nghiên cứu chỉ định và kết quả điều trị lấy sỏi thận qua da nhiều lần

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.16 MB, 142 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

  

NGUYỄN HUỲNH ĐĂNG KHOA

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊLẤY SỎI THẬN QUA DA NHIỀU LẦN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi.

Các kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳcơng trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Huỳnh Đăng Khoa

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ... iii

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ... iv

DANH MỤC CÁC BẢNG ... v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỜ ... vii

DANH MỤC CÁC HÌNH ... viii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ... ix

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3

1.1. Lịch sử và các cột mốc của lấy sỏi thận qua da ... 3

1.2. Giải phẫu học ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da ... 4

1.3. Tính hiệu quả và an tồn của lấy sỏi thận qua da ... 13

1.4. Các yếu tố liên quan sạch sỏi sau lấy sỏi thận qua da ... 14

1.5. Phương pháp lấy sỏi thận qua da nhiều lần ... 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 30

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 30

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 30

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 30

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 30

2.5. Xác định biến số độc lập và phụ thuộc ... 30

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường ... 37

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 37

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 41

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 41

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.2. Đặc điểm phẫu thuật lấy sỏi thận qua da lần đầu ... 51

3.3. Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng phẫu thuật lần hai ... 57

3.4. Kết quả của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da lần hai ... 61

3.5. Đặc điểm và kết quả của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da lần ba ... 65

3.6. Kết quả của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da nhiều lần ... 67

3.7. Phân tích các yếu tố liên quan kết quả của lấy sỏi thận qua da nhiều lần ... 70

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 76

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dân số nghiên cứu ... 76

4.2. Tỉ lệ sạch sỏi của lấy sỏi thận qua da nhiều lần ... 93

4.3. Tỉ lệ biến chứng của lấy sỏi thận qua da nhiều lần ... 101

4.4. Hạn chế của đề tài ... 107

KẾT LUẬN ... 108

KIẾN NGHỊ ... 110TÀI LIỆU THAM KHẢO

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

Chữ viết tắt Nghĩa của chữ viết tắt

Lấy sỏi thận qua da

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

ESWL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy – Tán sỏi ngoài cơ thểHU Hounsfield unit – Đơn vị đo độ cản quang

KUB Kidney – Ureter – Bladder

Xquang thận – niệu quản – bàng quang

LASERLight Amplification by Stimulated Emission of Radiation –Ánh sáng khuếch đại bằng bức xạ kích thích

PCNL Percutaneous Nephrolithotomy – Lấy sỏi thận qua daRIRS

Retrograde IntraRenal Surgery –Phẫu thuật nội soi thận ngược chiều

The Sequential Organ Failure Assessment –

Thang điểm đánh giá suy chức năng cơ quan tiến triểnWHO World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

TrangBảng 1.1: Tỉ lệ sạch sỏi sau lấy sỏi thận qua da trên thế giới 15Bảng 1.2: Tỉ lệ sạch sỏi sau lấy sỏi thận qua da ở một số nghiên cứu tại Việt Nam 15

Bảng 2.2: Các biến số trong – sau can thiệp lấy sỏi thận qua da (lần 1-2-3) 33

Bảng 3.1: Các thông số cận lâm sàng trước phẫu thuật lần đầu 48

Bảng 3.3: Đặc điểm các trường hợp ngừng tán sỏi lần đầu do nhiễm khuẩn 53

Bảng 3.5: Các trường hợp biến chứng sau mổ lần đầu theo Clavien Dindo 56Bảng 3.6: Các chỉ số trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da lần hai 62

Bảng 3.8: Các yếu tố liên quan giảm hemoglobin sau mổ lần hai 63Bảng 3.9: Các trường hợp biến chứng sau mổ lần hai theo Clavien Dindo 65Bảng 3.10: Đặc điểm của nhóm lấy sỏi thận qua da ba lần 66Bảng 3.11: Đặc điểm các trường hợp sót sỏi sau lấy sỏi thận qua da nhiều lần 67Bảng 3.12: Đặc điểm can thiệp ESWL bổ sung sau lấy sỏi thận qua da nhiều lần 68Bảng 3.13: So sánh biến chứng theo Clavien Dindo ở các lần LSTQD 69Bảng 3.14: Thời gian nằm viện sau lấy sỏi thận qua da nhiều lần 69

Bảng 3.16: Tương quan yếu tố lâm sàng và sạch sỏi sau LSTQD nhiều lần 70Bảng 3.17: Tỉ lệ sạch sỏi theo từng chỉ định LSTQD bổ sung 71

Bảng 3.20: Tương quan các yếu tố lâm sàng và tỉ lệ biến chứng 73Bảng 3.21: Tương quan đặc điểm sỏi và tỉ lệ biến chứng 73Bảng 3.22: Tương quan chỉ định can thiệp bổ sung và tỉ lệ biến chứng 74Bảng 3.23: Tương quan các chỉ số trong mổ và tỉ lệ biến chứng 74Bảng 3.24: Tương quan biến chứng với nhiễm khuẩn đường tiết niệu 75

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ có tiền căn bệnh lý nội khoa ở các nghiên cứu 79Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật điều trị sỏi thận 81Bảng 4.5: So sánh các thông số của lần phẫu thuật đầu tiên ở các nghiên cứu 83Bảng 4.6: So sánh khoảng cách giữa các lần phẫu thuật trên thế giới 84

Bảng 4.8: So sánh trung bình đường kính lớn nhất của sỏi ở một số nghiên cứu 87Bảng 4.9: So sánh các chỉ định của lấy sỏi thận qua da lần hai ở các nghiên cứu 92Bảng 4.10: So sánh các thông số trong mổ lấy sỏi qua da nhiều lần 93Bảng 4.11: So sánh tỉ lệ sạch sỏi sau can thiệp ở các nghiên cứu 95Bảng 4.12: Can thiệp bổ sung sau lấy sỏi thận qua da nhiều lần 100Bảng 4.13: So sánh tỉ lệ biến chứng theo Clavien – Dindo qua các nghiên cứu 102Bảng 4.14: So sánh độ giảm hemoglobin và tỉ lệ truyền máu sau mổ 104

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Biểu đồ 3.2: Thể trạng bệnh nhân theo tiêu chuẩn châu Á 43

Biểu đồ 3.5: Tiền căn phẫu thuật đường tiết niệu theo phương pháp 45Biểu đồ 3.6: Triệu chứng lâm sàng ghi nhận lúc nhập viện 46Biểu đồ 3.7: Tình trạng ống thông trước phẫu thuật lần đầu 46Biểu đồ 3.8: Kháng sinh điều trị ở lần phẫu thuật đầu tiên 47Biểu đồ 3.9: Bạch cầu niệu trước phẫu thuật lần đầu tại thời điểm nhập viện 49

Biểu đồ 3.11: Kết quả cấy nước tiểu thời điểm nhập viện trước mổ lần đầu 50Biểu đồ 3.12: Các nguyên nhân không sạch sỏi ở lần phẫu thuật đầu tiên 52Biểu đồ 3.13: Phân độ biến chứng sau phẫu thuật lần đầu theo Clavien Dindo 56Biểu đồ 3.14: Chỉ định can thiệp bổ sung ở mỗi nhóm theo đợt nhập viện 57Biểu đồ 3.15: Phương tiện chẩn đốn sót sỏi sau can thiệp lần đầu 58Biểu đồ 3.16: Tình trạng bạch cầu niệu trước lần mổ thứ hai 59Biểu đồ 3.17: Các chủng vi khuẩn qua cấy nước tiểu trước mổ lần hai 59Biểu đồ 3.18: Kháng sinh điều trị ở lần phẫu thuật thứ hai 60Biểu đồ 3.19: Khoảng cách giữa hai lần LSTQD ở hai nhóm 61Biểu đồ 3.20: Tương quan sạch sỏi với trung bình diện tích sỏi và thể tích sỏi 71

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

TrangHình 1.1: Kích thước đa dạng của ống soi dùng trong lấy sỏi thận qua da 3Hình 1.2: Vị trí hai thận tương ứng với cơ thắt lưng và cột sống 5Hình 1.3: Liên quan của thận với các cơ quan xung quanh 6

Hình 1.6: Giải phẫu cấu trúc bên trong và hệ thống thu thập của thận 9Hình 1.7: Mơ phỏng hệ thống đài bể thận theo khơng gian ba chiều 10Hình 1.8: Trục đài thận theo phân loại trực Brodel và Hodson 11Hình 1.9: Cấu trúc mơ mỡ và cân bao quanh thận theo lát cắt ngang 12Hình 1.10: Cấu trúc bao thận qua mặt cắt đứng dọc sau phúc mạc 13Hình 1.11: Thao tác tì đè máy soi làm tăng tổn thương nhu mơ thận 21

Hình 1.13: Phương án hỗ trợ cầm máu trong tình huống chảy máu khi LSTQD 22Hình 1.14: Hình ảnh chụp bể thận gợi ý thủng đại tràng trái 25

Hình 2.2: Đưa dây dẫn đường vào bể thận qua thông mở thận ra da 39Hình 2.3: Thực hiện lấy sỏi thận qua da và kiểm tra sỏi dưới C-arm 41

Hình 4.2: Trường hợp sỏi thận trái - thận trái xoay bất thường được LSTQD hai lần 80Hình 4.3: Trường hợp thốt vị vết mổ ở BN có tiền căn mổ mở sỏi thận 82Hình 4.4: Phim KUB một số TH sỏi thận san hơ tồn phần kích thước rất lớn 88Hình 4.5: Trường hợp lâm sàng thêm đường hầm đài giữa trong tán sỏi lần hai 94

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Trang

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường tiết niệu là một bệnh lý phổ biến đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩnđường tiết niệu và tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại khoa tiết niệu ở Hoa Kỳ.1 TạiViệt Nam, sỏi tiết niệu nói chung và sỏi thận luôn là những bệnh lý chiếm phần lớntrong khoa tiết niệu ở các bệnh viện.2 Trung bình mỗi người trong dân số có nguy cơhình thành sỏi thận từ 1% đến 15% đồng thời tỉ lệ này thay đổi tuỳ theo tuổi, chủngtộc, giới và nơi cư trú.1

Về điều trị ngoại khoa sỏi thận, cho đến thập niên 70 của thế kỷ 20, mổ mở vẫncòn là lựa chọn chủ yếu. Kể từ đó các phương pháp điều trị ít xâm hại đã phát triểnkhơng ngừng và dần dần thay thế mổ mở trong phần lớn trường hợp. Ngày nay, lấysỏi thận qua da được xem là điều trị tiêu chuẩn cho hầu hết sỏi thận kích thước lớnvà phức tạp, bao gồm cả sỏi san hô. Những loại sỏi này chiếm tỉ lệ từ 10% đến 20%và chỉ định lấy sỏi thận qua da tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn so với các phương án điềutrị ngoại khoa khác.3-5

Lấy sỏi thận qua da là một phương pháp điều trị cho tỉ lệ sạch sỏi cao hơn tán sỏingoài cơ thể hay nội soi ngược chiều tán sỏi với những sỏi trên 2 cm.6 Tuy nhiên, vẫncó tỉ lệ nhất định ghi nhận sót sỏi sau can thiệp với các mức độ khác nhau.7-9 Sỏi sanhơ, kích thước sỏi lớn là ngun nhân thường gặp đưa đến khơng sạch sỏi.10-13 Bêncạnh đó, một số lý do phải ngừng tán sỏi cũng gây sót sỏi, bao gồm chảy máu, nhiễmkhuẩn, thời gian tán sỏi kéo dài, tổn thương các tạng lân cận.10-15

Để tăng tỉ lệ sạch sỏi sau lấy sỏi thận qua da, nhiều phương án điều trị bổ sungđược lựa chọn. Các phương án ít xâm hại như tán sỏi ngoài cơ thể hay nội soi ngượcchiều thường khơng thích hợp cho những mảnh sỏi sót lại với kích thước lớn.11,13,16Mặt khác, nếu giữ lại dẫn lưu thận chúng ta có thể khơng cần thực hiện thì chọc dịđể tiếp tục lấy sỏi thận qua da cũng như có thể soi lại vào bể thận vì có sẵn đườnghầm.17-19 Do đó, việc lặp lại lấy sỏi thận qua da trong tình huống bệnh nhân đã thựchiện lần đầu cịn sót sỏi hay do gặp các vấn đề khiến không thể thực hiện trọn vẹn

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

cuộc phẫu thuật đã được đặt ra.20 Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, lấy sỏi thận qua danhiều lần không làm tăng tỉ lệ biến chứng đồng thời còn cải thiện tỉ lệ sạch sỏi.10-15Khuyến cáo điều trị sỏi thận san hô của Hội Tiết niệu Hoa Kỳ cũng đề xuất có thểthực hiện lấy sỏi thận qua da qua đường hầm có sẵn nhằm tăng khả năng sạch sỏi.21

Ở Việt Nam, lấy sỏi thận qua da đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị sỏi thận.Những báo cáo trong nước cho thấy có một tỉ lệ nhất định không sạch sỏi sau lấy sỏithận qua da.22-25 Với những sỏi cịn lại có kích thước lớn, việc thực hiện lấy sỏi thậnqua da bổ sung là cần thiết. Tuy nhiên, hiện nay chưa có một nghiên cứu trong nướcđánh giá chỉ định, tính an tồn và hiệu quả của lấy sỏi thận qua da nhiều lần. Xuấtphát từ tình hình đó, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: Các chỉ định và kết quả điềutrị lấy sỏi thận qua da nhiều lần là như thế nào?

Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Nghiên cứu chỉ định vàkết quả điều trị lấy sỏi thận qua da nhiều lần” với các mục tiêu sau:

2. Xác định tỉ lệ sạch sỏi của lấy sỏi thận qua da nhiều lần.

3. Xác định tỉ lệ tai biến – biến chứng của lấy sỏi thận qua da nhiều lần.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử và các cột mốc của lấy sỏi thận qua da

Kỹ thuật lấy sỏi thận qua da (LSTQD) ở hiện tại là kết quả của một quá trình pháttriển các kỹ thuật phụ trợ. Năm 1955, Willard Goodwin đặt nền móng cho LSTQDkhi lần đầu mô tả kỹ thuật mở thận ra da bằng trocar với hướng dẫn C-arm để dẫn lưuthận ứ nước thay thế cho mổ mở.26 Năm 1974, đến lượt Pedersen mô tả kỹ thuật sửdụng siêu âm để kiểm soát đường đi của dụng cụ mở thận ra da.27 Hai năm sau,LSTQD được mô tả bởi Fernstorm và Johannson khi tiến hành điều trị sỏi bám ốngdẫn lưu thận ra da ở một bệnh nhân (BN) nam sỏi thận tái phát trước đó đã mổ mởlấy sỏi.28 Đến năm 1983, Clayman công bố một cách hệ thống các trường hợp LSTQDđiều trị sỏi san hơ.29

Những năm sau đó, kỹ thuật LSTQD tiếp tục phát triển và cải tiến vượt bậc từ cáctư thế khác nhau, giảm kích thước ống soi thận cho đến phương tiện hình ảnh hỗ trợ,trở thành một phương án điều trị hữu hiệu trong tình huống sỏi lớn, phức tạp.30,31

Hình 1.1: Kích thước đa dạng của ống soi dùng trong lấy sỏi thận qua da

‘Nguồn: Smith's Textbook of Endourology, 2019.’32

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Hiện nay, LSTQD chiếm khoảng 4,5% phẫu thuật điều trị sỏi ở Hoa Kỳ trong khikhoảng 20% số bệnh viện đã có triển khai kỹ thuật này.30 Tại Việt Nam, năm 1997tác giả Vũ Văn Ty lần đầu tiên báo cáo về LSTQD. Hiện nay, LSTQD từng bướcđược ứng dụng rộng rãi, tiếp thu các đổi mới của thế giới để bắt kịp bức tranh chungvề điều trị sỏi thận.24

Thống kê cho thấy hiệu quả vượt trội của LSTQD khi kỹ thuật này được áp dụngđúng chỉ định. Những tiến bộ về các thiết bị nội soi kích thước được thu nhỏ, hệ thốngtruyền tải hình ảnh sắc nét và năng lượng tán sỏi hiệu quả cao đã giúp LSTQD ngàycàng làm tốt hơn vai trò trong điều trị sỏi thận.31 Tỉ lệ sạch sỏi nhìn chung LSTQDcao hơn phương pháp nội soi thận ngược chiều và tán sỏi ngoài cơ thể.33 So với mổmở, LSTQD cũng có những ưu điểm nhất định. Tổng quan hệ thống và phân tích gộpcủa Chen dựa trên 10 nghiên cứu so sánh giữa mổ mở và LSTQD trong điều trị sỏithận san hô. Các tác giả ghi nhận tỉ lệ sạch sỏi tương đương giữa LSTQD với mổ mở.Mặt khác, tỉ lệ biến chứng nói chung ở nhóm LSTQD thấp hơn đáng kể so với mổmở. Thời gian nằm viện sau mổ ở nhóm LSTQD cũng được rút ngắn. Bên cạnh đó,lượng máu mất và nhu cầu cần truyền máu sau mổ cũng ít hơn đáng kể.31

1.2. Giải phẫu học ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da

Tiếp cận vào đài thận mục tiêu là điều kiện tiên quyết để kỹ thuật LSTQD đượcthành công và an tồn. Trong đó, nắm vững cấu trúc giải phẫu của thận và mối tươngquan giữa thận và các cấu trúc xung quanh là nền tảng cho việc chọc chính xác vàothận qua da cũng như tối ưu kết cục phẫu thuật.34

1.2.1.1. Giải phẫu thận và các cấu trúc liên quan

Thận là cấu trúc sau phúc mạc, nằm tựa lên rãnh cạnh sống, giữa đốt sống ngựcthứ 12 và đốt sống thắt lưng thứ 2 hoặc thứ 3 (Hình 1.1). Cực trên thận nằm vào giữahơn so với cực dưới, cả 2 thận hơi lệch về phía sau tạo một góc 30o ra sau so với mặtphẳng trán.35 Vì thận nằm ở thành bụng sau, tựa lên cơ thắt lưng chậu nên trục dọccủa nó song song với hướng chếch của cơ thắt lưng chậu: chạy chếch từ trên xuốngdưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau. Hơn nữa, thận hơi xoay quanh trục này nên

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

mặt trước của thận vừa nhìn ra trước vừa nhìn ra ngồi, mặt sau vừa nhìn ra trước,vừa vào trong. Thận phải thường thấp hơn thận trái 2-3 cm do thùy phải của gan lớn.36Kích thước của thận phải trung bình thường nhỏ hơn thận trái với chiều dài tươngứng 10,97 cm so với 11,21 cm, dao động tuỳ vào thể trạng của mỗi người. Phần trêntrong cực trên mỗi thận được bao phủ bởi tuyến thượng thận tương ứng (Hình 1.2).Thận phải liên quan với gan ở phía trên, phần xuống của tá tràng ở phía trong, gócđại tràng phải ở phía trước. Thận trái liên quan với dạ dày ở phía trước, cực trên vớilách và cực dưới với đại tràng xuống. Đi tụy nằm phía trước giữa rốn thận trái.Trong quá trình chọc vào thận qua da, các cơ quan bên cạnh đều có nguy cơ tổnthương. Đại tràng dễ bị tổn thương nhất vì có đến 16% BN có đại tràng sau thận khichọc qua da, thường gặp nhất là ở những phụ nữ gầy.35

Hình 1.2: Vị trí hai thận tương ứng với cơ thắt lưng và cột sống

‘Nguồn: Casey, Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage.’37

Giữa mặt sau gan và thận có khoang Rutherford Morrison. Nếu chọc dị khơng cẩnthận có thể xuyên vào khoang này và dịch tưới rửa sẽ tích tụ trong khoang này trongq trình nong đường hầm và soi thận. Liên quan phía sau, quan trọng nhất là màngphổi. Thận ngăn cách với màng phổi bởi một lớp mỡ và cơ hoành. Màng phổi thường

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

bắt chéo xương sườn 12 ở bờ ngoài khối cơ cạnh sống, một số trường hợp (TH) gócsườn hồnh tiếp xúc với cực trên thận. Thận phải liên quan với xương sườn 12 nhưngthận trái liên quan với cả xương sườn 11 và 12. Liên quan bờ ngoài của thận, bên phảivới gan, bên trái với lách. Bờ dưới thận trái còn liên quan với đại tràng xuống. Thậndi động nhẹ trong lớp mạc quanh thận, áp lực ổ bụng và các tạng trong ổ bụng sẽ chènép làm ổn định vị trí thận trong q trình chọc dò. Cẩn thận tránh chọc dò sâu quálệch ra ngồi có thể gây tổn thương đại tràng, lệch vào trong đâm xuyên qua cơ cạnhsống gây rách các mạch máu lớn. Đường vào cực trên thận có nguy cơ gây tổn thươngphổi, màng phổi. Vào cực dưới thường khó hơn vì thận di động và xoay theo độngtác nong tạo đường hầm.38

Hình 1.3: Liên quan của thận với các cơ quan xung quanh

‘Nguồn: Casey, Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage.’37

Hai phần ba phía dưới liên quan mật thiết với cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưngchậu. Cực trên 2 thận liên quan với vịm hồnh. Sự di động của cơ hoành theo nhịpthở làm thận cũng di chuyển lên xuống theo nhịp thở; hơn nữa, trong quá trình thựchiện thủ thuật BN được gây mê nên trương lực cơ thành bụng mất đi, vì vậy thận càng

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

di động hơn. Tư thế nằm sấp của BN với hai gối ở ngực và bụng làm thận có khuynhhướng di chuyển về phía đầu BN nhiều hơn.35

Hình 1.4: Liên quan phía sau của 2 thận

‘Nguồn: Casey, Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage.’37

Vì vậy khi chọc dị ngang qua nhu mô thận từ thành bụng sau bên chỉ đi ngang quacơ thành bụng và mỡ quanh thận. Tuy nhiên nếu vị trí chọc dị hơi lệch ra trước cóthể gây thủng đại tràng. Đặc biệt, đường vào thận từ cực trên có nguy cơ gây thủngmàng phổi.35

1.2.1.2. Giải phẫu chi tiết cấu trúc bên trong thậna) Mạch máu thận

Rốn thận nằm ở giữa bờ trong của thận. Ở đây, động mạch thận và các nhánh củanó liên quan trực tiếp đến cả mặt trước và mặt sau của bể thận. Tĩnh mạch nằm trướcđộng mạch và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới.39 Động mạch thận xuất phát trựctiếp từ động mạch chủ bụng ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên, đi vào rốnthận, được kẹp giữa tĩnh mạch phía trước và bể thận phía sau. Đến rốn thận, độngmạch chia làm 5 nhánh: 4 nhánh đi vào mặt trước cung cấp máu cho hai đỉnh và mặttrước, chỉ có 1 nhánh đi vào mặt sau cung cấp máu cho phần còn lại mặt sau. Nhiều

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

TH sự phân nhánh động mạch thận bị bất thường, các động mạch thùy tách ra từ độngmạch thận trước khi đi vào rốn thận hoặc thậm chí xuất phát từ động mạch chủ. Cácđộng mạch xuất phát bất thường này gặp trong 1/3 TH, chiếm đa số là cực dưới, nếutổn thương động mạch này có thể gây thiếu máu tồn bộ cực dưới thận.40

Hình 1.5: Cung cấp máu động mạch thận phải

‘Nguồn: Casey, Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage.’37

Các nhánh động mạch thận là các nhánh tận và các nhánh đi từ mặt trước và mặtsau thận sẽ gặp nhau trên diện vô mạch “Brodel”. Chọc dị vào thận ngang qua nhumơ ở mặt sau bên sẽ đi ngang qua diện vô mạch này, cho phép nong đưa dụng cụ soivào mà tránh làm tổn thương các mạch máu. Các tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùngvỏ ở các đám tĩnh mạch gọi là tĩnh mạch sao. Còn ở vùng tủy, các tĩnh mạch bắtnguồn từ các tĩnh mạch cung hay vòm tĩnh mạch trên tháp. Các tĩnh mạch ở cả haivùng đều chạy vào các tĩnh mạch quanh tháp hay tĩnh mạch liên thùy, các tĩnh mạchnày tập hợp lại ở trong xoang thận.32

b) Hệ thống thu thập

Về cơ bản nhu mô thận được chia làm hai phần: mô vỏ và mô tủy. Trên mặt cắtdọc, mơ vỏ tạo thành lớp ngồi của nhu mơ thận. Tủy thận có dạng như hình nónngược, được bao quanh bởi một lớp của mơ vỏ thận ở tất cả các bên (ngoại trừ ở

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

đỉnh). Mô vỏ được tạo thành từ các cầu thận cùng với ống lượn gần và ống lượn xa.Các tháp thận được tạo thành từ các vòng Henle và các ống góp, các ống dẫn này kếthợp với nhau để tạo thành các ống lớn hơn (ống nhú thận) mở ra ở bề mặt nhú thậnvà chuyển nước tiểu vào hệ thống thu thập gồm các đài thận và bể thận.32

Hình 1.6: Giải phẫu cấu trúc bên trong và hệ thống thu thập của thậnChú thích: c – mô vỏ thận, rc – cột thận Bertin, rp – tháp thận, p – nhú thận, pd -ống nhú thận, ac – vùng sáng của nhú thận, Mc – đài thận lớn, mc – đài thận nhỏ,

imc – phễu hay cổ đài thận, i – phễu thận, P – bể thận

‘Nguồn: Smith's Textbook of Endourology, 2019.’32

Một đài thận nhỏ được định nghĩa là đài thận kết nối ngay lập tức với một nhúthận. Các đài nhỏ ở thận thốt ra khỏi các nhú thận và có số lượng từ 5 đến 14 (trungbình là 8). Một đài thận nhỏ có thể chỉ nhận trực tiếp nước tiểu từ một nhú thấp thậnhoặc kết hợp hai hoặc ba nhú thận gần nhau lại. Các đài nhỏ có thể thốt nước tiểuthẳng vào phễu đài thận (cổ đài thận) hoặc tham gia tạo thành các đài thận lớn cái màsau đó cũng chuyển nước tiểu vào cổ đài thận trước khi dẫn lưu vào bể thận.32

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Hình 1.7: Mô phỏng hệ thống đài bể thận theo không gian ba chiều

‘Nguồn: Smith's Textbook of Endourology, 2019.’32

Đường vào thận từ đài dưới cho phép đi vào bể thận và hầu hết các đài thận trênvà dưới, nhưng để đi thấp hơn đến khúc nối bể thận niệu quản cần thiết phải thiết lậpđường đi ngang qua đài giữa hoặc đài trên. Đài thận sau dưới có trục hướng đến diệnvơ mạch, do đó chọc dị trực tiếp vào đài thận sau dưới từ hướng sau bên sẽ ngangqua diện vô mạch. Như vậy, tùy theo TH, đường hầm phải được thiết lập ngang quanhu mô thận thẳng đến vị trí sỏi.32

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Hình 1.8: Trục đài thận theo phân loại trực Brodel và Hodson(A) Loại trục Brodel cổ điển, (B) Loại trục Hodson

‘Nguồn: Casey, Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage.’37

c) Hệ thống cố định thận

Quan trọng nhất là lớp mạc cân bao quanh thận, sự nối kết các mạch máu và áplực trong ổ bụng. Có thể coi như thận được giữ lại bởi những mạch máu ngắn và đượcneo chặt vào trục mạch máu ở giữa. Trương lực ổ bụng, xuất phát từ thành bụng trước,được xem là yếu tố quan trọng nhất làm ổn định thận, sự chèn ép các tạng trong ổbụng sẽ duy trì vị trí thận.41

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Hình 1.9: Cấu trúc mô mỡ và cân bao quanh thận theo lát cắt ngang

‘Nguồn:Drake, Gray's Anatomy for Students.’41

Gan ở bên phải và đuôi tụy ở bên trái hạn chế sự di động của thận. Bên trong lớpmạc cân bao quanh thận có lớp mỡ quanh thận (lớp mỡ Gérota) là một lớp đệm tốtcho phép thận di động ít nhiều để tránh các vật gây chấn thương. Cân Gérota gồm 2lá: lá trước mỏng (mạc Toldt) và lá sau dày (mạc Zuckerkandl). Hai lá này bọc lấyquanh thận tạo thành khoang quanh thận.41

Ở phía trên tuyến thượng thận hai lá này chập vào nhau và dính vào mạc dưới cơhồnh. Ở ngồi, hai lá chập vào nhau và hòa lẫn vào lớp mơ liên kết ngồi phúc mạc.Ở dưới hai lá áp sát nhau (nhưng khơng dính nhau) và hịa lẫn vào mạc chậu. Ở trong,lá sau hòa lẫn vào mạc thắt lưng và bám vào các thân đốt sống thắt lưng, lá trước đitrước bó mạch thận và động mạch chủ rồi nối tiếp với lá bên đối diện. Tuy nhiên látrước mỗi bên dính vào cuống thận tạo nên 2 khoang thận khơng thơng nối nhau. Nhưvậy trong q trình phẫu thuật, dịch tưới rửa thốt ra ngồi hoặc máu chảy có thể lanxuống hố chậu nhưng khơng lan qua khoang thận đối bên. Trong những BN đã mổtrước đó, chính sẹo xơ hóa của mơ xung quanh cũng là yếu tố quan trọng làm cố địnhthận, hạn chế sự di động của thận khi tạo đường hầm.41

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Hình 1.10: Cấu trúc bao thận qua mặt cắt đứng dọc sau phúc mạc

‘Nguồn: Smith's Textbook of Endourology.’32

1.3. Tính hiệu quả và an toàn của lấy sỏi thận qua da

Đối với điều trị sỏi đường tiết niệu nói chung và sỏi thận nói riêng, cân nhắc dựatrên nhiều yếu tố và mục tiêu cá nhân hoá điều trị mà BN có thể chỉ cần theo dõi haycần điều trị nội khoa thậm chí phải can thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên, dù can thiệp bằngphương pháp nào thì mục tiêu ln đặt ra là tối đa hố tỉ lệ sạch sỏi, hạn chế tái phátdo sỏi cịn sót lại. Trong đó LSTQD được xem là điều trị tiêu chuẩn cho hầu hết cácloại sỏi thận kích thước lớn và phức tạp hiện nay – bao gồm cả sỏi san hô.21

Trước đây khi các kỹ thuật nội soi tiết niệu chưa phát triển, việc điều trị sỏi thậnnói chung chủ yếu bằng phương pháp mổ mở. Hạn chế của phương pháp này là tínhxâm hại, tỉ lệ biến chứng cao và BN cần thời gian dài để hồi phục sau mổ. Nhữngnăm gần đây, các kỹ thuật nội soi tiết niệu phát triển trong đó có LSTQD đã cho phépđiều trị sỏi thận phức tạp một cách ít xâm hại.3,4,42

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Theo hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) cập nhật năm 2023,LSTQD được khuyến cáo là chọn lựa điều trị ưu tiên cho sỏi thận đài dưới lớn hơn10 mm hoặc sỏi thận ở vị trí khác với đường kính lớn hơn 20 mm. Đặc biệt với nhữngtrường hợp tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hay sỏi thận tái phát, LSTQD vẫn là chọn lựađược nhiều PTV chấp nhận.42 Tương tự, quan điểm của Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA)cũng đề cập LSTQD là lựa chọn đầu tay để điều trị sỏi thận lớn hơn 20 mm.4 TheoHội Tiết niệu châu Á, những sỏi thận có kích thước 20 mm trở lên cần được can thiệpLSTQD nếu khơng có các chống chỉ định.3

Chống chỉ định của LSTQD cũng giống như các phẫu thuật tại thận khác. BN đangsử dụng thuốc kháng đông buộc phải ngưng thuốc 5-7 ngày tùy loại thuốc trước khithực hiện kỹ thuật này. Các chống chỉ định quan trọng khác bao gồm nhiễm khuẩnđường tiết niệu chưa được điều trị ổn định, mang thai, bệnh lý huyết học ảnh hưởngđến chức năng đông máu cầm máu, bướu vùng phẫu thuật, bệnh lý hô hấp không thểgây mê với tư thế nằm sấp. Trường hợp đang có nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì cầnđiều trị nội khoa hay chuyển lưu nước tiểu trên vị trí bế tắc để giải quyết căn bảnnhiễm khuẩn trước khi LSTQD.43,44

1.4. Các yếu tố liên quan sạch sỏi sau lấy sỏi thận qua da

1.4.1. Định nghĩa sót sỏi sau LSTQD

Sạch sỏi được xem là mục tiêu hàng đầu của điều trị sỏi thận nói chung và củaLSTQD nói riêng.43 Hiện nay tồn tại các định nghĩa khác nhau về sạch sỏi. Khái niệmcác mảnh sỏi sót lại khơng có ý nghĩa đáng kể về mặt lâm sàng (Clinically insignifcantresidual fragments – CIRFs) thường được các tác giả lấy mốc nhỏ hơn hoặc bằng 4mm. Có hơn 50% trường hợp sót sỏi cần theo dõi để can thiệp bổ sung bằng tán sỏingoài cơ thể, nội soi ngược dòng ống mềm hay LSTQD lần hai.17,45 Hiện nay, ngưỡngmảnh sỏi lớn hơn 4 mm được chấp nhận rộng rãi là mốc xác định sót sỏi sau LSTQD.43Trong lúc thực hiện LSTQD, sử dụng màn huỳnh quang tăng sáng có thể giúp PTVxác định sót sỏi.43 Ngồi ra có khác biệt lớn trong các phương tiện hình ảnh được sửdụng để đánh giá tình trạng sạch sỏi hậu phẫu. Hầu hết các tác giả sử dụng siêu âm

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

hoặc KUB để kiểm tra đánh giá sỏi sót sau mổ vài ngày hoặc lúc tái khám. Chụp CTscan ít được sử dụng hơn vì hiệu quả kinh tế khơng cao mặc dù có thể đánh giá tồndiện hơn so với siêu âm bụng hay KUB.10

1.4.2. Tình hình sót sỏi sau LSTQD

Theo các thống kê khác nhau, khoản 15 – 25% BN xuất viện sau LSTQD với tìnhtrạng sót sỏi.46,47 Trên thế giới, các nghiên cứu về LSTQD cho thấy có sự khác nhauvề tỉ lệ sạch sỏi. Thống kê từ cơ quan nghiên cứu lâm sàng của Hiệp hội nội soi tiếtniệu tổng kết trên 5803 trường hợp LSTQD cho thấy 75,7% BN đạt được sạch sỏi tạithời điểm 1 tháng sau can thiệp.48

Bảng 1.1: Tỉ lệ sạch sỏi sau lấy sỏi thận qua da trên thế giới

Bảng 1.2: Tỉ lệ sạch sỏi sau lấy sỏi thận qua da ở một số nghiên cứu tại Việt Nam

1.4.3. Diễn tiến tự nhiên của sót sỏi sau LSTQD

Một thống kê của Ganpule trên 2469 BN được tiến hành LSTQD với 7,57% cómảnh sỏi sót lại với kích thước trung bình 38,6 mm2. Trong 3 tháng theo dõi, tác giả

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

ghi nhận 65,47% sỏi tự tống xuất mà đa số là những sỏi nhỏ hơn 25 mm2 ở bể thận.42Altunrende cho thấy 21% số BN sót sỏi sau LSTQD có tình trạng mảnh sỏi tăng kíchthước, gây triệu chứng và thường thấy ở những tình huống sỏi struvite.50 Nếu khôngcan thiệp, một nửa các TH sẽ đối mặt với các vấn đề do mảnh sỏi gây nên địi hỏiphải can thiệp thì hai.45

Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Brain cho thấy, mảnh sỏi cịn sót lại cànglớn thì nguy cơ địi hỏi can thiệp lần hai càng cao.7 Emmott trong nghiên cứu hồi cứutrên 658 BN được LSTQD ghi nhận 82,5% các BN sạch sỏi hoặc mảnh sỏi sót lạikhơng q 4 mm. Trong nhóm 263 BN tiếp tục theo dõi trung bình hơn 1 năm sau đó,81 TH (31%) gặp phải các vấn đề than phiền liên quan đến sỏi, 54 TH (21%) phảican thiệp lần hai vì đau, sỏi tăng kích thước, nhiễm khuẩn hay suy thận cấp. Tỉ lệ phảican thiệp lần hai được quan sát thấy cao rõ rệt ở nhóm BN có mảnh sỏi từ 4 mm trởlên (p=0,032). Ngoài ra, những mảnh sỏi 4 mm trở lên có thời gian khởi phát các vấnđề liên quan tới sỏi ngắn hơn (p=0,044).51 Nếu mảnh sỏi trên 4 mm ở đối tượng cóbệnh nền đái tháo đường, tăng axit uric niệu hay sỏi ở vị trí ngồi đài dưới, việc theodõi sát và chủ động điều trị bổ sung để lấy hết sỏi càng cần thiết. Mục tiêu sạch sỏisau LSTQD luôn nên được đặt ra để hạn chế biến chứng và nguy cơ can thiệp lạinhưng phải cá nhân hóa tùy đối tượng. LSTQD bổ sung, RIRS (Retrograde IntraRenalSurgery – phẫu thuật nội soi thận ngược chiều) hay ESWL (Extracorporeal ShockWave Lithotripsy – tán sỏi ngoài cơ thể) hoặc kết hợp các phương pháp này thườngđược lựa chọn để điều trị sót sỏi.43

1.4.4. Các ngun nhân khơng sạch sỏi sau lấy sỏi thận qua da lần đầu

Chảy máu nghiêm trọng khi tiếp cận vào thận là nguyên nhân chiếm khoảng 10%các TH phải ngưng tán sỏi. Hay như cố gắng kéo dài thời gian tán sỏi sẽ tăng nguycơ nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn. Thủng đài bể thận, tổn thương màngphổi hay tổn thương tạng ổ bụng cũng là những nguyên nhân được nhắc đến khiếnLSTQD phải ngưng một cách dang dở.10-15

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

1.4.4.1. Thời gian phẫu thuật kéo dài

Thời gian phẫu thuật kéo dài tiềm ẩn nhiều nguy cơ phát sinh các biến chứng nguyhiểm như nhiễm khuẩn, chảy máu.44,52 Thời gian phẫu thuật kéo dài có thể do nhiềunguyên nhân như sỏi cứng, sỏi phức tạp hay tiếp cận đường vào khơng thích hợp.Kumar quan sát thấy trong 78 BN sót sỏi với LSTQD lần đầu thì thời gian phẫu thuậttrên 75 phút là một yếu tố tiên lượng phải can thiệp thì hai. Thời gian phẫu thuật kéodài cũng là nguyên nhân chính phải ngừng LSTQD và chờ lần can thiệp thứ hai.12Thống kê của Akman ở 1897 trường hợp LSTQD cho thấy gánh nặng sỏi lớn(p<0,0001), thận ứ nước (p=0,02), sỏi san hô (p<0,0001) và PTV ít kinh nghiệm(p<0,0001) sẽ kéo dài thời gian tán sỏi. Đồng thời, việc tán sỏi trong thời gian dàicũng tương quan thuận với khả năng chảy máu phải truyền máu (p<0,0001) và sốngày nằm viện gia tăng (p<0,0001).44 Wang ghi nhận với thời gian phẫu thuật trên 90phút tăng tỉ lệ choáng nhiễm khuẩn (p=0,001) và chảy máu (p=0,017).52 Thời gianphẫu thuật nên được giới hạn dưới 90 phút để hạn chế các nguy cơ xảy ra biếnchứng.53 Đối với những sỏi phức tạp và sỏi san hơ thì đặt kỳ vọng sạch sỏi tuyệt đốitrong một lần can thiệp LSTQD đơi khi là q sức.54 Do đó, nếu không thể giải quyếtsỏi trong một lần LSTQD, việc chủ động ngưng tán và lên kế hoạch can thiệp lần haicó thể là lựa chọn hợp lý.

1.4.4.2. Đường hầm khơng phù hợp

Đường hầm vào thận phù hợp là điều kiện cốt lõi của LSTQD thành công.11 Tiếpcận sỏi một cách tối ưu giúp đạt được sạch sỏi, hạn chế biến chứng và giảm tỉ lệ phảican thiệp điều trị sỏi bổ sung.11 Khơng thể có được đường hầm vào vị trí hợp lý sẽtăng nguy cơ các biến chứng, gây khó khăn trong tiếp cận tán sỏi và tăng khả năngsót sỏi của LSTQD. Nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, tổn thương các cơ quan lân cậnthường có liên quan đến đâm kim khơng đúng vị trí. Borofsky ghi nhận 80% nhữngtình huống sót sỏi và phải can thiệp lần hai xuất phát từ đường tiếp cận thận khơngthích hợp.11

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Để chọn được đường hầm tối ưu cần được lên kế hoạch trước mổ dựa trên đặcđiểm sỏi, hình ảnh hệ thống đài bể thận, các cấu trúc tạng xung quanh thận. Nguyêntắc chung khi lựa chọn vị trí vào đài bể thận là xác định được vị trí mà qua đó có thểtiếp cận được lượng sỏi tối đa.43

Từ lâu, tia X đã được sử dụng như một phương tiện hình ảnh hữu dụng hỗ trợ tiếpcận thận. Xu hướng kết hợp siêu âm và C-arm ngắt quãng gần đây giúp tăng khả năngtiếp cận an tồn chính xác đài thận mục tiêu và giảm phơi nhiễm với tia xạ.43

1.4.4.3. Gánh nặng sỏi lớn

Sỏi thận được gọi là đơn giản khi có tổng đường kính dưới 20 mm trên thận khôngbất thường giải phẫu. Ngược lại nếu sỏi trên 20 mm hay sỏi trên thận có bất thườnggiải phẫu, sỏi nhiễm khuẩn, sỏi trên bệnh nhân suy thận được xem là sỏi phức tạp.55Những BN có sỏi phức tạp thường đối mặt với khả năng sót sỏi đáng kể sau LSTQDlần đầu. Bên cạnh đó, những sỏi lớn hơn 20 mm, sỏi san hô cũng được chứng minhtiềm ẩn khả năng mang vi khuẩn cao do đó cần cẩn trọng trước khi chỉ định LSTQD.11Hệ thống phân loại của Rassweiler trước đây được sử dụng để phân nhóm sỏi sanhơ và khơng san hơ. Ngày nay với sự phát triển của các phương tiện hình ảnh hiệnđại, độ phức tạp của sỏi được đánh giá một cách chi tiết và có thể định lượng được.

Để đánh giá độ phức tạp của sỏi, có thể sử dụng bảng phân loại của Guy56

− Độ 1: Một sỏi ở đài giữa hoặc đài dưới hoặc một sỏi ở bể thận với cấu trúcgiải phẫu bình thường.

− Độ 2: Một sỏi ở đài trên hoặc nhiều sỏi trên BN có giải phẫu bình thườnghoặc một sỏi với giải phẫu bất thường.

− Độ 3: Nhiều sỏi trên BN có giải phẫu bất thường hoặc sỏi trong túi thừa đàithận hoặc sỏi san hô bán phần.

− Độ 4: Sỏi san hô hoặc sỏi trên bệnh nhân bị chấn thương cột sống hay tậtcột sống chẻ đôi.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Hình 1.10: Điểm sỏi của Guy (Guy’s stone score)56

Ngồi hệ thống phân loại sỏi của Guy, một số hệ thống phân loại sỏi khác cũngđược sử dụng để tiên đoán khả năng sạch sỏi sau LSTQD bên cạnh nguy cơ xảy rabiến chứng. Các hệ thống này bao gồm thang điểm STONE, toán đồ CROES của cơquan nghiên cứu lâm sàng của Hiệp hội nội soi tiết niệu,… Các công cụ này hỗ trợrất nhiều trong lên kế hoạch phẫu thuật.57

Kumar quan sát thấy nhóm BN phải tiến hành LSTQD lần hai có kích thước sỏiban đầu lớn hơn so với nhóm chỉ can thiệp một lần (27,7 ± 9,5 mm so với 21,8 ± 7,2mm, p<0,001). Ngoài ra, sỏi san hơ, sỏi nhiều vị trí khác nhau, thành phần canxi caovà gánh nặng sỏi lớn cũng được xem là những yếu tố đặc trưng của nhóm BN phảican thiệp LSTQD lần hai.12,58 Bên cạnh đó, mảnh sỏi san hơ cịn sót lại với bản chấtnhiễm khuẩn sẽ là mầm móng cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp, khó điềutrị và nhiều biến chứng khác. Vì vậy, đối với những sỏi phức tạp khơng thể hồn tất

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

điều trị trong một lần thực hiện thì lên kế hoạch cho LSTQD lần hai sau khi đã tánmột phần sỏi có thể là một lựa chọn hợp lý.43

1.4.4.4. Biến chứng trong lúc thực hiện

Nhìn chung, LSTQD là một phẫu thuật tương đối an toàn nếu được thực hiện bởibàn tay PTV nhiều kinh nghiệm. Tỉ lệ chung các biến chứng thơng thường dưới 10%,trong đó các biến chứng nghiêm trọng đe doạ tính mạng thường dưới 2%.59 Các yếutố nguy cơ chung của biến chứng được kể đến như: lớn tuổi (> 70 tuổi), đái tháođường, béo phì, kháng đơng trước mổ, NKĐTN chưa điều trị triệt để, bất thường giảiphẫu, gánh nặng sỏi lớn hay PTV thiếu kinh nghiệm.60

Tỉ lệ biến chứng liên quan đến LSTQD theo thống kê từ tổng quan hệ thống ở 115nghiên cứu trên 12000 BN cho thấy sốt sau phẫu thuật gặp khoảng 10,8 %, tỉ lệ đòihỏi truyền máu dao động khoảng 7%, biến chứng liên quan đến các cơ quan tronglồng ngực ở mức 1,5%, trong khi tử vong chỉ 0,05%. Trong đó bước tiếp cận đài thậnđược xem là khâu có liên quan đáng kể đến các biến chứng này.59

a) Chảy máu

Chảy máu là một tai biến nghiêm trọng sau LSTQD cần được phát hiện và xử lýtích cực. Tần suất tổn thương động mạch trong LSTQD xảy ra từ 0,9% đến 3%.LSTQD là một phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao với nhiều mức độ khác nhau.Nếu chảy máu tĩnh mạch thường tự ổn định thì phần lớn chảy máu động mạch cầncan thiệp.61

Thao tác tiếp cận đài thận mục tiêu và nong đường hầm là bước tiềm ẩn nguy cơnhất do đó cần được thực hiện bởi PTV có kinh nghiệm. Thao tác tì đè máy soi thậnkhi phẫu thuật cũng làm tăng mức độ tổn thương và mất máu. Trong LSTQD, đườnghầm tiêu chuẩn có ưu điểm cho phép lấy một lượng sỏi lớn một cách nhanh chóngsong lại làm tăng nguy cơ chảy máu. Ngoài ra thực hiện tiếp cận nhiều đường hầmcũng làm tăng nguy cơ chảy máu khi LSTQD.43

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Hình 1.11: Thao tác tì đè máy soi làm tăng tổn thương nhu mô thận

‘Nguồn:Smith's Textbook of Endourology.’32

Báo cáo của El-Nahas trong 242 TH sỏi san hô có 8 trường hợp (tỉ lệ: 3,4%) chảymáu nặng cần phải can thiệp thuyên tắc mạch.62 Tỉ lệ chảy máu nghiêm trọng hơn khisử dụng nhiều đường hầm so với một đường hầm (p<0,0001) được Akman báo cáotrong thống kê hồi cứu 413 trường hợp.63 Ngoài ra tiếp cận đài trên, thận độc nhất,sỏi san hơ, dùng ống thơng kích thước lớn, thời gian tán sỏi kéo dài hay PTV ít kinhnghiệm cũng tăng nguy cơ chảy máu.58,62,64

Máu chảy trong lúc thực hiện tán sỏi có thể thấy thơng qua quan sát tính chất củanước tưới rửa chảy ra, đơi khi có thể lẫn máu cục.65 Khi máu chảy làm cản trở khảnăng quan sát của PTV, nhiều tình huống buộc phải ngừng tán sỏi trong khi phần sỏicòn lại đáng kể.19,66,67 Bên cạnh đó, chảy máu từ động mạch thường khơng tự cầmđược, có thể ghi nhận máu ồ ạt chảy ra theo ống dẫn lưu thận ra da, thông niệu đạohay tạo máu cục gây nghẹt thông niệu đạo. Trong lúc mổ có thể ghi nhận mạch nhanh,huyết áp kẹp hay tụt nếu ở giai đoạn muộn. Khuyến cáo trong lúc này là phải ngừngphẫu thuật và mở thận ra da, kẹp thông mở thận ra da, theo dõi sát sinh hiệu và lượngmáu ghi nhận qua thông mở thận ra da. Bệnh nhân cần được chuyển về tư thế nằmngửa để tăng áp lực lên thận giúp hỗ trợ cầm máu. Cần đánh giá mức độ mất máu qua

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, bồi hoàn máu sớm và cân nhắc can thiệp nút mạchcầm máu nếu điều trị nội khoa khơng hiệu quả.19

Hình 1.12: Máu chảy liên tục hình thành máu cục

‘Nguồn: “Smith's Textbook of Endourology.’65

Trong lúc thực hiện, ước lượng mức độ máu mất và lượng máu mất thực tế thườngkhơng tương xứng do đó các xét nghiệm cơng thức máu 24 – 48 giờ sau mổ là cầnthiết để đánh giá khách quan lượng mất máu bên cạnh các dấu hiệu lâm sàng.68

Hình 1.13: Phương án hỗ trợ cầm máu trong tình huống chảy máu khi LSTQDCho bệnh nhân nằm ngửa, đặt túi nước dưới hông bên phẫu thuật để tăng áp lực

tại chỗ. ‘Nguồn:Smith's Textbook of Endourology.’65

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Kumar cho thấy, 35,9% các TH phải LSTQD lần hai do biến chứng chảy máu.12Vì vậy, khi máu chảy ảnh hưởng đáng kể tới khả năng quan sát thì cần ngừng tánsỏi.43 Do đó việc LSTQD lần hai có thể cân nhắc trong những tình huống này khi đãổn định được vấn đề chảy máu.11

b) Nhiễm khuẩn

Mối liên quan mật thiết giữa sỏi thận và NKĐTN đã được chứng minh. Nhiễmkhuẩn một mặt là yếu tố thuận lợi để hình thành sỏi nhưng mặt khác sỏi là yếu tốnguy cơ của NKĐTN.53 Nhiễm khuẩn là một biến chứng nguy hiểm khi LSTQD, đòihỏi phải hồi sức và điều trị kháng sinh tích cực. Biểu hiện có thể từ nhẹ như sốt, tăngbạch cầu máu đến nặng như nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn thậm chí tửvong với tần suất sốt sau mổ khoảng 10,8% và nhiễm khuẩn huyết khoảng 0,5%.59Nếu như trước đây, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống là tiêu chí để nhận diện sớmnhiễm khuẩn huyết thì hiện nay, việc sử dụng thang điểm qSOFA cho thấy có nhiềugiá trị thực hành ưu thế hơn (Phụ lục 7).37,43

Kháng sinh dự phịng ln nằm trong các hướng dẫn lâm sàng về LSTQD của cáchiệp hội uy tín.5 Đặc biệt, với những sỏi có bản chất nhiễm khuẩn, việc chẩn đốn cóhay không NKĐTN để điều trị kháng sinh và trị từ sớm trước phẫu thuật là cần thiết.4Một số yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn có thể kể đến như thời gian mổ kéo dài,cấy nước tiểu trước mổ dương tính, sỏi san hơ, sót sỏi sau mổ, đái tháo đường và áplực bể thận lớn.60,69 Sỏi san hô từ lâu đã được đồng tình có bản chất từ nhiễm khuẩnkéo dài và là nguồn chứa của lượng lớn vi khuẩn.54,70 Khi đâm kim và nong đườnghầm, niệu mạc bình thường bị phá vỡ cấu trúc, từ đó mạch máu và bạch huyết có thểtiếp xúc trực tiếp với nước tiểu có vi khuẩn.71 Do đó, LSTQD ở những sỏi nhiễmkhuẩn cần lưu ý về nguy cơ vi khuẩn và nội độc tố được phóng thích ra khi tán sỏicộng hưởng với áp lực bể thận cao sẽ vào máu gây nên các biến chứng nghiêm trọngtrong và sau mổ.69

Nghiên cứu của Kumar cho thấy, nước tiểu có mủ trong lúc chọc dị vào đài thậnđưa đến biến chứng nhiễm khuẩn huyết và chống nhiễm khuẩn chiếm 2,6% các tình

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

huống phải ngưng tán sỏi.12 Nghiên cứu của Aron cho thấy tỉ lệ ghi nhận nước tiểuđục lợn cợn, có mủ lúc chọc dò vào đài thận chiếm 2,9%. Trong số này, 12 BN vẫnđược tiếp tục LSTQD trong cùng lần mổ đó và ghi nhận có 3/12 BN sốt sau mổ, 2BN có nhiễm khuẩn huyết sau mổ với một BN có chống nhiễm khuẩn. Ở nhóm cịnlại, 7 BN được LSTQD sau khi mở thận ra da và điều trị kháng sinh phổ rộng 3-7ngày. Kết quả ghi nhận có 2 BN sốt sau mổ bao gồm một TH nhiễm khuẩn huyết vàmột TH choáng nhiễm khuẩn. Do đó, các tác giả khuyến cáo cần cân nhắc chuyểnlưu nước tiểu, điều trị kháng sinh ở những tình huống này và lưu ý trong lúc tán sỏicần sử dụng Amplatz kích thước lớn, hạn chế tăng áp lực bể thận và điều trị khángsinh phổ rộng trước mổ.72 Ngoài ra việc duy trì áp lực bể thận thấp và rút ngắn thờigian phẫu thuật cũng là những yếu tố then chốt hạn chế biến chứng liên quan đếnnhiễm khuẩn.43

Ngoài sỏi san hô, bạch cầu nước tiểu, nitrite trong nước tiểu, bạch cầu máu trên10.000/µL hay BN đái tháo đường cũng là những chỉ dấu cảnh báo khả năng nhiễmkhuẩn huyết sau mổ.73 Tuy nhiên, trên thực tế nếu quá trình LSTQD mà PTV nghingờ có khả năng nhiễm khuẩn cao hoặc việc tán sỏi chỉ với mục đích tạo đường hầmmở thận ra da thì việc can thiệp lần hai để giải quyết sỏi sau khi đã điều trị ổn địnhnhiễm khuẩn có thể là một lựa chọn an toàn và hiệu quả.11,43

c) Thủng đài bể thận

Thủng đài bể thận là một biến chứng xảy ra với tần suất khoảng 5% các TH LSTQDvà có thể xảy ra trong lúc nong tạo đường hầm.67 Áp lực bể thận cao, sử dụngguidewire cứng hay xoay uốn cong ống soi thận nhiều, kiểm soát không tốt đầu dâytán sỏi thường là các nguyên nhân gây thủng đài bể thận.59,60

Một khi đã có tình trạng thủng đài bể thận, việc ngưng phẫu thuật và mở thận rada chuyển lưu nước tiểu nên được tiến hành để hệ thống thu thập lành trở lại. Khi đócó thể cân nhắc thực hiện LSTQD lần hai với đường hầm sẵn có để giải quyết sỏi.64Kumar ghi nhân 3,9% các TH phải ngừng LSTQD và thực hiện LSTQD lần hai là dothủng đài bể thận.12

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

d) Tổn thương tạng lân cận

Mặc dù chỉ xảy ra với tần suất dưới 1% các TH LSTQD, tổn thương các tạng lâncận là một biến chứng nghiêm trọng.74 Tỉ lệ tổn thương các tạng ổ bụng có thể lênđến 0,4% trong khi có 1,5% TH tổn thương màng phổi.59

Hình 1.14: Hình ảnh chụp bể thận gợi ý thủng đại tràng trái

‘Nguồn: Smith's Textbook of Endourology.’74

Các biến chứng này gia tăng khi thực hiện chọc dị ở vị trí trên xương sườn 10 vàtrước đường nách sau. Trong phần lớn tình huống, hội chẩn chuyên khoa liên quanđể can thiệp phẫu thuật nhằm đánh giá và xử lý thương tổn là cần thiết.74

1.4.5. Chẩn đốn sót sỏi sau LSTQD

Chẩn đốn sót sỏi sau LSTQD thường được xác lập nhờ các công cụ như KUB,siêu âm hay CT scan (Computed Tomography scan – Chụp cắt lớp vi tính). Bên cạnhđó, các PTV có thể dựa vào hình ảnh trên màn huỳnh quang tăng sáng hay trong lúcnội soi tại bể thận để đánh giá sót sỏi.43 Tuy nhiên, tình trạng cịn thơng mở thận rada hay thơng niệu quản có thể ảnh hưởng tới độ chính xác của các cơng cụ này.17 Mặtkhác, với những mảnh sỏi nhỏ, đặc biệt nhỏ hơn 5 mm, giá trị của KUB hay siêu âm

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

phần nào bị hạn chế. Bên cạnh đó, những sỏi không cản quang thường không quansát thấy trên KUB cũng như tính chủ quan và lệ thuộc kỹ năng người thực hiện khiếnsiêu âm gặp phải những bất lợi khi đánh giá sót sỏi.45,47

Thống kê của Gokce cho thấy CT scan khơng cản quang có độ nhạy và độ đặc hiệucao hơn đáng kể so với KUB hay siêu âm trong đánh giá mảnh sỏi sót lại sauLSTQD.75 Tương tự, Osman và Portis cũng ghi nhận CT scan không cản quang vượttrội hơn KUB và siêu âm trong phát hiện mảnh sỏi sót lại.76,77

CT scan có độ nhạy gần 100% đối với những mảnh sỏi cản quang. Tuy nhiên, CTscan có nhược điểm về phơi nhiễm tia X. Ngoài ra, thời điểm thích hợp để đánh giásót sỏi thường là sau 1 tháng kể từ thời điểm LSTQD bởi ống thông mở thận ra da vàmảnh vụn sỏi cịn sót lại có thể làm sai lệch kết quả.17 Vì vậy, có thể thực hiện CTscan không cản quang sau mổ từ 1 ngày tới 4 tuần để đánh giá sót sỏi và mảnh sỏidưới 2 mm đa phần có thể chấp nhận được.43

Điều quan trọng là phải luôn cố gắng đánh giá tình trạng sỏi trong lúc mổ bằngphối hợp cả hình ảnh trên C-arm ở nhiều góc độ nghiêng và thực tế quan sát bằng ốngsoi thận. Hai bước này đặc biệt có ý nghĩa trong dự đoán khách quan sót sỏi sauLSTQD và sớm lên kế hoạch điều trị bổ sung thay vì chỉ dựa vào các hình ảnh họcsau mổ.78 Để đánh giá tính chính xác của kết hợp hai bước này, Nevo tiến hành nghiêncứu trên 312 BN được LSTQD với tiêu chuẩn vàng xác định sót sỏi dựa trên CT scan.Tất cả BN bước đầu được PTV nhận định sót sỏi đều được xác nhận đúng bằng CTscan. Có 81,8% TH PTV đánh giá khơng cịn sót sỏi đáng kể được xác nhận phù hợpvới CT scan trước xuất viện. Do vậy nhìn chung việc đánh giá cịn sỏi qua soi thậntrực tiếp và C-arm có giá trị dự báo rất cao cho sót sỏi sau LSTQD79, từ đó chủ độngduy trì thơng mở thận ra da nhằm LSTQD lần thứ hai.43

Theo cơ quan nghiên cứu lâm sàng của Hiệp hội nội soi tiết niệu (The ClinicalResearch Office of the Endourological Society – CROES) đã tổng kết trên 5803 THLSTQD ở 96 trung tâm thế giới trong hai năm (2007 – 2009). Kết quả cho thấy 24,3%BN có sót sỏi sau phẫu thuật nhưng chỉ có 15,5% BN được điều trị bổ sung.48 Những

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

mảnh sỏi lớn hơn 4mm, BN có tình trạng đái tháo đường hay tăng acid uric máu vàmảnh sỏi ở nhóm đài khác đài dưới là những yếu tố cho thấy cần can thiệp tích cựclên các mảnh sỏi này ngay cả khi chúng khơng gây triệu chứng. Vì theo thời gian cácnghiên cứu cho thấy những mảnh sỏi này có nguy cơ tiến triển, gây biến chứng.43 Dođó cần đánh giá chính xác có hay khơng có sót sỏi và ước đốn được gánh nặng sỏibằng CT scan khơng cản quang để lựa chọn phương án điều trị bổ sung tối ưu.19

1.4.6. Điều trị sót sỏi sau LSTQD

Chẩn đốn sót sỏi và đánh giá gánh nặng sỏi còn lại là mấu chốt để quyết địnhphương án điều trị tiếp theo. Trên thực tế có nhiều phương án được đưa ra để giảiquyết vấn đề sót sỏ từ điều trị nội khoa, ESWL đến RIRS hay thực hiện soi thận lầnhai với ống soi mềm.43 Những mảnh sỏi đơn độc nhỏ hơn 5 mm có thể tiếp tục theodõi và có thể tán sỏi ngoài cơ thể sau 30 ngày. Những mảnh sỏi lớn hơn 5 mm có thểcân nhắc điều trị nội soi ngược chiều tán sỏi, trong khi lượng sỏi cịn lại có gánh nặnglớn cần cân nhắc thực hiện LSTQD thì hai.19,43

Trong hướng dẫn lâm sàng về điều trị sỏi san hô của AUA từ năm 2005 đã đề cậpđến việc thực hiện soi thận lần hai qua đường hầm cũ để giải quyết các mảnh sỏi cònlại đồng thời có thể cân nhắc tạo đường hầm mới để tăng khả năng giải quyết sạchsỏi.21 Mặt khác, với tình huống sót sỏi sau LSTQD lần đầu, gánh nặng sỏi cịn lại rấtlớn hoặc có những yếu tố nền tảng gây khó khăn cho LSTQD thì các biện pháp điềutrị cứu vớt như ESWL hay RIRS tỏ ra kém hiệu quả trong khi mổ mở hay mổ nội soilại xâm hại đáng kể. Từ đó, vấn đề cân nhắc lựa chọn tiếp tục LSTQD lần hai đượcđặt ra, đặc biệt có thể phải cân nhắc giữ lại thơng mở thận ra da để tận dùng làmđường hầm sẵn có.23,26

1.5. Phương pháp lấy sỏi thận qua da nhiều lần

Về định nghĩa, LSTQD được gọi là nhiều lần khi tiến hành LSTQD từ hai lần liêntiếp trở lên để điều trị cùng một chẩn đốn sỏi thận. Q trình này có thể thực hiệnlại qua đường hầm cũ hoặc bằng đường hầm mới hoặc kết hợp cả hai.12,14 Hiện nay,có ít nghiên cứu kiểm chứng về tính an tồn và hiệu quả của phương pháp LSTQD

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

nhiều lần để điều trị những tình huống sót sỏi sau lần phẫu thuật đầu tiên. Các nghiêncứu đã chỉ ra rằng việc LSTQD lần hai có tỉ lệ biến chứng không tăng thêm so vớithực hiện lần đầu tiên.11,12,14 Bên cạnh đó, tỉ lệ sạch sỏi lần hai được ghi nhận daođộng từ 65,5% đến 94,87% sau can thiệp.10,11,13,15

LSTQD lần hai có thể được tiến hành trong cùng một đợt nhập viện để hoàn tấtnhững việc mà lần đầu thực hiện còn dang dở do những nguyên nhân khác nhau.12Zeng cho rằng nên thực hiện LSTQD thì hai ngay cùng đợt nằm viện và tận dụngđường hầm có sẵn sau mổ để tiếp cận vào đài bể thận.43 Một số tác giả còn thực hiệnnội soi qua đường hầm có sẵn bằng máy soi mềm vào bể thận ngày hậu phẫu đầu tiênđể lấy những mảnh sỏi còn sót lại với hỗ trợ của giảm đau tĩnh mạch. Trong tìnhhuống cần tán những viên sỏi lớn bằng laser hay BN khó chịu có thể vơ cảm tồnthân. Sự ra đời và ứng dụng của máy soi thận mềm là cơ sở cho tính khả thi của kỹthuật này.14,15 Mặt khác, LSTQD lần hai cũng có thể được thực hiện một khoảng thờigian sau lần thực hiện đầu tiên. Cho đến nay, vẫn chưa có khuyến cáo cụ thể thờiđiểm nào là tối ưu để tiến hành đợt phẫu thuật kế tiếp.10-15

Gánh nặng sỏi lớn, sỏi cứng là một yếu tố làm tăng khả năng sót sỏi, tăng nguy cơbiến chứng và địi hỏi can thiệp thì hai.15,58 Nghiên cứu hồi cứu của Shahrour trên 351TH LSTQD đường hầm tiêu chuẩn với tỉ lệ sạch sỏi sau lần thực hiện đầu tiên là 49%.Tỉ lệ này tăng lên 76% khi thực hiện LSTQD ở những BN sót sỏi.15 Zeng ghi nhận tỉlệ sạch sỏi sau lần LSTQD đầu tiên ở nhóm sỏi đơn giản và phức tạp lần lượt là 77,6%và 66,4%. Tỉ lệ này tương ứng tăng lên thành 81,3% và 80,1% sau LSTQD lần hai.10Thống kê của Borosky cho thấy tỉ lệ sạch sỏi cộng dồn sau LSTQD bổ sung là97%. Thời gian phẫu thuật, biến chứng, thời gian nằm viện hay tỉ lệ truyền máu saumổ là tương đương nhau ở nhóm thực hiện lần đầu hay lần hai. Tác giả nhấn mạnhrằng sót sỏi khơng phải là chống chỉ định thực hiện LSTQD bổ sung.11

Kumar cho thấy một nửa các TH (53,9%) cần tạo một đường vào thận mới trongkhi số còn lại tiếp tục vào thận bằng đường hầm cũ. Kết quả cho thấy tỉ lệ sạch sỏicủa lần can thiệp thứ hai đạt 86,1%. Trong khi đó tỉ lệ biến chứng nói chung khơng

</div>