tỷ lệ suy dinh dưỡng và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa hồi sức tích cực

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.19 MB, 128 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---DƯƠNG XUÂN NGUYỆN

TỶ LỆ SUY DINH DƯỠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ỞBỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI KHOA

HỒI SỨC TÍCH CỰC

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---DƯƠNG XUÂN NGUYỆN

TỶ LỆ SUY DINH DƯỠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ỞBỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI KHOA

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan danh dự về cơng trình nghiên cứu khoa học củamình, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực,khách quan.

Tác giả luận văn

Dương Xuân Nguyện

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNHDANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ... 3

1.1 Đại cương về suy dinh dưỡng ... 3

1.1.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng... 3

1.1.2. Suy dinh dưỡng và bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực ... 4

1.2 Nhiễm khuẩn huyết ... 6

1.2.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết ... 6

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ... 7

1.3. Một số yếu tố liên quan với tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễmkhuẩn huyết ... 7

1.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ... 11

1.4.6 Phân tích dấu ấn sinh học ... 20

1.4.7 Quan điểm của các hiệp hội dinh dưỡng ... 22

1.5 Tình hình nghiên cứu về dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện và bệnhnhân điều trị tại Hồi sức tích cực ... 24

1.5.1 Trên thế giới ... 24

1.5.2 Việt Nam ... 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu ... 29

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

2.2 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 29

2.6.2 Biến số phân loại tình trạng dinh dưỡng... 32

2.6.3 Biến số xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ... 36

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 39

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ... 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 41

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu ... 41

3.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khi nhập khoahồi sức tích cực ... 43

3.3. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhânnhiễm khuẩn huyết ... 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 68

4.1 Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khinhập khoa hồi sức tích cực ... 68

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

4.1.1 Đặc điểm thông tin chung của người bệnh nhiễm khuẩn huyết ... 68

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ... 71

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ... 74

4.1.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ... 76

4.2 Khảo sát các yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng của bệnhnhân nhiễm khuẩn huyết ... 80

KẾT LUẬN ... 86

KIẾN NGHỊ ... 87TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng theo Nutric score 14Bảng 1.2 Tiêu chuẩn suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

Bảng 1.3 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo một số nghiên cứu trên thế giới 25Bảng 2.1Bảng tính điểm Nutric bằng phương pháp khơng có Interleukin-

Bảng 3.2 Giá trị trung bình các chỉ số nhân trắc của bệnh nhân nhiễm

Bảng 3.3. Phân loại điểm Nutric Score của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 45Bảng 3.4 Đánh giá suy dinh dưỡng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

Bảng 3.5 Các chỉ số liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

Bảng 3.6 Chế độ ăn và sự thay đổi chế độ ăn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn

Bảng 3.7. Phân loại SDD theo chỉ số hố sinh của bệnh nhân nhiễm

Bảng 3.8. Trung bình thời gian thở máy, nằm ICU và nằm viện của bệnh

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và nguy cơ suy dinh dưỡng

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa giới tính và nguy cơ suy dinh dưỡng của

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tiền căn và nguy cơ suy dinh dưỡng của 54

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tình trạng loét tì đè và nguy cơ suy dinh

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tình trạng sụt cân trong 6 tháng qua và

nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 57Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tình trạng teo cơ và nguy cơ suy dinh

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tình trạng teo mỡ dưới da và nguy cơ suy

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tình trạng phù và nguy cơ suy dinh dưỡng

Bảng 3.17 Chỉ số hoá sinh và nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhân

Bảng 3.18 Thời gian nằm viện trước đó, thở máy, nằm ICU, thời gian

nằm viện và nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 64Bảng 3.19 Kết cục và nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nhiễm

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH

BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tình trạng sụt cân trong 6 tháng qua của bệnh nhân

Biểu đồ 3.2. Phân loại SGA của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 45Biểu đồ 3.3 Giá trị trung bình của các chỉ số hố sinh của bệnh nhân

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

SGA : Subjective Global Assessment

Phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ thểICU : Intensive Care Unit

Đơn vị chăm sóc tích cựcMNA : Mini Nutrition Assesment

Bảng đánh giá dinh dưỡng giản lượcNAF : Nutrition Alert Form

Bảng đánh giá mức độ hiểu nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhânMRST-H : Malnutrition Risk Screening tool – Hospital

Công cụ sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng trong bệnh việnCRRT : Continuous Renal Replacement Therapy

Liệu pháp thay thế thận liên tục

SIRS : Systemic Inflammatory Response SyndromeHội chứng đáp ứng viêm toàn thân

CARS : Compensatory Anti-inflammatory Response SyndromeHội chứng kháng viêm bù trừ

PICS : Persistent Inflammation and immunosuppression and CatabolismSyndrome

Hội chứng đẳng và dị hoá

ESPEN : European Society for Clinical Nutrition and MetabolismHội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hoá châu Âu

ASPEN : American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

Hiệp hội dinh dưỡng đường tĩnh mạch và đường tiêu hoá Hoa KỳSOFA : Sequential Organ Failure Score

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Điểm đánh giá suy đa tạng liên quan đến nhiễm khuẩn huyếtAPACHE : Acute Physiology and Chronic Health Enquiry

Thang điểm đánh giá sinh lý học cấp và mãn tínhAUC : Area under the ROC Curve

Đường cong ROC

ROC : Receiver Operator CharacteristicsCOPD : Chronic obstructive pulmonary disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tình trạng dinh dưỡng là sự cân bằng giữa việc cung cấp các chất dinhdưỡng cho một cá thể và sự tiêu thụ các chất đó cho các q trình tăng trưởng,sinh sản và duy trì sức khỏe. Suy dinh dưỡng là một trạng thái mất cân bằngvề năng lượng protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra những hậu quả bấtlợi đến cấu trúc, chức năng của từng bộ phận cơ thể và có thể làm nặng thêmtình trạng bệnh sẵn có1. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh suy dinh dưỡng làmgiảm chức năng miễn dịch và hô hấp đồng thời làm tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn, chậm lành các vết thương, bung vết mổ, kéo dài thời gian thở máy,hoặc xì rị sau phẫu thuật đường tiêu hóa, kéo dài thời gian nằm viện cũngnhư tăng chi phí điều trị 2,3

Suy dinh dưỡng được xem như một vấn đề phổ biến thường xảy ra khibệnh nhân phải nằm viện kéo dài đặc biệt trên các bệnh nhân phải phẫu thuậthoặc bệnh nặng tại các khoa hồi sức. Tỉ lệ suy dinh dưỡng của những bệnhnhân này có thể dao động từ 50,8% đến 78,1% tại các nước đang phát triểntùy theo thang điểm đánh giá4–7

Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập khoa hồi sức tích cực, thìđa số là bệnh nhân nặng có tình trạng stress chuyển hóa cao, tình trạng dị hóacao. Do đó, dinh dưỡng cho những bệnh nhân này càng đóng vai trị quantrọng. Suy dinh dưỡng ở đối tượng này sẽ làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn, kéo dàithời gian thở máy, giảm tác dụng của kháng sinh, giảm khả năng lành vếtloét…8,9

, kết cục làm tăng thời gian nằm hồi sức tích cực, tăng chi phí điều trịvà gia tăng tỉ lệ tử vong. Vì vậy, đánh giá suy dinh dưỡng, cân bằng nănglượng và protein ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khi mới nhập khoa hồi sứctích cực cũng như trong quá trình điều trị nội trú là rất cần thiết. Đồng thờixây dựng kế hoạch cung cấp dinh dưỡng đúng và đủ ngay từ đầu cho bệnh

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

nhân sẽ góp phần cải thiện thời gian nằm viện, chi phí nằm viện, các biếnchứng của bệnh và giảm tỷ lệ tử vong 5,10,11.

Tại Việt Nam,trong lĩnh vực Hồi sức nội khoa có rất ít các nghiên cứuvề dinh dƣỡng, đặc biệt với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết - bệnh phổ biếnnhất tại các khoa Hồi sức tích cực. Hiện nay, các nghiên cứu liên quan suydinh dƣỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vẫn còn hạn chế. Do đó, chúng

tơi tiến hành nghiên cứu: ―Tỷ lệ suy dinh dƣỡng và các yếu tố liên quan ởbệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức tích cực‖, nhằm cung cấp

thêm dữ liệu về suy dinh dƣỡng và các yếu tố liên quan đến tình trạng dinhdƣỡng ở bệnh nhiễm khuẩn huyết trong lĩnh vực hồi sức. Với các kết quảcủa nghiên cứu giúp đƣa ra đƣợc những nhận định sớm về tình trạng dinhdƣỡng của bệnh nhân đồng thời có những quyết định can thiệp dinh dƣỡngkịp thời, góp phần cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu đƣợc tiến hành với

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN1.1 Đại cương về suy dinh dưỡng

1.1.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng

Với cách tiếp cận dinh dưỡng theo điều trị bằng cách đưa ra ―tại điểmnào thì suy dinh dưỡng tương tác với chức năng và làm giảm kết quả lâmsàng, và ở mức nào thì hỗ trợ dinh dưỡng tạo ra sự khác biệt‖12?

ESPEN đã đề xuất định nghĩa suy dinh dưỡng như sau: ―một tình trạngthiếu cung cấp hay hấp thu dinh dưỡng dẫn đến làm thay đổi thành phần cơthể (giảm khối mỡ tự do và khối cơ) làm giảm chức năng về tinh thần và thểchất và suy giảm kết quả lâm sàng từ bệnh‖13.

Trong thực hành lâm sàng, không chỉ thực phẩm là yếu tố gây suy dinhdưỡng, mà tỷ lệ tăng tiêu thụ dưỡng chất do các q trình dị hóa cũng là mộtyếu tố quan trọng gây suy dinh dưỡng chẳng hạn như: chấn thương và viêm.Suy dinh dưỡng do ăn quá ít rất dễ phục hồi bằng hỗ trợ dinh dưỡng, nhưngtrong suốt giai đoạn dị hóa của bệnh, cân bằng năng lượng và nitơ âm tínhkhơng thể phục hồi chỉ bằng liệu pháp dinh dưỡng, ngay cả khi được nuôi ăndư thừa. Chỉ khi giai đoạn viêm bắt đầu hồi phục mới có thể phục hồi các môđã mất12

Theo Ủy Ban Hướng Dẫn Đồng Thuận Quốc Tế đưa ra một chẩn đoándựa trên ngun nhân của tình trạng đói ở người trưởng thành và tình trạngsuy dinh dưỡng cho bệnh trong thực hành lâm sàng. ―Suy dinh dưỡng do đói‖là khi có tình trạng đói mạn tính khơng có tình trạng viêm, còn ―suy dinhdưỡng do bệnh mạn tính‖ khi có tình trạng viêm ở mức độ nhẹ dến vừa và―suy dinh dưỡng do tổn thương hay bệnh cấp tính‖ xảy ra khi có tình trạngviêm cấp tính nặng 1,3,12.

Cả hai định nghĩa đều có hiệu lực và nên được đánh giá cùng nhau. Tuynhiên, điều quan trọng là ở bất cứ định nghĩa nào nên có hướng dẫn điều trị và

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

có định hướng cho các nhà lâm sàng trong vấn đề lựa chọn phương pháp canthiệp dinh dưỡng có lợi hơn cho bệnh nhân.

1.1.2. Suy dinh dưỡng và bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực

Bệnh nhân khoa hồi sức tích cực là những bệnh nhân có stress chuyểnhóa cao, có nguy cơ cao suy dinh dưỡng, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệsuy dinh dưỡng ở bệnh nhân hồi sức tích cực khoảng 50%. Suy dinh dưỡng ởbệnh nhân hồi sức tích cực đồng nghĩa với sự gia tăng thời gian nằm viện,tăng thời gian thở máy, tăng các biến chứng (như nhiễm khuẩn, lt tì đè),tăng chi phí điều trị và cuối cùng là tăng tỉ lệ tử vong.

1.1.2.1 Suy dinh dưỡng làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn

Bệnh nhân khoa hồi sức tích cực thường có sự stress oxy hóa, phản ứngviêm nặng, suy giảm chức năng miễn dịch ở tế bào và rối loạn chức năng ởmức ty thể. Sự mất cân bằng giữa cung cấp dinh dưỡng và đáp ứng với stressở bệnh nhân sẽ dẫn đến suy dinh dưỡng tiến triển nhanh. Tình trạng dinhdưỡng nghèo nàn sẽ làm suy yếu hệ thống miễn dịch dẫn tới tăng nguy cơnhiễm khuẩn, suy đa cơ quan và tử vong. Suy dinh dưỡng cịn là ngun nhânchính ảnh hưởng đến sự rối loạn chức năng hàng rào ruột. Đói lâu dài dẫn đếnteo và thay đổi vi nhung mao ở ruột, dẫn đến sự di trú của vi khuẩn ở thànhruột vào máu và gây ra nhiễm khuẩn huyết 14,15.

1.1.2.2 Suy dinh dưỡng làm tăng biến chứng sau mổ

Suy dinh dưỡng tác động đến sự hồi phục của bệnh nhân, làm pha viêmkéo dài hơn, giảm tăng trưởng của nguyên bào sợi, giảm tổng hợp collagen.Suy dinh dưỡng còn làm suy yếu sức cơ, giảm chức năng các cơ hơ hấp. Dođó, suy dinh dưỡng có liên quan đến thời gian nằm hồi sức tích cực và thờigian thở máy. Các biến chứng nặng như suy thận cấp, viêm phổi, suy hô hấpvà nhiễm khuẩn cũng liên quan đến suy dinh dưỡng11. Theo Shiroar M vàMohandas16, suy dinh dưỡng làm gia tăng biến chứng sau mổ ở bệnh nhân

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

phẫu thuật bệnh lý ung thư. Trong nghiên cứu tại New Zealand, Windsorchothấy nhóm bệnh nhân có sụt cân hơn 10% có nhiều biến chứng sau mổ hơncácnhóm khác (p < 0,05)17. Tại Việt Nam, Phạm Văn Năng báo cáo biến chứngsau mổ ở nhóm suy dinh dưỡng nặng cao hơn so với các nhóm cịn lại18

1.1.2.3 Suy dinh dưỡng làm tăng thời gian nằm viện

Do tăng biến chứng, bệnh nhân suy dinh dưỡng phải nằm viện lâu hơnvà thời gian này có thể tăng từ 40% - 70%19. Robinson cho thấy bệnh nhân cótình trạng dinh dưỡng kém lúc nhập viện tăng 30% thời gian nằm viện20

. TheoPirlich nghiên cứu trên 1.886 bệnh nhân cho thấy suy dinh dưỡng làm tăngthời gian nằm viện lên 43% (p < 0,001)21

. Weinsier cho thấy thời gian nằmviện ở nhóm suy dinh dưỡng dài gấp đơi ở nhóm khơng suy dinh dưỡng.Cũng theo tác giả này thì bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng có thời gian nằmviện gấp 5 lần bệnh nhân dinh dưỡng tốt22

1.1.2.4 Suy dinh dưỡng làm giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỉ lệ tử vong

Suy dinh dưỡng ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống. Điều này làdo rối loạn chức năng cơ mà thể hiện là giảm sức cầm nắm và sức cơ chungcủa toàn cơ thể. Sức cầm nắm có tương quan với lượng đạm toàn cơ thể.Giảm sức cơ này cũng tiên lượng tình trạng giảm chức năng ở bệnh nhân điềutrị nội trú23

. Gupta nghiên cứu tiên lượng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràngtiến triển cho thấy nhóm dinh dưỡng tốt có thời gian sống còn dài hơn.Cederholm cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm suy dinh dưỡnglà 44% so với 18% ởnhóm khơng suy dinh dưỡng24. Ngoài ra cũng có tương quan chặt giữa suydinh dưỡngvà tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh lý như HIV AIDS, bệnh gan mạn, ungthư, COPD25

1.1.2.5 Suy dinh dưỡng làm tăng chi phí điều trị

Do tăng thời gian nằm viện và phải điều trị chuyên sâu hơn, nên bệnhnhân suy dinh dưỡng cũng tăng chi phí điều trị. Braunschweig C cho thấy

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

bệnh nhân suy dinh dưỡng có chi phí điều trị, tỷ lệ biến chứng cũng cao hơnso với nhóm dinh dưỡng tốt. Và chi phí này đối với bệnh nhân suy dinhdưỡng cao hơn từ 60% đến 300% so với bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡngtốt. Điều trị dinh dưỡng ở bệnh nhân suy dinh dưỡng làm giảm trung bình 2,5ngày nằm viện. Tucker cho thấy là hỗ trợ dinh dưỡng làm tiết kiệm 8.300 đôla Mỹ cho mỗi giường bệnh trong một năm 7,22,26

1.2 Nhiễm khuẩn huyết

1.2.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tínhmạng do đáp ứng khơng được điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn.

Rối loạn chức năng nội tạng có thể được xác định là sự thay đổi cấp tínhtrong tổng điểm SOFA ≥ 2 điểm do nhiễm khuẩn.

Điểm SOFA ban đầu có thể được giả định là 0 ở những bệnh nhân khơngđược biết là có rối loạn chức năng cơ quan từ trước.

Điểm SOFA ≥ 2 phản ánh nguy cơ tử vong khoảng 10% ở nhóm bệnhnhân nghi ngờ nhiễm khuẩn. Ngay cả những bệnh nhân có biểu hiện rối loạnchức năng nhẹ cũng có thể xấu đi hơn nữa, nhấn mạnh mức độ nghiêm trọngcủa tình trạng này và sự cần thiết phải can thiệp kịp thời và thích hợp.

Nói một cách dễ hiểu, nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng đe dọa tínhmạng phát sinh khi phản ứng của cơ thể đối với tình trạng nhiễm khuẩn làmtổn thương các mơ và cơ quan của chính nó.

Những bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm khuẩn có khả năng nằm hồi sứctích cực kéo dài hoặc tử vong trong bệnh viện có thể được xác định ngay tạigiường bệnh với qSOFA ≥ 2 (quick SOFA), bao gồm thay đổi tri giác, huyếtáp tâm thu ≤ 100 mmHg, hoặc nhịp hô hấp ≥ 22 lần/phút.

Sốc nhiễm khuẩn là một phần của nhiễm khuẩn huyết trong đó các bấtthường tiềm ẩn về tuần hồn và tế bào/chuyển hóa nghiêm trọng làm tăng

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

đáng kể tỷ lệ tử vong.

Bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn có thể được xác định với biểu hiện lâmsàng của nhiễm khuẩn huyết với hạ huyết áp kéo dài cần dùng thuốc vậnmạch để duy trì MAP ≥ 65 mm Hg và có mức lactate huyết thanh > 2 mmol/L(18 mg/dL) mặc dù đã được hồi sức thể tích đầy đủ. Với các tiêu chí này, tỷ lệtử vong tại bệnh viện vượt quá 40%27,28.

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 28

- Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn và có SOFA ≥ 2 điểm

- Chấp nhận điểm SOFA nền là 0 nếu khơng biết bệnh nhân có rốiloạn chức năng cơ quan trước đó hay khơng

- Sốc nhiễm khuẩn: bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có:

o Huyết áp thấp cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trìhuyết áp trung bình 65 mmHg VÀ

o Lactate máu > 2 mmol/L (18 mg/dL) dù đã bù dịch đủ

1.3. Một số yếu tố liên quan với tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhânnhiễm khuẩn huyết

1.3.1. Tuổi

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân và các bệnh lý nhiễm trùngthường có mối liên quan với nhau. Trong nghiên cứu thuần tập theo chiềudọc với 30.239 bệnh nhân béo phì cho thấy có mối liên quan giữa việc tăngnguy cơ nhiễm trùng huyết ngay cả sau khi điều chỉnh các yếu tố nhiễu nhưnhân khẩu, hành vi sức khoẻ, bệnh lý có từ trước… Kết quả nghiên cứu nàycòn chỉ ra chu vi vòng eo là yếu tố dự báo nguy cơ nhiễm trùng huyết caohơn so với BMI29

Thông qua các kết quả nghiên cứu cho thấy khi hệ thống miễn dịch củacơ thể bị lão hoá do tuổi của người bệnh ngày càng tăng cao thì bệnh nhâncao tuổi có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn nhiều so với các đối tượng khác.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Trong nghiên cứu điều tra nguy cơ nhiễm trùng ở bệnh nhân lão khoa nội trúvới 75 tuổi kết quả cho thấy cả hai nhóm bệnh nhân nhẹ cân với BMI <20kg/m2 và bệnh nhân thừa cân với BMI > 28 kg/m2 đều có nguy cơ nhiễmtrùng tổng thể khá cao30. Trong một phân tích tổng hợp gồm 19,538 đối tượngnghiên cứu có độ tuổi trung bình là 84,3 tuổi cho thấy tỷ lệ tử vong liên quanđến nhiễm trùng huyết cao hơn ở những bệnh, trong khi đó, tỷ lệ tử vong củabệnh nhân béo phì thấp hơn so với bệnh nhân có cân nặng bình thường31.

Tương tự trong nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng của người bệnh nhiễmkhuẩn huyết tại Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện trung ương Quân đội108 năm 2022 cho thấy độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 58,18±15,22 tuổi 32. Tương tự nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnhnhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Đa khoa Kiên Giang cho độ tuổi trungbình của đối tượng nghiên cứu là là 60,81 ± 18,76 tuổi33. Nghiên cứu vai trịcủa Procalcitonin trong chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Chợ Rẫythì độ tuổi trung bình là 55 ± 21 tuổi, trong đó độ tuổi ≥ 60 tuổi chiếm80,95%, từ 40 - 59 tuổi có 16,67%34. Tuổi của bệnh nhân có ảnh hưởng khálớn tới sức đề kháng của cơ thể, nên bệnh nhân càng lớn tuổi thì sự suy yếu vềchức năng miễn dịch càng nhiều, suy giảm đề kháng. Cùng với tình trạng dinhdưỡng khơng tốt đặc biệt ở những trường hợp suy dinh dưỡng, từ đó dễ dànglàm cho bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm trùng.

1.3.2. Giới tính

Một số nghiên cứu đã báo cáo sự khác biệt về giới tính đối với nhiễmkhuẩn huyết và nam giới có tỷ lệ cao hơn so với nữ giới. Nghiên cứu toànquốc báo cáo rằng có khoảng 63,8% bệnh nhân là nam giới trải qua tình trạngnhiễm trùng huyết. Khi nghiên cứu được quan sát trong 4 năm thì sự khác biệtvề giới tính vẫn được nhất quán35.

Các giả thuyết về sự khác biệt này cho rằng có sự ảnh hưởng của đặc

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

điểm sinh lý tác động mức độ nhạy cảm với nhiễm khuẩn huyết. Thêm vàođó, một số yếu tố khác cũng đóng vai trị trong sự tương tác của giới tính vớinhiễm khuẩn huyết như hút thuốc, uống rượu và các hoạt động giải trí khácnhau giữa nam giới và nữ giới. Những yếu tố này có thể ảnh hưởng đến khảnăng tiếp xúc với mầm bệnh ở cả hai giới36

1.3.3. Bệnh lý tiền căn

Trong nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quancủa bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức truyền nhiễm Bệnh viện Trung ươngQuân đội 108 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có tiêu chảy, hoặc đi kèm tình trạngtrào ngược dạ dày đã làm tăng tỷ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng theo đánhgiá SGA32. Trong nghiên cứu đánh giá kết quả bước đầu can thiệp dinh dưỡngcho các bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bưu điện, đốitượng nghiên cứu mắc bệnh phối hợp từ hai bệnh trở lên có nguy cơ suy dinhdưỡng cao hơn gấp 2,2 lần so với nhóm đối tượng chỉ mắc một bệnh với p <0,0537. Tuy nhiên, khi xem xét ở nghiên cứu khác thì chưa thấy mối liên quancó ý nghĩa thống kê giữa tình trạng dinh dưỡng của người bệnh nhiễm trùnghuyết với các bệnh hiện mắc của người bệnh38. Vì vậy, cần có thêm cácnghiên cứu chiều dọc và can thiệp nhằm xác định yếu tố tiền căn bệnh lý ảnhhưởng đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh nhiễm khuẩn huyết.

1.3.4. Thời gian nhập viện

Có mối liên quan suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vớithời gian nhập viện. Bởi vì mối liên quan này được phản ánh bởi tỷ lệ tử vongtăng cũng như biến chứng tăng và thời gian nằm viện dài hơn39

Suy dinh dưỡng gây ra nhiều những kết cụ tiêu cực với nhiều cơ chếphức tạp. Chẳng hạn như khi người bệnh nhiễm khuẩn huyết suy dinh dưỡngsẽ gây ra những thay đổi trong chức năng điều hoà hệ thống và ức chế miễndịch. Từ đó dẫn đến rối loạn cân bằng nội mơi làm hạn chế q trình tích trữ

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

để chống lại các yếu tố căng thẳng. Thêm vào đó, cịn gây tăng tính thấm chohàng rào biểu mô với sự di chuyển của hệ vi sinh vật đường ruột40. Cùng vớithiếu vi chất dinh dưỡng và vitamin tổng hợp thì nguy cơ biến chứng ở nhữngbệnh nhân này tăng khá cao, chẳng hạn như hàm lượng vitamin D quá thấpdẫn đến suy giảm miễn dịch, rối loạn điều hoà, khiếm khuyết các chức năngniêm mạc và rối loạn chức năng nội môi dẫn đến bệnh nhân mắc các tác dụngphụ của bệnh cao hơn 41. Với tình trạng biến chứng gia tăng, thì bệnh nhânnhiễm khuẩn huyết bị suy dinh dưỡng sẽ có thời gian nằm viện dài hơn và lâuhơn. Khoảng thời gian này có thể tăng từ 40% đến 70% 41

1.3.5. Teo cơ

Ngoài sự lão hố thì suy giảm cơ bắp cịn liên quan đến tình trạng bệnhlý hoặc các bệnh mãn tính như suy dinh dưỡng, ung thư, thoái hoá thần kinh,nhiễm khuẩn huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hay bệnh rối loạn miễndịch. Hầu hết các bệnh lý này đều liên quan đến nhiều mức độ khác nhau củaviêm mãn tính – đóng vai trị quan trọng trong sự khởi đầu của teo cơ và suydinh dưỡng. Trong trường hợp này suy dinh dưỡng được gọi là suy dinhdưỡng liên quan đến bệnh tật 42. Điều này được đặc trưng bởi sự thiếu hụtnăng lượng, chán ăn hoặc dị hố có liên quan đến bệnh tật. Suy dinh dưỡngbệnh tật với tình trạng viêm được đặc trưng bởi các phản ứng viêm với thànhphần cơ thể thay đổi cùng với các chức năng của cơ thể bị suy giảm gây racác tác dụng phụ về sức khoẻ 43.

Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khi điều trị tại ICU gặp phải những tháchthức đáng kể về dinh dưỡng. Tỷ lệ suy dinh dưỡng với những trường hợp nàycó thể lên tới 60% tuỳ thuộc vào công cụ sàng lọc được sử dụng 44. Suy dinhdưỡng ở bệnh nhân ICU có liên quan đến kết cục tồi tệ đặc biệt khối lượng cơthấp liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Khi ở ICU bệnh nhân có thể mất khối cơkhá nhanh chóng. Tỷ lệ này có thể cao khoảng 2% mỗi ngày. Mặc dù sinh lý

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

bệnh của trường hợp này chưa được xác định rõ ràng. Nhưng các nhà nghiêncứu cho biết có sự hình thành cytokine gây phản ứng viêm cũng như cáchormone dị hoá khác dẫn đến sự cân bằng dị hố hố tổng thể 45. Ngồi ra kếthợp với các yếu tố liên quan đến thiếu ăn khiến cho hậu quả teo cơ ở đốitượng này trở nên nghiêm trọng gây ra các suy giảm chức năng cơ thể 46

1.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết1.4.1. Phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủquan SGA (Subjective Global Assessment)

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, các chuyên gia của Hiệp hội Dinhdưỡng qua đường tiêu hóa và tĩnh mạch Hoa Kỳ (ASPEN, 2002) khuyến nghịđánh giá sàng lọc dựa trên bảng câu hỏi SGA và đánh giá về: giảm cân, mứcđộ dinh dưỡng, mức độ nghiêm trọng của bệnh, chức năng đường tiêu hóa vàcác bệnh lý đi kèm.

Phương pháp bao gồm hai phần triệu chứng và thăm khám lâm sàng.

• Triệu chứng

Chủ yếu là đánh giá tỉ lệ phần trăm sụt cân trong thời gian gần đây, sựthay đổi cân nặng, đặc biệt là sụt cân trong vòng 6 tháng, khả năng ăn uống,các triệu chứng ở đường tiêu hóa, khả năng sinh hoạt của bệnh nhân. Sụt cânlà điểm quan trọng trong thang điểm SGA và được phân thành dưới 5%, 5 -10%, trên 10% trọng lượng cơ thể so với 3 - 6 tháng trước. Đánh giá khả năngăn uống của người bệnh có thay đổi chế độ ăn khơng? Thức ăn đặc gần nhưbình thường, thức ăn lỏng (cháo), thức uống nghèo năng lượng (cháo haynước cháo lỗng) hay bệnh nhân khơng ăn được. Các triệu chứng của đườngtiêu hóa kéo dài trên hai tuần như nơn, ói, biếng ăn, tiêu chảy. Khả năng đi lại,sinh hoạt của bệnh nhân ở các mức độ: bình thường, đi lại kém và nằm tạigiường. Cuối cùng là phân loại mức độ stress chuyển hóa theo độ nặng củabệnh: stress chuyển hóa nhẹ, vừa và nặng.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

• Khám lâm sàng

Đánh giá mức độ teo cơ, lớp mỡ dưới da (cơ tam đầu, ngực, cơ delta, cơtứ đầu đùi) hay phù vùng thấp như phù chân, báng bụng (không phải dosuy gan, suy thận...)

Phân loại SGA: từ những triệu chứng và dấu chứng, tình trạng dinhdưỡng được phân làm các mức độ.

- SGA - A (dinh dưỡng tốt) khi sụt cân dưới 5%, hoặc cân nặng ổn định

hoặc có giảm ít rồi tăng cân cách đây hông lâu, ăn uống bình thường, khámkhơng thấy có dấu chứng teo cơ và mất lớp mỡ dưới da.

- SGA - B (SDD vừa hay nghi ngờ có SDD) mất cân từ 5 - 10%, ăn uống

giảm kéo dài ít nhất trong tuần trước, khám có teo cơ hay mất lớp mỡ dưới damức độ nhẹ hoặc vừa.

- SGA - C (SDD nặng) sụt cân trên 10% cân nặng, ăn kém, biếng ăn, chỉ

ăn được thức ăn sệt, lỏng, có dấu chứng SDD rõ như mất lớp mỡ dưới da, teocơ nặng hoặc phù ngoại vi, báng bụng.

Thang điểm SGA tương quan đáng kể với các phép đo nhân trắc học,điểm số cao trên thang đo mức độ nghiêm trọng của bệnh (APACHE II vàSAPS II), cũng như với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân tăng lên 47

. Một ưu điểmnữa của thang đo này là nó khơng chỉ là một cơng cụ chẩn đốn đơn thuần màcòn xác định nguy cơ biến chứng tương quan với tình trạng dinh dưỡng củabệnh nhân nặng. Các chuyên gia cho rằng cần kết hợp cả các thông số lâmsàng và sinh hóa để chẩn đốn suy dinh dưỡng 48,49

. Theo ASPEN, cácphương pháp truyền thống để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, tức là nhân trắchọc và đo nồng độ protein trong huyết thanh như albumin, prealbumin,transferrin và protein liên kết với retinol, ít có giá trị chẩn đốn đối với bệnhnhân nhiễm khuẩn huyết cần được chăm sóc đặc biệt49. Cần nhấn mạnh rằngviệc giảm tổng hợp các protein này trong huyết tương có thể khơng chỉ là hậu

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

quả của suy dinh dưỡng mà còn là bệnh tật, ví dụ như tổn thương gan, bệnhthận, rị ruột, bệnh lý ruột tiết dịch, bệnh viêm ruột, bỏng rộng, dịch tiết, vàtăng dị hóa trong q trình nhiễm khuẩn và các bệnh liên quan đến sốt và tăngchuyển hóa. Do đó, sự tương tác lẫn nhau giữa suy dinh dưỡng và viêm ởbệnh nhân nhiễm khuẩn huyết là một vấn đề cực kỳ phức tạp và vẫn chưađược hiểu rõ. Một trong những nhược điểm chính của phương pháp này làthiếu các tiêu chí định lượng vì SGA dựa trên kinh nghiệm của người quansát. Thang điểm này là một trong hai thang điểm sàng lọc được sử dụng phổbiến nhất (trừ NRS 2002) để xác định suy dinh dưỡng50.

1.4.2 Nutric Score

Năm 2011, tác giả Heyland đã tiến hành đánh giá bệnh nhân hồi sức tíchcực bằng nhiều phương pháp, biến số lâm sàng khác nhau và quan sát kếtcuộc của bệnh nhân trong 28 ngày tại hồi sức tích cực. Kết quả cho thấy có 6biến số khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm sống và tử vong. Từ đóđưa ra bảng điểm Nutric score để đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng và tiênlượng bệnh nhân hồi sức tích cực.

Nutric score là một công cụ dễ áp dụng trên bệnh nhân hồi sức tích cực,do sự đơn giản, không cần sự hợp tác của bệnh nhân cũng như người nhà.Nutric score dựa trên 6 biến thường dùng để tiên lượng, đánh giá bệnh nhânkhoa Hồi sức tích cực: tuổi, điểm apache II, điểm SOFA, bệnh phối hợp, sốngày nhập viện trước khi nhập tích cực, Interleukin-6. Tùy theo phương tiệnsẵn có mà có thể sử dụng bảng phân loại có interleukin-6 hay khơng cóinterleukin - 6.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Bảng 1.1 Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng theo Nutric score(có và khơng có interleukin - 6)

Khơng có Interleukin-6 Có Interleukin-6

50- <75≥ 75

15- < 2020- < 28

≥ 28

6- <10≥ 10

≥ 2

01Số ngày nhập viện trước

khi nhập hồi sức tích cực

0 - < 1≥ 1

1.4.3. Đánh giá chỉ số nhân trắc học

Các chỉ số nhân trắc học có thể được sử dụng để đánh giá và phát hiệnsuy dinh dưỡng ban đầu nhưng có giá trị hạn chế trong việc theo dõi tìnhtrạng dinh dưỡng hàng ngày. Việc đánh giá các thơng số này có thể gặp sai sốlớn do tình trạng rối loạn chuyển hóa nước và mất albumin 3,14. Điều này đã

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

được xác nhận trong một thử nghiệm được tiến hành trong ICU bao gồm mộtnhóm nhỏ bệnh nhân bị viêm phúc mạc và có tiền sử chấn thương bụng kín.Các tác giả này quan sát thấy rằng tổng lượng protein mất đi ở cả hai nhóm làcao nhất trong 10 ngày đầu tiên (trung bình là 13,1%), trong khi bệnh nhânnhiễm khuẩn huyết giữ lại lượng nước nhiều gấp hai lần so với nhóm chấnthương. Được biết, ở những bệnh nhân nặng được điều trị tại ICU, việc xácđịnh trọng lượng cơ thể là rất khó khăn và có thể bị sai sót do sự thay đổi lớnvề lượng nước trong một khoảng thời gian ngắn 15. Trọng lượng cơ thể củabệnh nhân là tổng khối lượng protein, chất béo, nước và xương trong cơ thể.Khi tỷ lệ của các thành phần này thay đổi, ví dụ như trong q trình phù ngàycàng tăng, mặc dù tình trạng dinh dưỡng đang xấu đi, trọng lượng bệnh nhâncó thể khơng thay đổi thậm chí có thể tăng lên. Do đó, tình trạng dinh dưỡngbình thường, thường được xác định bằng trọng lượng cơ thể, có thể bị sai ởnhững bệnh nhân ICU 15.

Chỉ số khối cơ thể (BMI) cung cấp thông tin về tình trạng dinh dưỡngcủa bệnh nhân và nguy cơ tiến triển bệnh, biến chứng hoặc tử vong. Chỉ sốkhối cơ thể cũng như phép đo trọng lượng cơ thể trong việc đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng của bệnh nhân bị bệnh nặng có thể bị hiểu sai do những thayđổi trong cân bằng nước gây ra bởi phù hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu. Cần lưu ýrằng BMI nên được sử dụng chủ yếu để xác định bệnh nhân suy dinh dưỡngđược đưa vào ICU, trong khi nó có ít giá trị trong việc theo dõi tình trạng dinhdưỡng của bệnh nhân nhiễm trùng huyết 4

Chu vi vòng cánh tay (AMC) đánh giá dự trữ mơ cơ cánh tay, có giá trịđể đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân và xác định suy dinh dưỡng.Đó là một phép đo dễ dàng, nhanh chóng. Tuy nhiên, nó có thể khơng đángtin cậy vì tăng khả năng giữ nước trong cơ thể của bệnh nhân nhiễm trùngICU 16. Chu vi vòng cánh tay dưới 15 cm ở những bệnh nhân cần điều trị tích

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

cực có thể cho thấy tình trạng suy dinh dưỡng mãn tính, do đó làm tăng nguycơ biến chứng và tử vong 51. Tương tự, đo độ dày nếp gấp da cơ tam đầu(TSF) và cơ lực không áp dụng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với nhiễmtrùng huyết được điều trị trong ICU 51.

1.4.4. Đo thành phần cơ thể

Do hạn chế của phân tích nhân trắc học và các chỉ số sinh hóa trong việcđánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bị bệnh nặng, người ta đã cốgắng phân tích thành phần cơ thể bằng cách sử dụng phân tích trở kháng điệnsinh học (BIA), đánh giá khối lượng mỡ và khối lượng cơ nạc bằng cách sửdụng các đặc tính điện của cơ thể sinh vật và trở kháng khác nhau của các mơcụ thể đối với dịng điện.

Ngun lý: Đánh giá và phân tích thành phần cơ thể có thể bằng phươngpháp phân tích trở kháng điện sinh học là phương pháp xác định giá trị Điệntrở (R), Điện kháng (Xc) và góc pha (PA).Trên cơ sở tính dẫn điện của nướccó trong cơ thể, có hai loại điện trở:1. Điện trở (R) đối với dòng điện, chủ yếuđược cung cấp bởi hàm lượng nước trong cơ thể. Hàm lượng nước càng lớnthì điện trở càng thấp, và ngược lại. Điều này cho phép phân tích trạng tháihydrat hóa của bệnh nhân và phân biệt giữa các mơ có hàm lượng nước lớn,chẳng hạn như cơ, với các mô có hàm lượng nước thấp, chẳng hạn như mỡ,phổi và xương; 2. Điện kháng (Xc), xác định khả năng lưu trữ năng lượng củatế bào, vì chúng hoạt động như tụ điện khi có dịng điện chạy qua. Màng tếbào hoạt động như chất dẫn điện và tế bào hoạt động như vật liệu điện mơi,lưu trữ điện tích khi dịng điện đi qua mơi trường. Hai thành phần này đượcbiểu thị bằng đơn vị Ohms (Ω), và chúng được biểu thị bằng đồ thị các vectơ,với tổng trở vectơ (Z). Góc tạo bởi R và Xc được gọi là góc pha (ϕ), thườngnhỏ hơn 10º, vì R lớn hơn nhiều so với Xc17,18.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Hình 1.1: Các thành phần vecto Z; Xc: điện kháng, R: điện trở, ϕ:góc pha

Bằng cách đo BIA, người ta có thể xác định khối lượng nạc của cơ thể,tổng lượng nước, tổng khối lượng tế bào, khối lượng ngoại bào và nội bào.BIA tần số đơn (SF-BIA) đo trở kháng ở 50 kHz và cho phép xác định tổnglượng nước trong cơ thể (TBW) và khối lượng cơ thể khơng tính mỡ (FFM)bằng phương trình hồi quy theo kinh nghiệm. Phương pháp này được áp dụngở người khỏe mạnh. BIA đa tần số (MF-BIA) đo trở kháng sử dụng các tần sốkhác nhau, tùy thuộc vào thiết bị. Phương pháp này chính xác hơn trong việcđánh giá khối lượng nước ngoại bào (ECW) so với SF-BIA, đặc biệt ở nhữngbệnh nhân nhiễm trùng nặng 18,19.

Chống chỉ định với phương pháp này bao gồm bỏng, chạy thận nhân tạo,sốc giảm thể tích, hồi sức, máy tạo nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, nội soi bằngvật liệu dẫn điện và mang thai .

Một vấn đề khác với BIA là thiếu tiêu chuẩn đo lường cho các nhóm dântộc và tình huống lâm sàng khác nhau. ―Dấu hiệu bệnh tật‖ (IM) là phép đothu được bằng cách sử dụng MF-BIA, đóng vai trị là dấu hiệu chức năng củamàng tế bào, cũng như tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ICU 20.

Mối quan hệ giữa điện trở và điện kháng có thể được biểu diễn bằng đồthị dưới dạng một vectơ trở kháng tạo thành một góc pha (PA), được coi làmột dấu hiệu tổng thể về sức khỏe của mô. Đây là một dấu hiệu tốt về khốilượng tế bào cơ thể, tính tồn vẹn và chức năng của màng tế bào. PA bị thay

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

đổi khi tính thấm của màng tế bào thay đổi, ngay cả khi khối lượng tế bàokhông thay đổi. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng góc pha là dấu hiệu tiênlượng đáng tin cậy trong nhiều tình huống lâm sàng, ví dụ như nhiễm khuẩnhuyết, nhiễm HIV, ung thư phổi và đại trực tràng, bệnh nhân cần chăm sócđặc biệt, bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tính và sau ghép 52,53

. Các nghiên cứukhác quan sát thấy rằng PA tương quan với tình trạng dinh dưỡng ở bệnhnhân phẫu thuật và người cao tuổi 54. Norman và cộng sự quan sát thấy rằngnhững bệnh nhân ung thư có góc pha dưới 5° có tình trạng dinh dưỡng kémhơn và tăng tỷ lệ tử vong 55. Hơn nữa, Kyle và cộng sự tìm thấy mối quan hệgiữa giá trị thấp của góc pha với thời gian điều trị và mức độ nghiêm trọngcủa tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện vì nhiều lý do 56. Cácnghiên cứu trước đây cho thấy bệnh nhân ICU có điểm APACHE II trên 20điểm và PA > 4 có cơ hội sống sót cao hơn so với bệnh nhân có PA < 3 57

.Các tác giả khác đã tìm thấy trong một nhóm 225 bệnh nhân khoa tiêu hóacần phẫu thuật có mối tương quan thuận giữa góc pha, giảm cân > 10%, thangđiểm SGA và NRS 2002, tỷ lệ khối lượng ngoại bào trên khối lượng tế bào(ECM/BCM) và tỷ lệ mắc bệnh, biến chứng sau phẫu thuật 54. Một nghiêncứu trên một nhóm 52 bệnh nhân ung thư đại trực tràng cho thấy PA nhỏ hơnhoặc bằng 4,50 tương quan đáng kể với thời gian sống ngắn hơn so với bệnhnhân có PA cao hơn (trên 4,50) 27

. Peres và cộng sự phát hiện ra rằng PAtương quan thuận với thang điểm SGA và OMR và nồng độ albumin huyếtthanh, và tỷ lệ nghịch với tuổi tác 58. Mặc dù các nghiên cứu trước đó đã xácnhận việc sử dụng PA như một dấu hiệu tiên lượng trong nhiễm khuẩn huyết,ở bệnh nhân phẫu thuật và ở những người được điều trị trong ICU, chỉ số nàykhông được sử dụng thường xuyên trong ICU. Hiện tại vẫn còn thiếu cácnghiên cứu chỉ ra tính hữu ích thực tế của việc đánh giá PA ở những bệnh

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

nhân bị bệnh nặng như một dấu hiệu về mức độ nghiêm trọng của bệnh, suydinh dưỡng, theo dõi liệu pháp dinh dưỡng hoặc dấu hiệu tiên lượng 53,55

1.4.5 Phân tích trở kháng véc tơ (biểu đồ BIA) ở bệnh nhân nhiễm trùng

Quang phổ trở kháng điện sinh học sử dụng 50 tần số trở lên trong quátrình đo. Mối quan hệ giữa điện kháng và điện trở ở các tần số khác nhauđược sử dụng để ngoại suy từ 0 đến vô cùng. Các giá trị này được áp dụng đểtính tốn điện trở đối với nước ngoại bào (ECW) và nước nội bào (ICW). Thểtích của khơng gian chất lỏng có thể được tính bằng cách sử dụng các điện trởđó dựa trên các phương trình thực nghiệm. Tương tự như phân tích MF-BIA,phương pháp này có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị rối loạn chuyểnhóa nước 52

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng phân tích trở kháng điện sinh học,và đặc biệt là kết quả của dữ liệu vật lý thô (tức là trở kháng, điện trở, điệnkháng hoặc góc pha) cung cấp thơng tin có giá trị về tiên lượng bệnh nhânnặng 18. Các bệnh nhân ICU thường bị rối loạn cân bằng nước, bao gồm cả sựthoát mạch. Một số nhà nghiên cứu đã chứng minh các rối loạn ty thể trong tếbào của bệnh nhân nhiễm trùng huyết có thể đẩy nhanh quá trình chết theochương trình của tế bào. Dữ liệu vật lý mơ tả chính xác những thay đổi này:kết quả phản ứng có thể là dấu hiệu của tình trạng tế bào, và quá trình điều trịchống phù. Gần đây, một nghiên cứu trên 332 trẻ em bị bệnh nặng bị suy đacơ quan, thở máy, đã nhấn mạnh việc sử dụng sức đề kháng và phản ứngtrong thực hành lâm sàng và phân tích trở kháng véc tơ trong đánh giá mức độnghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân. Nghiên cứu này cho thấy sự gia tăngđáng kể về giá trị của phản ứng và sức đề kháng ở nhóm trẻ sống sót so vớinhóm trẻ tử vong và cho thấy sự giảm đáng kể trong những giá trị này 59.

Trong số các thông số quan trọng khác trong việc đánh giá tình trạngdinh dưỡng của bệnh nhân nguy kịch, người ta ngày càng chú ý đến tình trạng

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

giảm khối lượng cơ, đây là một hiện tượng rất phổ biến ở những bệnh nhâncần được chăm sóc đặc biệt. Trong một nghiên cứu gần đây liên quan đến mộtnhóm gồm 149 bệnh nhân ICU bị thương nặng (> 65 tuổi), tình trạng giảmkhối lượng cơ được phát hiện ở 71% đối tượng 60. Trong nghiên cứu này, khốilượng cơ thấp, được đo bằng CT, tương quan đáng kể với thời gian kết nốimáy thở, thời gian nằm viện trong ICU lâu hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn.

1.4.6. Phân tích dấu ấn sinh học

Các dấu hiệu sinh hóa đã được sử dụng nhiều lần để đánh giá khách quantình trạng dinh dưỡng 61. Tuy nhiên, người ta biết rằng chúng không được sửdụng thực tế như các dấu hiệu độc lập. Hiện nay, giá trị của chúng trong đánhgiá lâm sàng về tình trạng dinh dưỡng còn hạn chế. Điều này đặc biệt liênquan đến các protein huyết thanh (ví dụ: albumin, prealbumin, transferrin) 62

.Cần lưu ý rằng ngoài giá trị dinh dưỡng của chế độ ăn, có nhiều yếu tố làmthay đổi nồng độ protein huyết thanh (ví dụ: giai đoạn phát triển bệnh, bệnhgan, bệnh thận, dị hóa cao, mất protein, nhiễm trùng, viêm nhiễm) 63,64.

Albumin: Là một chỉ số tiên lượng tốt cho nguy cơ phẫu thuật, phản ánhđộ nặng và không phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng. Albumin huyết thanhbị tác động chính bởi sự phân phối và pha lỗng, do tăng tỉ lệ thốt albuminkhỏi hệ tuần hồn liên quan với đáp ứng cytokine và do sự pha loãng đến tăngthể tích ngoại mạch. Albumin có chu kỳ bán hủy dài khoảng 18 ngày, vì vậycác ảnh hưởng chuyển hóa lên nồng độ albumin cần thời gian lâu hơn.

Các protein chu kỳ bán hủy ngắn: Transthyretin (2 ngày) hay còn gọi làprealbumin và transferrin (7 ngày) cũng là những tiêu chuẩn để đánh giá cácảnh hưởng về phân phối và pha loãng như albumin. Transthyretin nhạy cảmhơn với lượng thực phẩm đưa vào cơ thể gần đây nhưng không phải là mộtphép đo tốt cho tình trạng dinh dưỡng. Chính vì vậy những thơng số này hiếmkhi được đưa vào trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Việc đánh giá các dấu ấn sinh học khác như: yếu tố tăng trưởng giốnginsulin (IGF-1), citrulline và glutamine hoặc arginine không được thực hiệnthường xuyên, đặc biệt là ở các khoa như ICU, mặc dù người ta biết rằng suydinh dưỡng đi kèm với việc giảm các thơng số này 63. Vì suy dinh dưỡng chủyếu làm giảm khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào, tổng số tế bàolympho (TLC) trong 1 mm3 máu ngoại vi vẫn là xét nghiệm miễn dịch phổbiến nhất được thực hiện trong ICU. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng ngồi tìnhtrạng dinh dưỡng, mức độ của chỉ số này còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tốkhác, như bệnh lý hiện tại (ví dụ ung thư), viêm cấp tính, nhiễm trùng vàthuốc sử dụng 63,64.

Rối loạn tình trạng dinh dưỡng ảnh hưởng đến hầu hết các chất trunggian của hệ thống miễn dịch, đặc biệt bằng cách làm suy yếu phản ứng của tếbào và khả năng chống nhiễm trùng. Hạ albumin máu, do viêm, làm rối loạnquá trình chuyển hóa của các cytokine (bao gồm IL-6, IL-10, IL-1ra vàsTNFRI). Hệ quả của việc suy giảm khả năng miễn dịch là tăng tính nhạy cảmvới nhiễm trùng và giảm khả năng phản ứng ―đầy đủ‖ đối với chấn thương.Sự gia tăng nồng độ của các cytokine tiền viêm (ví dụ IL-6) được quan sátthấy ở hầu hết các bệnh nhân được điều trị trong ICU. Interleukin-6 là mộttrong những cytokine quan trọng nhất, hoạt động đa chiều, được tiết ra chủyếu bởi bạch cầu đơn nhân và đại thực bào dưới tác động của IL-1 và cáccytokine tiền viêm khác. Một mặt, nó gây ra mạnh mẽ các quá trình viêm(chất trung gian chính của phản ứng giai đoạn cấp tính) và kích thích sự tổnghợp các protein giai đoạn cấp tính (CRP, amyloid A, fibrinogen, α1-antitrypsin, haptoglobin, ceruloplasmin, thành phần bổ sung C3 và α2-antitrypsin), mặt khác, nó liên quan đến việc ức chế phản hồi sản xuất TNF.IL-6 được coi là một dấu hiệu sớm của SIRS. Một nghiên cứu của Honda vàcộng sự trên một nhóm 1076 bệnh nhân suy thận nặng (giai đoạn 4) cho thấy

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

nồng độ IL-6 cao thường gặp hơn đáng kể ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng(được phân loại theo thang điểm SGA). Cũng có một mối tương quan tích cựcđược quan sát thấy giữa mức độ của dấu ấn sinh học này trong huyết thanh vàtỷ lệ tử vong gia tăng của những bệnh nhân này 65.

1.4.7. Quan điểm của các hiệp hội dinh dưỡng

Theo các chuyên gia của ESPEN, nguy cơ suy dinh dưỡng nặng xảy rakhi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: sụt cân trên 10–15% trong vòng 6tháng, BMI < 18 kg/m2, phân loại C theo SGA, và albumin huyết thanh < 30g/l (khơng có dấu hiệu rối loạn chức năng gan hoặc thận). Ngồi ra, ESPENđồng thuận rằng tình trạng hạ albumin máu phản ánh hoạt động viêm, và đóchính là một yếu tố nguy cơ của biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật vàtăng tỷ lệ tử vong hơn là để chẩn suy dinh dưỡng 66

Năm 2009, ASPEN và ESPEN đã phát triển các hướng dẫn chung đểchẩn đoán suy dinh dưỡng liên quan đến phản ứng viêm 67. Suy dinh dưỡngđược chia theo ba tiêu chí: suy dinh dưỡng liên quan đến đói, suy dinh dưỡngliên quan đến bệnh mãn tính và suy dinh dưỡng liên quan đến viêm cấp tính.Các hiệp hội trên xác định rằng khơng có thơng số duy nhất dựa trên đó có thểxác định suy dinh dưỡng. Để phát hiện suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễmkhuẩn huyết được điều trị trong ICU, những người rất có thể bị suy dinhdưỡng liên quan đến viêm cấp tính, nên có ít nhất hai trong số sáu tiêu chíđược trình bày trong 67

Người ta nhấn mạnh rằng nhu cầu năng lượng ở bệnh nhân nhiễm khuẩnhuyết được điều trị trong ICU phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và tình trạng dinhdưỡng. Năng lượng tiêu thụ ở những bệnh nhân huyết động không ổn địnhkhông được vượt quá 30–50% năng lượng tiêu hao. Đối với bệnh nhân nhiễmkhuẩn huyết điều trị tại ICU trong thời gian dài, với các quá trình dị hóathường xuyên trầm trọng hơn, nhu cầu năng lượng nên được xác định bằng

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

cách đo mức tiêu hao năng lượng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng việcước tính nhu cầu năng lượng ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nghiêm trọngđược điều trị trong ICU có sai số đánh giá q cao và có tính chủ quan, tốtnhất là sử dụng phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp 68. Năng lượng tiêu haocủa bệnh nhân cần được chăm sóc đặc biệt thường bị thay đổi bởi nhiều yếutố (bệnh nhân bất động, thiếu hoạt động cơ, an thần, thơng khí nhân tạo, cáccách ni dưỡng khác nhau hoặc thiếu dinh dưỡng, viêm nhiễm toàn thân, suygiảm bài tiết, suy đa cơ quan), và do đó ước tính của nó bằng cách sử dụngcác cơng thức trong nhóm bệnh nhân này có thể dẫn đến sai số lớn không thểchấp nhận được 69. Trong một thử nghiệm TICACOS ngẫu nhiên, người ta đãchứng minh rằng việc cung cấp đủ lượng calo cho bệnh nhân, liên quan đếnmức tiêu hao năng lượng, đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong 70.

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyếtđiều trị tại ICU

Cung cấpnăng lượng

≤ 75% cung cấp năng lượngtrong tối thiểu 7 ngày

≤ 50% cung cấp năng lượngtrong tối thiểu 5 ngày

Giảm cân Giảm ≤ 5% trong vòng 1tháng

Giảm > 5% trong vòng 1tháng

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

1.5 Tình hình nghiên cứu về dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện vàbệnh nhân điều trị tại Hồi sức tích cực

1.5.1. Trên thế giới

Từ năm 1854, Florence Nightingale đã nghiên cứu về dinh dưỡng trênnhững binh lính tham gia chiến tranh Crimea 56. Hơn 100 năm sau, bắt đầu từnhững năm 1970 đã có nhiều tác giả báo cáo về tỉ lệ suy dinh dưỡng ở bệnhnhân nhập viện từ 30- 55% số bệnh nhân nhập viện 4,56. Trong 30 năm gầnđây, với sự tiến bộ của nội khoa, ngoại khoa, điều dưỡng và cung cấp dinhdưỡng, tuy nhiên số lượng các nghiên cứu được công bố cũng cho thấy tỉ lệsuy dinh dưỡng ở mức cao 4,8

. Tùy theo từng quốc gia, tùy định nghĩa, từngtiêu chuẩn, công cụ đánh giá dinh dưỡng và tùy khoa lâm sàng mà tỉ lệ suydinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện có khác nhau, nhưng vẫn chiếm tỉ lệ cao.

Một số nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở các nước: Năm2001, Waitzberg và cộng sự đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên 4000 bệnhnhân nằm viện ở Brazil nhận thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng là 50,2%, trong đó suydinh dưỡng nặng chiếm 11,2% 71

Bauer J và cộng sự (2002) sử dụng bảng điểm SGA (PG-SGA) đánh giábệnh nhân ung thư nằm viện tại Úc cho thấy 59% có vấn đề về dinh dưỡng và17% có suy dinh dưỡng nặng 72.

Năm 2003 Wyszynski và cộng sự nghiên cứu trên 1000 bệnh nhân thuộc38 bệnh viện từ 17 thành phố ở Argentina. Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo SGA là47%, trong đó 4 là suy dinh dưỡng nặng 73

Pirlich M và cộng sự thực hiện nghiên cứu đa trung tâm về tình trạngdinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại Đức năm 2006. Kết quả với phươngpháp SGA, tỷ lệ suy dinh dưỡng là 27,4%. Tỷ lệ suy dinh dưỡng khá cao(56,2%) ở bệnh nhân khoa lão, ở khoa ung bướu là 37,6%, và khoa tiêu hóa là32,6% 21.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Năm 2008, Liang X và cộng sự nghiên cứu so sánh nhóm 300 bệnh nhânnhập viện bệnh viện Bắc Kinh (Trung Quốc) với nhóm 200 bệnh nhân nhậpviện bệnh viện Baltimore (Maryland, Mỹ), dùng bảng đánh giá NRS(Nutritional Risk Screening 2002), nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ suydinh dưỡng lần lượt là 39% và 51% 74

Năm 2010, Garth AK và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 95 bệnhnhân mổ chương trình đường tiêu hóa trên và ung thư đại trực tràng tại Úc.Trong số này có 25 bệnh nhân được khảo sát thêm về tình trạng dinh dưỡng.Bằng phương pháp SGA, tỷ lệ suy dinh dưỡng mức độ trung bình là 32%,mức độ nặng là 16%. Thời gian nằm viện dài gấp đôi ở nhóm bệnh nhân suydinh dưỡng so với nhóm khơng có suy dinh dưỡng 75

Bảng 1.3 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo một số nghiên cứu trên thế giới

Quốc gia Tác giả - Năm Chuyên khoaPhương

phápTỷ lệ

England Lamb – 2007 76 hồi sức tích cực MUST 76,9%

Neitherland HafsteinsdottirThora – 2009 78

Malaysia Sakinah&Tan – 20128,21

Nội khoa,ung bướu,lão khoa

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Quốc gia Tác giả - Năm Chuyên khoaPhương

phápTỷ lệ

Thailand Komindr surat –201380

Nội khoa,Ngoại khoa,CTCH

1.5.2. Việt Nam

Trước đây, đã có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng nhưng chủ yếu tậptrung vào lĩnh vực dinh dưỡng cộng đồng, đặc biệt là dinh dưỡng trẻ em.Những nghiên cứu về dinh dưỡng trên các đối tượng khác khơng nhiều, cùngvới đó việc đánh giá dinh dưỡng nói chung và dinh dưỡng bệnh nhân nằmviện chưa được quan tâm đúng mức. Tuy nhiên, thời gian gần đây, cùng vớisự phát triển của y học, chuyên khoa dinh dưỡng lâm sàng cũng bắt đầu cóđược sự quan tâm của giới y học trong nước, các đề tài nghiên cứu về dinhdưỡng lâm sàng ngày càng tăng lên.

Năm 2006, Phạm Văn Năng và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu vềdinh dưỡng trên 438 bệnh nhân nhập khoa ngoại bệnh viện Cần Thơ bằngphương pháp SGA. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ suy dinh dưỡng ởnhững bệnh nhân này chiếm 55,7% 18.

Cũng trong năm 2006, Phạm Thu Hương và cộng sự công bố kết quảnghiên cứu trên bệnh nhân khoa nội tiết và tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, HàNội bằng phương pháp SGA. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ suy dinhdưỡng của bệnh nhân ở khoa nội tiết và nội tiêu hoá tương ứng 13% và 58%bệnh nhân nhập viện 81.

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh, năm 2009 kết quảnghiên cứu của Lưu Ngân Tâm và cộng sự, tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnhnhân nhập viện chiếm hơn 50% theo phương pháp SGA 82. Tương tự kết quả

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

nghiên cứu của Nguyễn Thùy An năm 2010 tại khoa Gan - Mật - Tụy bệnhviện Chợ Rẫy là 56,7% 83.

Trong chuyên ngành hồi sức tích cực, cũng tương tự như trên thế giới,không có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng. Năm 2012 Bùi Xuân Phúc đánhgiá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân hồi sức tích cực tại bệnh viện Nhândân Gia Định thấy có 64,9% bệnh nhân suy dinh dưỡng theo phương phápSGA 84. Năm 2015, Mã Thạnh Hữu Nghĩa nghiên cứu trên 89 bệnh nhân nhậpkhoa hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng chiếm61.2% 85.

Trong nghiên cứu năm 2018 đánh giá tình trạng dinh dưỡng và các yếutố liên quan trên bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức truyền nhiễm bệnh việnTrung ương Quân đội 108 nhận thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnhtheo chỉ số khối cơ thể BMI chiếm 16,7%, theo theo SGA là 35,7%; theoprotein máu là 31,0% và theo albumin là 73,8%; có 47,6% bệnh nhân ănsonde có trào ngược, 14,3% bệnh nhân bị tiêu chảy. Sau 1 tuần điều trị tìnhtrạng dinh dưỡng của các bệnh nhân nặng ngày càng xấu đi, tỷ lệ % bị suydinh dưỡng theo thang SGA (> 11 điểm) sau 1 tuần điều trị tăng từ 35,7% lên78,6%, OR =2,03; p < 0,05; Yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng củabệnh nhân trong nghiên cứu được chỉ ra như trào ngược dạ dày, có hoặckhơng kèm tiêu chảy 86.

Một nghiên cứu khác thực hiện tại bệnh viện Đống Đa năm 2019 về tìnhtrạng dinh dưỡng của người bệnh thở máy tại khoa hồi sức tích cực – chốngđộc cho kết quả tỷ lệ suy dinh dưỡng theo điểm Nutric Score hiệu chỉnh là50%, Tại thời điểm ngày đầu nhập ICU, nồng độ hemoglobin là 118,4 ± 30,2g/L, nồng độ protein huyết thanh là 61,9 ± 7,5 g/L, albumin huyết thanh là30,5 ± 5,5. Tỷ lệ thiếu máu là 60%, tỷ lệ suy dinh dưỡng theo protein là47,5%, theo albumin là 75%. Những kết qua này cho thấy những người bệnh

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

thở máy tại khoa ICU có nguy cơ suy dinh dưỡng khá cao vì thế cần có quitrình thực hiện sàng lọc, đánh giá và can thiệp dinh dưỡng kịp thời 87.

Tóm lại, đến thời điểm hiện tại, trên thế giới và tại Việt Nam, chưa có mộthướng dẫn thống nhất hay khuyến nghị nào về cách tiếp cận dinh dưỡng chobệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực, đặc biệt là các bệnh nhân nhiễmkhuẩn huyết, và các nghiên cứu trong lĩnh vực này cũng khơng nhiều. Điều đócàng làm nổi bật tính cần thiết của đề tài nghiên cứu này.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, tiến cứu.

2.2 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, đã được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nhập khoaHồi sức tích cực (Khu D) bệnh viện Chợ Rẫy.

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12/2022 đến tháng 9/2023.

2.3 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu xác định một tỉ lệ:N =

α = 0,05 (Xác suất sai lầm loại I)

Z(1-a/2) = 1,96 (Trị số từ phân phối chuẩn)

P = 0,357 (Nghiên cứu năm 2018 đánh giá tình trạng dinh dưỡng và cácyếu tố liên quan trên bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức truyền nhiễm bệnh việnTrung ương Quân đội 108 có tỷ lệ suy dinh dưỡng theo SGA là 35,7% 86

)d = 0,1 (Sai số cho phép)

</div>