tỉ lệ chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh có nồng độ progesterone huyết thanh thấp và các yếu tố liên quan tại bệnh viện hùng vương

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>---HUỲNH PHÚC KHÁNH MINH</b>

<b>TỈ LỆ CHU KỲ CHUYỂN PHƠI TRỮ LẠNH CĨNỒNG ĐỘ PROGESTERONE HUYẾT THANH THẤP VÀCÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

<b>---HUỲNH PHÚC KHÁNH MINH</b>

<b>TỈ LỆ CHU KỲ CHUYỂN PHÔI TRỮ LẠNH CÓNỒNG ĐỘ PROGESTERONE HUYẾT THANH THẤP VÀCÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG</b>

<b>CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 13 01</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS.TS. VƯƠNG THỊ NGỌC LAN</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong nghiên cứu là trung thực, khách quan và chưatừng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

<b>. Tác giả luận văn</b>

Huỳnh Phúc Khánh Minh

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>MỤC LỤC</b>

<b>Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt ... i</b>

<b>Danh mục các chữ viết tắt tiếng Anh ... ii</b>

<b>Danh mục đối chiếu Anh – Việt ... iv</b>

<b>Danh mục các bảng... v</b>

<b>Danh mục các sơ đồ ... vi</b>

<b>Danh mục các hình ... vii</b>

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ... 1</b>

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3</b>

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN ... 4</b>

1.1. Chuyển phôi trữ lạnh ... 4

1.2. Chuẩn bị nội mạc tử cung trong chuyển phôi trữ ... 8

1.3. Nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi ... 14

1.4. Chuyển phôi trữ lạnh tại bệnh viện hùng vương ... 18

<b>CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 20</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 20

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 20

2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ... 20

2.4. Cỡ mẫu... 21

2.5. Phương pháp chọn mẫu ... 21

2.6. Phương pháp thu thập số liệu ... 21

2.7. Biến số nghiên cứu ... 26

2.8. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu... 29

2.9. Vấn đề y đức trong nghiên cứu... 29

<b>CHƯƠNG 3. KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 32</b>

3.1. Đặc điểm dân số học và tiền căn điều trị hiếm muộn của dân số nghiêncứu ... 33

3.2. Đặc điểm quá trình chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo trong chu kỳchuyển phôi trữ ... 35

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

3.3. Tỉ lệ chu kỳ chuyển phơi trữ có nồng độ progesterone huyết thanh ngày

4.3. Phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo tại bệnh viện hùng vương .. 51

4.4. Bổ sung progesterone liều giải cứu cho các chu kỳ có nồng độprogesterone huyết thanh thấp ... 54

4.5. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ... 55

4.6. Giá trị ứng dụng của nghiên cứu ... 56

<b>KẾT LUẬN ... 59</b>

<b>KIẾN NGHỊ ... 60TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>PHỤ LỤC 1. BẢN THÔNG TIN CHO ĐỐI TƯỢNG THAM GIANGHIÊN CỨU VÀ ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨUPHỤ LỤC 2. BẢNG CÂU HỎI THU THẬP BIẾN SỐ NGHIÊN CỨUPHỤ LỤC 3. XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG PROGESTERONE</b>

<b>HUYẾT THANH TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG</b>

<b>PHỤ LỤC 4. PHÁC ĐỒ CHUẨN BỊ NỘI MẠC TỬ CUNG BẰNGESTRADIOL - PROGESTERONE TẠI BV HÙNG VƯƠNG</b>

<b>PHỤ LỤC 5. PHÁC ĐỒ BỔ SUNG PROGESTERONE KHI NỒNG ĐỘPROGESTERONE HUYẾT THANH TRƯỚC CHUYỂN PHÔI</b>

<b>THẤP TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>Danh mục các chữ viết tắt tiếng Việt</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Danh mục các chữ viết tắt tiếng Anh</b>

<b>ß-HCG </b> beta Human Chorionic Gonadotropin

<b>ECLIA </b> Electrochemiluminescence immunoassay

<b>E - P </b> estradiol - progesterone

<b>ERA test </b> Endometrial receptive array test

<b>GnRH </b> Gonadotropin releasing hormone

<b>ICMART </b> International Committee for Monitoring AssistedReproductive Technologies

<b>ICSI </b> Intracytoplasmic sperm injection

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>LBR </b> Live birth rate

<b>PIBF </b> Progesterone-induced blocking factor

<b>RTAC </b> Reproductive Technology Accreditation Committeeof Fertility Society of Australia

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>Danh mục đối chiếu Anh – ViệtCryoprotectant Agent </b> Chất bảo vệ đông lạnh

<b>Clinical pregnancy rate </b> Tỉ lệ có thai lâm sàng

<b>Frozen embryo transfer </b> Chuyển phôi trữ lạnh

<b>Hormone replacement therapy </b> Điều trị thay thế nội tiết

<b>International Committee forMonitoring AssistedReproductive Technologies</b>

Uỷ ban Quản lý kỹ thuật Hỗ trợ sinh sảnQuốc tế

<b>Intracytoplasmic sperm injection Tiêm tinh trùng vào bào tương noãnIn vitro fertilization </b> Thụ tinh trong ống nghiệm

<b>Live birth rate </b> Tỉ lệ sinh sống

<b>Luteal phase defect </b> Khiếm khuyết pha hoàng thể

<b>Odd ratio </b> Tỉ số số chênh

<b>Ovum pick-up </b> Chọc hút noãn

<b>Preimplantation genetic testing </b> Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ

<b>Randomized controlled trial </b> Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cónhóm chứng

<b>Risk ratio </b> Tỉ số nguy cơ

<b>Smaller than gestational age </b> Nhỏ so với tuổi thai

<b>Window of implantation </b> Cửa sổ làm tổ

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>Danh mục các bảng</b>

<b>Bảng 1.1 Tình hình khám chữa bệnh khoa Hiếm muộn 2019 – 2021 ... 18Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu ... 26Bảng 3.1 Đặc điểm dân số học và tiền căn điều trị hiếm muộn ... 33Bảng 3.2 Đặc điểm quá trình chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo trong chu kỳ</b>

... 35

<b>Bảng 3.3 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan với nồng độ progesterone</b>

huyết thanh ngày chuyển phơi thấp ... 39

<b>Bảng 3.4 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan với nồng độ progesterone huyết</b>

thanh ngày chuyển phôi thấp ... 42

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>Danh mục các sơ đồ</b>

<b>Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu ... 25Sơ đồ 3.1 Số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu ... 32</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>Danh mục các hình</b>

<b>Hình 3.1 Tỉ lệ chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh có nồng độ progesterone huyết</b>

thanh ngày chuyển phôi thấp ... 37

<b>Hình 3.2 Phân bố nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi ... 38</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Trong vòng một thập kỷ qua, với những tiến bộ về kỹ thuật đông lạnh phôi,chuyển phôi trữ lạnh ngày càng trở nên phổ biến hơn trong lĩnh vực hỗ trợ sinhsản. Đông lạnh phôi giúp lưu trữ những phơi có chất lượng tốt cịn dư lại củamột chu kỳ kích thích buồng trứng để có thể sử dụng tiếp tục khi cần thiết, từđó giảm được chi phí điều trị, tăng tỉ lệ thai cộng dồn, đồng thời giúp giảmđược số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung trong một chu kỳ. Chiến lượcđông lạnh phôi tồn bộ cịn giúp phịng tránh được hội chứng q kích buồngtrứng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Đối với những chu kỳ có nội mạc tửcung khơng thuận lợi cho phôi làm tổ, việc đông lạnh phôi để chuyển phôi ởchu kỳ sau là một giải pháp hiệu quả. Bên cạnh đó, đơng lạnh phơi cũng hỗ trợcho kỹ thuật chẩn đoán di truyền tiền làm tổ, nhằm đảm bảo chuyển được mộtphơi có kết quả di truyền bình thường đúng với thời điểm cửa sổ làm tổ. Vềhiệu quả, một số nghiên cứu cho thấy chuyển phơi trữ lạnh có thể đạt được tỉ

Chuẩn bị nội mạc tử cung là một bước quan trọng, quyết định thành cơngcủa chuyển phơi trữ lạnh. Có nhiều phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung khácnhau: phác đồ estradiol - progesterone, phác đồ chu kỳ tự nhiên,… Tuy nhiên,các bằng chứng y học chưa xác nhận được sự vượt trội hơn của một phác đồ

nội tiết tố ngoại sinh estradiol - progesterone (phác đồ E - P) được sử dụng phổbiến nhất. Với phác đồ E - P, estradiol được bổ sung từ đầu chu kỳ kinh và sựphát triển của nội mạc tử cung, dưới tác động của estradiol, được theo dõi bằngsiêu âm. Progesterone được bổ sung vào giữa chu kỳ kinh, khi nội mạc tử cungphát triển đủ. Thời điểm bổ sung progesterone sẽ xác định thời điểm rã đông

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

phôi và chuyển phơi trữ lạnh. Cá thể hố chuẩn bị nội mạc tử cung là một xuhướng trong thực hành hiện nay tại các trung tâm IVF trên thế giới . Đối vớiphác đồ E - P, một số nghiên cứu cho thấy nồng độ progesterone huyết thanhngày chuyển phơi thấp có liên quan đến kết cục xấu. Cụ thể, theo tác giả IsabelleCédrin-Durnerin và cộng sự (2018), nồng độ progesterone huyết thanh vàongày chuyển phơi trữ lạnh thấp có liên quan đến tỉ lệ có thai thấp và tỉ lệ sinh

độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp làm giảm tỉ lệ thai diễn tiến

liên quan đến kết cục xấu trong chu kỳ điều trị có thể giúp hồn thiện phác đồchuẩn bị nội mạc tử cung, như là bổ sung thêm progesterone trong các chu kỳcó nồng độ thấp, đồng thời mở ra các hướng nghiên cứu mới về sau.

Tại khoa Hiếm muộn - bệnh viện Hùng Vương, đối với các chu kỳ chuyểnphôi trữ lạnh, nội mạc tử cung sẽ được chuẩn bị theo phác đồ estradiol -progesterone. Việc định lượng progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi vàbổ sung progesterone cho các bệnh nhân có nồng độ progesterone huyết thanhthấp vẫn chưa được tiến hành một cách thường quy. Từ thực tiễn lâm sàng, câu

<i>hỏi nghiên cứu được đặt ra là: “Tỉ lệ các chu kỳ chuyển phơi trữ lạnh có nồng</i>

<i>độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp là bao nhiêu và các yếu tốnào liên quan đến nồng độ progesterone huyết thanh thấp ?”. Như vậy, để trả</i>

lời cho câu hỏi nghiên cứu, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “TỈ LỆ CHU KỲCHUYỂN PHƠI TRỮ LẠNH CĨ NỒNG ĐỘ PROGESTERONE HUYẾTTHANH THẤP VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN HÙNGVƯƠNG”. Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở cho cá thể hoá hỗ trợ hồng thể giúptăng tỉ lệ có thai của chuyển phôi trữ lạnh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMỤC TIÊU CHÍNH</b>

Xác định tỉ lệ chu kỳ chuyển phơi trữ lạnh có nồng độ progesterone huyếtthanh thấp ở ngày chuyển phôi.

<b>MỤC TIÊU PHỤ</b>

Khảo sát các yếu tố liên quan đến nồng độ progesterone huyết thanh thấp ởngày chuyển phôi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN1.1. Chuyển phôi trữ lạnh</b>

Trong một thập kỷ nay, số lượng chu kỳ chuyển phôi trữ ngày càng tăng, dẫnđến hệ quả làm tăng số lượng trẻ sinh sống từ các chu kỳ chuyển phôi trữ. TạiHoa Kỳ, thống kê cho thấy số lượng chu kỳ chuyển phôi trữ tăng 82,5% trongkhoảng thời gian từ năm 2006 đến năm 2012, trong khi đó, số lượng chu kỳ

lý kỹ thuật Hỗ trợ sinh sản Quốc tế (ICMART) cũng cho thấy chu kỳ chuyển

nhất, ICMART công bố dữ liệu từ năm 2010 đến 2011: số chu kỳ chuyển phôitrữ tăng thêm 13,8%. Tại Việt Nam, kỹ thuật đông lạnh phôi bằng phương pháp

Đến năm 2006, kỹ thuật đông lạnh phôi tại Việt Nam với phương pháp thuỷ

và cộng sự (2016) ghi nhận tỉ lệ thai diễn tiến trong chuyển phôi trữ lạnh ở 7361cặp vợ chồng hiếm muộn điều trị IVF tại bệnh viện Mỹ Đức theo tuổi phôi từ

giả Vương Thị Ngọc Lan và cộng sự với cơng trình nghiên cứu thử nghiệm lâmsàng ngẫu nhiên có nhóm chứng đăng trên tạp san khoa học New EnglandJournal of Medicine hàng đầu thế giới, chứng minh được hiệu quả của chuyểnphôi đơng lạnh là ngang với chuyển phơi tươi: khơng có sự khác biệt về tỉ lệthai diễn tiến (34,5% so với 36,3%, p = 0,65) và tỉ lệ sinh sống (31,5% và

<b>1.1.1. Những ưu điểm của chuyển phôi trữ lạnh</b>

Xu hướng ngày càng tăng của chuyển phôi trữ lạnh là nhờ những ưu điểmcủa kỹ thuật này. Trước đây, ưu điểm lớn nhất của việc trữ đông và chuyển

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

phôi trữ nằm ở khả năng giúp bảo quản được những phơi tốt cịn dư từ chu kỳchuyển phơi tươi. Nhờ đó mà tỉ lệ thai cộng dồn trong một chu kỳ điều trị tăng,đồng thời giảm tỉ lệ đa thai do phải chuyển nhiều phơi tươi cũng ngày. Một sốnghiên cứu cịn cho thấy chiến lược chuyển phơi trữ đơng tồn bộ (bỏ qua chukỳ có kích thích buồng trứng và chuyển phơi trữ ở chu kỳ sau) còn hiệu quảhơn chiến lược chuyển phôi tươi trong một số trường hợp. Theo tác giảZ.J.Chen và cộng sự (2016), tỉ lệ có thai sống sau chuyển phôi trữ lạnh lần đầucao hơn so với chuyển phôi tươi (49,3% và 42,0%; tỉ số tỉ lệ là 1,17 với KTC95%: 1,05-1,31; p = 0,004) trên bệnh nhân hiếm muộn mắc hội chứng đa nangbuồng trứng. Bên cạnh đó, tác Chen cũng ghi nhận được chuyển phơi trữ cịngiúp giảm được nguy cơ sẩy thai (22,0% và 32,7%; tỉ số tỉ lệ là 0,67 với KTC95%: 0,54-0,83; p < 0,001) và nguy cơ quá kích buồng trứng (1,3% và 1,7%; tỉ

Năm 2018, tác giả Vương Thị Ngọc Lan và cộng sự ghi nhận được ở các chukỳ kích thích buồng trứng có nồng độ progesterone > 1,14 ng/mL vào thời điểmtrigger bằng hCG tái tổ hợp, tỉ lệ có thai sống sẽ cao hơn ở nhóm chuyển phơi

của chuyển phơi trữ so với chuyển phơi tươi có thể được lý giải ở khả năng tiếpnhận phôi của nội mạc tử cung. Ở những chu kỳ có kích thích buồng trứng,hormone steroid sinh dục (estradiol, progesterone) có thể tăng cao hơn so vớiở các chu kỳ tự nhiên, dẫn đến làm thay đổi cửa sổ làm tổ của nội mạc tử cung(mở sớm hơn bình thường), từ đó ảnh hưởng đến q trình làm tổ của phôi vàphát triển của bánh nhau ở giai đoạn sớm.

Việc chuyển phơi trữ có gây ra những bất lợi gì trong thai kỳ và giai đoạnphát triển sau khi sinh hay khơng ? Một phân tích tổng hợp (2012) trên tập sanFertility và Sterility đã ghi nhận được chuyển phôi trữ lạnh có kết cục sản khoa

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

và chu sinh tốt hơn so với chuyển phôi tươi. Cụ thể là giảm nguy cơ băng huyết

(RR = 0,69; KTC 95%: 0,62 – 0,76) và giảm nguy cơ tử vong chu sinh (RR =

phôi trữ lạnh, nghiên cứu của tác giả Pelkonen và cộng sự (2015) ghi nhậnkhơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê các bệnh lý thường gặp ở trẻ trong03 năm đầu như viêm dạ dày ruột, viêm tai, các bệnh lý hô hấp trên và hô hấp

<b>1.1.2. Kỹ thuật đông lạnh phôi1.1.2.1. Nguyên lý đông lạnh phôi</b>

Nguyên lý của đông lạnh phôi là làm giảm nhiệt độ của môi trường chứa

(là nhiệt độ sôi của nitơ lỏng). Ở nhiệt độ này, hầu hết các hoạt động sinh họcbên trong tế bào bao gồm các phản ứng sinh hoá và hoạt động trao đổi chất bịngừng lại. Nhờ đó, tế bào sống ở dạng tiềm sinh (không phát triển) và được bảo

thay đổi trong môi trường chứa tế bào và cả trong bản thân tế bào có thể ảnhhưởng đến cấu trúc, chức năng, sự tồn vẹn và khả năng sống của phơi sau rãđông. Để hạn chế các tổn thương cho phôi và tăng tỉ lệ sống của phơi sau rãđơng, có 2 biện pháp chính. Thứ nhất là sử dụng chất bảo vệ đông lạnh (CPA– cryoprotectant agent): giúp hạn chế sự hình thành tinh thể đá nội bào, ổn địnhcấu trúc tế bào và màng tế bào. Ngồi ra, có thể điều khiển tốc độ đông lạnh –rã đông. Tốc độ nhanh sẽ giúp tế bào nhanh chóng vượt qua các mốc nhiệt độ

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>1.1.2.2. Các phương pháp đơng lạnh phơi</b>

Một chu trình đơng lạnh – rã đông phôi diễn ra như sau: Cho phôi tiếp xúcvới mơi trường có chứa CPA (cryoprotectant agent) - Hạ nhiệt độ - Lưu trữ -Rã đông - Loại bỏ CPA. Tuỳ theo nồng độ CPA và tốc độ hạ nhiệt độ, về mặtkỹ thuật, người ta thường chia phương pháp đơng lạnh phơi thành 02 nhóm làhạ nhiệt độ chậm (slow freezing) và thuỷ tinh hoá (vitrification).

<i><b>Hạ nhiệt độ chậm:</b></i>

CPA thường được sử dụng là PROH (1,2-propanediol), DMSO methylsulfoxide) hay glycerol. Đặc điểm chung của các chất này là có thể hoàtan trong nước và dễ thẩm thấu qua màng tế bào, giúp thay thế các phân tử nướcnội bào. Khả năng thẩm thấu của mỗi chất khác nhau tuỳ theo trọng lượng phântử. PROH và DMSO có trọng lượng phân tử nhỏ, thẩm thấu qua màng tế bàonhanh hơn, thường được sử dụng trong đông lạnh hợp tử (giai đoạn hai tiềnnhân) và phôi giai đoạn phân chia sớm (2-8 phơi bào). Quy trình đơng lạnh vàrã đơng phơi bằng hạ nhiệt độ chậm gồm 2 giai đoạn chính. Ở giai đoạn đônglạnh, phôi được tiếp xúc với môi trường chứa CPA, có nồng độ tăng dần. Tấtcả được thực hiện ở nhiệt độ phòng. Sau khi kết thúc trao đổi với môi trườngchứa CPA, phôi được đặt trong các cọng rạ bằng nhựa (plastic straw) và đưavào máy hạ nhiệt độ theo chương trình. Chương trình hạ nhiệt độ thường gồm4 giai đoạn chính, với nhiệt độ giảm chậm dần từ nhiệt độ phòng xuống đến -

chuyển vào bình lưu trữ sau khi được cho vào các visotube hay cassette. Đếngiai đoạn rã đông, các cọng rạ được lấy khỏi bình lưu trữ và để trong khơng khí

Sau đó lấy phơi ra khỏi cọng rạ và loại bỏ CPA bên trong phôi và bù nước lạicho phôi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<i><b>Thuỷ tinh hoá:</b></i>

Phương pháp này cũng sử dụng CPA tương tự phương pháp hạ nhiệt độchậm. Để đạt nồng độ CPA cao để giảm nguy cơ gây độc phôi bằng cách kếthợp 02 loại CPA thẩm thấu (thường là EG – ethylene glycol và DMSO). VớiCPA không thẩm thấu, có thể sử dụng đường đơn (glucose) hoặc đường đôi(sucrose, trehalose, galactose). Tuy nhiên, trehalose hoặc sucrose được sử dụngnhiều nhất hiện nay trong hỗn hợp thuỷ tinh hoá do nguy cơ gây độc phôi thấpnhất ở nhiệt độ thấp. Quy trình đơng lạnh phơi bằng phương pháp thuỷ tinh hốcũng gồm 2 giai đoạn chính. Giai đoạn đơng lạnh được chia làm giai đoạn cânbằng và giai đoạn thuỷ tinh hố. Ở giai đoạn cân bằng, phơi được tiếp xúc vớimôi trường cân bằng chứa hỗn hợp CPA (EG và DMSO + 0,2 mol/L sucrose)

<b>có nồng độ bằng 20 – 50% của mơi trường thuỷ tinh hố trong 5 – 15 phút. Ở</b>

giai đoạn thuỷ tinh hố: phơi được tiếp xúc với mơi trường thuỷ tinh hố cónồng độ hỗn hợp CPA rất cao (khoảng 3-6 mol/L EG và DMSO + 0,2 mol/Lsucrose) trong khoảng 1 phút. Sau đó phơi được đặt lên dụng cụ chứa và nhúng

<b>trực tiếp vào nitơ lỏng ngay lập tức. Toàn bộ quá trình đơng lạnh chỉ kéo dàitrong 15 phút. Giai đoạn rã đông cũng được thực hiện gần giống với rã đông</b>

phôi trong phương pháp hạ nhiệt chậm. Tuy nhiên, trong phương pháp thuỷ

<b>1.2. Chuẩn bị nội mạc tử cung trong chuyển phôi trữ1.2.1. Cửa sổ làm tổ (window of implantation – WOI)</b>

Cửa sổ làm tổ (WOI) là một khái niệm dùng để chỉ khoảng thời gian mà

Có nhiều dấu ấn (marker) có liên quan đến cửa sổ làm tổ như độ dày nội mạc

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

tử cung trên siêu âm, test xâm lấn: sinh thiết nội mạc tử cung đánh giá mô học,ERA test, định lượng Bcl-6 và SIRT-1.

<b>1.2.1.1. Sự phát triển của nội mạc tử cung và cửa sổ làm tổ</b>

Ở bệnh nhân hiếm muộn mất hoàn toàn chức năng buồng trứng phải xinnỗn, có thể nhận ra rằng nội mạc tử cung chỉ cần tác động của hai nội tiết tố

estrogen, các tuyến nội mạc và mạch máu tăng sinh tuyến tính với nồng độestrogen máu và đạt đến kích thước tối đa, với hình ảnh 3 lá (trilaminar) trên

mạc vẫn tiếp tục phát triển dưới tác động của progesterone, dẫn đến xoắn vặncác tuyến và mạch máu trong pha hoàng thể, đồng thời với hiện tượng tiếtglycogen trong ống tuyến. Cùng với đó là sự tăng sinh của tế bào lympho T,đại thực bào và hạch bạch huyết. Các hiện tượng trên trong pha hoàng thể làmcho nội mạc có hình ảnh tăng âm đồng nhất (tăng mật độ nội mạc) trên siêu âm

thể estrogen. Sự vắng mặt thụ thể estrogen là cần thiết cho khả năng tiếp nhận

<b>1.2.1.2. Độ dày nội mạc tử cung trên siêu âm đánh giá WOI</b>

Sự gia tăng độ dày nội mạc tử cung trong pha etsrogen là một yếu tố quantrọng cho sự làm tổ của phôi. Theo Liu và cộng sự, tỉ lệ thai lâm sàng và thaidiễn tiến đạt tối ưu khi bề dày nội mạc ≥ 8 mm vào cuối pha estrogen trong24.000 chu kỳ chuyển phôi tươi và ≥ 7 mm trong 20.000 chu kỳ chuyển phôitrữ. Tỉ lệ có thai giảm đáng kể khi nội mạc < 8 mm trong chuyển phôi tươi và

cứu khác. Như vậy, việc cung cấp estrogen, qua bất kỳ đường dùng nào để nộimạc đạt bề dày tối thiểu là 7-8 mm với hình ảnh 3 lá là cần thiết để phôi làm tổ

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

một cách tối ưu. Tuy nhiên, việc siêu âm đánh giá bề dầy nội mạc tử cung ởpha progesterone lại khơng có giá trị nhiều trong việc tiên lượng kết cục thai

siêu âm đánh giá sự thay đổi nội mạc tử cung từ cuối pha estrogen đến lúcchuyển phơi sẽ có giá trị tiên lượng kết cục thai kỳ cao hơn là siêu âm tại một

<b>1.2.2. Phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung trong chuyển phôi trữ lạnh</b>

Phương pháp chuẩn bị nội mạc tử cung trong chu kỳ chuyển phơi trữ có thểđược chia làm 02 nhóm chính: chu kỳ tự nhiên hoặc chu kỳ nhân tạo

<b>1.2.2.1. Chu kỳ nhân tạo (điều trị thay thế hormone)</b>

Ở chu kỳ nhân tạo, estrogen được bổ sung vào đầu chu kỳ, trong thời giankhoảng 2 tuần để bắt chước một chu kỳ tự nhiên. Việc rút ngắn thời gian điều

Thời gian dùng estrogen cũng có thể kéo dài hơn nếu cần thiết mà không gây

hoặc miếng dán qua da, với chế phẩm tự nhiên hay tổng hợp. Phân tích tổnghợp của Glujovsky và cộng sự (2010) chỉ ra rằng loại estrogen và đường dùngestrogen không ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công của chuyển phôi trữ. Thông

liều dần (step-up) để bắt chước sự thay đổi estrogen sinh lý trong chu kỳ tựnhiên. Sử dụng các gonadotropin hay letrozole để tăng estrogen nội sinh có thểđược sử dụng, tuy nhiên vẫn chưa ghi nhận có thể hiệu quả tăng tỉ lệ sinh sống<small>26,28</small>. Trong thời gian điều trị estrogen, việc theo dõi chủ yếu được thực hiệnbằng siêu âm. Ở đầu chu kỳ, siêu âm trước khi bắt đầu estrogen để đánh giá độdày nội mạc và loại trừ sự hiện diện của nang noãn ưu thế sớm. Sau thời gianđiều trị estrogen, siêu âm được thực hiện để đánh giá sự phát triển của nội mạc

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

tử cung qua bề dầy nội mạc, đồng thời giúp loại trừ sự hiện diện của nang nỗntrưởng thành, nang hồng thể trước khi chuyển sang điều trị progesterone. Bề

Tầm quan trọng của theo dõi nồng độ hormone máu trong chu kỳ nhân tạo chưađược chứng minh rõ ràng. Định lượng estradiol cuối pha noãn nang và LHkhơng có ý nghĩa tiên lượng kết cục điều trị. Định lượng progesterone có thểgiúp phát hiện tình trạng phóng nỗn ẩn dấu (escape ovulation). Tuy nhiên hiệntượng này có tần suất thấp, khoảng 1,9-7,4% trong chu kỳ chuyển phôi trữ nhân

chu kỳ nhân tạo cùng với estrogen nhằm mục đích ức chế sự phóng nỗn tựnhiên. Một RCT năm 2004 ghi nhận sử dụng GnRH có làm cải thiện tỉ lệ thailâm sàng và tỉ lệ sinh sống, chủ yếu nhờ giảm số chu kỳ phải huỷ do phóng

trong máu và khơng ghi nhận số lượng chu kỳ có phóng nỗn tự nhiên. Nhìnchung, hiệu quả của việc sử dụng đồng vận GnRH trong chu kỳ nhân tạo chưađược chứng minh rõ ràng, kèm với các bất lợi do tác dụng phụ của thuốc.Progesterone được dùng khi đủ tác động của estrogen lên nội mạc tử cung (bềdầy nội mạc tử cung ≥ 7 mm với hình ảnh nội mạc 3 lá). Liều lượng và đườngdùng progesterone tối ưu vẫn chưa được thống nhất. Một nghiên cứu đoàn hệhồi cứu về liều lượng progesterone tối ưu trong chu kỳ chuyển phôi trữ chothấy tăng gấp đôi liều progesterone âm đạo ở bệnh nhân có kinh thưa tăng đáng

chu kỳ chuyển phôi trữ đang nhận được nhiều sự quan tâm. Theo tác giả Yovichvà cộng sự (2015), nồng độ progesterone huyết thanh giữa pha hoàng thể (ngày8 từ sau khi bổ sung progesterone, tức sau chuyển phôi 2-3 ngày) tối ưu là từ

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

trong thời gian này có thể làm giảm đáng kể nồng độ progesterone huyết thanh

tiện lợi cho bệnh nhân. Nhược điểm lớn nhất liên quan đến tác dụng phụ củaestrogen như tăng nguy cơ huyết khối và tốn chi phí điều trị.

<b>1.2.2.2. Chu kỳ tự nhiên</b>

Trong chu kỳ chuẩn bị nội mạc tự nhiên, không cần một can thiệp điều trịnào ngoại trừ theo dõi sát nội mạc trên siêu âm và biến động nội tiết tố trongmáu, để tiến hành chuyển phôi đúng thời điểm cửa sổ làm tổ. Ưu điểm lớn nhấtlà không cần phải bổ sung nội tiết tố ngoại sinh (estrogen), nhưng có thể gâyphiền cho bệnh nhân vì phải tái khám theo dõi thường xuyên hơn và khó có thểkiểm soát chu kỳ theo ý muốn, dẫn đến nguy cơ thất bại cao. Thời điểm bắt đầutheo dõi sát để canh cửa sổ làm tổ là khi chuẩn bị phóng nỗn từ nang nỗnvượt trội. Có thể theo dõi phóng noãn bằng định lượng loạt nồng độ LH máu(nước tiểu sẽ kém chính xác hơn) cho đến khi phát hiện đỉnh LH. Trước đây,đỉnh LH được định nghĩa là khi nồng độ LH máu tăng trên 180% so với trước

khác cũng được sử dụng như: tăng trên 180% so với lần xét nghiệm gần nhấtvà vẫn tiếp tục tăng sau đó hoặc tăng trên 10 IU/L. Ngồi ra, đối với chu kỳ tựnhiên cải tiến, có thể chủ động gây phóng nỗn theo ý muốn bằng hCG khi cónang nỗn ưu thế > 16 mm trên siêu âm.

<b>1.2.2.3. Lựa chọn phương pháp chuẩn bị nội mạc tử cung tối ưu</b>

Việc lựa chọn phác đồ chuẩn bị nội mạc trong chuyển phơi trữ một cách tốiưu vẫn cịn nhiều tranh cãi. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn, đa trungtâm, không kém hơn (2016) so sánh giữa chu kỳ tự nhiên cải tiến (có kích thíchphóng nỗn) và chu kỳ nhân tạo không cho thấy khác biệt về tỉ lệ sinh sống, tỉlệ có thai lâm sàng hay thai diễn tiến, và chi phí cho 2 chu kỳ là tương đương

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

nhau <small>35</small>. Tuy nhiên, nghiên cứu trên không đánh giá được chu kỳ tự nhiên thậtsự (khơng kích thích phóng nỗn) có hiệu quả hơn chu kỳ nhân tạo hay khơng.Trước đó, một nghiên cứu hồi cứu năm 2012 ghi nhận tỉ lệ sẩy thai cao hơn ởnhóm chu kỳ nhân tạo so với nhóm chu kỳ tự nhiên, dù rằng tỉ lệ mắc hội chứngbuồng trứng đa nang ở nhóm nhân tạo khá cao trong nghiên cứu này có thể gây

<b>1.2.2.4. Thời điểm chuyển phơi tối ưu</b>

Lựa chọn thời điểm chuyển phôi nhằm đảm bảo sự đồng bộ giữa phôi vànội mạc tử cung khi nội mạc có đủ khả năng tiếp nhận phơi (cửa sổ làm tổ).Tuỳ theo phác đồ chuẩn bị nội mạc mà thời điểm chuyển phôi sẽ khác nhau.Trong chu kỳ nhân tạo, thời gian dùng progesterone tối ưu trước chuyển phơilà một vấn đề cịn nhiều tranh cãi. Theo Givens và cộng sự (2009), khởi độngprogesterone 3 ngày trước chuyển phơi giai đoạn phân chia đạt tỉ lệ có thai đến

progesterone đến 5 ngày và chuyển phôi ngày 3 cho tỉ lệ thai sinh hố cao hơn

đỉnh progesterone sau phóng noãn và kéo dài khoảng 2 đến 4 ngày (LH + 7 và

thể kéo dài đến 30 giờ. Progesterone huyết thanh thường tăng nhẹ đến 1-3ng/mL 12 giờ đến 3 ngày trước phóng nỗn do kích thích bởi LH lên tế bào hạt

khác biệt giữa thời điểm chuyển phôi trong chu kỳ tự nhiên cải tiến và chu kỳtự nhiên thật sự do sự phóng nỗn xảy ra sau 36 – 48 giờ chích hCG, nhưng có

S.Mackens và cộng sự (2017) đã đưa ra thời điểm chuyển phôi phù hợp. Với

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

chu kỳ nhân tạo, chuyển phôi vào ngày n + 1 dùng progesterone (n là tuổi phôi),ký hiệu là ngày P + n. Với chu kỳ tự nhiên, chuyển phôi vào ngày n + 1 sau

<b>1.3. Nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi1.3.1. Progesterone trong giai đoạn sớm của thai kỳ</b>

Progesterone là một hormone steroid sinh dục, được xem là một hormonequan trọng của thai kỳ. Ở giai đoạn sớm của thai kỳ, progesterone có vai trịchuẩn bị nội mạc tử cung, giúp chuyển đổi nội mạc đang tăng sinh bởi estrogenthành một nội mạc có khả năng tiếp nhận phơi làm tổ. Progesterone cịn giúpđiều hồ hệ thống miễn dịch mẹ theo hướng ưu thế Th2 hơn Th1 để thuận lợicho q trình làm tổ của phơi, vốn được xem là một mảnh bán dị ghép bởi hệ

mạc tử cung, progesterone được tiết với lượng ít bởi tế bào vỏ của nang nỗn ởbuồng trứng. Sau phóng nỗn, progesterone được tiết nhiều hơn bởi hoàng thể,

động lên hoạt động của tế bào thơng qua 2 thụ thể của nó là PR-A và PR-Bđược mã hoá bởi cùng 1 gene. Dưới tác động của progesterone, nội mạc tử cungsau phóng nỗn (đã được chuẩn bị bởi estrogen) thay đổi về mặt mô học theotừng thời điểm trong chu kỳ. Ngày 17 của chu kỳ kinh, glycogen tích luỹ ở đáycủa tế bào biểu mô tuyến nội mạc trong các không bào. Ngày 18 - 20 của chukỳ, các không bào chứa glycogen di chuyển về đỉnh của các tế bào chế tiết vàbắt đầu hoạt động chế tiết dịch nhầy giàu glycoprotein và mucopolysaccharide.Sự phân chia của các tế bào tuyến bị ngưng lại do gia tăng nồng độ progesteroneđối kháng lại tác động của estrogen. Từ ngày 21, thay đổi của nội mạc tử cungchủ yếu ở lớp chất nền. Ngày 21 đến ngày 24, chất nền trở nên phù nề. Vàongày 22 đến ngày 25, tế bào nền bao quanh các động mạch xoắn phì đại và

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

phân chia rõ. Hiện tượng “màng rụng hoá” xảy ra từ ngày 23 đến ngày 28. Cửasổ làm tổ được mở ra khoảng ngày 20 đến ngày 24 của chu kỳ: các tế bào biểumô bề mặt giảm vi lông chuyển và lông chuyển, thay bằng các cấu trúc nhơ vàolịng tử cung từ cực đỉnh, gọi là “pinopode”. Các pinopode rất quan trọng choviệc tiếp nhận phôi nang làm tổ, là cầu nối hoá học cho đối thoại phơi - nội mạc

gian PIBF giúp hoạt hố hệ miễn dịch theo hướng Th2 thơng qua kích thích sảnxuất Th2 cytokine. Miễn dịch theo hướng Th2 là điều kiện quan trọng để duytrì thai kỳ, tránh sự đào thải của hệ miễn dịch mẹ với khối thai (mảnh bán dịghép). Ngược lại, dưới tác dụng của progesterone, cytokine loại Th1 và Th17(gồm TNF-, INF-, IL-17), vốn có tác dụng gây độc cho phôi và kháng hoạt

<b>1.3.2. Nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp</b>

Ở giai đoạn sớm của một thai kỳ tự nhiên, sự thiếu hụt progesterone trongpha hồng thể có thể dẫn đến thụ thai thất bại, gây sẩy thai liên tiếp hoặc hiếmmuộn. Tình trạng thiếu hụt progesterone, do giảm sản xuất bởi hoàng thể haydo giảm hoạt động của progesterone trong pha hoàng thể dẫn đến bất thườngthụ thai, được gọi là suy pha hoàng thể (luteal phase defect - LPD). Nhiều tiêuchí chẩn đốn LPD được đặt ra: bảng theo dõi thân nhiệt nền, độ dài pha hồngthể, đường kính nang buồng trứng trước phóng nỗn, khảo sát nội mạc tử cungpha hồng thể, định lượng nồng độ progesterone 1 thời điểm, hoặc tổng nồng

cộng sự (1994), chẩn đoán LPD dựa trên tổng nồng độ progesterone 3 ngày, từngày 5 đến ngày 9 pha hồng thể (sau phóng nỗn, xác định bằng đỉnh LH) <30 ng/mL có độ chính xác cao nhất (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 80%). Tuynhiên, cũng theo Jordan, với nồng độ progesterone 1 ngày, từ ngày 5 đến ngày

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

9 pha hoàng thể < 10 ng/mL thì chẩn đốn LPD cũng tương đối chính xác vàchấp nhận được (độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 83%), với chi phí rẻ hơn cho bệnh

chuyển phơi trữ có tương tự với LPD trong chu kỳ thai tự nhiên hay không ?Theo tác giả Isabelle Cédrin-Durnerin (2016), ở chu kỳ chuyển phơi trữ cóchuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo (bằng estrogen và progesterone): nồng độprogesterone huyết thanh trung bình ngày chuyển phơi là 11,4 ng/mL. Tỉ lệ chukỳ có nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi < 10 ng/mL là 37%.Nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phơi < 10 ng/mL có liên quanđến giảm tỉ lệ có thai (34% và 48%, p = 0,04) và giảm tỉ lệ sinh sống (17% và31%, p = 0,01). Nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp cũnglà một yếu tố tiên lượng độc lập cho tỉ lệ sinh sống trong chu kỳ chuyển phơitrữ có chuẩn bị nội mạc nhân tạo, với diện tích dưới đường cong ROC là 0,62

chuyển phơi đơn, trữ lạnh có chuẩn bị nội mạc bằng nội tiết ngoại sinh, nồngđộ estradiol máu khơng có ảnh hưởng đến tỉ lệ có thai và tỉ lệ sinh sống, nhưngnồng độ progesterone huyết thanh tối ưu là 70 – 99 nmol/L (22,0 – 31,1 ng/mL).Nồng độ progesterone huyết thanh < 50 nmol/L (15,7 ng/mL) hoặc > 99 nmol/L(31,1 ng/mL) có liên quan đến giảm tỉ lệ làm tổ của phôi, độc lập với các yếu

hành nghiên cứu trên bệnh nhân xin noãn và chuyển phơi có chuẩn bị nội mạctử cung bằng nội tiết ngoại sinh, ghi nhận nồng độ progesterone huyết thanhtrung bình ngày chuyển phơi là 12,7 ± 5,4 ng/mL (bách phân vị 25: 9,2 ng/mL;bách phân vị 50: 11,8 ng/mL; bách phân vị 75: 15,8 ng/mL). Tỉ lệ thai diễn tiếngiảm ở nhóm có nồng độ progesterone < bách phân vị 25 (9,2 ng/mL) (p =0,016). Nghiên cứu này khơng ghi nhận có mối liên quan giữa nồng độ

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

E.Labarta trong một nghiên cứu gần đây (2020), nồng độ progesterone huyếtthanh thấp ngày chuyển phơi trong chu kỳ có chuẩn bị nội mạc nhân tạo làmgiảm tỉ lệ thai diễn tiến (OPR) và tỉ lệ sinh sống (LBR), cụ thể là nồng độ

và giảm LBR (35,5% và 52,0%). Các yếu tố liên quan nghịch đến nồng độprogesterone huyết thanh ngày chuyển phôi gồm: BMI, cân nặng, thời gian từliều progesterone cuối đến khi thử máu. Các yếu tố liên quan thuận đến nồngđộ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi gồm: tuổi, chiều cao, số ngày

khác biệt về tỉ lệ có thai giữa nhóm progesterone âm đạo và progesterone tiêmbắp <small>46,47</small>, dù rằng có ghi nhận nồng độ progesterone huyết thanh nhóm

giải thích bằng cơ chế “qua tử cung đầu tiên” (uterine first pass) củaprogesterone dùng đường âm đạo. Nghiên cứu của Saucedo và cộng sự (2000)ghi nhận progesterone đường uống có tỉ lệ thai lâm sàng thấp hơn progesterone

giá hiệu quả có thai giữa 3 nhóm liều dùng progesterone khác nhau: dạng gelâm đạo 90 mg x 01 lần/ngày, dạng viên nhét âm đạo chứa dầu 200 mg x 03lần/ngày và dạng tiêm bắp 50 mg x 01 lần/ngày. Kết quả cho thấy tỉ lệ thai lâm

bắt đầu dùng progesterone trong chu kỳ chuyển phôi trữ có chuẩn bị nội mạctử cung cùng ngày lấy nỗn (oocyte retrieval day) hoặc 1 ngày sau lấy noãn(đối chiếu với chu kỳ kích thích buồng trứng) cho tỉ lệ thai cao hơn (OR: 1,87;KTC 95%: 1,13 – 3,08) so với bắt đầu dùng progesterone trước ngày lấy noãn.

dùng progesterone, hay cũng chính là thời điểm chuyển phơi sau chuẩn bị nộimạc bằng progesterone, được xác định bằng tuổi phôi + 1 (ví dụ: ngày 4 dùng

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

progesterone với phôi ngày 3) hoặc tuổi phôi + 0 (ví dụ: ngày 5 dùng

<b>1.4. Chuyển phôi trữ lạnh tại bệnh viện hùng vương</b>

Khoa Hiếm muộn, bệnh viện Hùng Vương là một trong những trung tâmđiều trị hiếm muộn lớn của thành phố Hồ Chí Minh, với trung bình khoảng25000 lượt khám mỗi năm, trong đó có trung bình 1100 chu kỳ chuyển phơi trữlạnh/năm. Tại khoa Hiếm muộn - bệnh viện Hùng Vương, đối với phần lớn cácchu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, nội mạc tử cung sẽ được chuẩn bị trước chuyểnphôi theo phác đồ sử dụng nội tiết estradiol – progesterone (Phụ lục 4).

<b>Bảng 1.1 Tình hình khám chữa bệnh khoa Hiếm muộn 2019 – 2021 “Nguồn:</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Qua tham khảo y văn và từ thực tiễn lâm sàng, nhóm nghiên cứu thực hiệnnghiên cứu cắt ngang khảo sát nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyểnphơi và tỉ lệ chu kỳ có nồng độ progesterone huyết thanh thấp < 10 ng/mL trongchu kỳ chuyển phôi trữ chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo. Chúng tơi chọn sửdụng ngưỡng cắt 10 ng/mL vì đa số các nghiên cứu trên chỉ ra progesteronehuyết thanh thấp hơn ngưỡng 8,8 – 15,7 ng/mL có liên quan đến kết cục xấu

dụng để chẩn đoán khiếm khuyết pha hoàng thể trên các chu kỳ thai tự nhiên,với ưu điểm dễ nhớ và dễ ứng dụng nhanh trên thực hành lâm sàng. Ngồi ra,nhóm nghiên cứu cũng sẽ khảo sát các yếu tố có thể liên quan đến nồng độprogesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp như phương pháp dùngprogesterone ngoại sinh, BMI, cân nặng, chiều cao,…

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<b>CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Thiết kế nghiên cứu</b>

Nghiên cứu cắt ngang

<b>2.2. Đối tượng nghiên cứu</b>

<b>❖ Dân số mục tiêu: Bệnh nhân hiếm muộn được điều trị IVF + chuyển</b>

phôi trữ lạnh và được chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo bằng nội tiếttố ngoại sinh estradiol - progesterone tại bệnh viện Hùng Vương.

<b>❖ Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân hiếm muộn được điều trị IVF +</b>

chuyển phôi trữ lạnh, được chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo bằngnội tiết tố ngoại sinh estradiol (uống) - progesterone (đặt âm đạo) tạikhoa Hiếm muộn - bệnh viện Hùng Vương trong thời gian từ tháng 10năm 2022 đến tháng 2 năm 2023 thoả các tiêu chuẩn chọn mẫu.

<b>2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu</b>

<b>❖ Tiêu chuẩn chọn vào:</b>

- Tất cả các bệnh nhân hiếm muộn điều trị IVF và được chuyển phôi trữtại khoa Hiếm muộn - Bệnh viện Hùng Vương.

- Bệnh nhân được chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo bằng nội tiết tốngoại sinh estradiol (uống) - progesterone (đặt âm đạo) theo phác đồcủa bệnh viện Hùng Vương (Phụ lục 4).

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đãđược cung cấp đầy đủ thông tin và hiểu rõ về nghiên cứu.

- Bệnh nhân có khả năng nghe, đọc, hiểu được tiếng Việt.

<b>❖ Tiêu chuẩn loại ra:</b>

- Bệnh nhân có bệnh lý cấp tính cần phải điều trị (xuất huyết tử cungbất thường, nhiễm trùng đường sinh dục); không tuân thủ điều trị

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

(quên dùng thuốc, dùng không đúng liều); bất thường ở tử cung (dịdạng tử cung, polyp, u xơ tử cung, adenomyosis).

<b>2.4. Cỡ mẫu</b>

Công thức ước lượng tỉ lệ trong một quần thể:

- p : Trị số mong muốn của tỉ lệ

<b>Chọn p = 37% (tỉ lệ chu kỳ chuyển phơi có nồng độ progesterone <</b>

10 ng/mL) theo nghiên cứu của tác giả Isabelle Cédrin-Durnerin và

- d : Độ chính xác (hay sai số cho phép), chọn d = 0,05

<b>Vậy, ta có cỡ mẫu tối thiểu là n = 359 chu kỳ chuyển phôi trữ</b>

<b>2.5. Phương pháp chọn mẫu</b>

<b>Chọn mẫu toàn bộ: tất cả các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu tại khoa</b>

Hiếm muộn – bệnh viện Hùng Vương, từ tháng 10 năm 2022 đến tháng 2 năm2023.

<b>2.6. Phương pháp thu thập số liệu2.6.1. Địa điểm</b>

Khoa Hiếm muộn – bệnh viện Hùng Vương

<b>2.6.2. Thời gian tiến hành</b>

Từ tháng 10 năm 2022 đến tháng 2 năm 2023

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>2.6.3. Quy trình thu thập số liệu</b>

Nhóm nghiên cứu tiến hành lấy mẫu tất cả các ngày trong tuần theo quy trìnhnhư sau:

<b>Bước 1 (bắt đầu nghiên cứu): Sàng lọc bệnh nhân</b>

Các bệnh nhân hiếm muộn được điều trị IVF và chuyển phôi trữ lạnh khinhập khoa Hiếm muộn, BV Hùng Vương vào ngày chuyển phôi sẽ được nhómnghiên cứu sàng lọc theo tiêu chuẩn chọn mẫu.

<b>Bước 2: Lấy đồng thuận tham gia nghiên cứu</b>

Bệnh nhân được thông tin về nghiên cứu và mời tham gia vào nghiên cứu(Phụ lục 1). Bệnh nhân có thời gian 5 phút để đặt câu hỏi về nghiên cứu, nếuđồng ý tham gia vào nghiên cứu, bệnh nhân ký bảng đồng thuận tham gianghiên cứu.

<b>Bước 3: Xét nghiệm progesterone huyết thanh</b>

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu được lấy máu xét nghiệm định lượngnồng độ progesterone huyết thanh (cùng với các xét nghiệm thường quy khác).Bệnh nhân được lấy 2 mL máu tĩnh mạch vào lúc 8 giờ sáng cùng ngày, trướckhi chuyển phôi để định lượng nồng độ progesterone huyết thanh bằng phươngpháp ECLIA. Kết quả xét nghiệm có sau khoảng 90 phút.

Tại khoa xét nghiệm, xét nghiệm định lượng progesterone huyết thanh đượcthực hiện theo phương pháp ECLIA (Roche Cobas® E 801, Roche Diagnostics,Đức). Khoảng đo được và giới hạn: 0,159‑191 nmol/L hoặc 0,05‑60 ng/mL(được xác định bằng Giới hạn mẫu trắng và mức tối đa của đường chuẩn). Giátrị dưới giới hạn mẫu trắng được ghi nhận là < 0,159 nmol/L hoặc < 0,05ng/mL. Giá trị trên khoảng đo được ghi nhận là > 191 nmol/L hoặc > 60 ng/mL.Độ biến thiên trong xét nghiệm là 2 - 6% và giữa các xét nghiệm là 2 - 4%.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<b>Kiểm tra chất lượng xét nghiệm thực hiện theo quy trình nội kiểm và tạm dừng</b>

trả kết quả khi nội kiểm khơng đạt và quy trình ngoại kiểm đạt chứng chỉ côngnhận ISO 15189:2012 (Phụ lục 3).

<b>Bước 4: Phỏng vấn theo bảng câu hỏi</b>

Trước khi chuyển phơi, bệnh nhân sẽ được phỏng vấn tại một phịng riêngyên tĩnh ở khoa Hiếm muộn dựa trên bảng câu hỏi soạn sẵn (Phụ lục 2) kết hợpvới hồ sơ bệnh án để thu thập các biến số nghiên cứu trong khoảng 10 đến 15phút.

<b>Bước 5 (kết thúc nghiên cứu): Chuyển phôi trữ lạnh + Tư vấn kết quảnồng độ progesterone huyết thanh và bổ sung progesterone (nếu cần)</b>

Bệnh nhân được chuyển phơi trữ lạnh tại khoa. Khi có kết quả xét nghiệm,bệnh nhân được tư vấn về giá trị của kết quả. Nếu nồng độ progesterone thấp(<10 ng/mL), bác sĩ tại khoa Hiếm muộn sẽ điều trị bổ sung thêm progesteronecho bệnh nhân theo phác đồ bệnh viện (Phụ lục 5).

Sau chuyển phôi, bệnh nhân được nằm nghỉ, theo dõi khoảng 30 phút tạiphòng nội trú của khoa. Nếu tình trạng ổn định, bệnh nhân được xuất viện, tiếptục sử dụng nội tiết ngoại sinh estradiol – progesterone theo toa cũ vàprogesterone bổ sung thêm nếu cần theo phác đồ giải cứu, cụ thể như sau:

• Progesterone 25 mg (tiêm bắp) 1 lần/ ngày, mỗi ngày đến khi có thai• Proluton 250 mg/ 500 mg (tiêm bắp) 1 lần/ngày, mỗi tuần đến khi có

Sử dụng liều giải cứu tối đa đến khi thai 12 tuần và ngưng khi khơng có thaihoặc thai ngừng phát triển. Tiếp tục duy trì progesterone đặt âm đạo như cũ(Phụ lục 5).

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần để xét nghiệm định lượng ß-HCGmáu (thai sinh hố). Nếu thử thai dương tính (ß-HCG > 5 mIU/mL), bệnh nhânđược hẹn tái khám sau 2 tuần để siêu âm thai. Thai lâm sàng được xác nhận khitúi thai có phơi và hoạt động tim thai được ghi nhận trên siêu âm. Bệnh nhântiếp tục được khám thai theo quy trình thường quy của bệnh viện Hùng Vươngtại khoa Hiếm muộn đến khi thai 11 tuần, sau đó sẽ được chuyển qua khoaKhám bệnh để theo dõi tiếp đến cuối thai kỳ.

<b>2.6.4. Công cụ thu thập số liệu</b>

Bảng câu hỏi soạn sẵn (Phụ lục 2) ghi lại những biến số nghiên cứu quaphỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và từ hồ sơ bệnh án.

<b>2.6.5. Nhân sự tham gia nghiên cứu</b>

Nghiên cứu có sự tham gia của nghiên cứu viên chính, các bác sĩ và điềudưỡng tại khoa Hiếm muộn – bệnh viện Hùng Vương với vai trò như sau:

- Nghiên cứu viên chính soạn và trình đề cương nghiên cứu, tập huấnphỏng vấn theo bảng câu hỏi cho các thành viên tham gia lấy mẫu vàgiám sát việc lấy mẫu, thực hiện xử lý và phân tích số liệu, viết báocáo, trình bày kết quả nghiên cứu.

- Bác sĩ và điều dưỡng khoa Hiếm muộn – bệnh viện Hùng Vương trựctiếp phỏng vấn bệnh nhân và thu thập số liệu nghiên cứu. Bác sĩ tư vấnkết quả xét nghiệm progesterone huyết thanh và chỉ định bổ sungprogesterone (nếu cần), theo dõi bệnh nhân sau chuyển phôi và hẹn táikhám. Điều dưỡng tiến hành lấy máu xét nghiệm, hỗ trợ bác sĩ theodõi bệnh nhân sau chuyển phôi.

Tất cả thành viên tham gia nghiên cứu được tập huấn bởi nghiên cứu viênchính tại khoa Hiếm muộn trước khi tiến hành nghiên cứu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứuBước 1</b>

• Chuyển phơi trữ lạnh

• Tư vấn kết quả + bổ sungprogesterone (nếu cần)

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>2.7. Biến số nghiên cứu</b>

<b>Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu</b>

<b>Biến số phụ thuộc</b>

Nồng độ progesteronehuyết thanh ngày chuyểnphôi

huyết thanh (ng/mL)

Nồng độ progesteronehuyết thanh ngày chuyểnphôi thấp

(B): Không ( ≥ 10 ng/mL)

<b>Biến số độc lập</b>

(A): Có(B): Khơng

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

8 ^{Hội chứng buồng trứng đa}

* Kinh thưa khi chu kỳkinh nguyệt > 35 ngày haycó kinh < 8 lần/năm

* Vơ kinh khi khơng cókinh ít nhất 6 tháng

Nồng độ AMH máu(ng/mL) xét nghiệm địnhlượng bằng hệ thốngautomation Roche

(B): Không

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

15 Loại progesterone đặt âm

Độ dày nội mạc tử cungtrên siêu âm ngày bắt đầusử dụng progesterone

(A): Phôi ngày 3(B): Phôi ngày 5

</div>