nghiên cứu biểu hiện của satb2 trong sarcôm tạo xương

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (11.92 MB, 108 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH---oOo---

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH---oOo---

VŨ TUẤN DŨNG

NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN CỦA SATB2TRONG SARCÔM TẠO XƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH: GIẢI PHẪU BỆNH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌCPGS.TS. NGÔ QUỐC ĐẠT

TS. DƯƠNG THANH TÚ

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu biểu hiện của SATB2 trong sarcơm tạoxương” là cơng trình nghiên cứu do chính tơi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS.BS. Ngô Quốc Đạt và TS.BS. Dương Thanh Tú. Các số liệu và thông tintrong nghiên cứu là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất cứmột cơng trình nghiên cứu nào khác.

TP.Hồ Chí Minh ngày tháng năm 2023Tác giả luận văn

VŨ TUẤN DŨNG

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3

1.1. Tổng quan sarcôm tạo xương ... 3

1.2.1. Sinh học của SATB2 ... 27

1.2.2. Tiềm năng ứng dụng của SATB2 ... 30

1.2.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về biểu hiện của SATB2 trên sarcômtạo xương ... 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 33

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 33

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 33

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 33

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ... 33

2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 33

2.3. Các bước thực hiện ... 34

2.3.1. Tìm kiếm và thu thập thông tin bệnh nhân ... 34

2.3.2. Xử lý mô và đánh giá lam H&E ... 34

2.3.3. Nhuộm hố mơ miễn dịch và đánh giá SATB2 ... 34

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

2.3.4. Xác định các biến số ... 38

2.3.5. Xử lý số liệu ... 41

2.3.6. Đạo đức nghiên cứu ... 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 42

3.1. Đặc điểm tuổi, giới tính và hình ảnh học của sarcơm tạo xương ... 42

3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính của sarcơm tạo xương ... 42

3.1.2. Đặc điểm hình ảnh học của sarcơm tạo xương ... 44

3.2. Đặc điểm mô bệnh học của sarcôm tạo xương ... 46

3.3. Đặc điểm biểu hiện của SATB2 trong sarcôm tạo xương ... 50

3.3.1. Đặc điểm biểu hiện SATB2 ... 50

3.3.2. Đặc điểm biểu hiện của SATB2 với tuổi, giới tính và hình ảnh học ... 52

3.3.3. Đặc điểm biểu hiện của SATB2 với mô bệnh học ... 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 58

4.1. Đặc điểm tuổi, giới tính và hình ảnh học của sarcơm tạo xương ... 58

4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới tính ... 58

4.1.2. Đặc điểm hình ảnh học ... 60

4.2. Đặc điểm mơ bệnh học của sarcôm tạo xương ... 62

4.2.1. Khử canxi mẫu bệnh phẩm ... 62

4.2.2. Phân nhóm mơ học của sarcơm tạo xương ... 62

4.2.3. Phân nhóm mơ học của sarcôm tạo xương quy ước ... 63

4.2.4. Đặc điểm mô học khác của sarcôm tạo xương ... 64

4.3. Đặc điểm biểu hiện của SATB2 trong sarcôm tạo xương ... 67

4.3.1. Đặc điểm biểu hiện của SATB2 ... 67

4.3.2. Đặc điểm biểu hiện của SATB2 với tuổi, giới tính và hình ảnh học ... 70

4.3.3. Đặc điểm biểu hiện của SATB2 với mô bệnh học ... 71

KẾT LUẬN ... 75

KIẾN NGHỊ ... 77TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

SATB2 Special AT-rich sequence-bindingprotein 2

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT ANH

Chụp cắt lớp vi tính Computed Tomography ScanChụp cộng hưởng từ Magnetic Resonance Image

Hội đồng U cơ xương Musculoskeletal Tumor Society

Protein gắn chuỗi giàu AT đặc biệt 2 Special AT-rich sequence-bindingprotein 2

Sarcôm tạo xương bề mặt độ cao High-grade surface osteosarcomaSarcôm tạo xương cận vỏ Parosteal osteosarcoma

Sarcôm tạo xương loại giả bọc phình

Sarcơm tạo xương loại tế bào nhỏ Small cell osteosarcomaSarcôm tạo xương màng xương Periosteal osteosarcomaSarcôm tạo xương quy ước Conventional osteosarcomaSarcôm tạo xương trung tâm độ thấp Low-grade central osteosarcomasTổ chức Y tế thế giới World Health Organization

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1-1: Độ nhạy và đặc hiệu của nồng độ ALP máu và tỷ số ALP/ACP ... 8

Bảng 1-2: Phân loại sarcôm tạo xương của Tổ chức Y tế thế giới 2020 ... 9

Bảng 2-1: Kháng thể SATB2 sử dụng trong nghiên cứu ... 36

Bảng 2-2: Các quy trình/protocol nhuộm HMMD với dấu ấn SATB2 (EP281) điềuchỉnh trên máy nhuộm ... 36

Bảng 2-3: Đặc điểm tuổi, giới và hình ảnh học ... 39

Bảng 2-4: Đặc điểm mơ bệnh học và hố mơ miễn dịch ... 40

Bảng 3-1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ... 43

Bảng 3-2: Một số đặc điểm hình ảnh học ... 45

Bảng 3-3: Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm khử canxi ... 46

Bảng 3-4: Các đặc điểm mô học khác của sarcôm tạo xương ... 50

Bảng 3-5: Tỷ lệ biểu hiện của SATB2 ... 50

Bảng 3-6: Mức độ biểu hiện của SATB2 ... 52

Bảng 3-7: Mối liên quan giữa biểu hiện SATB2 với tuổi và giới tính ... 52

Bảng 3-8: Mối liên quan giữa mức độ biểu hiện SATB2 với tuổi và giới tính ... 53

Bảng 3-9: Mối liên quan giữa biểu hiện SATB2 với đặc điểm hình ảnh học ... 53

Bảng 3-10: Mối liên quan giữa mức độ biểu hiện SATB2 với đặc điểm hình ảnhhọc ... 54

Bảng 3-11: Mối liên quan giữa biểu hiện SATB2 với mô bệnh học ... 55

Bảng 3-12: Mối liên quan giữa mức độ biểu hiện SATB2 với mô bệnh học ... 56

Bảng 4-1: Phân bố tuổi và giới tính trong một số nghiên cứu ... 59

Bảng 4-2: Vị trí của sarcơm tạo xương trong một số nghiên cứu ... 60

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 4-3: Tỷ lệ khử canxi trong một số nghiên cứu ... 62Bảng 4-4: Phân nhóm mơ học của sarcơm tạo xương trong một số nghiên cứu . 63Bảng 4-5: Phân nhóm mơ học của sarcôm tạo xương quy ước trong một số nghiên

cứu ... 63

Bảng 4-6: Đặc điểm mô học của sarcôm tạo xương trong một số nghiên cứu .... 64

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Hình 1-4: Đặc điểm vi thể của LGCOSs ... 12

Hình 1-5: Sarcơm tạo xương quy ước: Tỷ suất đỉnh tuổi và các vị trí xương thườnggặp ... 13

Hình 1-6: Sarcôm tạo xương quy ước của vùng chuyển tiếp đầu dưới xương đùi... 14

Hình 1-7: Sarcơm tạo xương quy ước ... 16

Hình 1-8: Sarcơm tạo xương loại ngun bào sụn ... 17

Hình 1-9: Sarcơm tạo xương loại giả bọc phình mạch ... 17

Hình 1-10: Sarcơm tạo xương loại tế bào nhỏ ... 18

Hình 1-11: Sarcơm tạo xương cận vỏ: Tỷ suất đỉnh tuổi và các vị trí xương thườnggặp ... 19

Hình 1-12: Sarcơm tạo xương cận vỏ ... 20

Hình 1-13: Đặc điểm vi thể của sarcơm tạo xương cận vỏ ... 21

Hình 1-14: Sarcơm tạo xương màng xương: Tỷ suất đỉnh tuổi và các vị trí xươngthường gặp ... 22

Hình 1-15: Hình ảnh học sarcơm tạo xương màng xương ... 23

Hình 1-16: Đặc điểm vi thể của sarcơm tạo xương màng xương ... 24

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Hình 1-17: Sarcôm tạo xương bề mặt độ cao: Tỷ suất đỉnh tuổi và các vị trí xương

thường gặp ... 25

Hình 1-18: Sarcơm tạo xương bề mặt độ cao ... 26

Hình 1-19: Cấu trúc gen SATB2 ... 28

Hình 1-20: Hình ảnh của các bệnh nhi mất đoạn nhỏ SATB2 với các đặc điểm nhưthiếu răng cửa hàm trên, phần mũi rộng, hàm dưới nhỏ và đầu to ... 29

Hình 2-1: TMA. ... 35

Hình 2-2: Sơ đồ trình bày tiêu bản TMA 5x5. ... 35

Hình 2-3: Nhuộm hố mơ SATB2 trên tế bào u ở sarcơm tạo xương quy ước. .. 38

Hình 3-1: Hình ảnh Xquang sarcơm tạo xương ... 45

Hình 3-2: Các đặc điểm hình ảnh của sarcơm tạo xương ... 46

Hình 3-3: Mơ học sarcơm tạo xương ... 48

Hình 3-4: Các phân nhóm mơ học của sarcơm tạo xương quy ước. ... 49

Hình 3-5: Biểu hiện SATB2 trên sarcơm tạo xương. ... 51

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 3-1: Phân bố các vị trí của sarcơm tạo xương ... 44

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

MỞ ĐẦU

Sarcôm tạo xương là ung thư xương thường gặp nhất, chủ yếu xảy ra ở trẻ em vàthanh thiếu niên, trong đó di căn xa thường dẫn đến tiên lượng kém1. Xuất độ tuổithứ hai thường gặp của thực thể ác tính này là từ 60 đến 85 tuổi2,3. Sarcôm tạo xươngđược định nghĩa là tân sinh ác tính trong đó những tế bào tân sinh tạo ra xương, ngồira, sarcơm tạo xương có thể xuất hiện khơng chỉ trong xương mà cịn ở những trườnghợp hiếm hơn là phần mềm ngoài xương4.

Sự phân biệt chính xác giữa sarcơm tạo xương cùng những u xương và sarcômphần mềm khác đặc biệt quan trọng vì phương pháp điều trị hố trị và cách tiếp cậnphẫu thuật rất khác nhau5,6. Mặc dù một vài phân nhóm sarcơm tạo xương đặc trưngbởi tạo ra nhiều chất dạng xương, ở những trường hợp khác, đặc điểm quan trọng nàycó thể rất giới hạn (hoặc thậm chí khơng thấy ở những mẫu sinh thiết), gây khó khăncho việc chẩn đoán xác định. Hơn nữa, chất dạng xương liên quan đến những tế bàou có thể khó phân biệt với vùng collagen hyalin hố, vì sự phân biệt này cũng kháphụ thuộc vào kinh nghiệm chẩn đoán của từng nhà giải phẫu bệnh.

Hố mơ miễn dịch hiện đã được dùng hỗ trợ trong nhận diện mô học của sarcômtạo xương, chủ yếu sử dụng kháng thể kháng trực tiếp với protein bào tương liên quanđến quá trình sản xuất chất nền xương của những nguyên bào xương7-9. Tuy nhiên,một vài protein này (ví dụ osteonectin) có thể được phát hiện trong những u xươngnguyên phát khác, như sarcôm Ewing và sarcôm sụn10. Kỹ thuật proteomic nhận diệnnhững protein màng bào tương như CADM111, NDRG112 và CD5113 là dấu ấn tiềmnăng cho sarcơm tạo xương, nhưng tính hữu dụng trong thực hành lâm sàng vẫn chưarõ ràng. Những nghiên cứu gần đây đã đề nghị các yếu tố phiên mã nhân giới hạndịng ngun bào xương có thể có ích vì là điểm đặc trưng của những u xương14,15.

Protein gắn chuỗi giàu AT đặc biệt 2 (SATB2) là một protein dự trữ lớn trong chấtnền nhân, đóng vai trị quan trọng trong đảm nhận biệt hố dịng ngun bào xương16.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Việc ức chế hoàn toàn Satb2 ở chuột dẫn đến rối loạn biệt hoá nguyên bào xương và

dị tật xương sọ mặt17. Tương tự, mất đoạn dòng mầm của SATB2 góp phần là một

nguyên nhân hiếm của dị dạng sọ mặt ở người18-21. Một số nghiên cứu gần đây bắtđầu sử dụng SATB2 như là một dấu ấn mới của biệt hoá nguyên bào xương trongnhững u xương và phần mềm. Tác giả Seong22 đã ghi nhận SATB2 là một dấu ấn đặchiệu cao cho sarcôm tạo xương (biểu hiện trong 93% sarcôm tạo xương so với chỉ1% sarcôm ở trẻ em không phải sarcôm tạo xương). Sử dụng SATB2 là dấu ấn hốmơ miễn dịch cho sarcôm tạo xương cũng đã được báo cáo bởi Conner23, kết luậnrằng dương tính SATB2 có thể phân biệt những u chứa thành phần sụn với nhữngnhóm có chất dạng xương. Tuy nhiên SATB2 vẫn là một dấu ấn hoá mô miễn dịchmới, đặc biệt là sử dụng trong hỗ trợ chẩn đốn sarcơm tạo xương. Từ những đặcđiểm đặc biệt quan trọng kể trên của SATB2 và thực tế chẩn đốn sarcơm tạo xươngtại Việt Nam, chúng tơi đặt ra câu hỏi “Biểu hiện của dấu ấn SATB2 trong sarcơmtạo xương?”. Do đó chúng tơi thực hiện đề tài “Nghiên cứu biểu hiện của SATB2trong sarcôm tạo xương” với mục tiêu cụ thể như sau:

1. Khảo sát đặc điểm tuổi, giới tính và hình ảnh học Xquang của sarcôm tạo xương2. Khảo sát đặc điểm mô bệnh học của sarcôm tạo xương

3. Nghiên cứu biểu hiện của SATB2 trong sarcôm tạo xương và mối liên quan vớiđặc điểm tuổi, giới tính, hình ảnh học và mơ bệnh học của sarcôm tạo xương

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan sarcôm tạo xương

1.1.1. Dịch tễ và nguyên nhân

Sarcôm tạo xương chiếm khoảng 3% đến 6% của tất cả ung thư gặp ở trẻ em vàkhoảng 1% ung thư gặp ở người lớn24. Phân bố tuổi thơng thường có 2 đỉnh, đỉnh tuổiđầu tiên và cũng thường gặp nhất là ở tuổi thanh thiếu niên (tuổi trung bình 10 đến14 ở nữ và 15 đến 19 ở nam), đỉnh tuổi thứ hai xảy ra ở sau độ tuổi 6525. Ở độ tuổithanh thiếu niên, sarcôm tạo xương thường gặp ở nam giới hơn nữ giới nhưng ở đỉnhtuổi thứ hai, phân bố giới tính lại cân bằng giữa nam và nữ. Những bệnh nhân ở phânbố đỉnh tuổi thứ nhất hơi ưu thế nguồn gốc Châu Á Thái Bình Dương, trong khi ởđỉnh tuổi thứ hai, các bệnh nhân này có nguồn gốc da trắng hoặc đen hơn so vớinhững chủng tộc khác25.

Hình 1-1: Dịch tễ của sarcôm tạo xương dựa theo khảo sát của Viện Ung thư

Quốc tế, chương trình SEER 1973-2009Nguồn: Dorfman26

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Nguyên nhân của sarcôm tạo xương vẫn chưa được hiểu rõ. Ở trẻ em, bệnh lý xảyra thường ngẫu nhiên. Một phần ba trường hợp ở người lớn xảy ra trên những bệnhnhân với bệnh Paget xương hoặc có ung thư khác. Những yếu tố nguy cơ của sarcơmtạo xương có thể kể đến như:

- Liệu pháp hố xạ trị: sarcơm tạo xương xuất hiện trên nền của điều trị hố xạtrước đó được phân loại là sarcôm tạo xương thứ phát4,27. Đây là tân sinh áctính thứ phát thường gặp nhất trong 20 năm đầu sau xạ trị cho một ung thư đặcở trẻ em28. Dữ liệu gợi ý xấp xỉ 3% sarcôm tạo xương được cho là do xạ trịtrước đó, tuy nhiên tỷ suất này có thể tăng vì những bệnh nhân sau điều trị cóthể sống đủ lâu để có tiềm năng phát triển biến chứng này. Khoảng thời giangiữa xạ trị và sự xuất hiện của sarcôm tạo xương thứ phát trung bình từ 12 đến16 năm, thời gian ngắn hơn khi gặp trên đối tượng bệnh nhi có ung thư trướcđó29. Tiền căn hố trị, cụ thể là các hố chất alkyl hố cũng được ghi nhận cóliên quan đến sarcơm tạo xương và có thể làm tăng tiềm năng ảnh hưởng củaxạ trị28.

- Bệnh Paget xương và những tổn thương xương lành tính khác: sarcơm xươngxảy ra trên những bệnh nhân trên 40 tuổi có thể liên quan đến bệnh Pagetxương, một rối loạn xương khu trú đặc trưng bởi tăng tỷ lệ xương tái tạo30. Mặcdù xuất độ u xương tăng đáng kể trên những bệnh nhân bệnh Paget xương, tuynhiên cũng chỉ chiếm 0,7% đến 1% số trường hợp31. Sarcôm tạo xương xảy ratrên nền bệnh Paget xương thường sẽ liên quan đến tiên lượng xấu hơn so vớicác trường hợp khác32. Hiện vẫn chưa rõ cơ chế bệnh Paget xương dẫn đến sựphát triển của sarcôm tạo xương nhưng các yếu tố gen được cho là đóng mộtphần vai trị trong sinh bệnh học. Cả bệnh Paget xương và sarcôm tạo xươngtrên nền bệnh Paget xương đều liên quan đến mất dị hợp tử của nhiễm sắc thể18, có thể ảnh hưởng trên cùng vị trí tiền gen ức chế u33,34, cũng như sự hiện

diện của các biến thể sinh bệnh bản thể trên gen SQSTM1 trên nhiễm sắc thể

5q3535. Các tổn thương xương lành tính khác cũng được ghi nhận tăng yếu tốnguy cơ thối hố ác tính thành một khối u xương nguyên phát bao gồm viêm

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

xương tuỷ xương mạn tính, những vị trí nhồi máu xương và những tổn thươngxương lành tính như nghịch sản sợi được thấy trong hội chứng McCune-Albright36,37. Ngồi ra có những báo cáo sarcơm tạo xương xuất hiện trên nhữngu xương lành tính được điều trị bằng nạo và ghép mảnh xương38.

- Tình trạng gen: bệnh nhân sarcôm tạo xương, cụ thể là trẻ em, có thể có mộtnhạy cảm gen trước đó với bệnh. Tỷ suất của một biến thể sinh bệnh dòng mầmtrong những loại của sarcôm tạo xương dao động từ 18% đến 28% trong cácnghiên cứu quan sát39,40. Đa số các biến thể sinh bệnh là gen RB1 (gen liên quanvới u nguyên bào võng mạc di truyền) và gen TP53 (gen liên quan với hộichứng Li-Fraumeni). Những biến thể sinh bệnh khác được xác định như APC,PALBB2, và MSH2, cũng như CDKN2A, ATRX, MEN1, và POT1, cùng nhiều

loại khác39. Ở những bệnh nhân mới được chẩn đốn sarcơm tạo xương, cụ thểnhững trường hợp có nhiều tân sinh ác tính nguyên phát, đặc biệt quan trọngđánh giá chi tiết tiền căn gia đình để tiếp cận tình trạng nhạy cảm gen41. Nhữngbệnh nhân này có thể được tham vấn di truyền và xét nghiệm khi phù hợp lâmsàng.

1.1.2. Sinh bệnh học

Bệnh sinh chính xác của sarơm tạo xương vẫn chưa rõ, tuy nhiên có sự ghi nhậnmối liên hệ giữa sự tăng trưởng xương nhanh chóng và thời điểm xuất hiện của thựcthể ác tính này. Tương quan này được chứng tỏ khi cân nhắc các yếu tố như tỷ suấtđỉnh tuổi, vị trí thường gặp của tổn thương và sự khác biệt độ tuổi chẩn đốn giữa trẻnam và nữ42. Một lời giải thích khả thi là vấn đề có thể dẫn đến phát triển tân sinhdường như xảy ra trong giai đoạn tăng trưởng tế bào xương nhanh chóng ở tuổi dậythì. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào cho thấy bằng chứng xác thực giả thuyếttrên43-45.

Tình trạng gen chắc chắn đóng vai trị trong sự phát triển của sarcơm tạo xương vàđã có nhiều nghiên cứu cố gắng xác định một gen cụ thể chịu trách nhiệm. Như đã kể

ở trên, gen TP53 liên quan đến sự phát triển và sinh lý bình thường của xương, được

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

cho là yếu tố khả thi trong sự hình thành u. Luetke và cộng sự chỉ ra rằng gen TP53

liên kết với hội chứng Li-Fraumeni là một yếu tố nguy cơ của sarcôm tạo xương46.Tuy nhiên, sự liên kết gen này vẫn chưa được chứng minh hồn tồn. Thêm vào đó,

một số lượng đáng kể bệnh nhân sarcơm tạo xương có đột biến trong gen RB, thông

thường liên quan đến sự phát triển của u nguyên bào võng mạc, lại có lâm sàng khôngbiểu hiện bất cứ triệu chứng hay dấu hiệu của u nguyên bào võng mạc47.

1.1.3. Biểu hiện lâm sàng

Một ví dụ lâm sàng điển hình của sarcơm tạo xương là một vận động viên nam tuổithiếu niên với bệnh sử đau ở đầu gần xương chày trong 3 tháng, có chấn thương nhẹtrước đó do một cú đá vào xương chày, gây giảm biên độ vận động. Trong thăm khámlâm sàng ghi nhận vùng nhạy đau, da ấm và một khối nhỏ sờ được ở vùng trước củaxương chày48.

Những bệnh nhân thông thường phàn nàn về đau khu trú trong vài tháng và đượcchú ý hơn sau một chấn thương49. Cơn đau tái hồi nhưng khơng hết hồn toàn vàthường được ghi nhận nặng hơn về đêm50. Chẩn đốn thường trễ hơn ở lứa tuổi thanhthiếu niên vì đau có thể khơng rõ ràng do việc luyện tập trước đó hoặc sự phát triểnnhanh của xương. Các triệu chứng hệ thống khác bao gồm sụt cân, sốt, mệt mỏi, hoặccó thể khơng có triệu chứng nào. Ngồi ra bệnh nhân cũng có thể cảm thấy vùng datrên tổn thương ấm, có mạch hoặc có nhịp đập. Trên thăm khám lâm sàng ghi nhậnkhối u phần mềm chắc, có thể ảnh hưởng đến khớp và giới hạn vận động49. Đa sốkhối u gặp ở vùng chuyển tiếp của xương dài như đầu xa xương đùi, những vị trí khácvới xuất độ ít hơn như đầu gần xương chày, đầu gần xương cánh tay hay thân và đầugần xương đùi. Vị trí khơng phổ biến của sarcơm tạo xương có thể gặp như xươngtrục, trong đó hay thấy là xương chậu, tuy nhiên những vị trí trên nhìn chung xuấthiện ở người lớn nhiều hơn46. Sự hiện diện của bệnh lý hạch trên một bệnh nhânsarcôm tạo xương là một dấu chỉ quan trọng của di căn xa49.

Gần 20% bệnh nhân sarcơm tạo xương tại thời điểm chẩn đốn có di căn xa51. Vidi căn ẩn dấu được cho là hiện diện trên đa số trường hợp kể cả khi lâm sàng đánh

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

giá là giai đoạn khu trú52. Trước giai đoạn liệu pháp hoá trị hỗ trợ, hơn 80% bệnhnhân với sarcôm tạo xương đã phát triển di căn xa dù đạt được kiểm soát khối u tạichỗ53. Những bệnh nhân với giai đoạn trễ và di căn xa có tiên lượng kém hơn, đây làđiều hằng định với hầu hết bệnh lý tân sinh và sarcơm xương cũng khơng phải ngoạilệ. Vị trí di căn xa thường gặp là phổi, ngồi ra có thể thấy ở những xương khác haydi căn hạch46.

1.1.4. Tiếp cận chẩn đốn

Chẩn đốn sarcơm tạo xương cần được áp dụng một quy trình từng bước và khoahọc. Bất cứ khi nào bệnh nhân xuất hiện với một khối chắc nằm trên xương, có kèmhoặc khơng tiền căn chấn thương, hay đau hằng định kéo dài sau giai đoạn cấp, điềuđầu tiên cần làm là chụp phim Xquang xương cũng như thực hiện các xét nghiệmsinh hố54. Hình ảnh học có thể ghi nhận dấu hiệu tia nắng mặt trời – dấu hiệu kinhđiển thấy trong những tổn thương sarcôm tạo xương, cho thấy khối u phần mềm cóhình thành xương mới quanh rìa của khối u và lan rộng qua màng xương49,54. Xươngbệnh lý có những vùng cản quang và thấu quang gợi ý tổn thương huỷ xương, phảnứng màng xương của vỏ xương và hình thành xương màng xương mới. Sự phá huỷcủa cấu trúc bè xương bình thường và giới hạn khơng rõ của khối u (dạng mối gặm)có thể thấy được trên phim Xquang. Mặc dù những dấu hiệu trên giúp xác nhận chẩnđốn nghi ngờ sarcơm tạo xương, khơng có dấu hiệu nào trên Xquang là dấu hiệu đặchiệu của sarcôm tạo xương49,54.

Các xét nghiệm ban đầu khi nghi ngờ sarcôm tạo xương nên bao gồm một vài xétnghiệm máu để xác định tiên lượng và tiếp cận tình trạng bệnh nhân trước khi tiếnhành liệu pháp hoá trị. Các xét nghiệm có thể kể đến như công thức máu, cácanimotransferase (AST và ALT), albumin, ure máu, creatinine và nồng độ các ionmáu. Tăng nồng độ LDH máu nhìn chung có tiên lượng xấu hơn cho bệnh nhân49.

Trên thực tế, alkaline phosphatase (ALP) đã được sử dụng là một công cụ trongchẩn đốn và tiên lượng cho bệnh nhân sarcơm tạo xương, tăng nồng độ ALP trongmáu chỉ ra những vấn đề nghiêm trọng hơn của bệnh lý50,55. Xét nghiệm này vẫn được

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

xem là tin cậy kể cả ở người lớn. Tuy nhiên, nồng độ ALP máu ở trẻ em và thanhthiếu niên thay đổi phụ thuộc vào tuổi, giới tính và giai đoạn dậy thì, khiến xét nghiệmnày không được quá tin tưởng trên đối tượng này. Vì nồng độ acid phosphatase (ACP)máu thay đổi tương tự như nồng độ ALP ở nhóm tuổi này, Shimose và cộng sự55 giảthuyết rằng tỷ số ALP/ACP có thể là một lựa chọn tốt hơn trong chẩn đốn sarcơmtạo xương ở trẻ em và thanh thiếu niên (Bảng 1-1). Nghiên cứu hồi cứu quan sát trên538 trường hợp tuổi từ 1 đến 18 có u xương ác tính, u xương lành tính hoặc tổn thươngxương khơng u, đã xác định sự biến thiên tối thiểu với tuổi trong tỷ số ALP/ACP trênnhững bệnh nhân có tổn thương khơng u. Nghiên cứu báo cáo độ nhaỵ và đặc hiệucủa tỷ số ALP/ACP tốt hơn trong chẩn đốn sarcơm tạo xương, từ đó kết luận rằngtỷ số ALP/ACP là một cơng cụ hữu ích hơn nồng độ ALP máu đơn thuần trong chẩnđốn sarcơm tạo xương ở trẻ em và thanh thiếu niên55.

Bảng 1-1: Độ nhạy và đặc hiệu của nồng độ ALP máu và tỷ số ALP/ACP

Nguồn: Shimose55

Vì các dấu hiện trên Xquang không đặc hiệu cho sarcôm tạo xương, để có chẩnđốn xác định cần kết hợp với sinh thiết xương. Độ chính xác của sinh thiết lõi là hơn90% nhưng nhiều cơ sở thích sử dụng sinh thiết mở hơn nhằm giúp tăng độ chính xácvà giảm thiểu vấn đề trong lấy mẫu56. Kết hợp của MRI và xạ hình xương hay PETsẽ cung cấp tốt những thơng tin trong đánh giá những tổn thương khác hay mức độlan rộng của tổn thương nguyên phát, từ đó có được kế hoạch phẫu thuật phù hợp57.

Sau khi đã được đánh giá tồn thể, có thể sử dụng hệ thống đánh giá giai đoạn củaHội đồng U cơ xương (Musculoskeletal Tumor Society). Giai đoạn I là u độ thấp, giaiđoạn II là u độ cao, và giai đoạn III là u đã di căn xa hoặc di căn hạch. Chữ A có thể

Nồng độ ALP máu Tỷ số ALP/ACP

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

được thêm vào giai đoạn để chỉ u chỉ giới hạn trong khoang gốc, chữ B để chỉ tổnthương đã lan rộng ra xung quanh. Ngoài ra các nhà lâm sàng có thể sử dụng các tiêuchuẩn đánh giá giai đoạn của TNM cho sarcôm tạo xương50,57.

1.1.5. Đặc điểm mô bệnh học

Bảng 1-2: Phân loại sarcôm tạo xương của Tổ chức Y tế thế giới 2020

Nguồn: WHO 20204

Sarcôm tạo xương

Sarcôm tạo xương trung tâm độ thấpSarcôm tạo xương không đặc hiệu

Sarcôm tạo xương quy ước

Sarcôm tạo xương loại giả bọc phình mạchSarcơm tạo xương loại tế bào nhỏ

Sarcơm tạo xương cận vỏSarcôm tạo xương màng xươngSarcôm tạo xương bề mặt độ caoSarcôm tạo xương thứ phát

1.1.5.1. Sarcôm tạo xương trung tâm độ thấp

Sarcôm tạo xương trung tâm độ thấp (LGCOS) là tân sinh tạo xương ác tính độthấp bắt nguồn trong khoang tuỷ và gồm các tế bào u ngun bào sợi với nhân khơngđiển hình độ thấp và bè xương tân sinh tương đối rõ4. LGCOS hiếm, chiếm khoảng1-2% tất cả sarcôm tạo xương và thường gặp ở người lớn trẻ với đỉnh tuổi phổ biếnlà thập niên thứ ba, trong đó có tỉ lệ gặp ở nữ giới cao hơn nhẹ so với nam giới. Khối

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

u thường biểu hiện sưng hoặc đau với khoảng thời gian trước phẫu thuật dài hơn sovới sarcơm tạo xương quy ước và có thể kéo dài tới 10 năm (trung bình trên 2 năm).

Hình 1-2: Sarcơm tạo xương trung tâm độ thấp: Tỷ suất đỉnh tuổi và các vị trí

xương thường gặpNguồn: Dorfman26

Trên hình ảnh học, LGCOSs điển hình với những tổn thương huỷ và/hay xơ lanrộng lớn trong tuỷ kèm các bè xương thô, không hồn tồn, trong đó những tổnthương xơ hố đặc ít gặp. LGCOS thường liên quan vùng chuyển tiếp hay chuyểntiếp thân của xương dài và lan rộng đến đầu tận của xương với giới hạn u có thể rõnhưng thường phá huỷ một vùng vỏ xương. Hình ảnh vỏ xương không liên tụcvà/hoặc lan rộng ra mô mềm thường thấy trên MRI và CT.

LGCOS gồm những bó tế bào hình thoi mật độ tế bào ít tới trung bình kèm nhânkhơng điển hình nhẹ trên nền mơ đệm sợi xơ kèm xen lẫn với thành phần xương tânsinh điển hình với bè xương dày và dài, thường sắp xếp song song tương tự sarcôm

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

tạo xương cận vỏ, đơi khi xương tân sinh có thể mỏng hơn và dị dạng hơn. Thànhphần xương tân sinh thường là dạng dệt (woven) nhưng cũng có thể là dạng lá(lamellar) và xương dạng Paget với những đường men dị dạng đơi khi có thể thấy.LGCOS thường có hoạt động phân bào thấp, một số trường hợp có thể tạo sụn khutrú hay có những u có thể có những vùng khơng tạo chất nền xương.

Hình 1-3: Hình ảnh học của LGCOSs

Nguồn: Dorfman26

A, B: Mặt trước sau và bên của đầu dưới xương đùi bệnh nhi 12 tuổi. Khối u lan

rộng và phá huỷ xương dạng bè. Không thấy phản ứng màng xương và giới hạn gần

không rõ. C: Mặt trước sau của đầu dưới xương đùi, khối u phát triển chậm tạo giớihạn không rõ, đã được sinh thiết và chẩn đốn trước đó là loạn sản sợi. D, Mặt bên

của hình C thấy tổn thương lan rộng ngồi tuỷ về phía sau kèm hình ảnh thấu quangdạng bè của thành phần tuỷ.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Trong 10-36% trường hợp, LGCOS triến triển thành sarcôm độ cao. Hiện tượngnày cịn gọi là hồi biệt hố, có thể xảy ra ở thời điểm chẩn đoán hoặc khi tái phát.Vùng độ cao thường có mơ học sarcơm tạo xương độ cao khó phân biệt với sarcơmtạo xương quy ước, với tạo chất dạng xương non dạng ren và mật độ tế bào cao kèmnhân độ cao và phân bào nhiều. Vùng độ cao có thể khơng có chất dạng xương và môhọc giống với sarcôm dị dạng không biệt hố hay sarcơm sợi. LGCOSs và sarcơm độcao hồi biệt hoá biểu hiện MDM2 và/hoặc CDK4 trong phần lớn trường hợp, và có

thể sử dụng đặc điểm này thay thế khi tiếp cận xét nghiệm phân tử MDM2 bị giới

Hình 1-4: Đặc điểm vi thể của LGCOSs

Nguồn: Dorfman26

A: Độ phóng đại thấp thấy các bè xương rõ giống với loạn sản sợi. B: Độ phóng

đại lớn hơn của A cho thấy các bè xương chia nhánh trên nền mô đệm giàu tế bàohình thoi.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

1.1.5.2. Sarcơm tạo xương không đặc hiệu

Sarcôm tạo xương là sarcôm độ cao nguyên phát trong tuỷ thường gặp nhất của hệthống xương, trong đó các tế bào u tạo ra xương4. Tân sinh ác tính này có hai đỉnhtuổi phân bố, với đa số trường hợp phát triển ở tuổi 14 đến 18 và một đỉnh tuổi thứhai ít gặp hơn ở người lớn tuổi (30% trường hợp xảy ra ở những cá nhân trên 40).Xuất độ hằng năm là 4,4 trường hợp trên 1 triệu dân số ở lứa tuổi 0 đến 24, 1,7 trườnghợp trên 1 triệu dân số ở 25 đến 59 tuổi và 4,2 trên 1 triệu dân số ở những người trên60 tuổi, trong đó thường gặp hơn ở giới tính nam (tỉ lệ nam/nữ 1,3:1). U của xươnghàm nguyên phát có thể gặp ở độ tuổi khác và hay thấy ở thập niên thứ ba tới thứ tư.

Hình 1-5: Sarcơm tạo xương quy ước: Tỷ suất đỉnh tuổi

và các vị trí xương thường gặpNguồn: Dorfman26

Bệnh sử thường ngắn với đau, khối u lớn và thỉnh thoảng có giới hạn vận động ởkhớp kế cận kèm theo da phủ trên u có thể sưng nóng và sung huyết. Một số nhỏ bệnhnhân (10-15%) có gãy xương bệnh lý, thường thấy nhất ở u xương đùi và cánh tay.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Biểu hiện lâm sàng sarcôm tạo xương loại phình mạch và sarcơm tạo xương loại tếbào nhỏ tương tự sarcôm tạo xương quy ước, mặc dù gãy xương bệnh lý hay gặp ởsarcôm tạo xương loại giả bọc phình mạch hơn (thấy trong khoảng 30% trường hợp).

Hình 1-6: Sarcơm tạo xương quy ước của vùng chuyển tiếp đầu dưới xương đùi

Nguồn: Dorfman26

Trên hình ảnh học của sarcơm tạo xương quy ước điển hình thấy phá huỷ xươngkiểu thấm nhập kết hợp với khoáng hoá trong u - hỗn hợp biểu hiện xơ hoá/huỷ xương- với giới hạn kém, tạo xương chưa trưởng thành (dạng đám mây). Sarcơm tạo xương

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

quy ước có thể phá huỷ vỏ xương không lan rộng và cơ chế thay thế quanh xương tạora xương phản ứng mới, sắp xếp vng góc với khối u nhưng cũng có thể song song(dạng vỏ hành) hoặc đa dạng (dạng tia nắng mặt trời). Phản ứng quanh vỏ xương cóthể ngừng đột ngột ở trung tâm dẫn đến hình ảnh tam giác Codman ở ngoại biên.Hình ảnh xâm lấn lan rộng ra ngồi xương hay gặp, có thể lớn, lệch tâm và có khốnghố. Trên chụp cắt lớp vi tính có thể thấy phá huỷ vỏ xương và lan rộng ra ngoàixương cũng như giúp xác định tạo xương ở những u cốt hố ít hay u liên quan đến vịtrí phức tạp (như cột sống hay xương chậu). Sarcôm tạo xương loại phình mạch cóthể cho hình ảnh giống bọc phình mạch xương nhưng thường sẽ có hình ảnh xâm lấnhơn với vách dày và những thành phần nốt/đặc.

Sarcôm tạo xương quy ước có một phổ mơ bệnh học lớn trong đó điều thiết yếugiúp chẩn đốn vẫn là xác định được sự tạo xương tân sinh. Khối u phát triển kiểuthấm nhập, thay thế các khoang tuỷ, bao bọc và phá huỷ các bè xương có sẵn đồngthời lấp đầy và mở rộng hệ thống Haver bên trong vỏ xương. Những tế bào tân sinhđiển hình dị dạng nhiều, có hình thoi, dạng tương bào hay dạng biểu mơ. Khi đượcbao quanh bởi chất nền xương, tế bào tân sinh thường trở nên nhỏ và giống bìnhthường hơn (giống cốt bào lành). Hình ảnh phân bào cũng như phân bào bất thườngdễ thấy và thường hữu ích khi chẩn đốn phân biệt với những thực thể lành giống vớisarcơm tạo xương. Thành phần tạo xương có thể hiện diện ở bất kỳ mức độ và chỉcần hiện diện tối thiểu cũng đủ để giúp đưa ra chẩn đốn. Hình ảnh đặc trưng bởithành phần xương liên hệ mật thiết với tế bào u, số lượng thay đổi, có cấu trúc dạngdệt (woven), lắng đọng thành các bè mất trật tự có dạng mịn hoặc kiểu ren hay nhữngmảng xương lớn bởi những bè đặc.

Chất nền xương bắt màu ái toan trên nhuộm H&E nếu chưa khoáng hoá và bắt mài kiềm/tím nếu đã được khống hố hay có thể có dạng Paget tạo bởi lắng đọng mấttrật tự những đường men. Việc phân biệt giữa chất nền chưa khoáng hoá (chất dạngxương) với những chất ngoại bào ái toan khác như collagen hay chất nền sợi dày cóthể khó và khá chủ quan. Collagen thường có nhiều sợi và ít có dạng kính hơn, kèmtheo lắng đọng thành những bó sợi lớn hay dài bị ép giữa những tế bào của tổn thương.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Hình 1-7: Sarcơm tạo xương quy ước

Nguồn: Dorfman26

Sarcôm tạo xương quy ước nhiều loại mơ học khác nhau. Tuy nhiên hiện tại khơngcó tương quan giữa biến thể mô học với điều trị cũng như tiên lượng. Sarcôm tạoxương quy ước thường chứa thành phần nguyên bào sợi và/hoặc sụn tân sinh với sốlượng thay đổi. Dựa trên chất nền ưu thế căn bản, có thể chia thành dạng nguyên bàoxương, nguyên bào sụn và nguyên bào sợi. Trong sarcôm tạo xương dạng nguyên bàoxương, xương tân sinh là chất nền chủ yếu và thay đổi từ bè mỏng dạng ren tới nhữngbè xương đặc. Khi thành phần bè đặc ưu thế, khối u có thể phân thành loại xơ hố.

Trong sarcơm tạo xương loại giả bọc phình mạch, khối u gồm những khoang trốnghoặc chứa đầy máu tương tự như bọc phình mạch xương. Vách sợi với độ dày thayđổi kèm theo tế bào dị dạng và nhân tăng sắc nổi bật. Vài tế bào ác tính có thể trơitrong vùng xuất huyết kèm phân bào bất thường dễ nhận thấy. Chất dạng xươngthường khu trú và liên tục nhưng có thể khơng thấy trên mẫu sinh thiết cũng như váchsợi có chứa những đại bào loại huỷ cốt bào. Tại vị trí chuyển tiếp giữa u và mơ lành,có thể thấy hình ảnh tế bào u thấm nhập vào các bè xương lành có sẵn.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Hình 1-8: Sarcơm tạo xương loại ngun bào sụn

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

u chu bào mạch máu. Chất dạng xương luôn luôn hiện diện và cần cẩn thận trongphân biệt với lắng đọng sợi có thể thấy giữa những tế bào của sarcơm Ewing.

Hình 1-10: Sarcơm tạo xương loại tế bào nhỏ

Nguồn: Dorfman26

Sarcơm tạo xương quy ước có phổ dấu ấn miễn dịch rộng nhưng khơng đặc hiệuchẩn đốn. Kháng nguyên thường biểu hiện gồm osteocalcin (BGLAP), osteonectin(SPARC), osteoprotegerin (TNFRSF11B), RUNX2, S100, Actin và CD99. Điểmquan trọng là sarcôm tạo xương có thể biểu hiện keratin và EMA. Những tế bào uthường âm tính với CD31, CD45 và FOS, trong đó FOS có thể dùng như dấu ấn thay

thế cho tái sắp xếp gene FOS điển hình thấy trong u xương dạng xương và u nguyên

bào xương. Sarcôm tạo xương loại giả bọc phình mạch và tế bào nhỏ có hố mô miễndịch tương đồng với sarcôm tạo xương quy ước.

1.1.5.3. Sarcôm tạo xương cận vỏ

Sarcôm tạo xương cận vỏ là tân sinh tạo xương ác tính độ thấp mà xuất phát từ bềmặt vỏ xương4. Sarcôm tạo xương cận vỏ chiếm khoảng 4% tất cả sarcôm tạo xương

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

và thường gặp nhất trong nhóm sarcơm tạo xương bề mặt. Nhóm này hay xảy ra ởngười trẻ với đỉnh tuổi khoảng thập niên thứ ba và hơi ưu thế hơn ở nữ giới.

Hình 1-11: Sarcơm tạo xương cận vỏ: Tỷ suất đỉnh tuổi

và các vị trí xương thường gặpNguồn: Dorfman26

Bệnh nhân thường có khối u gây đau kèm theo những tổn thương đầu xa xươngđùi thường liên quan đến giới hạn cử động gối. Bệnh sử điển hình dài hơn một nămvà có thể ngắn hơn với khối u hồi biệt hố ngun phát.

Hình ảnh học X quang với khối dạng thuỳ, khoáng hoá ở bề mặt xương, đặc ởtrung tâm hơn ngoại vi. Vị trí đính với xương bình thường có thể mỏng hoặc dày vàphần cịn lại của tổn thương được chia bởi một đường rãnh sáng là màng xương cịnngun vẹn, ngồi ra vỏ xương bên dưới có thể bình thường, dày hoặc bị phá huỷ.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Hình 1-12: Sarcơm tạo xương cận vỏ

Nguồn: Dorfman26

A: Đầu dưới xương đùi với những tổn thương thấu quang lớn ở ngoại biên gợi ýcần loại trừ khả năng thoái sản. B: Khối u lớn chia thuỳ. C: Hình chụp Xquang của

mẫu bệnh phẩm cho thấy trung tâm tổn thương gắn với vỏ xương kèm các vùng hố

canxi dạng bè xương ở vùng xa. D: Hình đại thể của tổn thương.

Sarcôm tạo xương cận vỏ gồm những bè xương tương đối rõ và xen lẫn những bótế bào hình thoi. Khối u điển hình với mật độ tế bào thấp kèm khơng điển hình tối

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

thiểu và phân bào thấp. Ở ngoại biên, thành phần tế bào hình thoi xâm nhập vào mơcơ vân kế cận. Vài u có thể giống u sợi xơ hố vì những vùng khu trú khơng tạoxương. Trong 20% trường hợp, khối u có thể nhiều tế bào hơn và tế bào hình thoikhơng điển hình trung bình cùng các bè xương sắp xếp song song, có hoặc khơng cónguyên bào xương bao quanh. Có trường hợp các bè xương thơng nối, vịng cunggiống với xương dệt (woven) trong loạn sản sợi. Xấp xỉ 50% ca có biệt hố sụn tạothành những nốt nhỏ rải rác hay một nón sinh sụn. Sarcơm tạo xương cận vỏ có thểtiến triển thành sarcơm độ cao hay hồi biệt hố ở 15-43% trường hợp gặp ở ngay thờiđiểm chẩn đoán hay tái phát. Thành phần độ cao có thể là sarcơm tạo xương haysarcơm tế bào hình thoi khơng biệt hố hoặc rất hiếm là sarcơm cơ vân.

Hình 1-13: Đặc điểm vi thể của sarcôm tạo xương cận vỏA, B: Các bè xương rõ và mô đệm nguyên bào sợi.

Nguồn: Dorfman26

MDM2 và CDK4 có thể là cơng cụ hữu ích trong chẩn đốn sarcơm tạo xương cậnvỏ, đặc biệt những trường hợp sinh thiết nhỏ hay khi tiếp cận phân tử bị giới hạn.Phân tích MDM2 và CDK4 cũng có thể giúp xác định sarcơm tạo xương cận vỏ hồibiệt hố với thành phần độ thấp giới hạn.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

1.1.5.4. Sarcôm tạo xương màng xương

Sarcôm tạo xương màng xương là sarcơm tạo xương ác tính độ trung bình, ưu thếngun bào sụn, xuất phát từ bề mặt xương, điển hình dưới màng xương4. Sarcôm tạoxương màng xương chiếm dưới 2% tất cả sarcơm tạo xương và có đỉnh tuổi ở thậpniên thứ hai (giới hạn từ thập niên thứ nhất đến thứ bảy). Nhìn chung, tỉ lệ nam nữ làtương đồng.

Hình 1-14: Sarcơm tạo xương màng xương: Tỷ suất đỉnh tuổi và các vị trí xương

thường gặpNguồn: Dorfman26

Khối u đặc trưng với sưng đau trong thời gian ngắn (vài tuần đến vài tháng). Xquang cho thấy khối sáng, dạng hình thoi trên bề mặt xương kèm khoáng hoá thayđổi (thường những vân tạo xương vng góc (dạng tóc đầu đinh) kèm theo nhữngcụm canxi hoá khu trú). Vỏ xương dày với phản ứng màng xương kế cận dạng đặc

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

hay lá và thường có hình ảnh tam giác Codman. Mặc dù vỏ xương dày bị phá huỷ bởitổn thương, lớp vỏ xương trong thường vẫn còn nguyên vẹn. Trên lát cắt ngang củaCT hoặc MRI có thể thấy khối u bao quanh gần xấp xỉ 50% chu vi của xương. Hìnhảnh thấm nhập tuỷ hiếm khi ghi nhận và tín hiệu bất thường trong tuỷ thường là dophản ứng.

Hình 1-15: Hình ảnh học sarcơm tạo xương màng xương

A: Mặt trước sau cho thấy tổn thương bề mặt dạng hình thoi của xương chàybệnh nhi 13 tuổi. B: Phản ứng màng xương dạng đầu đinh tại nền của tổn thương.

Nguồn: Dorfman26

Khối u gồm những thuỳ giới hạn kém có tế bào sụn khơng điển hình, xen lẫn dảitế bào sarcôm tạo xương kèm những vùng nguyên bào sợi khơng điển hình có thểthấy. Phản ứng màng xương vng góc hiện diện tương ứng với hình ảnh phản ứngdạng tóc đầu đinh trên hình ảnh học thường quy. Các tế bào trung mơ khơng biệt hốdạng non với nhân dị dạng và phân bào dễ thấy ở ngoại vi u. Trong những vùng tạo

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

sụn, chuyển tiếp thành chất dạng xương có thể thấy. Hiện tại, hố mơ miễn dịch khơnghỗ trợ trong chẩn đốn sarcơm tạo xương màng xương.

Hình 1-16: Đặc điểm vi thể của sarcơm tạo xương màng xương

A, B: Những vùng biệt hố sụn lan rộng hoà lẫn với những vùng chất nền dạng

xương và các bè xương dị dạng. Sarcôm tạo xương bề mặt độ caoNguồn: Dorfman26

1.1.5.5. Sarcôm tạo xương bề mặt độ cao

Sarcôm tạo xương bề mặt độ cao là tân sinh tạo xương ác tính độ cao xuất hiệntrên bề mặt của xương4. Sarcôm tạo xương bề mặt độ cao chiếm dưới 1% của sarcơmtạo xương, trong đó đỉnh tuổi thường thấy ở thập niên thứ hai và ưu thế ở nam giới.Tuy nhiên số liệu rất ít, đa số dữ liệu từ các trường hợp hội chẩn nên ý nghĩa thốngkê còn đang được cân nhắc.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Hình 1-17: Sarcơm tạo xương bề mặt độ cao: Tỷ suất đỉnh tuổi và các vị trí

xương thường gặpNguồn: Dorfman26

Tổn thương lan rộng vào mô mềm từ bề mặt xương kèm hình ảnh tạo xương chưatrưởng thành, giới hạn kém. Hình ảnh tạo xương đặc có thể thấy và khối u có thể tạogai xương toả ra giống như sarcơm tạo xương màng xương. Đường giới hạn sáng củamàng xương thường không thấy. Đặc điểm phá huỷ vỏ xương và liên quan tuỷ hiếmgặp ở sarcôm tạo xương màng xương nhưng lại hay gặp ở hơn một nửa trường hợpsarcôm tạo xương bề mặt độ cao và dễ thấy trên hình ảnh học cắt ngang.

Mơ học tương đồng với sarcơm tạo xương quy ước độ cao, với đa dạng mức độtạo xương và hố mơ thường khơng giúp ích cho chẩn đốn.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Hình 1-18: Sarcơm tạo xương bề mặt độ cao

A: Mặt trước sau cho thấy tổn thương giới hạn kém và nhiều nốt cản quang ở đầugần xương đùi. B, C: Hình ảnh vi thể của tổn thương dạng sarcôm tạo xương dạng

nguyên bào sụn độ cao.Nguồn: Dorfman26

1.1.5.6. Sarcôm tạo xương thứ phát

Sarcôm tạo xương thứ phát là sarcôm tạo xương xuất hiện trên xương bất thường4.Sarcôm tạo xương là sarcôm thường thấy nhất liên quan đến bệnh Paget của xương.Bệnh Paget của xương phát triển chủ yếu trên dân số hậu duệ của người Anh: 50%

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

sarcôm xương ở những bệnh nhân trên 50 là thứ phát sau bệnh Paget ở vùng dịch tễ.Tỷ lệ của sarcôm Paget ở bệnh Paget của xương là 0,7 đến 6,3%, nhưng xuất độ bệnhPaget giảm nên cũng ít thấy sarcơm Paget hơn và thường thấy ở tuổi già hơn.

Sarcôm tạo xương liên quan xạ trị hay xuất hiện trên xương sau điều trị những ucó tiên lượng sống lâu (carcinôm vú và cổ tử cung, lymphôm Hodgkin hay u nguyênbào võng mạc). Sarcôm tạo xương liên quan xạ trị ước tính xảy ra ở 0,03% bệnh nhânđiều trị xạ trị với thời gian trung vị khoảng 10 năm.

Lâm sàng với triệu chứng đau và khối u xuất hiện trên bệnh nhân có tiền sử bệnhlý xương có sẵn gợi ý chẩn đốn sarcơm tạo xương thứ phát; đơi khi bệnh lý nền trướcđó khơng rõ ràng. Sarcơm Paget điển hình phát triển trên nền bệnh Paget của xươngđa vị trí. Khối u thường phá huỷ, có thể khống hố và có nhiều tổn thương nên gãyxương bệnh lý hay thấy. Sarcôm tạo xương liên quan xạ trị hay xuất hiện vài năm sauđiều trị với hình ảnh phá huỷ xương ác tính và khối u ngồi xương, chồng lên hìnhảnh thay đổi xương hậu xạ trị.

Đặc điểm mô học của sarcôm tạo xương thứ phát khó phân biệt được với sarcơmxương ngun phát.

1.2. SATB2

1.2.1. Sinh học của SATB2

Protein gắn chuỗi giàu AT đặc biệt số 2 (SATB2) là một protein của chất nền nhânkích hoạt phiên mã gen thông qua liên kết với những vùng gắn chất nền nhân, là cáctrình tự DNA giàu AT có liên quan đến sự điều hồ phiên mã gen bằng cách thay đổisắp xếp nhiễm sắc thể của sinh vật nhân thực, xác định cấu trúc biên của các miềnchất nhiễm sắc và tăng cường tiềm năng của các chất kích thích hoạt động trên mộtvùng rộng58.

Khi gắn với thành phần DNA giàu AT, SATB2 hiệu chỉnh cấu trúc chất nhiễm sắcthông qua tương tác với histone deacetylase số 1 và protein liên quan di căn số 2, từđó đóng vai trị quan trọng trong tích hợp tín hiệu gen và thượng di truyền59. Khả

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

năng của vùng liên kết gắn chất nền và tiềm năng kích hoạt phiên mã của SATB2 cóthể được tăng cường bởi đột biến của hai lysine loại bỏ sự biến đổi ức chế bằng cáchliên kết cộng hoá trị của bộ điều hồ nhỏ liên quan đến ubiquitin58.

Hình 1-19: Cấu trúc gen SATB2

Nguồn: Fitzpatrick60

Gen SATB2 nằm trên một vùng ít gen của 2q32-q33, trên đó có locus liên quan đến

tật hở hàm ếch đơn lẻ61. Năm 2003, SATB2 được xác định là gen tật hở hàm ếch trên2q32-q33, và đơn bội của SATB2 được báo cáo ảnh hưởng đa cơ quan trên người60.

Thật vậy, một cá thể với đột biến vơ nghĩa mới dịng mầm ở SATB2 được báo cáo

biểu hiện lỗng xương tồn thân, chậm phát triển trí tuệ và dị dạng sọ mặt bao gồmhở hàm ếch, thiểu sản xương hàm dưới và răng cửa hô62. Ở bốn bệnh nhân khác bịmất đoạn xen giữa của nhiễm sắc thể 2q32-q33, biểu hiện lâm sàng tương tự đượcbáo cáo gồm chậm phát triển, dị dạng khuôn mặt rõ rệt và khe hở hoặc vòm miệng

cao được coi là kết quả của đơn bội SATB2 (Hình 1-20)63. Dựa trên những đặc điểmlâm sàng phổ biến trên những cá thể với mất đoạn nhỏ của 2q32-q33, các nhà nghiêncứu gợi ý rằng mất vi đoạn của 2q32-q33 cấu thành một hội chứng riêng biệt đặctrưng với bất thường hàm ếch, bất thường răng, chậm phát triển trí tuệ và những vấn

đề trong hành vi (OMIM 612313), và đơn bội SATB2 là yếu tố nguyên nhân cho tối

thiểu vài đặc điểm lâm sàng liên quan đến hội chứng này63,64.

</div>