nghiên cứu các yếu tố tiên lượng trên bệnh nhân nhồi máu não có rung nhĩ

BO GIAO DUC VA DAO TAO CACICCIAY2
DAI HOC Y DUGC TP HO CHI MINH
BO Y TE

PO MINH CHI

NGHIEN CUU CAC YEU TO TIEN LUONG
TREN BENH NHAN NHOI MAU NAO

CO RUNG NHI

Chuyén nganh: Than kinh
Ma so: NT 62 72 21 40

LUAN VAN TOT NGHIEP BAC Si NOI TRU

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. BS CAO PHI PHONG

TP Hồ Chí Minh — Năm 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tơi.
Các sơ liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bô trong bât
kì cơng trình nào khác.

Tác giả

Juk—a =

DO MINH CHI

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÉT TẮT
DANH MỤC CÁC BANG, BIEU DO, HÌNH
DAT VAN DE. ceccscsccssscssssssseseccecersscsscsucsucassussussusasssessusresssessssavsssarsssestestsvesserensissevenes 1
Chirong 1: TONG QUAN TAI LIEU....cccsccsccscssesessecsssessesscsccsecsessesecssescsecsceseeseene 3

1.1 LICH SU NGHIEN CUU VE DOT QUY THIEU MAU NAO TREN
BỆNH NHÂN CO RUNG NHI] .....ccscccccscsssssessesscsecsessesscsesscsseessssaresecessversuseecersevence 3
1.2 TONG QUAT VE DOT QUY THIẾU MAU NAO CUC BO DO THUYEN
TAC TU TIM. scccccscsscsssessesecssesssssssecssecsesasssessussussusssssucsessssssessesssessessucateerseteeseneessees 4
1.3. RUNG NHI VA NHOI MAU NAO TREN BN RUNG NHĨ........................... 7
1.4 CÁC NGHIÊN CUU VE DAC DIEM NHOI MAU NAO G BN RUNG
NHI VA VE CAC YEU TO TIEN LƯỢNG........................s.ai seceeuereavscacasecaeaverseeees 18

Chuong2: DOI TUGNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................... 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........55. .22.2.22..n.Enn.nn.n .n.e.n....- 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........22.c .se .SsS.ES.E2E.EE1.S.E...nê.n. 24

2.3. VẤN ĐÈ Y ĐỨC..........So.2.2.E1.2.122.511.211.111..15.21.11.E.1n.en.ne.ns.es.e 31

Chương3: KET QUA cicecccccceccscsssssscsssssessesssecenssscsscsucssessesesessessvessecascesecsessscenvee 32
3.1 ĐẶC ĐIÊM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU...........5 .H.2.2...SE..n.e.n.. 32

3.2. ĐẶC ĐIÊM NHỎI MÁU NÃO TRÊN BN RUNG NH.................St ...ng 34

3.3. KHẢO SÁT CÁC YẾU TÓ TIÊN LƯỢNG KÉT CỤC.........................s.e. 40

Chương4: BÀN LUẬN ...............2c.2n.S.t T.S..TH..n.H n..g.a...n.er.en2ro-e 48

4.1 ĐẶC ĐIÊM DẦN SỐ NGHIÊN CỨU.........S.E...E51.5 .1E..n.h..a. 48

4.2 ĐẶC ĐIỂM NHỎI MÁU NÃO Ở BN RƯNG NHĨ..........2. .n..h..e... 53

4.3. KHẢO SÁT CÁC YẾU TÓ TIÊN LƯỢNG KÉT CỤC........................ se 58
KET LUAN Wicccsesssssssssssessssecsessuccarssussusssussssssscsusssisssusssstssesssstssavestesucstecesceeeececseeceese. 71
KIEN NGH] ....cscsccssesscssessssssseseccarsursucsssssscsesareasessssssssisessitetsssssesatssscesececssescesceccece. 73

TAI LIEU THAM KHAO
PHU LUC

BN DANH MUC CAC CHU VIET TAT
CT scan
CTA Bệnh nhân
Computed tomography scan: chụp cắt lớp điện toán
EF Computed tomography angiography: chụp cắt lớp điện toán
FLAIR mạch máu
GCS Phân suất tống máu
HDLc Fluid-Attenuated Inversion Recovery
INR Glasgow coma scale: thang diém hôn mê Glasgow
KKTTC High-density lipoprotein cholesterol
LDLc International normalised ratio
Khang két tap tiéu cau
MRI Low-density lipoprotein cholesterol
mRS Magnetic resonance angiography: chụp cộng hưởng từ mạch máu
NC Magnetic resonance Imaging: chụp cộng hưởng từ
NIHSS Modified Rankin scale: thang diém Rankin cai tién
Nghiên cứu

OR National Institute Health Stroke scale: thang điểm đột quy của
TC Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ
TG Odds ratio: tỉ số nguy cơ
TIA Total cholesterol: cholesterol toàn phần
Triglyceride

Transient ischemic attack: cơn thiêu máu não thoáng qua

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bang 1.1 Các bệnh tim có khả năng tạo huyết khối ........St.v.n .v.n..s.rre.re.ere.reeo 6

Bang 1.2 Thang diém CHA2DS2-VASc Va CHADS? vecececesssssesssssssesssssssssstesessescseseee 14

Bang 1.3 Ngưy cơ nhôi máu não theo CHA2DS2-VASe và CHADS2......................... 15
Bang 1.4 Thang diém HAS-BLED ..ccecccccccscssssssstssesssssessessesesssssesssssesssresssarsiseseeseeses 16
Bang 3.5 Tiên căn berth ni KNOG vac seseccsessesssessscsssessessvessessessssssesscsuessssssecsitesessveneeeees 33

Bảng 3.6 Thudc chéng huyết khối AUNG riCOC NNGD VIEN ecceecseeccessscsesccessceessvestsevece 34

Bang 3.7 Vi tri tồn thirong trén hinh Gnh hoc nO ccecccccccoceccssscccssssccsssesvssseressccceescens 35

Bang 3.8 Két gud siéu dm Doppler mau tim qua thanh Aue vveccccccecccscecccssecsecceesvees 37

Bang 3.9 Két Qua ie trjecceccecccssssssecsssssessssssesssesssesssessessesossssessesseesusssuceressseesesseescses 39

Bang 3.10 Liên quan giữa tuổi và kết cục 3 /12105S TP. 40

Bang 3.11 Lién quan giita giới tính và kết cục 3 tháng............. NTg ncp 40

Bảng 3.12 Liên quan giữa các bệnh nội khoa và kết cục 3 thẲH Qua... co... 4]

Bang 3.13 Liên quan giữa CHA2DS2-VASc, CHADS2 và kết cục 3 tháng............. 4]

Bảng 3.14 Liên quan giữa thuốc chống huyết khối trước nhập viện và kết cục.......42

Bảng 3.15 Liên quan giữa 1 số yếu tổ lâm sàng và kết cục 3 (hẲHg ....................... 42

Bảng 3.16 Liên quan giữa rung nhĩ có bệnh van tìm và kết cục 3 tháng................. 43

Bảng 3.17 Liên quan giữa số lượng các tế bào máu và kết cục 3 tháng................... 43

Bảng 3.18 Liên quan giữa INR lúc nhập viện và kết cục 3 tháng .............................. 44

Bảng 3.19 Liên quan giữa xét nghiệm sinh hóa máu và kết cục 3 thúHG................. 44

Bảng 3.20 Liên quan giữa xét nghiệm lipid máu và kết cục 3 thẳng ...................... 45

Bảng 3.21 Liên quan giữa 1 số biến hình ảnh học và kết cục 3 (húHg.................cc.. 45

Bảng 3.22 Liên quan giữa 1 số biến chứng và kết cục 3 1/1272 0PPPEAAA 46

Bảng 3.23 Các biến có liên quan đơn biến với kết cục 3 1/2125 PA 46

Bảng 3.24 Các yếu tổ có gid tri tién long AOC LGD coseecsesssessvssssesssssssscssesssecesscoceooses 47

DANH MỤC CÁC SƠ BO, BIEU DO

Sơ đồ 2.1 Các bước tiễn hành thu thập số liệu.........c.cS.tt.2.E.11..E.cr.rr.rr.rceroreeee 29

Biểu đồ 3.1 7ï /ệ nhối mắu não diện FỘN Là... HH... re. ¬ 36

Biếu đô 3.2 77 /ệ các mức độ nhôi mắu chuyển dạng xuất huyết trên CT scan não

chụp trong thời gian 7.8972 SRRRERRERRERERRERRR.. 36

Biểu đồ 3.3 7¡ /¿ /huốc chống huyết khối trước nhập viện, khi xuất viện và thời

ACI 3 ANGI oerccessssessessesscsessssessvessessssssusssessuesssuessesssscauesiusstecsusssessuesatesssesisessesevesseee 38

Biểu đồ 3.4 7¡ /ệ hôi phục chức năng (heO HIẨ............ .. cv HH. HH như gu 38

DAT VAN DE

Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim thường gặp nhất và được xác định là một
yếu tô nguy cơ quan trọng của đột quy thiểu máu não.

Hoạt động bất thường của cơ tâm nhĩ trong rung nhĩ là nguồn gốc phát
sinh các huyết khối gây thuyên tắc mạch. Chính vì vậy, ở mọi nhóm tuổi,
bệnh nhân (BN) rung nhĩ có nguy cơ đột quy thiếu máu não cao gấp 5 lần BN

không rung nhĩ [84]. Tại Hoa Kỳ, 15 — 20% các trường hợp đột quy được ghi

nhận là có liên quan đến rung nhĩ [1 1]. Mặt khác, so với BN không rung nhị,

đột quy thiếu máu não xảy ra trên BN rung nhĩ thường nặng hơn, tỉ lệ biến
chứng, tỉ lệ tử vong và nguy cơ tàn phế nặng đều cao hơn [49], [58], [80]. Tuy
vậy, đến nay, việc điều trị dự phòng nhồi máu não cho BN rung nhĩ lại chưa
được các bác sĩ lâm sàng quan tâm đúng mức. Ngay cả ở các nước phát triển,

hơn 1/3 số BN rung nhĩ có chỉ định kháng đông uống chưa dùng kháng đông,

và gần một nửa số BN đang dùng kháng đông (loại kháng vitamin K) không

đạt mục tiêu điều trị [16]!

Hiện nay, thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc được sử dụng

rộng rãi để xác định nguy cơ nhổi máu não ở BN rung nhĩ; điểm số càng cao
thì nguy cơ nhồi máu não càng cao. Từ cơ sở này, bác sĩ lâm sàng có thê lựa

chọn thuốc điều trị dự phịng nhồi máu não một cách hiệu quả, an tồn cho

BN. Vấn đề cịn lại là những yếu tơ nào có giá trị tiên lượng độ nặng của nhơi
máu não, cụ thể hơn là tiên lượng kết cục xấu (tàn phế nặng hoặc tử vong)

trên BN rung nhĩ? Nêu xác định được các yếu tố tiên lượng này, ngoài việc có

thể dự đốn kết cục chức năng cho BN, các bác sĩ lâm sàng cịn có thể hy
vọng làm giảm kết cục xấu thơng qua việc tích cực phịng ngừa, chân đốn
sớm và điêu trị tơt các u tơ này.

Ở nước ta, một số nghiên cứu (NC) về nhồi máu não do các nguyên
nhân khác nhau có rút ra nhận xét liên quan đến nhồi máu não trên BN rung
nhĩ nhưng chưa có NC nào khảo sát riêng đối tượng này, cũng như chưa có số
liệu về các yếu tố tiên lượng kết cục chức năng sau nhồi máu não ở BN rung

nhĩ. Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành NC này với các mục tiêu:

Mục tiêu tổng quát:

Xác định các yếu tổ tiên lượng kết cục xấu trên BN nhơi máu não có
rung nhi.

Mục tiêu cụ thể:

1) Khảo sát tân suất các yếu tô nguy cơ nhồi mắu não và thuốc dự phòng
tắc mạch trước nhập viện của BN nhơi máu não có rung nhĩ.

2) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và kết cục 3 tháng của
nhồi mắu não ở BN rung nhĩ

3) Xác định các yếu tổ có giá trị tiên lượng phục hồi chức nang kém (mRS
3 - 5) hoặc tử vong (mRS = 6) tại thời điểm 3 tháng sau nhồi mắu não ở
BN rung nhi.

Chuong 1: TONG QUAN TAI LIEU

1.1 LICH SU NGHIEN CUU VE DOT QUY THIEU MAU

NAO TREN BENH NHAN CO RUNG NHI

Năm 1968, Friedman và cộng sự cơng bố trên tạp chí Circulation rằng
có sự liên quan chặt giữa rung nhĩ và đột quy thiếu máu não [29].

Năm 1978, NC Framingham kết luận nguy cơ nhồi máu não mỗi năm

của người có rung nhĩ cao gấp 5 lần người khơng rung nhĩ [§4].

Chính vì vậy, bắt đầu từ giữa thập niên 1980 trở đi có một sự bùng nỗ

các NC về hiệu quả của các thuốc chống huyết khối trong dự phòng nhỏi máu

não trên BN rung nhĩ, nỗi bật là SPAF I (1991) [77], SPAF II (1994) [76],
SPAF III (1997) [75], SPINAF (1992) [25], BAFTA (2007) [60], ACTIVE-W
(2006) [45]. Cac NC nay déu cho thay hiéu qua vuot trội của kháng vitamin K

so với giả dược và so với kháng kết tập tiểu cầu (KKTTC).

Nam 1991, NC Framingham 1 lần nữa khẳng định rung nhĩ là yếu tố
nguy cơ độc lập nhồi máu não [85]. Cùng
năm đó, Candelise và cộng sự cũng
nhận thây BN nhơi máu não có kèm rung
nhĩ thường là BN nữ, lớn tuổi hon,
khiếm khuyết thần kinh nang né hon, CT
nhịp tim nhanh hơn, tử suất 1 tháng và scan não có bất thường nhiều hơn,
khơng rung nhĩ [17]. 6 tháng cao hơn BN nhỏi máu não

Năm 1995, NC của Feinberg cho thấy rung nhĩ gia tăng theo tuổi. Sau

75 tuổi, 60% BN rung nhĩ là nữ [26].

Năm 1996, NC Copenhagen kết luận đột quy ở BN rung nhĩ thường

nặng hơn, kết cục xấu hơn so với đột quy ở BN không rung nhĩ [49].

Sự ra đời của các thuốc kháng đông uống mới là 1 trang mới trong điều

trị dự phòng nhồi máu não trên BN rung nhĩ. Các NC thử nghiệm lâm sàng
giai doan III như RELY (2009) [20], AVERROES (2011) [19], ROCKET AE

(2011) [67], ARISTOTLE (2011) [36] đều cho thấy những hứa hẹn về một
liệu pháp kháng đơng uống mới có tính hiệu quả, tính an tồn, tính tiện lợi

vượt hơn kháng đông loại kháng vitamin K [35], [62].

1.2 TONG QUAT VE DOT QUY THIẾU MÁU NÃO CỤC
BO DO THUYEN TAC TỪ TIM

1.2.1 PHAN LOAI DOT QUY THIEU MAU NAO

Theo định nghĩa của Tô Chức Y Tế Thế Giới (WHO), đột quy được
định nghĩa là tình trạng bệnh lí não biểu hiện bởi các thiếu sót thần kinh xảy

ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc
tử vong trong vòng 24 giờ (loại trừ chấn thương sọ não).

Đột quy gồm 2 loại chính: đột quy thiếu máu não cục bộ (hay nhồi máu
não) và đột quy xuất huyết (bao gồm xuất huyết não nguyên phát và xuất
huyết khoang dưới nhện).

Đột quy thiêu máu não xảy ra khi có sự gián đoạn đột ngột dòng máu
đến một vùng não, dẫn đến mất chức năng của vùng não này. Sự gián đoạn có
thể là do huyết khối xơ vữa tại chỗ gây hẹp dần lòng động mạch hoặc do cục
huyết tắc từ nơi khác đến gây lấp mạch.

Đột quy thiếu máu não chiếm tỉ lệ 80 — 85% các trường hợp đột quy

trên thê giới. Ở Việt Nam (và hầu hết nước châu Á), tỉ lệ này khoảng 60 —

70% [1].

Các dâu hiệu và triệu chứng thường gặp của đột quy thiêu máu não: liệt
nửa người, giảm hoặc mât cảm giác nửa người, mât ngơn ngữ, bán manh,

song thị, nói đớ, liệt mặt, thất điều, chong mat, nystagmus, rối loạn ý thức.

Nguyên nhân của đột quy thiếu máu não:

Dựa theo phân loại TOAST (the Trial of Org 10172 in Acute Stroke
Treatmen†) [10], có 5 nhóm nguyên nhân gây nhồi máu não, đó là:

- Bệnh lí xơ vữa mạch máu lớn

- _ Thuyên tắc mạch do huyết khối từ tim (nguy cơ cao / nguy cơ thấp)

- - Bệnh lí mạch máu nhỏ (lỗ khuyết)

- Nhóm nguyên nhân đã xác định nhưng ít gặp

- _ Căn nguyên ấn: khi có 2 nguyên nhân cùng được xác định hoặc không

xác định được nguyên nhân nào hoặc chưa hoàn tất các cận lâm sàng

tâm soát nguyên nhân.

1.2.2 NHOI MAU NAO DO THUYEN TAC TU TIM

Nhỏi máu não do thuyên tắc từ tim là một trong bốn nhóm nguyên nhân
lớn của nhồi máu não. Hiện chưa có tiêu chuẩn vàng giúp khang định một
trường hợp nhdi máu não là do thuyên tắc từ tim, mà thường là chân đoán dựa

vào các đặc điểm gợi ý từ lâm sàng và hình ảnh học não, trên một BN bệnh
tìm có khả năng gây thuyên tắc cao.

1.2.2.1 Cơ chế nhồi máu não do thuyên tắc từ (im

Cơ chế lấp mạch (embolism) là cơ chế chính gây nhỏi máu não do

thuyên tắc từ tim. Thành phần cục huyết tắc có thể thay đổi, là hồng cầu, tiểu

cầu kết tập lại, hoặc là cholesterol, calci (từ van tim bị vơi hóa), tế bào tân

sinh (từ u nhây), vi khuẩn,... Nguyên nhân hình thành cục huyết tắc trong

buông tim là do ứ trệ máu trong buông tim (như trong rung nhĩ, nhồi máu cơ

tim cấp) hoặc do bất thường lớp nội tâm mạc (như trong viêm nội tâm mạc

nhiễm trùng, bệnh van tim).

1.2.2.2 Phân loại TOAST về bệnh tim có khả năng tạo huyết khối:

Dựa theo phân loại TOAST, các bệnh tim có khả năng tạo huyết khối
được chia thành hai nhóm như bảng 1.1

Bang 1.1 Các bệnh tim có khả năng tạo huyết khối

Bệnh tim Bệnh tim

có nguy cơ thuyên tắc cao có nguy cơ thun tắc trung bình

Van tim cơ học Van tim sinh học

Hẹp van 2 lá có kèm rung nhĩ Hẹp van 2 lá không kèm rung nhĩ
Rung nhĩ khơng bệnh van tim
Rung nhĩ có bệnh van tim
Còn lỗ bầu dục
Hội chứng suy nút xoang
Cản âm dạng nhiễu khói (smoke,
Có huyết khối trong buồng tim trái
turbulence) trong buông nhĩ trái
U nhây nhĩ trái cơ tim | Giảm động thành thất trái
Vô động thành thất trái Phình vách liên nhĩ
Bệnh cơ tim nhất là thể bệnh
Suy tim sung huyết
giãn nở

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Viêm nội tâm mạc vơ trùng
Nhi máu cơ tim trong vịng 4 tuần Nhôi máu co tim trong 4 — 6 tuần

Cuéng nhi

Sa van hai lá

1.2.2.3 Dịch tễ học của nhồi máu não do thuyên tắc từ tìm

Trên thế giới, khoảng 12 — 31% các ca nhồi máu não được xác định là

do thuyên tắc từ tim. Tỉ lệ này tuy thay đổi khác nhau, nhưng khi hiệu chỉnh

theo tuổi trung bình của dân số NC, tỉ lệ này thống nhất giữa các NC. Bên

cạnh đó, nguy cơ nhồi máu não do thuyên tắc từ tỉm gia tăng theo tuổi,
nguyên nhân là do tỉ lệ rung nhĩ cũng gia tăng theo tuổi. Nữ giới lớn tuổi
thường bị hơn nam. Người da đen và người Tây Ban Nha — Bỏ Đào Nha ít bị
hơn người da trắng: điều này gián tiếp cho thấy chênh lệch về tỉ lệ rung nhĩ
giữa các chủng tộc này. Tại Hoa Kỳ, rung nhĩ là nguyên nhân thường gặp
nhất của nhồi máu não do thuyên tắc từ tim, và là ngun nhân chính gây nhơi
máu não ở người già.

1.2.2.4 Tiêu chuẩn chan đoán

Hiện chưa có tiêu chn vàng đề chân đốn xác định một trường hợp
nhôi máu não là do thuyên tắc từ tim, mà chân đoán được rút ra từ tam chứng:

- _ Có băng chứng bệnh tim có khả năng gây huyết khối cao.

- _ Loại trừ các nguyên nhân gây nhồi máu não khác.

- Dac điểm lâm sang phù hợp với bệnh cảnh nhồi máu não do huyết

khối từ tim (mục 1.2.2.1).

1.3 RUNG NHĨ VÀ NHỎI MÁU NÃO TRÊN BN RUNG NHĨ

1.3.1 RUNG NHĨ

1.3.1.1 Định nghĩa

Theo Hướng dẫn về điều trị rung nhĩ của châu Âu [24], rung nhĩ là rối

loạn nhịp tim với đặc điểm trên điện tâm đồ như sau:

- Khoang RR không đều, dài ngắn khác nhau

- Mất hình ảnh sóng P

-_ Thời gian của một chu kì khử cực nhĩ (nếu có thể thấy) thường rất
thay đổi và <200 mili giây (tức >300 nhịp / phút); tạo hình ảnh những

song lan tan goi 1a song f (fibrillation).

1.3.1.2 Một số khái niệm về các loại rung nhĩ

Theo Hướng dẫn điều trị rung nhĩ 2014 của Trường đại học Tim mạch

Hoa Kỳ, Hội Tìm Mạch Hoa Kỳ, Hội Nhịp Tim Học (ACC/AHA/HRS) [46]:

Rưng nhĩ kịch phát (paroxysmal atrial fibrilaton): có ít nhất 2 cơn
rung nhĩ, tự giới hạn hoặc do can thiệp, trong 7 ngày.

Rung nhi dai dang (persistent atrial fibrillation): rung nhi kéo dai hon
7 ngay, co thé chuyén nhip dé duy tri nhip xoang.

Rung nhi vinh vién (permanent atrial fibrillation): rung nhi kéo dai
nhiéu nam va khong thé chuyén nhip dé duy tri nhip xoang.

Ngoài ra, trên thực hành lâm sang va thực hành NC, cịn có khái niệm
rung nhĩ không bệnh van tim, đề chỉ các trường hợp rung nhĩ trên BN khơng
có hẹp van hai lá hậu thấp, khơng có van tim nhân tạo (van cơ học hay van

sinh học), không phẫu thuật sửa van hai lá.

1.3.1.3 Nguyên nhân

Các nguyên nhân thường gặp: Stress huyết động (tăng áp lực trong

buồng nhĩ) do bất thường cấu trúc (như bệnh van tim) hoặc rối loạn chức

năng (như suy tim sung huyết), nhồi máu tâm nhĩ, lớn tuổi, tăng huyết áp, đái

tháo đường, viêm (viêm cơ tim hoặc viêm màng ngồi tim), bệnh lí phổi
khơng do tim (thường gặp nhất là thuyên tắc phổi), rối loạn nội tiết (thường

gặp nhất là cường giáp), rối loạn thần kinh (nhồi máu não cấp, xuất huyết

khoang dưới nhện), sử dụng thuốc hoặc rượu, hút thuốc lá.

1.3.1.4 Chan đoán rung nhĩ
Khám lâm sảng ghi nhận rỗi loạn nhịp tỉm hoàn toàn.

Điện tâm đồ có các thay đổi sau:

Mắt sóng P.

Xuất hiện sóng f với tần số 350 đến 600 lần/phút.
Tân số thất thường nhanh và nhịp không đều, 90 đến 170 lần/phút.
Phức bộ QRS thường hẹp trừ khi có bất thường dẫn truyền nhĩ thất

qua mang His Purkinje.

1.3.1.5 Cơ chế tạo huyết khối trong buông tỉm của rung nhĩ

Huyết khối trong buồng tim trái thường được phát hiện ở BN rung nhĩ

có bệnh van tím hơn là ở BN khơng có bệnh van tim (9 — 29% so với 10%)

[18]. Trong trường hợp không có bệnh van tim, huyết khối thường được tạo

thành từ tiểu nhĩ trái, ngược lại, huyết khối thường hình thành trong nhĩ trái.

Rung nhĩ làm rỗi loạn hoạt động co cơ tim bình thường dẫn đến giảm

vận tốc dịng chảy trong tiểu nhĩ trái, trên siêu âm biểu hiện bằng các cản âm

tự phát (spontaneous echo contrast) trong buồng tim hay còn gọi là khói

(smoke), đây là cơ sở hình thành nên cục huyết khối và gây ra các biến có lấp

mạch hệ thông. Các cản ám fự phát này là dẫu hiệu của sự ứ đọng máu trong

buồng tim (cụ thể là nhĩ trái và tiểu nhĩ trái). Khi vận tốc dòng chảy trong

buồng tim tang lén, can âm tự phát có thể biến mat. Can âm tự phát gặp ở

60% BN rung nhĩ và ở 85% BN rung nhĩ có huyết khối trong buông tim [18].

Các yếu tố tiên lượng độc lập cho sự hình thành cẩn âm tự phát bao
gồm: lớn nhĩ trái, vận tốc dòng trong tiêu nhĩ trái, rối loạn chức năng thất trái,

lượng Íibrinogen máu, dung tích hơng câu và xơ vữa động mạch chủ.

10

Huyết khối trong tiêu nhĩ trái và nhĩ trái được phát hiện bằng siêu âm
tim qua thành thực quản tốt hơn siêu âm tim qua thành ngực. Huyết khỗi kích
thước < 2mm thường bị siêu âm bỏ sót.

1.3.1.6 Điều trị phịng ngừa cục huyết khối ở BN rung nhĩ

Các nội dung điều trị BN rung nhĩ gồm: 1) kiểm soát tần số đáp ứng
thất hoặc chuyển nhịp xoang và duy trì nhịp xoang, 2) phòng ngừa cục huyết
khối. Phần này chỉ xin tập trung nói về các phương pháp điều trị dự phịng
cục huyệt khôi.

Diéu trị thc — vai trị của thuốc khang déng uong

Thuốc kháng đông loại kháng vitamin K liều điều trị là tiêu chuẩn vàng
trong điều trị dự phòng huyết khối thuyên tắc mạch cho BN rung nhĩ, giúp
giảm 67% nguy cơ nhồi máu não. Tuy nhiên, cửa số điều trị hẹp (INR 2 — 3)
làm cho ngay cả ở các nước phát triển, thời gian INR nằm trong khoảng điều
trị còn thấp. Bên cạnh đó, thuốc lại có chống chỉ định ở 14 — 47% BN rung
nhĩ. Biến chứng quan trọng nhất của liệu pháp này là xuất huyết: xuất huyết
nội sọ hoặc xuất huyết tại các cơ quan khác.

Sự ra đời của thuốc kháng đông uống mới, với ưu thế vượt trội về hiệu
quả, tiện lợi, an toàn, đã làm thay đổi đáng kế việc điều trị dự phòng huyết
khối trên BN rung nhĩ.

Phẫu thuật cắt bó tiễu nhĩ trải (appendectomy)

Đây là một phương pháp xâm lắn, có thê thực hiện bằng phẫu thuật mở

ngực hoặc phẫu thuật nội soi, nhằm cách li tiểu nhĩ trái và nhĩ trái.

10% các trường hợp sau can thiệp vẫn còn shunt tồn lưu, dẫn đến kết
quả về hiệu quả dự phòng huyết khối thay đổi. Một số trường hợp sau can
thiệp cịn có thể tạo 1 túi nhỏ tồn lưu làm ứ đọng máu trong túi này.

1]

Dong tiéu nhi trai bang dung cu xuyén qua da (Transcatheter-device
closure)

Được giới thiệu từ năm 2001, đây là phương pháp xâm lấn tối thiểu.
Phương pháp này có thể được xem là điều trị thay thế cho liệu pháp

warfarin kéo dài trên BN rung nhĩ khơng có bệnh van tim.

Một dụng cụ chuyên dụng được đưa xuyên qua da (có gây tê tại chổ),
tác dụng đóng cách li tiểu nhĩ trái với nhĩ trái nhằm ngăn chặn cục máu đông
từ tiểu nhĩ trái đi vào nhĩ trái.

1.3.2 NHỎI MÁU NÃO TRÊN BN RUNG NHĨ

1.3.2.1 Đánh giá một trường hợp rung nhĩ nghỉ ngờ bị nhdi mau nado

do thuyền tắc từ tim

Đặc điểm lam sang

Bệnh cảnh lâm sảng của nhôi máu não xảy ra trên một BN rung nhĩ
thường là bệnh cảnh nhôi máu não do huyết tắc có ngn gơc từ tim.

Hai đặc điểm có ý nghĩa gợi ý nhiều nhất huyết khối tắc mạch là từ tim

gồm: tính đột ngột của triệu chứng và tình trạng mất ý thức lúc khởi phát.

Kinh điển, các triệu chứng về thiếu sót thần kinh thường đạt cực đại lúc

khởi phát. Sau đó, lâm sàng có thể cải thiện vì có sự tái tưới máu sớm vào
vùng nhu mô não mới chỉ bị thiếu máu nuôi. Nguyên nhân là do cục huyết tắc

tir tim vốn dĩ dính lỏng lẻo với thành động mạch, dưới tác động của các yếu tố

tiêu sợi huyết nội sinh, dễ dàng vỡ nhỏ ra và di chuyển đến các đoạn xa hơn
của động mạch (thường xảy ra sớm trong 48 giờ đầu sau triệu chứng đầu
tiên). Cũng chính vì vậy, chuyển dạng xuất huyết trong ổ nhồi máu cũng

thường gặp (khoảng 70% các trường hợp), nếu có sự tái tưới máu vào vùng

12

nhu mô não đã nhôi máu, thường vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 sau khởi
phát. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp nhồi máu chuyển dạng xuất huyết
đều khơng làm xấu hơn tình trạng lâm sàng.

Xét về phân bố mạch máu bị thuyên tắc, hệ động mạch cảnh thường bị

thuyên tắc gấp 4 lần hệ đốt sống — thân nền. Tỉ lệ này tương đương tỉ lệ lưu

lượng máu cung cấp cho 2 hệ tuần hoàn. Do đó, triệu chứng lâm sàng do

khiểm khuyết thần kinh cục bộ thường gợi ý tổn thương tại bán cầu hơn là hế

sau. Tuy hệ đốt sông — thân nên ít bị hơn so với hệ cảnh nhưng trong nhồi

máu não tuân hoàn sau, nguyên nhân do huyết khối từ tim lại là nguyên nhân

thường gặp nhất [18]!

Vị trí cục huyết tắc phụ thuộc vào chính kích thước của cục huyết tắc.
Với tuần hoàn trước, các cục huyết tắc lớn thường kẹt lại ở động mạch cảnh
chung hoặc cảnh trong, kế đó là chỗ chia đôi của động mạch cảnh trong. Với

tuần hoản sau, Cục huyết tặc thường kẹt ở đoạn nội sọ của động mạch đốt

sống, nếu đi qua được đoạn này, nó sẽ đi qua được đoạn gần và đoạn giữa của

động mạch thân nền (do kích thước các đoạn này lớn hơn) và kẹt lại ở đỉnh

động mạch thân nên, động mạch tiểu não trên hoặc động mạch não sau. Huyết

khối rất hiếm khi đi vào các nhánh đậu vân của động mạch não giữa vì các

nhánh này năm thắng góc 90 độ với thân động mạch não giữa.

Theo Stroke Data Bank [27], thể tích vùng nhồi máu ở BN nhồi máu

não do huyết tắc từ tim thường lớn gấp 2,4 lần vùng nhồi máu do huyết tắc

phát sinh nội động mạch (artery-to-artery embolie). Chính vì vậy các BN nhéi
máu não đo huyết tắc từ tim thường có lâm sàng xấu hơn, điểm NIHSS trung

bình lúc nhập viện cao hơn, ý thức lúc khởi phát xấu hơn nhồi máu não do các

nguyên nhân khác.

13

Bên cạnh đó, so với BN khơng rung nhĩ, các BN rung nhĩ thường có

thời gian năm viện lâu hơn; tỉ lệ có biên chứng nội khoa (nhiễm trùng bệnh

viện, xt huyết tiêu hóa, rơi loạn nước — điện giải, suy thận cấp, rối loạn cơ
tròn) cao hơn; hồi phục chức năng kém hơn và tử suất cao hơn.

Đặc điểm hình ảnh học

Vì cục huyết tắc lấp mạch thường kẹt ở đoạn xa của động mạch nên
vùng nhồi máu thường có dạng hình chữ V và nằm ở vỏ não. Nếu tắc những
động mạch lớn, nhồi máu điện rộng xảy ra: tốn thương cả vỏ và dưới vỏ.
Vùng nhỏi máu nằm ở vỏ não, nhiều ổ thuộc nhiều vùng chi phối của các hệ
động mạch khác nhau, nhiều tuổi khác nhau gợi ý nguyên nhân nhéi máu là
do huyết tắc từ tìm. Tuy nhiên, một số trường hợp huyết tắc từ tim gây ra

vùng nhồi máu nhỏ, nằm ở dưới vỏ hoặc thùy đảo. Người ta nhận thấy nhỏi

máu não do huyết khối từ động mạch đến động mạch (artery-to-artery) cũng
có hình ảnh gần giỗng như vậy nhưng vị trí ổ nhồi máu hiếm khi ở vùng dướt
vỏ sâu và chỉ xuất hiện trong cùng một hệ tuần hoàn [66].

Chuyển dạng xuất huyết vùng nhồi máu thường xảy ra sớm, dù thường

không làm xấu hơn tình trạng lâm sàng, trừ trường hợp khối máu tụ gầy hiệu

ứng choán chỗ. Mặc dù vậy, tỉ lệ tử vong trong nhóm chuyên dạng xuất huyết

cao gấp đơi là do kích thước vùng nhồi máu nhóm nảy thường lớn hơn. CT
scan não chụp lần đầu ghi nhận nhồi máu chuyển đạng xuất huyết trong 6%

các trường hợp do tim, tỉ lệ này là 24% khi chụp trong 48 giờ đầu tiên và tăng

lên 40% sau 1 tháng. Nếu chụp MRI, con số này là 70%.

Phân độ tổn thương chuyển dạng xuất huyết ỗ nhồi máu trên CT sean:

- _ HI-1: xuất huyết dạng chấm (petechie) viền nhẹ vùng nhồi máu.

- _ HI-2: nhiều chấm petechie tụ tập lại thành đốm nhưng không gây hiệu

ứng chốn chơ.

14

- PH-1: khoi máu tụ < 30% vùng nhôi máu, hiệu ứng chốn chỗ nhẹ.

- PH-2: khơi máu tụ > 30% vùng nhơi máu, gây hiệu ứng chốn chỗ

đáng kê hoặc có bât kì ơ xt huyệt não năm ngoài vùng nhồi máu.

1.3.2.2 Các yêu tô nguy cơ nhồi máu não va yêu tô tiên lượng kết cụczaKKAez~
` F4 A ea &

Bang 1.2 Thang diém CHA2DS2-VASc va CHADS2

CHA2DS2- CHADS2
VASc

Congestive heart failure (suy tim hoặc suy ; ;

chức năng tâm thu thất trái với EF < 30%)

Hypertension (tăng huyết áp) l I

Age (tuéi > 75) 2 ]

Diebetes meliitus (đái tháo đường) l l

Stroke (tiền căn nhồi máu não hoặc có cơn 2 2

thiểu máu não thoáng qua)

Vascular disease (bénh mach mau *) l

Age (tudi > 65) [

Sex category (gidi nit) 1

Điểm cao nhất 9 6

* Bệnh mạch máu: nhôi máu cơ tim cũ, bệnh mạch máu ngoại biên, siêu âm

có mảng xơ vữa động mạch cảnh gây hẹp > 50%, mang xo vita nguy hiểm ở

quai động mạch chủ