so sánh hiệu quả gây mê của desflurane và sevoflurane trong phẩu thuật kéo dài

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.27 MB, 101 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---PHẠM ĐƠNG AN

SO SÁNH HIỆU QUẢ GÂY MÊ

TRONG PHẪU THUẬT KÉO DÀI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---PHẠM ĐƠNG AN

SO SÁNH HIỆU QUẢ GÂY MÊ

TRONG PHẪU THUẬT KÉO DÀI

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨCMÃ SỐ: CK 62 72 33 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC1. TS BS HOÀNG QUỐC THẮNG2. BS CKII HÀ NGỌC CHI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi. Các số liệu và kếtquả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trongbất kỳ cơng trình nghiên cứu khoa học nào khác.

Tác giảPhạm Đông An

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

1.1 Gây mê phẫu thuật kéo dài ... 3

1.2 Gây mê lưu lượng thấp ... 4

1.3 Sevoflurane và desflurane ... 15

1.4 Lượng thuốc mê hô hấp tiêu thụ ... 25

1.5 Các phương pháp tính lượng thuốc mê hơ hấp tiêu thụ ... 27

1.6 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam ... 28

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 34

2.1 Thiết kế nghiên cứu ... 34

2.2 Đối tượng nghiên cứu ... 34

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 34

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu ... 34

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ... 36

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 40

2.7 Qui trình nghiên cứu ... 41

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ... 43

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ... 44

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ... 45

3.1 Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu ... 46

3.2 Chất lượng tỉnh mê của desflurane so với sevoflurane ... 50

3.3 Lượng thuốc mê hô hấp tiêu thụ ... 53

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN... 55

4.1 Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu ... 55

4.2 Chất lượng tỉnh mê của desflurane so với sevoflurane ... 60

4.3 Lượng thuốc mê hô hấp tiêu thụ ... 66

4.4 Hạn chế của nghiên cứu ... 69

KẾT LUẬN………70

KIẾN NGHỊ ………..71TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Chữ viết đầy đủ

PRST Blood pressure, Heart rate, sweating, tears

PaCO2 Partial Pressure of Carbon Dioxide in arterialblood

PACO2 Partial pressure of carbon dioxide in lungs

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

American Society of Anesthesiologits Hội Gây mê hồi sức Hoa kỳ

Alveolar concentration Nồng độ khí mê phế nang

Food and Drug Administration Cục Quản lý Thực phẩm và ThuốcHoa Kỳ

Inspired concentration Nồng độ khí mê hít vào

The fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy trong khí hít vàoMinimum alveolar concentration Nồng độ phế nang tối thiểuPatient state index Chỉ số tình trạng người bệnhBlood pressure, Heart rate, sweating,

mạch

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

The Digit Symbol Substitution Test Thang điểm đánh giá nhận thứcsau mổ

Parts per million Đơn vị đo mật độ đối với thể tíchvà khối lượng

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại hệ thống gây mê hô hấp theo Baker ... 5

Bảng 1.2 Thang điểm PRST ... 11

Bảng 1.3 Đặc tính sinh hóa của desflurane và sevoflurane ... 15

Bảng 1.4 Sự tưới máu của các nhóm mơ trong cơ thể ... 21

Bảng 2.1 Thang điểm Aono đánh giá kích thích khi tỉnh mê ... 37

Bảng 3.1 Một số đặc điểm người bệnh ... 46

Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ... 47

Bảng 3.3 Điểm PRST giữa hai nhóm tại ba thời điểm phẫu thuật ... 48

Bảng 3.4 So sánh sau tỉnh mê giữa hai nhóm ... 52

Bảng 3.5 Lượng thuốc mê hơ hấp tiêu thụ giữa hai nhóm... 53

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tổng liều thuốc giãn cơ giữa hai nhóm ... 48

Biểu đồ 3.2 Tổng liều opioid giữa hai nhóm nghiên cứu ... 49

Biểu đồ 3.3 Liều opioid theo cân nặng giữa hai nhóm nghiên cứu ... 49

Biểu đồ 3.4 Thời gian tỉnh mê giữa hai nhóm ... 50

Biểu đồ 3.5 Thời gian rút nội khí quản giữa hai nhóm ... 51

Biểu đồ 3.6 Thời gian định hướng giữa hai nhóm ... 52

Biểu đồ 3.7 Thể tích thuốc mê hơ hấp tiêu thụ ... 53

Biểu đồ 3.8 Thể tích thuốc mê hơ hấp tiêu thụ theo nhóm BMI ... 54

Biểu đồ 3.9 Thể tích thuốc mê hơ hấp tiêu thụ ở dân số béo phì ... 54

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đường cong FA/Fi của nhiều loại thuốc mê ... 18Hình 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ hấp thu thuốc mê ... 19Hình 3.1 Lưu đồ nghiên cứu ... 45

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

MỞ ĐẦU

Trung bình mỗi năm có hơn 230 triệu người bệnh được gây mê phẫuthuật trên toàn thế giới. Do đặc thù từng chuyên khoa mà thời gian gây mê phẫuthuật hoàn toàn khác nhau. Theo y văn, thời gian phẫu thuật hơn 120 phút đượcxem là phẫu thuật kéo dài.1 Thời gian càng dài thì lượng khí mê tiêu thụ cànglớn. Gây mê lưu lượng thấp là phương pháp gây mê tồn thân với lưu lượngkhí mới thấp hơn rõ rệt so với thơng khí phút, được thực hiện đầu tiên bởiFoldes 1982 để duy trì mê cho người bệnh.2 Ưu điểm của phương pháp này đãđược chứng minh: tiết kiệm thuốc mê, giảm thiểu ô nhiễm môi trường, giữ đượcnhiệt độ, độ ẩm trong khí thở vào nhằm hạn chế hạ thân nhiệt.3-5 Thuốc mê hôhấp thế hệ mới (desflurane và sevoflurane) có hệ số hồ tan trong máu/khí thấp,khiến chúng trở nên lý tưởng cho việc gây mê lưu lượng thấp. Thuốc mê hôhấp chiếm 20% giá thành cho một trường hợp gây mê để phẫu thuật. Một trongnhững lợi thế kinh tế của gây mê lưu lượng thấp là giảm tới 75% hao phí đốivới thuốc mê hô hấp và điều này phụ thuộc vào thời gian gây mê.6-9

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới so sánh hiệu quả gây mê giữadesflurane và sevoflurane về 2 biến số kết cục chính là chất lượng tỉnh mê vàlượng thuốc mê tiêu thụ. Horwitz (2016) so sánh desflurane và sevoflurane khigây mê ở lưu lượng thấp và tối thiểu với nồng độ thuốc mê hô hấp được cài đặtcố định.10 Thời gian rút ống nội khí quản ở nhóm desflurane ngắn hơn đáng kểso với nhóm sevoflurane. Lượng thuốc mê tiêu thụ giảm 30% đối với desfluranevà 19% đối với sevoflurane khi dùng FGF 0,5 lít/phút. Với thời gian gây mêngắn thì thời gian thải trừ thuốc mê của desflurane và sevoflurane không khácnhau nhiều, nhưng với phẫu thuật kéo dài có thời gian gây mê trên 120 phút thìthời gian thải trừ thuốc khỏi cơ thể giữa 2 loại thuốc mê có sự khác biệt đáng

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

sớm, huyết động ổn định.13 Bùi Thị Thúy Nga (2013) nghiên cứu trên NB phẫuthuật sỏi túi mật với 2 loại thuốc mê desflurane và sevoflurane. Nhómdesflurane có thời gian tỉnh mê, thời gian đáp ứng với mệnh lệnh và thời gianrút nội khí quản nhanh hơn nhóm sevoflurane. Lượng thuốc mê hơ hấp sử dụngở nhóm desflurane nhiều hơn sevoflurane với FGF ở nhóm desflurane là 1lít/phút, ở nhóm sevoflurane là 2 lít/phút.14

Mặc dù kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy sevoflurane không gâyđộc cho thận trên động vật nhưng Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm HoaKỳ (Food Drug Administration-FDA) chưa chấp nhận duy trì mê bằngsevoflurane với lưu lượng thấp. Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài: “ So sánhhiệu quả gây mê của desflurane và sevoflurane trong phẫu thuật kéo dài” để trảlời cho câu hỏi nghiên cứu: Liệu duy trì mê bằng desflurane có rút ngắn thờigian tỉnh mê so với sevoflurane hay không? Với giả thuyết nghiên cứu làdesflurane rút ngắn 30% thời gian tỉnh mê so với sevoflurane, với các mục tiêunghiên cứu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. So sánh thời gian tỉnh mê, thời gian rút nội khí quản, thời gian địnhhướng và tỉ lệ kích thích sau tỉnh mê giữa hai nhóm người bệnh được gây mêtồn thân kiểm sốt đường thở bằng nội khí quản, duy trì mê bằng desfluranevà sevoflurane trong phẫu thuật kéo dài.

2. So sánh thể tích, chi phí thuốc mê hơ hấp tiêu thụ giữa hai nhóm ngườibệnh được gây mê tồn thân kiểm sốt đường thở bằng nội khí quản, duy trì mêbằng desflurane và sevoflurane trong phẫu thuật kéo dài.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN1.1 Gây mê phẫu thuật kéo dài

1.1.1 Định nghĩa

Thời gian phẫu thuật được định nghĩa là khoảng thời gian tính từ lúc bắtđầu rạch da đến khi kết thúc mũi khâu da cuối cùng. Thời gian phẫu thuật thayđổi tùy theo đặc điểm bệnh lý người bệnh, tính chất cuộc phẫu thuật và sự lànhnghề của phẫu thuật viên. Theo y văn, thời gian phẫu thuật trên 120 phút đượcxem là phẫu thuật kéo dài.1

Thời gian phẫu thuật kéo dài liên quan đến nhiều biến chứng: hạ thân nhiệt,nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, thuyên tắc huyết khối, tăng chi phí chăm sóc sứckhoẻ. Phân tích hồi quy đa biến cho thấy thời gian phẫu thuật kéo dài là yếu tố độclập liên quan biến chứng ( OR 2,71; p = 0,012), huyết khối tĩnh mạch (OR 2,69; p= 0,011), phẫu thuật lại ( OR 2,92; p = 0,004). Ngoài ra, thời gian phẫu thuật càngkéo dài thì lượng khí mê tiêu thụ càng cao, chi phí càng tăng.15

1.1.2 Q trình hồi tỉnh sau gây mê

Quá trình hồi tỉnh sau gây mê xảy ra khi thuốc mê được đào thải khỏinão. Người bệnh thường đáp ứng với lời nói khi nồng độ thuốc mê trong phếnang giảm cịn khoảng 30% MAC nếu khơng kể các yếu tố can thiệp khác đốivới những người bệnh được duy trì mê bằng thuốc mê hơ hấp.16

Q trình phục hồi xảy ra khi thuốc mê bắt đầu được thải ra khỏi vị trítác dụng. Phần lớn các thuốc mê được thải trừ chủ yếu qua đường hô hấp.Tương tự như q trình đưa thuốc mê hơ hấp vào phế nang, q trình đào thảithuốc mê hơ hấp diễn ra nhanh hơn đối với các thuốc mê hô hấp ít tan. Qtrình đào thải thuốc mê hơ hấp của các mô khác nhau cũng diễn ra khác nhautương tự như q trình hấp thu. Ngồi ra, thuốc mê cũng có thể tái phân bố giữa

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

các mơ. Đối với các thuốc mê có độ tan thấp, thời gian gây mê ít gây ảnh hưởngđến tốc độ thải trừ thuốc mê. Tuy nhiên đối với các thuốc mê có độ tan cao,thời gian gây mê ảnh hưởng đáng kể đến tốc độ thải trừ thuốc mê do tích tụthuốc mê trong các mơ có hằng số thời gian lớn. Thời gian thải trừ các thuốcmê này được thể hiện bằng thời gian thải trừ phụ thuộc bối cảnh.17,18

Tồn bộ q trình phục hồi sau gây mê chia thành 3 giai đoạn.19

Giai đoạn sớm: được bắt đầu khi ngừng sử dụng thuốc mê bao gồm phục

hồi tri giác, phản xạ bảo vệ đường thở và vận động. Giai đoạn này xảy ra trong mộtkhoảng thời gian ngắn thường được theo dõi và đánh giá theo thang điểm Aldrete.

Giai đoạn trung gian: khi người bệnh đạt được điểm Aldrete ≥ 9, người

bệnh có thể chuyển ra khỏi phịng hồi tỉnh và theo dõi tiếp cho đến khi đủ tiêuchuẩn xuất viện.

Giai đoạn lâu dài: giai đoạn này kéo dài nhiều giờ hoặc nhiều ngày cho

đến khi người bệnh thực hiện được các sinh hoạt như bình thường. Trong giaiđoạn này, các tác dụng còn lại của thuốc mê chỉ có thể đánh giá dựa vào cácnghiệm pháp đánh giá chức năng thần kinh cơ.20

1.2 Gây mê lưu lượng thấp

1.2.1 Định nghĩa gây mê lưu lượng thấp và hệ thống vịng kín

Gây mê lưu lượng thấp: được định nghĩa là một kỹ thuật gây mê thơng

qua hệ thống kín mà lượng khí thở lại chiếm ít nhất 50% thể tích khí thở vàosau khi đã loại bỏ khí CO2. Khi sử dụng các máy gây mê hiện đại có thể đạtđược kỹ thuật này với lưu lượng khí mới giảm xuống ít hơn hoặc bằng 2lít/phút.5 Bảng bên dưới mơ tả cách phân loại hệ thống gây mê hô hấp theoBaker.11

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Bảng 1.1 Phân loại hệ thống gây mê hô hấp theo Baker

Nguồn: Baker AB. 199411

Loại lưu lượng gây mê Lượng khí mới bù vào

Lưu lượng chuyển hố cơ bản ~ 250 ml/phútLưu lượng tối thiểu 250 - 500 ml/phút

Lưu lượng thấp 500 - 1000 ml/phútLưu lượng trung bình 1 - 2 lít/phút

Hệ thống vịng kín: hệ thống vịng kín được biến đổi từ hệ thống nửa kín

bằng việc đóng van giảm áp trên đường thở ra. Với hệ thống vịng kín bắt buộcphải dùng thiết bị hấp thu CO2 (vơi sơ đa) mới có thể loại trừ được sự hít trở lạiCO2. Với dịng khí mới vào thấp, chỉ cần thoả mãn đủ lượng oxy cho yêu cầuchuyển hoá cơ bản của người bệnh và lượng khí mê được người bệnh hấp thu.

1.2.2 Cách thức tiến hành gây mê lưu lượng thấp

Gây mê lưu lượng thấp gồm 3 giai đoạn điều chỉnh FGF5:

Giai đoạn FGF cao lúc khởi đầu:

Lúc bắt đầu gây mê, cần FGF cao 5-6 lít/phút để đuổi khí ni-tơ khỏi cácmơ của người bệnh (denitrogenation). Khí ni-tơ bình thường có ở phổi và cácmơ cơ thể, khí ni-tơ có ở phổi nên có thể pha lỗng các khí mê. Vì vậy cần đuổikhí ni-tơ ra ngồi khi gây mê hơ hấp. FGF cao lúc khởi đầu giúp thiết lập nhanhnồng độ khí mê mong muốn và ảnh hưởng đến hấp thu của người bệnh và phânbố khí mê.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Giai đoạn FGF thấp:

Sau giai đoạn FGF cao trong khoảng 5 - 15 phút, hoặc khi đã đạt nồngđộ khí mê đích thì giảm FGF về mức thấp mong muốn.

Giai đoạn hồi tỉnh:

Cuối cuộc gây mê, cần FGF cao để đuổi thuốc mê từ người bệnh ra ngoàivà loại bỏ thuốc mê vào hệ thống dẫn thải.

1.2.3 Các yêu cầu để gây mê lưu lượng thấp

Khi gây mê lưu lượng thấp có nguy cơ tích lũy các khí khơng mong muốntrong hệ thống thở, gây giảm nồng độ O2 trong khí hít vào, tích tụ CO2, ảnhhưởng nồng độ thuốc mê hơ hấp làm sai lệch độ mê. Vì vậy khi gây mê lưulượng thấp cần có các yêu cầu sau5,21:

- Bộ phận kiểm sốt lưu lượng khí phải hoạt động chính xác, các cột lưulượng cần được hiệu chuẩn khi giảm lưu lượng khí mới, lưu lượng kế chỉnhđược FGF < 1 lít/phút.

- Bình bốc hơi khí mê chính xác. Các tính năng bù áp lực, nhiệt độ vàlưu lượng của các bình bốc hơi là yêu cầu bắt buộc.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

1.2.4 Ưu và nhược điểm

1.2.4.1 Ưu điểm

Lợi ích về sinh lý học:

Bảo tồn nhiệt và độ ẩm của khí thở vào, giúp giảm nguy cơ hạ thân nhiệtvà khô niêm mạc đường hô hấp trong gây mê. Gây mê lưu lượng thấp với hệthống vịng kín làm tăng lượng khí thở lại, từ đó giữ được độ ấm. Độ ẩm trongkhí thở vào giúp giảm nguy cơ hạ thân nhiệt, mất nước, giảm sự tích tụ dịch tiếtđường hô hấp, tăng làm sạch niêm mạc đường hô hấp và nâng cao chất lượnglớp biểu mô đường hô hấp.5,21

Lợi ích kinh tế:

Gây mê lưu lượng thấp với lưu lượng khí mới thấp và hệ thống vịng kínlàm giảm lượng khí mê thải ra mơi trường, tăng lượng khí mê thở lại. Từ đógiúp giảm mức tiêu thụ khí mê dẫn đến tiết kiệm chi phí đáng kể. Gây mê lưulượng thấp thường xuyên có thể tiết kiệm tới 75% lượng thuốc mê.10

Lợi ích mơi trường:

Giảm lượng fluorocarbon và nitơ oxit gây phá hủy tầng ôzôn của trái đất.Giảm hiệu ứng nhà kính do nitơ oxit và các thuốc mê hơ hấp.22 Ngồi ra, khigiảm lượng khí tiêu thụ trong gây mê lưu lượng thấp sẽ làm giảm nồng độ thuốcmê hơ hấp trong khơng khí phịng mổ khi khơng có hệ thống chứa khí thải.5

1.2.4.2 Nhược điểm

Tích lũy các khí khơng mong muốn trong hệ thống thở: các khí khơng

được hấp thụ (bởi người bệnh hoặc phản ứng hóa học) khơng được xả ra ngồi doFGF thấp tích lũy dần theo thời gian, dẫn đến sai lệch độ mê, thiếu O2, tăng CO2 máu.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Thiếu oxy

Trong gây mê lưu lượng thấp, lượng khí thở ra với các khí sinh ra trongq trình hơ hấp khơng được thải ra ngồi theo hệ thống dẫn thải mà quay lạilàm tăng nồng độ các khí này trong khí thở vào, làm giảm nồng độ oxy từ đólàm tăng nguy cơ giảm oxy máu. Sự chênh lệch nồng độ oxy trong khí mới vàtrong hệ thống gây mê tăng lên khi lưu lượng giảm xuống. Ngược lại với gâymê dùng lưu lượng khí mới cao sự chênh lệch này khơng đáng kể.

Thể tích khí khơng đủ

Nếu lưu lượng khí mới quá thấp hơn lượng khí tiêu thụ hoặc lượng khíbị rị rỉ sẽ làm thay đổi q trình thơng khí với sự sụt giảm áp lực đỉnh, áp lựcbình ngun, thơng khí phút và có thể làm thay đổi cả cách thức thơng khí.

Sai liều thuốc mê hơ hấp

Sự chênh lệch nồng độ thuốc mê trong khí mới và trong hệ thống gây mêtăng lên khi giảm lưu lượng khí. So với dùng lưu lượng cao, khi dùng lưu lượngthấp (<1 lít/phút) cần phải chỉnh bình bốc hơi ở mức nồng độ thuốc mê cao hơnnhiều. Do vậy, nếu chuyển từ dịng thấp sang dịng cao mà khơng điều chỉnhlại bình bốc hơi thì rất nguy hiểm vì có thể gây quá liều thuốc mê.

Chất hấp thụ CO2 hết tác dụng gây ưu thán

Để hấp thụ khí CO2 đầy đủ cần phải đảm bảo tình trạng tốt cho bình hấpthụ. Mức hấp thụ khí CO2 khơng đáng kể trong khi dùng lưu lượng cao. Tronggây mê lưu lượng thấp nếu chất hấp thụ khơng đủ, có thể làm tăng nhanh áplực riêng phần CO2 trong khí thở vào. Gây mê lưu lượng thấp làm tăng mức sửdụng chất hấp thụ CO2 tuy nhiên mức chi phí để thay vơi sơ đa tăng ít hơn mứcgiảm chi phí thuốc mê hơ hấp trong q trình gây mê lưu lượng thấp.23

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Nguy cơ tổn thương thận

Các thuốc mê hơ hấp đặc biệt là sevoflurane có thể bị suy thoái trongchất hấp thụ CO2 (đặc biệt là Baralyme) tạo thành fluoromethyl-2, 2,-diflo-1-vinyl ether (Hợp chất A), được chứng minh gây độc tính trên thận động vật.Nồng độ hợp chất A tăng lên khi gây mê lưu lượng thấp. Tuy nhiên cho đến naychưa có bằng chứng về độc tính trên thận khi sử dụng sevoflurane ở người.24

1.2.5 Theo dõi trong gây mê lưu lượng thấp

Theo dõi nồng độ O2, CO2 và khí mê trong khí thở là những yêu cầu bắtbuộc trong gây mê lưu lượng thấp.5,12

1.2.5.1 Độ bão hoà oxy mạch nẩy (SpO2)

SpO2 là tỉ lệ (%) mức bão hoà O2 gắn vào hemoglobin (Hb) máu độngmạch ngoại vi, được dùng để theo dõi tình trạng O2 máu và phát hiện sớm tìnhtrạng giảm O2 máu của người bệnh. Bình thường khi thở khí trời, giá trị này >95%, với người già có thể chấp nhận ở mức > 92% . SpO2 có mối tương quanchặt chẽ với SaO2. Khi giá trị của PaO2 giảm dưới 100mmHg mới có sự biếnđổi của SpO2, khi PaO2 dưới 60mmHg thì SpO2 thay đổi nhanh chóng.25

1.2.5.2 Nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO2)

Việc theo dõi FiO2 có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong quá trình gây mêdịng thấp, trong đó lưu lượng khí mới giảm với mức O2 chỉ đủ để thay thế cholượng O2 sử dụng chuyển hóa của người bệnh. Có nhiều phương pháp để đoFiO2 như công nghệ lõi điện (Galvanic Cell - fuel cel), cơng nghệ phân tích từtrường (Paramagnetic Analysis) và phương pháp điện cực phân cực(Polarographic Electrode).

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Việc hỗ trợ oxy (FiO2 > 21%) cho người bệnh trước, trong và ngay sau phẫuthuật đã trở thành thường quy. FiO2 ở mức 30 - 40% là an toàn cho hầu hết cácngười bệnh. Trong gây mê lưu lượng thấp FiO2 có thể được hạ xuống 25%.5,12

1.2.5.3 Nồng độ CO2 trong khí thở ra

Đo nồng độ khí CO2 trong khí thở là biện pháp ghi lại nồng độ tức thìCO2 của khí thở ra. Các phương pháp đo thán đồ: đo phổ khối lượng như ghiphổ laser (nguyên lý Raman), ghi phổ hồng ngoại (hay dùng nhất), ghi phổquang - âm học. Đồng thời ghi lại đồ thị biểu diễn nồng độ CO2 trong khí thở.

EtCO2 phản ánh áp lực riêng phần CO2 trong phế nang (PACO2) và trongmáu động mạch (PaCO2). Bình thường EtCO2 thấp hơn PaCO2 khoảng 3 - 5mmHg. Tuy nhiên một số yếu tố (tăng khoảng chết, tuổi tác, bệnh phổi, vị tríphẫu thuật) có thể gây ra sự khác biệt đáng kể giữa 2 giá trị này.

Tăng CO2 máu (hypercapnia) nhẹ với PaCO2 50 mmHg hoặc EtCO2 40đến 45mmHg có thể làm tăng tưới máu mơ và oxy hóa, do sự gia tăng cunglượng tim, giãn mạch và sự dịch chuyển sang phải của đường phân lyoxyhemoglobin.26 Vì vậy đây là mức được các tác giả sử dụng trên lâm sàng.

1.2.5.4 Theo dõi độ mê

Độ mê của thuốc mê hơ hấp có thể theo dõi dựa vào thang điểm PRST,các phương tiện theo dõi độ mê dựa trên điện não đồ (EEG) và nồng độ thuốcmê hơ hấp cuối thì thở ra.

Thang điểm PRST gồm các tiêu chí huyết áp tâm thu, tần số tim, đổ mồhôi, chảy nước mắt. Mỗi tiêu chí được đánh giá từ 0 đến 2 điểm. Độ mê đượcđánh giá bằng tổng điểm của các tiêu chí trên. PRST từ 3 điểm trở lên đượcxem là không đủ độ mê.27

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Bảng 1.2 Thang điểm PRST

Nguồn: Smajic J, Praso M, Hodzic M. 201127

Huyết áp trung bình(mmHg)

Nhịp tim(lần/phút)

Nhiều hệ thống đánh giá độ mê dựa trên điện não đồ đã được nghiên cứuvà đưa vào sử dụng. Các hệ thống này phân tích điện não đồ và cho ra các sốtrong quá trình gây mê làm dữ liệu để dựa vào đó theo dõi độ mê trong lúc gâymê. Các hệ thống này gồm BIS, PSI, Narcotrend. BIS từ 40-60 được xem là đủđộ mê. Đối với PSI, người bệnh mê đủ sâu khi giá trị PSI từ 25-50.28

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Nồng độ thuốc mê hơ hấp cuối thì thở ra cũng có thể được sử dụng đểđánh giá và điều chỉnh độ mê trong mổ. Nồng độ thuốc mê hơ hấp cuối thì thởra 0,7-1,3 được xem là đủ độ mê.29

1.2.6 Giảm oxy máu và ưu thán

1.2.6.1 Giảm O2 máu

Giảm O2 máu

Giảm O2 máu được xác định khi độ bão hòa O2 trong máu động mạch(SaO2) ≤ 90%, tương ứng với PaO2 ≤ 60 mmHg. Khi PaO2 trên 60 mmHg thìsự thay đổi của PaO2 chỉ ảnh hưởng chút ít lên SaO2. Trái lại, khi PaO2 giảmdưới 60 mmHg, chỉ cần một thay đổi nhỏ của PaO2 sẽ gây ảnh hưởng lớn đếnSaO2. SpO2 là một phương pháp không xâm lấn giúp gián tiếp theo dõi SaO2.Việc dùng SpO2 để theo dõi và phát hiện giảm O2 máu được sử dụng rộng rãitrên lâm sàng và trong các nghiên cứu nhờ tính thuận tiện, theo dõi liên tục vàđộ chính xác cao. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng với SaO2 từ 70% đến 100%thì SpO2 có độ chính xác cao để đánh giá SaO2 với giá trị SpO2cao hơn SaO2

khoảng 2-5%. Vì vậy giảm O2 cũng được xác định khi SpO2 ≤ 92%30. Giảm O2

máu là hậu quả của một hay nhiều biến đổi trong chức năng tim phổi. Cácnguyên nhân gây giảm O2 máu chủ yếu là shunt phổi, mất tương xứng giữathơng khí và tưới máu gây nên, đồng thời các yếu tố ảnh hưởng đến vị trí củađường cong phân ly O2 cũng gây nên tình trạng giảm O2 máu. Sau đây là cácyếu tố chính ảnh hưởng đến giảm O2 máu.31

Thơng khí phế nang

O2 khuếch tán rất nhanh từ phế nang vào dòng máu, vì thế PAO2 của phếnang càng cao thì PaO2 càng cao. Khác với khí trong khí quyển, khí trong phếnang chứa một lượng đáng kể CO2. Nhiều CO2hơn đồng nghĩa với PAO2 thấphơn. Tăng thơng khí phế nang làm nồng độ CO2 giảm xuống, kết quả là PAO2

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

của phế nang sẽ cao hơn. Và nếu giảm thơng khí thì ngược lại, CO2 sẽ tăng khiO2 tiêu hao, dẫn đến PAO2 phế nang tụt giảm. Trong khi tăng thơng khí chỉ cóthể tăng PAO2 phế nang một chút (đưa lên gần với mức phân áp oxy của khí hítvào), thì PAO2 phế nang và cả PaO2 có thể tụt thấp khơng giới hạn nếu thơngkhí kém hiệu quả.31

Bất tương xứng thơng khí-tưới máu và hiện tượng shunt

Khơng phải lúc nào dòng máu chảy qua phổi cũng gặp phế nang đượcthơng khí tốt và cũng khơng phải tất cả các phế nang thơng khí được tưới máu.Tình trạng này được gọi là bất tương xứng thơng khí/tưới máu (V/Q). Khi khuvực của phổi mà phế nang thơng khí kém (ví dụ do xẹp phổi hoặc đơng đặc).Máu qua những phế nang này trở về tuần hoàn động mạch với lượng O2ít hơnvà CO2 cao hơn bình thường. Dịng máu chạy qua các phế nang thơng khí tốtkhơng cịn khả năng mang thêm O2 nữa vì Hb trong máu đã bão hịa tối đa (chodù có tăng thơng khí). Vì vậy, khơng bù trừ được dẫn đến PaO2 tụt giảm.32

FiO2 và q trình oxy hóa:

Tỉ lệ O2 cung cấp là phần trăm O2 trong khí hít vào (FiO2). Ở điều kiệnkhí trời FiO2 là 21%, nhưng có thể tăng bằng liệu pháp O2 hỗ trợ. PaO2 thấp cóthể là hậu quả của bất tương xứng thơng khí/ tưới máu hoặc thơng khí khơngthỏa đáng và trong cả hai trường hợp, tăng FiO2 sẽ cải thiện PaO2. Khi nguyênnhân là thơng khí kém thì việc tăng FiO2 sẽ khơng cải thiện được tình trạngtăng PaCO2.

Các yếu tố ảnh hưởng đến đường cong phân ly Hb-O2:

Oxy hóa tổ chức phụ thuộc một phần vào sự thay đổi vị trí của đườngcong phân ly O2. Đường cong chuyển phải sẽ dễ dàng nhả O2 từ hemoglobin vàchuyển O2 cho tổ chức tốt hơn, ngược lại đường cong chuyển trái sẽ làm tăng

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

1.2.6.2 Ưu thán

Ưu thán: Là tình trạng tăng PaCO2≥ 50 mmHg hoặc EtCO2≥ 45 mmHg.EtCO2 phản ánh áp lực riêng phần của CO2 trong phế nang (PACO2) và trongmáu động mạch. Bình thường EtCO2 thấp hơn PaCO2 khoảng 3 – 5mmHg. Tuynhiên một số yếu tố (tăng khoảng chết, tuổi tác, bệnh phổi, vị trí phẫu thuật) cóthể gây ra sự khác biệt đáng kể giữa 2 giá trị này.32

Thơng khí phế nang: CO2 khuếch tán từ dịng máu vào phế nang vớihiệu suất cao, do đó quá trình khử CO2 trên thực tế bị giới hạn bởi tốc độ “xả”CO2 trong phế nang. Do đó, chỉ số PaCO2 (chỉ số phản ánh gián tiếp toàn bộlượng CO2 trong máu động mạch) phụ thuộc vào thơng khí phế nang, là tổngthể tích khơng khí vận chuyển giữa phế nang và khơng khí ngồi mơi trườngtrong mỗi phút. Giảm thơng khí dẫn đến tăng CO2 máu và ngược lại.

Bất tương xứng thơng khí/tưới máu:

Tăng khoảng chết (V/Q cao):Tăng khoảng chết ở phổi do lượng máu đến

một vùng phổi bị suy giảm dẫn đến sự trao đổi CO2ở phổi bị giảm và làm tăngCO2 máu.

Tưới máu phổi: Trên lâm sàng, cung lượng tim là yếu tố quan trọng quyết

định cho tưới máu phổi và các cơ quan, bộ phận của cơ thể. Trong trường hợpcấp cứu ngừng tuần hoàn, sự xuất hiện của cung lượng tim được phản ánh bởiEtCO2. Nhiều tác giả cũng đã chỉ ra mối quan hệ giữa cung lượng tim và EtCO2

trong các nghiên cứu trước đó.32

Thân nhiệt: Thay đổi nhiệt độ cơ thể làm ảnh hưởng trực tiếp đến giá trị

PaO2, PaCO2 và gián tiếp đến pH. Nhiệt độ thấp làm giảm áp lực riêng phầncủa một khí trong dung dịch (cho dù tổng hàm lượng khí khơng đổi) vì tính tancủa khí tỉ lệ nghịch với nhiệt độ vì vậy PaCO2 giảm khi hạ thân nhiệt và ngượclại tăng khi tăng thân nhiệt.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Cơ thể tăng sản xuất CO2 dẫn đến tăng PaCO2: Gặp trong các trườnghợp chấn thương, vận động thể lực nặng, động kinh.

1.3 Sevoflurane và desflurane

Những năm 90 của thế kỷ trước, các nhà khoa học đã cho ra đời thuốcmê có tỉ lệ hịa tan trong máu thấp như sevoflurane (phát minh 1960, sử dụng1995) và desflurane (phát minh 1972, sử dụng tại Việt Nam từ những năm2000). Những thuốc này có ưu thế tỉnh mê nhanh, hồi phục sớm sau mổ, phùhợp với xu thế gây mê về trong ngày đang ngày càng phát triển.

Bảng 1.3 Đặc tính sinh hóa của desflurane và sevoflurane

Nguồn: Hudson AE, Hemmings HC. 201917

Sevoflurane là chất lỏng bay hơi, khơng cháy, có mùi dễ chịu. Ở áp suất1 atm, sevoflurane bốc hơi ở 58,5oC. Áp suất hơi bão hòa ở 20oC củasevoflurane là 160 mmHg. Sevoflurane khơng có mùi hăng, hệ số phân chiakhí/máu là 0,65. Do khơng có mùi hăng khó ngửi và sự tăng nhanh nồng độthuốc mê tại phế nang, nên sevoflurane là thuốc được lựa chọn nhiều nhất đểkhởi mê, đặc biệt là ở trẻ em, giúp gây mê để thiết lập đường truyền tĩnh mạch

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

ngoại vi trước mổ. Thuận lợi thêm nữa là với nhiệt độ sôi 58,60 C cùng với ápsuất hơi vừa phải, cho phép dùng bình bốc hơi thông thường.34

So với thuốc mê hơi halothane, sevoflurane là thuốc ít ổn định trong vơisơ-đa, một số lượng lớn sevoflurane bị giáng hóa trong vơi sơ-đa ở nhiệt độ caovà trạng thái khơ (6,5% bị giáng hóa ở 220C, ở 540 C bị giáng hóa 57,4%). Mộtphần nhỏ sevoflurane bị giáng hố trong cơ thể.

Desflurane có cấu trúc giống như isoflurane, trong đó ngun tử clo ở vịtrí C1 được thay bằng nguyên tử flo. Sự thay đổi này ảnh hưởng lên đặc tínhvật lý của thuốc như áp lực hơi của desflurane tại 200 C là 669 mmHg do đó nóbốc hơi mạnh, nhiệt độ sơi là 23,50 C nên desflurane sơi ở nhiệt độ phịng, vìvậy cần có bình bốc hơi đặc biệt. Desflurane có mùi hăng cay, hệ số phân chiakhí/máu thấp 0,42. Trọng lượng phân tử là 168, ổn định trong vơi soda lime.

Desflurane ít tan trong máu và tổ chức mô, nên nồng độ desflurane trongphế nang nhanh chóng đạt đến nồng độ desflurane trong khí hít vào, nhanh hơncác loại thuốc mê khác. Điều này giúp desflurane khởi mê nhanh, và thoát mênhanh.35,36

1.3.1 Sự hấp thu, phân bố và thải trừ thuốc mê hơ hấp

Lưu lượng khí mới và nồng độ thuốc mê đã cài đặt được trộn và lấp đầyhệ thống vòng: bóng, ống dẫn, bình hấp thu. Nồng độ thuốc mê lập tức bị phalỗng và giảm xuống sau đó tăng dần và đi đến trạng thái cân bằng. Trong phổingười bệnh, thuốc mê tiếp tục pha loãng bởi khoảng chết (khí quản, phế quản)và phế nang. Thuốc mê tiếp tục qua màng phế nang-mao mạch và hòa tan trongmáu ở phổi tùy vào áp lực riêng phần và khả năng tan trong máu. Thuốc mêtiếp tục theo dòng máu đi và khuếch tán từ máu vào mô và giữa các mô.

Đối với các thuốc mê hô hấp, hệ số phân ly máu/khí đóng vai trị quantrọng đối với q trình hấp thu thuốc mê. Các thuốc mê hơ hấp có tính tan cao

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

như halothane và isoflurane do khả năng hòa tan cao trong máu sẽ cần thời gianlâu hơn để đạt cân bằng. Ngược lại, các thuốc mê hơ hấp có tính tan thấp nhưnitrous oxide và desflurane do khả năng hòa tan thấp nên sẽ nhanh chóng đạtđược cân bằng. Các mơ khác nhau trong cơ thể có hệ số hịa tan mơ/khí khácnhau, quyết định sự hấp thu của thuốc mê hô hấp cũng như nồng độ của thuốcmê hô hấp trong từng mô tương ứng và nồng độ này có thể rất khác nhau giữacác mơ. Trong q trình đưa thuốc mê hơ hấp vào phế nang, áp suất riêngphần của thuốc mê trong phế nang nhanh chóng tăng đạt đến cân bằngvới nồng độ thuốc mê trong khí mới hít vào. Tỉ số giữa nồng độ thuốcmê trong phế nang và khí mới hít vào phản ánh q trình hấp thu thuốcmê từ phế nang vào máu và từ máu vào các mô.17

Việc phân phối thuốc mê đến các mô đích (não…), chịu ảnh hưởng bởi3 thành phần chính : Fi, FA, Fa . Sự thải trừ thuốc mê chủ yếu phụ thuộc vàoq trình thở ra. Nếu như khơng có sự hấp thu khí, nồng độ khí trong phế nang(FA) tăng nhanh bằng với nồng độ trong khí hít vào (Fi) khi đó tỉ số FA/Fi gầnbằng 1.

Fi: nồng độ khí mê trong khí hít vào được quyết định bởi 3 yếu tố; tốcđộ lưu lượng khí mới, thể tích vịng thở, sự hấp thu khí từ vịng thở. Lưu lượngkhí mới càng cao, thể tích vịng thở càng thấp và sự hấp thu khí khơng đáng kểthì nồng độ khí mê trong khí hít vào gần bằng với nồng độ lưu lượng khí mớiđược cài đặt.

FA: nồng độ khí mê trong phế nang bị ảnh hưởng bởi (1) sự hấp thu, (2)thơng khí, (3) nồng độ thuốc. Mối quan hệ Fi, FA của nhiều khí mê được thểhiện qua đường cong bên dưới (Hình 1.1).

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Có 4 yếu tố quyết định sự hấp thu: (1) hệ số phân chia (hịa tan) máu/khí,(2) lưu lượng máu phế nang, (3) chênh lệch áp suất riêng phần giữa khí phếnang và máu tĩnh mạch, (4) áp suất khí quyển.

Sự hấp thu = λ x Q x (Pa-Pv) / (áp suất khí quyển)λ: hệ số phân chia ( hịa tan) máu / khí

Q: cung lượng tim có liên quan đến lưu lượng máu ở phế nangPa – Pv: sự khác biệt về áp suất riêng phần giữa khí phế nang vàmáu tĩnh mạch.

Hình 1.1 Đường cong FA/Fi của nhiều loại thuốc mê

Nguồn: Yasuda, Nobuhiko, 199137

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Khí gây mê càng ít hịa tan như N2O, desflurane thì nồng độ khí trongphế nang càng tăng nhanh, đưa đến sự khởi mê nhanh hơn. Lưu lượng máu đếnphế nang càng cao (người bệnh có cung lượng tim cao), sự hấp thu khí mê cànglớn, nên tốc độ khởi mê chậm hơn. Sự chênh lệch áp suất riêng phần giữa khíphế nang và máu tĩnh mạch càng lớn, thì sự hấp thu khí mê càng cao, cũng đưađến sự khởi mê chậm hơn. Cuối cùng áp suất khí quyển cũng đóng một vai trịtrong sự hấp thu khí mê, ví dụ: sự hấp thu khí mê sẽ nhiều hơn ở San Diego sovới Denver.38 (Hình 1.2)

Hình 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ hấp thu thuốc mê

Nguồn: Andrew E. Hudson & Hugh C. Hemming. 201917

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Một số yếu tố khác ảnh hưởng đến việc đưa thuốc mê hơ hấp vào phếnang bao gồm:

• Luồng thơng trái-phải đã ảnh hưởng đến thơng khí (luồng thơngtrái-phải nếu khơng ảnh hưởng đến thơng khí sẽ không làm thay đổi đưathuốc mê hô hấp vào phế nang).

• Luồng thơng phải-trái: ảnh hưởng rất lớn đến q trình đưa thuốcmê hơ hấp vào phế nang, ảnh hưởng này mạnh nhất đối với các thuốcmê ít tan như nitrous oxide và desflurane.

• Trẻ sơ sinh: tính tan của các thuốc mê hô hấp trên các ngườibệnh này giảm, nhiều khả năng do lượng protein và lipid thấp. Ngoài ra,tỉ lệ cung lượng tim ở trẻ sơ sinh phân phối đến các mô giàu mạnh máu(trong đó có não) nhiều hơn so với người lớn dẫn đến tốc độ đưa thuốcmê hô hấp vào phế nang cũng nhanh hơn.

Sự hấp thu thuốc mê ở mô phụ thuộc nhiều vào loại mơ và mối liên hệthời gian. Hai nhóm mơ: giàu mạch máu, và nghèo mạch máu. Nhóm mơ giàumạch máu ( não, tim, gan, thận, cơ quan nội tiết) là nhóm đầu tiên đạt đượctrạng thái cân bằng giữa áp suất riêng phần của động mạch và mô, trong khinhóm mơ ít mạch máu (cơ, da, mỡ) cần nhiều thời gian để đạt được trạng tháicân bằng.38

Tác dụng của thuốc mê hô hấp phụ thuộc vào nồng độ thuốc tại vị trí tácdụng (các thụ thể tại não và tủy sống). Tác dụng của thuốc mê được xây dựngdựa trên mơ hình đa khoang với vị trí tác dụng là một trong các khoang đó. Tạithời điểm đạt cân bằng, nồng độ thuốc mê cuối thì thở ra phản ánh nồng độthuốc mê trong máu. Đối với các thuốc mê dễ dàng khuếch tán qua màng tếbào (tan nhiều trong mỡ), nồng độ thuốc mê cuối thì thở ra còn phản ánhnồng độ thuốc mê tại vị trí tác dụng.17

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Bảng 1.4 Sự tưới máu của các nhóm mơ trong cơ thể

Nguồn: Paul G Barash, Bruce F.Cullen. 201934

Khối lượng trongcơ thể (%)

Tưới máu (%cung lượng tim)

Phần lớn thuốc mê được thải trừ chủ yếu qua hơ hấp, phụ thuộc vào độhịa tan, cung lượng tim và thơng khí phút. Độ hồ tan là yếu tố chính ảnhhưởng đến sự thải trừ thuốc mê. Thuốc mê càng ít tan, tích lũy thuốc mê trongmáu và mơ càng ít, thải trừ càng nhanh.39

Khi gây mê với thuốc mê hơ hấp kéo dài, sẽ tăng tích lũy thuốc mê trongcác mơ, sự tích lũy này làm hạn chế sự giảm nồng độ thuốc mê khi kết thúc gâymê, làm chậm quá trình thải trừ thuốc mê ra khỏi cơ thể (wash-out). Trên thựctế, một số mô cân bằng nhanh chóng (não, tim, gan, thận), một số chậm hơn(cơ và da) và một số chậm hơn nữa (mỡ). Do đó, khi ngừng sử dụng thuốc mê,nồng độ thuốc mê trong phế nang giảm theo cấp số nhân. Nghĩa là, lúc đầunồng độ giảm rất nhanh, sau đó chậm hơn, rồi chậm hơn nữa cho đến cuối cùngnó giảm với tốc độ được quyết định bởi thành phần chậm nhất, quá trình loại

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

bỏ thuốc mê hô hấp khỏi chất béo. Theo tác giả Eger, nghiên cứu sự phục hồisau gây mê bằng thuốc mê hô hấp40. Đánh giá mức giảm thuốc mê hô hấp trongcơ thể theo từng mức độ (50%, 80%, 90%, 95%) sau khi ngưng thuốc mê hôhấp để gây mê với từng loại thuốc mê khác nhau (isoflurane, sevoflurane,desflurane). Với mức giảm 50% thì 3 loại thuốc mê khác nhau rất ít về thời gianwash-out để đạt được mức giảm này, với mức giảm 95% thì thời gian wash-outkhác nhau rõ rệt giữa loại thuốc mê. Mốc thời gian gây mê 120 phút được đánhdấu là thời điểm có sự thay đổi thời gian wash-out khác nhau đáng kể giữa 2thuốc mê hô hấp sevoflurane và desflurane.40

1.3.2 Đặc điểm dược lực học

1.3.2.1 Cơ chế tác dụng

Cơ chế tác dụng của sevoflurane, desflurane cũng giống như các thuốcmê hô hấp khác, rất phức tạp và vẫn chưa rõ ràng. Chúng tác động lên cơ thể ởnhiều cấp độ của tổ chức sinh học, từ phân tử, tế bào, mạch máu, thần kinh vàcác cơ quan, tổ chức. Cơ chế tác dụng trên thần kinh trung ương được cho làkéo dài các tác dụng ức chế (GABAA và thụ thể glycin) và ức chế tác dụng kíchthích (các thụ thể nicotinic, acetylcholin và glutamat), từ đó gây nên các tácdụng gây ngủ, gây quên, và bất động.41

1.3.2.2 Tác dụng của desflurane và sevofluranea. Hệ thần kinh trung ương

Nồng độ cao có thể làm giãn mạch não, tăng lưu lượng máu não, thể tíchmáu não và áp lực nội sọ. Nhưng hầu hết các nghiên cứu cho thấy ảnh hưởngnày là ít, khi nồng độ thuốc mê chung quanh giá trị 1 MAC. Phản ứng của nãođối với thay đổi PaCO2 vẫn được duy trì. Do đó, áp lực nội sọ có thể được giảmxuống bằng cách tăng thơng khí. Desflurane và sevoflurane cho phép phục hồinhanh nhận thức, tạo điều kiện cho việc đánh giá tri giác sau phẫu thuật não.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

b. Hệ tim mạch

Thuốc mê hô hấp làm giảm cung lượng tim và khả năng co bóp cơ tim,gây giảm trung bình máu động mạch phụ thuộc liều và gây giãn mạch hệ thống.Cả desflurane và sevoflurane làm giảm huyết áp động mạch do giãn mạch, giảmsức cản hệ thống mạch máu, giảm sức co bóp cơ tim phụ thuộc liều lượng.Desflurane làm tăng nhịp tim và huyết áp khi tăng nhanh ở nồng độ cao (trên1,66 MAC). Sự kích thích này thống qua, kèm theo tăng nồng độ epinephrinevà norepinephrine trong máu. Trên thực hành lâm sàng, nên tăng nồng độdesflurane từ từ và phối hợp thêm nhóm opioid hoặc clonidine để làm giảm ảnhhưởng của kích thích giao cảm. Cả sevoflurane và desflurane đều gây giãnmạch vành, nhưng khơng có bằng chứng về dấu hiệu cắp máu mạch vành. Mộtsố nghiên cứu cho thấy desflurane ổn định huyết động tốt hơn sevoflurane.42

c. Hệ hơ hấp

Desflurane có mùi hăng cay, kích thích đường thở, khơng dùng để khởimê. Sevoflurane có mùi dễ chịu (tuỳ người bệnh cảm nhận), không hăng, khôngcay, phù hợp để khởi mê cho người lớn và trẻ em.

Trong một nghiên cứu về một nhóm lớn gồm 14.000 trẻ em, các nhànghiên cứu đã phát hiện ra rằng việc sử dụng desflurane là một yếu tố rủi ro đốivới các loại biến cố hô hấp trong phẫu thuật, cũng như co thắt thanh quản nóiriêng.43 Trong một thử nghiệm lâm sàng trên 400 trẻ khỏe mạnh được chọnngẫu nhiên dùng desflurane hoặc isoflurane, những trẻ dùng desflurane có tầnsuất xuất hiện các biến cố đường thở ở bất kỳ mức độ nghiêm trọng, co thắtthanh quản và ho cao hơn đáng kể.44 Tuy nhiên, kết quả hoàn toàn khác khinhìn vào người lớn. Một phân tích tổng hợp của 13 thử nghiệm ngẫu nhiên cóđối chứng cho thấy khơng có sự khác biệt giữa sevoflurane và desflurane về tỉlệ các biến cố đường hô hấp trên, co thắt thanh quản hoặc ho khi xuất hiện.45

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Một phân tích tổng hợp khác của bảy thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chothấy khơng có sự khác biệt giữa sevoflurane và desflurane về tỉ lệ ho nói chunghoặc co thắt thanh quản ở người lớn.46

d. Thân nhiệt

Cũng giống như các thuốc mê hơ hấp khác thuộc nhóm halogen. Gây mêbằng sevoflurane hay desflurane có nguy cơ gây sốt cao ác tính. Tỉ lệ sốt caốc tính do thuốc mê từ 1:10.000 đến 1:250.000.47

e. Gan và thận

Hiện đã có nhiều nghiên cứu ghi nhận sevorane và những sản phẩmchuyển hố của nó khơng gây độc cho gan. Sevorane được chuyển hoá qua gankhoảng 5%, tạo ra ion fluoride vô cơ và hexafluroisopropanol. Các nghiên cứutrên người bệnh xơ gan được gây mê bằng sevoflurane không thấy ảnh hưởngđến chức năng gan.48

Desflurane chuyển hoá ở gan tạo ra sản phẩm phân huỷ cuối cùng là acidtrifluoroacetic và ion fluoride vơ cơ. Acid trifluoroacetic có khả năng gây viêmgan qua trung gian miễn dịch, nhưng do chuyển hoá thấp (0,2%) và tốc độ đàothải nhanh của desflurane nên khả năng gây viêm gan là rất ít. Các xét nghiệmchức năng gan sau gây mê bằng desflurane không bị ảnh hưởng, kể cả thời giangây mê kéo dài.49

Desflurane không độc với thận. Trên người bệnh suy thận desfluranekhông làm thay đổi chức năng trước và sau phẫu thuật. Lượng ion fluoride vôcơ trong máu và nước tiểu sau khi gây mê bằng desflurane gần như không thayđổi so với trước gây mê.42

Với sevoflurane, mối quan tâm an toàn ngay từ đầu quan trọng nhất vớisevoflurane là sự phát triển của pentafluoroisopropenyl fluoromethyl ether (hợp

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

chất A), một sản phẩm phân hủy được hình thành thơng qua sự tương tác củasevoflurane và chất hấp thụ carbon dioxide. Tác dụng của hợp chất A chưađược nghiên cứu kỹ lưỡng ở những người bệnh trong các thử nghiệm Giai đoạn1–3 của FDA. Các nghiên cứu trên mô hình chuột chỉ ra rằng hợp chất A có thểtạo ra tổn thương thận phụ thuộc vào liều được đặc trưng bởi hoại tử ống lượngần. Thực tế qua hơn 25 năm sevoflurane đưa vào sử dụng và trãi qua nhiềunghiên cứu lớn nhỏ khác nhau, khơng tìm thấy thay đổi đáng kể về mặt lâmsàng trong các dấu hiệu sinh hoá của rối loạn chức năng thận.50,51

Tuy nhiên cập nhật mới nhất của FDA ngày 1/1/2023 về sử dụngsevoflurane vẫn giữ nguyên cảnh báo. “Trong khi gây mê bằng Sevoflurane,bác sĩ lâm sàng nên điều chỉnh nồng độ bình bốc hơi và tốc độ lưu lượng khímới để giảm thiểu phơi nhiễm với Hợp chất A. Để giảm thiểu phơi nhiễm vớiHợp chất A, thời gian tiếp xúc với sevoflurane không được vượt quá 2 MAC·giờ với lưu lượng khí mới từ 1 đến < 2 l/phút. Lưu lượng khí mới < 1 l/phútkhơng được khuyến cáo sử dụng”. Một nghiên cứu tại Brazil so sánh 2 nhómngười bệnh phẫu thuật tim được gây mê với sevoflurane lưu lượng khí mới tốithiểu và cao. Kết quả cho thấy nhóm dùng lưu lượng khí mới tối thiểu (0,5 l/phút)không liên quan đến tăng nguy cơ tổn thương thận cấp hậu phẫu so với nhómcịn lại.51

1.4 Lượng thuốc mê hơ hấp tiêu thụ

Tổng lượng khí tiêu thụ: là tổng lượng tiêu thụ thuốc mê hô hấp, N2Ovà Oxy5. Trong quá trình gây mê, oxy được tiêu thụ liên tục với tốc độ tươngđương với tốc độ chuyển hóa cơ bản, lượng khí oxy tiêu thụ được xem như làkhơng đổi. Do vậy có thể tính tốn lượng khí oxy tiêu thụ theo công thứcBrody12:

VO = 10 x KG(kg)3/4 (ml/ phút)

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Do thành phần khí trong hệ thống mê được duy trì khơng đổi, nên lượngkhí gây mê tiêu thụ giảm đi trong quá trình gây mê. Tùy theo lực gây mê củathuốc mê. Quá trình này tỉ lệ thuận với nồng độ khí mê cài đặt, độ hịa tan củakhí mê và cung lượng tim, theo công thức H.Lowe5:

VAN = f x MAC x λB/G x Q x t -1/2 (ml/ phút)VAN : Thể tích khí gây mê

f: nồng độ khí mê ở ~ MAC 1.3 đủ để người bệnh không đáp ứngkhi rạch da

λB/G : hệ số phân chia máu / khíQ: cung lượng tim

t: thời gian

Hằng số thời gian: là giá trị đo lường thời gian cần thiết để các thay đổi

trong thành phần khí mới tạo ra sự thay đổi tương ứng trong thành phần khí ởhệ thống vịng gây mê.12,52 Dựa trên cơng thức tính của Conway:

T = Vs / (VD - VU)

Hằng số thời gian T tỉ lệ thuận với thể tích của hệ thống (thể tích máythở và phổi) Vs và tỉ lệ nghịch với biến thiên giữa lượng thuốc mê được cungcấp vào trong hệ thống thở (VD) và mức tiêu thụ riêng của thuốc (VU) trongcùng một thời gian. Như vậy, nếu đặt bình bốc hơi vào đường khí mới, VD tỉlệ thuận với lưu lượng khí mới, hằng số thời gian tỉ lệ nghịch với lưu lượng khímới. Lưu lượng khí mới càng cao, hằng số thời gian càng ngắn. Lưu lượng khímới càng thấp, hằng số thời gian của hệ thống thở càng dài.

Thuốc mê hô hấp được đưa đến phổi bằng hệ thống vòng gây mê. Chứcnăng của hệ thống vòng là cung cấp oxy và thuốc mê cho người bệnh, duy trìổn định nhiệt độ và độ ẩm của khí hít vào, loại bỏ thán khí trong khí thở ra vàcuối cùng loại bỏ thuốc mê ra khỏi người bệnh. Hệ thống vòng gây mê tác động

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

đáng kể đến động học của phân phối và thải trừ thuốc mê hô hấp bằng việcquyết định nồng độ khí hít vào. Sự hít lại cho phép trộn khí hít vào và thở ra(với một nồng độ thuốc mê thấp do bị hấp thu) và do đó, làm giảm nồng độthuốc mê thực tế cung cấp so với nồng độ trên bình bốc hơi. Nó được giảmthiểu tối đa khi lưu lượng khí mới cao hơn thơng khí phút. Bản thân hệ thốngvịng cũng có hằng số thời gian 𝜏𝜏. Nó quyết định động học của q trình làmđầy thuốc mê trong hệ thống vịng. Khí mới từ máy gây mê trộn với khí tronghệ thống vịng gây mê sẽ đạt 95% nồng độ cài đặt sau khoảng thời gian t = 3𝜏𝜏.Tăng lưu lượng khí mới hoặc giảm thể tích hệ thống vịng giúp nhanh chóngđạt cân bằng, do đó làm tăng tốc độ khởi mê.53

1.5 Các phương pháp tính lượng thuốc mê hơ hấp tiêu thụ

Có 7 phương pháp tính lượng thuốc mê hơ hấp tiêu thụ trong gây mê đãđược ghi nhận theo y văn: công thức Dion (Dion’s formula), công thức Loke(Loke’s formula), phương trình phần trăm thể tích (a volume percent equation),mơ hình 4 ngăn (a four-compartment model), cân nặng (weight measurement),đo thể tích (volume measurement) và so sánh nồng độ phế nang tối thiểu(minimum alveolar concentration comparison).8

Gần đây với máy gây mê đời mới có bộ phận đo lường tích hợp trongmáy, có thể cho ra con số chính xác thể tích thuốc mê hơ hấp đã sử dụng. Tuynhiên trong điều kiện chưa có những máy gây mê hiện đại này thì cơng thứcDion được đánh giá là phương pháp đáng tin cậy để xác định lượng thuốc mêhô hấp tiêu thụ trong gây mê.8

Công thức Dion54:

Lượng thuốc mê hô hấp tiêu thụ = P x F x T x M/ 2412 x dTrong đó:

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

- F: Tổng lưu lượng khí mới cài đặt ( lít/phút)

- T: Thời gian sử dụng thuốc mê hơ hấp với nồng độ đã cài đặt ( phút)- M: Khối lượng phân tử của thuốc mê hô hấp (gr)

- d: tỉ trọng của chất lỏng thuốc mê hô hấp ( gr/ml)- 2412 là thể tích mol của một chất khí ở nhiệt độ 210 C

+ Khối lượng phân tử (M) của desflurane là 168gr, của sevoflurane là 200gr+ Tỉ trọng chất lỏng (d) của desflurane là 1,45g/ml, của sevoflurane là 1,5g/ml.- Chai Sevorane® (sevoflurane) thuốc brand name của hãng Abbvie dungtích 250ml giá thành 3.578.000 VNĐ, vậy mỗi ml thuốc có giá 14.312 VNĐ.

- Chai Suprane® (desflurane) thuốc brand name của hãng Baxter dungtích 240ml giá thành 2.700.000 VNĐ, vậy mỗi ml thuốc có giá 11.250 VNĐ.

Majlinda (2019), đã tính tốn lợi ích kinh tế khi gây mê lưu lượng thấp, vịngkín, sử dụng khí mê hồ tan thấp như desflurane, sevoflurane đã giảm được75% chi phí thuốc mê, điều này còn tuỳ thuộc vào thời gian gây mê.9

1.6 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 2016, Horwitz đã thực hiện nghiên cứu đánh giá desflurane vàsevoflurane khi gây mê ở lưu lượng thấp và tối thiểu với bình bốc hơi thuốc mêđược cài đặt cố định. 100 người bệnh có tình trạng thể chất theo ASA 1-2, phẫuthuật nội soi, được chia thành 4 nhóm (25 người bệnh/nhóm). Cố định FGF 1lít/phút hoặc 0,5 lít/phút với desflurane (D1.0 và D0.5) hoặc sevoflurane (S1.0và S0.5) trong suốt quá trình gây mê. Cài đặt bình bốc hơi thuốc mê sevoflurane6% và desflurane 18% trong suốt quá trình wash-in. Ghi nhận thời gian đạtMAC 1 và 1,5, thời gian rút nội khí quản và lượng thuốc mê hô hấp tiêu thụ từđầu cho đến cuối cuộc mổ. Kết quả thời gian đạt được 1 MAC (phút) ở các

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

nhóm D0.5 (8,5 ±1,7), D1.0 (3,7 ± 0,7) ; S0,5 (15,2 ± 2,4) và S1.0 (6,2 ± 1,3)(P < 0,001), thời gian tăng từ 1 đến 1,5 MAC cũng khác nhau có ý nghĩa. Thờigian rút ống nội khí quản ở nhóm desflurane ngắn hơn đáng kể so với nhómsevoflurane: D (6,7 ± 2,3) so với S (10 ± 2,3) (phút). Lượng thuốc mê hô hấptiêu thụ (g/phút) giảm đáng kể khi dùng FGF 0,5 lít/phút: 30% đối vớidesflurane và 19% đối với sevoflurane. Kết luận tác dụng wash-in nhanh gầngấp đôi đối với desflurane, thời gian tỉnh mê khi dùng desflurane nhanh hơn,tiêu thụ thuốc mê hô hấp ở FGF 0,5 lít/phút thấp hơn ở cả 2 loại thuốc mê sovới FGF 1 lít/phút, thấp hơn đáng kể đối với desflurane. Desflurane có lợi thếrõ ràng khi gây mê lưu lượng thấp tối thiểu.10

Năm 2017, Singh thực hiện một nghiên cứu phân tích cộng gộp từ 5 thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, trên những người bệnh phẫu thuật nội soi cắt mộtphần dạ dày để giảm béo. Kết quả phân tích về thời gian gọi mở mắt và thờigian rút nội khí quản trung bình trong nhóm desflurane (nhóm D) là 6,04 phút,nhóm sevoflurane (nhóm S) là 10,26 phút. Nhóm D ngắn hơn khoảng 3,8 phút(giảm 37%) so với nhóm S, với KTC 95% 1,83-5,76, p < 0,001. Thời gian rútnội khí quản trung bình của nhóm D là 9,32 phút, nhóm S là 14,80 phút, nhómD ngắn hơn 4,97 phút (giảm 33,6%) so với nhóm S (KTC 95% là 1,34-8,59, p= 0,01). Khơng có biến chứng liên quan đến đường thở được báo cáo với sự hồiphục nhanh chóng của desflurane. Nhóm tác giả kết luận sử dụng desflurane đểduy trì mê ở người bệnh béo phì cho phép phục hồi lời nói nhanh hơn, rút nộikhí quản sớm hơn mà khơng ảnh hưởng đến an toàn của người bệnh.55

Năm 2017, Berna nghiên cứu trên 60 người bệnh, tuổi từ 18-70, đặt dụngcụ cột sống. Tác giả chia 2 nhóm, nhóm S (sevoflurane), nhóm D (desflurane).Khởi đầu mê, FGF cài đặt 4 lít/phút, nồng độ 8% ở nhóm D và 4% ở nhóm S,thời gian đạt 0,8 MAC được ghi lại. FGF sau đó chuyển sang mức tối thiểu 0,5

</div>