tỉ lệ sản phụ tăng cân không phù hợp trong thai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện hùng vương

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.83 MB, 118 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

---oOo---NGUYỄN THÙY LINH

TỈ LỆ SẢN PHỤ TĂNG CÂN KHÔNG PHÙ HỢPTRONG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

---oOo---NGUYỄN THÙY LINH

TỈ LỆ SẢN PHỤ TĂNG CÂN KHÔNG PHÙ HỢPTRONG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS. BÙI CHÍ THƯƠNG

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả đạt được trong luận văn là sản phẩm của riêng cá nhân,khơng sao chép lại của người khác. Trong tồn bộ nội dung của luận văn, những điềuđược trình bày hoặc là của cá nhân hoặc là được tổng hợp từ nhiều nguồn tài liệu. Tấtcả các tài liệu tham khảo đều có xuất xứ rõ ràng và được trích dẫn hợp pháp.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm và chịu mọi hình thức kỉ luật theo quy địnhcho lời cam đoan của mình.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 30 tháng 09 năm 2023Người viết luận văn

Nguyễn Thùy Linh

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN ... 4

1.1. Bảng phân loại chỉ số khối cơ thể ... 4

1.2. Tăng cân trong thai kỳ ... 6

1.3. Quy trình khám thai tại bệnh viện Hùng Vương ... 17

1.4. Các nghiên cứu trong và ngồi nước có liên quan ... 19

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 27

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 27

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 27

2.3. Ước lượng cỡ mẫu ... 28

2.4. Phương pháp tiến hành ... 28

2.5. Biến số nghiên cứu ... 31

2.6. Vai trò của người nghiên cứu ... 36

2.7. Phương pháp xử lí và phân tích số liệu ... 36

2.8. Vấn đề y đức ... 37

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 38

3.1. Đặc điểm dịch tễ học của các đối tượng nghiên cứu ... 39

3.2. Đặc điểm các yếu tố tiền căn ... 41

3.3. Đặc điểm thể trạng của các đối tượng nghiên cứu trước mang thai ... 42

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.5. Đặc điểm mức độ tăng cân trong thai kỳ theo khuyến nghị ở các phân nhóm BMI

4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ... 68

4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu ... 71

4.3. Điểm mạnh, điểm hạn chế và tính ứng dụng của đề tài ... 91

KẾT LUẬN ... 94

KIẾN NGHỊ ... 96TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

ADA American Diabetes Association

IDI & WPRO International Diabetes Institute & Western PacificRegional OfficeIOM Institute of Medicine

NIPT Non – invasive prenatal testingNST Non – stress test

ĐTĐTK Đái tháo đường thai kỳ

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

HHĐTĐCNCA Hiệp hội Đái tháo đường các nước châu Á

THATK Tăng huyết áp thai kỳTP. HCM Thành phố Hồ Chí Minh

VYHHK Viện Y học Hoa Kỳ

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

American College of Obstetricians and

American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa KỳAmerican Journal of Obstetrics và

International Diabetes Institute & WesternPacific Regional Office

Hiệp hội Đái tháo đường các nướcchâu Á

National Academy of Medicine Viện Hàn lâm Y học Quốc giaNon – invasive prenatal testing Xét nghiệm tiền sản không xâm lấn

United States Institute of Medicine Viện Y học Hoa KỳWorld Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại chỉ số khối cơ thể theo TCYTTG và Hiệp hội ĐTĐ các nước

châu Á. ... 5

Bảng 1.2. Nhu cầu năng lượng trong thai kỳ bình thường. ... 7

Bảng 1.3. Phân bố tăng cân trong thai kỳ theo các thành phần liên quan. ... 8

Bảng 1.4. Khuyến nghị của VYHHK về mức tăng cân trong thai kỳ theo BMI trướcmang thai. ... 10

Bảng 1.5. Nghiên cứu trong và ngoài nước. ... 20

Bảng 2.1. Phân loại BMI theo Hiệp hội ĐTĐ các nước châu Á (2000) và khuyến nghịtăng cân của VYHHK (2009). ... 34

Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo ADA (2022). ... 35

Bảng 3.1. Đặc điểm các yếu tố dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu. ... 39

Bảng 3.2. Đặc điểm các yếu tố tiền căn của đối tượng nghiên cứu. ... 41

Bảng 3.3. Đặc điểm thể trạng của đối tượng nghiên cứu trước mang thai. ... 42

Bảng 3.4. Mức độ tăng cân theo khuyến nghị ở các nhóm BMI khác nhau. ... 44

Bảng 3.5. Mối liên quan giữa tăng cân dưới mức khuyến nghị và yếu tố dịch tễ. ... 45

Bảng 3.6. Mối liên quan giữa tăng cân dưới mức khuyến nghị và yếu tố tiền căn. . 47

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tăng cân trên mức khuyến nghị và yếu tố dịch tễ. .... 50

Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tăng cân trên khuyến nghị và yếu tố tiền căn. ... 52

Bảng 3.9. Phân tích đa biến liên quan tăng cân dưới khuyến nghị và các yếu tố. ... 55

Bảng 3.10. Phân tích đa biến liên quan tăng cân trên khuyến nghị và các yếu tố. ... 56

Bảng 3.11. Đặc điểm các kết cục mẹ trong các phân nhóm tăng cân. ... 58

Bảng 3.12. Đặc điểm các kết cục thai trong các phân nhóm tăng cân. ... 60

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa mức độ tăng cân và các kết cục của mẹ. ... 62

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa mức độ tăng cân và các kết cục của thai. ... 64

Bảng 4.1. Đặc điểm thể trạng sản phụ trước mang thai giữa các nghiên cứu. ... 75

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Năng lượng thiết yếu cần trong thai kỳ. ... 7Hình 1.2. Sự thay đổi nồng độ glucose và insulin huyết thanh trong giai đoạn cuốithai kỳ. ... 13Hình 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu. ... 40Hình 3.2. Tỉ lệ tăng cân trong thai kỳ không phù hợp khuyến nghị của VYHHK. .. 43

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ các phân nhóm BMI trước mang thai giữa các nghiên cứu. ... 76Biểu đồ 4.2. Tỉ lệ các phân nhóm mức tăng cân theo khuyến nghị giữa các nghiêncứu. ... 79

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Quy trình thực hiện nghiên cứu ... 30Sơ đồ 3.1. Kết quả thu nhận mẫu nghiên cứu ... 38

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinh dưỡng trong 1000 ngày đầu tiên là bước đệm quan trọng cho sức khoẻ củamỗi con người.1 Mức tăng cân của bà mẹ trong thai kỳ là chỉ dấu gián tiếp cho tìnhtrạng cung cấp dinh dưỡng và năng lượng cho mẹ và thai trong suốt thời gian mangthai. Vì vậy, quản lí mức tăng cân của sản phụ trong thai kỳ rất quan trọng, khơng chỉgóp phần cải thiện các kết cục bất lợi ngắn hạn cho bà mẹ và thai nhi mà còn tạo đàcho sự phát triển dài hạn của trẻ sơ sinh sau này.2-4

Năm 2009, Viện Y học Hoa Kỳ (IOM), nay được đổi thành Viện Hàn lâm Y họcQuốc gia, ban hành bản chỉnh sửa khuyến nghị về mức độ tăng cân cho sản phụ trongthai kỳ. Khuyến nghị này dựa trên các bằng chứng y văn trên dân số Hoa Kỳ, đưa ramức tăng cân trong thai kỳ phù hợp cho từng phân nhóm chỉ số khối cơ thể (BMI)trước mang thai khác nhau dựa theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)như sau: 12,5 – 18 kg ở các phụ nữ nhẹ cân trước mang thai (BMI trước mang thai <18,5kg/m2), 11,5 – 16 kg ở các phụ nữ có cân nặng bình thường trước khi mang thai(BMI trước mang thai 18,5 – 24,9 kg/m2), 7 – 11,5 kg ở các phụ nữ thừa cân (BMItrước mang thai 25,0 – 29,9 kg/m2), và 5 – 9 kg ở các phụ nữ béo phì (BMI trướcmang thai > 30 kg/m2). Trong quá trình xây dựng khuyến cáo này, VYHHK tập trungvào mối liên quan giữa mức độ tăng cân trong thai kỳ và các yếu tố kết cục của mẹvà thai, bao gồm tỉ lệ sinh mổ, đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp liên quan thaikỳ, cân nặng sản phụ trong thời kỳ hậu sản, tăng trưởng của thai và cân nặng lúc sinh,sinh non.5 Cụ thể, ở thai kỳ đơn thai, việc tăng cân quá mức có liên quan đến tăngnguy cơ tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, sinh non, thai to và mổ lấy thai. Ngượclại, tăng cân không đủ làm tăng nguy cơ thai giới hạn tăng trưởng và sinh non.6 Đếnnay, đã có nhiều nghiên cứu tại nhiều khu vực khác nhau trên thế giới nhằm đánh giátình trạng tăng cân của sản phụ theo khuyến nghị của VYHHK, đồng thời khảo sátmối liên quan giữa sự tăng cân theo khuyến nghị và tỉ lệ các kết cục bất lợi của mẹvà thai. Hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo tỉ lệ tuân thủ mức tăng cân theo khuyếnnghị của VYHHK đều tương đối thấp (dưới 50% trong đa số các nghiên cứu) và tình

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

trạng BMI trước mang thai có liên quan đến xu hướng tăng cân không phù hợp theokhuyến nghị.7 Cụ thể, phụ nữ trước mang thai có BMI nhẹ cân có xu hướng tăng cândưới mức khuyến nghị, trong khi đó, phụ nữ có BMI thừa cân và béo phì lại có xuhướng tăng cân trên mức khuyến nghị.8-11 Bên cạnh đó, các nghiên cứu cũng xác nhậnmối liên quan giữa mức độ tăng cân của sản phụ trong thai kỳ theo khuyến nghị vàcác kết cục của mẹ và thai như nhóm bệnh lí tăng huyết áp liên quan thai kỳ, đái tháođường thai kỳ, thai to hay nhỏ so với tuổi thai, sinh non, mổ lấy thai.12 Tuy nhiên, đasố các nghiên cứu được tiến hành tại các nước phương Tây với những đặc điểm dịchtễ khác biệt về tuổi, chủng tộc, tôn giáo, số lần sinh con, chế độ dinh dưỡng, chế độluyện tập, đặc điểm kinh tế - xã hội. Các dữ liệu trên dân số châu Á cịn rất hạn chế,đặc biệt tại khu vực Đơng Nam Á và Việt Nam. Thêm vào đó, các dữ liệu sẵn có đềudựa trên các nghiên cứu áp dụng khuyến nghị của VYHHK và bảng phân loại BMItrước mang thai của TCYTTG. Thể trạng phụ nữ châu Á thường thấp hơn và gầy hơnso với các nước phương Tây. Phụ nữ châu Á có tỉ lệ mỡ cơ thể cao hơn người datrắng ở cùng mức BMI và có nguy cơ xuất hiện đái tháo đường týp 2 và các bệnh lítim mạch cao hơn người da trắng ở cùng tuổi và mức BMI.13,14 Vì vậy, năm 2000,Hiệp hội Đái tháo đường các nước châu Á đã đề xuất bảng phân loại BMI riêng biệtcho khu vực châu Á với ngưỡng cắt chẩn đốn thừa cân và béo phì thấp hơn bảngphân loại của TCYTTG.15 Việc thực hiện nghiên cứu khảo sát tình trạng tăng cân củasản phụ trong thai kỳ theo khuyến nghị của VYHHK, xác định các yếu tố liên quanđến sự tăng cân không phù hợp khuyến nghị cũng như mối liên quan giữa mức độtăng cân trong thai kỳ với các yếu tố kết cục của mẹ và thai trên dân số Việt Nam làcần thiết, góp phần cung cấp thơng tin cho các nhà nghiên cứu và các nhà lâm sàngvới mục đích cải thiện chương trình quản lí dinh dưỡng và luyện tập cho phụ nữ mangthai, hướng tới mục tiêu cải thiện kết cục chung của thai kỳ.

Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Tỉ lệ sản phụ tăng cân không phù hợptrong thai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Hùng Vương” với câu hỏi

nghiên cứu: Tỉ lệ các trường hợp sản phụ mang đơn thai tăng cân không phù hợp

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu như sau:

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN

1.1. Bảng phân loại chỉ số khối cơ thể

1.1.1. Các bảng phân loại chỉ số khối cơ thể

Chỉ số khối cơ thể còn được gọi là chỉ số BMI. Chỉ số BMI nhằm xác định thểtrạng của một người là béo phì, nhẹ cân hay có cân nặng lí tưởng. Chỉ số này đượcđề ra lần đầu tiên vào năm 1832 bởi nhà khoa học người Bỉ Adolphe Quetelet.16

Cơng thức tính chỉ số BMI: BMI= !â##ặ#&((&)!*+ề-!./!(0)

Năm 1995, TCYTTG phát triển bảng phân loại BMI dành cho người lớn. Bảngphân loại nhanh chóng được chấp thuận bởi nhiều hiệp hội nhà nghề trên tồn thếgiới. Chỉ số BMI khơng áp dụng cho phụ nữ có thai, vận động viên, người tập thểhình…17

Theo TCYTTG, người lớn có BMI trong phạm vi 18,5 – 25 kg/m2 là bình thường,BMI < 18,5 kg/m2 là nhẹ cân, BMI 25 – 29,9 kg/m2 là thừa cân, BMI ³ 30 kg/m2 làbéo phì. Giá trị các ngưỡng cắt này được xác định dựa vào nguy cơ xuất hiện cácbệnh lí khơng lây như ĐTĐ týp 2, bệnh lí tim mạch… cũng như nguy cơ tử vong donhóm bệnh lí này.15

Tuy nhiên, cũng theo TCYTTG, dựa vào dữ liệu sẵn có trên dân số châu Á, cácchuyên gia khẳng định rằng với cùng mức BMI, độ tuổi, giới tính, người châu Á cóxu hướng có tỉ lệ mỡ cơ thể cao hơn người da trắng. Bên cạnh đó, ngưỡng cắt BMImà nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 và các bệnh lí tim mạch tăng cao ở dân số châu Á cũngthấp hơn nhiều so với bảng phân loại của TCYTTG là 25 kg/m2.14

Vì vậy, năm 2000, Hiệp hội Đái tháo đường các nước châu Á (IDI & WPRO) đềnghị bảng phân loại BMI khác cho dân số châu Á do khác biệt về đặc điểm nhânchủng học, tỉ lệ mỡ cơ thể với cùng một chỉ số BMI.15

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Bảng 1.1. Phân loại chỉ số khối cơ thể theo TCYTTG và Hiệp hội ĐTĐ cácnước châu Á.15,17

1.1.2. Lựa chọn bảng phân loại chỉ số khối cơ thể phù hợp cho nghiên cứu

Một phân tích tổng quan hệ thống của tác giả Goldstein bao gồm 23 nghiên cứu(cỡ mẫu = 1.309.136) được thực hiện tại cả 3 lục địa: châu Mỹ, châu Âu, châu Á chothấy sản phụ ở châu Mỹ và châu Âu có mức BMI trước mang thai và tỉ lệ tăng cânvượt mức khuyến nghị cao hơn các sản phụ ở châu Á. Tuy nhiên, nếu sử dụng bảngphân loại BMI riêng cho nhóm dân số châu Á, tỉ lệ tăng cân vượt mức khuyến nghịcủa VYHHK là như nhau ở cả 3 châu lục. Tác giả kết luận rằng nếu sử dụng phânloại BMI riêng cho dân số châu Á thì khuyến nghị mức tăng cân trong thai kỳ củaVYHHK có thể áp dụng được tại cả 3 lục địa này. Phân tích tổng quan này bao gồmcác nghiên cứu được thực hiện tại Trung Quốc với phân nhóm BMI như sau: nhẹ cân< 18,5 kg/m2, bình thường 18,5 – 23,9 kg/m2, thừa cân 24 – 28 kg/m2, béo phì ³ 28kg/m2; tại Hàn Quốc: nhẹ cân < 18,5 kg/m2, bình thường 18,5 – 22,9 kg/m2, thừa cân23 – 25 kg/m2, béo phì ³ 25 kg/m2 (tương tự bảng phân loại BMI của Hiệp hội ĐTĐcác nước châu Á).7

Nghiên cứu của tác giả H. Jiang (2022) nhằm xác định tính phù hợp của khuyếnnghị mức tăng cân trong thai kỳ của VYHHK trên dân số Trung Quốc cho thấy rằng

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

khi sử dụng bảng phân loại BMI của TCYTTG thì mức tăng cân làm giảm tối đa nguycơ xuất hiện các kết cục bất lợi của thai kỳ như mổ lấy thai, sinh non, thai to hay thainhỏ so với tuổi thai ở các phân nhóm BMI khác nhau đều thấp hơn khuyến nghị củaVYHHK, trừ nhóm BMI nhẹ cân.1 Vậy liệu khi sử dụng bảng phân loại BMI củaHiệp hội ĐTĐ các nước châu Á thì khuyến nghị tăng cân trong thai kỳ của VYHHKcó phù hợp cho dân số châu Á?

Phân loại BMI của Hiệp hội ĐTĐ các nước châu Á được sử dụng phổ biến tại ViệtNam. Vì vậy, trong nghiên cứu của chúng tơi sử dụng bảng phân nhóm BMI trướcmang thai này.

1.2. Tăng cân trong thai kỳ

1.2.1. Mức năng lượng thiết yếu

Để đáp ứng lại nhu cầu phát triển của thai nhi và bánh nhau, phụ nữ mang thai trảiqua những thay đổi đáng kể trong q trình chuyển hố của cơ thể. Ngay trước tamcá nguyệt 3, chỉ số chuyển hoá cơ bản của người mẹ đã tăng khoảng 20% so với phụnữ không mang thai.18 Chỉ số này còn tăng thêm khoảng 10% ở phụ nữ mang songthai.19 Toàn bộ thai kỳ cần thêm khoảng 80.000 kcal, đặc biệt trong 20 tuần cuối thaikỳ. Để đạt được nhu cầu này, mức năng lượng tăng thêm mỗi ngày cần đạt 100 đến300 kcal.20 Tuy nhiên, nhu cầu tăng thêm này không đồng nhất trong suốt thai kỳ.VYHHK (2006) khuyến nghị nhu cầu năng lượng thiết yếu cần tăng thêm vào TCN1, TCN 2 và TCN 3 lần lượt là 85 kcal/ngày, 285 kcal/ngày, 475 kcal/ngày. Việc bổsung hơn 1000 kcal/ngày dẫn đến việc tăng tích trữ mơ mỡ.3 Mức tăng cân trong thaikỳ là chỉ dấu phản ánh mức năng lượng tăng thêm được cung cấp qua chế độ dinhdưỡng.21

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Hình 1.1. Năng lượng thiết yếu cần trong thai kỳ.3

Bảng 1.2. Nhu cầu năng lượng trong thai kỳ bình thường.3

TCN 1 TCN 2 TCN 3Tổng nhu cầunăng lượng

kJ/ngày kJ/ngày kJ/ngày MJ Kcal

Tích luỹ chất béo 202 732 654 144,8 34.600

Chuyển hoá cơ bản 199 397 993 147,8 35.130

Tổng nhu cầu năng lượng

Khi không cung cấp đủ năng lượng trong thai kỳ sẽ dẫn đến việc chuyển hoáprotein để tạo năng lượng, trong khi đó, protein là hợp chất quan trọng cho sự pháttriển của thai. Bên cạnh đó, nhu cầu một loại hợp chất trong thai kỳ không đơn thuầnlà tổng giữa mức nhu cầu cơ bản của chất đó khi khơng mang thai và trong thai kỳ.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Ví dụ, mức nhu cầu năng lượng tăng thêm có thể được bù trừ một phần hay toàn bộdo việc giảm hoạt động thể lực trong thai kỳ.3

1.2.2. Tăng cân trong thai kỳ

Hầu hết sự tăng cân của bà mẹ trong thai kỳ được phân bố cho tử cung và các thànhphần chứa trong nó, mơ vú, thể tích máu và thể tích dịch ngoại bào. Chiếm một phầnnhỏ trong sự tăng cân của bà mẹ trong thai kỳ là do sự thay đổi trong q trình chuyểnhố thúc đẩy việc tế bào tích trữ nước, chất béo và chất đạm. Q trình này được gọilà q trình tích trữ của người mẹ. Mức tăng cân trung bình trong suốt thai kỳ khoảng12,5 kg. Con số này hầu như hằng định qua nhiều nghiên cứu ở nhiều thời điểm khácnhau.3

Bảng 1.3. Phân bố tăng cân trong thai kỳ theo các thành phần liên quan.3

Mô và dịch 10 tuần (g) 20 tuần (g) 30 tuần (g) 40 tuần (g)

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

cân ở mẹ tỉ lệ thuận với mức độ tích luỹ mơ mỡ. Trong khi đó, mức tăng cân trongTCN 2 và 3 liên quan trực tiếp với cân nặng thai, thể tích dịch ngồi lịng mạch vàtích trữ mỡ ở mẹ.3

Khoảng 50% mức tăng cân trong thai kỳ đóng góp trực tiếp vào các thành phầncủa thai và bánh nhau (thai, bánh nhau, nước ối, tử cung) và khoảng 25% là do sựtăng lên của thể tích máu, thể tích ngoại mạch và mơ vú. Phần cịn lại của sự tăng cântrong thai kỳ liên quan đến thay đổi trong q trình chuyển hố ở phụ nữ mang thai,hỗ trợ q trình tích trữ nước, mơ mỡ và protein. Tăng cân quá mức ở phụ nữ mangthai dẫn đến tăng tích trữ mỡ trong cơ thể.3

1.2.3. Khuyến nghị về mức độ tăng cân trong thai kỳ

Trong nửa đầu thế kỷ 20, những khuyến nghị liên quan đến mức độ tăng cân trongthai kỳ chỉ giới hạn rằng mức tăng cân nên dưới 9 kg để giảm nguy cơ thai to và giảmtần suất nhóm bệnh lí tăng huyết áp trong thai kỳ. Trong những năm 1970 đến 1990,khuyến nghị về mức tăng cân của sản phụ tại Hoa Kỳ là 9 – 11,3 kg trong suốt thaikỳ. Mức khuyến nghị này dựa vào mức tăng cân mà một sản phụ khoẻ mạnh cần đạtđược để đáp ứng những thay đổi sinh lý trong thai kỳ như cân nặng của các sản phẩmthụ thai, q trình tăng thể tích lịng mạch cũng như tích trữ mơ mỡ ở cơ thể ngườimẹ.5

Năm 1990, lần đầu tiên VYHHK đưa ra khuyến nghị về mức tăng cân cho sản phụtrong thai kỳ cụ thể cho từng phân nhóm BMI trước mang thai. Khuyến nghị đượcxây dựng dựa trên nguyên tắc tất cả các sản phụ dù có BMI trước mang thai thuộcnhóm nào cũng có thể sinh con đạt cân nặng 3 – 4 kg, giảm tối đa nguy cơ sinh con> 4 kg để giảm thiểu các kết cục bất lợi trong thai kỳ. Khuyến nghị cũng sử dụngbảng phân loại BMI trước mang thai được sử dụng riêng cho dân số Hoa Kỳ vào thờiđiểm này.5

Đến năm 2009, VYHHK ban hành bản chỉnh sửa khuyến nghị về mức tăng cântrong thai kỳ dựa trên phân loại BMI trước khi mang thai của TCYTTG. Mức tăngcân tối ưu trong thai kỳ trong khuyến nghị này được xác định dựa trên phân nhóm

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

BMI của phụ nữ trước mang thai trong bối cảnh sao cho đạt được kết cục của mẹ vàthai là tốt nhất, hay tỉ lệ các kết cục xấu (MLT, cân nặng mẹ tăng lên sau sinh, sinhnon, thai nhỏ hoặc thai to so với tuổi thai, trẻ phát triển thành béo phì) có liên quanđến mức tăng cân trong thai kỳ là thấp nhất. Các kết cục khác như ĐTĐTK, nhómbệnh lí THA trong thai kỳ… khơng được sử dụng trong q trình xây dựng khuyếnnghị do thiếu bằng chứng trong mối liên hệ nhân quả giữa các kết cục này và mứctăng cân trong thai kỳ. Bản khuyến nghị mới này bao gồm mức tăng cân khuyến nghịcho nhóm phụ nữ béo phì cụ thể hơn và hẹp hơn so với trước đây. Đồng thời, mứctăng cân khuyến nghị là như nhau ở nhóm vị thành niên, phụ nữ có tầm vóc thấp vàphụ nữ thuộc các chủng tộc và tôn giáo khác nhau. Cơ sở của khuyến nghị mức tăngcân trong thai kỳ dựa trên phân nhóm BMI trước mang thai là do sự thay đổi trongtiêu thụ năng lượng ở nhóm phụ nữ béo phì. Nhóm đối tượng này cần có mức tăngcân trong thai kỳ thấp hơn do có sự tăng tích trữ mô mỡ, điều này dẫn đến mức nănglượng cần cung cấp thêm trong thai kỳ thấp hơn nhiều ở nhóm đối tượng khơng béophì.5,23

Bảng 1.4. Khuyến nghị của VYHHK về mức tăng cân trong thai kỳ theo BMItrước mang thai.5

Phân nhóm BMI (kg/𝑚!) Mức tăng cân KN

Tốc độ tăng cân trungbình KN vào TCN 2 & 3

(kg/tuần)Nhẹ cân (< 18,5) 12,5 – 18 0,44 – 0,58Bình thường (18,5 – 24,9) 11,5 – 16 0,35 – 0,50Thừa cân (25,0 – 29,9) 7 – 11,5 0,23 – 0,33

Khi xây dựng khuyến nghị này, VYHHK đề nghị chỉ nên áp dụng cho dân số HoaKỳ hoặc dân số các nước phát triển. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có đủ dữ liệu để

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

vóc thấp (< 150 cm). Trong nhóm phụ nữ có tầm vóc thấp cho thấy có tăng tỉ lệ MLT,tuy nhiên tỉ lệ này khơng thay đổi giữa các nhóm có mức tăng cân trong thai kỳ khácnhau, ngồi ra, tỉ lệ thai nhỏ và thai to so với tuổi thai khơng khác biệt so với nhómphụ nữ có tầm vóc cao hơn. VYHHK vẫn sử dụng mức khuyến nghị chung cho nhómphụ nữ có tầm vóc thấp. Vì vậy, việc áp dụng khuyến nghị mức tăng cân trong thaikỳ của VYHHK cho nhóm dân số châu Á là chấp nhận được.5

1.2.4. Xác định mức tăng cân trong thai kỳ của sản phụ trong nghiên cứu

1.2.4.1. Cân nặng trước mang thai

Cân nặng trước mang thai thường dựa vào hoặc lời khai của sản phụ hoặc cân nặngvào lần khám thai đầu tiên trong TCN 1. Giảm thiểu sai số trong cân nặng trước mangthai quan trọng để xác định mức tăng cân của sản phụ trong thai kỳ và phân nhómBMI trước mang thai nhằm xác định mức tăng cân phù hợp trong thời gian mang thai.

a). Dựa vào lời khai của sản phụ

Theo nghiên cứu của tác giả Bannon24, khác biệt trung bình giữa cân nặng trướcmang thai dựa vào lời khai của sản phụ và dựa vào đo lường không nhiều, tuy nhiênkhác biệt này lại biến thiên khá lớn giữa các cá thể. Cụ thể, khác biệt trung bình làkhoảng -1 kg, thay đổi từ -47 kg đến 45 kg, 20% sản phụ báo cáo sai cân nặng củamình tới 4,5 kg. Cả nghiên cứu của tác giả Bannon và tác giả Han đều báo cáo tỉ lệcao phân nhóm sai BMI trước mang thai nếu dựa vào lời khai của sản phụ, 6,5 – 7,9%ở nhóm bình thường, hơn 20% ở nhóm nhẹ cân hoặc thừa cân, 11,5 – 24,3% ở nhómbéo phì.25 Tuy nhiên, việc phân nhóm sai BMI trước mang thai hay mức tăng cântrong thai kỳ không gây sai lệch nghiêm trọng trong đánh giá mối liên quan giữa mứctăng cân và các yếu tố kết cục trong thai kỳ.26

b). Dựa vào cân nặng tại lần khám thai đầu tiên

Trong nghiên cứu của tác giả Krukowski với cỡ mẫu 43 sản phụ, cân nặng của dânsố nghiên cứu được xác định vào các thời điểm trước mang thai, 4 – 10 tuần tuổi thai,12 tuần tuổi thai. Cân nặng ở thời điểm 4 – 10 tuần tuổi thai so với thời điểm trước

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

mang thai thay đổi từ giảm 5,05 kg đến tăng 4,85 kg, ở thời điểm 12 tuần tuổi thaithay đổi từ giảm 5,40 kg đến tăng 5,50 kg. Tuy nhiên, phân nhóm sai BMI trướcmang thai chỉ xảy ra trong 5 – 10% trường hợp tại thời điểm 12 tuần, thấp hơn khi sửdụng cân nặng dựa theo lời khai của sản phụ (6 – 30%).27 Một nghiên cứu khác củatác giả Gilmore cho thấy rằng khi xác định mức tăng cân trong thai kỳ dựa vào cânnặng lần khám thai đầu tiên của sản phụ ở thời điểm 9 tuần tuổi thai, sai lệch trongphân nhóm mức độ tăng cân của sản phụ xảy ra trong khoảng 10% trường hợp so vớikhi sử dụng cân nặng trước mang thai. Cụ thể, trong nghiên cứu này, 37% dân sốnghiên cứu tăng cân trên mức khuyến nghị của VYHHK khi sử dụng cân nặng trướcmang thai, trong khi đó, nếu sử dụng cân nặng ở lần đầu tiên khám thai, tỉ lệ này là27%. Tuy nhiên, tỉ lệ nhóm tăng cân dưới mức khuyến nghị lại khơng thay đổi (33%)khi sử dụng 2 định nghĩa khác nhau trên.28 Đến nay, vẫn chưa có các nghiên cứunhằm đánh giá khác biệt khi phân nhóm sai BMI trước mang thai hay mức độ tăngcân trong thai kỳ theo khuyến nghị trong việc xác định mối liên quan giữa mức tăngcân trong thai kỳ và các kết cục của mẹ và thai.29

1.2.4.2. Cân nặng tại thời điểm sinh

Cân nặng lúc sinh có thể được xác định bằng cân nặng cuối cùng được đo lườngnếu cân nặng đó trong vịng 7 ngày trước sinh. Ngưỡng cắt này được sử dụng trongnhiều nghiên cứu.29

1.2.5. Mối liên quan giữa mức độ tăng cân trong thai kỳ và các kết cục củamẹ và thai

1.2.5.1. Tăng cân trong thai kỳ vượt mức khuyến nghị của Viện Y học Hoa Kỳ

Tăng cân vượt mức khuyến nghị của VYHHK liên quan đến ĐTĐTK, nhóm bệnhlí THA trong thai kỳ, MLT, cân nặng của mẹ trong thời kỳ hậu sản, thai to và trẻ pháttriển thành béo phì.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

a). Đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐTK là tình trạng tăng đường huyết khởi phát trong thời kỳ mang thai. Thayđổi sinh lý trong thai kỳ dẫn đến hạ đường huyết đói nhẹ, theo sau đó là tình trạngtăng đường huyết sau ăn và tăng nồng độ insulin huyết thanh. Điều này cho phép vậnchuyển glucose đến thai duy trì ổn định trong suốt thai kỳ.30,31 Cơ chế tình trạng đềkháng insulin trong thai kỳ vẫn chưa được hiểu rõ, có thể qua trung gian estrogen vàprogesterone cũng như hc-mơn lactogen của bánh nhau.32,33

Hình 1.2. Sự thay đổi nồng độ glucose và insulin huyết thanh trong giai đoạncuối thai kỳ.3

Tăng cân vượt mức khuyến nghị của VYHHK là yếu tố nguy cơ ĐTĐTK.34 Phụnữ mang thai tăng cân vượt mức khuyến nghị tăng 50% nguy cơ khởi phát ĐTĐTK.35Tuy nhiên, tăng cân trong từng TCN khác nhau đóng góp khác nhau vào các thànhphần của mẹ và thai.36 Ví dụ, tăng cân trong TCN 1 tỉ lệ thuận với q trình tích trữmơ mỡ ở người mẹ. Nguy cơ xuất hiện ĐTĐTK tỉ lệ thuận với mức tăng cân của bàmẹ trong suốt thai kỳ, nhưng liên quan mạnh nhất với mức tăng cân trong TCN 1.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Phụ nữ mang thai tăng ³ 0,41 kg/tuần trong TCN 1 tăng 80% nguy cơ khởi phátĐTĐTK so với nhóm đối tượng tăng < 0,40 kg/tuần trong TCN 1.35 Tốc độ tăng câncao, đặc biệt trong giai đoạn đầu thai kỳ, cũng liên quan đến tăng nguy cơ xuất hiệnĐTĐTK.37

b). Nhóm bệnh lí tăng huyết áp trong thai kỳ

Nhóm bệnh lí THA trong thai kỳ bao gồm tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, hộichứng HELLP, sản giật có liên quan đến mức tăng cân trong thai kỳ. Đã có nhiềunghiên cứu xác định mối liên quan giữa mức tăng cân trong thai kỳ vượt mức khuyếnnghị của VYHHK và nhóm bệnh lí THA trong thai kỳ.38 Tuy nhiên, câu hỏi được đặtra là mối liên hệ nhân quả giữa tăng cân vượt mức khuyến nghị và nhóm bệnh lí nàycó thể bị gây nhiễu bởi q trình tăng tích luỹ dịch và phù ở những đối tượng mắcnhóm bệnh lí THA trong thai kỳ, làm sai lệch đánh giá mức tăng cân trong thai kỳ.Một phân tích thử nghiệm ngẫu nhiên ở Na Uy cho thấy những sản phụ xuất hiệnTSG trong thai kỳ có mức tăng cân cao hơn trong cả 3 TCN, bao gồm cả trong giaiđoạn đầu thai kỳ khi mà phù do TSG chưa biểu hiện. Nghiên cứu này cũng xác nhậnmối liên quan giữa tăng cân vượt mức khuyến nghị của VYHHK và nguy cơ khởi

phát TSG (OR = 3,54, KTC 95% = 1,95 – 10,91, p = 0,028).38

Một phân tích hệ thống bao gồm 23 nghiên cứu chứng minh mối liên quan giữatăng cân vượt mức khuyến nghị của VYHHK và nhóm bệnh lí THA trong thai kỳ(OR = 1,79, KTC 95% = 1,61 – 1,99).39 Nghiên cứu đăng trên AJOG vào năm 2013cho thấy tăng cân trong giai đoạn đầu thai kỳ (trước 18 tuần tuổi thai) là yếu tố nguycơ độc lập xuất hiện THATK và TSG. Mối liên quan này không khác biệt giữa cácnhóm đối tượng thuộc các phân nhóm BMI trước mang thai khác nhau.36 Ngoài ra,nghiên cứu của tác giả Chandrasekaran cũng cho thấy tăng cân vượt mức khuyến nghịlàm tăng nguy cơ xuất hiện nhóm bệnh lí THA trong thai kỳ gấp 2 lần so với nhóm

có mức tăng cân phù hợp (OR = 2,52, KTC 95% = 1,2 – 3,9, p = 0,012).40

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

c). Mổ lấy thai

Tăng cân vượt mức khuyến nghị của VYHHK làm tăng tỉ lệ MLT (OR = 1,30,KTC 95% = 1,25 – 1,35).39 Nguy cơ MLT tăng ngay cả khi khơng có thai to.41 Nguycơ MLT tăng cao nhất trong nhóm đối tượng có BMI nhẹ cân trước mang thai, nguycơ này giảm dần qua các nhóm có BMI trước mang thai tăng dần (OR = 1,45). Nguycơ tuyệt đối chỉ khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm đối tượng có BMI nhẹ cântrước mang thai.39

d). Thai to

Nhiều yếu tố khác nhau dẫn đến tình trạng thai to. Tuy nhiên, tăng cân trong thaikỳ là yếu tố quan trọng nhất liên quan đến thai to.42 Thai to gây ra nhiều nguy cơ chocả mẹ và thai. Những sản phụ mang thai to tăng nguy cơ phải MLT do chuyển dạ bấtthường.43 Chuyển dạ với thai to đưa sản phụ đối diện với nguy cơ tổn thương đườngsinh dục và nguy cơ băng huyết sau sinh cao hơn.44 Thai to làm tăng nguy cơ kẹt vaivà các di chứng của nó như tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, gãy xương đònvà các tổn thương do thiếu oxy.45 Hơn nữa, thai to có xu hướng có chỉ số Apgar 5phút thấp hơn và thời gian nhập hồi sức sơ sinh dài hơn.45

Tăng cân vượt mức khuyến nghị liên quan hằng định với nguy cơ thai to bất kểphân nhóm BMI trước mang thai. Một phân tích tổng quan hệ thống bao gồm 23nghiên cứu (cỡ mẫu = 1.309.136) chứng minh rằng sản phụ tăng cân vượt mức khuyếnnghị có tăng nguy cơ thai to so với nhóm tăng cân phù hợp (OR = 1,95, KTC 95% =1,79 – 2,11). Cụ thể, nguy cơ này gấp 1,63 lần ở nhóm có BMI trước mang thai béophì (³ 30 kg/m2) và gấp 2,31 lần ở nhóm nhẹ cân trước mang thai.39

1.2.5.2. Tăng cân dưới mức khuyến nghị của Viện Y học Hoa Kỳ

Mặc dù nhóm phụ nữ mang thai tăng cân dưới mức khuyến nghị có tỉ lệ thai to sovới tuổi thai thấp hơn, tăng cân dưới mức khuyến nghị làm tăng nguy cơ thai giới hạntăng trưởng trong tử cung, sinh non và nguy cơ tử vong chu sinh.46 Mối liên quanmạnh giữa tăng cân dưới mức khuyến nghị và tử vong sơ sinh đã được xác lập. Một

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

nghiên cứu được thực hiện năm 2002 báo cáo tỉ lệ tử vong sơ sinh là 1,15% ở nhómcó mẹ tăng cân dưới mức khuyến nghị, cao hơn 123% so với nhóm có mẹ tăng cânphù hợp trong thai kỳ.47 Một nghiên cứu tương tự vào năm 2014 cũng xác nhận mốiliên quan giữa tăng cân không đủ khuyến nghị và tỉ lệ tử vong sơ sinh, 3,9% ở nhómcó mẹ tăng cân dưới mức khuyến nghị và 1,2% ở nhóm tăng cân phù hợp khuyếnnghị. Mối liên hệ này rõ ràng nhất trong nhóm phụ nữ có BMI nhẹ cân trước mangthai (OR = 6,18, KTC 95% = 2,45 – 15,56), giảm dần trong các phân nhóm BMI cịnlại (BMI bình thường: OR = 1,47, KTC 95% = 1,08 – 2,01; BMI thừa cân: OR = 2,11,KTC 95% = 1,30 – 3,42; BMI béo phì: OR = 1,01, KTC 95% = 0,63 – 1,64).46

Theo khuyến nghị của VYHHK, ngay cả phụ nữ trước mang thai có thể trạng béophì cũng cần tăng cân trong thai kỳ. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu vẫn được thực hiệnnhằm giải đáp câu hỏi liệu rằng phụ nữ béo phì trước khi mang thai có nên giảm cântrong thai kỳ hay không? Thai kỳ được xem là thời điểm lý tưởng cho những thay đổitích cực trong chăm sóc sức khoẻ khi mà người phụ nữ được tiếp cận với các dịch vụchăm sóc khoẻ thường xuyên. Có đến 8% phụ nữ béo phì trước mang thai báo cáorằng họ đã nỗ lực giảm cân trong lúc mang thai và 15% phụ nữ có BMI trước mangthai ³ 40 kg/m2 thật sự đã giảm cân trong thai kỳ.48,49

Một phân tích tổng quan hệ thống được báo cáo năm 2015 cho thấy giảm cân trongthai kỳ có liên quan đến giảm nguy cơ thai to so với tuổi thai, thai to và MLT (OR =0,57 – 0,73). Tuy nhiên, phân tích này cũng báo cáo việc giảm cân trong thai kỳ liênquan đến tăng nguy cơ thai nhỏ so với tuổi thai và thai nhẹ cân, ngay cả trong nhómphụ nữ có BMI trước mang thai ³ 40 kg/m2.50 Kết quả không cho thấy giảm cân trongthai kỳ làm giảm nguy cơ xuất hiện TSG hay ĐTĐTK. Phân tích này khơng tìm thấymối liên quan giữa việc giảm cân trong thai kỳ và nguy cơ sinh non, mặc dù có mộtnghiên cứu báo cáo có tăng tỉ lệ sinh non ở nhóm phụ nữ béo phì có giảm cân trongthai kỳ.48,50

Thực vậy, đã có cơ chế sinh lý rõ ràng giải thích tình trạng giảm cân trong thai kỳcó liên quan đến các kết cục xấu cho mẹ và thai, ngay cả ở nhóm đối tượng béo phì.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Giảm cân thông qua tiết chế dinh dưỡng, chế độ luyện tập hay phẫu thuật ảnh hưởngđến chuyển hoá cơ thể, làm tăng nồng độ các thể ceton huyết thanh.51 Mối liên quangiữa tình trạng toan ceton máu (tình trạng nặng hơn của tăng nồng độ các thể cetonhuyết thanh) và các kết cục xấu chu sinh đã được xác định, bao gồm tăng tỉ lệ thailưu. Vì vậy, phụ nữ mang thai rất nhạy cảm với tình trạng toan ceton máu do quátrình giảm cân trong thai kỳ gây ra, thậm chí ở nhóm phụ nữ béo phì.52 Trong mộtnghiên cứu đồn hệ tiến cứu trên nhóm đối tượng phụ nữ mang thai thực hiện tiết chếdinh dưỡng trong vòng 1 tháng, kết quả cho thấy tiết chế dinh dưỡng làm tăng nồngđộ các thể ceton trong nước tiểu và giảm cân nặng khi sinh của trẻ.53 Vì vậy, phụ nữbéo phì mang thai cũng cần tăng cân nhưng với mức hợp lí để đáp ứng các thay đổisinh lý diễn ra trong thai kỳ.

Bệnh viện Hùng Vương là một BV sản phụ khoa hạng I tại thành phố Hồ ChíMinh. Hằng năm, BV có hơn 120.000 lượt khám thai và tổng số sinh hơn 40.000, làmột BV có đầy đủ chuyên môn và cơ sở vật chất để quản lí xuyên suốt thai kỳ, đặcbiệt các thai kỳ nguy cơ cao như ĐTĐTK, TSG, sinh non… Ngoài ra, tại khoa Khámbệnh B BV Hùng Vương đã triển khai đơn vị chăm sóc dinh dưỡng cho sản phụ trongthai kỳ, đặc biệt ở các sản phụ nhẹ cân, thừa cân hoặc béo phì trước mang thai, sảnphụ mắc ĐTĐTK. Tuy nhiên, hiện nay, tại BV vẫn chưa có nghiên cứu nào được thựchiện nhằm khảo sát tình trạng tăng cân của các sản phụ được quản lí thai kỳ tại đây.Đây là điều kiện thuận lợi để chúng tôi tiến hành nghiên cứu.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

1.3.1. Lịch khám thai thường qui

Thời điểm Số lần khám Siêu âmnghiệmXétĐo NST

3 thángđầu

Sau trễ kinh ³ 1 lần Sinh tồn, tuổithai, sốlượng, vị trí

XN thường

-11 – 13,6 tuần 1 lần Đo NT Double test/ NIPT

-3 thánggiữa

14 – 20 tuần 1 lần/tháng Thai, nhau,ối* Triple test /NIPT*

-20 – 24 tuần 1 lần/tháng Khảo sát hìnhthái học 24 – 28 tuần 1 lần/tháng Thai, nhau, ối NPDNĐ

-3 thángcuối

29 – 32 tuần 1 lần Thai, nhau, ối+ Doppler

Thaibệnh lí33 – 35 tuần 1 lần/2 tuần Thai, nhau, ối bệnh líThai

36 – 40 tuần 1 lần/tuần Thai, nhau, ối XN trướcsinh Mỗituần

* Nếu chưa được thực hiện trong 3 tháng đầu

1.3.2. Nội dung khám thai

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

• Cân nặng (mỗi lần khám thai)

• Khám da niêm mạc, phù (mỗi lần khám thai)• Đo huyết áp (mỗi lần khám thai)

• Khám tim phổi (lần đầu khám thai, khám lại nếu có bất thường)

1.3.2.3. Khám sản khoa

Phần khám sản khoa phụ thuộc vào lí do đến khám, tuổi thai, các bất thường trongcác lần thăm khám trước đó.

1.3.3. Quy trình đo cân nặng và chiều cao tại bệnh viện Hùng Vương

Tại mỗi phòng khám thai của khoa Khám bệnh B và khu vực sản phụ nhập việntheo dõi sinh thuộc khoa Hồi sức – Cấp cứu có trang bị 01 thước đo chiều cao vớithang chia nhỏ nhất 0,1 cm và 01 cân đồng hồ với thang chia nhỏ nhất 0,1 kg. Cácthiết bị sẽ được kiểm tra và chuẩn hoá mỗi 6 tháng. Chiều cao của sản phụ sẽ đượcđo đạc vào lần khám thai đầu tiên tại BV và cân nặng sẽ được xác định vào mỗi lầnkhám thai và lần nhập viện theo dõi sinh dưới sự giám sát và hướng dẫn của nữ hộsinh của 2 khoa trên với các yêu cầu cơ bản như khi thực hiện đo đạc như: khôngmang giày dép, khơng mặc áo khốc, khơng mang các thiết bị đi kèm như điện thoại,vật dụng cá nhân… Chiều cao sẽ được làm tròn đến đơn vị cm và cân nặng được làmtrịn đến 0,5 kg. Các thơng số này sẽ được ghi nhận vào phiếu khám thai điện tử vàhồ sơ bệnh án của mỗi sản phụ trên phần mềm Hsoft.

1.4. Các nghiên cứu trong và ngồi nước có liên quan

Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu trong nước khảo sát tình trạng tăng cân củasản phụ trong thai kỳ khi áp dụng khuyến nghị của VYYHK cũng như xác định cácđặc điểm dịch tễ, tiền căn, thể trạng có liên quan đến mức độ tăng cân của sản phụ vàđánh giá mối liên quan giữa mức độ tăng cân với các kết cục bất lợi của mẹ và thai.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Bảng 1.5. Nghiên cứu trong và ngoài nước.

Tác giả (năm)Cỡmẫu

Mức tăng cân trung bình:BMI nhẹ cân: 12,5 kgBMI bình thường: 12,2 kgBMI thừa cân, béo phì: 11,5 kg

CNA. Đào56

TP. HCM,Việt Nam

Tăng cân dưới KN: 20,8%Tăng cân trong KN: 62,3%Tăng cân trên KN: 16,9%

Nghiên cứu ngoài nước

(2004 – 2008) 159.244 Hoa Kỳ

Tăng cân dưới KN: 24,96%Tăng cân trong KN: 34,37%Tăng cân trên KN: 40,78%

Yin Sun57

(2017 – 2018) 3.172 Trung Quốc

Tăng cân dưới KN: 24,8%Tăng cân trong KN: 41,3%Tăng cân trên KN: 33,9%

JH. Wie9

(2000 – 2007) 7.843 Hàn Quốc

Tăng cân dưới KN: 21,7%Tăng cân trong KN: 42,7%Tăng cân trên KN: 35,6%

Song He8

(2010 – 2014) 724 Singapore

Tăng cân dưới KN: 33,1%Tăng cân trong KN: 40,7%Tăng cân trên KN: 26,2%

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Tác giả (năm)Cỡmẫu

Sunsaneevithayakul59(2011 – 2012)

5.200 Thái Lan Tăng cân trong KN: 40,5%

H. Jiang1

(2018 – 2019) 20.593 Trung Quốc

Tăng cân dưới KN: 25%Tăng cân trong KN: 43%Tăng cân trên KN: 32%

C. Li10

(2011) 48.867 Trung Quốc

Tăng cân dưới KN: 25%Tăng cân trong KN: 36,8%Tăng cân trên KN: 38,2%

(2009 – 2015) 10.973 Đài Loan

Tăng cân dưới KN: 28,8%Tăng cân trong KN: 45,1%Tăng cân trên KN: 26,1%

(2013) 91.157 Nhật Bản

Tăng cân dưới KN: 63,8%Tăng cân trong KN: 29,1%Tăng cân trên KN: 7,1%

Nghiên cứu của tác giả E. Ota (2010) được tiến hành tại Nha Trang, Việt Nam vàonăm 2011 báo cáo 65,4% dân số nghiên cứu có BMI bình thường trước mang thai,26,1% ở nhóm nhẹ cân và 8,5% ở nhóm thừa cân và béo phì (nghiên cứu sử dụngbảng phân loại BMI của Hiệp hội ĐTĐ các nước châu Á). Tuy nhiên, nghiên cứukhông đánh mức độ tăng cân trong thai kỳ dựa theo khuyến nghị của VYHHK màchỉ xác định mức tăng cân trung bình trong ba nhóm: BMI bình thường (18,5 – 22,9

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

kg/m2), BMI thấp (< 18,5 kg/m2), BMI cao (³ 23 kg/m2) lần lượt là 12,2 kg, 12,5 kgvà 11,5 kg. Trong nhóm BMI trước mang thai thấp, nguy cơ sinh con nhẹ cân tăng40% nếu mức tăng cân trong suốt thai kỳ < 5 kg và tăng 20% nếu mức tăng cân 5 –10 kg. Kết luận của nghiên cứu cho thấy rằng đa số phụ nữ trong nghiên cứu có BMItrước mang thai thấp, điều này dẫn đến việc gia tăng nguy cơ sinh trẻ nhẹ cân, đặcbiệt khi mức tăng cân trong thai kỳ dưới 10 kg.55

Nghiên cứu của tác giả CNA. Đào (2014)56 tiến hành tại BV Nhân Dân Gia Địnhtrên 490 trường hợp báo cáo tỉ lệ tăng cân trong mức khuyến nghị của VYHHK chiếm62,3%, chỉ 37,7% sản phụ tăng cân khơng theo khuyến nghị, trong đó, 20,8% sản phụtăng cân dưới mức khuyến nghị và 16,9% tăng cân trên mức khuyến nghị. Trong dânsố nghiên cứu của tác giả, sản phụ có BMI bình thường (18,5 – 22,9 kg/m2) chiếm64,9%, BMI nhẹ cân (< 18,5 kg/m2) chiếm 21,6%, BMI thừa cân (23 – 27,4 kg/m2)chiếm 11,8% và BMI béo phì (³ 27,5 kg/m2) chỉ chiếm 1,7%. Kết quả nghiên cứucũng cho thấy nhóm BMI bình thường có tỉ lệ tăng cân trong mức khuyến nghị caonhất (64,8%), nhóm BMI nhẹ cân có tỉ lệ tăng cân dưới mức khuyến nghị cao hơncác phân nhóm BMI cịn lại (34,9% so với 19,5% trong nhóm BMI bình thường và4,6% trong nhóm BMI thừa cân – béo phì), ngược lại, nhóm BMI thừa cân – béo phìcó tỉ lệ tăng cân trên mức khuyến nghị cao hơn 2 nhóm cịn lại (43,9% so với 15,7%

trong nhóm BMI bình thường và 3,8% trong nhóm BMI nhẹ cân) (p < 0,001). Tác

giả cũng xác nhận mối liên quan giữa tăng cân dưới mức khuyến nghị và tăng tỉ lệ

sinh con < 2500g (p < 0,001), chỉ số Apgar 1 phút < 7 (OR = 11,16, KTC 95% = 2,28– 54,65, p = 0,003), chỉ số Apgar 5 phút < 9 (OR = 3,58, KTC 95% = 1,41 – 9,06, p= 0,007) và tỉ lệ trẻ nhập khoa Sơ sinh (OR = 3,62, KTC 95% = 1,28 – 10,26, p =

0,015), cũng như mối liên quan giữa tăng cân trên mức khuyến nghị và tăng tỉ lệ MLT

(OR = 2,2, KTC 95% = 1,33 – 3,63, p = 0,002).

Từ lúc khuyến nghị của VYHHK được đưa ra, đã có nhiều nghiên cứu trên thếgiới, đặc biệt ở các nước châu Á nhằm đánh giá tình trạng tăng cân của sản phụ cũngnhư mối liên quan với các kết cục bất lợi của thai kỳ. Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

của tác giả Davis trong 4 năm (2004 – 2008) với cỡ mẫu 159.244 sản phụ với thai kỳđơn thai báo cáo tỉ lệ sản phụ có BMI thừa cân và béo phì lần lượt là 23,04% và51,78%, nhóm BMI nhẹ cân chỉ chiếm 5,72%, nhóm BMI bình thường chiếm51,78%. Trong nghiên cứu này, chỉ có 34,27% dân số nghiên cứu có mức tăng cânphù hợp theo khuyến nghị của VYHHK, 40,78% tăng cân trên mức khuyến nghị và24,96% tăng cân dưới mức khuyến nghị. Kết quả của nghiên cứu cũng cho thấy mốiliên quan giữa tăng cân không phù hợp khuyến nghị và nguy cơ tử vong sơ sinh, mốiliên quan này khác nhau giữa các phân nhóm BMI trước mang thai. Cụ thể, trongnhóm phụ nữ nhẹ cân, tăng cân dưới mức khuyến nghị tăng nguy cơ tử vong sơ sinhgấp 6 lần (OR 6,18, KTC 95% = 2,45 – 15,56); trong nhóm BMI bình thường, nguycơ này gấp 1,47 lần (KTC 95% = 1,08 – 2,01); trong nhóm BMI thừa cân, nguy cơnày gấp 2,11 lần (KTC 95% = 1,30 – 3,42) so với nhóm tăng cân trong mức khuyếnnghị. Ngược lại, tăng cân trên mức khuyến nghị không liên quan đến nguy cơ tử vongsơ sinh.46 Một nghiên cứu đoàn hệ khác trên dân số châu Âu, Bắc Mỹ và châu Úc chothấy BMI trước mang thai cao và tăng cân trên mức khuyến nghị của VYHHK làmgia tăng nguy cơ mắc THATK, ĐTĐTK và thai to so với tuổi thai.2

Nghiên cứu đoàn hệ của tác giả Yin Sun tại Trung Quốc vào năm 2018 trên 3.172phụ nữ mang đơn thai nhằm khảo sát tình trạng BMI trước mang thai và mức tăngcân trong thai kỳ trong mối liên hệ với các yếu tố kinh tế - xã hội cũng như xác địnhmối liên quan giữa hai yếu tố này với các kết cục bất lợi cho mẹ và thai.57 Nghiêncứu cũng sử dụng phân loại BMI của Hiệp hội ĐTĐ các nước châu Á. Kết quả chothấy đa số dân số nghiên cứu có BMI bình thường trước mang thai, chiếm 72,3%. Tỉlệ này lần lượt là 13,2%, 12,6%, 1,9% ở nhóm nhẹ cân, thừa cân và béo phì. Tuynhiên, chỉ có 41,3% dân số nghiên cứu đạt được mức cân nặng theo khuyến nghị củaVYHHK, 24,8% tăng cân dưới mức khuyến nghị và 33,9% tăng cân trên mức khuyếnnghị. Thừa cân hay béo phì trước khi mang thai là các yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐTKvà THATK. Hai yếu tố này và tăng cân trên mức khuyến nghị còn là yếu tố nguy cơcủa thai to. Trong khi đó, tăng cân dưới mức khuyến nghị là yếu tố nguy cơ trẻ cócân nặng lúc sinh thấp.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Trong nghiên cứu của tác giả JH. Wie (2017)9 tại Hàn Quốc (cỡ mẫu = 7.843), tácgiả cũng sử dụng bảng phân loại BMI của dân số Hàn Quốc (tương tự bảng phân loạiBMI của Hiệp hội ĐTĐ các nước châu Á), tỉ lệ sản phụ tăng cân trong thai kỳ trongmức khuyến nghị của VYHHK là 42,7%, tiếp theo là nhóm tăng cân trên mức khuyếnnghị và dưới mức khuyến nghị, lần lượt là 35,6% và 21,7%. Đa số dân số nghiên cứucủa tác giả có BMI trước mang thai bình thường (72,3%), chỉ 15,6% có BMI nhẹ cân,11,7% và 8,8% dân số nghiên cứu thừa cân và béo phì. Tác giả cũng khẳng định mốiliên quan giữa mức độ tăng cân trong thai kỳ và các yếu tố kết cục như thai nhỏ hay

thai to so với tuổi thai, sinh non, TSG, MLT do chuyển dạ tắc nghẽn (p < 0,0001).

Cụ thể, sản phụ có BMI bình thường nếu tăng cân dưới mức khuyến nghị tăng nguycơ sinh thai nhỏ so với tuổi thai (OR = 2,21) và sinh non (OR = 1,33) và giảm nguycơ sinh thai to so với tuổi thai (OR = 0,54) so với nhóm tăng cân trong mức khuyếnnghị, mối liên quan này cũng tương tự ở nhóm BMI nhẹ cân. Ngược lại, sản phụ cóBMI bình thường nếu tăng cân trên mức khuyến nghị tăng nguy cơ sinh thai to so vớituổi thai (OR = 2,10), sinh non (OR = 1,33), TSG (OR = 1,37), MLT vì chuyển dạtắc nghẽn (OR = 1,37) và giảm nguy cơ sinh thai nhỏ so với tuổi thai (OR = 0,60).Tuy nhiên, mối liên quan giữa tăng cân trên mức khuyến nghị và các yếu tố kết cụckhông thống nhất ở các phân nhóm BMI cịn lại.

Trong nghiên cứu của tác giả Enomoto (2016)60 tại Nhật Bản, chỉ có 29,1% sảnphụ tăng cân trong mức khuyến nghị của VYHHK. Tăng cân trên mức khuyến nghịđược xác định có liên quan đến tỉ lệ thai to và thai to so với tuổi thai, tăng cân dướimức khuyến nghị có liên quan với tỉ lệ thai nhỏ so với tuổi thai, sinh non, ối vỡ non.Nghiên cứu của tác giả C. Li (2015)10 và tác giả H. Jiang (2022)1 đều có đa số dânsố nghiên cứu không đạt được mức tăng cân như khuyến nghị (63,2% và 57%). Tácgiả C. Li cũng xác định mối liên quan giữa tăng cân trên mức khuyến nghị và tỉ lệTHA liên quan thai kỳ (OR = 2,55, KTC 95% = 1,92 – 2,80), băng huyết sau sinh(OR = 1,30, KTC 95% = 1,17 – 1,45), MLT (OR = 1,31, KTC 95% = 1,18 – 1,36),thai to so với tuổi thai (OR = 2,1, KTC 95% = 1,76 – 2,26). Ngược lại, tỉ lệ ĐTĐTK

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

95% = 1,32 – 1,72) tăng trong nhóm tăng cân dưới mức khuyến nghị so với nhómtăng cân trong mức khuyến nghị. Nghiên cứu tại khu vực lân cận là Đài Loan của tácgiả Hung (2016)11 cũng báo cáo tỉ lệ dân số nghiên cứu có mức tăng cân không phùhợp khuyến nghị trong thai kỳ đến 54,9%. Nghiên cứu này của tác giả cũng khẳngđịnh tăng cân dưới mức khuyến nghị liên quan đến tăng tỉ lệ mắc ĐTĐTK, thai nhỏso với tuổi thai, trong khi tăng cân trên mức khuyến nghị liên quan đến tăng tỉ lệ MLTvà thai to so với tuổi thai. Tuy nhiên mức độ mối liên quan cũng phụ thuộc vào BMItrước mang thai.

Trong các nghiên cứu được thực hiện tại khu vực Đơng Nam Á có một vài nghiêncứu tiêu biểu. Tuy nhiên các nghiên cứu này đều sử dụng bảng phân loại BMI củaTCYTTG. Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu tại Singapore vào năm 2010 – 2014 trên 724thai kỳ đơn thai của tác giả Song He báo cáo 57,2% sản phụ có BMI trước mang thaibình thường, nhóm nhẹ cân, thừa cân và béo phì chiếm tỉ lệ lần lượt là 8,1%, 23,9%và 10,8%. Trong đó, 41,3% dân số nghiên cứu tăng cân phù hợp khuyến nghị củaVYHHK, 24,8% tăng cân dưới mức khuyến nghị và 33,9% tăng cân trên mức khuyến

nghị. Cũng theo nghiên cứu này, thừa cân (OR 3,91, KTC 95% = 2,60 – 5,88, p <0,001) và béo phì (OR 4,78, KTC 95% = 2,80 – 8,15, p < 0,0001) trước khi mang

thai là yếu tố nguy cơ độc lập của tăng cân trên mức khuyến nghị trong thai kỳ.8Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tại Thái Lan của tác giả P. Sunsaneevithayakul (2013)trên 5.200 sản phụ cũng cho kết quả tương tự với 64,1% sản phụ có BMI bình thườngtrước mang thai, nhóm nhẹ cân, thừa cân và béo phì chiếm tỉ lệ lần lượt là 21,3%,11,5% và 3,1%. Nghiên cứu báo cáo tỉ lệ tăng cân phù hợp khuyến nghị của VYHHKlà 40,5%.59 Nghiên cứu của tác giả E. Asvanarunat (2014)58 cũng được thực hiện tạiThái Lan báo cáo tỉ lệ sản phụ có BMI nhẹ cân, bình thường, thừa cân và béo phì lầnlượt là 17%, 68,2%, 15,6% và 5,2% và tỉ lệ sản phụ tăng cân trong mức khuyến nghịlà 34,9% và 65,2% sản phụ tăng cân không phù hợp khuyến nghị (36,5% tăng cântrên khuyến nghị và 28,7% tăng cân dưới khuyến nghị). Trong nghiên cứu này, tácgiả cũng tìm thấy mối liên quan giữa mức độ tăng cân trong thai kỳ và các kết cụccủa mẹ và thai, tuy nhiên mối liên quan này thay đổi giữa các phân nhóm BMI khác

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

nhau. Nhóm tăng cân trên mức khuyến nghị tăng nguy cơ MLT (nhóm BMI bìnhthường: OR = 1,30, KTC 95% = 1,03 – 1,65; nhóm BMI thừa cân: OR = 1,64, KTC95% = 1,05 – 2,58), thai to so với tuổi thai (nhóm BMI bình thường: OR = 2,18, KTC95% = 1,31 – 3,97) so với nhóm tăng cân trong mức khuyến nghị, trong khi nhómtăng cân dưới mức khuyến nghị tăng nguy cơ sinh non (nhóm BMI nhẹ cân: OR =1,74, KTC 95% = 1,03 – 2,94; nhóm BMI bình thường: OR = 1,54, KTC 95% = 1,11– 2,15), thai nhỏ so với tuổi thai (nhóm BMI nhẹ cân: OR = 2,16, KTC 95% = 1,39– 2,31; nhóm BMI bình thường: OR = 1,76, KTC 95% = 1,35 – 2,30; nhóm BMI béophì: OR = 9,38, KTC 95% = 1,79 – 48,96) so với nhóm tăng cân trong mức khuyếnnghị.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

2.2.1. Dân số mục tiêu

Những sản phụ mang đơn thai.

2.2.2. Dân số nghiên cứu

Những sản phụ mang đơn thai được chẩn đoán, theo dõi, quản lí tại BV HùngVương.

2.2.3. Dân số chọn mẫu

Những sản phụ mang đơn thai được chẩn đoán, theo dõi, quản lí tại BV HùngVương từ tháng 04/2023 đến tháng 05/2023.

2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả những sản phụ mang đơn thai với:

- Thời điểm kết thúc thai kỳ từ tháng 04/2023 đến tháng 05/2023 tại BV HùngVương.

- Thời điểm chẩn đoán đơn thai dưới 14 tuần tuổi thai tại BV Hùng Vương.- Có q trình theo dõi thai kỳ và kết thúc thai kỳ tại BV Hùng Vương:

• Thực hiện tầm sốt lệch bội và các bệnh lí mạn tính của mẹ ở thời điểm 11 –14 tuần tuổi thai

• Thực hiện siêu âm hình thái học vào thời điểm 20 – 24 tuần tuổi thai

• Thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường vào thời điểm 24 – 28 tuần tuổi thai• Thời điểm nhập viện sinh đến thời điểm sinh không quá 7 ngày

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ

• Các trường hợp có thời điểm chấm dứt thai kỳ trước 37 tuần tuổi thai.

• Các trường hợp thai có các bất thường giải phẫu lớn như dị tật tim, dị tật não,hở thành bụng, đa dị tật.

• Các trường hợp mắc đái tháo đường trước khi mang thai.

2.3. Ước lượng cỡ mẫu

Công thức ước lượng cỡ mẫu cho một nghiên cứu mô tả:

𝑛 = 𝑍($%& !⁄ )

! × 𝑝 × (1 − 𝑝)𝑑!

Trong đó:n: cỡ mẫu

α: xác xuất sai lầm loại I, α = 0,05

Z: trị số phân phối chuẩn, 𝑍($%!")

! = 1,962d: độ chính xác tuyệt đối, d = 0,05p: tỉ lệ ước lượng của bệnh trong quần thể

Theo nghiên cứu của tác giả Yin Sun (2020)57 có cỡ mẫu 3.172 tại Trung Quốcbáo cáo tỉ lệ sản phụ mang đơn thai tăng cân dưới mức khuyến nghị của VYHHK là24,8% và tỉ lệ sản phụ mang đơn thai tăng cân trên mức khuyến nghị là 33,9%.

Với p = 24,8%, tính tốn được n = 286,6; p = 33,9%, tính tốn được n = 344,3Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 345 trường hợp.

2.4. Phương pháp tiến hành

2.4.1. Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 04/2023 đến tháng 09/2023.

2.4.2. Địa điểm nghiên cứu

Khoa Khám bệnh B bệnh viện Hùng Vương.

</div>