sự thay đổi sức căng cơ tim trước và sau can thiệp mạch vành trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không st chênh lên trong siêu âm tim đánh dấu mô

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>--ooOoo--LÊ MINH QUÂN</b>

<b>SỰ THAY ĐỔI SỨC CĂNG CƠ TIMTRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNHTRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP</b>

<b>KHÔNG ST CHÊNH LÊN</b>

<b>TRONG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>--ooOoo--LÊ MINH QUÂN</b>

<b>SỰ THAY ĐỔI SỨC CĂNG CƠ TIMTRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNHTRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP</b>

<b>KHÔNG ST CHÊNH LÊN</b>

<b>TRONG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ</b>

<b>CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 20 50</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:GS.TS.BS TRƯƠNG QUANG BÌNH</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CẢM ƠN</b>

Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn đến quý thầy cô Bộ môn Nội Tổng Quát – Đạihọc Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã có những góp ý cũng như hỗ trợ tích cựctừ những bước đầu tiên cho đến lúc hồn thành nghiên cứu.

Tơi cũng chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS.BS Trương QuangBình, người Thầy đã dạy dỗ, hướng dẫn tôi những kiến thức, kinh nghiệm, cáchthực hiện nghiên cứu khoa học.

Sau cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến tập thể bác sĩ và điều dưỡng Khoa TimMạch Can Thiệp cùng Đơn Vị Hình Ảnh Học Tim Mạch – Bệnh viện Đại học YDược Thành phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện thuận lợi và hỗ trợ tơi rất nhiềutrong q trình thực hiện đề tài này.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 9 năm 2023

Lê Minh Quân

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng đượccông bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Lê Minh Quân

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>MỤC LỤC</b>

<b>LỜI CẢM ƠNLỜI CAM ĐOANMỤC LỤC</b>

1.1. Nhồi máu cơ tim cấp ...4

1.2. Vai trò của siêu âm tim trong nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên...12

1.3. Tầm quan trọng của đánh giá sức căng cơ tim bằng siêu âm tim đánh dấu môtrên BN nhồi máu cơ tim không ST chênh lên ...21

1.4. Những nghiên cứu đã có về sức căng cơ tim thực hiện bằng siêu âm tim đánhdấu mô trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên ...24

<b>CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...27</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu...27

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. ...27

2.3. Đối tượng nghiên cứu ...27

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu và cách chọn mẫu) ...27

2.5. Xác định các biến số ...29

2.6. Quy trình nghiên cứu ...39

2.7. Phương pháp và cơng cụ đo lường, thu thập số liệu ...41

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ...43

<b>CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ...45</b>

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...45

3.2. Đặc điểm siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu ...49

3.3. Sự thay đổi sức căng cơ tim sau can thiệp động mạch vành ...57

3.4. Các yếu tố liên quan sự cải thiện sức căng dọc toàn bộ sau can thiệp độngmạch vành ...59

<b>CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...61</b>

4.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu ...61

4.2. Đặc điểm siêu âm tim trên nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu ...65

4.3. Sự thay đổi sức căng cơ tim sau can thiệp mạch vành ...72

4.4. Một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi sức căng cơ tim ...75

<b>HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...79</b>

<b>KẾT LUẬN ...2</b>

<b>Ý KIẾN ĐỀ XUẤT ...79TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆUPHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN</b>

<b>PHỤ LỤC 3: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONGNGHIÊN CỨU Y SINH</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>PHỤ LỤC 4: THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊNCỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

ĐTĐ Đái tháo đườngĐTN Đau thắt ngực

ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn địnhHCVC Hội chứng vành cấp

KTC Khoảng tin cậyNMCT Nhồi máu cơ tim

NMCTKSTCL Nhồi máu cơ tim không ST chênh lênPSTM Phân suất tống máu

SATĐDM Siêu âm tim đánh dấu mơSC Sức căng

SCDTB Sức căng dọc tồn bộ thất tráiSTPSTMBT Suy tim PSTM bảo tồn

THA Tăng huyết áp

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT</b>

ACS Acute coronary syndrome Hội chứng vành cấp

Echocardiography ^{Hội Siêu Âm Tim Hoa Kỳ}CABG Coronary artery bypass graft Phẫu thuật cầu nối chủ vànhEACVI ^{The European Association of}

Cardiovascular Imaging

Hội Hình Ảnh Tim MạchChâu Âu

GDP Gross domestic product Tổng sản phẩm quốc nộiGLS Global longitudinal strain Sức căng dọc toàn bộ

GLSRs Global longitudinal strain rate ^{Tốc độ căng thì tâm thu theo}chiều dọc

LAVI Left atrial volume index Chỉ số thể tích nhĩ tráiLS–apex Longitudinal strain – apex Sức căng dọc vùng mỏmLS–base Longitudinal strain – basement Sức căng dọc vùng đáyLS–LAD ^{Longitudinal strain – left}

anterior descending

Sức căng dọc vùng chi phốiđộng mạch liên thất trướcLS–LCx ^{Longitudinal strain – left}

NSTEMI non-ST-elevation myocardial Nhồi máu cơ tim

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>TỪ VIẾT TẮT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT</b>

Can thiệp động mạch vànhqua da

TRV Tricuspid regurgitation velocity Vận tốc dòng hở van ba láWMSI Wall motion score index ^{Chỉ số vận động vùng}

thành tim

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

ảng 1.1 Phân loại đau ngực ...5

ảng 1.2 Phân tầng nguy cơ hội chứng vành cấp không ST chênh lên ...9

ảng 1.3 Rối loạn chức năng mơ cơ tim cịn sống: Mơ hình dự trữ co cơ, tưới máukhi nghỉ và thời gian hồi phục chức năng sau tái tưới máu ...11

ảng 2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu ...28

ảng 2.2 Các biến số trong nghiên cứu ...29

ảng 2.3 Thang điểm GRACE trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên ...33

ảng 2.4 Phân tầng nguy cơ hội chứng vành cấp không ST chênh lên theo ESC2020...34

ảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (N=79) ...46

ảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu ...47

ảng 3.3 Tỉ lệ động mạch vành thủ phạm trên nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu...48

ảng 3.4 Đặc điểm giải phẫu mạch vành trên nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu...48

ảng 3.5 Đặc điểm siêu âm tim thường quy ở nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu...49

ảng 3.6 Sự thay đổi các thông số siêu âm tim thường quy ...50

ảng 3.7 Chức năng tâm trương thất trái trước can thiệp ...51

ảng 3.8 Chức năng tâm trương thất trái sau can thiệp mạch vành ...52

ảng 3.9 Đặc điểm sức căng thất trái theo chiều dọc trước can thiệp mạch vành theogiới tính ...52

ảng 3.10 Sức căng cơ tim giữa bệnh nhân hẹp 3 nhánh động mạch vành và bệnhnhân hẹp dưới 3 nhánh động mạch vành ...53

ảng 3.11 Đặc điểm sức căng cơ tim của đối tượng nghiên cứu theo tình trạngtắc động mạch vành ...53

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

ảng 3.12 Sức căng cơ tim trên theo động mạch vành thủ phạm là động mạchliên thất trước ...54ảng 3.13 Phân tích hồi quy tuyến tính đánh giá mối liên quan giữa sức căng dọctoàn bộ trước can thiệp và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ...54ảng 3.14 Đặc điểm sức căng thất trái theo chiều dọc sau can thiệp mạch vành ...56ảng 3.15 Sự thay đổi sức căng cơ tim sau can thiệp động mạch vành ...57ảng 3.16 Sự thay đổi sức căng cơ tim sau can thiệp động mạch liên thất trước ....57ảng 3.17 Sự thay đổi sức căng cơ tim sau can thiệp động mạch mũ ...58ảng 3.18 Sự thay đổi sức căng cơ tim sau can thiệp động mạch vành phải ...58ảng 3.19 Tương quan giữa cải thiện phân suất tống máu và sự cải thiện sức căngdọc toàn bộ thất trái theo chiều dọc ...59ảng 3.20 Các yếu tố liên quan sự cải thiện sức căng dọc toàn bộ sau can thiệpđộng mạch vành ...59

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính theo nhóm tuổi của nhóm đối tượng tham gia

nghiên cứu ...45Biểu đồ 3.2. Số nhánh động mạch vành hẹp có ý nghĩa ...49Biểu đồ 3.3. Mối liên quan giữa sức căng dọc toàn bộ trước can thiệp và phân suấttống máu ...55Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa sức căng dọc toàn bộ sau can thiệp và phân suấttống máu ...56

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>DANH MỤC SƠ ĐỒ</b>

Sơ đồ 1.1 Quy trình loại trừ và xác định nhồi máu cơ tim không ST chênh lêntrong 1 giờ với hs-cTnT ...8Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu ...41

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1 Vùng cơ tim được cấp máu bởi các nhánh động mạch vành ...13

Hình 1.2 iến chứng giả phình phần đáy của vùng thành dưới sau nhồi máu cơ tim...15

Hình 1.3 Nguyên lý của siêu âm tim đánh dấu mơ ...16

Hình 1.4 Sơ đồ phân vùng của các mơ hình phân khúc thất trái khác nhau. ...18

Hình 1.5 Hình ảnh mắt bị (bull’s eye) biểu diễn sức căng cơ tim ...18

Hình 1.6 Sơ đồ tưới máu cơ tim của ba nhánh động mạch vành chính ...19

Hình 2.1 Hình ảnh máy siêu âm thực hiện siêu âm tim trong nghiên cứu ...42

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Trong các bệnh lý tim mạch, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên(NMCTKSTCL) là một tình trạng bệnh lý nặng có nguy cơ tử vong cần theo dõi vàđiều trị tích cực, với số lượng bệnh nhân ngày một tăng và mức độ ảnh hưởngnghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới năm2019, bệnh tim mạch, và cụ thể là bệnh lý động mạch vành, là nguyên nhân hàngđầu gây tử vong trên toàn cầu.

Trong điều trị NMCTKSTCL, can thiệp mạch vành qua da được xem là một bướctiến quan trọng để tái tưới máu động mạch vành, giúp hạn chế tổn thương cơ tim.Tuy nhiên, việc theo dõi hiệu quả điều trị sau can thiệp thường gặp khó khăn do sựchủ quan của triệu chứng đau ngực, đòi hỏi phải có những phương tiện đánh giákhách quan và có độ nhạy cao hơn.

Y học hiện đại đã chứng kiến sự phát triển của các kỹ thuật siêu âm tim, từ siêuâm 2D cho đến Doppler mô. Mặc dù vậy, những phương pháp này vẫn còn hạn chếvề khả năng phát hiện sự hồi phục chức năng tim trong giai đoạn cấp tính của bệnh.

Siêu âm tim đánh dấu mô, là kỹ thuật mới và tiên tiến hơn, đã mở ra hướng đi mớitrong việc đánh giá sức căng cơ tim. Các nghiên cứu gần đây, bao gồm cơng trìnhcủa tác giả Trịnh Việt H๠tại Việt Nam, đã minh chứng rằng sức căng dọc toàn bộ(SCDT ) đo bằng siêu âm tim đánh dấu mơ có thể cải thiện rõ rệt chỉ sau 48 giờcan thiệp mạch vành qua da, và vai trò của SCDTB trong việc dự báo biến cố timmạch chính sau 6 tháng có độ chính xác cao, với diện tích dưới đường cong 0,945.Đồng thời, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn<small>2</small> năm 2023 cũng đã chỉ ra sựcải thiện chức năng cơ tim sớm trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên, vớiSCDTB cải thiện chỉ sau 3 ngày và là một chỉ số dự báo tử vong hiệu quả, với diệntích dưới đường cong lên tới 0,96.

Tuy những kết quả này rất đáng khích lệ, nhưng vẫn cịn một câu hỏi quan trọngchưa được giải đáp: đối với bệnh nhân NMCTKSTCL, liệu can thiệp động mạchvành qua da giúp góp phần cải thiện SCDT như thế nào? Liệu siêu âm tim đánh

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

dấu mơ có thể là công cụ hiệu quả để theo dõi và đánh giá sự thay đổi của SCDTBsau can thiệp không? Đây là những câu hỏi mà những nghiên cứu hiện tại cầnhướng đến để giải đáp.

Bằng việc áp dụng siêu âm tim đánh dấu mô, một phương pháp tiên tiến và có độnhạy cao, chúng tơi mong muốn đánh giá chính xác sự thay đổi của SCDT trướcvà sau can thiệp động mạch vành trong thời gian ngắn hạn nội viện.

Với mong đợi rằng nghiên cứu này sẽ làm sáng tỏ hơn nữa về vai trò của can thiệpmạch vành giúp cải thiện sức căng cơ tim trên N NMCTKSTCL, chúng tôi bắtđầu nghiên cứu này với đối tượng bệnh nhân khác biệt hơn và hy vọng kết quảnghiên cứu sẽ là nền tảng để đánh giá sâu hơn về mối liên quan giữa can thiệp mạchvành qua da và sự cải thiện sức căng cơ tim được đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơtim.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

<b>Mục tiêu tổng quát:</b>

Nghiên cứu sự thay đổi sức căng cơ tim trên siêu âm tim đánh dấu mô trước-saucan thiệp động mạch vành và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhồi máu cơ timcấp không ST chênh lên.

<b>Mục tiêu cụ thể:</b>

1. Mô tả đặc điểm sức căng cơ tim của đối tượng N NMCTKSTCL.

2. Đánh giá sự cải thiện sức căng cơ tim của đối tượng N NMCTKSTCL saucan thiệp mạch vành trong thời gian nằm viện.

3. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi sức căng cơ tim sau can thiệpđộng mạch vành.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN1.1. Nhồi máu cơ tim cấp</b>

<i><b>1.1.1. Định nghĩa</b></i>

Hội chứng vành cấp (HCVC) bao gồm nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, từnhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, NMCTKSTCL và đau thắt ngực không ổn định(ĐTNKƠĐ).

Nhồi máu cơ tim cấp là tình trạng hoại tử tế bào cơ tim trên lâm sàng phù hợp vớitriệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính.

Tại Việt Nam chi phí trung bình của HCVC năm 2015 là 2.503 đơ la Mỹ cho mỗilần nhập viện, trong đó nhóm cần can thiệp mạch vành qua da cao hơn so với điềutrị nội khoa lần lượt là 5.962 USD và 365 USD. Các khoản BN phải tự chi trả đãchiếm khoảng 60% các chi phí này. Nhìn chung, chi phí HCVC trên mỗi lần nhậpviện ở Việt Nam cao hơn GDP bình quân đầu người (1.900 USD).⁴

Chiến lược điều trị HCVC đã có những tiến bộ vượt bậc trong 50 năm qua nhờ sựphát triển của các xét nghiệm sinh hoá cho phép phát hiện nhanh HCVC và sự pháttriển của các đơn vị can thiệp mạch vành cũng như các kỹ thuật can thiệp mới.

<i><b>1.1.3. Chẩn đốn</b></i>

Để chẩn đốn NMCTCKSTCL cần có sự kết hợp của các tiêu chí để đáp ứng chẩnđốn, cụ thể là phát hiện tăng và/hoặc giảm một dấu ấn sinh học tim, tốt nhất làtroponin tim có độ nhạy cao (hs-cTn) T hoặc I, với ít nhất một giá trị trên bách phân

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

vị thứ 99 của giới hạn tham chiếu trên và ít nhất một trong các giá trị sau kèm theođiện tâm đồ khơng có đoạn ST chênh lên<small>5</small>

- Các triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim.

- Thay đổi trên điện tâm đồ do thiếu máu cục bộ mới xuất hiện.- Sự tiến triển của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.

- Bằng chứng hình ảnh học về việc chết cơ tim mới khởi phát hoặc rối loạnvận động vùng mới xuất hiện trong bối cảnh bệnh tim thiếu máu cục bộ.- Huyết khối trong lòng mạch vành phát hiện trên chụp mạch vành hoặc khám

nghiệm tử thi.

Hiện nay chẩn đoán NMCTKSTCL xoay quanh tiêu chuẩn về men tim. Theo ESCnăm 2020 chẩn đoán HCVC hiện nay ngoài phác đồ động học men tim 1 giờ hoặc 3giờ cịn có phác đồ động học trong 2 giờ. Các men tim khác như CK, CK-MB,h-FABP, hoặc copeptin không còn được khuyến cáo kết hợp với hs-cTn để chẩnđoán NMCT. Đo nồng độ BNP hoặc NT-proBNP trong huyết tương có giá trị tiênlượng trên BN NMCTKSTCL.<small>6</small>

<b>1.1.3.1. Lâm sàng</b>

Đau hoặc khó chịu vùng ngực là triệu chứng phổ biến nhất của HCVC. Mặc dùđau ngực không cần thiết để chẩn đốn NMCT, nhưng sự hiện diện của nó, đặc biệtnếu đặc trưng cho thiếu máu cục bộ cơ tim, có thể ảnh hưởng đến việc đưa ra quyếtđịnh về khả năng chẩn đoán NMCT.

<b>Bản 1.1 Phân loại đau n ực</b>

<b>Định n hĩa đau thắt ngực</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Khó chịu vùng sau xương ức khởi phát do gắng sức lan đến vai, hàm hoặc mặttrong của cánh tay, giảm bớt khi nghỉ ngơi hoặc ngậm nitroglycerin trong vòngchưa đầy 10 phút.

Đau thắt ngực điển hình khi thoả 3/3 tiêu chuẩn sau:1. Đau sau xương ức, tính chất, thời gian

2. Xuất hiện khi gắng sức/stress3. Giảm khi nghỉ, dùng nitrates.

<b>Có thể đau thắt ngực</b>

Có hầu hết các đặc điểm của đau thắt ngực điển hình nhưng khơng hồn tồn điểnhình ở một số khía cạnh.

<b>Có thể khơng phải đau thắt ngực</b>

Được định nghĩa là một dạng đau ngực tổng thể không điển hình khơng phù hợpvới mơ tả của đau thắt ngực điển hình.

<b>Đau ngực khơng phải đau thắt ngực</b>

Đau ngực không liên quan đến hoạt động, dường như rõ ràng không phải do tim vàkhông thuyên giảm bằng nitroglycerin.

Trong số những BN bị đau ngực đặc trưng của thiếu máu cơ tim (cơn đau thắtngực), có ba biểu hiện chính cho thấy sự thay đổi kiểu hình đau thắt ngực (ĐTN) từĐTN ổn định hoặc ĐTN gắng sức sang HCVC<small>7</small>:

 ĐTN khi nghỉ ngơi, thường kéo dài hơn 20 phút

 ĐTN mới khởi phát trong vòng 2 tháng CCS II tới III

 Cơn ĐTN xảy ra thường xuyên hơn, kéo dài hơn hoặc xảy ra khi gắng sức íthơn cơn ĐTN trước đó.

Khám lâm sàng bao gồm nghe tim phổi, đo huyết áp ở cả 2 tay, bắt mạch cácmạch máu lớn và đánh giá suy tim, suy tuần hồn vì những dấu hiệu này có liênquan tới tử vong sớm do NMCT.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Sự tăng cTn phải được giải thích trong bối cảnh của bệnh cảnh lâm sàng và kếtquả điện tâm đồ vì nó có thể tăng do nhiều ngun nhân khác và do đó khơng đặchiệu cho HCVC. Với sự gia tăng cTn trong một tình huống khơng có thiếu máu cụcbộ, nên sử dụng thuật ngữ "Tổn thương cơ tim".

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>Sơ đồ 1.1 Quy trình loại trừ và xác định NMCTKSTCL trong 1 giờ vớihs-cTnT</b>

<i>Siêu âm tim:</i>

Siêu âm tim thường quy giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giáchức năng thất trái, đặc biệt sau NMCT và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theohoặc giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân đau ngực khác.

Siêu âm tim được ESC khuyến nghị để đánh giá chức năng thất trái và để xác địnhhoặc loại trừ các chẩn đoán phân biệt, đồng thời dùng để phát hiện các biến chứngcơ học trong NMCTKSTCL.<small>6</small>

<i>Chụp động mạch vành:</i>

Chỉ định chụp ĐMV trong HCVC không ST chênh lên là để can thiệp nếu có thể.Vì vậy, chỉ định chụp ĐMV ở nhóm nguy cơ tim mạch rất cao, cao hoặc vừa. Thờigian chụp phụ thuộc vào mức độ phân tầng nguy cơ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<i><b>1.1.4. Phân tầng nguy cơ HCVC không ST chênh lên</b></i>

Phân tầng nguy cơ trong HCVC không ST chênh lên rất quan trọng vì giúp íchcho quyết định điều trị. Hai thang điểm thường được sử dụng trong lâm sàng làthang điểm GRACE.

Phân tầng nguy cơ HCVC không ST chênh lên theo ESC⁶ 2020:

<b>Bản 1.2 Phân tần n uy cơ hội chứng vành cấp không ST chênh lên</b>

<b>N uy cơ rất cao:</b>

- Huyết động không ổn định- Choáng tim

- Đau ngực tái phát dù đã điều trị thuốc giảm đau- Rối loạn nhịp ác tính

- Biến chứng cơ học NMCT- Suy tim cấp do NMCTKSTCL

- Đoạn ST chênh xuống >1mm ở 6 chuyển đạo kèm theo đoạn ST chênh lênaVr và/hoặc V1

<b>1.1.5.1. Điều trị nội khoa</b>

- Thuốc chống kết tập tiểu cầu- Thuốc chống đông

- Các thuốc điều trị giảm đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ- Thuốc chẹn beta giao cảm

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

- Thuốc hạ lipid máu

- Thuốc ức chế hệ renin - angiostensin - aldosteron

<b>1.1.5.2. Điều trị tái tưới máu động mạch vành ở BN NMCTKSTCL</b>

- Gồm hai phương pháp: can thiệp ĐMV qua da (PCI) và phẫu thuật cầu nối chủvành (CABG).

- Trong trường hợp có chỉ định tiếp cận xâm lấn, BN HCVC không ST chênh lêncần được ưu tiên chụp ĐMV qua da và can thiệp nếu có thể.

- Với những BN có huyết động khơng ổn định: cần có sự hỗ trợ tuần hoàn bằngthuốc và các thiết bị cơ học (nếu cần), lựa chọn can thiệp vị trí tổn thương ĐMVthủ phạm nếu đặc điểm tổn thương giải phẫu phù hợp với can thiệp (kể cả tổnthương thân chung).

- Chiến lược can thiệp cấp cứu ngay lập tức (< 2 giờ) ở những BN có phân tầngnguy cơ rất cao.

- Khuyến cáo thăm dò xâm lấn sớm (< 24 giờ) ở những BN có phân tầng nguy cơcao.

- Can thiệp chọn lọc cá thể hoá đối với BN thuộc nhóm nguy cơ thấp.

<i><b>1.1.6. Tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ và cơ tim choáng váng – cơ tim ngủđông sau thiếu máu cục bộ</b></i>

Tái tưới máu: rối loạn chức năng tâm trương do thiếu máu cục bộ có thể tiếp tụcsau khi lưu lượng tưới máu cơ tim về bình thường (ví dụ: tái tưới máu). Hiện tượngnày đã được ghi nhận cả sau khi phẫu thuật tim và sau khi điều trị tái tưới máu tiênphát ở BN HCVC trong trường hợp thiếu máu cục bộ kéo dài (hơn 90 – 120 phút).⁸

Cơ tim choáng váng và ngủ đơng: bình thường hóa chức năng cơ tim một cáchnhanh chóng sau cơn thiếu máu cục bộ kéo dài ít hơn 2 phút. Tuy nhiên nếu chứcnăng cơ tim vẫn còn bị suy giảm do thiếu máu cục bộ cấp dù được tái tưới máu thìgọi là cơ tim chống váng.⁹ Cơ tim chống váng có thể phục hồi trong vịng 1 tuầnnếu khơi phục tái tưới tưới máu và khơng có hoại tử mô. Điều này rất quan trọng vềhồi phục rối loạn chức năng HCVC. Rối loạn chức năng cơ tim còn sống được định

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

nghĩa là bất cứ vùng cơ tim nào cải thiện chức năng co cơ sau tái tưới máu ĐMV.ình thường hóa hoàn toàn chức năng thường xảy ra sau thiếu máu cục bộ cấpngoại trừ rối loạn chức năng cơ tim mạn tính. Thời gian cải thiện chức năng phụthuộc vào mức độ và khoảng thời gian xảy ra cơn thiếu máu cục bộ.

Khi lưu lượng tưới máu ĐMV lúc nghỉ bị giảm nhưng BN khơng có triệu chứnghoặc khơng có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ gọi là cơ tim ngủ đơng. Theo mơ hìnhliên quan với bệnh ĐMV mạn, sau nhiều nghiên cứu thực nghiệm với diễn tiếnchậm của hẹp động mạch liên thất trước, chứng minh rằng rối loạn chức năng cơtim với lưu lượng ĐMV khi nghỉ bình thường là tình trạng cơ tim chống váng mạn,phát triển thành cơ tim ngủ đông sau 3 tháng. Diễn tiến từ cơ tim choáng váng mạn(với lưu lượng khi nghỉ bình thường) sang cơ tim ngủ đông (với lưu lượng giảm)liên quan có ý nghĩa với chức năng của hẹp mạn tính và vùng tưới máu của độngmạch liên thất trước, phản ánh tình trạng thiếu máu cục bộ do giảm cung cấp hoặctăng nhu cầu lặp đi lặp lại. Q trình diễn tiến này có thể thấy sớm vào thời điểm 1tuần sau hẹp rất nặng khiến dự trữ lưu lượng ĐMV hầu như không còn.

<b>tưới máu khi nghỉ và thời gian hồi phục chức năn sau tái tưới máu</b>

<b>co cơ</b>

<b>Lưu lượngkhi nghỉ</b>

<b>Mức độhồi phục</b>

<b>Thời gianhồi phụcThiếu máu cục bộ có thể hồi phục thống qua</b>

Chống váng

sau thiếu máu cục bộ ^Có ^{Bình thường ình thường hóa} ^{< 24 giờ}Ngủ đơng

trong thời gian ngắn ^Có ình thường ình thường hóa < 7 ngày

<b>Thiếu máu cục bộ lặp lại mạn tính</b>

Chống váng mạn tính Có ình thường Cải thiện

Nhiều ngàyđếnnhiều tuần

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Cơ tim ngủ đơng

mạn tính Thay đổi Giảm Cải thiện Đến 12 tháng

<b>Tái định dạng cấu trúc</b>

Nhồi máu dưới nội mạc

Thay đổi Giảm Thay đổi Nhiều tuần

Tái định dạng cơ tim,

dây chằng ^Có ình thường Cải thiện Nhiều tháng

<b>1.2. Vai trò của siêu âm tim trong nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên</b>

Trong các phương pháp khơng xâm lấn thì siêu âm là phương tiện được sử dụngrộng rãi và ứng dụng nhiều trên lâm sàng.¹¹ Siêu âm tim trong NMCTKSTCL chophép đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, giúp đánh giá rối loạn vậnđộng vùng cơ tim bị thiếu máu góp phần vào chẩn đoán NMCT, cũng như giúp xácđịnh các biến chứng cơ học như hở van 2 lá, hở van 3 lá, thủng vách liên thất, trànmáu màng tim trong NMCT. Ngoài ra siêu âm tim còn cung cấp thêm thơng tingiúp chẩn đốn phân biệt NMCT với các tình trạng bệnh lý khác cũng gây đau ngựcnhư bóc tách động mạch chủ cấp, tràn dịch màng ngoài tim, hẹp van động mạchchủ, sa van 2 lá hoặc dãn thất phải trong bệnh cảnh thuyên tắc phổi cấp.¹²

Trong trường hợp bệnh nhân nghi ngờ NMCT mà khơng có rối loạn vận độngvùng đáng kể nhìn thấy bằng mắt thường thì có thể sử dụng các công cụ đánh giásức căng cơ tim trên siêu âm tim.^13,14 Ngoài ra đánh giá chức năng thất trái bằngsiêu âm tim qua thành ngực trước khi bệnh nhân xuất viện cịn có ý nghĩa tiên lượngđối với bệnh nhân NMCTKSTCL.<small>6</small>

<i><b>1.2.1. Siêu âm tim với các thơng số chuẩn trong NMCT</b></i>

Siêu âm tim đóng vai trị quan trọng trong chẩn đốn và tiên lượng N HCVC. Cơtim bị thiếu máu ảnh hưởng lên chức năng thất trái cả tâm thu và tâm trương, có thểảnh hưởng cục bộ hoặc tồn bộ thất trái, giảm động khu trú xảy ra trong vòng vài

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

giây kể từ khi khởi phát thiếu máu cơ tim, trước khi đau ngực và những thay đổitrên ECG. Thiếu máu cục bộ cũng có thể biểu hiện dưới dạng co rút chậm của mộtđoạn cơ tim. Thiếu máu cục bộ là một tình trạng động và nếu lưu lượng máu đủđược phục hồi kịp thời, thông qua giảm nhu cầu trao đổi chất cơ tim hoặc thông quatái tưới máu, khả năng co bóp của đoạn bị ảnh hưởng có thể phục hồi nhanh chóng.

Các nguyên nhân gây đau ngực không do thiếu máu cục bộ có thể cũng có thểđược chẩn đốn bằng siêu âm tim bao gồm phình hoặc bóc tách động mạch chủhoặc động mạch vành, viêm cơ tim, dập tim và đứt dây chằng hai lá. Sự hiện diệncủa tràn dịch màng ngoài tim có thể hỗ trợ chẩn đốn viêm màng ngồi tim. Cácnguyên nhân không phải do tim bao gồm thuyên tắc phổi (có thể gây rối loạn chứcnăng cấp tính tim phải.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<i><b>1.2.2. Siêu âm tim đánh giá biến chứng cơ học trong nhồi máu cơ tim</b></i>

Nhồi máu cơ tim gây hoại tử tế bào cơ tim có thể xuất hiện sau nhồi máu cơ tim từvài ngày cho đến vài năm, gây ra các biến chứng cơ học từ đó có thể dẫn đếnchống tim. Siêu âm tim với các thơng số chuẩn có thể đánh giá được các biếnchứng này.

<b>1.2.2.1. Hở van 2 lá cấp</b>

Hở van 2 lá cấp thường do NMCT gây vỡ cơ nhú dẫn tới tình trạng phụt ngược tạivan 2 lá trong thời kỳ tâm thu, có thể phát hiện được trên siêu âm tim thường quykhi thêm Doppler màu sẽ phát hiện dòng màu phụt ngược tại van 2 lá kết hợp vớitình trạng lâm sàng bệnh nhân khó thở nhiều. Nếu lâm sàng nghi ngờ hở van 2 lácấp liên quan đến NMCT và siêu âm qua thành ngực không chắc chắn, nên nhanhchóng tiến hành tư vấn phẫu thuật và thực hiện siêu âm qua thực quản.¹⁵

<b>1.2.2.2. Thủng vách liên thất</b>

Siêu âm tim thường quy có thể phát hiện thủng vách liên thất trong bệnh cảnhNMCT với dấu hiệu vách liên thất không liên tục, kèm theo xuất hiện dòng màu đixuyên vách liên thất khi thêm Doppler màu.¹⁵

<b>1.2.2.3. Giả phình</b>

Giả phình là tình trạng gây ra bởi rò thành tự do thất và vết rị này được bao bọcbởi cơ tim. Giả phình thường xuất hiện sau nhồi máu cơ tim thành dưới. Trên siêuâm tim có thể phát hiện được biến chứng giả phình với dấu hiệu các vùng phản âmtrống, hoặc các khoang phụ liền kề trên thành tim và thơng với buồng thất. Giảphình thường là biến chứng bán cấp của NMCT, thông thường giả phình sẽ ổn địnhtheo thời gian tuy nhiên có một tỉ lệ nhỏ gây xuất huyết cấp.¹⁵

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>H nh 1.2 Biến chứng giả phình phần đáy của vùn thành dưới sau NMCT<small>15</small></b>

<b>1.2.2.4. Vỡ thành tự do</b>

Vỡ thành tự do thường là biến chứng gây tử vong nhanh chóng trong NMCT. Hìnhảnh trên siêu âm thường là tràn dịch màng ngoài tim gây chèn ép tim cấp. Khi thêmDoppler màu thấy xuất hiện dòng màu từ buồng tim thơng ra khoang màng ngồitim.¹⁵

<b>1.2.2.5. Chèn ép tim cấp</b>

Nguyên nhân cơ học gây chèn ép tim thường liên quan đến nhồi máu bao gồm giảphình và vỡ thành tự do, như đã mô tả ở trên, nhưng cũng có thể do bóc tách độngmạch chủ.¹⁵

<i><b>1.2.3. Siêu âm tim đánh dấu mô 2D</b></i>

<b>1.2.3.1. Nguyên lý</b>

Một đoạn mơ cơ tim thể hiện trên hình ảnh siêu âm như một mẫu gồm những phầntử gọi là mơ hình đốm (speckle). Nó là những nhóm đốm cơ tim nhỏ do sự tươngtác của chùm tia siêu âm và cơ tim với đặc điểm là những thang xám (gray scale).Một đốm được định nghĩa là giá trị phân bố trong khơng gian trên hình ảnh siêu âm.Do đó, siêu âm đánh dấu mô 2D (2D STE) theo dõi sự chuyển động của các đốmtrong mô cơ tim cũng theo dõi được sự chuyển động của vùng cơ tim, từ đó có các

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

thơng số SC tồn bộ hay từng vùng từ hình ảnh siêu âm tim 2D. Đây là nguyên lýcủa phương pháp đánh dấu mô cơ tim (speckle tracking).^16,17

Mắc điện tim: Điện tim rất quan trọng để đánh dấu các thời khoảng khi làm siêuâm tim. Điện tim tối ưu khi sự khác biệt tần số tim là nhỏ nhất và sự khác biệt trong3 chu chuyển tim liên tiếp là thấp nhất. Khi có sự khác biệt về tần số tim đáng kể sẽảnh hưởng đến việc tính ra SC dọc tồn bộ, đặc biệt khi BN rung nhĩ. Ghi hình ảnhsiêu âm tim ít nhất 3 chu chuyển tim đảm bảo ghi được ít nhất một chu chuyển timđầy đủ và chu chuyển với sự phân định nội mạc tối ưu để phân tích sự di chuyểncủa đốm (speckle).

Tốc độ khung hình (Frame rate) từ 40 đến 80 hình/giây được sử dụng rộng rãi đểđo đạc chuyển động và SC ở nhịp tim bình thường. Khi tần số tim nhanh, tốc độkhung hình cần cao hơn. Tốc độ khung hình thấp hơn có thể làm hình ảnh SC khơngphù hợp do giảm độ phân giải theo thời gian dẫn đến giá trị SC bị đánh giá thấp hơnthực tế. Ngược lại, tốc độ khung hình q cao (> 100 khung hình/giây) có thể khiếnthuật tốn đánh giá SC khơng thể xác định sự thay đổi tuyệt đối trong mơ hình đốmvà theo dõi đốm cơ tim không đầy đủ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Mặt cắt trục dọc phải đi qua mỏm tim, tránh hiện tượng rút ngắn mỏm“foreshortening”. Mặt cắt trục ngắn lấy ảnh thất trái phải trịn thì kết quả sự biếndạng theo chiều bán kính mới chính xác.

Chất lượng hình ảnh tồn bộ cũng ảnh hưởng nhiều tới chất lượng đánh dấu mô.Để đánh dấu mô tốt cần quan sát rõ tất cả các thành tim ở tất cả các khung hình bởikết quả có thể bị giảm độ chính xác khi không quan sát được một số vùng thànhtim. Chất lượng và độ phân giải không gian thời gian khác nhau cho ra những giá trịSC khác nhau. Hình ảnh cần được ghi với độ phân giải tối ưu để xác định ranh giớinội mạc và ngoại mạc và để tránh nhiễu và các chuyển động của xương sườn hoặcphổi hay chuyển động tịnh tiến của tim. Cần lưu ý đến chiều rộng và chiều sâu củahình ảnh phải được tập trung vào buồng thất trái.

SC dọc hay chu vi có giá trị âm (như đã giải thích ở trên). SC càng tăng, giá trịtoán học càng nhỏ. Do đó, khi so sánh trên BN hay khi đánh giá cùng lúc nhiềuthông số người đọc dễ bị lẫn lộn. Như vậy, chức năng thất trái giảm có thể gây tăngvề giá trị SC tốn học (bớt âm) gây khó khăn trong phiên giải kết quả. Do đó, khiphân tích các giá trị SC nên sử dụng giá trị tuyệt đối. Vì vậy, khi giá trị tuyệt đốicủa SC càng cao có nghĩa là SC càng tốt và ngược lại SC giảm khi giá trị tuyệt đốicàng nhỏ. Bất kỳ ngoại lệ nào khác với giá trị trên đều cần phải chỉ rõ.

Những ký hiệu về giá trị SC phải luôn bao gồm dấu dương hay âm. Trong đó, SCdọc và chu vi có giá trị âm, SC bán kính có giá trị dương.

Mơ hình 17 vùng thành tim thường được sử dụng do các vùng thất trái được xâydựng dựa trên mô hình tưới máu mạch vành tương ứng với những vùng cơ tim. Mơhình này có thể so sánh so sánh các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác nhaunhư chụp cắt lớp xạ hình đơn dịng, chụp cắt lớp xạ hình positron và cộng hưởng từhạt nhân. Bắt đầu từ điểm nối vách liên thất phía trước với thành tự do của tâm thấtphải, đi ngược chiều kim đồng hồ, các đoạn đáy và giữa thất trái được phân thànhvùng trước vách, dưới vách, dưới, dưới bên, trước bên, và vùng trước. Mỏm timđược chia làm năm vùng: vách, dưới, bên, trước mỏm, và “đỉnh mỏm” là vùng cơtim ở vị trí kết thúc của buồng thất trái (hình 1.4 ).²¹

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>H nh 1.4 Sơ đồ phân vùng của các mơ hình phân khúc thất trái khác nhau.<small>21</small></b>

<b>H nh 1.5 Hình ảnh mắt bị (bull’s eye) biểu diễn sức căn cơ tim</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Định hướng của 4 buồng từ mỏm tim (four chamber), hai buồng từ mỏm (twochamber) và trục dọc từ mỏm (long axis) liên quan đến sự phân bố kiểu “mắt bị”của các vùng thất trái (Hình 1.5). Các hình phía trên hiển thị hình ảnh thực của tim,cịn các sơ đồ phía dưới mơ tả các phân vùng thất trái trong mỗi mặt cắt).

<b>1.2.3.3. Định khu thất trái theo vùng tưới máu cơ tim theo nhánh cấp máu củaĐMV</b>

Hình 1.9 dưới đây mơ tả sơ đồ tưới máu cơ tim của ba ĐMV chính. Khi sử dụngmơ hình này để đánh giá vận động thành hoặc SC từng vùng, vùng thứ 17 (đỉnhmỏm) khơng được tính đến. Tất cả các phân vùng đều có thể quan sát được bằngsiêu âm 2D. Cho dù tồn tại một số biến thể trong tưới máu mạch vành, các phânvùng cơ tim do 3 ĐMV chính chi phối. Khuyến cáo của Hội Siêu Âm Tim Hoa Kỳ(ASE) vẫn chưa đưa ra các giá trị tham chiếu SC vùng bình thường.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Giá trị bình thường của các thơng số SC cơ tim theo nghiên cứu NORRE của HộiHình Ảnh Học châu Âu có giá trị như sau: SCDTB −22,5 ± 7%; GCS −31,9 ± 4,5%và GRS 37,4 ± 8,4%.²³

Trong nghiên cứu NORMAL ²⁴, các thông số SC dọc được thực hiện trên 501người khỏe mạnh Hàn Quốc, bằng hệ thống máy siêu âm hãng GE có kết quả giá trịbình thường của SC dọc tồn bộ thất trái là 20,4 ± 2,2 % và tốc độ căng dọc tâm thutrung bình theo chiều dọc (GLSR) là −1,21 ± 0,21 (1/s).

<b>1.2.3.4. Ƣu và nhƣợc điểm của siêu âm tim đánh dấu mô 2D (2D STE)</b>

<i><b>Ưu điểm</b></i>

- Siêu âm tim đánh dấu mơ 2D có thể phân tích SC cơ tim theo nhiều hướng khácnhau chiều dọc, chu vi và bán kính của tất cả các buồng tim trong mặt phẳngảnh.

- Siêu âm tim đánh dấu mơ 2D có tính tái lập lại cao và khả năng phân tích ngoạituyến, trong khi siêu âm Doppler mơ phải phân tích trực tuyến.

- Phân tích kết quả của siêu âm tim đánh dấu mô 2D dễ thực hiện và ảnh hưởngbởi người phân tích kết quả nhỏ nên độ tin cậy khá cao.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<b>1.2.3.5. Vai trò hiện tại của siêu âm đánh dấu mô cơ tim tron HCVC</b>

Theo Khuyến cáo năm 2022 của Hiệp hội Siêu Âm Tim Hoa Kỳ (ASE), siêu âmtim đánh dấu mơ có độ nhạy cao hơn trong phát hiện rối loạn chức năng thất tráiso với chỉ số PSTM đặc biệt là trong bệnh cảnh HCVC. Các sợi cơ bị thiếu máu cókhả năng bị tổn thương và việc đánh SCDTB khi nghỉ ngơi đã cho thấy tính ưu việthơn so với đánh giá chuyển động của vùng thành tim trong bệnh cảnh HCVC, đặcbiệt khi mà PSTM bình thường và khơng phát hiện rối loạn vận động vùng khi nhìnbằng mắt thường.^25,26

<b>1.3. Tầm quan trọng của đánh iá sức căn cơ tim bằn siêu âm tim đánh dấumô trên BN NMCTCKSTCL</b>

Siêu âm tim đánh dấu mô đã được nghiên cứu khá nhiều trong bệnh lý mạchvành, vai trò của siêu âm tim đánh dấu mơ đã được thể hiện trong chẩn đốn, theodõi và tiên lượng ở các thể bệnh mạch vành từ HCVC đến bệnh ĐMV ổn định.

<i><b>1.3.1. Vai trò của siêu âm tim đánh dấu mơ trong chẩn đốn bệnh mạch vành</b></i>

<b>1.3.1.1. Trong chẩn đoán bệnh mạch vành</b>

Hướng dẫn mới nhất của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về chẩn đoán và điều trịHCVC không ST chênh lên và bệnh mạch vành mạn đề xuất sử dụng siêu âm timđánh dấu mô để hỗ trợ chẩn đoán ở những BN đã được thực hiện siêu âm tim nghingờ bệnh tim thiếu máu cục bộ nhưng khơng có bất thường vận động của thành timkhi nhìn bằng mắt thường.⁶

Theo nghiên cứu của A. Atici²⁷ đã chỉ ra rằng SCDTB và đánh giá điểm GRACElà yếu tố dự báo biến cố tim mạch độc lập khi phân tích đa biến (SCDTB: OR =0,51, p < 0,001; điểm GRACE : OR = 0,93, p = 0,007) trên BN NMCTKSTCL.

<b>1.3.1.2. Tron điều trị bệnh mạch vành</b>

Đánh giá hiệu quả điều trị, Mohamed Ismail<small>28</small>

đã nghiên cứu ảnh hưởng của dịngchảy ĐMV sau can thiệp ĐMV thì đầu lên SCDTB bằng siêu âm đánh dấu mô vàsiêu âm 2D đã chỉ ra rằng SCDTB có thể phát hiện những thay đổi sớm và ngay cả

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

những thay đổi rất nhỏ ở chức năng dọc thất trái do thiếu máu cơ tim mà khôngphát hiện được trên siêu âm tim 2D thường quy và mức độ thay đổi của SCDTB cóliên quan chặt với mức độ tưới máu ĐMV.

Sự cải thiện SC cơ tim còn thấy ở BN sau can thiệp nhánh ĐMV tắc mạn tính(CTO).²⁹ Wang P và cộng sự³⁰ nghiên cứu trên 43 BN bị tắc ĐMV mạn tính đã kếtluận SCDTB có sự cải thiện rõ rệt ngay sau can thiệp ĐMV 1 ngày trong khi PSTMphải sau 3 tháng đến 6 tháng mới cải thiện.

<b>1.3.1.3. Tron tiên lƣợng bệnh mạch vành</b>

Để dự đoán biến cố suy tim ở BN sau HCVC, tác giả Kirstine Ravnkilde<small>31</small> nghiêncứu 241 BN HCVC được siêu âm tim sau can thiệp ĐMV qua da thì đầu và siêu âmtheo dõi sau 173 ngày sau lần siêu âm tim đầu tiên. Tất cả các BN được theo dõi sau5,2 năm. Tác giả đã kết luận SCDTB có giá trị trong dự đốn biến cố suy tim saucan thiệp, trong đó SCDTB lần 2 là yếu tố tiên lượng độc lập trong dự báo suy tim.

Tác giả M. Özbek³² đánh giá giá trị tiên lượng SCDTB trên 86 BN bệnh mạchvành có sang thương tắc hồn tồn mạn tính. Sau thời gian theo dõi trung bình 49tháng cho kết quả giá trị ngưỡng cắt SCDTB –14.18% dùng để dự đoán tử vongđược xác định bằng cách sử dụng phân tích đường cong ROC (AUC: 0,897, độnhạy 87,5%, độ đặc hiệu 81,5%, p < 0,001).

Ngoài ra, một nghiên cứu hồi cứu³³ so sánh 94 BN mắc NMCT lần đầu và 137BN mắc bệnh BMV mạn, tất cả đều đã trải qua tái thông mạch vành, cho thấy rằngở những BN bệnh ĐMV mạn ổn định, kết hợp tiêu chí SC theo chu vi > −20% vàPSTM vào mơ hình hồi quy cải thiện đáng kể khả năng dự đoán các biến cố về timmạch (AUC: 0,86, độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 84%).

<i><b>1.3.2. Sự thay đổi sức căng cơ tim sau tái thông mạch vành</b></i>

Như đã đề cập ở trên, khi cơ tim thiếu máu nuôi hơn 2 phút sẽ xảy ra tình trạngcơ tim chống váng. Mục đích điều trị tái thông mạch vành là để phục hồi tưới máucơ tim, cơ tim chống váng có thể phục hồi trong vịng 1 tuần nếu khơi phục tướimáu cơ tim. Nhiều công cụ đã được nghiên cứu để đánh giá sự phục hồi của cơ tim

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

sau tái thông mạch vành như đánh giá PSTM, cộng hưởng từ tim có tiêm chất cảntừ,

trong đó siêu âm tim đánh dấu mô là công cụ mới được cho là có thể phát hiện sớmđược sự thay đổi này khi so với các kỹ thuật trước đó, dễ thực hiện, rẻ tiền hơn sovới cộng hưởng từ.

Ho Young Hwang và cộng sự³⁴ nhằm đánh giá những thay đổi về chức năng cơtim sau phẫu thuật tái thông mạch vành đã thực hiện nghiên cứu trên 67 BN, chụpcộng hưởng từ có chất cản từ tại thời điểm trước phẫu thuật, 3 tháng và 1 năm sauphẫu thuật, kết quả cho thấy chức năng cơ tim được cải thiện ở 56,5% và 58,9% củacác đoạn rối loạn chức năng trước đó lần lượt sau 3 tháng và 1 năm.

Tác giả Rafik Shenouda³⁵ nghiên cứu trên 80 BN HCVC thấy rằng: Sau can thiệpĐMV trong vòng 48 giờ có sự cải thiện thơng số SCDTB với SCDTB trước canthiệp là −7,8 ± 2,46% và SCDTB sau can thiệp là −10,16 ± 3,24%, p < 0,001.

Trong nghiên cứu của tác giả Trịnh Việt H๠thực hiện trên đối tượng BN HCVCkhông ST chênh lên đã khẳng định thông số SCDTB sau can thiệp ĐMV thay đổicó ý nghĩa thống kê với giá trị SCDTB trước can thiệp −16,94 ± 3,37 so vớiSCDTB

48 giờ sau can thiệp −17,31 ± 3,22 với p < 0,05.

Nguyễn Anh Tuấn² thực hiện nghiên cứu trên 118 BN NMCT có ST chênh lênvà 60 người khỏe mạnh đã rút ra kết luận SCDTB cải thiện dần theo thời gian saukhi BN được can thiệp mạch vành qua da. SCDTB sau 3 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6tháng lần lượt là: −12,23 ± 2,79%; −13,36 ± 2,87%; −14,10 ± 2,55%;−14,50

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<b>1.4. Những nghiên cứu đã có về sức căn cơ tim thực hiện bằng siêu âm timđánh dấu mô trên bệnh nhân NMCTKSTCL</b>

<i><b>1.4.1. Nghiên cứu nước ngồi</b></i>

Trong HCVC khơng ST chênh lên, tác giả Keddeas³⁶ đã chỉ ra rằng SCDTB cógiá trị dự báo tắc ĐMV cấp và có độ nhạy, độ đặc hiệu tương ứng là 68,9% và77,7%.

Tác giả Sherif M Helmy³⁷(2018) nghiên cứu 133 BN HCVC không ST chênh lêncũng đã kết luận SCDTB bằng siêu âm tim đánh dấu mô là phương pháp chẩn đốnkhơng xâm nhập khá chính xác trong chẩn đoán sớm tổn thương ĐMV nặng màsiêu âm tim thường quy khơng có rối loạn vận động vùng. Độ nhạy trong chẩn đốntốt hơn ở nhóm tổn thương nhiều thân ĐMV. Trong chẩn đoán định khu ĐMV tổnthương, SC tối đa theo vùng trong chẩn đoán tổn thương ĐMV phải và ĐM mũ cóđộ nhạy và độ đặc hiệu khá hạn chế.

Tác giả Rafik Shenouda và cộng sự³⁵ (2019) nghiên cứu sự hồi phục chức năngtim sớm sau can thiệp ĐMV ở 80 BN HCVC bằng siêu âm tim đánh dấu mơ. Tuynhiên, trong nghiên cứu chỉ có chiếm 37,5% BN được chẩn đốn HCVC khơng STchênh lên.

Như vậy, đa số các nghiên cứu trên đều tập trung ở giá trị chẩn đoán tắc hẹpĐMV ở BN HCVC không ST chênh lên mà chưa có nghiên cứu nào đánh giá chitiết sự thay đổi của các thông số SC riêng trên đối tượng BN này sau can thiệp cũngnhư các yếu tố liên quan đến sự thay đổi này.

<i><b>1.4.2. Nghiên cứu trong nước</b></i>

Trịnh Việt Hà và cộng sự¹ (2021) nghiên cứu trên 125 BN HCVC không STchênh lên bằng siêu âm tim đánh dấu mô 2D cho thấy SCDTB trước và sau canthiệp ĐMV 48 giờ và sau 30 ngày cải thiện dần tương ứng là –16,94 ± 3,37 % ; –17,31 ± 3,22%; –18,59 ± 3,34 %. Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về sựthay đổi SCDTB trên đối tượng BN HCVC không ST chênh lên.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

Nguyễn Anh Tuấn²(2023) thực hiện nghiên cứu trên 118 BN NMCT có STchênh lên và 60 người khỏe mạnh đã rút ra kết luận SCDTB cải thiện dần theo thờigian sau khi BN được can thiệp mạch vành qua da. SCDTB sau 3 ngày, 1 tháng, 3tháng, 6 tháng lần lượt là: –12,23 ± 2,79%; –13,36 ± 2,87%; –14,10 ± 2,55%; –14,50 2,40% với p < 0,001 khi so sánh sau (1 ngày với 3 ngày), (3 ngày với 1tháng) và p < 0,05 khi so sánh (1 tháng với 3 tháng). SCDTB dự báo tử vong ở mứctốt với AUC = 0,96 (95%CI: 0,92– 0,99). Tại điểm cắt SCDTB = –8,4% xác định tử

= 100%; độ đặc hiệu = 88,9%; giá trị tiên đốn dương tính = 45,5%; giá trị tiênđoán âm tính = 100%.

Trong các nghiên cứu đã được thực hiện cho thấy siêu âm đánh dấu mô là một kỹthuật mới đang được quan tâm, nghiên cứu về kỹ thuật siêu âm này ngày càng nhiềutại Việt Nam. SCDTB là thông số phổ biến nhất trong siêu âm tim đánh dấu mô,được sử dụng để chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng BN trong đó SCDTB cải thiệnrất sớm sau can thiệp mạch vành trên BN HCVC. Ngồi ra SCDTB cịn là một chỉsố dự báo mạnh tử vong và các biến cố do tim mạch trong vòng 6 tháng sau canthiệp mạch vành. Tuy nhiên nghiên cứu đánh giá về SCDTB trên đối tượng BNNMCTKSTCL cịn ít và hiện tại ở miền Nam chưa có nghiên cứu nào theo dõi sựthay đổi SCDTB sau can thiệp mạch vành cũng như các yếu tố liên quan đến sựthay đổi này.

<i><b>1.4.3. Nghiên cứu của tác giả Trịnh Việt H๠“Nghiên cứu sức căng cơ tim bằngphương pháp siêu âm tim đánh dấu mô (Spekle tracking) trước và sau canthiệp động mạch vành trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên”</b></i>

<b>1.4.3.1. Sự thay đổi sức căn cơ tim sau can thiệp ở BN HCVC không ST chênhlên và một số yếu tố liên quan</b>

Trịnh Việt Hà và cộng sự¹ (2021) nghiên cứu trên 125 BN HCVC không STchênh lên bằng siêu âm tim đánh dấu mô 2D cho thấy:

</div>