thuốc.
Các biện pháp cụ thể trong bảng 1.6.
Bảng 1.5: Các biện pháp điều trị dự phòng không dùng thuốc
Yếu tố kích phát
Phƣơng pháp dự phòng
Dị nguyên mạt bụi nhà Giặt ga và chăn màn 1 lần/ tuần bằng nƣớc
(không nhìn thấy bằng mắt nóng và sấy hoặc phơi khô. Bọc gối và nệm
thƣờng)
màn bằng vải chống mạt bụi nhà, không dùng
thảm lát nhà, đặc biệt là trong buồng ngủ.
Dùng đồ đặc bằng nhựa vinyl, da hoặc gỗ thay
thế vật dụng nhồi bông. Nếu có thể dùng máy
hút bụi có màng lọc.
Khói thuốc lá (bệnh nhân hút Tránh khói thuốc lá
thuốc hoặc hít phải khói Ngƣời bệnh và bố mẹ, ngƣời thân phải bỏ
thuốc từ ngƣời khác).
thuốc lá.
Dị nguyên lông súc vật
Không nuôi các con vật ở nhà
Dị nguyên từ con gián
Lau nhà thƣờng xuyên, phun chất diệt côn
trùng nhƣng phải đảm bảo bệnh nhân không ở
nhà trong khi xịt
Phấn hoa và nấm mốc bên Đóng cửa sổ và cửa ra vào, ở trong nhà khi có
ngoài
phấn hoa và nấm mốc
Nấm mốc trong nhà
Giảm độ ẩm trong nhà. Thƣờng xuyên lau chùi
những vùng ẩm ƣớt
Hoạt động thể lƣc

Không tránh hoạt động thể lực. Các triệu
chứng có thể dự phòng bằng thuốc cƣờng β2

12


hít tác dụng ngắn hoặc kéo dài hoặc
cromoglycat sodium trƣớc khi hoạt động thể
lực.
Thuốc
Không sử dụng aspirin hoặc thuốc chẹn beta,
nếu các thuốc này gây cơn hen.
Khi bệnh nhân giảm tiếp xúc với khói thuốc lá và các dị nguyên bên trong nhà,
đặc biệt là mạt bụi nhà, họ cũng sẽ giúp đỡ cho các thành viên khác trong gia
đình, đặc biệt là trẻ sơ sinh có thể tránh đƣợc sự hình thành hen ban đầu [11],
[12].
1.2. Các thuốc điều trị hen phế quản
Các thuốc điều trị hen phế quản đƣợc chia thành 2 nhóm chính: Thuốc
cắt cơn và thuốc dự phòng cơn hen.
Thuốc cắt cơn hen gồm 2 nhóm hay sử dụng là:
- Theopylin và dẫn chất: Gây giãn cơ trơn phế quản trực tiếp do ức chế
enzym phosphodiesterase, ngoài ra còn có cả tác dụng chống viêm.
- Thuốc kích thích thụ thể 2 adrenergic: Gây giãn cơ trơn phế quản
gián tiếp thông qua kích thích thụ thể 2 adrenergic.
Thuốc dự phòng cơn hen gồm 2 nhóm hay sử dụng là:
- Các corticosteroid: Giúp giảm viêm, giảm tính kích thích của khí
quản, do đó giảm đuwọc số cơn hen và giảm các tổn thƣơng viêm do hen gây
ra.
- Cromolyn natri: Làm ổn định màng tế bào Mast và các tế bào viêm
khác để dự phòng cơn hen.

1.2.1. Theophylin và dẫn chất
Đây là nhóm thuốc đã đƣợc dùng từ rất lâu đời trong điều trị hen phế
quản, cả cơn hen cấp và mãn tính, có tác dụng giãn cơ trơn khí phế quản,
đồng thời ức chế giải histamin. Cơ chế tác dụng và tác dụng dƣợc lý:
- Do ức chế phosphodiesterase, enzyme giáng hóa AMPc, theophylline
làm tăng AMPc nên tác dụng tƣơng tự thuốc cƣờng adrenergic.
- Trên hô hấp: làm giãn phế quản, đồng thời kích thích trung tâm hô hấp
ở hành tủy, làm tăng nhịp và biên độ hô hấp.
13


- Trên tim mạch: làm tăng biên độ, tần số và lƣu lƣợng tim, tăng sử
dụng oxy của cơ tim và tăng lƣu lƣợng mạch vành.
- Trên thần kinh trung ƣơng: tác dụng kích thích thần kinh trung ƣơng
kém cafein, làm dễ dàng cho các hoạt động của vỏ não, gây mất ngủ có thể là
do tác dụng trên hệ thống lƣới kích thích.
- Làm giãn cơ trơn đƣờng mật và niệu quản.
- Tác dụng lợi niệu kém theobromin. [10]
Trƣớc đây theophylin đã đƣợc coi là liệu pháp hàng đầu trong điều trị
HPQ. Nhƣng nay đã bị đẩy xuống vị trí kém hơn nhiều, chủ yếu là do lợi ích
khiêm tốn mà thuốc đem lại, phạm vi điều trị hẹp và phải theo dõi nồng độ
thuốc. Hen bam đêm có thể đƣợc cải thiện bằng các chế phẩm theophylin giải
phóng chậm, nhƣng các cách can thiệp khác nhƣ glucocorticoid hoặc
salmeterol hít có lẽ hiệu quả hơn [8].
Theophylin tác dụng ngắn: có tác dụng giãn phế quản nhƣng liều tác
dụng và liều độc khá gần nhau. Vì vậy chỉ nên dùng trong trƣờng hợp không
có cƣờng 2 tác dụng ngắn. Nếu trƣớc đó trẻ đã dùng Theophylin hàng ngày
thì phải đo nồng độ thuốc trong huyết thanh trƣớc khi sử dụng Theophylin.
- Theophylin dạng viên: uống với liều lƣợng cho trẻ em từ >6 tháng là
10 mg/kg/ngày, chia làm 3 lần uống. Tối đa không quá 300 mg trong 3 ngày.

theo dõi sau 3 ngày nếu không có tác dụng phụ nào, có thể tăng liều lên 13
mg/kg/ngày. Tối đa không quá 450 mg trong 3 ngày và phải theo dõi cẩn
thận.
- Dạng ống tiêm: với liều 5-7 mg/kg/lần pha với 20-40ml dung dịch
glucose5% tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút. Sau 8 giờ có thể tiêm lại. Nếu
trƣớc đó bệnh nhân đã dùng Theophylin thì phải giảm liều và đo nồng độ
thuốc trong máu trƣớc khi dùng liều tiếp theo [9].
Ngày nay ngƣời ta thƣờng dùng theophylin dƣới dạng viên giải phóng
chậm (TEDRALAN), mỗi viên nang chứa 200 mg hoạt chất trong vi hạt.
Nồng độ tối đa sau uống là 3-7 giờ. Không dùng cho trẻ em dƣới 13 tuổi.
Uống 5-8 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần. Không dùng quá 800 mg/ngày. [10]

14


Bảng 1.6: Liều dùng theophylin tác dụng kéo dài theo giai đoạn điều trị
Cân
Liều ban đầu
Tăng liều lần 1
Tăng liều lần 2
nặng
Tăng
Tăng 50mg
50mg(150mg)/lần
(250mg)/lần
Tăng
Tăng
50mg(250mg)/lần
50mg(200mg)/lần
Tăng

50mg(250 Tăng
mg)/lần
50mg(300mg)/lần
Tăng
Tăng
50mg(350mg)/lần
50mg(300mg)/lần
Dẫn chất của theophylin là aminophylin, đƣợc dùng theo đƣờng tiêm
tĩnh mạch, đƣợc chỉ định trong các cơn hen nặng cấp tính (nếu trƣớc đó không
điều trị bằng theophylin) hoặc khi ngƣời bệnh khó dùng thuốc theo đƣờng
uống. Ngƣời lớn và trẻ em dùng liều 5mg/kg. Duy trì bằng truyền tĩnh mạch:
ngƣời lớn 500μg/kg/giờ; trẻ em 6 tháng – 9 tuổi 1mg/kg/giờ, 10 – 16 tuổi
800μg/kg/giờ.
15100mg x 2
20kg
lần/ngày
20-25kg 50mg x
21ần/ngày
25200mg x 21ần
35kg
/ngày
35-45kg 250mg x
21ần/ngày

Aminophylin có giới hạn an toàn hẹp, hấp thu và chuyển hóa thuốc thay
đổi tùy theo từng cơ thể. Nhiều yếu tố có thể tác động đến dƣợc lực học làm
tăng nguy cơ gây độc nhƣ ở ngƣời mắc bệnh gan, suy tim, sốt hoặc khi sử
dụng cùng kháng sinh nhóm macrolid.
1.2.2. Thuốc kích thích thụ thể 2 adrenergic
Thuốc kích thích chọn lọc thụ thể 2 adrenergic đƣợc đánh giá là các

thuốc an toàn và hiệu quả nhất, đƣợc ƣu tiên lựa chọn hàng đầu trong điều trị
hen. Bao gồm các thuốc có tác dụng nhanh nhƣng thời gian tác dụng ngắn
(nhƣ salbutamol, terbutalin, fenoterol, reproterol và pibuterol) và thuốc có tác
dụng chậm nhƣng thời gian tác dụng kéo dài (nhƣ salmeterol, formoterol).
[7], [34], [49].
Cơ chế tác dụng: Thuốc kích thích chọn lọc trên receptor 2 adrenergic
làm tăng tổng hợp AMP vòng, làm giãn cơ trơn khí phế quản, tử cung, mạch
máu và kích thích cơ vân. Ngoài ra thuốc kích thích thụ thể 2 không có tác
dụng co mạch nhƣ trên thụ thể α và rất ít tác dụng phụ trên tim mạch nhƣ
thuốc kích thích thụ thể 1 [7].
15


Tùy theo mục đích điều trị và mức độ nặng nhẹ của bệnh và cơn hen
phế quản, thuốc giãn phế quản kích thích thụ thể 2 adrenergic đƣợc dùng
theo các đƣờng khác nhau: đƣờng hô hấp, đƣờng uống, đƣờng tiêm.
- Đƣa thẳng vào đƣờng hô hấp ở dạng khí dung (aerosol): Đây là dạng
đƣợc hít qua miệng, đi thẳng vào đƣờng hô hấp. Phƣơng pháp đƣa thuốc này
giúp thuốc phát huy hiệu quả nhanh nên phù hợp với cắt cơn, giảm đƣợc ác
dụng không mong muốn nhờ giảm đƣợc lƣợng thuốc vào vòng tuần hoàn so
với uống hoặc tiêm. Thời gian tác dụng của khí dung phụ thuộc vào bản chất
phân tử thuốc (đặc tính dƣợc động học), ví dụ với liều khuyến cáo,
salbutamol, terbutalin và fenoterol có tác dụng từ 3 đến 5 giờ [24].
Hiệu quả của việc đƣa thuốc qua đƣờng khí dung phụ thuộc vào tỷ lệ
lắng đọng hạt thuốc ở khí phế quản, kích thƣớc hạt thuốc và mức độ tắc nghẽn
phế quản [46], [48]. Các nghiên cứu cho rằng khoảng 10-20% lƣợng thuốc
đƣợc lắng đọng ở phổi, trong đó khoảng 5% thuốc tới đƣợc phế quản và tiểu
phế quản. Dƣợc chất ở dạng khí dung phải đạt đƣợc kích thƣớc đƣờng kính
3μm, ở cỡ hạt này mới thoát khỏi ảnh hƣởng của trọng lực và lắng đọng sâu
vào trong phế quản. Những hạt có đƣờng kính khoảng 8μm sẽ chủ yếu ở hầu

họng. Những hạt nhỏ hơn sẽ vào sâu trong đƣờng hô hấp và phổi [29]. Những
hạt có kích thƣớc 2-5μm sẽ đến đƣợc tiểu phế quản và phế nang, chính những
hạt này có vai trò quyết định trong điều trị. Còn những hạt rất nhỏ (đƣờng
kính <1 μm) thƣờng bị bệnh nhân thở ra ngoài [21], [31], [10].
Thuốc đƣợc hấp thụ từ lòng khí phế quản và có tác dụng trực tiếp lên
thụ thể 2 của tế bào cơ trơn gây giãn phế quản. Bởi vậy, nồng độ thuốc trong
khí phế quản quyết định hiệu quả điều trị, chứ không phải nồng độ thuốc
trong huyết tƣơng. Tắc nghẽn phế quản càng nặng thì thời gian tác dụng càng
ngắn, có lẽ do giảm tỷ lệ lắng đọng thuốc ở phế quản và tiểu phế quản [37].
Cho đến nay, có 2 kiểu máy khí dung khác nhau: Jet Nebulizer (phun
thuốc bằng nén khí 02) và Ultrasonic Nelbulizer (phun thuốc bằng siêu âm).
Thuốc đƣợc phun từ bầu khí dung của máy dƣới dạng những hạt thuốc nhỏ
nhƣ sƣơng mù đi vào khí phế quản bệnh nhân, gián tiếp qua mặt nạ (Mask)
hay ống ngậm miệng (mouth piece).

16


Phƣơng pháp định liều (MDI) lần đầu tiên đƣợc sử dụng năm 1956 và
đƣợc dùng rất rộng rãi vì nhỏ gọn, rẻ tiền,thuận tiện. Nguyên lý hoạt động của
phƣơng pháp này là một liều thuốc đƣợc đo chính xác và đƣợc giải phóng ra
nhờ một van định liều khi thuốc đƣợc "nén ép" trong bình. Liều thuốc đƣợc
giải phóng ra từ 25-100μm tùy thuộc vào công thức định liều [1].
Hạn chế của phƣơng pháp ngày là hạt aerosol rời khỏi bình MDI vói
vận tốc rất cao (30-50m/s), nhiều hạt có kích thƣớc lớn (>5 μm). Lƣợng thuốc
lắng đọng ở hầu họng chiếm 80%, 10% thuốc bị dƣ lại ở bình và chỉ có 10%
thuốc lắng đọng ở phổi. Nguyên nhân chính của hạn chế này là đòi hỏi phải
có sự phối hợp kỹ thuật "tay "-"phổi" tốt,đồng thời tốc độ các hạt aerosol cao
nên dễ gây phản xạ ngừng hít và kích thích ho. Do vậy phƣơng pháp MDI có
kĩ thuật sử dụng khá phức tạp: phải phối hợp hít vào – thở ra và bấm nút xịt

thuốc. Ngƣời bệnh phải đƣợc hƣớng dẫn cẩn thận cách dùng bình khí dung
dƣới áp lực và điều quan trọng phải kiểm tra xem họ có tiếp tục dùng đúng
không vì kĩ thuật không đúng có thể bị hiểu nhầm là thuốc không có tác dụng
[20], [24].
Kĩ thuật MDI khó thực hiện với trẻ em, đặc biệt là trẻ dƣới 6 tuổi.
Những đối tƣợng này đƣợc sử dụng phƣơng pháp MDI ngoài ra gắn thêm
thiết bị buồng đệm (Spacer - divice) nên còn gọi là phƣơng pháp MDIs.
Spacer có tác dụng làm tăng khoảng cách từ bình xịt MDI tới hầu họng bệnh
nhân, làm giảm vận tốc hạt aerosol trƣớc khi tới hầu họng, do đó sẽ lắng sâu
vào các tiểu phế quản, phế nang [8] và giúp bệnh nhân hít đƣợc sâu hơn [13],
[15]. Hệ thống van một chiều của bình Spacer ngăn cản sự chuyển ngƣợc khí
thở ra vào bình, đồng thời cho phép bệnh nhân hít aerosol mà không còn lo
lắng về phối hợp "tay"-"phổi". Nhƣ vậy, phƣơng pháp MDIs làm tăng hiệu
quả điều trị so với phƣơng pháp MDI nhờ các hạt aerosol lắng đọng ở phổi
nhiều hơn (10-30%) [3], giảm sự lắng đọng ở vùng hầu họng do đó giảm tác
dụng phụ tại chỗ và toàn thân. Chính vì ƣu điểm này mà phƣơng pháp MDIs
có thể thay thế liệu pháp khí dung để vận chuyển liều cao thuốc.

17